16

Diagnose dan Tindakan keperawatan

1.Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru, perubahan membran alveoli dan retensi cairan intertisiil
Tujuan : Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat
Kriteria : Sesak hilang, PH 7.35-7,45, PO2 : 80-100 mmHg, PCO2 35-45 mmHg, BE 3 1,2 , Rh -/-, Crakles -/-, kongesti (-)
HARI/TGL
Senin, 28
Januari 2002

TINDAKAN
A.

Kaji kerja pernafasan ( frekwensi, irama , bunyi

RASIONAL

Untuk mengetahui tingkat efektivitas fungsi pertukaran gas.

dan dalamnya
B.
C.

Berikan tambahan O2 kanul 6 lt/mnt

Pantau saturasi (oksimetri) PH, BE, HCO3
(dengan BGA)

D.

Cek balance cairan (intake dan output )

E.

Berikan minum maksimal 800 cc /24 jam

F.

Batasi pemberian garam

G.

Koreksi kesimbangan asam basa

H.

Beri posisi yang memudahkan klien

meningkatkan ekpansi paru.(semi fowler)

I.

Untu meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran

gas.

Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai

dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas.
Mencegah terjadinya kongesti paru

Mencegah peningkatan cairan yang memungkinkan terjadinya

odem/kongesti paru

Mengurangi retensi cairan pada paru

Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafasan.

Meningkatkan ekpansi paru

Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif

dan nafas dalam

J.

Evaluasi kongesti paru lewat radiografi

Kongesti yang berat akan memperburuk proses perukaran gas

sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.

17

K.

Lakukan kolaborasi

- Digoxin 1-0-0
- Atur tetesan infus RL 500 cc/24 jam
- Furosemid 2-1-0

1.

Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat

meguranngi timbulnya odem sehingga dapat mecegah
ganggunpertukaran gas.

Mencegah overload cairan yang dapat memicu terjadinya

kongesti paru.

Mencegah hipofise mengeluarkan ADH sehingga tidak terjadi

retensi cairan.

Penurunan curah jantung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena.
Tujuan perawatan : Stabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan kriteria :
(TD > 90 /60 ), Frekwensi jantung normal,
HARI/TGL

RENCANA
1.
2.

Pertahankan pasien untuk tirah baring

Ukur parameter hemodinamik

3.

Pantau EKG terutama frekwensi dan

irama.

4.
5.
6.

Pantau bunyi jantung S-3 dan S-4

Pertahankan akses IV
Kolaborasi :
ISDN 3 X 5 mg
Captopril 3 X 12,5 mg

RASIONALISASI

Mengurangi beban jantung

U/ mengetahui PCWP, CVP sbg indikator peningkatan beban kerja
jantung

Untuk mengetahui jika terjadi penurunan kontraktilitas yang dapat

mempengaruhi curah jantung.

Untuk mengetahui tingkat gangguan pengisisna sistole ataupun

diastole

Untuk maintenance jika sewaktu terjadi kegawatan vaskuler.

Untuk memperbaiki vaskularisasi otot-otot jantung

18
Spironelaton 50 0-0

Untuk mengurangi tahanan perifer dan memperbaiki perfusi jaringan

Mencegah ganguan konduksi myokardium yang dapat sehingga
kontraktilitas opti,al.

19
L.

Pertahankan pasien untuk tirah baring

M. Kaji jumlah urin dan berat jenis secara
rutin setiap 4 jam
N. Ukur parameter hemodinamik
O. Pantau EKG terutama frekwensi dan
irama.
P. Pantau bunyi jantung S-3 dan S-4
Q. Kaji bunyi nafas
R. Periksa BGA dan saO2
S. Pertahankan O2 sesuai intruksi

T. Pertahankan akses IV
U. Observasi intake output
V. Batasi Natrium dan air
W. Kolaborasi :
- Diuretika

20

21
X.

Pertahankan pasien untuk tirah baring

Y. Kaji jumlah urin dan berat jenis secara

Mengurangi beban jantung

Untuk mengetahui perfusi
darah di organ vital

Untuk mengetahui PCWP,

CVP
sebagai
indikator
peningkatan beban kerj a jantung
Untuk
mengetahui
jika
terjadi penurunan kontraktilitas
yang dapat mempengaruhi curah
jantung.
Untuk mengetahui tingkat
gangguan
pengisisna
sistole
ataupun diastole
Crakcles,
whezing
dan
Ronkhi halus sebagai pertanda
odem paru
Untuk mengetahui perfusi
jaringan di perifer
Untuk
meningkatkan
konsentrasi
mengimbangi
keterabatas ke tranpotasi akibat
menurunnya curah jantung.
Untuk maintenance jika
sewaktu
terjadi
kegawatan
vaskuler.
Mencegah
peningkatan
beban jantung
Mncegah
Meningkatnya
beban kerja jantung

rutin setiap 4 jam

Z. Ukur parameter hemodinamik
AA.

Pantau EKG terutama frekwensi

dan irama.

BB.Pantau bunyi jantung S-3 dan S-4

CC.

Kaji bunyi nafas

DD.

Periksa BGA dan saO2

EE.Pertahankan O2 sesuai intruksi

FF. Pertahankan akses IV

GG.

Observasi intake output

HH.

Batasi Natrium dan air

II. Kolaborasi :
- Diuretika

22

2.

Mengurangi beban jantung

dengan merangsang pengeluaran
cairan lewat urin.

Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.

Tujuan: Kulit hangat dan kering klien memperlihatkan perbaikan status mental

TINDAKAN

RASIONAL

23

1.

Kaji status mental klien secara

teratur
2.
Kaji warna kulit, suhu, sianosis,
nadi perifer dan diaforesis secara
teratur.
3.
Kaji kualitas peristaltik k/p pasang
sonde
4.
5.

Kaji adanya kongesti hepar pada

abdomen kanan atas

Ukur tanda vital, periksa lab : Hb,

Ht, BUN, Sc, BGA sesuai peasanan.

3.

Mengetahui
derajat
hipoksia pada otak
Mengetahui
derajat
hipsemia dan peningkatan tahanan
perifer
Mengetahui
pengaruh
hipoksia terhadap fungsi saluran
cerna. serta
dampak penurunan
elektrolit.
Sebagai dampak gagal
jantung, kanan jika berat akan
ditemuka adanya tanda kongesti
Untuk mengetahui
keadekuatan fungsi dan vaskulrasisai
sescara keseluruhan. Jika terjadi
dekompensasi ditambah komlikasi Hb
rendah, Ht tinggi akan memeperberat
gangguan perfusi. Gangguan perfusi
yang berat (PCO2 tinggi) akan
mengurangi aliran darah ke ginjal
sehingga ginjal dapat mengalami
gangguan fungsi yang dapat dimonitir
dari peningkatan kadar BUN, Sc.

Kelebihan volume cairan b.d kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.
Tujuan : haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( > 30 ml /jam )
TINDAKAN

RASIOANAL

24
1.

Kaji parameter hemodinamik

2.

Kaji tekanan darah

3.

Observasi intake dan output cairan

4.

Kaji bunyi nafas

5.

Kaji distensi vena jugularis

6.

7.
8.

Timbang BB

Lakukan pembatasan Na dan cairan,

Beri posisi yang membantu drainage ektremitas, lakukan latihan
gerak fasif,
9.
Evaluasi kadar Na. Klien, Hb dan Ht.

(PCV, PCWP,) sebagai salah satu alat monitoring hemodinamik

yang paling akurat.
Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah
cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung
yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah.
Untuk dapat memantau
mempertahankan keseimbangan
pemenuhan cairan tubuh.
Overload cairan dapat menimbulkan odem paru yang bisa
diketahui melalui perubahan suara nafas.
Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang
dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis.
Kelebihan BB dapat diketahui dari peningkatan BB yang ekstrim
akibat terjadiny penimbunan cairan ekstra seluler.
Untuk mengurangi retensi cairan.
Meningkatkan venus return dan mendorong berkurangnya edema
perifer.
Dampak dari peningkatan volume cairan akan terjadi hemodelusi
sehingga Hb turun, Ht turun.
Merangsang pengeluaran lewat fungsi ginjal.

25
10.

Kolaborasi pemberian diuretika.

4.

Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplay dan demand oksigen.

Tujuan : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala gejala yang berat.
TINDAKAN
1.
2.
3.
4.
5.

Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.

Tingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien
Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis
Evaluasi tanda vital saat kemajuan akitivitas terjadi
Berikan waktu istirahat diatara waktu aktivitas

6. Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan

7. Selama aktivitas kaji EKG, dispnoe, sianosis, kerja nafas dan frekwensi
nafas serta keluhan subyektif.
8. Berikan diet sesuai peasanan (pembatasan air dan Na ).
9.

RASIONAL

Untuk mengurangi beban jantung.

Untuk meningkatkan venus return

Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venus return.

Untuk
mengetahui fungsi jantung, bila dikaitkan dengan
aktivitas.
Untuk mendapatkan cukup waktu qresolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksa kerja jantung.
Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan

Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.

Untuk mencegah retensi cairan dan odem akibat penurunan

kontraktilitas jantung.