BLUMENAU
2009
BLUMENAU
2009
Aprovada em:
/ 2009.
AGRADECIMENTOS
Gostaria muito de compartilhar esta etapa. Afinal muitos contriburam para esta
trajetria mesmo que indiretamente. Obrigada a todos, famlia, mestres e amigos.
RESUMO
ABSTRACT
OLIVEIRA, Eloise Rulka de. Corporal Schema and Image Disturbs in mental disorders:
research of an instrument for a physical therapy approach. 2009. 79 p. Conclusion Course
(Course of Physical Therapy). Center for Health Sciences, Universidade Regional de
Blumenau (FURB).
Contextualization: Although the diagnoses for Corporal Schema and Image Disturbs (CSID)
are widely discussed in the scientific environment, there are scarce materials about the
construction of devices for this kind of diagnoses on the physical therapy scene. Objectives: :
Identify studies that could guide to a functional kinetics diagnosis of the Corporal Schema and
Image Disturbs (CSID) based on measureable aspects created as needed, during the Clinical
Supervised Practice class on Psychiatry, given in Physical Therapy course of Universidade
Regional de Blumenau (FURB). Methods: They had been enclosed scientific productions and
academics of 2002 up to 2009, using electronic databases of the USP, Unicamp, Scielo,
Scholar Google, Acta Scientiarum, in which the articles that contained the word-keys:
corporal project, corporal image, corporal and instruments combined with mental psychiatry,
mental disorders. Results: From the initial 80 located articles, 37 have been excluded and 43
have been serious analyzed. In spite of the remaining articles do not line up with the objective
of this study they have been argued had the importance of the content. In addition, there were
found 8 evaluation devices for the Corporal Schema and Image, however, none of them
relative to the physical therapy practice. Conclusions: Conclusion: The gotten results had
certified the importance of a capable measurement device to guide the physical therapy
performance during its practice in psychiatry. Besides, it would be interesting to use this tools
in clinical and research situations as an auxiliary instrument for the diagnosis and treatment of
mental disorders patients with psicomotors riots.
KEYWORDS: Body image and schema. Mental disorder. Physical therapy evaluation.
SUMRIO
1 INTRODUO................................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS........................................................................................................................ 12
2.1 OBJETIVO GERAL.......................................................................................................... 12
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS............................................................................................. 12
3 JUSTIFICATIVA................................................................................................................ 13
4 REVISO DE LITERATURA.......................................................................................... 14
4.1 IMAGEM E ESQUEMA CORPORAL............................................................................. 14
4.2 APRENDIZAGEM E DESENVOLVIMENTO................................................................ 17
4.2.1 Postura e Emoes.......................................................................................................... 21
4.2.2 Conscincia e Percepo................................................................................................. 23
4.3 MTODOS EVOLUTIVOS DE AVALIAO............................................................... 25
4.4 FISIOTERAPIA................................................................................................................. 27
4.4.1 Psicomotricidade............................................................................................................. 31
5 MTODOS.......................................................................................................................... 36
5.1 TIPO DE PESQUISA........................................................................................................ 36
5.2 FATORES DE INCLUSO E EXCLUSO.................................................................... 36
5.3 INSTRUMENTOS DE PESQUISA.................................................................................. 36
5.4 ANLISE DOS DADOS.................................................................................................. 37
6 APRESENTAO DOS RESULTADOS........................................................................ 38
7 DISTRBIOS DE IMAGEM CORPORAL..................................................................... 39
8 INSTRUMENTOS AVALIATIVOS................................................................................. 46
9 AVALIAO FISIOTERAPUTICA DA CONSCINCIA CORPORAL NOS
TRANSTORNOS MENTAIS............................................................................................... 52
10 CONSIDERAES FINAIS........................................................................................... 56
REFERNCIAS..................................................................................................................... 58
GLOSSRIO.......................................................................................................................... 68
APNDICE
PROPOSTA
DE
AVALIAO
DA
CONSCINCIA
CORPORAL........................................................................................................................... 70
1 INTRODUO
2 OBJETIVOS
3 JUSTIFICATIVA
Dessa maneira, uma reflexo sobre a importncia de tal temtica aqui descrita com o
intuito de contribuir para que os estagirios envolvidos na prtica clnica supervisionada e
profissionais envolvidos no ambiente psiquitrico possam direcionar um melhor diagnstico
cinesiolgico funcional e a prescrio das condutas fisioteraputicas, bem como, o
acompanhamento da evoluo do quadro clnico funcional do paciente, assim buscando
futuramente evidncias cientficas para embasar os diferentes tipos de intervenes
teraputicas.
4 REVISO DE LITERATURA
pela desorganizao mental ou corprea, afinal no se existe ou se almeja perfeio. Acreditase no senso comum que todos possumos desvios comportamentais, sento frequente a
veemncia que atitudes irrefletidas prevalecem sobre a lucidez e racionalidade.
No livro: O erro de descartes, Damsio (1996, p. 178) questiona que provas temos a
favor da afirmao de que os estados do corpo provocam sentimentos? Estudos
neuropsicolgicos correlacionaram a perda de sentimentos com leses em regies cerebrais
necessrias representao dos estados do corpo, no entanto estudos efetuados em indivduos
normais mostraram dados reveladores:
[...] um fragmento do padro corporal caracterstico de um estado emocional
suficiente para produzir um sentimento do mesmo sinal, ou que o
fragmento desencadeia subseqentemente o resto do estado do corpo e
conduz aos sentimentos [...] Novos dados provenientes de registros
eletrofisiolgicos mostram-nos que os sorrisos simulados originam padres
de ondas cerebrais diferentes dos padres criados pelos sorrisos verdadeiros
[...] No conseguimos enganar a ns prprios, tal como no conseguimos
enganar os outros quando s sorrimos por cortesia, e exatamente isso que o
registro eltrico parece estabelecer de forma clara. Pode ser tambm por esse
motivo que tanto grandes atores como cantores de pera conseguem
sobreviver simulao das emoes exaltadas a que se submetem com
regularidade sem perder o controle (DAMSIO, 1996, p.179).
Se o corpo e o crebro interagem intensamente entre si, o organismo que eles formam
interage de forma no menos intensa com o ambiente que o rodeia. Suas relaes so
mediadas pelo movimento do organismo e pelos aparelhos sensoriais (DAMSIO, 1996). A
regio paralmbica parece ser importante para este processo de racionalizao das
informaes sensoriais (ROZENTHAL, 2004).
Jos (2003) explica que o dficit psicomotor contrariamente do neuromotor, no se
manifesta de uma maneira especfica e localizada. Ele perturba de maneira difusa tanto o
comportamento motor quanto o comportamento psquico. Do ponto de vista motor, ele se
manifestar nas atividades complexas; por exemplo, na coordenao esttica e dinmica, o
equilbrio, o ritmo, a escrita, a leitura, entre outros. Para a autora, a noo de esquema
corporal ampla; a organizao do corpo aqui no est mais isolada, ela abrange as relaes
espao-temporais desse corpo com o mundo que o cerca.
A noo de que o papel das experincias motoras iniciais importante para o
desenvolvimento humano tem sido amplamente disseminada e documentada. No entanto a
constatao de que as mudanas de desenvolvimento no cessavam no incio da idade adulta,
fez com que muitos estudiosos percebessem que o desenvolvimento continuava ao longo de
todo o curso de vida do ser humano (SANTOS; DANTAS; OLIVEIRA, 2004).
Para Rosa Neto (2002) o processo de desenvolvimento humano est relacionado com
um crescimento diferencial e evolutivo, produzindo uma identidade que influenciada pela
individualidade de cada ser humano e pelas contingncias ambientais. Esse processo gera
mudanas na vida do indivduo at o final de sua vida.
Segundo Gallahue e Ozmun (2001) o desenvolvimento motor uma alterao
continua ao longo do ciclo da vida, podendo ser estudado tanto como um processo quanto
como um produto. Como um processo, o desenvolvimento motor envolve as necessidades
biolgicas subjacentes, ambientais e ocupacionais, que influenciam o desempenho motor e as
habilidades motoras dos indivduos desde o perodo neonatal at a velhice. O
desenvolvimento motor pode ser considerado como descritivo ou normativo, sendo analisado
por fases (perodo neonatal, infncia, adolescncia e idade adulta) que refletem o particular
interesse do pesquisado.
Alberto (2007) faz uma interessante colocao quando reflete sobre a percepo do
paciente hemipartico.
4.2.1Postura e Emoes
tempo dependendo dos valores e das necessidades do local, da situao e, necessrio aceitar
as suas diferenas.
Segundo Farias (2004) a percepo do corpo se d em funo da imagem que um
indivduo acredita que o outro tenha de si. A construo da autoimagem e autoestima
produzida atravs do olhar do outro e corpo refletidos como um espelho. Farias conclui este
pensamento ao declarar que desta forma, as pessoas agem luz das atuais ou supostas
atitudes, opinies e necessidades que o outro tem a seu respeito, construindo, assim, suas
representaes sociais.
Brasileiro e Marcassa (2008) amplificam esta assertiva ao afirmar que o corpo ,
sobretudo, um meio de comunicao emptica com o mundo, participante ativo e permanente
dos processos de sociabilidade, da produo material e simblica e das experincias culturais.
Conforme os autores de qualquer maneira, na construo de sua gestualidade os indivduos
incorporam, acima de tudo, referncias que tm a ver com sua histria de vida, identidade
social, relaes de grupo, com a educao que recebem no ambiente familiar. atravs dessas
experincias vividas e percebidas que se d a relao com os outros e com o mundo.
Freire (2001) faz uma importante reflexo baseada na ideologia de Cohen (1997),
onde o corpo move-se conforme a mente, sendo que a qualidades de qualquer movimento a
manifestao expressiva da mente quando o corpo est em movimento podendo mudar o foco
havendo uma reciprocidade entre si. Freire conclui que o movimento pode ser um modo de
observarmos a expresso da mente por meio do corpo; isso tambm pode ser uma maneira de
produzir mudanas na relao mente-corpo (FREIRE, 2001).
A aprendizagem se desenvolve atravs de um processo minucioso de observao
interior e mediante o desenvolvimento da sensibilidade influenciando de modo consciente os
sistemas normalmente involuntrios que regulam o tnus e o equilbrio neuro - vegetativo
(DASCAL, 2005).
A histria da psiquiatria remonta nada menos que a histria mdica. Em sua tese,
Tfoli (2004) descreve a evoluo do tratamento da histeria com o intuito de discutir aspectos
relevantes taxonomia dos fenmenos chamados de somatoformes. Conforme relata o autor,
outros termos usados nesse contexto incluem (ou incluram em outras pocas), a histeria, os
vapores, a somatizao, a hipocondria, as converses e dissociaes, sndromes e sintomas
funcionais, e os sintomas fsicos sem explicao mdica (SEM). No seu estudo o autor faz
uma interessante reflexo sobre como esses fenmenos foram discutidos ao longo da histria
e atravs das culturas, no s para tal transtorno, mas tambm a viso que englobou a
medicina em cada perodo histrico.
Para tanto, foram necessrios a dedicao de alguns estudiosos mais clebres da
histria tais como, Galeno de Prgamo (129 - 199 D. C.), mais tardiamente devido transio
Idade mdia e Inquisio no sculo XVI (poca em que as mulheres com desvios mentais
foram vtimas de acusaes de bruxaria, talvez a poca que mais retrata o atraso no
desenvolvimento cientfico sob o aspecto dos avanos da medicina, bem como o
conhecimento dos transtornos mentais), Ambrose Pare e assim sucessivamente; Paracelso,
Thomas Sydenham, Philippe Pinel, Jean-Martin Charcot, Joseph Babinski, Sigmund Freud e
outros estudiosos pertencentes na primeira metade do sculo XX.
A escola francesa deixou sua contribuio com os estudos de Bonnier, o qual, em
1905, descreveu um distrbio em toda imagem corporal como esquematia (distoro do
tamanho das reas corpreas) (BARROS, 2005).
Segundo Alberto (2007), Henry Head do London Hospital, em 1920, trabalhou o
conceito de modelo postural do corpo, o qual seria um esquema plstico, segundo as posturas
assumidas pelo indivduo. Para Head, qualquer alterao postural poderia mudar o esquema
corporal. Head foi o primeiro autor a se utilizar do termo esquema corporal, o qual, ainda
hoje, utilizado por alguns autores at mesmo como sinnimo de imagem corporal. Tal
escolha gera discusses tericas acerca de sua adequao.
Relata o autor que a publicao de Freud, em 1923, de O Ego e o Id, foi tambm
importante para os estudos da imagem corporal, afinal o ser humano no existiria sem um
corpo, j que ele mesmo o corpo (ALBERTO, 2007).
Para Barros (2005) foi nesta poca que a utilizao do termo imagem corporal
comeou a surgir e com ela algumas consideraes a respeito de qual seria o termo correto:
esquema ou imagem corporal. Houve uma predominncia do termo esquema corporal na
neurologia e de imagem corporal nos meios da psicologia. A autora acredita que ser este o
motivo da confuso em saber qual dos dois o mais apropriado.
A imagem corporal foi definida em 1950 por Paul Schilder como sendo a figura que
formamos do nosso corpo na nossa mente. Assim como outros pesquisadores da imagem
corporal Alberto cita Schilder:
Schilder reconheceu que uma disfuno neurolgica poderia promover, alm
de uma alterao na imagem corporal, uma reao do organismo em
Tfoli (2004) relata que baseados nos primeiros estudos, da dcada de 1950, um
instrumento diagnstico foi desenvolvido na dcada de 1960, poca em que as escalas,
critrios diagnsticos no campo da neurologia, psiquiatria entre outras cincias, tornaram-se
mais expressivos. No que se refere aos critrios de diagnsticos que permitiram o incio das
investigaes, a cerca de instrumentos avaliativos, o autor relata uma marco deste
acontecimento:
A partir dos anos cinqenta um conjunto de pesquisadores nos Estados
Unidos, que viria a ser chamado de Escola de Saint-Louis, comeou a tentar
formular uma estrutura definidora da histeria sem ter que recorrer a
caprichosos diagnsticos de estruturas psicolgicas. Propuseram, portanto,
trabalhar com o que houvesse de mais substancial e bvio no quadro: os
sintomas fsicos sem explicao mdica. Era a primeira vez que este tipo de
comportamento serviria como critrio diagnstico (TFOLI, 2004, p. 27).
4.4 FISIOTERAPIA
Martins (2003) a fisioterapia deveria utilizar a noo de imagem e percepo corporal para
trabalhar a conscientizao do corpo, de forma a contribuir para a melhora da mesma.
4.4.1Psicomotricidade
Segundo Souza e Godoy (2005) a psicomotricidade pode ser definida como uma
cincia que tem como objeto de estudo o homem por meio de sua relao com o mundo
externo e interno. Barreto (2000) discorda desta definio, abordando-a antes como uma
tcnica utilizada pela cincia da psicomotricidade humana, portanto uma rea de
conhecimento combinada e subsidiada de outras reas com a finalidade de educar ou reeducar
o ser total, pensante o ser que se comunica (verbal e infraverbalmente). Os autores concordam
que este conceito est dividido em trs campos distintos:
corpo, grupos de msculos, por exemplo, cujo tnus permanece muito alto
no descanso, tpico da insnia (DASCAL, 2005, pg. 34).
A vida afetiva, os estados emocionais alteram o tnus e a maneira que est distribudo;
podendo ser evidenciada por caractersticas corpreas inerentes ao grau de tenso tal como o
sentimento (tristeza associada sensao de garganta comprimida e um esterno hiper
sensvel; o medo com a sensao de estmago e msculos abdominais contrados; alegria com
a sensao de leveza; raiva com a sensao de msculos contrados nas costas), repercutindo
dessa forma no corpo como um todo (DASCAL, 2005).
Por isso, para Dascal, a funo tnica tem a propriedade de regular a atividade
permanente da musculatura antigravitacional que influencia diretamente a postura e atitude
corporal, devendo estar preparada para responder rapidamente s mltiplas solicitaes da
vida; destaca a importncia de se adquirir o maior domnio possvel do tnus, do qual
depende todo nosso comportamento (DASCAL, 2005).
Todo o ser humano possui o seu ritmo vital, que est subordinado aos ritmos
biolgicos. O ritmo uma condio inata do ser humano e suscetvel de educao. O ritmo
se estabelece pessoal e individualmente no movimento natural, na dana, na poesia, na msica
de cada indivduo (BUENO, 1998).
Souza e Godoy (2005) salientam a importncia em associar as tcnicas
fisioteraputicas com as psicomotoras para um tratamento que vise globalidade dos
pacientes e no apenas ao funcionamento msculo esqueltico.
Para Penna (1990) lidamos com a apraxia quando uma pessoa capaz de realizar o
plano geral do movimento, mas incapaz de transform-lo em ao. Quando h uma
desordem no desempenho deste plano geral, lidamos com uma apraxia de idias, na qual a
ordem das aes parciais fica prejudicada. Quando o distrbio est mais prximo da execuo
motora, o desempenho das aes parciais fica alterado e temos o quadro da apraxia motora.
Takeda (2005) conduziu um estudo em um hospital psiquitrico sobre a abordagem do
exerccio fsico com os pacientes. As sesses de atividade fsica foram realizadas duas vezes
por semana, totalizando trinta e sete sesses, com dez integrantes. Concluiu que a evoluo do
domnio motor, afetivo-social e cognitivo e cogitivo independe do diagnstico (TAKEDA,
2005).
Neste trabalho o pesquisador obteve resultados satisfatrios, talvez a limitao do
estudo esteja no fato que o Centro de reabilitao possua uma planilha semanal de atividades
onde participam vrios profissionais da rea da sade atuando com grupos e ateno
individual. Embora os resultados tenham sido animadores, no se deve escusar o fato de que a
5 MTODOS
No houve tratamento estatstico dos dados. Assim, possvel dizer que os dados
foram analisados ao mesmo tempo em que eram coletados, de forma a construir um arcabouo
terico, objetivo e estruturado luz dos pressupostos tericos levantados.
Durante a seleo prvia, dos 80 trabalhos localizados na literatura, por meio dos
descritores utilizados 37 foram excludos. Foram analisados 43 artigos, entre eles 31 artigos
propiciavam uma estreita relao referente aos conceitos de esquema e imagem corporal,
relacionados aos transtornos mentais. Os demais embora no condizentes com o objetivo
deste estudo foram discutidos devido importncia do contedo. Dentre os artigos que
preencheram os critrios de incluso foram encontrados 8 ferramentas avaliativas da imagem
e esquema corporal.
Este estudo evidenciou a inexistncia de instrumentos relativos prtica
fisioteraputica. Embora no se tenha localizado nenhum trabalho com os descritores
pesquisados, posteriormente foi realizado busca na literatura procura de escalas utilizadas na
prtica fisioteraputica baseada em instrumentos j validados, de confiabilidade e
responsividade j evidenciados na rotina fisioteraputica que abrangessem a mensurao dos
aspectos propostos no presente estudo.
Dessa forma, possivelmente tais instrumentos poderiam nortear uma ferramenta ou
abordagem capaz de mensurar e/ou interferir no esquema ou imagem corporal, bem como o
plano de tratamento no acompanhamento de pacientes com transtornos mentais, tais como;
orientao global, lateralidade, ritmo, equilbrio e praxia global e fina durante a PCS em
psiquiatria do Curso de Fisioterapia da FURB.
de seu acometimento mental. Envoltos nessas questes torna-se comum considerarem que a
existncia corprea no natural para si mesmo, e sim, exclusividade para aqueles
profissionalmente envolvidos com atividades fsicas, como os atletas, danarinos, atores, ou
para os acometidos de um transtorno fsico. Por outro lado, muitos dos envolvidos com seu
corpo fsico, usam-no indiscriminadamente, sem dar-se conta dos seus limites, usando-o como
mquina.
O movimento de uma pessoa tem relaes com sua histria de vida, suas crenas a
respeito de si, suas ansiedades com relao s outras pessoas, suas expectativas, suas
aspiraes. Considerar o movimento abarcando estas dimenses nas propostas de trabalhos
corporais no tarefa fcil, exige um olhar aguado do profissional que prope a atividade,
um olhar com o corpo inteiro (TURTELLI, 2003). Esta autora ressalta que em casos
patolgicos pode ficar mais evidente como o modo como cada pessoa se move ir estar de
acordo com sua imagem corporal.
Doenas e tratamentos resultam em mudanas de imagem corporal. Fatores como
dor, perda de funo fsica, mobilidade ou funcionamento sensorial podem todos mudar nossa
experincia psicolgica com nosso corpo (LOVO, 2006). Deve se lembrar que importante
detectar a origem do distrbio que o indivduo apresenta, pois s assim o tratamento ser
adequado. De uma maneira geral, esse tipo de disfuno, na percepo ou imagem, deve ser
tratado no por apenas um tipo de profissional, mas sim por uma equipe multidisciplinar, para
que todos os possveis fatores desencadeantes do distrbio sejam abordados, como afirma
Gonzalez (2005) no se deve esquecer que o homem uma unidade, ento no se deve tratlo apenas como corpo ora mente.
O perodo da puberdade corporal se constitui em um novo esquema corporal. O
adolescente sente seu corpo como estranho, pois ocorrem mudanas fsicas, novos impulsos e
sensaes, gerando certa dissociao mente - corpo (NEIVA; ABREU; RIBAS, 2004).
Assim a emoo tambm influencia diretamente a imagem e esquema corporal, atravs
de alteraes posturais, com as contraes musculares, alteraes de tenso em alguns
msculos e movimentao do corpo, conforme a qualidade da emoo (LOVO, 2006).
Para Turtelli (2003) a questo das relaes entre qualidade de movimento e imagem
corporal discutida no meio prtico (muitas vezes sem o uso do termo), mas ainda h poucas
referncias bibliogrficas que a enfoquem o tema diretamente. A autora destaca o movimento
elemento que dissolve, transforma e integra a imagem corporal.
Segundo Canales (2008) uma boa postura depende diretamente do conhecimento e do
relacionamento dos indivduos em relao ao prprio corpo, ou seja, da imagem que cada um
tem de si, em cada momento. Na prtica observa-se que pessoas submetidas ao estresse
prolongado refletem todas as emoes em seu corpo adotando uma postura retrada visvel,
principalmente na cadeia muscular posterior. Frente frustrao ou inibio da emoo o
corpo tende a adotar uma postura encolhida, condensada, tensionada. Pacientes que sofrem de
dor crnica a frequncia de depresso pode variar, podendo estar relacionada com a postura.
Pessoas introvertidas tendem a adotar uma postura particular, tendo maior protrao da cabea
e do ombro (KOCK; RIES, 2004).
Para Fernandes (2008) quando partes do corpo so ignoradas e as funes de cada uma
despercebidas, pode-se observar movimentos, aes e gestos pouco ajustados. O distrbio na
estruturao do esquema corporal prejudica tambm o desenvolvimento do equilbrio esttico,
lateralidade, noo de reversibilidade; funes de base necessrias aquisio da autonomia e
aprendizagens cognitivas.
A afetividade, assim como a inteligncia, passa por um processo de fases tendendo
evoluo, sendo um elo fundamental para a construo do conhecimento desse ser to nico e
ao mesmo tempo to complexo (BOTELHO, 2003).
Segundo Canales (2008) a distoro da imagem corporal recebe destaque na discusso
acerca da anorexia nervosa em vrios estudos analisados pela autora. Estes apontam que
pacientes anorxicas tm julgamento equivocado quanto ao tamanho do seu corpo e tambm
uma percepo distorcida quanto ao tamanho das pores de alimento quando ingerido na
cavidade oral.
Em sua tese Canales (2008) avaliou quantitativamente a postura corporal atravs de
fotogrametria utilizando um simetrgrafo em pacientes com Transtorno Depressivo Maior
(TDM) baseada no preceito de que a imagem corporal est intimamente ligada postura.
Aps anlise dos resultados, verificou-se que os pacientes no episdio depressivo
apresentaram alterao da postura e insatisfao com a prpria imagem corporal. Os
resultados encontrados (embora no tenha realizado interveno) permitiram afirmar que
pacientes depressivos no episdio apresentaram alterao da postura, com aumento
significativo da flexo da cabea, cifose torcica, tendncia a retroverso plvica e aumento
da distncia escapular as quais podem interferir com o bom funcionamento da musculatura
esqueltica, caracterizando a postura depressiva. Na remisso houve melhora destas
alteraes e clinicamente no se observou esta postura depressiva, tendo os pacientes
adquirido postura semelhante ao grupo controle (CANALES, 2008).
Santos; Dantas e Oliveira, (2004) evidenciaram em sua pesquisa que crianas
diagnosticadas com dificuldades motoras aos seis anos de idade, em sua maioria, continuavam
evidncias. Para estas autoras, j est claro que muitos so os pontos que podem dificultar e
confundir o diagnstico da anorexia nervosa e da bulimia nervosa no sexo masculino. Durante
suas reflexes enumeram alguns pontos a ser considerados, o que de fato justifica o baixo
nmero de pesquisas referentes ao gnero masculino tais como: incio de puberdade tardia em
relao ao gnero feminino; homossexualidade, uma vez que a magreza, a forma do corpo e
os msculos trabalhados so muito valorizados pelos homossexuais; homens esto mais
satisfeitos com seus corpos e os percebem com menos distoro e quando no satisfeitos com
maior freqncia a preocupao com a forma fsica e a massa corporal.
Ainda destacam Melin e Arajo que a comorbidade nos transtornos da personalidade
do sexo masculino costuma ser semelhante a do feminino. Alm disso, os homens dificultam
o diagnstico de TA os termos que os homens empregam para expressar seus conflitos em
relao a tamanho e forma corporais, geralmente diferentes dos usados pelas mulheres. Sendo
mais prevalente nesta populao a vigorexia onde o paciente relata excessiva preocupao
com o volume e a musculatura do corpo e, mesmo realizado hipertrofia, percebe-se
insatisfeito. Tais caractersticas compem o quadro clnico da DISMUS (MELIN; ARAJO,
2002).
Para Souza-Kaneshima et al. (2006) pacientes anorxicos possuem um medo extremo
de ganhar peso e apresentam uma desordem na imagem corporal, pois nesse caso o prprio
indivduo v a si prprio como gordo, mesmo sendo magro. Durante o desenvolvimento da
anorexia nervosa, a perda de peso retratada como um sinal de extraordinria proeza e
autodisciplina, uma vez que o ganho de peso percebido como uma inaceitvel perda de
autocontrole. A m percepo corporal demonstrada pela grande insatisfao com a imagem
corporal e com o desejo de perder peso.
Recentemente, Alves et al. (2009) realizaram um estudo intitulado Cultura e imagem
corporal, com o objetivo de investigar quais os fatores socioculturais que influenciam a
maior ou menor satisfao com a imagem fsica. Estes autores concluram ao longo do
trabalho que foi evidente uma maior preocupao com a imagem e manuteno da beleza
corporal por parte do gnero feminino alienado ao fato de existirem maior nmero de estudos
no que se refere TA e distoro da imagem corporal femininas. No entanto para os autores,
foi possvel constatar que a insatisfao corporal uma realidade tambm no sexo masculino
e que o nmero de TA nesta populao tende a aumentar. Acreditam os autores que esta
diferena no nmero de estudos relativos entre homens e mulheres resultado da maior
presso social de que o sexo feminino , indiscutivelmente, alvo (ALVES et al., 2009).
8 INSTRUMENTOS AVALIATIVOS
Pessoas que tm uma boa integrao da imagem corporal interagem de maneira mais
harmnica com o ambiente, so mais independentes, mais esforadas, definem objetivos
claros para vida (FONSECA, 2008). Portanto, na medida em que os transtornos com a
imagem corporal comprometem a sade do indivduo, torna-se relevante identificar os tipos
de protocolos (mtodos ou instrumentos) utilizados para uma avaliao adequada da autoimagem (MORGADO et al., 2009).
A validade de um teste diz respeito verificao do quanto ele mede realmente aquilo
que se prope medir e quo bem ele o faz. Um teste nunca totalmente vlido, o que existe
so estudos de evidncia de validade para determinada populao, determinados indicadores
(SILVA, 2005).
fato que os pesquisadores esto procurando uma adaptao dos protocolos j
existentes, ou a elaborao de outros, para que melhor se adapte a necessidade de um grupo
especfico, proporcionando, desta forma, um emaranhado de opes de instrumentos para se
avaliar a imagem corporal.
Corroborando com a assertiva acima, Sampaio e Mancini (2007) definem que as
questes clnicas so identificadas com base na necessidade de informao para a tomada de
deciso, respeitando-se pacientes ou grupos de pacientes que esto em tratamento, assim
como o contexto em que esse est sendo oferecido. A busca por resposta na literatura
cientfica feita pela procura da melhor evidncia disponvel.
Atualmente o que se percebe em estudos que os protocolos foram diversificados nas
ltimas dcadas, e acredita-se que seja em consequncia do aumento gradativo das produes
que se referem imagem corporal e necessidade de se adequar um instrumento de avaliao
a determinados grupos.
Aos profissionais da rea da sade que frequentemente se deparam com pacientes que
apresentam insatisfao corporal e procura pelo corpo perfeito relevante o reconhecimento
de um possvel distrbio de imagem, para o encaminhamento das mesmas para um
acompanhamento. Nesse caso conforme explanam Morgado et al. (2009) os protocolos de
avaliao da imagem corporal so considerados um instrumento cientfico na busca de
iluminar a percepo do indivduo sobre a imagem que ele tem de si prprio, o que auxilia na
investigao da existncia de distrbios.
Segundo Lovo (2006) de uma maneira geral, h um grande dficit se pensarmos em
avaliao de imagem corporal em tratamentos mdicos de pessoas com deficincia no Brasil,
(2009) todas as tcnicas, de acordo com a meta da pesquisa, possuem vantagens e fragilidades
metodolgicas.
Estes autores justificam que para aplicao da tcnica da fotografia, necessrio
grande investimento nos equipamentos e materiais de pesquisa, alm de exigir ateno
individualizada ao sujeito. A tcnica de estimao corporal visual exige grande investimento
no material de pesquisa e sua aplicao demasiadamente extensa e individualizada, o que
demanda local apropriado.
Segundo Ferruzzi (2006) o Teste do Desenho da Figura Humana (DFH) o terceiro
teste mais utilizado no Brasil. O DFH uma tcnica projetiva de avaliao da personalidade
muitas vezes no satisfazendo plenamente aos requisitos cientficos de validade e preciso
quando h necessidades de estudos mais objetivos (CAMPAGNA; SOUZA, 2006). Para
Conti; Slater e Latorre (2009) no caso da aplicao da tcnica, a dificuldade refere-se
ausncia de pontos de referncias para julgamento parcial ou total das medidas individuais
levantadas, dificultando a determinao do grau de distoro perceptiva.
A Escala de Evaluacin de Insatisfacin Corporal para Adolescentes (EEICA)
recebeu sua verso para o portugus em publicao recente e sua validade e reprodutibilidade
para realidade brasileira foram estudadas. No entanto a EEICA avalia a insatisfao corporal
de jovens do sexo masculino e feminino, na faixa etria de 12 a 19 anos e composta por 32
questes de autopreenchimento, o que direciona sua aplicabilidade a grupos especficos
(CONTI; SLATER; LATORRE, 2009).
As autoras acima salientam que em estudos populacionais so preferveis
questionrios e escalas devido facilidade de aplicao, possibilidade de participao de
grandes amostras. No entanto para a prtica fisioteraputica no acompanhamento de pacientes
com transtornos mentais, os questionrios ou escalas de aspectos perceptuais no orientam o
diagnstico cintico funcional bem como o plano de tratamento.
A Body Shape Questionnaire (BSQ) (1987) conforme afirma Almeida (2008) foi
traduzido e validado para o portugus em uma populao de universitrios. Este instrumento
objetiva mensurar as preocupaes com a forma e peso corporal, demonstrando certa auto
depreciao devido aparncia fsica e a sensao de estar com sobrepeso. Embora tal
ferramenta seja amplamente utilizada, sendo uma das mais utilizadas pelos pesquisadores,
esta constituda por questionrio, igualmente dificultando a prtica fisioteraputica o que foi
discutido anteriormente.
Outro instrumento utilizado para verificar a insatisfao corporal, bem como a
superestimativa do tamanho corporal, uma escala de figuras de silhuetas conhecida como
Figura Rating Scale (1983). Essa escala apresentada por nove silhuetas, com variaes
progressivas na escala de medida, da figura mais magra mais larga (ALMEIDA, 2008). As
escalas de silhuetas existentes, tanto para adultos quanto para crianas, variam quanto ao
nmero de figuras, forma das silhuetas desenhadas, tamanho e forma de apresentao das
escalas. A metodologia aplicada tambm varia, desde as caractersticas da amostra, os
procedimentos e tratamento dos dados, at a anlise e interpretao dos resultados conforme
esclarece Kakeshita et al. (2009).
A partir da apresentao dos grupos de protocolos de avaliao da imagem corporal,
Morgado et al. (2009) buscaram uma relao entre eles e constatou que o questionrio a
forma mais utilizada para se avaliar questes relativas autoimagem, enquanto que as
silhuetas so as menos frequentes.
Embora as escalas de reas corporais e de silhueta serem bastante utilizadas pela
praticidade de aplicao e correo; no que se refere ao nvel informativo acerca do tema
possui limitaes uma vez que avaliam exclusivamente o grau de satisfao em relao
imagem e reas especficas corporais (CONTI, SLATER; LATORRE, 2009).
A escala Eating Attitudes Test (EAT-26) foi originariamente desenvolvida para avaliar
atitudes e comportamentos tpicos de pacientes com anorexia nervosa, nesse trabalho o
instrumento foi utilizado para estabelecer a existncia de distrbios de atitudes alimentares. O
EAT 26 formada por 26 questes (ALMEIDA, 2008).
A Escala de Investimento Corporal, conhecida por Body Investiment Scale (BIS) foi
originalmente elaborada em lngua inglesa e validada em Israel (Tel Aviv), procurando avaliar
imagem corporal, cuidado corporal, proteo corporal e toque corporal. Compreende 24 itens
em forma de questionrio que cobrem aspectos da avaliao da autoimagem corporal
(GOUVEIA et al., 2008).
Segundo Souza e Godoy (2005) a interao entre tcnicas fisioteraputicas e a os
aspectos psicomotores tais como descrito neste estudo, poderia tornar o tratamento mais
efetivo e significativo tanto para o paciente como para o fisioterapeuta, uma vez que apenas a
utilizao das tcnicas fisioteraputicas muitas vezes no possibilita ao profissional a
observao de alguns pontos durante a avaliao e o tratamento, tais como, os aspectos
afetivo e emocional, a avaliao da imagem corporal, a percepo espacial, a espontaneidade
do indivduo durante a terapia.
Machado et al. (2009) em estudo recente avaliaram a aptido motora geral e a
especfica, e a ateno em indivduos com TDM. No foram encontrados na literatura
trabalhos que quantificam os dficits motores em suas reas especficas em indivduos com
TDM. Alertam os autores que todas as pacientes utilizavam algum tipo de medicamento
psiquitrico, o que pode produzir efeitos colaterais, mesmo em doses teraputicas. Isso pode
ter interferido no resultado do desempenho motor e da ateno do grupo estudado, j que essa
varivel no foi controlada, constituindo-se um fator limitante. Mesmo assim concluem que a
avaliao da aptido motora e da ateno torna-se um elemento til para identificar e
monitorar alteraes psicomotoras, constituindo o caminho lgico a seguir para compreender
melhor a doena, melhorar a especificidade diagnstica, bem como estabelecer parmetros
diagnsticos e teraputicos (MACHADO et al., 2009).
Branco; Hilrio e Cintra (2006) realizaram um estudo transversal realizado com 348
adolescentes de 14 a 19 anos de idade, estudantes da cidade de So Paulo foi realizado com
intuito de verificar a percepo e satisfao corporal. Para a avaliao do estado nutricional,
foram feitas as medidas antropomtricas (peso e altura) e a classificao do IMC (ndice de
Massa Corporal) e para a anlise da percepo da imagem corporal foi obtida por autoavaliao, com o uso de uma escala de silhuetas corporais (1 a 9) em que se estabelecem
quatro categorias: baixo peso (1), eutrofia (2 a 5), sobrepeso (6 e 7) e obesidade (8 e 9).
Como resultados os pesquisadores supracitados detectaram corroborando com a
literatura pesquisada pelos autores que houve a superestimao feminina, ou seja,
aproximadamente 39% das meninas eutrficas se percebiam em sobrepeso e 47% daquelas
nesta condio se percebiam obesas. Entre os meninos, tambm houve uma distoro da
realidade, porm, inversamente, 26% daqueles em sobrepeso se acharam eutrficos e 46% dos
obesos se acharam somente em sobrepeso ou eutrofia (BRANCO; HILRIO; CINTRA,
2006).
Conforme evidenciado por Takeda (2005) durante a coleta de dados em seu e a
maioria dos pacientes no apresentava um prejuzo fsico-motor diretamente relacionado
doena, no entanto notava-se visivelmente uma baixa aptido fsica nesses indivduos: rigidez
muscular, falta de mobilidade, postura ciftica na fase inicial das atividades fsicas propostas.
Com a evoluo, percebemos o esforo dos pacientes para colaborarem na atividade fsica.
Em relao ao domnio motor, verificamos durante as atividades a evoluo da maioria dos
pacientes quanto a adequao postural, do tnus muscular, da marcha, da coordenao motora
e do condicionamento fsico (TAKEDA, 2005).
Canales (2008) comprovou que no h estudos sistemticos na literatura relacionando
postura corporal e depresso. Os relatos existentes sobre as alteraes de postura em pacientes
depressivos se restringem s observaes clnicas, sem avaliaes objetivas de carter
quantitativo e/ou qualitativo. Da mesma forma, na relao imagem corporal e depresso,
com os descritores
pesquisados,
sabe-se que o equilbrio est relacionado com a postura e conscincia corporal. Alm disso,
quando h distrbio a imagem corporal, o equilbrio esttico e dinmico frequentemente pode
estar alterado.
A Escala de Desconforto adaptada de Iida (2005) consiste em graduar o nvel de
desconforto manifesto sob a forma de dor em cada parte do corpo, numa escala representada
por nmeros, sendo: quatro (nenhuma dor); trs (dor suportvel): dor que se caracteriza
como um leve desconforto, o paciente consegue realizar AVDs mesmo sentindo-a; (dois) dor
moderada: dor significativa que obriga o paciente por alguns instantes manter-se em repouso
ou mudar de posio para aliviar a dor, um (dor intensa) e (zero) dor insuportvel
caracterizando a incapacidade de realizar movimentos corpreos obrigando-o a manter-se em
repouso. A escala divide o corpo humano em segmentos e, para cada um deles, registra-se o
nvel de desconforto relatado subjetivamente atravs da escala, conforme apndice (ficha de
avaliao).
No devem ser nomeados os segmentos ao paciente para no influenciar na resposta.
A escala refere-se dor localizada que impossibilite ou limite algum movimento. Deve-se
deixar claro ao paciente, a importncia da descrio objetiva no momento da avaliao, pois
pode influenciar a mensurao dos outros testes a serem realizados. Aps coleta registra-se
apenas o segmento (posterior e anterior no plano sagital) tal como: cabea, pescoo, tronco,
quadril, membros superiores e membros inferiores. Para a pontuao soma-se o resultado, e
caso haja mais de um local relatado, subtrai-se um ponto da somatria final da avaliao.
Para superar as dificuldades encontradas em pacientes com parkinson na anlise visual
da marcha, foram desenvolvidos diversos instrumentos e escalas de avaliao que enfocam a
observao do terapeuta quanto aos desvios, um bom exemplo o Perfil de Duke para
Habilidades Motoras (Duke Mobility Skills Profile) (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT,
2005).
Segundo Goulart e Pereira (2004) a UPDRS foi criada em 1987 e amplamente
utilizada para monitorar a progresso da doena de parkinson e a eficcia do tratamento
medicamentoso. Essa escala avalia os sinais, sintomas e determinadas atividades dos
pacientes. uma escala ampla, composta por 42 itens, dividida em quatro partes: atividade
mental, comportamento e humor; AVDs; explorao motora e complicaes da terapia
medicamentosa.
Segundo Rodrigues (2008) o ajuste postural se apia nas aferncias vestibulares que
indicam a posio da cabea no espao sobre as aferncias proprioceptivas que sinalizam
tanto a posio da cabea em relao ao tronco como a quantidade do tnus muscular da base.
O equilbrio tnico postural do indivduo, os seus gestos, o seu modo de respirar, a sua
atitude, e outros itens so o reflexo de seu comportamento e, ao mesmo tempo, de suas
dificuldades e de seus bloqueios (ROSA NETO, 2002).
Na proposta de avaliao foi utilizado apenas um item da UPDRS referente
estabilidade postural da bateria do exame motor. Sabe que pacientes com parkinson
apresentam sintomas tais como rigidez, bradicinesia, alteraes da postura e do equilbrio.
Desta forma este item torna-se adequado.
A EMTI uma escala desenvolvida por Francisco Rosa Neto (2009), no qual provm
de testes motores aplicados individualmente para avaliar o desenvolvimento motor de idosos.
A escala consiste em graduar o perfil motor dos idosos atravs da realizao de testes de
motricidade fina, motricidade global, equilbrio, esquema corporal, organizao espacial e
temporal.
A escala de desenvolvimento compreende um conjunto de provas muito diversificadas
e de dificuldade graduada, conduzindo uma explorao minuciosa de diferentes setores do
desenvolvimento. A aplicao realizada no indivduo permite avaliar seu nvel de
desenvolvimento motor, considerando xitos e fracassos, levando em conta as normas
estabelecidas pelo autor da escala (ROSA NETO, 2009).
Rosa Neto (2009) afirma que esta escala se aplicada em pessoas com idade igual ou
superior a 60 anos e tem como indicao grupos de risco para alteraes motoras,
sedentarismo, alteraes de comportamento mental, psicolgico e neurolgico, controle
evolutivo da aptido motora. A mesma consiste de testes motores clssicos reunidos em uma
nica bateria.
Embora a escala seja desenvolvida essencialmente para idosos, ele assemelha-se
outra obra do autor: Manual de avaliao motora (2002), essencialmente para crianas. O
que difere nas duas obras a pontuao da escala, determinando o perfil motor do indivduo.
No caso da proposta de avaliao elaborada neste estudo, foram modificados os itens de uma
maneira que permitissem mensurar sem necessidade de nivelar o teste conforme a idade,
podendo ser aplicado independente da faixa etria bem como diagnstico clnico. Sem dvida,
o objetivo desta avaliao no classificar o paciente como um nmero e sim permitir um
acompanhamento mais preciso a fim de orientar o plano de tratamento.
Takeda (2005) defende a opinio de que h uma estreita ligao com a questo do
sedentarismo e da privao motora, ou seja, pacientes com transtornos mentais que no
tiveram o estmulo para a experincia motora no curso de suas vidas e pela ocorrncia de
distrbios orgnicos ou posturais e, em alguns casos, como conseqncia dos efeitos
colaterais dos psicofrmacos ou sintomas prprios dos quadros clnicos tendem a apresentar
um baixo nvel de condicionamento fsico (TAKEDA, 2005).
Devido dificuldade de mensurar certos distrbios psicomotores, para o autor
supracitado de extrema importncia a utilizao de um roteiro de observao para a coleta
de dados, por possibilitar a sistematizao da observao das manifestaes de
comportamento apresentada pelo paciente e consequentemente, facilitar o agrupamento e
anlise do estudo (TAKEDA, 2005).
A proposta de ficha de avaliao de forma alguma deve ser substituda pela avaliao
de rotina do fisioterapeuta ou estagirio. Entenda-se que esta proposta de avaliao vem
preencher uma necessidade dentro do ambiente hospitalar durante a PCS do curso de
fisioterapia da FURB no atendimento pacientes com transtornos mentais. Assim outros
detalhes do pronturio do paciente devem ser considerados bem como troca de informaes
com outros profissionais da sade envolvidos no tratamento.
Algumas consideraes so de extrema valia para a correta aplicao de uma
avaliao. Segundo Rosa Neto (2009) o sucesso de uma avaliao depende em grande parte,
do cuidado com que seguem as instrues, tanto de aplicao como de correo, que
expressamente se determinam. O examinador deve estar especialmente treinado (competncia,
coordenao nas provas, lugar adequado, tempo suficiente e material adequado) e habilitado
com a aplicabilidade das provas, seguindo passo a passo todas as suas fases, de forma que
possa seguir as normas e registrar as respostas sem vacilaes e contestar as observaes que
manifeste o sujeito. Geralmente, o exame motor se realiza sem a presena de parentes
prximos. Em ocasies em que tal situao no ocorra, o parente deve permanecer em
segundo plano, preferencialmente, fora da vista do paciente.
10 CONSIDERAES FINAIS
Este trabalho visou elaborar uma proposta de ficha de avaliao fisioteraputica capaz
de mensurar distrbios de imagem corporal em grupos distintos, independente de transtornos
de base e comorbidades. Para tanto foi necessrio realizar uma reviso de literatura para
elucidar os principais temas envolvidos na avaliao da imagem corporal na prtica
psiquitrica e fisioteraputica, bem como os aspectos psicomotores envolvidos na avaliao.
Dentre os resultados da presente pesquisa buscou-se apontar os instrumentos utilizados na
avaliao da imagem corporal e averiguar a existncia de uma ferramenta avaliativa para
distrbios de imagem corporal que pudessem orientar o diagnstico e tratamento de distrbios
de imagem corporal na prtica fisioteraputica, a partir de aspectos mensurveis.
Entretanto, algumas possveis limitaes do presente estudo devem ser salientadas.
Aps anlise da pesquisa sobre distrbios de imagem corporal e instrumentos avaliativos
evidenciou-se a inexistncia de uma ferramenta voltada a abordagem fisioteraputica. No
possvel deixar de mencionar que procura de instrumentos que mais caracterizassem a
abordagem fisioteraputica foi uma das principais dificuldades durante a realizao da
pesquisa.
Desta forma compreendeu-se a necessidade de construir uma proposta de ficha
avaliativa padronizada para a Prtica Clnica Supervisionada em psiquiatria do Curso de
Fisioterapia da FURB baseada em instrumentos j validados, de confiabilidade e
responsividade j evidenciados na rotina fisioteraputica que abrangessem a mensurao dos
aspectos propostos no presente estudo.
A avaliao da conscincia corporal aqui proposta, buscou reunir itens que
envolvessem aspectos psicomotores que esclarecessem os elementos da imagem corporal. Os
resultados ora obtidos, embora promissores, devem ser, porm, tomados apenas como uma
abordagem inicial das caractersticas de uma possvel ferramenta que possibilite correlacionar
os conceitos imagem e esquema corporal nos transtornos mentais e o tratamento
fisioteraputico sendo necessrio para tanto que investigaes futuras forneam evidncias
adicionais.
Para resultados satisfatrios h necessidade de realizar outras pesquisas sobre a
aplicao desta ferramenta, com intuito de verificar a diferena entre grupos. A realizao de
outros trabalhos contribuir, sem dvida, para ampliar o campo de aplicao do instrumento
em questo, especialmente no que se refere pesquisa sobre as implicaes da imagem
corporal para a sade e bem-estar de pacientes com transtornos mentais. Nesse sentido, seria
interessante que outros trabalhos abordassem este tema, para que assim pudesse fornecer
subsdios para o que presentemente foi almejado.
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GLOSSRIO
Avaliador: _______________________________
Data Aval.:____________ Leito:______
Paciente: ________________________Data nasc.: ____________
Idade: ____ Gn:__ Profisso:_________________ Estado civil:
Diag Cln:____________________________
Queixa principal: _________________________
Medicamentos: __________________________
Pratica ou praticou atividades fsicas (esporte, danar) ______________
_____________________________________________________________
Lateralidade (dominncia): ( ) direita ( )esquerda
1 Escala de dor para as diferentes partes do corpo modificada (IIDA, 2000)
3 dor suportvel
incapacitante
Segmento (anterior /posterior)
2 dor intensa
MsSs:________
MsIS: ________
Cabea: ________
Tronco: ________
Quadril:________
Obs.: caso haja mais de um segmento com dor subtrair um ponto
(
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5 Prova de imitao de gestos simples (movimentos dos braos) (EMTI adaptado Berges
e Lezine, 1975)
O paciente de p diante do examinador, imitar os movimentos de mos e braos que ele
realiza; o examinador ficar sentado prximo ao examinando, para poder por suas mos entre
cada um destes gestos.
(
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O paciente estar com os olhos abertos e ir percorrer uma distncia de 3m em linha reta,
posicionando, alternadamente, o calcanhar de um p contra a ponta do outro.
(
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9 Obstculo (Duke)
Coloque uma caixa de sapatos no trajeto. Voc poderia andar no seu ritmo normal e passar
por cima dessa caixa de sapatos que est no caminho?
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17 Ritmo
O examinador explica ao paciente o movimento a ser realizado em 8 tempos, sendo 4 tempos
marcados com deslocamento em marcha lateral para o lado direito seguido de quatro tempos
para o lado direito. A cada tempo contado, toca-se o solo com o p alternando. Voc pode
realizar dois passos para a direita e em seguida dois passos para a esquerda, marcando cada
toque com um tempo? Eu contarei 1, 2, 3, 4 pausa, 5, 6, 7 e 8. Deve ser demonstrado
lentamente e solicita-se ao paciente que realize independentemente aps entendimento do
teste. No deve ser treinado pelo mesmo. Duas tentativas
(
(
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(
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Observaes:____________________________________________
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