Lampiran 2

No
1

Diagnosa
Ketidakefektifan

Tujuan dan Kriteria Hasil

bersihan Setelah

dilakukan

Intervensi

Rasional

asuhan NIC : Airway Management

jalan napas berhubungan keperawatan selama x 1. Buka jalan napas, gunakan teknik 1. Membuka jalan napas dilakukan untuk
dengan cidera inhalasi asap jam, diharapkan jalan napas

head tilt chin lift atau jaw trush

menjamin jalan masuknya udara ke

ditandai

bila perlu

paru secara normal sehingga menjamin

gelisah,

dengan dispnea, klien kembali efektif, dengan

suara

napas kriteria hasil :

kecukupan oksigenase tubuh

2. Memposisikan pasien dilakukan untuk

2. Posisikan pasien dengan benar

tambahan
NOC : Respiratory status :

3. Identifikasi
pemasangan

Ventilation
Klien

mampu

mendemonstrasikan

pasien
alat

perlunya

jalan

napas

pemasangan alat jalan napas buatan

buatan

harus segera dilakukan, agar dapat

batuk

efektif dan suara nafas yang

memberikan

4. Pasang mayo bila perlu

klien

mampu

mengeluarkan

sputum,

mampu

dengan

bernafas

mudah

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan secret dengan batuk

atau suction

dilakukan

untuk

membantu mengencerkan secret yang

menyumbat jalan napas sehingga dapat
lebih mudah untuk dikeluarkan
6. Setelah dilakukannya pengenceran

Airway patency
napas

yang

dapat digunakan untuk membebaskan

jalan napas
5. Fisioterapi dada

NOC : Respiratory status :

Jalan

efek

menguntungkan bagi klien

4. Mayo merupakan salah satu alat yang

bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu,

memaksimalkan ventilasi
3. Mengidentifikasi kebutuhan klien akan

secret dengan fisioterapi dada, secret

klien

paten,

7. Auskultasi

suara

napas,

catat

kemudian dikeluarkan, baik dengan

Lampiran 2
dimana klien tidak merasa
tercekik,

irama

adanya suara napas tambahan

cara batuk efektif maupun dikeluarkan

nafas,

dengan bantuan suction

7. Selanjutnya akan di evaluasi dengan

frekuensi pernafasan dalam

rentang

normal

(12-

8. Berikan bronkodilator bila perlu

mendengarkan suara napas kembali,

untuk

20x/menit), tidak ada suara

mengetahui

apakah

masih

terdapat suara napas tambahan atau

nafas abnormal

9. Monitor

respirasi

dan

status

oksigen

tidak
8. Bronkodilator

digunakan

untuk

melebarkan saluran napas dengan cara

melemaskan otot-otot saluran napas
yang sedang berkerut
9. Monitor
dilakukan

untuk

mengevaluasi tindakan yang telah

dilakukan.
2

Risiko kekurangan volume Setelah

diberikan

tindakan NIC : Fluid Management

cairan berhubungan dengan keperawatan selama x 1. Pertahankan catatan intake dan 1. Agar dapat mengetahui kebutuhan
kehilangan cairan melalui jam, diharapkan klien tidak
rute abnormal (luka bakar)

mengalami gejala kekurangan

volume cairan, dengan kriteria
hasil :
NOC : Fluid balance
a) Mempertahankan

output yang akurat

2. Monitor

cairan

status

hidrasi

(kelembaban membran mukosa,

nadi

adekuat,

tekanan

darah

klien,

sehingga

dapat

memberikan intervensi yang sesuai

2. Status hidrasi diobservasi untuk
mengetahui lebih awal daripada tanda-

tanda terjadinya dehidrasi

ortostatik), jika diperlukan
urine 3. Monitor hasil lab yang sesuai 3. Pemeriksaan laboratorium digunakan

Lampiran 2
output sesuai dengan usia

dengan retensi cairan (BUN , Hmt,

sebagai pedoman dalam pemberian

dan BB, BJ urine normal,

b) Tekanan darah, nadi, suhu

osmolalitas urin, albumin, total

cairan,

protein)

ketidakseimbangan

tubuh dalam batas normal

4. Monitor vital sign setiap 15menit
1 jam

NOC : Hydration
a) Tidak ada tanda tanda
dehidrasi,

Elastisitas

6. Monitor status nutrisi

rasa haus yang berlebihan

7. Berikan cairan oral

Food and Fluid Intake

a) Intake oral dan intravena
adekuat

sesuai output (50 100cc/jam)

dan

terjadinya
kelebihan

penggantian cairan sekaligus untuk

respons

kardiovaskuler

pasien
5. Jika pemberian cairan tidak dapat
dilakukan, maka dapat dikolaborasikan
dengan memberikan cairan IV
6. Status nutrisi sedikit tidak
berhubungan

Noc : Nutritional Status : 8. Berikan penggantian nasogatrik

mencegah

cairan
4. Vital sign sebagai pedoman untuk
mengkaji

5. Kolaborasi pemberian cairan IV

turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada

agar

juga

dengan

akan
status

hidrasi
7. Cairan oral akan membantu memebuhi

9. Dorong keluarga untuk membantu

kekurangan cairan dalam tubuh

8. Penggantian cairan sesuai output

pasien makan
10. Monitor intake dan urin output

dilakukan untuk mencegah terjadinya

setiap 8 jam

kelebihan cairan
9. Keluarga sebagai orang terdekat pasien
10. Memonitor intake dan output cairan
setiap

jam

mengevaluasi

dilakukan
dan

untuk

merencanakan

kembali jika terdapat kekeliruan dalam

Lampiran 2
pemberian cairan, agar segera dapat
diperbaiki
3

Nyeri

akut

berhubungan Setelah

dilakukan

asuhan NIC : Pain Management

dengan agens cidera fisik keperawatan selama x 1. Lakukan pengkajian komprehensif 1. Pengkajian nyeri yang komprehensif
ditandai
melaporkan
verbal

dengan
nyeri

klien jam, diharapkan nyeri klien

secara berkurang

dengan

kriteria

hasil :

nyeri

termasuk

karakteristik,

onset/

lokasi,

dapat membantu untuk menentukan

durasi,

intervensi

frekwensi, kualitas, intensitas atau

yang

tepat

untuk

penanganan nyeri klien

derajat nyeri, dan faktor yang

NOC : Vital Sign
a) Suhu tubuh klien dalam

b)

c)
d)
e)

menimbulkan.
2. Observasi reaksi

2. Agar kita mengetahui reaksi klien

non

verbal

ketika nyeri dirasakan

terdapat
nyeri
10.
Analgesik merupakan obat yang dapat
batas normal 36,5-37,5 0C
3. Pastikan klien mendapat perhatian
membuat klien merasakan nyeri, maka
(skala 5)
mengenai
perawatan
dengan
Respiratory rate dalam
dengan itu, klien mambutuhkan
analgesic
batas
normal
16-20
perhatian dalam pemberian analgesic
11. Dengan strategi komunikasi terapeutik
x/menit (skala 5)
4. Gunakan strategi komunikasi
Tekanan sistolik klien
diharapkan akan dapat menggali
terapeutik
deviasi ringan (skala 4)
informasi terhadap pengalaman nyeri
Tekanan diastolik klien
dan cara klien merespon terjadinya
deviasi ringan (skala 4)
5. Gali pengetahuan dan kepercayaan
nyeri
Denyut nadi radial dalam
12. Agar kita dapat mengetahui tingkat
klien mengenai nyeri
batas
normal
60-100
pengetahuan dan kepercayaan klien
x/menit (skala 5)
6. Tanyakan pada klien kapan nyeri
terhadap nyeri
menjadi lebih buruk dan apa yang 13. Agar kita mengetahui waktu terjadinya

Lampiran 2
NOC : Pain Level

dilakukan untuk menguranginya

a) Klien melaporkan adanya

rasa nyeri

yang ringan

(skala 4)
b) Klien tidak

7. Ajarkan prinsip dari manajemen

rasa sakitnya (skala 5)

c) Klien tidak menunjukkan

manajemen
8. Ajari klien untuk menggunakan
medikasi nyeri yang adekuat

meningkatkan

nyeri
respons

yang

dapat

pengeluaran

endorphin untuk memutus reseptor

nyeri
15. Pemberian analgesik secara periodic

rasa sakit akibat nyerinya

(skala 5)

akan dapat mempertahankan kadar

NIC : Analgesic Administration
1. Ketahui

NOC : Pain Control

a) Klien

intervensi yang dapat mengurangi

nyeri yang klien rasakan
14. Distraksi merupakan salah metode

nyeri

mengerang

atau menangis terhadap

nyeri pada klien dan dapat menentukan

menyadari

onset

terjadinya nyeri dengan

baik (skala 5)
b) Klien dapat menjelaskan
faktor penyebab timbulnya
nyeri dengan sering (skala
4)
c) Klien sering menggunakan
tindakan

pencegahan

(skala 4)
d) Sering

menggunakan

lokasi,

karakteristik,

obat dan menghindari puncak periode

nyeri dari klien

kualitas, dan derajat nyeri sebelum

memberikan klien medikasi
2. Lakukan pengecekan terhadap

16. Agar tidak terjadi kekeliruan dalam

menetapkan intevensi yang tepat

riwayat alergi
17. Riwayat alergi akan berpengaruh pada
3. Pilih analgesik yang sesuai atau
pemberian obat analgesik
kombinasikan analgesik saat di
18. Analgesik yang sesuai harus diberikan
resepkan anagesik lebih dari
mengingat banyaknya klien yang
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum
mengalami riwayat alergi analgesic
dan setelah diberikan analgesik
19. Tanda-tanda vital merupakan acuan
dengan satu kali dosis atau tanda
agar kita dapat mengetahui kondisi
yang tidak biasa dicatat perawat
klien yang sebenarnya. Selain itu juga

Lampiran 2
pengobatan

non

farmakologis
meredakan

untuk
rasa

untuk
5. Evaluasi keefektifan dari analgesik

sakit

yang

reaksi
telah

obat

diberikan

sebelumnya
20. Mengevaluasi keefektifan analgesik

(skala 4)
e) Kadang-kadang
menggunakan

analgesic

mengetahui

agar mengetahui respon analgesik

analgesik

tersebut pada klien

jika dianjurkan (skala 3)

NOC : Discomfort Level
a) Nyeri dalam skala ringan
(skala 4)
4

Kerusakan integritas kulit Setelah

berhubungan

diberikan

asuhan NIC : Pressure Management

dengan keperawatan selama x 1. Anjurkan

radiasi, zat kimia ditandai jam,

diharapkan

masalah

dengan kerusakan lapisan teratasi dengan kriteria hasil :

kulit

pasien

menggunakan

pakaian

untuk 1. Pakaian
yang

longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur

NOC : Tissue Integrity : Skin

and Mucous Membranes
a) Integritas kulit yang baik
bisa
(sensasi,
temperatur,

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

hidrasi,

meminimalisir

longgar
tekanan

akan
sehingga

perlukaan di kulit tidak bertambah

parah
2. Kerutan di kasur akan berpotensi
menambah parah kondisi luka
3. Kulit yang bersih dan kering akan
menutup jalan mikroorganisme dalam

dipertahankan
elastisitas,

yang

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

menginfeksi luka
4. Merubah
posisi

klien

dapat

meminimalisir terjadinya tekanan yang

Lampiran 2
pigmentasi)
b) Perfusi jaringan baik

menjadi salah satu faktor terjadinya

5. Monitor

NOC : Wound Healing :

kulit

akan

adanya

kemerahan

bahwa telah terjadi perfusi yang

primer dan sekunder

6. Oleskan lotion atau minyak/baby

a) Mampu melindungi kulit

oil pada derah yang tertekan

7. Monitor status nutrisi pasien

dan

mempertahankan

kelembaban

kulit

proses penyembuhan luka

c) Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit

dan

mencegah

terjadinya cedera berulang

kurang lancer
6. Untuk menjaga kelembaban kulit
7. Nutrisi

dan

perawatan alami
b) Menunjukkan terjadinya

luka baru
5. Kulit yang kemerahan menandakan

akan

penyembuhan

membantu
luka

klien,

dalam
dengan

nutrisi yang baik, maka semakin cepat

8. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman
karakteristik,warna

luka,
cairan,

granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus

9. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka

pula proses penyembuhan luka klien

8. Observasi luka dilakukan agar kita
dapat memberikan intervensi yang
sesuai dengan keadaan luka klien
nantinya
9. Keluarga sebagai orang terdekat klien
akan membantu klien dalam perawatan
di rumah nanti, maka dari itu lebih
baik

10. Lakukan tehnik perawatan luka

dengan steril

diajarkan

disamping

akan

sedini
menjadi

mungkin,
sumber

dukungan pula bagi klien

10. Teknik perawatan luka yang steril akan
mencegah masuknya mikroorganisme

Lampiran 2
yang sekiranya dapat menyebarkan
infeksi sehingga akan membuat luka
manjadi lebih parah
5

Ansietas
dengan
ditandai
terlihat

berhubungan Setelah
status

tindakan NIC : Anxiety Reduction

kesehatan keperawatan selama x 1. Gunakan

dengan
gelisah,

diberikan

klien jam, diharapkan masalah klien

pendekatan

yang 1. Dengan melakukan pendekatan yang

menenangkan

menenangkan diharapkan klien dapat

tampak teratasi, dengan kriteria hasil :

dengan leluasa mengungkapkan apa

waspada, tidak percaya diri

NOC :

2. Jelaskan semua prosedur dan apa

1) Anxiety Level
2) Anxiety Control
3) Koping

yang dirasakan selama prosedur

mengidentifikasi
mengungkapkan

mampu

keamanan dan mengurangi takut

dan
gejala

cemas
b) Mengidentifikasi,
mengungkapkan

lebih nyaman, sehingga kecemasan

akan hal tersebut dapat berkurang
3. Dalam kondisi cemas, klien sangat

3. Temani pasien untuk memberikan

a) Klien

yang dirasakannya
2. Penjelasan akan membuat klien merasa

dan

4. Berikan

informasi

membutuhkan

sehingga akan memberikan rasa aman

dan nyaman
faktual 4. Klien juga

mengenai

diagnosis,

tindakan

prognosis
5. Libatkan

keluarga

untuk

pendampingan,

harus

mengetahui

kondisinya saat ini

5. Keluarga

akan

menjadi

sumber

dukungan utama bagi klien

mendampingi klien
menunjukkan tehnik untuk
6. Teknik relaksasi merupakan salah satu
6. Instruksikan pada pasien untuk
mengontol cemas
terapi nonfarmakologis yang sudah
menggunakan tehnik relaksasi
c) Vital sign dalam batas
terbukti dapat menurunkan ambang

Lampiran 2
normal
Suhu

klien 7. Dengarkan

tubuh

dalam batas normal

dengan

nyeri pada klien

penuh 7. Mendengarkan klien dengan penuh

perhatian

perhatian akan membuat klien merasa

lebih dihargai sehingga diharapkan

36,5-37,5 0C (skala 5)
Respiratory rate dalam

cemas yang dialaminya akan segera

16-20 8. Bantu pasien mengenal situasi

menurun
yang
menimbulkan
kecemasan
8.
Setelah mengenal
x/menit (skala 5)
batas

normal

Tekanan sistolik klien

pasien

mengungkapkan
diastolik

untuk

lakukan adalah menghindari situasi

perasaan,

tersebut, sampai cemas klien hilang

9. Dengan diungkapkannya permasalahan

ketakutan, persepsi

klien, dapat menjadi pedoman kita

klien deviasi ringan

yang

membuat klien cemas, yang dapat kita

deviasi ringan (skala 9. Dorong

4)
Tekanan

situasi

10. Kelola pemberian obat anti cemas

radial

nantinya dalam memberikan intervensi

10. Jika terapi nonfarmakologis belum

dalam batas normal

memberikan efek dalam menurunkan

60-100 x/menit (skala

cemas, klien dapat diberikan obat anti

(skala 4)
Denyut nadi

5)
d) Postur

cemas, dengan berkolaborasi dengan

tubuh,

ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat

aktivitas

menunjukkan
berkurangnya kecemasan

dokter.