Anda di halaman 1dari 27

PORTOFOLIO

Hiperemesis Gravidarum

Presentan
dr. Ervina

Pendamping
dr. Andriyan Sulin

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP


2016

BORANG PORTOFOLIO MEDIS


Topik :
Hiperemesis Gravidarum
Tanggal (kasus) :
15 September 2016
Tanggal Presentasi :
18 Oktober 2016

Presenter :
Pendamping :

dr. Ervina
dr. Andriyan Sulin

Tempat Presentasi :
RSUD M. Zein Painan
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Os datang dengan mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), os saat ini sedan
Deskripsi :
hamil.
Tujuan :
Menegakkan diagnosis Hiperemesis Gravidarum
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data Pasien : Ny. S
No. Registrasi :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis : Hiperemesis Gravidarum
2. Gambaran Klinis
GI P0A0

Usia Kehamilan : 12-13 minggu

HPHT

: 14-06-2016

Menarche

: 14 tahun

TP

: 21-03-2017

Perkawinan

: I, 2 tahun

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah Dialami sejak 1 minggu yang lalu

Pada awalnya, muntah hanya terjadi pada pagi hari namun saat ini muntah dialami tida

hanya di pagi hari. Muntah sering terjadi ketika pasien setelah makan dan minum, denga

frekuensi >10x/hari dengan volume -1 gelas. Isi muntahan berupa makanan dan minuma

yang dikonsumsi sebelumnya, bercampur dengan cairan kuning yang diyakini pasie

berasal dari lambung karena terasa pahit. Keluhan mual dan muntah semakin bertamba

berat setelah makan dan minum atau saat mencium bau ikan dan berkurang saat istiraha

Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakuka

aktivitas sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering, merasa banyak air liur di dalam

mulut, terjadi penurunan nafsu makan dan berat badan. BAB tidak lancar dan BAK

berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam sehari dan jumlah yang sediki
Keluhan disertai dengan sakit ulu hati.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien sering menderita sakit maag sebelum hami


Tekanan darah tinggi (-),

Riwayat Obstetri

: Hamil pertama (Saat ini)

Riwayat ANC

: Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas sebanyak


1

kali.
Riwayat Imunisasi

: Tidak ada.

Lain-lain : -

DAFTAR PUSTAKA
1
2

Mochtar, Rustam, , Sinopsis Obsetri, Jilid I, 2001.Jakarta; EGC.


Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric William
Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425.
3 Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan
Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta;2002; hal. 275-280.
4 Ogunyemi DA, Hyperemesis Gravidarum. Emedicine. 2012
5 Verberg MFG, Gillott DJ dan Grudzinskas JG. 2005. Hyperemesis Gravidarum,
literature review. Human Reproduction Update.vol 11. No.5. pp. 527-539.
6 Goldberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylo
infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007, 110:695-703.
7 Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam
Physician 2007,36:698-701.
8 Chaterine M, Graham RH and Robson SC. Caring for women with nausea an
vomiting in pregnancy : new approaches. British Journal of Midwifery, May 2008
Vol 16, No. 5.
9 Asih, Kampono dan Prihartono. Hubungan pajanan infeksi Helicobacter pylo
dengan kejadian hiperemesis gravidarum. Majlah Obstetri Ginekologi Indonesia. V
33, no 3 Juli 2009.
10 Einarson A, Maltepe C, Bukovic R, Koren G. Treatment of nausea and vomiting i
pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007, 53 (12):2109-2111.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis Hiperemsis Gravidarum

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
Wanita, 26 tahun, datang dengan keluhan mual dan muntah Dialami
sejak 1 minggu yang lalu. Pada awalnya, muntah hanya terjadi pada pagi
hari namun saat ini muntah dialami tidak hanya di pagi hari. Muntah
sering terjadi ketika pasien setelah makan dan minum, dengan frekuensi
>10x/hari dengan volume -1 gelas. Isi muntahan berupa makanan dan
minuman yang dikonsumsi sebelumnya, bercampur dengan cairan kuning
yang diyakini pasien berasal dari lambung karena terasa pahit. Keluhan
mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum atau

saat mencium bau ikan dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga
mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering, merasa banyak air liur di
dalam mulut, terjadi penurunan nafsu makan dan berat badan. BAB tidak
lancar dan BAK berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam
sehari dan jumlah yang sedikit. Keluhan disertai dengan sakit ulu hati.

1. Objektif :
Tanda-tanda Vital
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg


Nadi

: 112 x/menit, reguler

Suhu

: 37,0C

Pernapasan

: 24 x/menit, reguler,

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemah


Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.
Wajah

: Nyeri tekan sinus -.

Mata

: Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RC +/+, diameter pupil


3mm/3mm.

Dada

:
Paru : I:

Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-)

P:

Krepitasi (-), massa (-), Fremitus paru kiri=kanan.

P:

Sonor pada seluruh lapang paru.

A: Nafas Vesikuler , Rhonki-/-, Wheezing-/Jantung: I :

Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di RIC 5 2jari medial linea midklavikula


kiri
P:

Batas jantung kiri di RIC 5 2jari medial linea midklavikula


kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.

: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen: Status Obstetrikus


Ekstremitas: CRT <2, Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak
ada gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior

Status Obstetri

Status Obstetri :
Inspeksi

: Perut sedikit membuncit, strie (-), sikatrik (-), Line mediana


hiperpigmentasi (+)

Palpasi

: supel, TFU 2 jari diatas simpisis pubis, HIS (-), NTE (+)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal


Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
inspekulo : Tidak dilakukan
VT

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang :

Plano tes : (+)

Urin : Keton (+2)

2. Assesment (penalaran klinis) :


Pasien , 26 thn, mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu, terjadi
setelah makan dan minum atau saat mencium bau ikan dan berkurang saat
istirahat, frekuensi >10x/hari dengan volume -1 gelas. muntah berupa
makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Penurunan aktivitas
(+), merasa haus dan bibir terasa kering, hipersalivasi (+), anoreksia (+),
penurunan berat badan (+), nyeri epigastrium (+). BAB tidak lancar dan
BAK berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam sehari dan
jumlah yang sedikit. Mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai
mengganggu pekerjaan sehari-hari merupakan Hiperemesis Gravidarum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi
112x/menit, Respirasi 24x/menit, Suhu 37C. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan (+) regio epigastrium. Pemeriksaan obstetri : TFU: 2
jari diatas simfisis pubis, DJJ sulit dinilai. Pada pemeriksaan urin
didapatkan keton positif 2. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang maka diagnosis yang dapat ditegakkan pada
5

pasien ini adalah G1P0A0 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis Gravidarum


Grade I.
3. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0 gravid 12-13 minggu + Hiperemesis gravidarum Tingkat I
Terapi:

IVFD NaCl 0,9% guyur 1 kolf, lanjutkan IVFD D5% : RL

(makro)
Inj. Ranitidine 2 x 50mg (IV)
Inj. Ondansetron 2 x 1 amp (IV)
Drip ondansetron dalam D5% 500cc 20 tts/menit
inj Neurobion 1 amp ( IM )
Observasi KU, TTV, dan DJJ.

20 tts/menit

Edukasi :
1

Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa selain terapi medika mentosa,


pasien juga harus diedukasi untuk tidak lagi mengkonsumsi makanan/
minuman/ obat-obatan yang merangsang lambung.

2 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan


meyakinkan pasien bahwa penyakit dapat disembuhkan
3 Memotivasi ibu dan menghilangkan rasa takut oleh
karena kehamilan
4 Istirahat

yang

cukup

dan

mengurangi

pemikiran

terhadap masalah
5 Edukasi keluarga pentingnya motivasi dari keluarga dan
suasana yang tenang saat perawatan di rumah.
Konsultasi : spesialis obstetri dan ginekologi untuk dilakukan pengobatan
lebih lanjut.

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. Definisi
Hiperemesis gravidarum (HG) adalah mual dan muntah berlebihan pada
wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya
menjadi buruk karena terjadi dehidrasi.1 Selain itu dapat diartikan hiperemesis
gravidarum adalah muntah-muntah yang cukup berat sehingga menyebabkan
penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat
keluarnya asam hidroklorida dalam muntahan dan hipokalemia.2
B. Epidemiologi
Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya biasanya
dimulai pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13, dan
berakhir pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut
melewati 20-22 minggu. Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi
dalam 0,3-2% kehamilan.3,4
Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida dan 40-60% multi
gravida. Dari seluruh kehamilan yang terjadi di Amerika Serikat 0,3-2%
diantaranya mengalami hiperemesis gravidarum atau kurang lebih lima dari
1000 kehamilan. Insiden dikatakan meningkat pada masyarakat barat yang
tinggal di daerah perkotaan dibandingkan dengan pedesaan.4
Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan
kematian, tapi masih berhubungan dengan morbiditas yang signifikan.4
Morbiditas yang ditimbulkan berupa :
1

Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita hamil yang
bekerja.

Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan dehidrasi. Sekitar seperempat


pasien hiperemesis gravidarum membutuhkan perawatan di rumah sakit
lebih dari sekali.

Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan


dalam kehamilan yang rendah (7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi
untuk melahirkan neonatus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk
masa kehamilan, prematur, dan nilai Apgar 5 menit kurang dari 7.4

C. Etiologi dan Patogenesis


7

Muntah merupakan suatu mekanisme dari saluran cerna bagian atas


mengeluarkan isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang
berlebihan pada usus. Muntah termasuk reflex integrative yang kompleks yang
terdiri dari 3 komponen utama yakni detektor muntah, mekanisme integrative
dan efektor yang bersifat somatik, dimana rangsangannya dihantarkan melalui
saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Selain itu pusat muntah
juga menerima rangsangan dari pusat muntah lain yang lebih tinggi pada
serebral dari chemoreseptor trigger zone (CTZ) pada area postrema dan dari
apparatus vestibular via serebelum. Kalau sinyal tersebut berasal dari perifer
maka sinyal tersebut tidak akan melalui trigger zone tetapi akan mencapai
pusat muntah melalui nucleus traktus solitaries. Pusat muntah ini berdekatan
dengan pusat pernapasan dan pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat
muntah dihantarkan melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna
bagian atas dan melalui saraf spinal ke diapragma, otot iga dan otot abdomen.4
Apabila

rangsangan

dirasakan

sudah

mencukupi

maka

akan

mengakibatkan pernafasan menjadi lebih dalam, terangkatnya tulang hioid dan


laring untuk mendorong sifngter krikoesofagus terbuka, tertutupnya glotis dan
akhirnya terangkatnya palatum mole untuk menutup nares anterior. Akhirnya
timbul kontraksi kuat dari otot abdomen yang mengakibatkan timbulnya
tekanan intragastrik yang tinggi. Dengan tekanan intragastrik yang meninggi
dilanjutkan dengan relaksasi dari sfingter esofagus, sehingga memungkinkan
terjadinya pengeluaran isi lambung.4
Sampai saat ini patogenesis hiperemesis gravidarum masih kontroversial.
Dengan adanya muntah yang terus menerus mengakibatkan berkurangnya
cadangan energi. Tubuh mulai beradaptasi dengan mengambil jalur lain untuk
memperoleh energi yakni melalui jalur glukoneogenesis dengan mengoksidasi
asam lemak. Oksidasi lemak ini memiliki kerugian yakni meningkatkan kadar
keton dalam urin akibat hasil dari oksidasi tidak sempurna dari asam lemak
yakni tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton.4
Selain kehilangan cadangan energi, muntah yang berkepanjangan dapat
menyebabkan kehilangan cairan yang cukup tinggi sehingga menyebabkan
timbulnya dehidrasi, sehingga cairan plasma dan ekstravaskuler akan

berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga dengan khlorida
urine. Dampak lainnya yakni dapat mengakibatkan hemokonsentrasi sehingga
aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan zat makanan dan
oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunya zat metabolik dan toksik.
Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi
lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak
hati, sehigga memperberat keadaan penderita.5
Apabila intensitas muntahnya sangat berat dapat terjadi robekan pada
selaput lendir esofagus dan lambung, sehingga kadang kala dapat muncul
gejala seperti muntah darah. Gejala ini dikenal dengan nama Mallory-Weiss
Syndrome. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti
sendiri.4
Hiperemesis gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara
faktor endokrin, imunologi

gastrointestinal, enzim metabolik, defisiensi

nutrisi, anatomi dan psikologi. 5


a

Endokrin
1

Human Chorionic Gonadotropin (HCG)


Sampai saat ini HCG dikatakan sebagai penyebab utama dari hiperemesis
gravidarum karena dikaitkan adanya peningkatan signifikan dari HCG pada
ibu dengan hiperemesi gravidarun.5 mekanisme timbulnya masih belum
jelas namun dikatakan akibat efek stimulasi pada sistem sekresi dari GIT
dan stimulasi dari fungsi tiroid karena memiliki struktur yang mirip dengan
Thyroid Stimulating Hormon (TSH).5
Penelitian lainnya mengatakan peningkatan HCG bukan merupakan satu
satunya penyebab melainkan ada isoform spesifik dari HCG yang juga
mengakibatkan Hiperemesis gravidarum (HG). Ini ditandai dengan adanya
HCG yang lebih asam (pH <4). Kebanyakan bentuk isoform ini merupakan
akibat dari kelainan genetik ataupun hasil adaptasi terhadap lingkungan.5

Progesteron
Aktivitas hormonal pada saat corpus luteum merupakan paling tinggi pada
trimester pertama ketika HG sering terjadi. Penelitian menunjukkan pada
pasien dengan HG memiliki kadar progesteron yang lebih rendah. 5

Estrogen
Estrogen memiliki beberapa mekanisme yang dapat mengakibatkan
timbulnya HG. Kadar estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan penurunan
waktu transit dari usus dan pengosongan lambung yang dapat
mengakibatkan meningkatnya akumulasi cairan akibat peningkatan
hormone steroid. Perubahan pH pada GIT dapat meningkatkan risiko
infeksi Helicobacter Pylori sehingga dapat mengakibatkan munculnya
gejala GIT. 5

Thyroid Hormones
Kelenjar tiroid secara fisiologis akan meningkatkan sekresinya pada saat
kehamilan mengakibatkan peningkatan sementara tiroksin dalam darah
yang dikenal dengan nama Gestational Transient Thyrotoxicosis (GTT).
Bersamaan dengan HCG, tiroid memiliki peranan penting dalam timbulnya
HG. Mekanisme masih belum jelas, namun kemungkinan karena memiliki
struktur yang mirib dengan HCG.5

Leptin
Leptin merupakan hormone yang memliki peranan dalam mengatur berat
badan dan memiliki struktur yang hampir sama dengan sitokin. Hubungan
antara HG dan leptin didapatkan berdasarkan fakta bahwa leptin sering
ditemukan pada jaringan adipose dan fungsi utamanya adalah mengurangi
rasa lapar dan meningkatkan konsumsi energi dengan cara berinteraksi
dengan kortisol, tiroid dan insulin. Kadar leptin sering ditemukan pada ibu
hamil salah satunya dengan HG namun mekanismenya masih belum jelas.5

Adrenal Cortex
Suatu studi penelitian menyebutkan bahwa terdapat penurunan gejala pada
ibu dengan HG ketika menggunakan terapi kortikosteroid. Kemungkinan
rendahnya kadar kortisol berhubungan dengan timbulnya HG, namun
mekanisme masih belum jelas.5

Growth hormone dan prolactin


Penurunan human Growth Hormone (hGH) dan peningkatan prolaktin
ditemukan pada pasien dengan HG. Kemungkinan ini diakibatkan karena

10

kadar hGH dan prolaktin kemungkinan mempengaruhi produksi dari


hormon plasenta dan endometrial pada ibu hamil. 5
8

Placental serum markers


Schwangerschafts protein 1 (SP1) merupakan suatu protein spesifik dari
plasenta yang beredar dalam sirkulasi maternal pada minggu awal
kehamilan. Protein ini diperkirakan berhubungan dengan adanya muntah
pada kehamilan.5

Imunologi
Pada ibu hamil terjadi perubahan sistem humoral maupun mediated,
kemungkinan untuk melindungi janin dari sistem imun ibu. HG dikatakan
timbul akibat dari overaktivasi dari sistem imun yang berhubungan dengan
sintesis hormon kehamilan.5

Gastro Intestinal
1

Infeksi Helicobacter Pylori


Peningkatan insiden H.pylori pada pasien HG merupakan salah satu
etiologi yang cukup jelas. Secara signifikan ditemukan H.pylori pada
bagian antrum dan corpus dari lambung pasien dengan HG. Jumlah bakteri
H.pylori juga kemungkinan berhubungan dengan derajat keparahan dari
HG.5
Infeksi H.pylori pada ibu hamil kemungkinan disebabkan karena adanya
perubahan keasaman lambung yang berhubungan denga perubahan sistem
imun pada ibu hamil. Perubahan sistem imun baik secara humoral maupun
selular meningkatkan risiko ibu terinfeksi H.pylori.5

Motilitas lambung dan usus


Selama hamil sex steroid dapat mengakibatkan aktivitas abnormal dari
lambung dan usus halus mengakibatkan lambatnya waktu transit dan
menghambat waktu pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan
mual. Namun ternyata dalam penelitian hal tersebut tidak berpengaruh
dalam patogenesis HG.

Tekanan spingter bawah esophagus


Kebanyakan wanita memiliki gejala gastrointestinal reflux selama hamil.
Gejala ini kemungkinan muncul akibat penurunan tekanan dari spingter

11

bawah esophagus, yang diakibatkan karena meningkatnya estrogen dan


progesteron. 5
4

Sekresi cairan di GIT


HG kemungkinan muncul akibat distensi dari GIT bagian atas karena
peningkatan sekresi dan akumulasi cairan dalam lumen lambung.
Peningkatan sekresi cairan merupakan hal yang fisiologis pada ibu hamil,
karena berhubungan dengan sekresi cairan amnion.5

Enzim Metabolik
1

Liver enzim
Kelainan fungsi hati ditemukan pada pasien HG dengan peningkatan kadar
SGOT maupun SGPT. Kelainan ini kemungkinan ditemukan pada pasien
HG tipe late onset, lebih parah sampai ketonuria dan hipertiroidism, namun
mekanisme secara detail belum jelas. Diperkirakan kelainan fungsi hati
kemungkinan disebabkan karena efek kombinasi dari hipovolemia,
malnutrisi, dan timbulnya asam laktat pada HG.5

Amilase
Adanya peningkatan serum amylase ditemukan pada pasien dengan HG.
Namun peningkatan serum amylase tidak diakibatkan karena peningkatan
enzim amylase dari pancreas, menunjukkan kalau peningkatan tersebut
bukan diakibatkan gangguan dari pankreas melainkan sekresi yang
berlebihan dari kelenjar ludah.5

Defisiensi nutrisi
1

Defisiensi vitamin
Terdapat penurunan jumlah vitamin B1 pada pasien dengan HG, namun
hubungan secara biokimia belum dapat dijelaskan secara detail. Selain itu
juga terdapat defisiensi vitamin lain yakni thiamin dan K yang juga
diperkirakan berhubungan dengan peningkatan insiden HG.5

Defisiensi Unsur Mikro


Ada beberapa unsur mikro yang berkaitan dengan pathogenesis HG yakni
zinc dan besi. Plasma zinc ditemukan meningkat sedangkan besi menurun
pada pasien dengan Hg. Zinc merupakan bahan yang penting dalam
katalisis enzim yang berhubungan dengan metabolism, sedangkan kadar

12

besi yang rendah kemungkunan mengganggu fungsi biokimia, metabolic


dan endokrin dari beberapa organ.5
f

Anatomi
Ibu hamil berisiko mengalami HG karena adanya beberapa variasi anatomi,
kemungkinan penyebabnya adalah perbedaan sistem vena pada ovarium kanan
dan kiri menyebabkan tingginya kadar sex steroid pada vena porta. 5

Psikologi
Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah
tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan
persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan
konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi
tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian
kesukaran hidup. 5
Suatu studi penelitian berupaya membandingkan gejala psikologis pada wanita
hamil dengan dan tanpa HG selama kehamilan. Subjek dengan gejala HG jauh
lebih tinggi gejala psikologisnya dibandingkan dengan kecemasan dari para
wanita hamil yang tidak menderita HG. Gejala tersebut antara lain; gejala
depresi, histeria, psychasthenia, skizofrenia, somatisasi dan perilaku obsesif
kompulsif. Penyebab gejala-gejala psikologis tersebut karena trauma dan
stress. Dapat disimpulkan bahwa HG tidak berhubungan dengan gangguan
psikologis dan sulit untuk membuktikan bahwa HG adalah murni psikologis
karena banyak wanita mulai muntah

sebelum mereka mengetahui bahwa

mereka hamil. 5

13

Gambar 1. Interaksi antara faktor faktor pencetus HG.


D. Gejala Klinis
Batasan jelas antara mual yang masih dianggap fisiologis dalam
kehamilan dengan hiperemesis gravidarum tidak ada, tetapi bila keadaan
umum penderita terpengaruh, sebaiknya dianggap sebagai hiperemesis
gravidarum. Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat
dibagi dalam tiga tingkatan, yaitu1,4 :
1

Tingkat I.
Muntah yang terus menerus, penderita merasa lemah, timbul intoleransi
terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium,
muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan
yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan
tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit
berkurang, dan urin sedikit tetapi masih normal.1,4

Tingkat II.
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus
hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan
darah sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor,

14

kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat
menurun.1,4
3

Tingkat III.
Walaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah
gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti,
sianosis, gangguan jantung, bilirubin dan proteinuria dalam urin, nadi kecil
dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi
pada susunan saraf yang dikenal sebagai Encephalopathy Wernicke dengan
gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Keadaan ini terjadi
akibat defisiensi zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya
ikterus menunjukan adanya gangguan hati.1,4

Parameter
Kondisi umum

Tingkat I
Lemah

Tingkat II
Tingkat II
Lebih lemah dan Lebih buruk

apatis
Kesadaran
Compos mentis
Apatis
Nyeri epigastrium +
++
Muntah
>10 kali
Sering
Tekanan darah
Menurun
Menurun
Nadi
>100 x/mnt
Meningkat
Turgor kulit
Menurun
Menurun
Mata
Cekung
Cekung, + ikterus
BAK
Normal
Oligouria
Keton urin
-/+
> +2
Tabel 1. Gejala Hiperemesis Gravidarum

Somnolen
++
Berhenti
Menurun
Meningkat
Menurun
Cekung, + ikterus
Oligouria-anuria

E. Diagnosis
Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus
ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga
mempengaruhi keadaan umum. Hiperemesis gravidarum yang terus menerus
dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi
perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Diagnosis
hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
serta pemeriksaan penunjang.5,6J
a

Anamnesis

15

Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan


muntah. Mual dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang oleh jenis
makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu
dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti stres,
lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya
(hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor serebri).
b

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum pasien, tandatanda vital, tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Pada pemeriksaan
fisik dapat ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasi, kulit pucat, ikterus,
sianosis, berat badan menurun. Pada vaginal toucher dapat ditemukan uterus
besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada pemeriksaan
inspekulo serviks berwarna biru (livide). Selain itu perlu juga dilakukan
pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis
dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan
penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal. 2 Pada
keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan
pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada kasus
hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi penurunan kadar
TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan
pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium
umumnya menunjukan kenaikan hemoglobin, hematokrit, kreatinin, shift to
the left, benda keton dan proteinuria, peningkatan blood urea nitrogen.
Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan
kembar ataupun mola hidatidosa. Pada keluhan hiperemesis yang berat dan
berulang perlu dipikirkan untuk konsultasi psikologi.
16

F. Diagnosis Banding
Diagnosis

hiperemesis

gravidarum

merupakan

diagnosis

pereksklusionam, sehingga perlu menyingkirkan semua diagnosis banding


yang mungkin terlebih dahulu. Penyakit-penyakit yang sering menyertai
wanita hamil dan mempunyai gejala muntah-muntah yang hebat harus
dipikirkan, antara lain:
1

Appendisitis akut.
Pada pasien hamil dengan appendiksitis akut keluhan nyeri tekan pada
perut sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa
appendiksitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda
defance musculare, dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk
untuk membedakan wanita hamil dengan appendiksitis akut dan tanpa
appendiksitis akut.3,7,8

Ketoasidosis diabetes.
Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil
mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi
disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu
dilakukan pemeriksaan keton urine untuk mendapatkan badan keton pada
urine, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah. 3,7,8

Gastritis dan ulkus peptikum.


Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien
mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan
obat-obat analgetik non steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak
terlalu dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus
peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum
mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi
perlu dihindari karena berisiko dapat menyebabkan persalinan preterm.
Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah,

17

juga biasanya diikuti dengan diare. Pasien hiperemesis gravidarum yang


murni karena hormon jarang disertai diare. 3,7,8
4

Hepatitis.
Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat
biasanya sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai
peningkatan SGOT dan SGPT yang nyata. Kadang-kadang sulit
membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat III (tanda-tanda
kegagalan hati) yang sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan wanita
hamil yang sebelumnya memang sudah menderita hepatitis. 3,7,8

Tumor serebri.
Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang
hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi
hampir setiap hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai
hemiplegi. Pemeriksaan CT scan kepala pada wanita hamil sebaiknya
dihindari karena berbahaya bagi janin. 3,7,8

G. Penatalaksanaan
Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah
sakit. Indikasi pasien rawat inap di rumah sakit sebagai berikut:
1. Semua yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi bila telah
berlangsung lama.
2. Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal.
3. Dehidrasi, yang ditandai dengan turgor yang kurang dan lidah kering
4. Adanya aseton dalam urine.4
Non Farmakologi
Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi
adalah istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan
pedas, makanan berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang
sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang
kecil namun sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat
ringan.1

Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan,

kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman


elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk

18

memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan


kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek
positif karena bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual. Manajemen stres
juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.2
Diet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan
glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan
makanan berenergi dan zat gizi yang cukup. Diet hiperemesis gravidarum
memiliki beberapa syarat, diantaranyanadalah:
a

Karbohidrat tinggi

Lemak rendah

Protein sedang

Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan disesuaikan


dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari

Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan


diberikan sering dalam porsi kecil

Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada
makan malam dan selingan malam.

Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai
dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien
Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu :

DietbHiperemesisbI
Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis
gravidarum berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar
atau rebus, ubi bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan
bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi
yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu
lama.

DietbHiperemesisbII
Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet
diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan
makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan

19

dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat pada tahap ini
dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi.
c

DietbHiperemesisbIII
Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum
ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh
diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan
energi dan semua zat gizi.

Farmakologi
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap dirumah sakit dan
dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat,
penghentian pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian
antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium,
pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat
menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin,
tiamin

100

mg

diberikan

sebelum

pemberian

cairan

dekstrosa.

Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral


dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.
Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme
kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi
gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan
darah berkurang.2 Pada kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang
terjadi termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan cairan (pure dehidration).
Maka tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh
yang hilang ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan
yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemberian cairan untuk dehidrasi
harus memperhitungkan secara cermat berdasarkan: berapa jumlah cairan
yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan ada tidaknya asidosis.2
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein
dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari.
Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B

20

kompleks dan vitamin C, dapat diberikan pula asam amino secara intravena
apabila terjadi kekurangan protein.1
Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu
diperiksa setiap hari terhadap protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu
tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari.
Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut
keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah dan keadaan umum
membaik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun
makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan
penanganan ini, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan
aman bertambah baik. Daldiyono mengemukakan salah satu cara menghitung
kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial berdasarkan sistem poin. Adapun
poin-poin gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut ini.1
No

Gejala klinis

Score

1
2

Muntah
Voxs Choleric (Suara Parau)

1
2

3
4
5
6
7
8

Apatis
Somnolen, Sopor, Koma
T 90 mmHg
T 60 mmHg
N 120 x/menit
Frekuensi napas > 30x/menit

1
2
1
2
1
1

Turgor Kulit

10

Facies Cholerica (Mata Cowong)

11
12

Extremitas Dingin
Washer Womens Hand

1
1

13

Sianosis

14

Usia 50 60

15

Usia > 60
Tabel 2 Daldiyono score9

-1
-2

Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat dihitung 9 :


Defisit = Jumlah Poin x 10 % BB x 1 Liter

21

15
Koreksi 2 jam pertama
Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien
buruk. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6
(piridoksin), antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan 10 mg
piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8 jam sebagai
farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah randomized
trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual
dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan
untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernickes
encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika
terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan
retina atau hambatan gerakan ekstraokular.
Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti
efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin,
klorpromazin menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat
postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan
penekanan

reticular

activating

system.

Obat-obatan

tersebut

dikontraindikasikan terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap


golongan fenotiazin, penyakit kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran
berat, depresi sistem saraf pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaucoma
sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi mengenai efek
terapi antiemetik terhadap janin.
Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan
antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal
dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized
trial, metoklopramid dan prometazin intravena memiliki efektivitas yang
sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki efek
samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. Studi kohort telah
menunjukkan bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan
malformasi kongenital, berat badan lahir rendah, persalinan preterm, atau

22

kematian perinatal. Namun, metoklopramid memiliki efek samping tardive


dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya. Oleh
karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari.
Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine (5HT3) seperti ondansetron mulai
sering digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam
kehamilan masih terbatas. Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki
efektivitas yang sama dengan prometazin, tetapi efek samping sedasi
ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak meningkatkan risiko malformasi
mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan. Droperidol
efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang
digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes.
Pemeriksaan elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah
pemberian droperidol perlu dilakukan.
Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.
Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan
mual dan muntah dalam kehamilan. Efek samping metilprednisolon sebagai
sebuah glukokortikoid juga patut diperhatikan. Dalam sebuah metaanalisis
dari empat studi, penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu
berhubungan dengan risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang
diberikan. Oleh karena itu, penggunaan glukokortikoid direkomendasikan
hanya pada usia gestasi lebih dari 10 minggu.2

23

Gambar 2 Algoritme terapi farmakologi untuk mual dan muntah dalam


kehamilan 2

Gambar 3 Obat-obatan untuk tatalaksana mual dan muntah dalam


kehamilan
Terapi alternatif
Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk
penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber
officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang
cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh
galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering
menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe
lebih efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek
samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian,
tetapi tidak ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan
Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi
24

akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah masih menjadi kontroversi.
Penggunaan acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan
menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas karena
kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak
terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure, namun The
Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6
pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko
mual. Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan
juga dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat
badan.2
H. Komplikasi
Penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala
yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola
mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung. Penyulit
lainnya yang mungkin timbul adalah neuropati perifer. Pada janin dapat
ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, preterm, berat badan
lahir rendah, kelainan kongenital.2,4

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Mochtar, Rustam, , Sinopsis Obsetri, Jilid I, 2001.Jakarta; EGC.
2. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric

Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425.


3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu
Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
Jakarta;2002; hal. 275-280.
4. Ogunyemi DA, Hyperemesis Gravidarum. Emedicine. 2012
5. Verberg MFG, Gillott DJ dan Grudzinskas JG. 2005. Hyperemesis
Gravidarum, a literature review. Human Reproduction Update.vol 11. No.5.
pp. 527-539.
6. Goldberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter
pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007, 110:695-703.
7. Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam
Physician 2007,36:698-701.
8. Chaterine M, Graham RH and Robson SC. Caring for women with nausea and
vomiting in pregnancy : new approaches. British Journal of Midwifery, May
2008, Vol 16, No. 5.
9. Asih, Kampono dan Prihartono. Hubungan pajanan infeksi Helicobacter pylori
dengan kejadian hiperemesis gravidarum. Majlah Obstetri Ginekologi
Indonesia. Vol 33, no 3 Juli 2009.
10. Einarson A, Maltepe C, Bukovic R, Koren G. Treatment of nausea and
vomiting in pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007, 53
(12):2109-2111.

26