Case Report Session

Jumat,29 Juli 2016

NASKAH PSIKIATRI
F20.0 Skizofrenia Paranoid

Nama Pembimbing : dr. Amel Yanis, Sp.KJ (K)

Nama Dokter Muda : Hedo Hidayat
Riri Agsari

P1867A
P1882A

BAGIAN PSIKIATRIK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M DJAMIL PADANG
2016

I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama (Inisial)

: ER

Panggilan: Erizal

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat & tanggal lahir/ Umur

: Padang, 5 Februari 1974 / 42 tahun

Status perkawinan

: Bercerai

Kewarganegaraan

: Indonesia

Suku

: Minangkabau

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Alamat & Telepon

: Jln. Jati Parak Salai, Jati, Padang

Masuk Rumah Sakit

: 13 Juli 2016

Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat

di Padang (untuk pasien luar kota Padang) :

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Informan (Via Telephone tanggal 28 Juli 2016)
Nama

: RR

Jenis kelamin

: Laki - Laki

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta (Pedagang)

Pendidikan

: SMA

Alamat & Telepon

: Jln. Jati Parak Salai, Jati, Padang

/ 0852 63xxxxxx

Hubungan dengan pasien

: Adik Kandung

Keakraban dengan pasien

: Biasa

Sudah berapa lama mengenal pasien

: Sudah 30 tahun

Kesan pemeriksa/ dokter terhadap

Keterangan yang diberikannya

: Dapat dipercaya

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)
1. Pasien sendiri (autoanamnesis)
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 27 Juli 2016
2. Informan ( alloanamnesis)
Aloanamnesis dengan Adik Kandung melalui telepon pada tanggal 28 Juli
2016
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan ( lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama
Pasien suka berteriak teriak, BAK sembarangan di luar rumah dan menghindar
dari keluarga.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)

Pasien merasa gelisah dan ketakutan karena dikejar-kejar bayangan salib dan
orang-orang nasrani yang menghasutnya pindah agama.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Sekitar 2 bulan yang lalu pasien merasa gelisah dan ketakutan karena dikerjar
kejar bayangan salib dan orang orang nasrani yang menghasutnya pindah
agama. Hal ini sangat mengganggu bagi pasien, membuatnya sangat tidak tenang
sepanjang hari dan tidak dapat melakukan aktifitas sehari hari. Pasien merasa
badannya sering letih dan tidak bertenaga sejak 1 bulan yang lalu. Ia juga
mengatakan mendengar suara suara bisikan yang menghasutnya untuk pindah
agama. Pasien merasa ada orang orang di luar sana yang berencana untuk
membuatnya pindah agama. Sejak 2 hari yang lalu, tidur malam pasien juga sering
terganggu dikarenakan mimpi buruk didatangi bayangan salib yang membuatnya
sering terbangun. Pasien juga merasa tidak suka berada di rumah, karena terlalu
gaduh dan merasa ia butuh ketenangan. Pasien lebih suka menyendiri di kamar
dan tidak mau berbicara dengan keluarganya.
Pasien sudah merasa tidak tahan lagi, dan ia meminta keluarganya agar ia
dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil Padang untuk menjalani pengobatan. Setelah
sebelas hari dirawat, nafsu makannya baik dan lebih banyak tidur. Pasien
terkadang masih mendengar suara suara, meskipun sudah berkurang
dibandingkan ketika di rumah, dan masih terkadang masih terbangun di malam
hari.

Aloanamnesis
Pasien dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 18 Juli 2016 oleh
Keluarga karena suka berteriak teriak sendiri, BAK sembarangan di luar rumah
dan lebih sering menyendiri di dalam kamar.

Menurut Adik pasien, gejala pasien mulai meningkat sejak 2 bulan yang
lalu. Menurut keluarga beberapa minggu sebelum gejala muncul, pasien ada
masalah dengan bos nya di tempat kerja. Pasien ditegur bos nya karena sering
tidak datang bekerja tanpa alasan. Gejala yang dirasakan keluarga berupa gelisah
tanpa sebab, sering mengurung diri di kamar, tidak mau berintertaksi dengan
keluarga di rumah. Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai
BAK sembarangan di luar rumah. Hal ini membuat keluarga semakin resah
sehingga memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit.
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Januari Tahun 2015
Pasien mengatakan, kalau ia merasa di kejar kejar salib, sehingga
membuatnya merasa sangat tidak tenang. Pasien berteriak teriak dan
menangis sendiri. Ia juga mendengar suara suara bisikan yang
menghasutnya dan merasa ada orang orang nasrani yang menghasutnya
untuk pindah agama, namun pasien tidak mau untuk pindah agama. Beberapa
minggu sebelum gejala timbul, pasien memiliki masalah dengan bosnya di
tempat kerja, karena pasien sering tidak hadir untuk kerja. Kemudian pasien
dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil
Agustus Tahun 2015
Pasien dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 1 bulan karena
sering terbangun ketika malam hari, berteriak teriak dan tidak mau
berinteraksi dengan keluarga. Pasien masih merasa dikejar kejar oleh salib
dan sering menangis sendiri.
Sebelum dirawat pasien masih minum obat teratur.Gejala yang

dirasakan sudah berkurang namun masih ada, dan masih mengganggu pasien.
Pasien tidak lagi bekerja karena masih merasa tidak tenang sejak pulang dari
rawatan pertama.
b. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada penyakit medis, bedah, riwayat trauma kepala, tidak ada penyakit
neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dll.
c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lain
Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya.
6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua
Orang tua/ Pengganti
IDENTITAS
Bapak
Kewarganegaraan
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
Hubungan pasien
Dan lain-lain

Indonesia
Minangkabau
Islam
SD
Pensiunan PNS
70 tahun
Jl. Jati Parak Salai
Baik

Ibu
Indonesia
Minangkabau
Islam
SD
Ibu Rumah Tangga
65 tahun
Jl. Jati Parak Salai
Baik

b) Kepribadian :
Bapak (Dijelaskan oleh pasien)
Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka Bergaul
(-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok berat (-), Penjudi (-), Peminum
(-), Pecemas (-), Penyedih (-), Perfeksionis (-), Dramatisasi(-), Pencuriga (-),
Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tak bertanggung jawab (-).
Ibu ( Dijelaskan oleh pasien)
Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka Bergaul

(-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok berat (-), Penjudi (-), Peminum
(-), Pecemas (-), Penyedih (-), Perfeksionis (-), Dramatisasi (-), Pencuriga (-),
Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tak bertanggung jawab (-).
c) Saudara
Jumlah bersaudara 9 orang dan pasien anak ke3
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk
pasien sendiri lingkari nomornya.
1. Lk (46 tahun)

2. Lk (45 tahun)

3. Lk (42 tahun)

4. Lk (38 tahun)

5. Pr (35 tahun)

6.Pr (33 tahun)

7. Lk (30 tahun)

8.Lk (28 tahun)

9.Pr (25 tahun)

e) Gambaran kepribadian masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran kepribadian pada orang tua.*
Saudara ke
1
2
4
5
6
7
8
9
g)
No

Gambaran kepribadian
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Hubungan dengan saudara

Akrab
Akrab
Akrab
Akrab
Akrab
Akrab
Akrab
Akrab

Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit

fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga
o.s :
Anggota Keluarga
Kebiasaan
Penyakit Fisik
Penyakit Jiwa

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Bapak
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9

Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Skema Pedegree

Keterangan :

: Pria
: Wanita
: Pasien

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No
1.

Rumah tempat tinggal

Padang

Keadaan rumah
Tenang
Cocok
Tenang
Cocok

Nyaman/Tidak Nyaman
Nyaman

i) Dan lain-lain
7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut

dengan perkembangan kejiwaan pasienselama masa sebelum sakit

(pramorbid) yang meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
-

Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan

atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )

Kesehatan Fisik

: Tidak ada gangguan

Kesehatan Mental

: Tidak ada gangguan

Keadaan melahirkan :
Aterm (+), lahir biasa (+)
Pasien anak yang direncanakan/ diinginkan (+).

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik

: baik

Minum ASI

: (+), sampai usia 1 tahun.

Usia mulai bicara

: 11 bulan

Usia mulai jalan

: 9 bulan

Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-),
gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik (+), cemas
terhadap orang asing (-), cemas perpisahan (-), dan lain-lain.
Pasien diasuh oleh orang tua sejak kecil hingga tamat SD
c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada
masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari(-), ngompol (-), BAB di
tempat tidur (-), night terror (-), night mare(-), temper tantrum (-), gagap (-),
tik (-), masturbasi (-), dan lain-lain.
d) Toilet training
Umur

: 5 tahun

Tingkah laku orang tua

: Memberikan arahan

Perasaan terhadap hal ini

: Baik

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak

: demam tinggi disertai menggigau (-),

kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai

hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain.
f) Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak : pemalu (+), gelisah
(-)
overaktif (-), menarik diri (-), suka bergaul (- ), suka berolahraga (+), dan
lain - lain

g) Masa Sekolah
Perihal
Umur
Prestasi*
Aktifitas Sekolah*
Sikap Terhadap Teman *
Sikap Terhadap Guru
Kemampuan Khusus (Bakat)
Tingkah Laku

SD
7 th
Baik
Sedang
Baik
Baik
(Bermain Bola)
(Baik)

h) Masa remaja: Fobia (-), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (-),
peminum minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa
(-), bulimia (-), depresi (-), rasa rendah diri (-), cemas (-), gangguan tidur
(-), sering sakit kepala (-), dan lain-lain.
i) Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai Office Boy di RS Yos Sudarso tahu 1997 1999, Kemudian
menjadi buruh serabutan.

Usia mulai berkerja 25 tahun, kepuasan kerja (+), pindah-pindah kerja

(+), pekerjaan yang dilakukan menjadi buruh.
Konflik dalam pekerjaan (-), konflik dengan atasan (+), konflik dengan
bawahan (-), konflik dengan kelompok (-).
Keadaan ekonomi: baik
j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga
Mimpi basah sudah, usia 12 tahun, persepsi normal.

Awal pengetahuan tentang seks 12 tahun, sikap orang tua biasa

Riwayat pelecehan seksual tidak ada
Orientasi seksual Normal
Keterangan pribadi dari Mantan Istri
Nama

: Ny. LW

Umur

: 42 tahun

Suku

: Minangkabau

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status sosial/ ekonomi: menengah

Perkawinan didahului dengan pacaran (-), kawin terpaksa (+),
kawin paksa (-), perkawinan kurang disetujui orang tua (-), kawin
lari (-), Kepuasaan dalam hubungan suami istri: sesekali , Kelainan
hubungan seksual (-)
Kehidupan rumah tangga: rukun (-), masalah rumah tangga (+).
Keuangan

Kebutuhan

sehari-hari

terpenuhi

(+),

pengeluaran dan pendapatan seimbang (+), dapat menabung

(+).
Perceraian dengan istri karena pasien sering bertengkar dengan istri
dan merasa tidak cocok

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah
orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di asrama (-) dan lainlain.
2. Polusi lingkungan : bising (+), kotor (-), bau (-), ramai (+) dan lain-lain.
Kepribadian Gambaran Klinis
Skizoid

Paranoid

Skizotipal

Siklotimik

Histrionik

Narsisistik

Emosi dingin (+), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( + ), pemalu ( + ), sering melamun
(+), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual ( - ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - ),
Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan ( - ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( ), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( - ), keterbatasan kehidupan
afektif ( - ).
Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang ( - ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Ambisi berlebihan (-),optimis berlebihan (-), aktivitas seksual yang
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan tidur ( - ),
pesimis ( - ), putus asa ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat ( - ), rasa rendah diri ( - ), penurunan aktivitas ( -),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Dramatisasi ( - ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( - ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele ( - ), egosentris ( - ),suka menuntut
( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( -), preokupasi
dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( - ),
ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus
menerus ( - ), hubungan interpersonal yang eksploitatif ( - ), merasa
marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik ( - ) dan lain-lain.

Dissosial

Ambang

Menghindar

Anankastik

Dependen

Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak mampu
mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( -),
tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial ( - ),
tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( ),iritabilitas ( - ),agresivitas ( - ), impulsif ( - ), sering berbohong ( - ),
sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan
rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien
konflik dengan masyarakat ( - )
Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan (-), gangguan identitas (
- ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian ( ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ), dan
lain-lain
Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai ( - ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social ( - ), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ),
kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu (-), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ), dan lain-lain.
Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( - ), membutuhkan orang
lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam
hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila
sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus diri sendiri ( - ), takut ditinggalkan
oleh orang yang dekat dengannya ( - )

7. Stresor psikososial
Pertunangan (-), perkawinan (-), perceraian (+), kawin paksa (+), kawin
lari (-), kawin terpaksa (-), kawin gantung (-), kematian pasangan (-),
problem punya anak (-), anak sakit (-), persoalan dengan anak (-),
persoalan dengan orang tua (-), persoalan dengan mertua (+), masalah
dengan teman dekat (-), masalah dengan atasan/ bawahan (+), mulai
pertama kali bekerja (-), masuk sekolah (-), pindah krja (-), persiapan
masuk pensiun (-), pensiun (-), berhenti bekerja (-), masalah di sekolah (-),
masalah jabatan/ kenaikan pangkat (-), pindah rumah (-), pindah ke
kota lain (-), transmigrasi (-), pencurian (-), perampokan (-), ancaman
(-), keadaan ekonomi yang kurang (-), memiliki hutang (-), usaha bangkrut
(+), masalah warisan (-), mengalami
penjara

(-),

memasuki

tuntutan

hukum

(-),

masuk

masa pubertas(-), memasuki usia dewasa (-),

menopause (-), mencapai usia 50 tahun (-), menderita penyakit fisik yang
parah (-), kecelakaan (-), pembedahan (-), abortus (-), hubungan yang
buruk antar orang tua(-), terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam
keluarga (-), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau
kakek nenek (-), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak (-), sikap
orang tua yang kasar atau keras terhadap anak (-), campur tangan atau
perhatian yang lebih
dari orang tua terhadap anak (-), orang tua yang jarang berada di rumah
(-), terdapat istri lain (-), sikap atau kontrol yang tidak konsisten (-),
kontrol yang tidak cukup (-), kurang stimulasi kognitif dan sosial (-),
bencana alam (-), amukan masa (-), diskriminasi sosial (-), perkosaan (-),
tugas militer (-), kehamilan (-), melahirkan di luar perkawinan (-), dan lain-

lain.
8. Pernah suicide (-), ide bunuh diri (-),

9. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak pernah ditangkap, riwayat tindak kejahatan, sikap terhadap hukum,
riwayat tindak kekerasan.
10. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, aktivitas keagamaan kurang.
11. Persepsi Dan Harapan Keluarga
Keluarga mau mendukung pengobatan pasien dan berharap pasien dapat
dikontrol dengan pengobatan secara rutin.
12. Persepsi Dan Harapan Pasien
Pasien menyadari penyakit jiwa yang dialaminya, dan mau berobat untuk
kesembuhanya.
III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: Irama reguler, pengisian kuat angkat, frekuensi 81

kali/ menit

Nafas

: Jenis pernafasan abdominotorakal, frekuensi 20

kali/menit

Suhu

: 36,7o C

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan

: 58 kg

 Status Gizi

: IMT = 22,6 (Normoweight)

Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

Sistem Respiratorik

: Dalam batas normal

Kelainan Khusus

: Tidak ada

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS

: 15 ( E4, M6, V5 )

Tanda ransangan Meningeal : Kaku kuduk (-)

Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan

: Tidak ada

Akatisia

: Tidak ada

Bradikinesia

: Tidak ada

Cara berjalan

: Normogait

Keseimbangan

: Baik

Rigiditas

: Tidak ada

Kekuatan motorik

: Lengan 5/5, Tungkai 5/5

Sensorik

: Sensasi halus (+), sensasi tajam (+)

Refleks

: bisep (+/+), trisep (+/+), archiles (+/+), patela

(+/+), sucking (-), glabella (-), grasping (-), snout (-),
corneomandibular (-), palmomental (-), kaki klonik
(-)

V. STATUS MENTAL (Tanggal pemeriksaan 27 Juli 2016)

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium

: compos mentis (+)

2. Penampilan

Sikap tubuh

: biasa (+), kelihatan seperti pria (+)

Cara berpakaian

: rapi (+), kesan ( dapat mengurus diri)

Kesehatan fisik

: sehat (+)

3. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor

Cara berjalan

: biasa (+)

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif (+), penuh perhatian (+), berterus terang (+)
5. Orientasi

: gangguan orientasi waktu (-)

Gangguan orientasi tempat (-)
Gangguan orientasi personal (-).

6. Atensi (perhatian) distractibilty (-), inatensi selektif (-), hipervigilance(-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara
Arus pembicaraan

: biasa

Produktivitas pembicaraan

: biasa

Perbendaharaan

: biasa

Nada pembicaraan

: menurun

Isi pembicaraan

: sesuai

Penekanan pada pembicaraan : ada

Spontanitas pembicaraan

: spontan

 Logorrhea (-), poverty of speech (- ), diprosodi (-), disatria (-), gagap (-),
afasia (-), bicara kacau (-).

C. Emosi
Hidup emosi: stabilitas (stabil), pengendalian (adekuat)
1. Afek
Afek appropriate (+)
2. Mood
Eutim
3. Emosi lainnya
Ansietas (+), ketakutan (+)
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Tidak ada

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir

: biasa

Mutu proses pikir

: baik

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental (-), psikosis (-), tes realitas (terganggu), gangguan
pikiran formal (-), berpikir tidak logis (-), pikiran autistik (-), dereisme (-),
berpikir magis (-), proses berpikir primer (-).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas (-),
inkohenrensia (-), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-),
jawaban yang tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (+), derailment
(-), flight of ideas (-), clang association (-), blocking (-), glossolalia (-).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

Kemiskinan isi pikiran (-), Gagasan yang berlebihan (-)
Delusi/ waham
waham bizarre (+), waham tersistematisasi (-), waham yang sejalan
dengan mood (+), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham
nihilistik (-), waham kemiskinan (-), waham somatik (-), waham
persekutorik (-), waham kebesaran (-), waham referensi (+), though of
withdrawal (-), though of broadcasting (-), though of insertion (-), though of
control

(-),

Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan (-), waham

menyalahkan diri sendiri (-), erotomania (-), pseudologia fantastika (-).

Preokupasi pikiran (-), egomania (-), hipokondria (-), obsesi (-), kompulsi (-),
koprolalia (-), obsesi (-), koprolalia (-), fobia (-), noesis (-), unio mystica
(-).

E. Persepsi
Halusinasi
Halusinasi hipnagogik (-), halusinasi hipnopompik (-), halusinasi
auditorik (+), halusinasi visual (-), halusinasi olfaktorik (-), halusinasi
gustatorik (-),

halusinasi taktil (-), halusinasi somatik (-), halusinasi liliput (-), halusinasi
sejalan dengan mood (-), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood (-),
halusinosis (-), sinestesia (-), halusinasi perintah (command halusination),
trailing phenomenon (-).
Ilusi (-)
Depersonalisasi (-), derealisasi (-)

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Mimpi di kejar kejar salib
Fantasi : Tidak ada

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Konsentrasi (baik), kalkulasi ( baik )
2. Memori (daya ingat)

: gangguan memori jangka lama/ remote (-),

gangguan memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori

jangka pendek/ baru saja/ recent (-), gangguan memori segera/ immediate (). Amnesia (-), konfabulasi (-), paramnesia (-).
3. Luas pengetahuan umum

:baik

4. Pikiran konkrit

: baik

5. Pikiran abstrak

: baik

6. Kemunduran intelek

: (tidak), Retardasi mental (-), demensia (-),

pseudodemensia (-).

H. Dicriminative Insight
I.

: Derajat V

Discriminative Judgement:

VI.

Judgment tes

: Baik

Judgment sosial

: Baik

Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Darah rutin dan kimia klinik

VII.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 16 Juli 2016
karena pasien merasa gelisah dan ketakutan karena dikerjar kejar bayangan
salib dan orang orang nasrani yang menghasutnya pindah agama. Ia merasa
ada orang orang di luar sana yang berencana untuk membuatnya pindah
agama. Hal ini sangat mengganggu bagi pasien, membuatnya sangat tidak
tenang sepanjang hari dan tidak dapat melakukan aktifitas sehari hari. Pasien
merasa badannya sering letih dan tidak bertenaga sejak 1 bulan yang lalu. Ia
juga mengatakan mendengar suara suara bisikan yang menghasutnya untuk
pindah agama. Tidur malam pasien juga sering terganggu dikarenakan mimpi
buruk didatangi bayangan salib yang membuatnya sering terbangun. Pasien
juga merasa tidak suka berada di rumah, karena terlalu gaduh dan merasa ia
butuh ketenangan. Pasien lebih suka menyendiri di kamar dan tidak mau
berbicara dengan keluarganya. Menurut keluarga, beberapa minggu sebelum
gejala muncul pasien ada masalah dengan bos nya di tempat kerja.
Pasien tidak memiliki riwayat meminum alkohol, ataupun mengkonsumsi
obat obatan. Pasien juga tidak memiliki riwayat trauma kepala, ataupun
penyakit seperti kejang, hipertensi ataupun stroke sebelumnya.
Dari hasil wawancara didapatkan interpretasi gejala psikosis, tes realitas

terganggu, mood eutim dengan afek yang sesuai, waham bizzare dan waham
referensi, halusinasi auditorik, tilikan derajat V serta judgment yang baik
terhadap personal maupun sosial.
IX.

Formulasi Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan
yang secara klinis bermakna dan hendaya (disabilitas) dalam fungsi
sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Aksis satu pada pasien ini dapat ditegakkan sebagai Skizofrenia
Paranoid dikarenakan pada pasien terdapat waham yang bizzare dan waham
referensi dalam waktu lebih dari satu bulan.Kemudian ditemukan juga
halusinasi auditorik dan penurunan kualitas hidup yang bermakna.
Aksis dua belum adalah ciri kepribadian skizoid karena kepribadian
sebelum beliau sakit berliau merupakan pribadi yang tertutup, pemalu dan
hanya memiliki beberapa orang teman saja. Pasien juga sering melamun dan
hanya sedikit berinteraksi dengan keluarga.
Berdasarkan anamnesis tentang riwayat penyakit medis, pasien belum
pernah mengalami trauma kepala sebelumnya. Pasien juga tidak pernah
menderita kejang, hipertensi, stroke ataupun penyakit berat lainnya selama
ini sehingga dapat disimpulkan pada aksis tiga tidak ada diagnosis.
Aksis empat dapat di tegakkan sebagai masalah pekerjaan karena
berdasarkan aloanamnesis pada adik pasien, sebelum munculnya gejala
terdapat permasalahan ditempat kerja dengan bos nya. Pasien ditegur oleh
bosnya karena sering tidak datang kerja tanpa alasan.

Global assessment of function dikatakan 70-61 karena pada pasien

terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
dan secara umum masih baik.
X.

Diagnosis Multiaksial

Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Ciri Kepribadian Skizoid

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah pekerjaan

Axis V

: GAF 70-61

XI.

Diagnosis Banding Axis I

Tidak ada diagnosis Banding

XII.

Daftar Masalah
Organobiologik
Ibu pasien memiliki riwayat gangguan jiwa
Psikologik
1. Waham Bizzare (+) Merasa di kejar kejar salib, Waham referensi
(+) merasa ada orang-orang yang akan

memaksanya pindah

agama
2. Halusinasi Auditorik (+)
3. Mimpi di kejar kejar oleh salib
Lingkungan Psikososial
1. Pasien memiliki masalah perceraian.
2.

Pasien

memiliki

masalah

dengan

pekerjaan

yang

pertama

sebagai Office Boy karena tidak merasa sesuai dengan Kepala

Unitnya yang baru.
3. Pasien memiliki masalah dengan pekerjaan yang kedua sebagai buruh

serabutan, ia ditegur bos nya karena sering tidak masuk kerja tanpa
alasan.
XIII. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Risperidon

2 x 2 mg

B. Psikoterapi
a. Kepada pasien
Psikoterapi suportif
Memberikan kehangatan, empati dan optimistik kepada
pasien, membantu pasien mengidentifikasi dan mengepresikan
emosinya, serta membantu

untuk

ventilasi.

Mengidentifikasi

factor presipitasi dan

membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan problem
eksternal secara terarah.
Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan

yang

dideritanya,

diharapkan

pasien

mepunyai

kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,

mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan.
Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari bahwa obat merupakan
kebutuhan bagi dirinya agar dia sembuh.
b. Kepada Keluarga
Psikoedukasi kepada keluarga pasien mengenai :

Memberikan

penjelasan

yang

bersifat

komunikatif,

informative dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab,

gejala, hubungan, antara gejala dan perilaku, perjalanan

penyakit serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga
bisa

mendukung

kekambuhan.

proses

Serta

penyembuhan

menjelaskan

bahwa

dan

mencegah

gangguan

jiwa

merupakan penyakit yang membutuhkan pengobatan yang lama

dan berkelanjutan.

Terapi
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping
yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu
juga ditekankan pentingnya pasien control dan minum
obat secara teratur

XIV. Prognosis
Penilaian
Onset

(41 tahun) Dewasa

Relaps

3 kali dalam 8 tahun

Dukungan keluarga
Pernikahan
Keadaan ekonomi
Kepatuhan minum obat
Faktor pencetus
Genetik
Penyakit lain/ gangguan lain

Ada

Baik

Buruk

Bercerai

Menengah

Patuh

Tidak Jelas

Ada

Tidak ada

Quo et vitam

: Bonam

Quo et fungsionam

: Dubia ad malam

Quo et sanctionam

: Dubia ad malam

XVI.

Analisis kasus
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana

ditemukan gejala klinis yang mengarah kepada skizofrenia paranoid sesuai dengan
pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III. Pada pasien saat ini ditemukan gejala
waham bizzare berupa merasa dikejar kejar salib. Adanya waham referensi dan
halusinasi auditorik. Durasi munculnya gejala juga sudah lebih dari satu bulan, dan
adanya penurunan kualitas hidup yang dinilai dengan GAF menguatkan diagnosa ke
Skizofrenia Paranoid.
Tidak adanya penyakit organik sebelumnya, tidak adanya riwayat mengkonsumsi
obat obatan, kemudian tidak adanya gangguan afek pada pasien, seperti perasaan yang
mengarah ke manik ataupun depresi, menghilangkan adanya kemungkinan diagnosa
penyakit lain selain dari skizofrenia paranoid.
Pada pasien diberikan Risperidon 2 x 2 mg. Terapi yang diberikan sesuai
dengan Essential Psychopharmacology The Prescribers Guide oleh Stephen M.
Stahl. Risperidon merupakan obat antipsikotik atipikal dimana mekanisme kerjanya
yakni memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron (D2) di otak,
khususnya pada sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (sistem mesokortikal,
nigrostriatal, tuberoinfundibular). Selain itu, golongan obat ini juga berafinitas
terhadap reseptor serotonin(Serotonin-Dopamin Antagonist). Mekanisme kerja obat
ini berbeda pada tiap sistem tersebut. Pada sistem mesokortikal (pusat rasa senang),
nigrostriatal (mengatur pergerakan), tuberoinfundibular

(mengatur hormon,

terutama prolaktin), antipsikotik atipikal lebih berpengaruh banyak dalam memblok

reseptor serotonin yang menyebabkan berkurangnya blokade terhadap reseptor
dopamin dan juga menyebabkan terjadinya aktivitas dopamin pathways sehingga
terjadi keseimbangan dopamin. Pemilihan risperidon sebagai antipsikotik yang

digunakan pada pasien ini dipertimbangkan karena ketersediaan yang cukup luas
dan harga yang relatif lebih murah dibanding antipsikotik atipikal lainnya. Selain
itu, risperidon juga dapat digunakan sebagai mood stabilizer meskipun dengan efek
terapeutik minimal.
Prognosis pada pasien Quo et vitam Bonam dinilai dari tidak adanya
riwayat penyakit organik pada pasien. Pasien juga tidak ada ide ide untk
menyakiti diri sendiri dan adanya dukungan dari pihak keluarga. Quo et
fungsionam dubia ad malam dapat dinilai dari kekambuhan pasien yang sering
dalam 2 tahun terakhir dan GAF pasien yang hanya 70 61. Poin penilaian GAF
sendiri dinilai dari kemampuan mengisi waktu luang yang sering diisi dengan
tidur, pasien yang jarang bersosialisasi dengan keluarga dan pasien yang kadang
datang tidak datang bekerja dengan alasan yang tidak jelas. Quo et sanctionam
dubia ad malam didasarkan pada kekambuhan yang sering pada 2 tahun terakhir,
pencetus yang tidak jelas dan juga adanya riwayat keluarga dengan gangguan
jiwa.