Borang Portofolio Kasus Emergency

Nama Peserta : Dita Mernita Setyawati

Nama Wahana : RS Muhammadiyah Lamongan
Topik : Penatalaksanan Ileus Obstruksi
Tanggal Kasus : 10 April 2014
Nama Pasien : Tn. S
Tanggal Presentasi :
2014
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Diagnostik
Neonatus

No RM :22.44.12
Nama Pendamping : dr. Dono Marsetyo, Sp.B

Penyegaran

Manajemen
Bayi

Tinjauan Pustaka

Masalah

Anak

Remaja

Istimewa
Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : pasien laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB sejak 3 hari. Muntah sebanyak 4 kali, nyeri di
seluruh lapangan perut dan perut dirasa membesar.
Tujuan : mengetahui cara penatalaksaan ileus obstruktif
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Cara Membahas :

Diskusi

Kasus

Presentasi dan

Email

Audit
Pos

diskusi
Data pasien
Nama RS : RS Muhammadiyah Lamongan
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Nama : Tn. S
Telepon :

Usia : 55 tahun
Terdaftar sejak :

Ileus Obstruktif, keadaan pasien tampak lemah dengan keluhan keluhan tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB sejak 3 hari. Muntah
sebanyak 4 kali, nyeri di seluruh lapangan perut dan perut dirasa membesar.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah seperti ini sebelumnya
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
4. Riwayat Pengobatan :
Tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun
5. Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Umum

: Lemah

Vital Sign

Kepala/Leher

: TD: 129/70 N : 64x/menit RR : 20x/menit t : 36,6C

:
Anemia (-), Icterus (-), Cianosis (-), Dyspnea (-) , Edema (-)

Thorax

: Simetris, retraksi -

Pulmo : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rhonchi -/-, Wheezing -/Cor : S1 S2 tunggal, murmur -, gallop

Abdoment :
Distended, BU + meningkat, metalic sound +, nyeri tekan seluruh abdomen, hipertimpani, hepar / lien tak teraba

Extremitas : akral HKM, edema -/6. Pemeriksaan Penunjang :

Laboratory :

Diff count 1/3/78/11/7(1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)

Hematokrit 36,9 (L 40-54% P 35-47%)

Hemoglobin 12,7 (P 13,0 18,0 mg.dl L14,0-18,0 mg/dl)

LED 38/58 (L 0-5/jam P 0-7/jam)

Leukosit 9700 ( 4000-11000)

Trombosit 364.000 (150.000-450.000)

Clorida serum 97 (70-108 mol/l)

Kalium serum 3,9 (3,6-5,5 mmol/l)

Natrium serum 131 ( 135-155 mmol/l)

Serum creatinin 0,7 (P0,7-1,2 mg/dl L 0,8-1,5 mg/dl)

Uric acid 3,1 (P 1,9-5,1 mg/dl L3.1-7.9 mg/dl)

Gula darah acak 109

Foto Rontgen : BOF/LLD : coiled spring +, Hering bone sign +

Daftar Pustaka :
1. Sabiston Textbook of Surgery 18th Edition. Saunder.2007.
2. Schawatzs Principles of Surgery 9th Edition. USA: McGraw-Hill Companies.
3. Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment 12th Edition. USA: McGraw-Hill Companies.2006.
4. Sala E, Freeman AH, Lomas DJ, Ringl H. Radiology for Surgeons in Clinical Practice. London: Springer-Verlag.2008.p.33-38
Hasil Pembelajaran :
1. penanganan kasus ileus obstruktif
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif: Pasien datang ke UGD RSML dengan keluhan tidak bisa kentut sejak 3 hari disertai dengan tidak bisa BAB. Pasien sempat
memaksa dengan mengejan dan keluar BAB sedikit disertai dengan keluar sedikit darah. Keluhan lain muntah sebanyak 4 kali berisi
cairan, nyeri seluruh perut dan terasa perutnya membesar.
2. Objektif :
Primary survey :
A : clear +, gargling -, snoring -, speak fluently -, potensial obstruksi
B : spontan RR 20x/menit, ves/ves, rh -/-, wh -/C : akral HKM, TD: 129/70 N : 64x/menit
Secondary survey :

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan Umum

: Lemah

Pemeriksaan Fisik : TD: 129/70 N : 64x/menit RR : 20x/menit t : 36,6C

Kepala/Leher

: Anemia (-), Icterus (-), Cianosis (-), Dyspnea (-) , Edema (-)

Thorax

: Simetris, retraksi -

Pulmo : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rhonchi -/-, Wheezing -/Cor : S1 S2 tunggal, murmur -, gallop

Abdoment :
Distended, BU + meningkat, metalic sound +, nyeri tekan seluruh abdomen, hipertimpani, hepar / lien tak teraba

Extremitas : akral HKM, edema -/-

3. Assessment : Total Bowel Obstruksi

4. Plan :

IVFD asering loading 500cc 1500cc/24 jam

Inj cefrtriaxon 2 gr

Puasa

Pro cito Laparotomy

Laporan Operasi :

Diagnosis pra bedah : Total bowel obstruktion

Diagnosis pasca bedah : Bowel obstruction e.c invaginasi ileum

Jenis operasi : Laparotomy reseksi ileum

Tanggal operasi : 11 april 2014

Persiapan operasi : inform consent, iv line, AB profilaktif

Posisi pasien : supine dengan GA

Desinfeksi : desinfeksi dengan povidon iodine persempit dengan doek sterile

Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi : insisi midline perdalam sampai membuka peritoneum

Pendapatan pada eksplorasi : invaginasi ileoileal pada 15 cm proximal ICJ, divertikel multiple pada jejunum, ileum dan colon.

Apa yang dikerjakan : reseksi ileum pada daerah yang invaginasi, end to end anastomose pada jarak kurang lebih 12 cm proximal ICJ,

pasang drain.

Penutupan lapangan operasi dan kulit : lapangan op ditutup lapis demi lapis.

Hasil operasi : telah dilakukan laparotomy reseksi ileum, EEA

Deskripsi jaringan : ileum/invaginasi PA

Tujuan utama penatalaksaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu
diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa
pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penatalaksanaannya meliputi :

Cairan Intravena
Pasien dengan obstruksi intestinal mengalami dehidrasi dengan deplesi kalium, natrium dan klorida membutuhkan replacement
cairan intravena dengan solusio saline isotonik seperti ringer laktat.
Urin output harus dimonitor dengan foley catheter.
Monitor central venous catheter juga penting dalam menilai terapi cairan, terutama pada pasien dengan penyakit jantung. 1,2,3

Antibiotik
Antibiotik broad spectrum digunakan oleh ahli bedah untuk profilaksis oleh karena terdapat bukti translokasi bakteri terjadi bahkan
pada obstruksi mekanik simple.
Selain itu, antibiotik diberikan untuk profilaksis kemungkinan reseksi atau enterotomy saat pembedahan. 1,2,3

Decompresion
Selain cairan intravena, perawatan penting yang sangat penting untuk pasien obstruksi intestinal adalah nasogastric suction.
Nasogastric suction bertujuan untuk mengevakuasi cairan dan gas, menurunkan kemungkinan aspirasi saat pasien muntah, dan
meminimalisasi distensi intestinal dari udara yang tertelan sebelum operasi. 1,2,3

Tindakan operatif
Secara umum, pasien dengan obstruksi usus halus total membutuhkan intervensi pembedahan. Intervensi bedah dini bertujuan

untuk meminimalisasi resiko obstruksi strangulasi yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas. 1,2,3
Tanda klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang radiologis tidak bisa dipercaya dalam membedakan obstruksi
simpel dengan obstruksi strangulata sebelum onset ireversibel iskemia. Oleh karena itu. tujuannya adalah pasien dioperasi
sebelum terjadi ireversibel iskemia.

1,2,3

4 macam cara tindakan bedah :

1. Koreksi sederhana ( simple correction ) : tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus ringan
2. Tindakan operatif by-pass : membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal,
Chron disease
3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada ca stadium lanjut
4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus,
misalnya pada ca colon, invaginasi, dan strangulata