Anda di halaman 1dari 7

2.3.

Osteomyelitis Rahang
Osteomyelitis rahang adalah suatu infeksi yang ekstensif pada tulang rahang, yang

mengenai spongiosa, sumsum tulang, kortex, dan periosteum. Infeksi terjadi pada bagian
tulang yang terkalsifikasi ketika cairan dalam rongga medullary atau dibawah periosteum
mengganggu suplai darah. Tulang yang terinfeksi menjadi nekrosis ketika ischemia terbentuk.
Perubahan pertahanan host yang mendasar terdapat pada mayoritas pasien yang mengalami
ostemyelitis pada rahang. Kondisi-kondisi yang merubah persarafan tulang menjadikan
pasien rentan terhadap onset ostemyelitis, kondisi-kondisi ini antara lain radiasi, osteoporosis,
osteopetrosis, penyakit tulang Paget, dan tumor ganas tulang.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat osteomyelitis, serupa dengan komplikasi yang
disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan komplikasi ringan sampai terjadinya
kematian akibat septikemia, pneumonia, meningitis, dan trombosis pada sinus kavernosus.
Diagnosis yang tepat amat penting untuk pemberian terapi yang efektif, sehingga dapat
memberikan prognosis yang lebih baik.
2.3.2.1 Definisi
Istilah osteomyelitis pada literatur berarti inflamasi sumsum tulang. Secara
klinis, osteomyelitis biasanya diartikan infeksi dari tulang. Dimulai dari kavitas
medulla (medullary cavity), melibatkan tulang spongiosa (cancellous bone) yang
kemudian menyebar ke tulang kortikal bahkan terkadang sampai ke periosteum.
Osteomyelitis dental atau yang disebut osteomyelitis rahang adalah keadaan infeksi
akut atau kronik pada tulang rahang, biasanya disebabkan karena bakteri.
2.3.2.2 Klasifikasi
Bertahun-tahun banyak cara untuk menentukan klasifikasi osteomyelitis.
Sistem klasifikasi yang paling kompleks dikemukakan oleh Ciemy,dkk. Osteomyelitis
diklasifikasikan bedasarkan suppurative dan nonsupurative oleh Lewd van
Waldvogel. Klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Topazian:

Sistem lainnya dikemukakan oleh Hudson yang membagi osteomyelitis


menjadi bentuk akut dan kronik. Dengan beberapa macam klasifikasi, kontroversi
klasifikasi osteomyelitis jelas terjadi.
Osteomyelitis supuratif
Osteomyelitis supuratif akut

Osteomyelitis nonsupuratif
Osteomyelitis sclerosis kronis

Osteomyelitis supuratif kronis

Fokal
Difus

Osteomyelitis Garre

Primer

Sekunder
Osteomyelitis pada anak

Osteomyelitis aktinimikosa
Osteomyelitis radiasi

2.3.2.3 Faktor Predisposisi


Faktor predisposisi utamanya ialah fraktur mandibula dan didahului oleh
infeksi odontogenik. Dua kejadian ini jarang menyebabkan infeksi pada tulang kecuali
jika ketahanan tubuh host mengalami gangguan seperti alcoholism malnutritional
syndrome, diabetes, kemoterapi penyakit kanker yang dapat menurunkan system imun
pada seseorang, penyakit myeloproliferative seperti leukemia. Pengobatan yang
berhubungan dengan osteomylitis adalah steroid, agen kemoterapi, dan bisphonate.
Kondisi lokal yang kurang baik memengaruhi suplay darah dapat menjadi predisposisi
host pada infeksi tulang. Terapi radiasi, osteopetrosis, dan pathologi tulang dapat
memberikan kedudukan yang potensial bagi osteomyelitis.
2.3.2.4 Etiologi dan Patogenesis
Penyebab utama yang paling sering dari osteomyelitis adalah penyakitpenyakit periodontal (seperti gingivitis, pyorrhea, atau periodontitis, tergantung
seberapa berat penyakitnya). Bakteri yang berperan menyebabkan osteomyelitis sama
dengan yang menyebabkan infeksi odontogenik, yaitu streptococcus, anaerobic

streptococcus seperti Peptostreptococcus spp, dan batang gram negatif pada genus
Fusobacterium dan Prevotella. Cara membedakan osteomyelitis mandibula dengan
osteomyelitis pada tulang lain ialah dari pus yang mengandung Staphylococcus
sehingga staphylococci merupakan bakteri predominan.
Penyebab osteomyelitis yang lain adalah tertinggalnya bakteri di dalam tulang
rahang setelah dilakukannya pencabutan gigi. Ini terjadi karena kebersihan operasi
yang buruk pada daerah gigi yang diekstraksi dan tertinggalnya bakteri di dalamnya.
Hal tersebut menyebabkan tulang rahang membentuk tulang baru di atas lubang
sebagai pengganti pembentukan tulang baru di dalam lubang, dimana akan
meninggalkan ruang kosong pada tulang rahang (disebut cavitas). Cavitas ini
ditemukan jaringan iskemik (berkurangnya vaskularisasi), nekrotik, osteomielitik,
gangren dan bahkan sangat toksik. Cavitas tersebut akan bertahan, memproduksi
toksin dan menghancurkan tulang di sekitarnya, dan membuat toksin tertimbun dalam
sistem imun. Bila sudah sampai keadaan seperti ini maka harus ditangani oleh ahli
bedah mulut.
Penyebab umum yang ketiga dari osteomyelitis dental adalah gangren radix.
Setelah gigi menjadi gangren radix yang terinfeksi, diperlukan suatu prosedur
pengambilan, tetapi seringnya tidak komplit diambil dan tertinggal di dalam tulang
rahang, selanjutnya akan memproduksi toksin yang merusak tulang di sekitarnya
sampai gigi dan tulang nekrotik di sekitarnya hilang.
Pada pembedahan gigi, trauma wajah yang melibatkan gigi, pemakaian kawat
gigi, atau pemasangan alat lain yang berfungsi sebagai jembatan yang akan membuat
tekanan pada gigi (apapun yang dapat menarik gigi dari socketnya) dapat
menyebabkan bermulanya osteomyelitis.

Selain penyebab osteomyelitis di atas, infeksi ini juga bisa di sebabkan trauma
berupa patah tulang yang terbuka, penyebaran dari stomatitis, tonsillitis, infeksi sinus,
furukolosis maupun infeksi yang hematogen (menyebar melalui aliran darah).
Inflamasi yang disebabkan bakteri pyogenik ini meliputi seluruh struktur yang
membentuk tulang, mulai dari medulla, kortex dan periosteum dan semakin parah
pada keadaan penderita dengan daya tahan tubuh rendah.
Invasi bakteri pada tulang spongiosa menyebabkan inflamasi dan edema di
rongga sumsum (marrow spaces) sehingga menekan pembuluh darah tulang dan
selanjutnya menghambat suplay darah. Kegagalan mikrosirkulasi pada tulang
spongiosa merupakan faktor utama terjadinya osteomyelitis, karena area yang terkena
menjadi iskemik dan tulang bernekrosis. Selanjutnya bakteri berproliferasi karena
mekanisme pertahanan yang banyak berasal dari darah tidak sampai pada jaringan dan
osteomyelitis akan menyebar sampai dihentikan oleh tindakan medis.
Pada regio maxillofacial, osteomyelitis terutama terjadi sebagai hasil dari
penyebaran infeksi odontogenik atau sebagai hasil dari trauma. Hematogenous
osteomyelitis primer langka dalam region maxillofacial, umumnya terjadi pada
remaja. Proses dewasa diinisiasi oleh suntikan bakteri kedalam tulang rahang. Ini
dapat

terjadi

dengan

ekstraksi

gigi,

terapi

saluran

akar,

atau

fraktur

mandibula/maksila. Awalnya menghasilkan dalam bakteri yang diinduksi oleh proses


inflamasi. Dalam tubuh host yang sehat, proses ini dapat self-limiting dan component
dapat dihilangkan. Terkadang, dalam host normal dan compromised host, hal ini
potensial untuk proses dalam kemajuannya kepada titik dimana mempertimbangkan
patologik. Dengan inflamasi, terdapat hyperemia dan peningkatan aliran darah ke area
yang terinfeksi. Tambahan leukosit didapatkan ke area ini untuk melawan infeksi. Pus
dibentuk ketika suplay bakteri berlimpah dan debris sel tidak dapat dieliminasi oleh

mekanisme pertahanan tubuh. Ketika pus dan respon inflamasi yang berikutnya terjadi
di sumsum tulang, tekanan intramedullary ditingkatkan dibuat dengan menurunkan
suplay darah ke region ini. Pus dapat berjalan melewati haversian dan volkmanns
canal untuk menyebarkan diseluruh tulang medulla dan cortical. Point terakhir yang
terjadi adalah ketika pus keluar jaringan lunak dari intraoral atau ektraoral fistulas.
Walaupun maksila dapat terkena osteomyelitis, hal itu sangat jarang bila
dibandingkan dengan mandibula. Alasan utamanya adalah bahwa peredaran darah
menuju maksila lebih banyak dan terbagi atas beberapa arteri, dimana membentuk
hubungan kompleks dengan pembuluh darah utama. Dibandingkan dengan maksila,
mandibula cenderung mendapat suplai darah dari arteri alveolar inferior. Alasan
lainnya adalah padatnya overlying cortical bone mandible menghambat penetrasi
pembuluh darah periosteal.
2.3.2.5 Simptom dan Tanda Klinis
Gejala awalnya seperti sakit gigi dan terjadi pembengkakan di sekitar pipi,
kemudian pembengkakan ini mereda, selanjutnya penyakitnya bersifat kronis
membentuk fistel kadang tidak menimbulkan sakit yang membuat menderita.
Pasien dengan osteomyelitis regio maxillofacial dapat memperlihatkan gejala
klasik, yaitu:
1. Sakit
2. Pembengkakkan dan erythema dari overlying tissues
3. Adenopathy
4. Demam intermittent
5. Paresthesia pembuluh darah alveolar inferior
6. Gigi goyang
7. Trismus

8. Malaise
9. Fistulas/fistel (saluran nanah yang bermuara di bawah kulit)
Pada osteomylitis akut sering terjadi pembengkakan dan erythema jaringan.
Demam sering muncul dalam osteomyelitis akut. Paresthesia inferior alveolar nerve
adalah tanda klasik dari tekanan pada inferior alveolar nerve dari proses inflamasi
dalam tulang medulla mandibula. Trismus mungkin ada jika ada respon inflamasi
dalam otot mastikasi dari regio maxillofacial. Pasien biasanya malaise dan lelah, yang
akan menyertai beberapa infeksi sistemik. Akhirnya baik intraoral maupun ekstraoral,
fistulas biasa terjadi pada fase kronik osteomyelitis regio maxillofacial.
Periapical and interdental osteolytic lesion pada regio anterior mandibula, 3
minggu setelah onset gejala klinis osteomyelitis
Pada fase akut osteomyelitis, terlihat leukocytosis dengan left shift, biasa
dalam beberapa infeksi akut. Leukocytosis relatif banyak dalam fase kronis
osteomylitis. Pasien mungkin juga menunjukkan erythrocyte sedimentation rate
(ESR) and C-reactive protein (CRP) yang tinggi. Baik ESR maupun CRP adalah
indikator yang sangat sensitif dari inflamasi tubuh dan sangat tidak spesifik. Oleh
karena itu, keduanya digunakan mengikuti kemajuan klinis osteomylitis.
Acute suppurative osteomyelitis menunjukkan perubahan radiografik yang
sedikit atau tidak sama sekali, sebab membutuhkan 10-12 hari untuk dapat melihat
perubahan kerusakan tulang secara radiografi. Chronic osteomyelitis menunjukkan
destruksi tulang pada area yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan banyaknya daerah
radiolusen yang bentuknya biasanya seragam. Juga bisa terdapat daerah radiopak di
dalam daerah yang radiolusen. Daerah radiopak ini seperti sebuah pulau yang
merupakan tulang yang tidak mengalami resorbsi yang disebut sequestra (motheaten appearance).
2.3.2.6 Pengobatan

Terapi osteomyelitis terdiri dari medis dan pembedahan. Acute osteomyelitis


rahang utamanya diobati dengan pemberian antibiotik yang sesuai. Antibiotika
ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan sensitivitas bakteri, dan selama menunggu
sebelum ada hasilnya, dapat diberikan penisilin sebagai drug of choice. Bila pasien
menderita osteomyelitis akut yang hebat, perlu dirawat inap untuk dapat diberikan
antibiotika intra vena.
Pilihan antibiotik biasanya clindamycin, karena sangat efektif melawan
streptococci dan bakteri anaerob yang biasanya ada pada osteomyelitis.. Pembedahan
pada acute suppurative osteomyelitis biasanya terbatas. Biasanya hanya dilakukan
pencabutan gigi yang non-vital pada sekitar daerah yang terifeksi. Terapi pada chronic
osteomyelitis membutuhkan tidak hanya antibiotic tetapi juga terapi pembedahan.
Clindamycin merupakan pilihan obat utama. Mengkultur material penginfeksi juga
sebaiknya dilakukan agar dapat diberikan antibiotik yang lebih spesifik.
Pemberian antibiotik pada terapi untuk acute dan chronic osteomyelitis ini
lebih lama dibandingkan infeksi odontogenik yang biasa. Untuk acute osteomyelitis
ringan, antibiotic diberikan hingga 4 minggu. Akan tetapi pada acute osteomyelitis
berat, antibiotic terus diberikan hingga 6 bulan.