PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
GEDUNG C2 LANTAI 2-3 DOMPAK LAUT-TANJUNGPINANG
Email : mail@dinkesprovkepri.org
Website : www.dinkesprovkepri.org
Tanjungpinang,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
/ Dinkes-PGB/VIII/2013
: Segera
: : Permintaan Alat Tulis Kantor

Agustus 2013

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Riau
di_
Tempat

Sehubungan untuk kelancaran proses kegiatan Pelatihan Advance Cardiac Life Support Program Pengembangan
dan Pemberdayaan SDM Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau Tahun Anggaran 2013, dengan ini
kami mengajukan permintaan Alat Tulis Kantor dengan rincian sebagai berikut :

No
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA BARANG

VOLUME

SATUAN

1
1
1

Rim
Lusin
Pak

1
12

Pak
Pcs

1
4
1

Pcs
Pcs
Pak

Kertas Sidu F4 80 Gram

Balpoint Faster
Paper Clip Joyko
Binder Clip Joyko
Blok Note Pad A5
Gobi
Map Batik
Post It Note 654
Demikian disampaikan, atas bantuan saudara diucapkan terimaksih.
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ani Dewiyana

Pembina Tk. I
NIP. 19620422 198803 2 003

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Program Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Kesehatan
di_
Tanjungpinang

FAKTUR
No.

No

Nama Barang

Merek

1 Kertas F4 80 Gram

Sinar Dunia

Harga
Satuan (Rp)

Total Harga

1 Rim

Rp

45,000

Rp

45,000

Satuan

2 Balpoint

Faster

1 Lusin

Rp

30,000

Rp

30,000

3 Paper Clip

Joyko

1 Pak

Rp

5,000

Rp

5,000

4 Binder Clip

Joyco

1 Pak

Rp

20,000

Rp

20,000

5 Black Note Pad

12 Pcs

Rp

5,000

Rp

60,000

6 Gobi

1 Pcs

Rp

17,000

Rp

17,000

7 Map Batik

4 Pcs

Rp

4,000

Rp

16,000

8 Post It Note

1 Pak

Rp

7,000

Rp

7,000

Total

Rp 200,000

Terbilang:Dua Ratus Ribu Rupiah

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimaksih.

Tanjungpinang,
Agustus 2013
Hormat Kami,
CV. Multi Istana MM

Muslim
Pimpinan

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT BUKTI PENGELUARAN/BELANJA

Nomor
Tanggal

:
:

Urusan Pemerintahan
Unit Organisasi
Sub Unit Organisasi

:
:
:

1.02.1.02.
1.02.1.02.01

Urusan Wajib Kesehatan

DINAS KESEHATAN

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau

Uang Sejumlah
Terbilang

Rp
200,000.00
Dua Ratus Ribu Rupiah

Program

1.02.1.02.01.46

Kegiatan
Kode Rekening
Berguna untuk keperluan

:
:
:

1.02.1.02.01.46.08 Pelatihan Advance Cardiac Life Support (ACLS)

5.2.2.01.01
Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan Pelatihan Advance Cardiac Life Support (ACLS)
Tahun Anggaran 2013

Program Pengembangan dan Pemberdayaan SDM Kesehatan

Yang berhak menerima pembayaran

Nama
: Muslim
Alamat
: Jl. DI Pandjaitan KM. 7 No. 23 Tanjungpinang, Kepri

Bendahara Pengeluaran

Tanjungpinang,
Agustus 2013
Kuasa Pengguna Anggaran

RUDY DWIARTO, Amd

NIP. 19750401 200212 1 005

drg. Ani Dewiyana

NIP. 19620422 198803 2 003

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
GEDUNG C2 LANTAI 2-3 DOMPAK LAUT-TANJUNGPINANG
Email : mail@dinkesprovkepri.org
Website : www.dinkesprovkepri.org

Tanjungpinang,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
/ Dinkes-PGB/VIII/2013
: Segera
: : Surat Pesanan/Penawaran ATK

Agustus 2013

Kepada
Yth. Pimpinan CV. Multi Istana MM
di_
Tempat

Bersama ini diminta kepada Saudara agar mengajukan Penawaran Alat Tulis Kantor dalam
rangka Kegiatan Pelatihan Advance Cardiac Life Support (ACLS) Program Pengembangan dan
Pemberdayaan SDM Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau Tahun Anggaran
2013 dengan rincian sebagai berikut :

No
1
2
3
4
5
6
7
8

URAIAN

JUMLAH

Kertas Sidu F4 80 Gram

Balpoint Faster

1
1

Rim
Lusin

Paper Clip Joyko

Binder Clip Joyko
Blok Note Pad A5

1
1
12

Pak
Pak
Pcs

Gobi
Map Batik

1
4

Pcs
Pcs

Post It Note 654

Pak

Adapun ketentuan-ketentuan atas penawaran harga tersebut diatas, adalah sebagai berikut :
1. Surat Penawaran ditujukan kepada
: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Provinsi Kepulauan Riau TA. 2013.
2. Batas Waktu
: 3 (tiga) hari.
3. Waktu Pemberian Keputusan
: Akan ditentukan kemudian.
Demikian disampaikan, atas bantuan saudara diucapkan terimaksih.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ani Dewiyana

Pembina Tk. I
NIP. 19620422 198803 2 003

Tanjungpinang,
Nomor
Sifat
Perihal

Agustus 2013

:
Kepada
: Segera
Yth. An. KEPALA DINAS KESEHATAN
: Balasan Surat Pesanan/Penawaran ATK
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Kuasa Pengguna Anggaran
di_
Tempat

Dengan Hormat,
Membalas surat Saudara / Dinkes-PGB/VIII/2013 tanggal
Agustus 2013 Perihal Surat
Pesanan/Penawaran ATK, berikut kami sampaikan daftar harga barang yang Saudara
butuhkan (Harga sudah termasuk PPN dan PPH) :

No

Nama Barang

Merek

1 Kertas F4 80 Gram

Sinar Dunia

Harga
Satuan (Rp)

Total Harga

1 Rim

Rp

45,000

Rp

45,000

Satuan

2 Balpoint

Faster

1 Lusin

Rp

30,000

Rp

30,000

3 Paper Clip

Joyko

1 Pak

Rp

5,000

Rp

5,000

4 Binder Clip

Joyco

1 Pak

Rp

20,000

Rp

20,000

5 Black Note Pad

12 Pcs

Rp

5,000

Rp

60,000

6 Gobi

1 Pcs

Rp

17,000

Rp

17,000

7 Map Batik

4 Pcs

Rp

4,000

Rp

16,000

8 Post It Note

1 Pak

Rp

7,000

Rp

7,000

Total

Rp 200,000

Terbilang:Dua Ratus Ribu Rupiah

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimaksih.

Hormat Kami,
CV. Multi Istana MM

MUSLIM
Pimpinan