Borang Portofolio

Nama Peserta

: dr. Yosefa Anggi Miranti

Nama Wahana : RSD dr.Haryoto Lumajang

Topik

: Hematemesis Melena ec. Sirosis Hepatis

Tanggal (kasus): 22 Mei 2015

Nama Pasien

: Ny.S

No. RM

Tanggal Presentasi: September 2015

: 197615

Nama Pendamping: dr. Dasit Riyadi

Tempat Presentasi: RSD Haryoto Lumajang

Obyektif Presentasi:

Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Manajemen

Neonatus

Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah
Anak

Istimewa
Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Ny. S, 44 thn, Muntah darah kehitaman, perut membesar

Tujuan: Memahami tatalaksana Sirosis Hepatis

Tinjauan
Bahan bahasan:
Riset
Pustaka

Kasus

Audit

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

Cara membahas:
Data pasien:

Diskusi
Nama: Ny. S

Nama SMF: Penyakit Dalam

Presentasi dan
diskusi

Email

Pos

Nomor Registrasi: 197615

Terdaftar sejak: 22 Mei 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Muntah darah kehitaman sejak 1 hari yang lalu, terakhir sekitar setengah ember kecil ( +/- 1 liter), BAB hitam
seperti petis, bau amis. sesak 3 hari yang lalu, perut membesar sejak 1 bulan yang lalu. Badan lemas, keringat
dingin. Pasien sudah pernah diambil cairan dari perutnya 7 bulan lalu. Namun, saat ini perut bertambah besar
lagi.
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien selama ini berobat alternative dengan minum jamu herbal
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Pernah sakit kuning (hepatitis b) 6 tahun yang lalu, Menderita diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu
4. Riwayat keluarga: Sudah berkeluarga, memiliki 1 istri dan 3 orang anak. Ibu pasien menderita diabetes

melitus
5. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

1. Askandar, Poernomo, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press
2. Aru, Bambang,dkk. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam PAPDI. Jakarta : EGC
3. Tjokroprawiro, Askandar. 2014. Formula Klinik Praktis. Surabaya: Airlangga University Press

Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui mengenai definisi Hematemesis Melena dan Sirosis Hepatis, etiologi serta klasifikasi Sirosis

Hepatis
2. Mengetahui mengenai proses terjadinya hematemesis melena pada pasien Sirosis Hepatis
3. Mengetahui penatalaksaan shock hipovolemi pada pasien Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

1. Subyektif:
Perempuan, 44 thn, Muntah darah kehitaman sejak 1 hari yang lalu, terakhir sekitar setengah ember kecil ( +/1 liter), BAB hitam seperti petis, bau amis. sesak 3 hari yang lalu, perut membesar sejak 1 bulan yang lalu.
Badan lemas, keringat dingin.
RPD: Sirosis hepatis (USG), Hepatitis B (HbsAg +), dan Diabetes mellitus tipe 2.
Riwayat penyakit keluarga: Sudah berkeluarga, memiliki 1 istri dan 3 orang anak . Ibu pasien menderita
diabetes mellitus
2. Objektif:
Status generalis:
KU lemah; TD 70/40; N 110x/m; RR 36x/m
Kepala dan leher : anemis (+) ikterus (+) sianosis () dyspneu (+)
Thorax
: Asimetris, Cor: S 1S2 tunggal murmur(-). Pulmo: suara nafas Ves

/ Ves, rhonki -/- wh

-/Abdomen
: Slight distended, Ascites (+), BU (+)
Extremitas atas
: akral dingin kering merah, CRT >2detik. Edema -/GDA : 580mg/dl
EKG :Irama Sinus 100x/menit

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

3. Assesment
Sirosis hepar adalah proses lanjut penyakit hepar kronis yang ditandai dengan proses keradangan, nekrosis sel
hepar, dan pembentukan jaringan ikat (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus
hepar. Sirosis Hepar menyebabkan dua kelainan yang fundamental, yaitu kegagalan fungsi hepar dan hipertensi
portal. Kegagalan fungsi hepar akan menimulkan gejala ikterus, spider navi, ginekomasti, hipo albumin, ascites,
eritema Palmaris, dan white nail. Hipertensi porta akan menyebabkan Varises esophagus, splenomegali, pelebaran
vena kolateral, ascites, hemoroid, dan caput medusa.
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan vena portal melebihi normal (7mmHg). Tekanan vena portal yang
lebih dari 12mmHg dapat member gejala klinis yag nyata (Clinically Significant Portal Hypertension), akibatnya
terbentuk kolateral, varises vena esophagus, gaster, dll. Pecahnya varises vena esophagus berkolerasi dengan
ukuran varises, dan tingginya tekanan vena portal yang melebihi 12mmHg. Akibat dari pecahnya vena esophagus
adalah munculnya gejala muntah darah kehitaman (hematemesis) dan feces bercampur darah kehitaman berbau
busuk (melena). Hematemesis melena merupakan kasus emergency, maka penanganannya mengikuti guideline
resusitasi, mulai dari Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure. Masalah yang utama pada kasus ini
adalah Circulation, dimana pasien kehilangan banyak darah dapat jatuh dalam keadaan shock hipovolemik.
4. Planning:
a. Diagnosis
Diagnosis Shock Hipovolemi Hematemesis Melena ec. Sirossis Hepatis dapat ditegakkan secara klinis meliputi
anamnesis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa
Laboratorium (DL, UL, GDA, Bilirubin, Transaminase, Alkalin fosfatase, Albumin Globulin, Elektrolit, Serologi HBsAg
dan Anti HCV, FP), dan USG abdomen. Pemeriksaan penunjang yang lain Endoskopi Upper GI dan biopsy hepar dapat
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa pasti.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

b. Pengobatan
Pasien datang dalam keadaan umum lemah, sesak, dan Shock Hipovolemi.
Posisi Setengah duduk
O2 Nasal 3lpm
Pasang selang kateter urin, double IV line, NGT terbuka
Resusitasi dengan Infus PZ cepat 2000cc/jam Dextran 500cc (TD 108/60) Maintenance PZ 1500cc/24jam
Inj. Vit K 3 x 1 ampul
Inj. Asam Tranexamat 2 x 250mg
Inj. Cefotaxim 3 x 1g
Inj. Ranitidin 3 x 50mg
P.O : Lactulosa syrup 3 x C1
Regulasi Cepat Intra Vena Actrapid 4x4 IU tiap jam IV 3x10 IU tiap 8 jam SC, GDA post RCI
Setelah keadaan pasien stabil, ditandai dengan TD 108/60, akral hangat, dan produksi urin sekitar 200cc, pasien masuk ruangan,
direncanakan untuk periksa sample darah, foto thorax dan USG Abdomen. Pasien direncanakan untuk dikonsultasikan ke Spesialis Penyakit
Dalam dan Spesialis Paru.
c. Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien, dan rencana pengobatan yang akan dilakukan, serta prognosis pasien.
d. Monitoring
TTV, Produksi urin, perdarahan via NGT

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

Tinjauan Pustaka
SIROSIS HEPAR

Definisi Sirosis Hepar

Sirosis hepar adalah proses lanjut penyakit hepar kronis yang ditandai dengan proses keradangan, nekrosis sel hepar, dan
pembentukan jaringan ikat (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hepar. Pembentukan jaringan fibrosis
ini awalnya dianggap irreversible, namun ada kemungkinan dapat menjadi reversible seiring dengan kemajuan di bidang stem cell.

Klasifikasi Sirosis Hepar

Klasifikasi sirosis hepar dibedakan menjadi empat tipe, yaitu Etiologi, morfologi, Klinis, dan Derajat keparahan. Pertama
berdasarkan Etiologi, terdiri dari lain infeksi Hepatitis B atau C yang kronis, konsumsi alkohol, kholestasis kronik, obat obatan, bahan
kimia, penyakit metabolic, dan autoimun.
Kedua, Klasifikasi berdasarkan morfologi, dibedakan menjadi lima. Pertama ukuran hepar, yaitu normothropic cirrhosis,
hypertropic cirrhosis, dan athropic cirrhosis. Kedua ukuran regenerasi, yaitu granular (fine nodular) cirrhosis, nodular (coarse nodular)
cirrhosis, lobular cirrhosis, mixed nodular cirrhosis, dan smooth cirrhosis. Ketiga struktur jaringan hepar, yaitu mutilobuler, monolobuler,
pseudolobuler, dan tipe campuran. Keempat progresivitas, yaitu bentuk progresif dan inaktif. Kelima bentukannya, yaitu sirosis bentuk
lengkap dan bentuk tidak lengkap.
Ketiga, klasifikasi berdasarkan klinis pasien. Terdiri dari sirosis hepar kompensata dan dekompensata. Sirosis hepar kompensata
yaitu tidak didapatkan tanda dan gejala yang nyata adanya sirosis hepar. sirosis dekompensata sebaliknya, yaitu didapatkan tanda dan gejala
sirosis hepar yang nyata dan jelas.
Keempat, klasifikasi berdasarkan derajat keparahan dan prognosis pembedahan. Parameter yang digunakan adalah klasifikasi Child
atau Child Pugh Modification, seperti tampak pada tael dibawah ini:

Tabel 1 Klasifikasi derajat keparahan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|