Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap

No. KTP

Alamat Lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui anak saya yang bernama :
membawa kendaraan pribadi (Mobil/Motor) datang ke Sekolah, Saya memberikan fasilitas
kendaraan pada anak saya atas sepengetahuan dan izin dari saya demi kelancaran transportasi
anak saya dan saya bersedia memberikan kunci ganda / kunci tambahan kendaraan untuk
keamanan kendaraan tersebut, dan apabila terjadi kerusakan / kehilangan pada kendaraan
tersebut saya tidak akan meminta ganti rugi / menuntut pihak Sekolah / Yayasan atas kejadian
yang terjadi sesuai peraturan dan tata tertib siswa yang telah disampaikan kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Medan, 12 Agustus 2014


Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000