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Metodologa de investigacin

en Psiquiatra, Psicopatologa
y Salud Mental
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera

Albert Szent-Gyorgyi
El secreto del xito de la
investigacin es ver lo que
todos han visto y pensar lo que
nadie haba pensado

Severo Ochoa
La ciencia es eminentemente
elitista y no se le pueden
aplicar criterios democrticos

Thomas Huxley
Las nuevas verdades
frecuentemente empiezan como
herejas, pero muy a menudo
acaban como supersticiones

Importancia de la metodologa
Simplifica el trabajo al ordenar las tareas
Aporta una lgica que secuencia el trabajo y
dosifica los esfuerzos
Facilita la acomodacin de las exigencias
acadmicas con las aportaciones personales
Facilita la comunicacin y la exposicin de
los trabajos

Mtodos ms comunes para


adquirir conocimientos/1
Tenacidad: Idea es vlida por serlo durante largo
periodo (p.e. Enuresis infantil y tratamiento
conductual operante)
Intuicin: Esfuerzo intelectual o percepciones
sensoriales (p.e. Creencias religiosas y
parapsicologa)
Autoridad: Una idea es vlida por la
respetabilidad de quin la formul (p.e. rganos
decisin Partidos Polticos, Aristteles en Filosofa,
Freud en Psicoanlisis)

Mtodos ms comunes para


adquirir conocimientos/2
Racionalismo: Proceso razonamiento lgicoformal. Aceptables conclusiones, pero peligro de
generalizacin (p.e. Silogismo, utilizacin para
formulacin de hiptesis)
Empirismo: Observacin de sucesos reales, por
nuestros sentidos (precisa prudencia para
conclusiones)
Cientfico: Observacin hechos
Usar proceso
racional de pensamiento abstracto Construccin
principios que sustenten Posibilidad de nuevas
predicciones sobre hechos

Fundamentos del trabajo


cientfico
Originalidad y novedad
Genera y/o apoya hiptesis: Movimiento
de la teora a la realidad y de la hiptesis al
experimento
Puede ponerse a prueba: Las hiptesis que
explican todo, o explican poco o (casi) nada
Informacin ms completa posible, sobre
el trabajo realizado
Producto: Generar nuevas ideas

Aplicaciones del mtodo


cientfico
Desarrollo de mtodos y tcnicas para
observar, registrar y analizar fenmenos
repetitivos
Identificacin entidades naturales y
contextos en que acontecen
Incorporacin de interrelaciones
observadas empricamente a un sistema
unificado de conceptos y teoras

Modelo bidimensional en
investigacin cientfica
Fases
Fasesdel
delproceso
procesode
deinvestigacin
investigacin
(2)
(2)
Definicin
Definicin

generadora
generadora

problema
problema

Nivelesdel
delconstructo
constructo
Niveles

(1)
(1)
Idea
Idea

Observacin
Observacinnatural
natural
Estudio
Estudiode
decaso
caso
Investigacin
Investigacincorrelacional
correlacional
Investigacin
Investigacindiferencial
diferencial
Investigacin
Investigacinexperimental
experimental

(3)
(3)
Diseo
Diseo

(4)
(4)
Observacin
Observacin

(5)
(5)
Anlisis
Anlisis
datos
datos

(6)
(6)
Interpretacin
Interpretacin

(7)
(7)
Comunicacin
Comunicacin

La investigacin en el Sistema
Sanitario y en la Psiquiatra
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera

Caractersticas de las
investigaciones en sistema sanitario
Plantear relacin entre variables
Las variables a estudiar deben posibilitar realizar
pruebas empricas
Limitacin temporal y espacial
Formulacin clara y explcita
Investigaciones factibles de estudiarse y
desarrollarse:
Responder a capacidad e inters del investigador
Disponibilidad de recursos

Tareas del investigador cientfico


y del clnico
Investigador
Recoleccin datos
Sistematizar datos
Establecer hiptesis
iniciales
Hiptesis alternativas
Definir diseo invest.
Interpretar resultados:
Nueva hiptesis
Generalizacin conceptual

Clnico
Propedutica clnica
Semiologa
Diagnstico presuncin o
hiptesis diagnstica
Diagnstico diferencial
Plan diagnstico y
teraputico
Pronstico:
Para paciente
Para familia y comunidad
Para ciencia biomdica

Lugar de la epidemiologa clnica


Investigacin y
prctica
epidemiolgica

Epidemiologa
clnica
Investigacin y
prctica
clnica

Actividades que limitan la


epidemiologa clnica
La valoracin crtica de la evidencia clnica
La valoracin de la eficacia de los programas de
deteccin precoz de los procesos
Desarrollo de mtodos orientados a la medida de
la calidad de la atencin dispensada
Evaluacin econmica de la atencin sanitaria

Caracteres de la epidemiologa
clnica

No es una disciplina en s misma, sino una


orientacin o estilo de trabajo
Consiste en evaluar hecho clnicos con visin
epidemiolgica
Introduce consideraciones epidemiolgicas en
causalidad, prevencin y curacin en el mbito de
la atencin clnica
Orientacin hacia la atencin de los pacientes y no
hacia la salud poblacional
Produce conocimientos hacia contextualizar cuadro
clnico y hacia historia natural de enfermedades

Medidas de la Epidemiologa
Clnica/1
Tasa de incidencia

U1
I=

(puntual, anual, administrativa)

Tasa de prevalencia

U1 + U2
P=

(puntual, anual, administrativa)


Tasa de frecuentacin

1.000

1.000

N
A
F=

1.000

Investigacin de factores de riesgo


ODDS Ratio: Relacin entre tasa de muestra de
caso con factor de riesgo y la tasa de casos sin
presentar factor
Fraccin etiolgica en expuestos al riesgo (FEe):
Porcentaje de riesgo atribuible a un factor de
riesgo: FEe=(RR-1)/RR
Fraccin etiolgica (FE): Extrapolacin a
poblacin general de FEe
Riesgos atribuibles a cada factor: debe conocerse la
incidencia del proceso en el territorio
Intrvalo de confianza: Valorar los parmetros en
relacin a variabilidad biolgica y la debida al azar
8Mtodo Miettinen)

reas de investigacin psiquitrica/1


Investigacin para formular hiptesis de trabajo
Investigacin para desarrollar instrumentos de
medida o evaluacin
Investigaciones para buscar relacin entre
variables observadas
Investigaciones sobre las causas del fenmeno
observado
Investigaciones relaciones causales
Desarrollo terico

reas de investigacin psiquitrica/2


Formular hiptesis inicial del trabajo:
Definicin operativa informa de la situacin
precisa del concepto, expresada en trminos
de operacin o de procedimiento:
Utilizacin de nuevos instrumento o tcnicas
para diagnstico
Necesidades de problemas, respuestas de los
pacientes
Eficacia de nuevas teraputicas

reas de investigacin psiquitrica/3


(1)Desarrollar instrumentos de medida y/o
evaluacin:
Criterios:
Los datos pueden definirse operativamente
Existencia tcnica especfica para poder medirlo
Acuerdo en resultados de medida

Propiedades:
Objetividad: Alternativas que requieran un mnimo
de interpretacin creativa
Estandarizacin: La recogida de datos sea similar

reas de investigacin psiquitrica/4


(2)Desarrollar instrumentos de medida y/o
evaluacin:
Propiedades:
Validez: Soporte para evidencia objetiva
Contenido: los items conforman un asunto matriz
Criterio: Medidas independientes para conceptos iguales
Constructo: estudios de controles confirman hiptesis

Confianza: Habilidad de la prueba para medir


objetos de igual forma mientras se administra:
Test-retest: repetir prueba y medir correlacin de
resultados
Coincidencia interinvestigadores: comparar resultados
obtenidos en dos pruebas simultneas o alternativas

reas de investigacin psiquitrica/5


(3)Desarrollar instrumentos de medida y/o
evaluacin:
Propiedades:
Modelo/norma/referencia: Referencia a la
poblacin, lo que debe esperar el investigador como
normal
Sensibilidad: Mide porcentaje de casos
correctamente identificados como casos en
poblacin de estudio: Sensibilidad =
VP
VP+FN

reas de investigacin psiquitrica/6


(4)Desarrollar instrumentos de medida y/o
evaluacin:
Propiedades:
Especificidad: Mide porcentaje de no-casos
correctamente identificados como no-casos en
poblacin de estudio: Especificidad =
VN
FP+VN

Valor predictivo resultado positivo: Proporcin


resultados vlidos entre resultados positivos
Valor predictivo resultado negativo: Proporcin
resultados vlidos entre resultados negativos

Validez predictiva del screening


Criterio externo de referencia
Criterio estndar
Caso
Caso
Clasificacin
segn
instrumento
screening

++
Lnea de
corte
--

No
Nocaso
caso

Verdaderos
positivos
(VP)

Falsos
positivos
(FP)

Falsos
negativos
(FN)

Verdaderos
negativos
(VN)

Tasa base

Puntuacin
seleccionada

reas de investigacin psiquitrica/7


Buscar la relacin existente entre variables
observadas:
Se realiza por estudios correlacionales
Criterios:
Dos o ms medidas sobre cada variable medible
Al acontecer cambios en una variable se detectan
cambios en la otra, pero sin tener relacin causal de
forma necesaria
Con los cambios detectados existen otros factores
que pueden o no ser mantenidos constantes

reas de investigacin psiquitrica/8


Causas de lo observado:
Al menos dos variables que puedan ser
medibles
Que sobre la variable en cuestin existan dos o
ms estimaciones, pudiendo o no estar bajo
control del investigador
Una o ms variables dependientes

reas de investigacin psiquitrica/9


Relaciones causales:
Al menos variables medibles
Comparar resultados de un grupo con otro
grupo control
Superposicin de caractersticas entre los
integrantes de los dos grupos, salvo la
administracin del tratamiento slo a uno
Varias variables dependientes observadas por el
investigador deben ser medidas en ambos
grupos y ver si hay ms cambios en grupo
problema

reas de investigacin psiquitrica/10


Desarrollo terico:
La teora aporta definicin operativa o
descripcin precisa de lo que est sujeto al
control del investigador
Resultado de investigaciones que hayan sido
medidas (relaciones observadas o causales)
Resume los resultados de diversas
investigaciones e intenta generalizar desde los
resultados propios (p.e. Frmula de Albee,
1982)

Multicausalidad (Frmula de
Albee)
I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrs, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgnicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por s mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales

Bases de la metodologa de
investigacin cualitativa
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera

Fallos detectados en las


metodologas cuantitativas
Los mtodos cuantitativos de las ciencias naturales
aplicados a las ciencias humanas eran slo una pseudolegitimacin
Aportes de ruptura epistmica han sido escasos desde finales
del siglo XIX (Freud y Marx)
En las crisis se cuestionan los valores pre-existentes, por lo
que los resultados de encuestas son cuestionables
Los procedimientos cuantitativos poseen dificultades para
analizar valores culturales propios, abriendo debate entre
razn y emocin
Lo cuantitativo representa la historia de las gentes sin
historia, hoy interesan las historias de vida

Diferencias entre mtodos


cuantitativos y cualitativos

Emplea mtodos cualitativos


Comprensin fenomenolgica: comprender
conducta humana desde el marco referencial
de quien acta
Observacin Naturalista y sin control
Subjetivismo
Proximidad a los datos: Perspectiva desde
adentro
Fundamentado en realidad:

Orientado a descubrimientos
Exploratorio
Expansionista
Descriptivo
Inductivo

Orientado al proceso
Vlido: datos reales, ricos y profundos
No generalizable (casos aislados)
Busca explicacin holstica
Asume una realidad dinmica

Emplea mtodos cuantitativos


Positivismo lgico: Busca hechos o causas,
poca atencin a estados subjetivos de
individuos
Medicin penetrante y controlada
Objetivismo
Al margen de los datos: Perspectiva desde
afuera
No fundamentado en la realidad:

Orientado a comprobacin
Confirmatorio
Reduccionista
Inferencial
Hipottico-deductivo

Orientado al resultado
Fiables: datos slidos y repetibles
Generalizable (mltiples casos)
Particularista
Asume una realidad estable

Fundamentos de metodologa
cualitativa
Tanto el observador como el observado son parte del mismo
fenmeno
Hay variables que no son medibles (felicidad, amor, odio)
No existe observacin neutral: de resultados parciales se
extrapola a lo general, con el sesgo ideolgico dominante de
la educacin y cultura del investigador
Se precisa conocer las bases cuantitativas y una fina
formacin en las tcnicas de observacin para poder integrar
tres niveles: la realidad-real, la realidad que se mide y la
construccin social de la realidad
Si lo anterior no se cumple, se corre el peligro de pasar de la
observacin de un hecho a la racionalizacin de la
irracionalidad

Beneficios de metodologa
cualitativa
Bases fundamentales de metodologa cualitativa:
Analiza lo que tenemos socialmente asumido
Peligro: Intentar explicar la normalidad desde posiciones que se
separan de lo normal
Mientras lo cuantitativo confirma el saber pre-establecido, lo
cualitativo puede aportar una alternativa

Beneficios de metodologa cualitativa:


Intenta pasar resultados de lo anormal a lo normal, sin tener una
teora previa, recrea intuicin, pero...:
si aparecen contradicciones se replantea el proceso y
permite unin entre historia observada y realidades simblicas

No define variables, ni hiptesis, ni relaciones causales, slo


investiga y teoriza desde la prctica
Es de coste barato, pero precisa gran dedicacin del investigador

Problemas de metodologa
cualitativa
Slo observa y describe, tiene el peligro potencial
de convertirse en mtodo conservador
El investigador debe situarse en el lugar del que
padece el problema, pero... qu hacer para que el
investigador conserve la distancia pertinente que le
corresponde?
No se pone en duda el tema del poder
Peligro de considerar la realidad global como la
suma de realidades individuales

Qu hacer con los datos


cualitativos?
Problema fundamental: recogida y transmisin de los datos
recogidos
La observacin no es algo intuitivo, el aprendizaje de la
tcnica de observacin es costoso
Se est introduciendo una cierta cuantificacin bsica
Se precisan estudios comparativos de diferentes tendencias
y perspectivas tericas
Se necesitan lmites adecuados para que persista el sentido
crtico y una cierta distancia con la observacin realizada

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/1
Pre-requisitos bsicos
Pasos de la induccin analtica
Bases para la estrategia analtica
cualitativa
El trabajo con los datos

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/2
Pre-requisitos bsicos

No cabe ignorar hecho alguno, menos an


con el pretexto de encontrar una lgica formal
Toda hiptesis debe formularse de forma
refutable
Especificar previamente las condiciones bajo
las que se abandonar una opinin, mantenida
hasta ese momento
Las hiptesis que se demuestren falsas han de
ser reemplazadas

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/4
Bases estrategia analtica cualitativa

Describir incidente clave, en trminos descriptivos y funcionalmente


relevantes
Relacin entre incidente y contexto social, tendiendo a ser lo ms
amplio posible
El incidente clave como ejemplo concreto de funcionamiento de
principios ms abstractos de organizacin social
La informacin se trasmite en forma numrica y registrada en el
lenguaje de los propios sujetos observados
Cierta cercana con la investigacin, pero cumplir los siguientes prerequisitos:

Formacin y adiestramiento adecuados


Tomar distancia de la situacin
Supervisin en cada paso por personal de ms experiencia
Retorno a la situacin de origen del investigador para anlisis,
interpretacin y redaccin de informe

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/5
Trabajo con los datos/1
Leer repetidamente los datos obtenidos y varias personas
del equipo
Mantenerse al da de cada situacin que acontece: Seguir la
pista de determinados temas, interpretaciones, intuiciones,
ideas... Redactar memorndum para determinados temas
Buscar temas emergentes: conversaciones, vocabulario,
actividades recurrentes, significados, sentimientos, argot...
Elaborar tipologas: ayudan a identificar problemas,
desarrollar conceptos o teoras, se puede seguir una
clasificacin estndar o bien definirla un grupo de
investigadores

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/6
Trabajo con los datos/2

Desarrollar conceptos y proposiciones tericas:


Conceptos:
Ideas abstractas generalizadas a partir de hechos empricos, en investigacin se
usan como instrumentos sensibilizantes, proporcionando un sentido de
referencia general y sugiere direcciones para la observacin (Blumer)
Es un proceso intuitivo, puede ser aprendido, pero no puede ser objeto de
enseanza formal
Pasos:
Buscar palabras y frases de los informantes (conceptos concretos)
Comparar enunciados y acciones de un mismo tema, buscando algo que los
unifique
A medida que se identifican temas diferentes, se buscan las semejanzas subyacentes

Proposicin:
Enunciado general de hechos basados en datos
Son verdaderas o errneas, aunque el investigador podra no estar en
disposicin de demostrarlo

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/7
Trabajo con los datos/3
Lectura material bibliogrfico existente:
Atender no forzar nuestros datos para encajarlos en trabajos
previos
Conocer varios marcos tericos para buscar perspectivas,
significados y definiciones (interaccionismo simblico)
Interaccionismo simblico:
Cmo se definen las personas a s mismas y a los otros, a sus
escenarios y a sus actividades?
Cmo se desarrollan y cambian las definiciones y perspectivas de la
gente?
Cul es el ajuste entre las diferentes perspectivas de diferentes
personas? Cul es el ajuste entre las perspectivas de la gente y sus
actividades? Cmo abordan las personas las discrepancias entre sus
perspectivas y sus actividades?

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/8
Trabajo con los datos/4

Desarrollar gua de la investigacin:


Hebra analtica (Taylor & Bogdan) que une e integra los principales
temas obtenidos de los datos
Responder a: sobre qu trata este estudio?

Codificar los datos: Modo sistemtico de desarrollar y refinar la


interpretacin de los datos, incluye: definicin y anlisis referidos a
temas, ideas, conceptos, interpretaciones y proposiciones
Desarrollar categoras de codificacin:
Redactar listado de lo que haya sido identificado
Intentar ser especfico, an con la vaguedad inicial
El nmero de categoras vara con los datos recogidos y la complejidad del
esquema analtico utilizado
Asignar un nmero a cada categora, con ms de un smbolo se pueden iniciar
relaciones lgicas (subcategoras o subapartados)

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/9
Trabajo con los datos/5
Codificar los datos:
Codificar los datos:

Notas, transcripciones, documentos u otro tipo materiales


Incidentes negativos como los negativos en relacin con categora
Regla bsica: los cdigos se deben ajustar a los datos y no a la inversa
Si los datos pueden entrar en varias categoras se les asigna cdigos en todas ellas

Separar los datos pertenecientes a diversas categoras de codificacin: de


forma mecnica, no interpretativa (acompaar pregunta y respuesta, guardar
copia de todos los materiales recogidos)
Repasar los datos que no se puedan codificar: Ver si se ajusta a alguna
categora o hay que abrir otra nueva, no obstante no siempre se utilizan
todos los datos recogidos
Refinar el anlisis:
Analizar casos negativos y contradicciones, para profundizar en los temas,
aportan fuentes fructferas de informacin y comprensin
No existen guas previas que determinen la cantidad de datos para refrendar una
conclusin o interpretacin

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/10
Trabajo con los datos/6
Relativizar los datos: Interpretar datos recogidos, sin descartar ninguno, en el
contexto en el que fueron recogidos, pues todos los datos son potencialmente
valiosos si sabemos evaluar su credibilidad (Deutscher)
Datos solicitados y datos no solicitados: Comparar respuestas a nuestras preguntas
con intervenciones espontneas
Influencia mutua de observador y escenario
Quin estaba en el estudio? Evaluar las posibles influencias de los presentes
Datos directos e indirectos: Cuanto ms se tiene que leer en los datos y extraer
inferencias de datos indirectos, menos seguro se puede estar sobre la validez de
interpretaciones y conclusiones (Regla de Becker & Eger, 1957)
Fuentes:
Peligro de generalizar al grupo desde uno de sus componentes
Es bueno acudir a informantes clave para comprensiones esenciales, pero hay que
distinguir entre perspectivas individuales y grupales
Aportar una cierta cuantificacin (una, varias, mayora, minora)

Nuestros propios supuestos: Todos los investigadores se basan en sus propios


supuestos tericos y conocimientos culturales y cientficos

Amenaza a la validez de una


investigacin cualitativa
La verdad encontrada no tiene porqu ser toda la verdad, se debe
desconfiar de la existencia de afirmaciones contradictorias
La verdad no quedar comprobada por una sola investigacin, ni
por un cierto nmero de ellas consideradas por s mismas
(confluencia de aspectos parciales de varias, aadir documentos,
entrevistas, imgenes)
Nunca se podr estar totalmente seguros de la verdad de una
afirmacin: El conocimiento es parcial y falible, pueden aparecer
datos nuevos que refuten el estado de lo considerado como verdad
No existe una nica forma de validez aceptable para todos los
grupos sociales y para todos los fines

Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/3
Pasos de la induccin analtica
Desarrollar definicin apropiada al fenmeno a explicar
Formular una hiptesis para explicar ese fenmeno (datos
propios, otras investigaciones, intuicin)

Estudiar un caso como ajuste de hiptesis


Si hiptesis no explica el caso: reformularla o redefinir el
fenmeno
Buscar activamente casos negativos, que refuten la
hiptesis
Si hay casos negativos: reformular hiptesis o redefinir
fenmeno
Examinar una amplia gama de casos para poner a prueba la
hiptesis (relacin universal)

Combinacin de metodologas
cuantitativas y cualitativas
Ventajas de uso conjunto:
Los objetivos mltiples
obligan a utilizar varios
mtodos
Si se usan con un mismo
propsito se vigorizan
mutuamente
Al intentar que ambos mtodos
converjan se busca conseguir
un tercero de referencia
Proceso de comprobacin
mutua, al poseer sesgos
diferentes

Inconvenientes de uso
conjunto:
Encarece los costes econmicos
Enlentece la investigacin
(comprobaciones,
enfrentamientos)
Insuficiente formacin y
entrenamiento en ambos
mtodos, por lo que son
relaciones entre equipos
diferentes
Moda y adhesin de los
integrantes a uno u otro mtodo

Estructura dialctica del proceso


de investigacin
Tesis

Anttesis

(Investigador)

(Realidad)

Sntesis
Hiptesis

Las fases del Proceso de


Investigacin
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera

Preguntas que conforman las


fases de la investigacin
1 fase: Qu se va a investigar?
2 fase: Cul es la base terica del problema
que se pretende investigar?
3 fase: Cmo se va a realizar la
investigacin?
4 fase: Qu se va a hacer para ejecutar la
investigacin?

1 fase
Qu se va a investigar?

Qu se va a investigar?
Fase previa: Primera caracterizacin del problema
objeto de la investigacin:
Lo que se conoce en la actualidad sobre el problema
Lo que falta por investigar
Qu procedimiento y tcnicas son precisos

Desarrollo operativo de la 1 fase:


Delimitacin del problema
Formulacin del problema
Formulacin de objetivos

Conclusin de la primera fase: Revisin de la


literatura (Rastreo bibliogrfico)

Proceso investigacin: Fase I


PRIMERA CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA

Qu se investigar?

Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas

Proceso investigacin: Fase I


PRIMERA CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA

1 FASE
Delimitacin y definicin del problema
Formulacin de objetivos
Formulacin del problema

Qu se investigar?

Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas

Delimitacin del problema a


investigar
Situacin conflictiva y significativa
o existencia de una dificultad

Susceptible de ser
observada y medida
Que necesita
una respuesta o solucin

Cuyo resultado contribuir


a la generalizacin de nuevos
conocimientos y tecnologas
para su utilizacin en la prctica

Formulacin de objetivos
Descripcin de los aspectos que se desean investigar acerca
del problema, con el fin de dar una respuesta lo ms global
posible
Deben dirigirse a los elementos bsicos del problema
Deben denotar aspectos mensurables y observables
Se redaccin debe ser clara, precisa y concisa
Los verbos sern utilizados al principio de cada objetivo y
deben estar en infinitivo y representar la posibilidad de
medicin
El ordenamiento debe ser lgico y referido al problema
objeto del estudio

Proceso investigacin: Fase I


PRIMERA CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA

1 FASE
Delimitacin y definicin del problema
Formulacin de objetivos
Formulacin del problema

REVISIN DE LA LITERATURA CIENTFICA


Antecedentes del problema
Conocimientos y teoras acerca del tema

Qu se investigar?

Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas

Rastreo bibliogrfico/1
Seleccin de fuentes/1
El tema:
Ajustarse al tema de investigacin, respetando
contenido previsto
Limitar la bsqueda a idiomas conocidos y en un
periodo de tiempo limitado

Secuencia:

Revisin conceptos y perspectiva histrica


Iniciar por planteamientos generales
Ir de lo general a lo especfico
Buscar los ms representativo: descriptivo, casustica,
limitar tiempo de rastreo (tanto en retrospectivo como
prospectivo)

Rastreo bibliogrfico/2
Seleccin de fuentes/2
Fiabilidad: Los trabajos con valoraciones subjetivas de los
autores pueden distorsionar los resultados
Aspectos tericos: Claramente expuestos y con rigor, en psiquiatra
se complica por el impacto de la perspectiva terica
Prctico/clnico, analizar la metodologa empleada
Metodologa: si es adecuada a los objetivos, si ha sido abandonada
o introduce modificaciones actualizadas (p.e. PBE/MBE)
Publicaciones a seleccionar: Revistas con impact factor, slo como
orientacin (no olvidar sus lmites, el componente americano y de
merchandizing cientfico) y no olvidar revistas en espaol
Idiomas seleccionados y dominio de los mismos
Los citados por varios autores son los clsicos del tema,
independientemente del tiempo de publicacin

Rastreo bibliogrfico/3
Recorrido/1
Medios escritos convencionales:
Normas estandarizadas de publicacin (normas
Vancouver), existen jueces annimos par evaluar los
trabajos, presencia en un nmero determinado de
bibliotecas listadas, se presentan con los resmenes de
los trabajos originales se seleccionan por temas de
investigacin (palabras claves), por autores y
publicaciones
En espaol: Prof. Lpez Piero (Anuario Mdico)
Internacional: Index Medicus (selectivo) y Excerpta
Mdica

Rastreo bibliogrfico/4
Recorrido/2
Medios informatizados:
Muy generalizados en la actualidad, casi todas las
publicaciones de prestigio poseen versin on-line y
otras son especficamente on-line
Ms utilizado: el buscador Google
Se puede obtener el acceso por el mtodo de pago online
La bsqueda se va recortando al ir introduciendo
sucesivas palabras claves.
Medline es el sistema de publicaciones mdicas ms
generalizado y prestigioso

Rastreo bibliogrfico/5
Fichero bibliogrfico individual/1
Ordenamiento de las fichas:
Por orden alfabtico:
Ventajas:
Rpida localizacin autores para transcripcin de trabajos
Facilita obtencin de separatas

Inconvenientes:

Poseer memoria para unir tema y autor


Lentitud en organizacin y rastreo posterior de contenidos
Procedimiento lento para publicaciones habituales (Vancouver)
Falle en el orden cronolgico

Rastreo bibliogrfico/6
Fichero bibliogrfico individual/2
Ordenamiento de las fichas:
Por orden temtico:
Ventajas:

Orden por un ndice temtico que el usuario construye


Selecciona las ideas en base a conceptos que se van a tratar
Se respeta tanto el orden alfabtico y cronolgico
Puede servir para varios trabajos

Inconvenientes:
Si se necesita orden alfabtico hay que hacer otro fichero

Rastreo bibliogrfico/7
Fichero bibliogrfico individual/3
Ciudad: Editorial/Publicacin, ao, volumen,
n

Tema general: apartado que se recoge


Pgs. 1 y ltima

Contenido:

Ttulo completo captulo/artculo

Tener a mano lpiz y


papel y hacer muestra de
constancia
Esquema y contenido:
Existen programas
informticos para realizar el
archivo bibliogrfico
individual, pero el esquema
es, bsicamente,

Esquema ficha bibliogrfica

Autor: Apellidos, iniciales nombre

La ficha de recogida y
almacenamiento de datos:

1) Valoracin personal
2) Planteamiento general
3) Lo ms interesante a
destacar del texto
4) Partes textuales, con
entrecomillado
5) Si n o cabe en una ficha,
usar varias

2 fase
Cul es la base terica
del problema que se
va a investigar?

Proceso de investigacin: Fase II


2 Fase
Marco terico

Hiptesis

Teora

Variables

Cul es la base
terica del
problema?

Formulacin de hiptesis/1
Concepto:
Explicacin anticipada de lo que va a acontecer
en la investigacin, incluyendo relacin
existente entre hechos o fenmenos
Eslabn entre teora/marco terico e
investigacin
Debe conducir a descubrir algo nuevo o a
platear nuevas hiptesis

Formulacin de hiptesis/2
Caractersticas bsicas de la hiptesis:

Se formula de forma afirmativa


Debe ser clara y sencilla
Podr ser explicativa o predictiva
Debe ser susceptible de verificacin
Relaciona entre s a dos o ms variables
Es deseable que seale lo ms significativo y relevante
de lo que se pretende conseguir con la investigacin

Variables de una investigacin/1


Hacen referencia a los mltiples aspectos y
componentes que se evalan en una
investigacin y su modificacin puede
hacer variar el resultado final
En salud mental las variables son siempre
variables complejas que es preciso
operativizar

Operativizar una variable compleja


Nombre de la variable

Nombre para denominar y conocer variable


p.e.: accesibilidad

Definicin conceptual

Dimensiones

Definicin operativa

Indicadores

Operativizar una variable compleja


Nombre de la variable

Nombre para denominar y conocer variable


p.e.: accesibilidad

Definicin conceptual

Dimensiones

Definicin operativa

Indicadores

Definicin equipo investigador para variable


p.e.: accesibilidad: mayor o menor
posibilidad de tomar contacto con servicios
de SMI-J para recibir asistencia

Operativizar una variable compleja


Nombre de la variable

Nombre para denominar y conocer variable


p.e.: accesibilidad
Definicin equipo investigador para variable

Definicin conceptual

p.e.: accesibilidad: mayor o menor posibilidad de


tomar contacto con servicios de SMI-J para recibir
asistencia

Dimensiones

Operativizar contenidos definicin


p.e.: accesibilidad geogrfica, accesibilidad
econmica y accesibilidad cultural

Definicin operativa

Indicadores

Operativizar una variable compleja


Nombre de la variable

Nombre para denominar y conocer variable


p.e.: accesibilidad
Definicin equipo investigador para variable

Definicin conceptual

p.e.: accesibilidad: mayor o menor posbilidadde


tomar contactocon servicios de SMI-J para recibir
asistencia
Operativizar contenidos definicin

Dimensiones

Definicin operativa

p.e.: accesibilidad geogrfica, accesibilidad


econmica y accesibilidad cultural

Definiciones de cada dimensin,


posibilita comprensin prctica
p.e.: accesibilidad geogrfica: distancia con
centro y medida en tiempo traslado

Indicadores

accesibilidad econmica: disponibilidad


recursos segn gasto
accesibilidad cultural: percepcin problema y
su necesidad de atencin

Operativizar una variable compleja


Nombre de la variable

Nombre para denominar y conocer variable


p.e.: accesibilidad
Definicin equipo investigador para variable

Definicin conceptual

p.e.: accesibilidad: mayor o menor posbilidadde


tomar contactocon servicios de SMI-J para recibir
asistencia
Operativizar contenidos definicin

Dimensiones

p.e.: accesibilidad geogrfica, accesibilidad


econmica y accesibilidad cultural
Definiciones de cada dimensin, posibilita
comprensin prctica

Definicin operativa
Contenidos medibles y comunicables

Indicadores

p.e.: accesibilidad geogrfica: horas/minutos


accesibilidad econmica: impacto para
familia

Tipo de variables de una


investigacin/1

Variables conductuales
Variables de estimulacin
Variables orgnicas o subjetivas
Variables dependientes e independientes
Variables extraas

Tipo de variables de una


investigacin/2
Variables conductuales: Producen una
respuesta externa y, por lo tanto,
observable de un sujeto

Tipo de variables de una


investigacin/2
Variables conductuales: Producen una respuesta
externa y, por lo tanto, observable de un sujeto
Variables de estimulacin: La conducta
acontece en el contexto, que es donde se da
externamente la conducta del sujeto con todos
sus estmulos que suceden en una situacin
dada

Tipo de variables de una


investigacin/3
Variables conductuales: Producen una respuesta externa
y, por lo tanto, observable de un sujeto
Variables de estimulacin: La conducta acontece en el
contexto, que es donde se da externamente la conducta
del sujeto con todos sus estmulos que suceden en una
situacin dada
Variables orgnicas o subjetivas: Dependen de
caractersticas del sujeto (edad, gnero, inteligencia,
cultura, actitudes raciales, habilidades artsticas,
clase social)
Observables externamente: variables orgnicas, se usan para
establecer grupos de sujetos en una investigacin
Se infieren de la conducta del sujeto: variables subjetivas

Tipo de variables de una


investigacin/4
Variables dependientes e independientes:
Variable dependiente: No es modificada directamente
por el investigador, pero sus cambios son observables y
medibles por l
Variable independiente:
Modificables: El investigador controla la modificacin por
manipulacin activa
Inmodificables: No estn directamente bajo el control del
investigador

Relacin causal entre dos variables: Cambios que


acontecen en una variable origina un cambio predecible
en la otra. Hay que saber que una variable dependiente
en un estudio, puede ser independiente en otro.

Tipo de variables de una


investigacin/5
Variables dependientes e independientes:
Relacin causal entre dos variables:
Investigacin correlacional: La distincin entre ambas variables no es
necesaria

Investigacin por observacin natural: La variable independiente no est


claramente definida

Variable de inters observacional, cuando la conducta observada no es

propiamente una variable dependiente


Investigacin diferencial: Variables independientes no son directamente
modificadas por investigador, pero son gua para observacin e interpretacin
de la variable dependiente
Investigacin experimental: La distincin entre ambos tipos de variables es
fundamental

Investigacin psicolgica:
Variable independiente manipulable: Variable estimulacin
Variable independiente no manipulable: Variable orgnica
Variable dependiente: Respuesta variable

Tipo de variables de una


investigacin/6
Variables extraas:
Su influencia pueden reducir la validez de un estudio, no se
controlan al inicio de la investigacin, ni preverlas el
investigador, son interferencias con un poder variable
En las investigaciones psicopatolgicas deben tender a
reducirse, tanto las que dependen de la conducta de los
sujetos, como las emanadas del investigador
Suelen estar presentes en mtodos observacionales, su
influencia puede llegar a invalidar la investigacin
Controlar el proceso de investigacin es la forma prevenir

Tipo de variables de una


investigacin/7
Control de las variables extraas:
Utilizar diseos fiables y contrastables (p.e. Video, espejo unidireccional
para variable extraa del investigador)
Control general de procedimiento: preparacin del setting, medicin de la
respuesta y posibilidad de replicacin
Control sobre sujetos de estudio y sobre investigador
Sobre sujetos: Adecuada seleccin

Muestra aleatoria (muestra al azar de una poblacin)


Muestra especfica (seleccin en determinadas condiciones)
Muestra estratificada (definir caractersticas que reproducen poblacin general)
Seleccin grupo control: similares caractersticas al grupo problema

Sobre investigadores:

Doble fase en investigaciones epidemiolgicas


Automatizacin: crear bases de datos
Utilizar objetivos medibles
Investigadores mltiples: elimina sesgos de subjetividad
Utilizar la decepcin sobre los resultados: revisar y reformular investigacin

Ejemplo investigacin
epidemiolgica en doble fase
Poblacin general
Determinar poblacin estudiar y tamao muestral

Muestra del estudio


Extraer muestra y estratificada en setting determinado

Primera fase
Instrumento de screening general a la muestra total

Seleccin muestra segunda fase


Establecer punto de corte
Puntuacin negativa: N-1

Puntuacin media: N-2

Segunda fase
Entrevista semiestructurada
Criterio caso (DSM-IV-TR/CIE-10)
Grupos-1: N-2+N-3
Grupo-2: Aleatorio de N-1 similar a Grupo-1

Puntuacin positiva: N-3

3 fase
Cmo se investiga?

Diseo de la investigacin/1
3 fase

Poblacin o
muestra

Tipo de estudio

Procedimiento
recoleccin de
datos

Mtodo
recoleccin
de datos
Plan tabulacin
y anlisis

Cmo se investigar?

Diseo de la investigacin

Diseo de la investigacin/2
Tipo de estudio
Universo y muestra
Mtodos e instrumentos
Plan tabulacin y anlisis
Protocolo e informe final

Diseos de trabajos investigacin


en temas salud mental
Dependen del tema a investigar, de la
metodologa empleada y de su relacin con
la hiptesis:

Estudio descriptivo de salud


Estudio analtico en salud
Estudio experimental en salud
Estudio de intervencin en salud

Estudio descriptivo en salud


Preguntas

Cuntos?
De qu?

- Riesgo de enfermar y/o morir

Quines?

- Factores asociados,
relacionados o condicionantes

Cundo?
Cmo?

Metodologa
- Estudios transversales
(prevalencia)

Retrospectivos

- Estudios longitudinales
(incidencia)

Retro-prospectivos

Hiptesis

Estudio analtico en salud


Por qu?

Metodologa
- Casos-controles
(antecedentes)
Efecto

Causa

Transversales

E
+ E -

- Cohortes

Longitudinales

C
Causa

Efecto

(a)

Comprobacin de hiptesis

(b)

(d)

Universo y muestra de la
investigacin/3
El tamao de la muestra:

TM = Z

N x p x (1-p)c
e2 x (N-1) + Z2 x p x (1-p)
x

TM = Tamao muestral
Z = Constante del intervalo de confianza
N = Tamao de la poblacin diana
p = Prevalencia estimada del proceso
e = Cota de error absoluto derivada del hecho de trabajar con muestras y no con poblaciones (la condiciona tanto el grado de poblacin deseada
contra de cisiones errneas, como por las posibilidades reales de los investigadores a la hora de utilizar un nmero factible de casos)

Estudio experimental en salud


Se puede evitar o controlar?

Metodologa
Causa

Efecto

Grupo experimental
E

Azar
Grupo control
Longitudinal
prospectivo
(a)

Programa sanitario

Estudio de intervencin en salud


Cul es la eficacia-eficiencia-efectividad de programas de salud y educacin?

Metodologa
Investigacin-accin

Grupo programa longitudinal


Accin
Investigacin

I
Grupo no programa prospectivo

es

Evaluacin de programas de salud y educacin

Poblacin y muestra
Muestra

Conjunto de elementos que


presentan una caracterstica
o condicin comn que es
objeto de estudio

Extracci

Generali
za

Poblacin

n muestr

cin ha
llaz

gos

al

Parte de los elementos


o subconjuntos de una
poblacin que se
selecciona para el
estudio de esa
caracterstica o
condicin

Universo y muestra de la
investigacin/1
La muestra es una realidad de observacin,
lo que implica dos movimientos:
Extraer una parte de la poblacin general
(muestra) que la represente
Generalizar los resultados obtenidos de la
muestra a la poblacin general

Universo y muestra de la
investigacin/2
Caractersticas de la muestra:
Cualquier subconjunto de elementos de una poblacin determinada
es una muestra de esa poblacin
De cada poblacin pueden extraerse un nmero indefinido de
muestras
Con las caractersticas de la muestra se pretende conocer las de la
poblacin en su conjunto
La muestra debe ser representativa del conjunto para poder
generalizar los resultados
Muestra representativa es la que rene en ella las caractersticas
principales de esa poblacin (gnero, edad, cultura,...) y guarda
relacin con la condicin particular de estudio (infancia,
adolescencia, mayores, ....)
Aspectos fundamentales para la muestra: muestreo adecuado y
tamao muestral adecuado en relacin a la poblacin general y a la
prevalencia de la condicin a estudiar

Universo y muestra de la
investigacin/4
Tipo de muestreo:
Mtodo aleatorio: Seleccionar al azar del conjunto de la
poblacin
Mtodo estratificado: Puede ser monoetpico o
polietpico, se realiza por la afijacin o especificacin
de cada estrato, hacindose por el procedimiento de
afijacin ptima en base a la proporc in y desviacin
tpica de cada estarto en la poblacin general
Mtodo por conglomerados: Seleccionar grupos
homogneos (p.e. Aulas de clase, salas de trabajo,
barrios, una casa) hasta conseguir el nmero de la
muestra

Universo y muestra de la
investigacin/5
Procedimiento de seleccin de la muestra:
Padrn municipal, listado de usuarios de un rea de salud, visita
domiciliaria aleatoria
En poblacin infancia y adolescencia: Escuela y consultas de
Pediatra son las ms utilizadas
Consideraciones generales:
Presentacin del trabajo y del equipo (hacer credenciales de
identificacin, presentacin a Direccin de centros escolares o
laborales) y explicar de forma sencilla y comprensible el trabajo a
desarrollar
Si hay sujetos que se niegan a participar:
Receptacin de fallos, cambiando los mtodos
Lista alternativa para tirar de ella
En trabajos epidemiolgicos se admite, como media, fallos del 15% en
primera lista

Mtodos e instrumentos para la


investigacin/1
Unidad y fuente de informacin:
Rastreo bibliogrfico nacional e internacional
Papel del Director del proyecto para sistematizar y
orientar las fuentes de investigacin

Mtodo de recoleccin de datos:


Se precisa constancia y orden
Delimitacin precisa de roles en el equipo de
investigacin

Instrumentos para la recogida de datos

Mtodos e instrumentos para la


investigacin/2

Instrumentos para la recogida de datos:


Tipo:

Clasificar poblaciones segn cumplimiento criterios pre-establecidos, sabiendo qu


se quiere y para qu se utilizan, en ocasiones se precisan informantes mltiples
(p.e. Infancia) y es preciso jerarquizar la toma de decisin en los resultados
Instrumentos de evaluacin clnica: Escalas de evaluacin y entrevistas clnicas
(estructuradas y semiestructuradas) con referencia a un criterio de caso
Instrumentos operativos: La informtica y sus aplicaciones y la funcin para el
seguimiento longitudinal del RACP

Organizacin:
Responsabilidad del director de investigacin (tempograma, prioridades,
secuencia)
No introducir nada nuevo sin consenso con director investigacin
Actualizacin peridica

reas:
Tecnolgica, clnica (bsica y aplicada), epidemiolgica y evaluacin de servicios

Fuentes
potenciales
datos

Escalas
Ni@s

Escalas
padres

Screening
inicial

S
S
3
S
S

La desviacin
se confirma en
todos los
informantes?

Escalas
profesores

Entrevista
clnica

Alguna escala en
rango clnico?

2
no
no

4
Conclusin:
Diagnstico El problema
se corresponde con
diferencial
S
S
sndrome simple
p.e. agresividad
Conclusin:
Los problemas
6
Decisin
comprenden
taxonmica
mltiples
Sndromes o
usando datos
perfiles

cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales

Achenbach (1993)
(modificada)

no
no

Hay sndromes
parecidos
en todos los
informantes?
S
S

Conclusin:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos

no
no

Escalas
Pares y
sociales

Conclusin:
No evidencia de
Desviacin clnica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida

7
El comportamiento
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
no
Conclusin:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 deteccin de
cambios

Procedimiento en la
investigacin
Fases y periodos
Recursos

Capacitacin

Supervisin y coordinacin

Preparacin cuestionario y varios

Fases y periodos de la investigacin/1


Tiempo de cada etapa:
Delimitar tiempo aproximado como referencia para cada etapa

Fases generales:
Planificacin: Secuencia y contenidos (tema, ritmos y
distribucin de tiempos); incluir la formacin y supervisin
Recoleccin: instrumentos y datos (bibliografa, visitar otras
experiencias), tiene altibajos por lo que el director debe infundir
confianza y anlisis de dificultades
Tabulacin: Sistematizar datos recogidos (tablas de doble
entrada, base de datos)
Anlisis: Estudio de resultados con procedimiento estadstico
adecuado
Informe final: Adaptarlo al receptor (cuidar la dependencia
institucional y su jerarqua)

Fases y periodos de la investigacin/2


Etapas especficas en recoleccin datos:
Control del mtodo: Respeto a los criterios
metodolgicos elaborados, su control peridico
detecta errores, establece medidas correctoras e
incrementa la fiabilidad
Control de casos: Elegir casos al azar para ver marcha
del proceso, es un control de calidad del mtodo
Control del efecto o tratamiento: Controlar aparicin
e importancia de efectos producidos, para control del
rigor del equipo

Cronograma de actividades: Se hace sobre una


hiptesis de tiempo, actividades y secuencia

Recursos
Recursos humanos: Investigadores tcnicos y de
campo (encuestadores, tabuladores y analistas)
Recursos para desarrollar tratamientos:
Tipo de tratamientos (psicofarmacologa,
psicoterapia)
Frecuencia del tratamiento
Control del tratamiento (biolgicos, calidad de vida,
adaptacin social)

Recursos de equipos y materiales tcnicos


Recursos presupuestarios y su gestin

Capacitacin
Personal a formar:
A responsables de cada fase y al conjunto de los
investigadores
Delimitar tiempo y contenidos a abordar (habilidades
tcnicas y contenidos tericos)

Programa formacin: Dirigidos al proyecto de


investigacin, tanto en el marco terico como en
las capacidades tcnicas

Supervisin y coordinacin
Supervisin:
Someter a un tercero con mayor experiencia la tarea a
desarrollada, para detectar problemas y estudiar la forma de
superarlos
Mtodo: elegir supervisor, determinar periodicidad y etapas,
definiendo las actividades y contenidos a supervisar en cada
reunin de trabajo

Coordinacin: Integrar tareas para evitar solapamiento y


duplicidad de actividades, se hace de forma peridica y
por seguimiento muy cercano y operativo

Preparacin del cuestionario y tareas


diversas
Personal a estudiar: Adaptando el cuestionario a esa
poblacin de estudio
Objeto del estudio: Coherencia entre trastorno a estudiar
(ansiedad, depresin, comportamiento) y objeto del
estudio (caractersticas clnicas, eficacia teraputica,
sistemas clasificacin)
Comunidad: Respetar argot y modismos
Dependencias fsicas donde se desarrollar
Comunicacin a autoridades y referentes institucionales

4 fase
Qu se hace para investigar?

Proceso investigacin 4 fase


Planificacin

Protocolos
Ejecucin
Recoleccin
de datos

Presentacin
de datos

Anlisis e
interpretacin
Conclusiones
Recomendaciones
Informe final

Procedencia de la informacin
Tipo de informacin
Informacin existente

Nueva informacin

(Datos secundarios)

(Datos primarios)

Registros
de rutina

Registros
especiales

Registro
estructurado

Otros mtodos

Certificados

E: D.O.

Entrevistas

Video

Prescripciones

Registro morbimortalidad

Encuestas

Rol-play

Registros clnicos
especficos

Grabaciones

Historia clnica

Tabulacin y anlisis de los datos/1


Tabulacin:
Mecanismos:
Manual: Tabla de doble entrada, segn sujetos y variables a
estudiar
Informtica: Crear base de datos

Tipos: Sistema binario (presencia o ausencia) o de


posibilidades mltiples; alfa-numrico o numrico
Cruce de variables: Cuidar la eleccin de variables a
cruzar, respondiendo a criterios de posibilidad real de
mutua relacin

Tabulacin y anlisis de los datos/2


Anlisis de los datos:
Tipo de anlisis de fiabilidad: deben ser >0.7
Test-retest: efecto memoria, cansancio figuras parentales,
modificaciones por tiempo transcurrido
Alfa de Cronbach: Mide consistencia interna de variables del
mismo rango
Asociacin variables categricas (ndice Kappa, ndice
correlacin de Pearson)

Tipo de anlisis de la validez:


Validez criterio o discriminante: diferenciacin satisfactoria
entre sujetos con patologa y los que no la poseen
Validez contenido o de constructo: validez metodolgica
(structural equation modelling techniques)

Niveles de medidas de las escalas


Nominal

Ordinal

Intervalo

ndice (Ratio)

Categoras
Clase social
diagnsticas
Rango
Afiliacin poltica o
religiosa

CI calculado
Escalas
(personalidad,
actitudes)

Peso
Talla
Tiempo reaccin
Nmero respuestas

Propiedades
temticas

Identidad

Identidad
Magnitud

Identidad
Magnitud
Intervalos
iguales

Identidad
Magnitud
Intervalos iguales
Punto cero genuino

Operaciones
matemticas

Ninguna

Orden de rango

Adicin
Sustraccin

Adicin
Sustraccin
Multiplicacin
Divisin

Tipo datos

Nominal

Ordenados

Punto de corte

Punto de corte

Estadstica
usada

Chi-cuadrado

Test del signo


Test MannWhitney

Test-t
ANOVA(*)

Test-t
ANOVA(*)

Ejemplo

(*) En PC: SPSS, BMDP,SAS,Minitrab

Tratamiento variables cualitativas


Variables cualitativas

Datos apareados

Test Mc Nemar

Datos independientes

Test Ji cuadrado

Test exacto Fisher

Redaccin del protocolo de


investigacin/1
Componentes introductorios:
Ttulo: directo, preciso, conciso y descriptivo
(Humberto Eco)
Contenido: Resumen estructurado con palabras
clave; presentacin o prlogo; ndice;
descripcin del Director e investigadores del
proyecto, currculo e identificacin del Centro

Redaccin del protocolo de


investigacin/2
Componentes principales:
Introduccin: inters del tema y repercusiones sociales
Problema: definicin del problema clara, concisa y
sencilla
Objetivos: Generales y especficos
Marco terico de referencia
Hiptesis
Variables: definicin, tipo de variables y neutralizacin
de variables extraas
Diseo metodolgico

Redaccin del protocolo de


investigacin/3
Componentes complementarios:
Referencias: del equipo investigador y para el
proyecto
Bibliografa: la bsica y comentada
Anexos: documentos base

Informe final
Presentacin de los datos
Anlisis de datos, segn los procedimientos
empleados
Interpretacin de los datos y comparacin con
estudios similares
Conclusiones: claras y estructuradas, segn
hiptesis y objetivos
Recomendaciones, si derivan consideraciones
prcticas

Normas generales para la


presentacin de trabajos de
investigacin
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera

Presentacin trabajos/1
Saber lo que se quiere decir: Hacer esquema
Pensar acontecimiento o publicacin y tipo
de participacin
Lnea editorial o tipo de asociacin
Conocer la distribucin

Conocer normas generales de publicacin o


participacin

Presentacin trabajos/2
Hacer presentacin curiosa
A doble espacio DIN-A4, con mrgenes suficientes (3-5 cm)
o presentacin informtica solicitada en programa de
tratamiento de textos y tipo de letra
Folio portada (ttulo, apellidos e iniciales nombre de autores
por orden de aportacin, titulacin y puesto en la
organizacin, tipo ayudas recibidas)
Resumen estructurado (150-200 palabras), palabras clave
Citas bibliogrficas segn normas Vancouver (las ms
solicitadas)
Tablas y figuras colocadas correctamente y aclaratorias
Respetar apartados clsicos: introduccin, material y mtodo,
resultados, discusin y comentarios y conclusiones
Agradecimientos: quin y porqu se agradece

Resea bibliogrfica
Consiste en resear el origen de la idea que se aplica,
por reconocimiento hacia autor y por tica de
investigador
La cita textual: debe ir entrecomillada
La cita general o idea: interpretacin que hacemos de lo
dicho por un autor
Citaciones bibliogrficas: Seguir las pautas Vancouver
Las citas a pi de pgina estn perdiendo vigencia
Aspectos formales: por aparicin en texto (nmero
volado en texto) o por orden alfabtico de primer autor

Posicin de diapositivas
Marco de la diapositiva

En esta posicin me pondrs,


as mi texto podrs leer.
Si imgenes son, igual dar:
En posicin recta me has de ver.
Con esmero, donde aqu est,
el punto negro has de poner,
de esta manera vueltas no dars,
tiempo y atencin de tod@s concitars
Punto seal

Principios ticos fundamentales


en investigacin de SM
Principio de beneficiencia: Relacin
riesgo-beneficio adecuada
Principio de autonoma: Proteger a los
ms vulnerables y respetar su decisin
Principio de justicia: Equilibrio entre
beneficios y efectos desagradables
Principio de no maleficiencia: Mejorar lo
ya existente
Fuente:
Fuente:D.
D.Gracia
Gracia(1995)
(1995)(modificada)
(modificada)

Principio de beneficiencia
No perjudicar ms con la investigacin que
dejando la libre evolucin de los procesos
La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
proporcin a los beneficios supuestos
En ensayos clnicos: quin es el grupo control?
Obtencin datos clnico-epidemiolgicos: No
hacer estudios epidemiolgicos sino existen
recursos asistenciales para dar cobertura a los
posibles casos detectados

Principio de autonoma
Proteccin de sujetos ms vulnerables
Consentimiento informado: No slo es la
firma de un documento, sino que se obtenga
la adecuada comprensin adaptada al nivel
cognitivo de aqul a quien se le solicita
La confidencialidad: hasta dnde la
confidencialidad en las psicoterapias?

Principio de justicia
Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables
Depende del diseo y de los investigadores
Informar de las diferentes posibilidades
existentes de forma equitativa
Cuidar los posibles efectos yatrognicos

Principio de maleficiencia
Mejorar lo ya existente
Balancearlo ya existente, los beneficios de
la nuevo y que stos sean mayores que los
presumibles perjuicios
Compromiso del investigador para que los
avances beneficien a los pacientes

tica de la prctica clnica


Exploracin y semiologa clnica de calidad: Ms
all del DSM-IV
Las escalas y test son pruebas complementarias,
no son pruebas diagnsticas
Inexistencia de signos patognomnicos en el caso
de los trastornos mentales
Evitar la yatrogenia y la cronicidad profesionaldependiente

tica de la investigacin/1
Epidemiologa:
Primar los mtodos en doble fase: screening
general y de ah al diagnstico de caso
Datos comparables segn evidencia cientfica
Recalcar: no hacer este tipo de estudios (sobre
todo de trastornos especficos) si previamente
no existen recursos asistenciales

Modelo mdico clsico para


comprender procesos mentales
Proceso
patolgico
Hecho
Fracaso
de la
funcin

KW Flor (2001)

Modelo basado en los valores del


proceso de enfermar psiquitrico
Proceso
patolgico

Enfermedad

V
A
L
HECHO
R
Fracaso de
la accin

Desde experiencia del paciente


sobre la enfermedad, al
conocimiento mdico del
proceso patolgico
Anlisis de enfermedad en
trminos de fracaso de la accin
(incapacidad) al anlisis del
proceso en trminos del fracaso
de la funcin

Fracaso de
la funcin
KW Flor (2001)

Diagnsticos errneos
Intencionados: Se producen daos a

personas o para la integridad de la


profesin
No intencionados: Sutiles e insidiosos
y no son meras equivocaciones

Wter Erich (2001)

Diagnsticos errneos no
intencionados/1
Limitaciones propias del proceso diagnstico:
Facilidad para equivocarse en el proceso diagnstico:

Escasa o dudosa fiabilidad de las tcnicas diagnsticas


Inconsistencia y tendencia al cambio
Sesgos
Utilizacin de criterios subjetivos

Sistemas categoriales pretenden minimizar el concepto


de proceso patolgico, pero no lo consiguen totalmente
y se debe conocer tambin las limitaciones de los
instrumentos diagnsticos y estar dispuestos al cambio
Wter Erich (2001)

Diagnsticos errneos no
intencionados/2
Teora nosolgica:
Incluir la base social y cultural para la evaluacin de
un comportamiento
Aplicacin de los sistemas de clasificacin: directa,
amplia, estricta, ...

Descriptivo y no terico
La etiologa no es comunicable en trminos cientficos
Criterios categoriales estn dirigidos a la fiabilidad
.... y lo versionan las informaciones de las figuras parentales
Water Reich (2001)

Diagnsticos errneos no
intencionados/3
Tentacin de utilizar el diagnstico como solucin para
los problemas humanos:
Explicacin, mitigacin y exculpacin
Un diagnstico tranquiliza
Transformacin humanitaria de la inadaptacin social en un
proceso mdico (delincuentes juveniles procesados por drogas y con
diagnstico de socipatas, TLP, esquizofrenia, ...)

Exclusin y deshumanizacin
Hiptesis autoconfirmada
Descrdito y castigo (Ese tip@ es ....)
Reflejo de tendencias sociales
Water Reich (2001)

Para no diagnosticar mal y evitar los


diagnsticos errneos no intencionados
Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnstico
Las teoras, perspectivas y escuelas diagnsticas influyen
y modelan la percepcin psiquitrica del comportamiento
*Existen tentaciones que encierra realizar el diagnstico y que
invitan a su utilizacin

Mxima atencin de los maestros y esfuerzo de los


profesionales para no dejarse dominar por la
tentacin del diagnstico.... e incluso para darse
cuenta que tal tentacin existe
Water Reich (2001)

Criterios de exclusin generales


Cuando un Trs. Mental es debido a causa
mdica como responsable de alguno o todos
los sntomas
Cuando un Trs. Mental generalizado incluye
en sntomas definitorios o asociados los de
un Trs. parcial
Disparidad, complejidad, dificultad o
sutileza en los lmites diagnsticos que debe
primar la experiencia y juicio clnico sobre
el criterio descriptivo de categora

Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. 6


Manual DSM-IV-TR, 2002, intr.7

Advertencia en el uso de
evaluacin categorial
Los criterios son directrices y su utilizacin
requiere un entrenamiento especial
Es un consenso y no incluyen la totalidad
de las situaciones clnicas posibles
Los criterios diagnsticos especficos deben
servir como guas y usarse con juicio
clnico, sin seguirse a rajatabla como

un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. XXII
Manual DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI

Casos elegidos al azar con


diagnstico de TDAH
N
historia

Gnero

Edad Diagnstico/
Tratamiento

Diagnstico clnico

811

11

TDAH/MF

Inmadurez/TC/Falta lmites

1484

12

TDAH/MF

RM (moderado)

1532

14

TDAH/MF

TP/Familia disfuncional

1562

11

TDAH/MF

RM (lmite-moderado)

1692

10

TDAH/MF

RM (moderado)

2164

TDAH/MF

CI lmite/Situacin social
depauperada

2760

TDAH/MF

Falta lmites (regresin)/Celos hno.

2954

TDAH/MF

Buylling (acoso moral pares)

2977

TDAH/MF

AVE (padre en crcel)/Somatizador

tica tratamientos farmacolgicos


Riesgo-beneficio
Relacin teraputica y prescripcin:
Relacin mdico-paciente: Desplazamiento
hacia el paciente... Y en la infancia?
Informacin (ojo! con internet)
Consentimiento informado
Pautas y orientacin
Medicina basada en pruebas
Fuente: Paul Brown & Christos Pantelis (2001)

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/7
tica y tratamiento medicamentoso
Estimulantes:
Mejora TDAH, pero tambin mejora a ni@s normales
La validez del diagnstico TDAH en USA tiene bases menos
firmes que el Trs. Hiperkintico de CIE-10
Diagnstico de TDAH implica tratamiento de MFD con mayor
frecuencia, implica preocupacin tica
Se incide en deseos de padres y profs. ante ni@s difciles y/o
conflictivos; o se mejora concentracin pero se disminuye
vivacidad, curiosidad y afn de exploracin del ni@ que
constituyen las bases del aprendizaje
Fuente: Philip Graham (2001)

tica y Psiquiatra Infancia


y Adolescencia/8
tica y tratamiento medicamentoso
Antidepresivos tricclicos:
Metanlisis: Dudas acerca de efectividad
Efectos secundarios:
Incremento mortalidad
Cardiotoxicidad

Fuente: Philip Graham (2001)

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/9
tica y tratamiento medicamentoso
ISRS:

Fuente: Philip Graham (2001)

Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la


legislacin limita ensayos clnicos en infancia:
Comunicacin Fiscal Menores (1/96)
Consentimiento informado
Limitados a evaluacin de eficacia (razones ticas deben hacer evitar el
diseo versus placebo)

Br.M.J.:
Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
ideacin suicida
Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades

FDA:

Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)


Autoriza fluvoxamina (TOC)
Autoriza sertralina (TOC)
Recoge informacin de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia

y adolescencia

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/11
tica y tratamiento medicamentoso
Crtica a los trabajos referidos sobre ISRS:
Mejora el humor
Mejora capacidad de reconocer afectos
Mejora capacidad de reconocer cogniciones
Emerge ideacin suicida (reconocida)
Mejora clnica:
Aumento ideacin suicida
Aumento conductas suicidas
...... en cualquier tramo etreo

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/10
tica y tratamiento medicamentoso
Crtica a los trabajos referidos sobre ISRS:
Ideacin suicida frecuente y constante en ni@s y
jvenes con TDM
Pero: Retraimiento/apata/bloqueo cognitivo
vs.

Disforia/dificultad afectiva/inhibicin
Dificultades expresin lingstica de
emociones
No se puede expresar la ideacin suicida
(represin/conversin en lo contrario)

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/12

Tratamientos alternativos:

Avisar que son tratamientos no evaluados


cientficamente, reducir a expectativas realistas y
expresar oportuno escepticismo
Tranquilizar a familia, ofrecer disponibilidad si no
resulta efectiva
Posicin activa: contra comunicacin facilitada en
caso de autismos, pues pueden caer en abusos
Diettica en TDAH: algunos han sido validados
(Schmidt & cols.: Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conductdisordered children- a controlled trial. Eur. Child and Adolesc. Psychiatr., 1997, 6,
88-95)
Fuente: Philip Graham (2001)

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/13

Escuelas especiales:

Es preferible educacin conjunta de ni@s con


necesidades educativas especiales y ni@s
normales: reduce la estigmatizacin y garantiza la
experiencia escolar normalizada
Los Profesores presionan a psiquiatras infantiles y
psiclog@s para facilitar traslado de los ni@s
difciles a instituciones especiales
Los desacuerdos suelen terminar con dilemas ticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional
Fuente: Philip Graham (2001)

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/14

Escuelas especiales:

Los desacuerdos suelen terminar con dilemas ticos


para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional:
Se ha hecho todo lo posible para mantener al ni@ en el colegio
normal (p.e. atencin individualizada)?
Se rechaza:
Las autoridades han comparado los costes de las alternativas
(incluida el centro de enseanza especial)?
Va a ser til el centro de enseanza especial?
Se ha discutido de forma abierta con las figuras parentales y con
los profesores, para que no alberguen dudas sobre los que se
benefician del traslado?
Qu grado de conocimiento tiene el ni@ de las razones del
cambio?
Fuente: Philip Graham (2001)

Confidencialidad con ni@s


A los 7-12 aos: alcanzan el sentido de
responsabilidad para comprender la
confidencialidad y para abordar y comprender las
reas que son de prctica habitual
Avisar el alcance concreto del secreto,
tranquiliza al ni@: Aclara y tranquiliza tanto al
ni@ como a las figuras parentales al sealar que
depende del juicio clnico del psiquiatra y que
avisar aquello que no se puede quedar en secreto
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

Confidencialidad con adolescentes


Definir los lmites de la confidencialidad al
inicio del tratamiento
Derecho a dar el consentimiento para iniciar
el tratamiento
Antes de romper la confidencialidad:
conversacin previa con el adolescente
sobre la situacin creada
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
xito de la coaccin en el inicio de los
tratamientos de trastornos mentales de la
infancia y adolescencia:
Una coaccin inicial puede llevar a una mayor
libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
ausencia, sino de grado y origen
(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:
The role of coercion in clinical practices. Washington: American
Psychiatric Press, 1994)
* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/15
Investigacin:

Fuente: Philip Graham (2001)

Consentimiento informado:
A partir de los 7 aos pueden comprender, si poseen un nivel
cognitivo normal
Facilitar informacin comprensible
Animar sutilmente a las figuras parentales a comentar con hij@s,
evitando coaccin

Grados del riesgo:


Riesgo mnimo (no es mayor que las actividades cotidianas)
Riesgo superior al mnimo con perspectivas de beneficio directo
sobre el sujeto (ensayo clnico)
Riesgo superior al mnimo sin beneficio directo, pero probable
aportacin al conocimiento del trastorno (PET, en TGD/TOC)
Provee posibilidad de proporcionar oportunidad para entender,
prevenir o aliviar grave problema de salud

tica y Psiquiatra Infancia y


Adolescencia/16
Investigacin:

Fuente: Philip Graham (2001)

Principios:
Investigacin no teraputica superior a riesgo mnimo:
contrario a la tica
Debe existir servicios de atencin a la infancia que puedan
atender los posibles casos detectados (sobre todo en
investigaciones epidemiolgicas)
(J.L. Pedreira & B. Snchez Jimeno.Eur. J. Psychiatr., 1992)

Estudios comunitarios: Posibilidad de entrevista aclaratoria


con ni@s y sus figuras parentales
Destruir grabaciones que pudieran proporcionar una
informacin identificable sobre el ni@
Incluir en comits de tica a expertos en trabajo con ni@s
y adolescentes
Una excesiva focalizacin en los derechos de la infancia
puede paralizar una investigacin, pero....

Quin da ms?.... Es tico?


84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminacin?
* Deficiencias
metodolgicas?

TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Adems:

tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%

tica de la investigacin/1
Epidemiologa:
Primar los mtodos en doble fase: screening
general y de ah al diagnstico de caso
Datos comparables segn evidencia
cientfica
Recalcar: no hacer este tipo de estudios
(sobre todo de trastornos especficos) si
previamente no existen recursos asistenciales

Validez predictiva del screening


Criterio externo de referencia
Criterio estndar
Caso
Clasificacin
segn
instrumento
screening

+
Lnea de
corte
-

No caso

Verdaderos
positivos
(VP)

Falsos
positivos
(FP)

Falsos
negativos
(FN)

Verdaderos
negativos
(VN)

Tasa base

Puntuacin
seleccionada

tica de la investigacin/2

La buena investigacin abre preguntas,


raramente las contesta
Fuentes de informacin:

El IF es un artificio de marketing y
merchandising cientfico
Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artculos
Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
verdad
Incluso los autores ms respetables meten la pata
No olvidarse de los autores espaoles, incluso en
sus equivocaciones

Consentimiento informado

Devenir de las investigaciones


en trastornos mentales infancia
Pasado

Evaluar y probar
factores etiolgicos

Estudio
prospectivo

Caso-control

Futuro

Identificacin de casos y
factores asociados

Estudio transversal

Estudio
retrospectivo

Presente

Evaluacin de
factores etiolgicos

Evaluacin de
factores etiolgicos

Identificar casos

Identificacin de muestras
Identificacin de casos

Identificar casos
y comparacin
de grupos

Fuente: F. Verhulst (1995)

Groucho Marx
(Atemporal, como l)

Qu hay que hacer para


tener poder y ser aceptado?
Deja de lado la honestidad,
cuando lo consigas, ya est.

Dilemas ticos de la
Psiquiatra comunitaria

Privacidad
Confidencialidad
Coercin
Conflictos entre el deber hacia el
paciente y deber hacia terceros
Cuidadores no profesionales
Fuente: George Szmuker (2001)l

Enfoque tico de la Psiquiatra


comunitaria
Incrementar la participacin del
paciente en su propia asistencia
Razones para el paternalismo
Conflicto de deber: Riesgo de lesiones
a terceros
Derechos de los cuidadores
Fuente: George Szmuker (2001)l

tica en la distribucin de
recursos en salud mental infancia

Equidad
Accesibilidad
Distribucin recursos existentes
Respeto Ley 1/96
Fuente: Stephen A. Green (2001)

Mejora Continua de Calidad en


SMI-J: Proceso roto de la Reforma
Profesionales/100.000
Profesionales/100.000hab
hab

Dispositivos

Etapas 3-4
Staff

Etapas 4-5
Staff

CSM

10

30

Hosp.Psiq

25

40

HDP

10

20

Urgencias

10

Infanto-juvenil

20

Toxicomanas

10

Etapas para el proceso


de reforma de la asistencia
psiquitrica
Etapa 0: Psiquiatra asilar
Etapa 1: Motivacin reforma
Etapa 2: Iniciativa poltica
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
Etapa 4: Implantacin dispositivos
en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
nuevos
Etapa 6: Consolidacin Psq.
comunitaria
Fuente: M. Gonzlez Chvez (1994)

tica de gestin asistencial en


salud mental infancia

Eficiencia y equidad
La relacin teraputica
Confidencialidad
Consentimiento informado
Calidad Asistencial
Acceso a la asistencia de la Salud Mental
Formacin e investigacin
Fuente: Stephen A. Green (2001)

Datos comparativos segundo


y tercer
nivel
Interpretacin Administrativa:
50

50
40
30
20
10
0

15,42
5,75

Area 7
Incidencia
Frecuentacin

15
1,75 3,85

Area 8
Prevalencia

Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

En el rea 8 no existe la
suficiente demanda que justifique
la apertura de una Unidad de
SMI-J en segundo nivel
Interpretacin clnicoepidemiolgica: En el rea 8
existe una gran cantidad de
demanda no identificada y
atendida de forma insuficiente
Datos:
Ambas reas similar poblacin
total
Ambas reas similar pirmide
poblacional
Ambas reas mineras
Vecinas geogrficas

Actividad clnica habitual


2500

Nmero

2000

1500
1000
500
0

1990

1991

Avils (11466)

1992 1993* 1994* 1995* 1996


I-4 (7413)

I-5 (6915)

1997

1998

I-7 (3974)

Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Ao

Actividad clnica: Psicoterapias


800

Nmero

700
600
500
400
300
200
100
0

1990

1991

Avils (5475)

1992 1993* 1994* 1995* 1996


I-4 (2578)

I-5 (1322)

1997 1998
I-7 (2873)

Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Ao

tica de la investigacin/2
La buena investigacin abre preguntas, raramente
las contesta
Fuentes de informacin:
El IF es un artificio de marketing y merchandising
cientfico
Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artculos
Las citas exactas apoyan, pero no justifican la verdad
Incluso los autores ms respetables meten la pata
No olvidarse de los autores espaoles, incluso en sus
equivocaciones

Consentimiento informado

Conclusiones/2
Desde la filosofa de la ciencia se aporta cmo
debe ser la ciencia y, por ello, hay que pensar
en Popper mientras se hace ciencia, es el concepto
de prescripcin
Pero la historia de la ciencia nos aporta cmo
la ciencia y, por ello, hay que pensar en Kuhn
cuando la ciencia est hecha, es el concepto de

descripcin

es