Patologa Mdica II

Michelle Huang

Trastornos Mieloproliferativos Crnicos

Son trastornos mieloides clonales por mutacin de la clula pluripotencial. Se deben a que las clulas productoras de la
sangre en la mdula sea se desarrollan y reproducen en exceso.
Los trastornos mieloproliferativos crnicos principales son
la policitemia vera,
la mielofibrosis ideoptica
la trombocitemia esencial
la leucemia mieloide crnica.
Trombocitemia esencial
Es un trastorno clonal, con origen en la clula madre pluripotencial de la hematopoyesis .
Es un transtorno caracterizado por:
o Aumento del recuento plaquetario
o Hiperplasia megacarioctica
o Tendencia hemorrgica o trombtica
Es un trastorno infrecuente y su incidencia es de una a dos personas por 100 000 habitantes.
Es ms frecuente en mujeres.
Se manifiesta entre los 50 a 70 aos.
Manifestaciones clnicas

En el 60% de los casos formas asintomticas.

Los sntomas ms frecuentes son:
o Debilidad.
o Hemorragia*.
o Cefaleas inespecficas.
o Y parestesias en las manos y los pies.
o Pueden producirse: isquemia digital y esplenomegalia en el 60% de los casos. * hepatomegalia.
Trastornos en la microcirculacin (dolores isqumicos en los dedos de los pies en las plantas y palmas eritromelalgia,
acrocianosis, parestesias, cefalea pulstil, vrtigo, acfenos)
Ligera esplenomegalia .
Trombocitosis superior a 600 x 10/L
Plaquetas con morfologa anormal
Ligero aumento de LDH y vitamina B sericas.
Hiperplasia de megacariocitos.

Diagnstico

Un HC
Un frotis de sangre perifrica
Y un mielograma con anlisis citogentico que incluye el cromosoma Filadelfia.

Diagnstico diferencial
Para distinguir este proceso de otros sndromes mieloproliferativos que causan trombocitosis, el diagnstico de TE requiere:
Que el valor de Hto, el VCM, y los anlisis de hierro sean normales
la ausencia del cromosoma Filadelfia
Y la ausencia de eritrocitos en forma de lgrimas y de un aumento importante de la fibr. med.

Mielofibrosis ideoptica
Es una enfermedad crnica, idioptica, caracterizada por:
o Fibrosis medular
o Esplenomegalia
o Y anemia con presencia de eritrocitos inmaduros o en forma de lgrima
Su etiologa es desconocida.
El 10 20 % de los pacientes tiene historia de exposicin a derivados de benceno, insecticidas o radiaciones ionizantes.
Afecta en especial a varones entre 60 65 aos.

Etiologa y fisiopatologa

La mielofibrosis es:
-una fibrosis medular excesiva
-y la prdida de cl hematopoyticas; con aumento notable de la eritropoyesis medular.
Generalmente: trastorno primario; causado por la transformacin neoplsica de los hemocitoblastos multipotentes
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Se libera a la circulacin un gran nmero de:

- eritrocitos inmaduros y granulocitos.
stos pueden liberar al torrente circulatorio LDH en exceso

Manifestaciones clnicas

El 10 30 % de los pacientes con mielofibrosis ideoptica se diagnostica en fase asintomtica.

ms comunes son: astenia, perdida de peso, sntomas relacionados con la esplenomegalia, palidez o malestar en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen, sensacin de plenitud, flatulencia, estreimiento o diarrea. Anemia,
hipermetabolismo, problemas hemorrgicos petequias, equimosis y epistaxis.
Con menor frecuencia fiebre gota y dolor seo.
Esplenomegalia y hepatomegalia moderada.
Trastornos cardiovasculares en relacin con la anemia.
Excepcionalmente signo de Budd-Chiari.
Glbulos rojos y hemoglobina disminuidos.
Presencia de eritroblastos, y leucocitocis moderada

Diagnstico

Sangre perifrica: es caracterstica la presencia de formas jvenes de todas las series hematopoyticas.
Medula sea: presenta un aspirado seco, en virtud a la fibrosis medular y una biopsia pone en manifiesto la fibrosis tanto
reticulnica como colagnica.

Tratamiento
Se dirige al control de las complicaciones:
andrgenos; esplenectoma; quimioterapia(hidroxiurea) ; y radioterapia
Transfusion de concentrados de hemates
Transplante de MO en pacientes jvenes con enfermedad avanzada

Leucemia mieloide crnica

Es un sndrome mieloproliferativo crnico clonal con origen en una clula pluripotencial comn a las tres series
hematopoyticas .
En casi todos los pacientes existe una anomala cromosmica en los progenitores hematopoyticos (el cromosoma
Filadelfia)
La enfermedad sigue un curso bifsico con un perodo inicial o crnico, fcil de controlar y un perodo final o crisis
blstica de peor pronstico.
Es un cncer que comienza dentro de la mdula sea. Este es el tejido blando en el interior de los huesos que ayuda a
formar todas las clulas sanguneas.
La LMC ocasiona un crecimiento incontrolable de clulas inmaduras y maduras que forman un cierto tipo de glbulos
blancos llamados clulas mieloides. Las clulas enfermas se acumulan en la mdula sea y en la sangre.
Etiologa y Patogenia

Esencialmente desconocida; aunque puede aparecer despus de la exposicin a ciertos agentes qumicos como el
benceno.
En el 90% de los casos se observa anomala en el cromosoma Filadelfia
Tambin se observa una anomala molecular: el oncogen BCR-ABL
Dicho oncogen sintetiza un ARNm que codifica la P120, que sera la causa de la neoplasia de las clulas
hematopoyticas

Epidemiologa
-

Representa el 15-20% del total de las leucemias y su incidencia en pases occidentales se estima en 1-1,5 casos por
100 000 habitantes.
Aparece a cualquier edad, pero es ms frecuente alrededor de los 50 aos.
Predomina ligeramente en varones.

Manifestaciones clnicas
La leucemia mielgena crnica se agrupa en varias fases.
Crnica
Acelerada
Crisis hemoblstica

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La fase crnica puede durar meses o aos y la enfermedad se puede presentar con pocos sntomas o ser asintomtica durante
este tiempo. La mayora de las personas reciben el diagnstico durante esta etapa, cuando les hacen exmenes de sangre
por otras razones.
La fase acelerada es una fase ms peligrosa. Las clulas de la leucemia se multiplican con mayor rapidez. Los sntomas
frecuentes abarcan fiebre (sin infeccin), dolor seo y una inflamacin del bazo.
Sin tratamiento, la LMC progresa a una fase de crisis hemoblstica. Se puede presentar sangrado e infeccin debido a la
insuficiencia de la mdula sea.
-

Astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula, sudoracin nocturna.

Molestias por esplenomegalias. 60% y hepatomegalia 40%
Dolores seos, hemorragias, crisis de gota, litiasis renal, sntomas de leucostasis por hiperleucocitosis.
Petequias: pequeas marcas puntiformes y roja en la piel
sensacin de replecin posprandial dolor agudo en Hip Izq con irradiacin hacia el hombro

Diagnstico

Historia clnica.
Datos de laboratorio: leucocitosis, basofilia, plaquetas normales o elevadas, aumento de la vitamina B12, LDH y c
rico, hipercolesterolemia entre otros
Aspirado medular (mielofibrosis, sideroblastos)
Biopsia medular
Estudios citogenticos
Tcnicas de anlisis molecular

Evolucin y pronstico
Supervivencia mediana: 5 aos con tratamiento con hidroxiurea y 6,5 aos si es con Interfern
En el 90% la muerte sobreviene por la evolucin a crisis blstica
La mortalidad en el 1er ao es 5 %; aumenta 10% en el 2do ao y a partir de entonces es del 20% anual.
Pronstico ms desfavorable: edad avanzada, esplenomegalia, trombocitosis extensa y mayor porcentaje de blastos
circundantes.
Fases
Crnica: poco agresiva y fcil de controlar
De aceleracin: en 40% . Cambian las caractersticas de la enfermedad sin que la proporcion de blastos sea suficiente p/
diagnstico de crisis blastica.
Crisis blstica. Es el paso a un cuadro de LA, con invasion rpida de la MO, sangre perif y otros organos por blastos.
*supervivencia: 5 meses.
Tratamiento
Convencional:
Hidroxiurea
Interfern
Transplantes de progenitores hematopoyticos
Superviv sin tto: 30 meses, tto convencional alarga la superv hasta 4-5 aos y proporciona buena calidad de vida

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Insuficiencia medular
Insuficiencia medular, aplasia medular
Grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan por:
Pancitopenia
Mdula sea hipocelular
Sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de sndrome mieloproliferartivo.
Clasificacin etiolgica de la aplasia medular

Adquirida

Idioptica

Secundaria

Irradiacin

Frmacos y agentes quimicos

Dependientes de la dsis (Citostticos, Benzol)
No dependientes de la dsis (Cloranfenicol, AINE, anticonvulsivantes, sales de oro y
otros)

Virus (Epstein-Barr, VIH y virus de Hepatitis)

Inmunodeficiencias (Fascitis eosinoflica, hipogamaglobulinemias, timoma, carcinoma de timo y

enfermedades del injerto contra el husped)

Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

Constitucional

Anemia de Fanconi

Disqueratosis congnita

Sindrome de Schwachmann-Diamond

Digenesia reticular

Aplasias selectivas
Adquiridas
Aplasia pura de serie roja
Idioptica
Inmunolgica
Frmacos y txicos
Timoma
Parvovirus B19
Eritroblastopenia transitoria de la infancia
Neutropenia
Medicamentos
Idioptica
Enfermedad linfoproliferativa T-
Sndrome de Kostman
Sndrome de Schwachmann-Diamond
Digenesia reticular
Trombocitopenia
Idioptica amegacarioctica
Frmacos y txicos
Trombocitopenia amegacarioctica con ausencia de radio
Hereditarias
Anemia de Blackfan-Diamond

Aplasia Medular Adquirida

EPIDEMIOLOGA
Incidencia muy variable
Mayor en oriente que en occidente.
Parece estar ligada a factores ambientales y no a genticos.
2 a 6 casos por milln de habitantes y ao.
Ambos sexos se afectan por igual.
Distribucin bimodal:
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-

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1er pico al inicio de la tercera dcada

2do pico a partir de los 60 aos

ETIOLOGA
Radiaciones ionizantes
Depende de la dosis y extensin.
Exposicin aguda a dosis supraletales de irradiacin corporal total (10Sv o mas) conduce a: aplasia medular
fulminante + lceras intestinales

Exposicin prolongada con pequeas dosis: reduccin progresiva de clulas progenitoras hematopoyticas
aplasia
Medicamentos

Dependen de la dosis y el tiempo de exposicin:

Citostticos
retirada recuperacin

Agentes alquilantes
irreversible

Efecto idiosincrsico

Cloranfenicol

AINE (fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno, sulindaco)

Antirreumticos (sales de oro)

Agentes qumicos

Derivados del benceno. hematopoyesis

Toluol, xilol e insecticidas

Virus

Parvovirus

Herpesvirus

Flavivirus

Retrovirus

PATOGENIA

Lesin intrnseca de la clula progenitora hematopoytica

Participacin inmune en el desarrollo y mantenimiento de las citopenias.

Alteracin del microambiente de mdula sea

CUADRO CLNICO

Inicio insidioso
No se palpan esplenomegalia ni adenopatas.
Combinacin de manifestaciones debidas a:
Anemia: tolerable por mecanismos de adaptacin
Leucopenia: ulceras bucales y bacteriemias
infecciones fungicas orales (Candidiasis) o de los senos paranasales (Aspergilius, Mucor, Fusarium)
Trombocitopenia: petequias, equimosis, gingivorragia, epistaxis, hemorragias retinianas

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pancitopenias

Mdula sea

IN
Linfocitos: normal
Anemia: normoctica, normocrmica
Hb: < a 80 g/L
Neutropenia: variable
Plaquetas: < a 50 x 109/L, tamao normal
Reticulocitopenia: variable
Sideremia: elevada
Transferrinemia: normal, aumentada o disminuida
Depositos de hierro: aumentados
Aplasia medular adquirida

130 g/L
150-450 x 109/L
35-75 x 109/L
50-150L/dL
280-360 mg/dL

Aspirado:
grumos celulares sustituidos por grasa.
pocas cel. Hematopoyticas.
Cel. de la estroma, macrfagos con escaso pigmento frrico, linfocitos, plasmocitos y escassimos
elementos de las tres series hematopoyticas.
Biopsia
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Para definir grado de hipocelularidad.

Para excluir mielofibrosis, tricoleucemia, leucemias agudas y metstasis.
RM vertebral para evaluacin de la celularidad global de la med. sea.
Otros: prueba de Ham, de la sacarosa, estudio inmunofenotpico para identificar HPN, estudio citogentico
para el diagnstico de anemia de Fanconi.

PRONSTICO
Aplasia grave:

2 de las siguientes cifras:

Celularidad < 25%, 50%, con < 30% de cel. hematopoyticas

Aplasia muy grave:

Mismos criterios anteriores pero con Granulocitos < 0,2 x 109/L

Pacientes que adems presentan trombocitopenia intensa refractaria a las transfusiones subgrupo con
especial mal pronstico por el riesgo de presentar complicaciones infecciosas o hemorrgicas fatales.
Aplasia moderada:

Menos de dos criterios de aplasia grave

TRATAMIENTO
Cuidados generales
Trombocitopenia intensa (< 20 x 109 /L) + manifestaciones hemorrgicas: transfusiones de plaqueta, de
donante nico.
Infecciones bacterianas: antibioticos de amplio espectro.
Hb < 70 g/L: concentrados de hemates.
Suspender cualquier agente causal de aplasia.
Trasplantes de progenitores hematopoyticos (TPH)
Para los casos de aplasia grave y muy grave que tengan edad inferior a 40 aos y dispongan del donante
HLA idntico emparentado
Los resultados dependen del numero de trasfusiones previas al TPH:
Trasfusiones < 15 = 90% de supervivencia y curacin
Trasfusiones > 15 = 70% de supervivencia y curacin
El rgimen de acondicionamiento para el TPH incluye ciclofosfamida y globulina antilinfoctica.
Tratamiento inmunodepresor
Globulina antilinfoctica/antitimoctica (ALG/ATG)
Ciclosporina A
Glucocorticoides
Factores estimulantes de colonias G-CSF
Se recomienda para pacientes con mas de 40 aos y tambin para los menores de 40 aos con granulocitos superiores a
0,5 x 109/L sin donante emparentado histocompatible.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

CONCEPTO
Sndrome de Marchiafava-Micheli. Es una enfermedad adquirida y clonal de las clulas progenitoras de la hematopoysis.
Se debe a mutaciones somticas del gen PIG-A responsable de la sntesis de glucosilfosfatidilinositol (GPI), por el cual
diversas protenas se unen a la membrana celular.
FISIOPATOLOGA
Las diversas mutaciones del gen pueden expresarse de formas diferentes en las lneas celulares hematopoyticas de un
mismo paciente.
Se ha detectado disminucin o desaparicin de la expresin de ms de 20 protenas de membrana. Slo tienen
trascendencia clnica las siguientes:
1. CD55 (DAF): interviene en el control del complemento en la superficie celular, su defecto favorece la accin
citoltica de la fraccin C3b activada.
2. CD59 (MIRL): inhibe la citlisis reactiva del complejo C5b-C8 del sistema del complemento.
3. CD58 (LFA3): se expresa en la superficie de linfocitos y monocitos y es un ligando para la molcula de adhesin
CD2.
4. CD16 (receptor III Fc): se expresa en los neutrfilos
5. UPAR: se une a la urocinasa y activa el plasmingeno e inicia la fibrinlisis.
6. CD14: localizado en los monocitos, dnde interviene en la respuesta a la endotoxina.
7. CDw52 (Campath-1): en monocitos, linfocitos y neutrfilos, responsable de la activacin linfocitaria T por la va
CD2.
8. CD24: en linfocitos B inmaduros
9. CD48: antgeno pan-leucocitario
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10. CD66/CD67: intervienen en la funcin granulocitaria

La expresin clnica de la enfermedad depende del tipo de protena de membrana que falta y del grado de alteracin e
importancia de su funcin.
CUADRO CLNICO
Afecta por igual a ambos sexos y aparece a cualquier edad.
Inicio y curso evolutivo variable, se caracterizan por la presencia de:
Anemia hemoltica crnica con ocasionales episodios de agudizacin nocturna, coincidiendo con infecciones,
medicamentos o transfusiones.
Se debe a la accin del complemento activado por el defecto de al menos dos protenas (CD55 y CD59).
Puede aparecer de forma brusca con dolor lumbar, ictericia y hemoglobinuria.
Trombosis de territorios venosos.
Por la presencia de partculas de hemates y de plaquetas, por defecto de la expresin de molcula de UPAR y
por otros mecanismos no aclarados.
La localizacin ms tpica y grave es el sndrome de Budd-Chiari.
Defecto hemopoytico con pancitopenia
HPN Aplasia medular
Asociacin de un defecto inmune con infecciones de repeticin.
Suceden por neutropenia y por defecto funcional granulocitario.
DIAGNSTICO
Anemia, leucopenia y trombocitopenia de intensidad variable.

Signos de hemlisis: reticulocitos, LDH, haptoglobina

Ferropenia por hemosiderinuria crnica.

En la medula sea, hiperplasia de la serie roja o aplasia global.

Prueba de HAM positiva. Su eficacia es limitada

Prueba de la sacarosa. Sensible y poco especfica

Citometra de flujo para la identificacin de los defectos proteicos de la membrana celular. Sensible,
especfico y conflictivo
PRONSTICO

Esperanza de vida a los aos de diagnstico:

Causas de muertes: trombosis, infecciones y aparicin de neoplasias.

Complicaciones que se relacionan con los tratamientos administrados: hemocromatosis, hepatitis vrica.
TRATAMIENTO

Transfusiones de componentes sanguneos desleucocitados como soporte de anemia intensa y

trombocitopenia.

Heparina y dicumarnicos a partir del primer episodio de trombosis.

La inmunodepresin con ciclosporina A o suero antilinfocitario se reserva para los casos de asociacin a una
aplasia medular.

TPH

Aplasias congnitas o constitucionales

ANEMIA DE FANCONI
Inicialmente se describi como aplasia medular asociada a malformaciones congnitas, luego se constat que algunos
pacientes no presentan anomalas congnitas (10%).
La herencia es autosmica recesiva.
La frecuencia de heterocigotos es 1:100-500.
Cuadro Clnico
Primera alteracin hematolgica: Trombocitopenia
Anemia macroctica; HbF est aumentada.
Mdula sea hipocelular, ~ signos displsicos
Anomalas congnitas asociadas son: baja estatura, pulgares anormales, microcefalia, manchas cutneas, hipo o
hiperpigmentadas y unas facies caractersticas con base nasal ancha, epicanto y micrognatia.
Otras anomalas incluyen: esquelticas, renales, cardiovasculares y gonadales.
Durante la evolucin puede ocurrir SMD y LA.
Diagnstico
Estudio citogentico ( estimulacin con diepoxibutano, mitomicina C o cisplatino)
Pronstico
En la fase de aplasia la supervivencia es de 2 a 6 aos si nicamente se efecta tratamiento de soporte.
Tratamiento
El TPH corrige totalmente las alteraciones hematolgicas (80%).
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SNDROME DE ESTRE-DAMESHEK:

Aplasia medular familiar sin malformaciones, es una forma de anemia de Fanconi.

DISQUERATOSIS CONGNITA
Forma rara de displasia ectodrmica.
Triada diagnstica:
hiperpigmentacin reticulada en cara, nuca y hombros;
uas distrficas
leucoplasia en mucosas.
Aparece en la primera y segunda dcada.
La aplasia ocurre en el 50% de los casos en la 2da dcada, el 10% desarrolla LA y tumores slidos (3era y 4ta dcadas)
Formas de herencia: recesiva ligada al cromosoma X, autosmica recesiva o dominante

Aplasia Medular Selectiva

HIPOPLASIA DE LA SERIE ROJA
Anemia normoctica, normocrmica y reticulocitopenia, asociada a eritroblastopenia en la mdula sea. Es normal en
celularidad y produccin de glbulos blancos y plaquetas. El 30% de los pacientes puede desarrollar otra hemocitopenias.
Pueden ser congnitas o adquiridas.
Eritroblastopenia de Blackfan-Diamond
Comprende un grupo heterogneo de pacientes, algunos con herencia autosmica dominante o recesiva y tambin ligada al
cromosoma X, y la mayora sin historial familiar. El 20% de los casos presenta otras anomalas asociadas (faciales,
esquelticas, viscerales y enanismo).
Los glucocorticoides inducen una buena respuesta en el 80% de los casos, con una respuesta reticulocitaria en 10-14 das.
Para los casos resistentes el TPH es la mejor opcin teraputica.
Formas agudas:
Causas:
Frmacos : anticonvulsivantes, isoniacida, cloropropamida, fenilbutazona, antipaldicos
Infecciones: VIH, HTLV-1, virus de la parotiditis, la rubola, de Epstein-Barr y bacterias (meningococo, Salmonela
y estreptococo)
Hemlisis crnica: hipoplasia eritroide parvovirus B19
Se recuperan de manera espontnea, es imperativo eliminar los frmacos posiblemente involucrados en casos especficos.
En PV-B19: inmunoglobulina G humana
Formas crnicas:
En mayores de 50 aos, con timoma (50%) y miastenia grave (20%).
Son de etiologa multifactorial con mltiples transtornos inmunolgicos asociados.
HSR asociada a linfocitosis crnica T clulas T CD8 monoclonales
Tratamiento
La Epo humana recombinante VIH
Timoma Timectoma
Inmunodepresores (ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina-A, globulina antitimoctica)
TPH alognico en casos refractarios a los tratamientos menos agresivos
TROMBOCITOPENIAS HIPOMEGACARIOCTICAS
Congnitas

Con malformaciones
Sin malformaciones

Adquiridas
Secundaria a medicamentos
Secundaria a infecciones
Asociada a lupus eritematoso sistmico
Idioptica
Trombocitopenia amegacarioctica congnita
Alteraciones esquelticas ausencia bilateral de radio TAR
Infrecuente
Herencia autosmica recesiva
Complicaciones hemorrgicas fatales en el 1er ao de vida (25%).
Tratamiento transfusiones de plaquetas, TPH
Trombocitopenias hipomegacariocticas adquiridas
Causas :
Exposicin a frmacos o txicos: antineoplsicos, tiacidas, estrgenos, prednisona e interfern.
Infecciones vricas: influenza, varicela, rubola, hepatitis B y C, PV-B19 y VIH.
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Trombocitopenia cclica es una forma infrecuente de TH en la que la megacariopoysis tiene oscilaciones cada 15 a 35
das.
Tratamiento: Inmunodepresor. Trombopoyetina

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Agranulocitosis Neutropenia
Se define como recuento de granulocitos neutrfilos en sangre inferior a 1,5 x 109/L.
Lo normal = 2,5 7,5 x 109/L.
Clasificacin de las neutropenias segn intensidad
LEVES:
MODERADAS:
GRAVES:

neutrfilos > 1 x 109/L.

neutrfilos 0,5 - 1 x 109/L.
neutrfilos < 0,5 x 109/L.

Clasificacin de las neutropenias segn etiologa

Adquiridas
Secundarias
Agranulocitosis inducida por frmacos
Postinfecciosa
Por deficiencia nutricional
Isoinmune
Asociada a transtornos inmunolgicos
Asociada a linfocitos T gamma
Aplasia pura de la serie lieloide
Asociada a enfermedades metablicas
Por marginacin aumentada (seudoneutropenia)
Hiperesplenismo
Otras
Idiopticas
Neutropenia crnica idioptica
Neutropenia autoinmune
Congnitas
Neutropenia cclica
Sndrome de Kostman
Neutropenia con disgammaglobulinemia
Sindrome de Schwachman-Diamond-Oski
Sndrome de Chediak-Higashi
Digenesia reticular
Neutropenia familiar benigna
Otras

Neutropenias secundarias
Agranulocitosis inducida por frmacos
Enfermedad grave, de comienzo brusco
Se acompaa de episodios infecciosos y fenmenos necrticos de las mucosas.
1-10 casos por milln de habitantes y ao. Ligero predominio en mujeres y es mas frecuente entre 40 y 60 aos.
Etiopatogenia
Se estima que se produce despus de una sensibilizacin previa, por un mecanismo inmunoalrgico independiente de la
dosis. Los frmacos que actan por este mecanismo son: aminopirinas, sulfamidas, quinidinas y antitiroideos. Las
fenotiazinas producen agranulocitosis por mecanismo txico, dependiente de la dosis
Clnica
Despus de un periodo variable (das hasta 2-3 semanas), el paciente presenta fiebre, escalofros, mal estar general, a veces
con postracin, y con frecuencia signos focales de infeccin (orofarngeo y pulmonar)
Recuento leucocitario < 1 x 109/L, neutrfilos < 0,2 x 109/L.
Linfocitopenia, anemia, trombocitopenia
Aspirado de mdula sea aspecto variable segn el momento en que se realice
Evolucin y pronstico
Depende del control de las complicaciones infecciosas.
Son especialmente vulnerables los pacientes de edad avanzada o con enfermedades subyacentes graves.
Mortalidad 5 15%
Tratamiento
Retirada del agente causal
Si no hay complicaciones medidas profilcticas de infeccin.
Fiebre tratamiento antibitico de espectro ampliado con betalactmicos o carbapenemes
Factores de crecimiento hematopytico
Neutropenia post-infecciosa
Despues de infeccines:
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Vricas: sarampin, rubola, CMV, varicela, hepatitis A y B, mononucleosis infecciosa, gripe y enfermedad
de Kawasaki, SIDA
Bacterianas: S. aureus, neumococos, brucelosis, tuberculosis, tularemia, salmonelosis.
Reickettsias y protozoos (paludismo, leishmaniasis)
Se resuelven en pocos das o semanas
Neutropenia por deficiencia nutricional
En deficiencias nutricionales y en estados patolgicos asociados a una carencia de vitamina B12, folatos o cobre, suelen
observase neutropenias por mielopoyesis ineficaz. En el dficit hereditario de transcobalamina II.
Neutropenia isoinmune
El paso transplacentario de anticuerpos IgG con especificidad contra antgenos presentes en los granulocitos (NA1, NB1,
NA2 y NC1) puede producir una neutropenia isoinmune neonatal.
Frecuencia: 0,2 -3 % de nacidos vivos.
Suele resolverse espontneamente en 2-17 semanas
Tratamiento:
Complicacin infecciosa antibiticos apropiados
No utilizar glucocorticoides
Casos graves recambios plasmticos o transfusin de granulocitos maternos
Neutropenia asociada a trastornos inmunolgicos
Alteraciones de las inmunoglobulinas (hipo e hipergammaglobulinemia).
Defectos de los leucocitos T y de las clulas NK.
Fenmenos autoinmunes.
Presentan una historia familiar de neutropenia.
Tratamiento: depende de las anormalidades y complicaciones, algunos casos han sido tratados con transplante
hematopoytico
Neutropenia asociada a linfocitos granulares grandes.
Proliferacin clonal de linfocitos T supresores o de clulas NK.
Existe una historia de artritis reumatoide.
Linfocitosis moderada, sin adenopatas ni hepatomegalias, esplenomegalia palpable.
La mayora de los pacientes tienen un curso clnico benigno.
Aplasia pura de la serie mieloide
Neutropenia e infecciones graves asociadas, con serie mieloide prcticamente ausente en la mdula sea. Por
administracin de ibuprofeno.
Tratamiento: Timoma timectoma
Glucocorticoides, ciclofosfamida, ciclosporina A o inmunoglubulinas intravenosas a dosis altas.
Neutropenia asociada a enfermedades metablicas
En estados cetoacidticos de pacientes con hiperglucemia y en pacientes con hiperglicinuria, oroticoaciduria y aciduria
metilmalnica. Asociada a la enfermedad por deposito de glucgeno tipo Ib.
Neutropenia variable, < 0,5 x 109/L
Mdula sea normocelular o hipercelular.
La administracin factores de crecimiento hematopoytico puede ser de ayuda para los casos graves y complicaciones
Neutropenia por marginacin aumentada (seudoneutropenia)
Redistribucin de los granulocitos del compartimiento circulante al marginal provocada por la activacin del complemento
que, mediante la generacin de C5a, activa los neutrfilos, aumenta su adherencia y agregacin y finalmente, produce su
agrupamiento en la microcirculacin pulmonar.
A veces provoca disfuncin e infiltrados pulmonares.
En pacientes hemodializados, en quemados y despus de reacciones transfusionales.
Neutropenia por hiperesplenismo
Hay atrapamiento de clulas sanguneas que determinan neutropenia, anemia y trombocitopenia.
Distribucin porcentual normal de la frmula leucocitaria
No es lo bastante intensa para incrementar el riesgo de infecciones.
Otras en:
Endocrinopatas: mixedema, hipopituitarismo.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
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Patologa Mdica II

Michelle Huang

Sindrome de Felty.
Sndrome de Sjgren.

Neutropenias adquiridas idiopticas

Neutropenia crnica idioptica
Disminucin de los granulocitos con normalidad del resto de clulas sanguneas y ausencia de esplenomegalia. Con
frecuencia presentan cierto grado de monocitosis. Puede observarse en nios y en adultos (mujeres).
Cuadro clnico
Curso clnico benigno.
Es frecuente la asociacin de estomatitis aftosa recurrente.
En algunos nios puede producirse la remisin espontnea (entre 2-4 aos), no as en adultos.
Algunos pacientes presentan un defecto en la movilidad espontnea y quimiotctica de los neutrfilos (Sndrome del
leucocito perezoso).
Tratamiento
Slo en complicaciones infecciosas recurrentes y graves debe considerarse una actitud teraputica activa (glucocorticoides,
esplenectoma e inmunodepresores, factores de crecimiento hematopoyticos)
Neutropenia autoinmune
Cuadro clnico y hematolgico superponible al de la neutropenia crnica idioptica. Se presenta a cualquier edad.
Diagnstico La demostracin de autoanticuerpos antineutrfilo es clave. Los Ac. son de tipo IgG e IgM (especificidad
contra Ag. NA1, Na2, ND1, ND2 y NB1)
Monocitosis perifrica, mdula hipercelular con detencin madurativa tarda.
Hepatoesplenomegalia (50%).
Inmunocomplejos circulantes (1/3 casos).
Se han observado casos asociados a enfermedades de base inmunolgica:
Prpura trobocitopnica idioptica
Anemia hemoltica autoinmune
LES
Linfoadenopata angioinmunoblstica
Tambin en infecciones y tras la administracin de frmacos.
El tratamiento depende de la enfermedad a la que se asocia.

Neutropenias congnitas
Neutropenia cclica
Enfermedad hereditaria con carcter dominante de expresin variable, suele iniciarse en la infancia. Se caracteriza por
neutropenia recurrente con intervalos regulares de 20-22 das (extremos 14-45). A consecuencia de un defecto en la
regulacin de la clula hematopoytica primitiva.
Cuadro clinico
Cuadros recurrentes de fiebre, lceras bucales, odinofagia, adenopatas cervicales y estomatitis.
Neutropenia < 0,1 x 109/L.
Mdula sea hipoplsica con detencin madurativa en estado de mielocito.
La expresividad clnica tiende a disminuir con el tiempo.
Diagnstico documentar la periodicidad de la neutropenia.
Tratamiento de soporte suele ser suficiente (higiene bucal, medidas para evitar complicaciones infecciosas).
Administracin de G-CSF
Sndrome de Kostmann (agranulocitosis infantil)
Enfermedad de herencia autosmica recesiva que se presenta en la infancia, con neutropenia e infecciones graves.
Recuento total de leucocitos normal linfomonocitosis y eosinofilia.
Mdula sea con disminucin de la serie mieloide, detenida en promielocito.
Tratamiento: G-CSF. TPH alognico
Neutropenia con disgammaglobulinemia
Ocurre en nios y cursa con infecciones graves, neutropenia variable, en ocasiones fluctuante, hipogammaglobulinemia o
agammaglobulinemia, hepatosplenomegalia y trastornos del desarrollo. Antecedentes familiares.
Sndrome de Chediak-Higashi
Caracterizado por: neutropenia leve o moderada (por mielopoyesis ineficaz), asociada a albinismo oculocutneo, nistagmo
y presencia de granulacin grosera en todas las clulas de granuladas. Se sugiere herencia autosmica recesiva.
Adems de complicaciones infecciosas de la piel y vas respiratorias, puede evolucionar a una fase que remeda un linfoma
Mielocatexis/leucopenia con leucocitos tetraploides
Infecciones recurrentes, neutropenia y rasgos dismielopoyticos.
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Patologa Mdica II

Michelle Huang

Trastornos funcionales de los neutrfilos que afectan la fagocitosis y la quimiotaxis. Algunos presentan mielocitos,
metamielocitos, cayados y segmentados binucleados, los precursores son normales.
Sindrome de Schwachman-Diamond-Oski
Neutropenia grave, displasia metafisaria e insuficiencia pancretica.
Nios: estatura corta, estrabismo, paladar hendido, sindactilia, microcefalia, infecciones y esteatorrea. Trombocitopenia
(70%), anemia megaloblstica que responde a glucocorticoides (10%). Sugiere herencia recesiva.
Hay predisposicin aumentada a neoplasias mieloides.
Tratamiento: Tiamina. Factores de crecimiento
Digenesia reticular
Asociacin de agranulocitosis, hipoplasia linfoide y displasia tmica.
Hay valores bajos de IgM e IgA, mdula sea hipoplsica con series mieloide y linfoide muy escasas.
Tratamiento: TPH alognico
Neutropenia familiar benigna neutropenia leve sin riesgo de infecciones.

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