Case Report Session

LOW BACK PAIN

Oleh :
Marta Dedi Usdeka 1110313020

Pembimbing :
dr. Syarif indra, Sp. S
dr. Hendra Permana, Sp.S, M.Biomed

BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

1.1.

Latar belakang
Sekitar 80% penduduk pernah mengalami nyeri punggung bawah.1,2 Insidensi nyeri

pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang
sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.
Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri
pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. 3 Studi populasi di daerah pantai utara
Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit
Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekuensi terbanyak pada
usia 45-65 tahun.4
Umumnya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik
terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan
dalam kurun waktu tersebut.5 Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu
diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan
penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Penting bagi dokter untuk dapat mengenali
serta mengetahui penatalaksanaan nyeri punggung bawah secara komprehensif untuk
mengatasi masalah akut maupun mencegahnya rekurensi dan berkembangnya penyakit
menjadi nyeri punggung kronik.
1.2.

Tujuan
Tujuan penulisan ini adalah untuk mengetahui etiologi, epidemiologi, patofisiologi,

manifestasi klinis, penanganan, dan prognosis dari nyeri punggung bawah.

1.3.

Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan ini adalah mahasiswa mengetahui etiologi, epidemiologi, patofisiologi,

manifestasi klinis, penanganan, dan prognosis dari nyeri punggung bawah.

1.4.

Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini adalah dengan melakukan tinjauan pustaka dari berbagai

literatur.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini
terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang
berlangsung lebih dari 3 bulan disebut nyeri punggung bawah kronik.
2.2. Etiologi dan klasifikasi
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan nyeri punggung bawah dapat
dikelompokkan sebagai berikut:6
1. Nyeri spondilogenik
1.1.
Proses degeneratif
a. Degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada
akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu seperti herniasi diskus,
kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.
b. Osteoarthrosis dan spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir
sama, meskipun spondylosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus
intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal
joint. Ankylosing hyperostosis dikenal juga sebagai Forestier`s disease,
penyebab pasti belum diketahui. Forestier`s disease merupakan bentuk
spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada
penderita diabetes melitus.

1.2.

1.3.

Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan
(pada laki laki).
Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi piogenik, osteomielitis tuberkulosis, tifoid ,
bruceolosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya
informasi dari foto x-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10
minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat

1.4.

dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.

Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra (Scheuermann`s disease) sama seperti
osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epifise pada
bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal. Dari gambaran radiologi
terlihat permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit

1.5.

dan bentuk baji pada vertebra.

Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri
pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik, dapat
bertambah buruk dengan adanya crush fracture. Pada gambaran radiologi
ditemukan adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.

1.6.

Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor
ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah
primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis
tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan
urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan
tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara
berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsurangsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang

metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang
tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian
antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah
1.7.

keganasan perlu dipikirkan.

Kelainan struktur
a. Kongenital
Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah:
Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas
vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi
pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35
tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu,
bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena
trauma.
Spondilolisis
Suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus
sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior
dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arkus neuralis putus tidak
lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terdapat bersama dengan
spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga
baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.
Spina bifida
Defek pada arkus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses
pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang
menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya
lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
b. Akuisita
Nyeri punggung bawah akibat sikap tubuh yang salah
Nyeri punggung bawah akibat trauma

Berbagai penyebab nyeri punggung bawah berdasarkan kelainan atau perubahan

patologik yang mengenai organ atau jaringan tubuh:
a. Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian visera dari
pelvis dan tumor tumor peritoneum.
b. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala
nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan
aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh
darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang
juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
c. Nyeri neurogenik
Iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal
duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
d. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.
Pembagian nyeri punggung bawah berdasarkan perjalanan klinis :
a. Nyeri punggung bawah akut
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang
dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Nyeri punggung bawah
akut dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau
terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat
merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai
saat ini penatalaksanaan awal nyeri punggung bawah akut terfokus pada
istirahat dan pemakain analgetik.
b. Nyeri punggung bawah kronik
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang
ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Nyeri punggung bawah
kronik dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses
degenerasi diskus intervertebralis dan tumor.
Berdasarkan keluhan nyeri, nyeri punggung bawah dikelompokkan menjadi:

1. Nyeri yang bersifat lokal

Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf
sensorik, umumnya menetap, namun dapat pula interminten, nyeri
dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul.
2. Nyeri radikular
Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal
(spinal never root), dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang
mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan
istirahat.
3. Nyeri menjalar (referred pain)
Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom
tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.
2.3. Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah
psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80 o),
obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan
mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang
statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan
kehamilan.
2.4. Patofisiologi nyeri punggung bawah
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.7
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf.Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di
mana terjadi akumulasi saluran ion Na+ dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
2.5. Tanda dan Gejala
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, NPB dapat dikategorikan ke dalam kelompok:
1. Nyeri Punggung bawah sederhana dengan karakteristik:
a. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
b. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
c. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
2. Nyeri Punggung bawah dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1
atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis.
Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah
nyeri.
Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik/refleks.
3. Nyeri punggung bawah red flag dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau
kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum:
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan
-

bermotor.
Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif.
Ditemukan nyeri abdomen dan atau torakal.
Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang.
Riwayat atau adanya kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologis lainnya yang

dapat menyebabkan kanker

Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atau demam
Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
Saddle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin

Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada usia kurang
dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.

2.6. pemeriksaan fisik

a.

Anamnesis
Dari anamnesis perlu ditanyakan mengenai :
a. Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan
fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul
bertahap.
b. Lama dan frekuensi serangan
NPB akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.
Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan
eksaserbasi selama 2-4 minggu.
c. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke
tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri
psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
d. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada
penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
e. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta

dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara

NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari

masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri

pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan
operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak
menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan
intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari
suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB,
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah
nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa
menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
b.

keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan

penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada

saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya

(jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke
suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang

ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya

suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

b. Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons
pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari
jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada
vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan

pada kelainan

neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk

melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau

adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patela terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit
predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus
dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang
seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap
penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi
HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna
dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.8
Tanda-tanda perangsangan meningeal:
Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi
pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahanlahan dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri
pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini
dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright
leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap
positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang

menimbulkan

nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda

kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya.
Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah
tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8%
dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.
Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak
begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang
muda (<30 tahun).
Tanda laseque kontralateral (contralateral laseque sign) dilakukan dengan
cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang
sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
Tes Bragard : Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard : Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri.
2.7. Pemeriksaan Penunjang10,11
a.

b.

Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai

penyempitan

ruangan

intervertebral,

spondilolistesis,

perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang

terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis
akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. MRI
sangat berguna bila vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan
patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan
herniasi diskus post operasi, atau kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.
2.8. Penatalaksanaan
1.

Edukasi dan konseling

Meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa
hari sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Bed
Rest : penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan

2.

sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per.
Medikamentosa
Obat-obatan simtomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll),
kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya
piroksikam, antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat

penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.

3. Fisioterapi
Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin kantong panas. Dengan menaruh sebuah
kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5
10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating
pad (kantong hangat)
Elektrostimulus.
a. Acupunture

Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi

cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat
ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi.
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf
Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan melancarka
4.

peredaran darah.
Terapi Operatif
Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak
memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung
mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi

5.

otonom dan paraplegia.

Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya.
Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula
dan tidak timbul NPB lagi kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri
pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak
mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia,
osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

BAB III

LAPORAN KASUS
STATUS NEUROLOGI
I.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Agama
Status Pernikahan
Alamat
Tanggal masuk

: Tn. A
: Laki-laki
: 48 tahun
: Kuli bangunan
: Islam
: Menikah
: Seberang Padang
: 18 Agustus 2016

A. Keluhan Utama
Nyeri pinggang
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri punggung bawah sejak 4 hari yang lalu semakin lama semakin
meningkat. Nyeri awalnya mulai dirasakan setelah pasien mengangkat
beberapa kantung semen. Pasien merasakan punggungnya berderik. Nyeri
semakin bertambah bila pasien batuk dan mengedan, namun masih dapat

digerakkan.
Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum di punggung bawah, yang

menjalar ke kaki kanan.

Buang air kecil dan buang air besar biasa

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sakit punggung bawah sejak 3 bulan belakangan namun tidak
mengganggu aktivitas

Penyakit hipertensi, diabetes, dan sakit jantung disangkal

Riwayat batuk lama tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini
Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan tulang belakang
E. Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang kuli bangunan, sehari-hari biasa mengangkat beban berat
Kebiasaan merokok (+), habis 1 bungkus/hari, merokok sejak usia 16 tahun
Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol maupun obat-obatan terlarang

II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran
: CM, GCS E4M6V5=15
Sikap
: duduk aktif
Kooperasi
: kooperatif
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 88 x/ menit
Suhu
: 36,70 C
Pernafasan
: 19 x/menit
B. Keadaan Lokal
Kelenjar Getah Bening
Columna Vertebralis
Turgor kulit
Kulit dan kuku
Pemeriksaan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di 1 jari medial linea midklavikula
sinistra RIC V
:
- Batas atas
: RIC II
- Batas kanan : linea sternalis dextra
- Batas kiri
: 1 jari medial linea midklavikularis
sinistra RIC V
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris saat statis dan dinamis

: Fremitus kiri sama dengan kanan normal
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Distensi tidak ada

: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) hepar dan lien

Perkusi
Auskultasi
Ekstrimitas

III.

: Baik
: Tidak teraba pembesaran
: Lurus di tengah
: Kembali cepat
: Tidak ada kelainan

tidak teraba membesar

: Timpani
: Bising usus (+) normal
: Akral hangat, oedem (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Rangsang Selaput Otak
Kaku Kuduk

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Laseque
Laseque Menyilang
Kernig
Brudzinski I
Brudzinski II

:
:
:
:
:

>70
(-)
> 135
(-)
(-)

>70
(-)
> 135
(-)
(-)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit kepala (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-)
Pupil isokor , diameter 3 mm/3mm, reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
C. Saraf-saraf Kranialis
N. I

normosmia

:
:
:
:

Kanan
baik
baik
baik
tidak dilakukan

Kiri
baik
baik
baik

Kanan

Kiri

N. II
Tajam penglihatan
Lapangan pandang
Melihat Warna
Funduskopi
N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata

ortoforia

Kelopak mata

Normal

ortoforia
Normal

Pergerakan Bola Mata

Nasal
:
(+)
Temporal
:
(+)
Nasal Atas
:
(+)
Temporal Atas :
(+)
Temporal Bawah:
(+)
Eksopthalmus
:
(-)
Nistagmus
:
(-)
Pupil
Bentuk
:
bulat, 3 mm
Refleks Cahaya Langsung :
(+)
Refleks Cahaya Konsensual:
(+)
Akomodasi
:
baik
Konvergensi
:
baik
Diplopia
:
tidak ada

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
bulat, 3 mm
(+)
(+)
baik
baik
tidak ada

N. V
Cabang Motorik
:
Membuka mulut
Menggerakkan rahang

Kanan
baik
+
+

Kiri
baik
+
+

Menggigit
Mengunyah
Cabang Sensorik
Ophtalmik
:
Maxilla
:
Mandibularis :
N.VII

+
+
baik
baik
baik

Motorik Orbitofrontal :
Motorik Orbicularis :
Pengecap lidah
:
Kesan parese
N.VIII
Vestibular
Vertigo:
Nistagmus
Cochlear
Tes Rinne
Tes Webber
Tes Swabach
N.IX, X
Motorik
Sensorik
N.XI
Mengangkat bahu
Menoleh

+
+
baik
baik
baik

Kanan
baik
baik
baik
(-)

Kiri
baik
baik
baik

Kanan

Kiri

:
(-)

(-)

(-)

(-)

:
:
:

tidak dilakukan pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan

: deviasi uvula (-), arcus faring simetris

: refleks muntah (+)
:
:

Kanan
baik
baik

N.XII
Pergerakan Lidah
: baik
Atrofi
: (-)
Fasikulasi
: (-)
Tremor
: (-)
Kesan parese
: (-)
D. Sistem Motorik
Ekstrimitas Atas Proksimal Distal
555
Ekstrimitas Bawah Proksimal Distal
555
Laseque (+)
Patrick (+)
E. Gerakan Involunter
Tremor
: (-)
Chorea
: (-)
Athetose
: (-)
Mioklonik
: (-)
Tics
: (-)
F. Trofi
: eutrofi
G. Tonus
: eutonus
H. Sistem Sensorik
Kanan
:
baik

Kiri
baik
baik

555
555

Kiri
baik

IV.

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia
: (-)
Tes Rhomberg
: (-)
Disdiadokinesa
: (-) / (-)
Jari-Jari
: (-) / (-)
Jari-Hidung
: (-) / (-)
Tumit-Lutut
: baik / baik
Rebound Phenomenon : (-) / (-)
Hipotoni
: (-)
J. Fungsi Luhur
Astereognosia
: (-)
Apraksia
: (-)
Afasia
: (-)
K. Fungsi Otonom
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Sekresi Keringat
: baik
L. Refleks-refleks Fisiologis
Kanan
Kornea
:
(+)
Berbangkis
:
(+)
Pharing
:
(+)
Bisep
:
++
Trisep
:
++
Radius
:
++
Dinding Perut
:
(+)
Otot Perut
:
(+)
Lutut
:
++
Tumit
:
++
Sfingter Ani
:
tidak dilakukan
M. Refleks-refleks Patologis
Kanan
Hoffman Trommer :
(-)
Babinsky
:
(-)
Chaddock
:
(-)
Gordon
:
(-)
Gonda
:
(-)
Schaeffer
:
(-)
Klonus Lutut
:
(-)
Klonus Tumit
:
(-)
N. Keadaan Psikis
Intelegensia
: baik
Tanda regresi
: (-)
Demensia
: (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit

13,9 g/dl
36 %

N = 13.2-17.3 g/dl
N = 33-45 %

Kiri
(+)
(+)
(+)
++
++
++
(+)
(+)
++
++
Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Lekosit
Trombosit
V.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis
Diagnosis Etiologi
Diagnosis Topik

VIII.

: Low back pain

: Trauma vertebrae
: Vertebrae lumbal 4 sakral 1

PENATALAKSANAAN
Diet MB 1800 kkal
IVFD RL 20 tts/menit (makro)
Imobilisasi sementara, bed rest

VII.

8.650
N = 5.000-10.000/ul
324.000/ul
N = 150.000-440.000/ul

Farmakologik:
Tramadol drip
Amitriptilin 2 x 25 mg (po)
Asam mefenamat 3 x 500 mg (po)

RENCANA PEMERIKSAAN
- Rontgen torakolumbal
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: bonam

Follow up
19/8/2016
S/ nyeri punggung bawah sudah berkurang, kelumpuhan (-), kebas (-), makan dan
tidur cukup, BAK dan BAB biasa
O/ Keadaan : tampak sakit sedang, kesadaran : CMC, TD 120/70 mmHg, Nadi
77x/menit, Suhu 36,90C, Frek.Nafas : 19 x/menit
Kulit : Teraba hangat, turgor kembali cepat
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : Distensi tidak ada, Bising usus (+) normal
Punggung : Nyeri tekan punggung bawah (+)
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik
A/ Low back pain ec trauma
Th/Bed rest, Asam mefenamat 3 x 500 mg (po)
P/ Pasien boleh pulang dan kontrol ke poli

BAB IV
DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki umur 48 tahun yang dirawat di bangsal
neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis low back pain. Diagnosis
klinis dan diagnosis etiologi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis didapatkan nyeri punggung bawah sejak 4 hari yang lalu semakin lama semakin
meningkat. Nyeri awalnya mulai dirasakan setelah pasien mengangkat beberapa kantung
semen. Pasien merasakan punggungnya berderik. Nyeri semakin bertambah bila pasien batuk
dan mengedan, namun masih dapat digerakkan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum
di punggung bawah, yang menjalar ke kaki kanan. Gejala ini sesuai dengan gejala low back
pain.
Dari pemeriksaan fisik diketahui keadaan pasien tampak sakit sedang dengan tanda
vital dalam batas normal. Namun, Dari pemeriksaan untuk menentukan adanya low back pain
ditemukan Laseque Sign dan Patrick Sign positif.
Penatalaksanaan pada pasien ini terdiri dari penatalaksaan umum dan khusus.
Penatalaksanaan umum meliputi diet MB 1800 kkal, IVFD RL 20 tts/menit (makro),
Imobilisasi sementara, dan bed rest. Sedangkan untuk penatalaksanaan khusus diberikan
tramadol drip, amitriptilin 2 x 25 mg (po), dan asam mefenamat 3 x 500 mg (po)

DAFTAR PUSTAKA

1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung

Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Jakarta, 2003.
2. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah . Dalam
Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian
Pain Society, Yogyakarta, 2003.
3. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam Socnarto.
Simposium Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati Seronegatif, Bagian
Penyakit Dalam FK Undip, Semarang, 1998.
4. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L,
Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain
Society, Yogyakarta, 2003.
5. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13,
2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
6. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.
7. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.
8. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Jakarta, 2003.
9. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi
Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.
10. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.