Sindrom nefrotik adalah penyakit ginjal dengan

proteinuria, hipoalbuminemia edema, dan. Nefrotik-range

proteinuria adalah 3 gram per hari atau lebih. Pada koleksi
urin spot tunggal, itu adalah 2 g protein per gram
kreatinin urin. Ada beberapa penyebab yang spesifik
banyak sindrom nefrotik. Ini termasuk penyakit ginjal
seperti minimal-change nephropathy, focal
glomerulosclerosis, and membranous nephropathy.
Sindrom nefrotik juga bisa terjadi akibat penyakit sistemik
yang mempengaruhi organ lain selain ginjal, seperti
diabetes, amiloidosis, dan lupus eritematosus. Sindrom
nefrotik dapat mempengaruhi orang dewasa dan anakanak, dari kedua jenis kelamin dan ras apapun. Hal itu
dapat terjadi dalam bentuk yang khas, atau dalam
hubungan dengan sindrom nefritik. Yang terakhir
berkonotasi peradangan glomerulus, dengan hematuria
dan fungsi ginjal terganggu.
Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering
dijumpai pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala
klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia,
hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud proteinuria
masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100
mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya
menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala
klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri,
bahkan kadang-kadang azotemia.
Syndroma nefrotik merupakan keadaan klinik di mana terjadi
sindroma nefrotik. Syndroma nefrotik merupakan keadaan klinik
dimana terjadi proteinuria massif ( > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia,
udema dan hiperlipidemia, biasanya kadar BUN normal.
Menurut Robson dari 1400 kasus, beberapa glomerulonefritis
primer merupakan penyebab dari 78 % sindroma Nefrotik pada
orang dewasa da 93 % pada anak-anak. Dari 22 % daRI orang
dewasa keadaan ini disebabkan oleh gangguan sistemik

(terutama diabetes, amiloidosis dan thrombosis vena renalis,

gangguan-gangguan sistemik tersebut secara sekunder juga
mempengaruhi ginjal atau mungkin juga akibat respon abnormal
terhadap obat-obatan atau allergen-alergen lainnya. Terdapat
keadaan histologist yang ditemukan pada nefrotik syndrome yang
termasuk kategori umum glomerulonefritis, yaitu perubahan
minimal, perubahan membranosa, perubahan proliferates dan
campuran perubahan membranosa dan proliferative
glumerulonefritis. Glumerulonefritis fokal lebih jarang
menyebabkan sindromanefrotik.
Glomerulonefritis (GN) perubahan minimal pada lesi yang khas
dari nefrotik syndrome pada anak (69%) dan merupakan
penyebab dari 18 % kasus yang dialami orang dewasa.
Glumerulonefritis perubahan minimal ini merupakan bentuk
utama dari dari glumerulonefritis dimana mekanisme patogenetik
imun tampaknya tidak ikut berperan. Kedaan ini biasanya berhasil
di obati dengan kortikosteroid. Pada sebagian kecil pasien yang
tidak memberikan respon terhadap terapi steroid, maka kadangkadang penyakit dapat ditekan dengan menggunakan obat
imunosupresif, seperti siklofosfamida (cytoksin) atau azatioprin
(Imuran). Sebagian kecil pasien yang tidak dapat sembuh
biasanya mengalami relaps yang lama, membaik lalu memburuk
lagi yang berakhir dengan uremia.
Glomerulonefritis (GN) perubahan membranosa merupakan
penyebab dari 25 % kasus nefrotik sindroma pada orang dewasa
dan hanya 2 % pada anak-anak. Sekitar 95 % pasien ini
menderita azotemia dan meninggal akibat uremia dalam waktu
10 sampai 20 tahun. Perubahan histologis yang terutama adalah
penebalan membran dasar yang dapat terlihat baik oleh
mikroskop electron maupun mikroskop cahaya.
Glomerulonefritis perubahan proliferative dan
membranoproliferatif merupakan penyebab dari 35 % sisa kasus
pada orang dewasa yang menderita nefrotik dindroma dan 22 %
pada anak-anak. GN perubahan proliferative ditrandai oleh

hiperselularitas dan sekaligus penebalan membrane dasar.

Respon terhadap terapi pada berbagai jenis glomerulonefritis ini
umumnya tidak baik dan secara progresif terjadi gagal ginjal.
Kejadian awal dari kebanyakan kasus ini merupakan suatu reaksi
antigen-antibodi pada glomerulus yang meningkatkan
permeabilitas Membran Dasar Glomerulus, proteinuria massif dan
hipoalbumia. Pasien-pasien yang menderita sindroma nefrotik
biasanya mengeluarkan 5-15 gr protein per 24 jam.
Hipoalbuminemia, dengan menurunkan tekanan osmotic koloid
(COP), cendrung menimbulkan transudasi keluarnya cairan dari
ruang vascular ke ruang interstisium. Ini merupakan mekanisme
langsung penyebab terjadinya udema, hipovolumia akibat
penurunan Aliran Plasma Ginjal (RPF) dan Kecepatan Filtrasi
Glomerular (GFR) mengaktifkan reseptor volume antrium kiri.
Akibatnya terjadi peningkatanproduksi ADH. Garam dan air
diiretensi oleh ginjal, sehingga memperberat udema. Berulangnya
rangkaian kejadian tersebut mengakibatkan terjadinya udema
massif, tetapi jumlah protein yang dikeluarkan tidak berbanding
langsung dengan beratnya udema, karena setiap orang berbeda
kecepatan sintetis proteinnya untuk pengganti yang telah hilang.
Penyebab hiperlipidemia yang sering menyertai sindroma nefrotik
tidak jelas. Kolesterol serum, fosfolipid dan trigliserida biasanya
mengalami peningkatan, perhatikan bahwa mekanisme udema
nefrotik berbeda dengan mekanisme Glomerulonefritis
poststreptokokus Akut (APSGN).
Sindrom nefrotik kongenital
Sindrom nefrotik kongenital (Congenital nephrotic syndrome,
CNS) adalah sebuah sindrom kelainan ginjal yang sangat jarang
terjadi, biasanya ditandai dengan simtoma proteinuria berat,
hipoproteinemia dan edema yang dapat diamati segera setelah
terjadinya persalinan. Pada umumnya, CNS disebabkan oleh
defisiensi komponen penyusun glomerular filtration barrier,
terutama nefrin dan podosin. Terapi CNS dapat berupa infusi
albumin untuk mencegah terjadinya edema yang dapat

merenggut jiwa penderita, asupan gizi dengan kalori sangat tinggi

dan hormon tiroksin.
Epeidemiologi
Biopsi studi pada anak dengan sindrom nefrotik telah
menunjukkan sejenis histologi di India dan Turki, dibandingkan
dengan apa yang diharapkan di negara Barat. Pada orang dewasa
Pakistan dengan sindrom nefrotik., Spektrum histologis dari biopsi
ginjal ditemukan untuk menjadi serupa dengan yang terlihat di
negara-negara barat.
Di sebagian Afrika dan Timur Tengah (misalnya, Mesir), penyakit
glomerular dapat berhubungan dengan infeksi urogenital
schistosomal [20] Namun, apa yang disebut sindrom nefrotik
tropis (misalnya, dari penyakit parasit seperti malaria atau
schistosomiasis). Mungkin tidak menjadi entitas yang benar.
Doe dkk melaporkan penyebab sindrom nefrotik pada anak-anak
Afrika dan tidak menemukan bukti untuk peran mendominasi
steroid tahan glomerulopathies tropis, melainkan biopsi ginjal
yang paling sering menunjukkan temuan histologis khas
(glomerulosklerosis fokal dan segmental dan penyakit perubahan
minimal).
Sambungan dari sindrom nefrotik terhadap malaria quartan tidak
mapan. Memang, Pakasa dan Sumaili meminta perhatian
terhadap penurunan nyata dari parasit terkait sindrom nefrotik di
Kongo. Ada kemungkinan bahwa hubungan yang dirasakan antara
sindrom nefrotik dan infeksi parasit adalah kebetulan, karena
didukung oleh peningkatan berkelanjutan dan mungkin terjadinya
penyakit ginjal kronis di Kongo.
Karena diabetes adalah penyebab utama sindrom nefrotik, Indian
Amerika, Hispanik, dan Afrika-Amerika memiliki insiden yang lebih
tinggi sindrom nefrotik daripada orang kulit putih. HIV nefropati
merupakan komplikasi infeksi HIV yang tidak biasa dalam putih,
hal ini terlihat dengan frekuensi yang lebih besar di Afrika
Amerika glomerulosklerosis fokal tampaknya overrepresented di

Afrika-Amerika anak-anak, dibandingkan dengan anak putih,

sebagai penyebab nefrotik. sindrom.
Ada dominasi laki-laki dalam terjadinya sindrom nefrotik, karena
ada untuk penyakit ginjal kronis pada umumnya. Ini
overrepresentation pria juga terlihat di membranous nephropathy
paraneoplastic. Namun, nefritis lupus mempengaruhi
kebanyakan wanita.
Penyebab
Penyebab yang sering dijumpai adalah :

Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus,

amiloidosis, sindrom Alport, miksedema.

Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis,

streptokokus, AIDS.

Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin,

probenesid, racun serangga, bisa ular.

Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus

sistemik, purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.

Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor

gastrointestinal.
Penyebab utama umum dari sindrom nefrotik termasuk penyakit
ginjal seperti minimal-perubahan nefropati, membranous
nephropathy, dan glomerulosklerosis fokal. Penyebab sekunder
termasuk penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, lupus
eritematosus, dan amiloidosis. Glomerulosklerosis fokal
kongenital dan herediter mungkin hasil dari mutasi gen yang kode
untuk protein podocyte, termasuk nephrin, podocin, atau saluran
kation 6 protein. Sindrom nefrotik dapat hasil dari
penyalahgunaan obat, seperti heroin.
Nefrotik-range proteinuria terjadi pada trimester ketiga kehamilan
adalah temuan klasik preeklamsia. Dalam kondisi itu, juga dikenal
sebagai toksemia, hipertensi berkembang juga. Hal itu dapat
terjadi de novo atau dapat ditumpangkan pada lain penyakit
ginjal kronis. Dalam kasus terakhir, akan telah ada sebelumnya
proteinuria yang akan memburuk selama kehamilan.

Obat dapat menyebabkan sindrom nefrotik. Ini termasuk kejadian

yang sangat jarang minimal-perubahan nefropati dengan
penggunaan NSAID, dan terjadinya nefropati membranosa
dengan administrasi emas dan penisilamin, obat yang lebih tua
yang digunakan untuk penyakit rematik, ada juga laporan dari
glomerulosklerosis fokal dalam hubungan dengan intravena
bifosfonat. Lithium dan interferon terapi juga terlibat dalam
glomerulosklerosis fokal dari jenis runtuh.
Nefrotik-range proteinuria dapat terjadi dengan penggunaan agen
antikanker, seperti bevacizumab, yang menghambat faktor
pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) [14]. Namun, gambaran
klinis dari komplikasi ini adalah dari microangiopathy trombotik
daripada sindrom nefrotik per se . Katerkaitan membranous
nephropathy dengan dengan kanker adalah dilema klinis. Asosiasi
ini mungkin hasil dari cedera kompleks kebal terhadap glomerulus
yang disebabkan oleh antigen kanker.
Terdapat sekitar 6000 kasus baru membranous nephropathy per
tahun di Amerika Serikat, ada 1,5 juta kasus baru kanker nonskin.
Oleh karena itu, dari sudut pandang ahli onkologi itu, masalah
membranous nephropathy paraneoplastik adalah sepele.
Meskipun demikian, analisis dilakukan dengan hati-hati dari
Perancis menyarankan bahwa tingkat kanker pada orang dengan
nefropati membranosa adalah sekitar 10-kali lipat lebih tinggi
daripada di populasi umum, terutama pada individu di atas usia
65 tahun.Dalam penelitian tersebut., 50% dari kasus membranous
nephropathy didiagnosis sebelum diagnosis kanker. Dengan
demikian, pada beberapa pasien dengan nefropati membranosa,
orang harus mempertimbangkan kemungkinan kanker
terdiagnosis.
Gejala klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan,
yaitu :
Sindrom nefrotik primer.

Faktor penyebab Sindrom nefrotik primer, tidak diketahui.

Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom
nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada

glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini

paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom
nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah
satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir
atau usia di bawah 1 tahun.

Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik

primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC
(International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan
glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui
pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan,
disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan
imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan
klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak
berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi
ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children,
1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971).
Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik
primer

Kelainan minimal (KM)

Glomerulosklerosis (GS):
1. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
2. Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

Glomerulonefritis kresentik (GNK)Glomerulonefritis

membrano-proliferatif (GNMP)
1. GNMP tipe I dengan deposit subendotelial
2. GNMP tipe II dengan deposit intramembran
3. GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)Glomerulonefritis kronik

lanjut (GNKL)
Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya
berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa
prevalensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih
sedikit dibandingkan pada anak-anak.

Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer

agak berbeda dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya 5
menemukan hanya 44.2% tipe kelainan minimal dari 364 anak
dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan Noer 6
di Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan minimal dari 401
anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.
Sindrom nefrotik sekunder
Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu
penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang
nyata seperti misalnya efek samping obat.
Patofisiologi
Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama
terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya
proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat
menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya
terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran
basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin
yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler
glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari
proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar
albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik
plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke
ruang interstitial.
Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai
pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya
a-glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin
serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan
pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali
normal.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik
koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi
ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang
intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema.

Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif

merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal.
Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi
tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler
tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan
pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan
onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi
cairan ke ruang interstitial.
Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin
yang memicu rentetan aktivitas aksis renin-angiotensinaldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga
produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium
rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill.
Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma
dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi
ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan
fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru
memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan
aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah
konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi
renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer
dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi
natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan
cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat
overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill
ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan
kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat
hipervolemia.
Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu
proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan
overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada
individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus
mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari
satu.

Manifestasi klinis

Sembab. Manifestasi klinik utama adalah sembab, yang

tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik.
Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga
mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal
sembab sering bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak
pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang
rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia).
Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).
Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak
sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan
kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada
siang harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas
bila ditekan (pitting edema). Pada penderita dengan sembab
hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing.
Sembab biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM
dibandingkan pasien-pasien GSFS atau GNMP. Hal tersebut
disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih
hebat pada pasien SNKM.

Gangguan gastrointestinal Gangguan gastrointestinal

sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik.
Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang
disebabkan sembab mukosa usus. Hepatomegali disebabkan
sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya.
Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat,
dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh
karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. Nafsu
makan menurun karena edema. Anoreksia dan terbuangnya
protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien
sindrom nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat
menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani. Oleh karena
adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak,
maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang
menjadi gawat. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian
infus albumin dan diuretik.

Gangguan psikososial Anak sering mengalami gangguan

psikososial, seperti halnya pada penyakit berat dan kronik
umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak
yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan
merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja
pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri.
Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu sering dan
lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi
terganggu.9 Manifestasi klinik yang paling sering dijumpai
adalah sembab, didapatkan pada 95% penderita. Sembab
paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe
kelainan minimal (SNKM). Bila ringan, sembab biasanya
terbatas pada daerah yang mempunyai resistensi jaringan
yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia. Sembab
bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum
dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan
asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan
kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak
tampak lebih pucat.
Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik.
Penelitian International Study of Kidney Disease in Children
(SKDC) menunjukkan 30% pasien SNKM mempunyai tekanan
sistolik dan diastolik lebih dari 90th persentil umur.

Proteinuria Tanda utama sindrom nefrotik adalah

proteinuria yang masif yaitu > 40 mg/m2/jam atau > 50
mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari.
Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar
dari pasien-pasien dengan tipe yang lain.

Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia merupakan tanda

utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5 g/dL. Hiperlipidemia
merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan
umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum.
Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar
kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3
bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.

Hematuria Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat

pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat dijadikan petanda
untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik.

Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada

saat awal penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin
dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada
sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM.

Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien

sindrom nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang
ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi
secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak
langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat
gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun
kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal
dengan ekogenisitas yang normal.
Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua
kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat
disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat
ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.

Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan
edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites
dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan
hipertensi.

Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+),
dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju
endap darah yang meningkat, rasio albumin/globulin terbalik.
Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada
penurunan fungsi ginjal.

Studi diagnostik untuk sindrom nefrotik di antaranya

adalah :

urinalisis

pemeriksaan sedimen Urine

pengukuran protein Urin

serum albumin

Serologi untuk infeksi dan kelainan kekebalan tubuh

ultrasonografi ginjal

biopsi ginjal

Pada bayi dengan sindrom nefrotik, pengujian genetik untuk

mutasi NPHS1 dan NPHS2 mungkin berguna. Ini adalah mutasi
nephrin dan podocin, masing-masing.

Pada anak dengan steroid tahan sindrom nefrotik, pengujian

untuk mutasi NPHS2 dapat diindikasikan.

Penelitian selanjutnya untuk biomarker kemih dimana

penyebab dan keparahan sindrom nefrotik dapat diidentifikasi.
Pemeriksaan Urinalisis

Urinalisis adalah tes pertama kali digunakan dalam diagnosis

sindrom nefrotik. Proteinuria nefrotik akan terlihat oleh 3 +
atau 4 + pada dipstick bacaan, atau dengan pengujian
semikuantitatif oleh asam sulfosalicylic. Sebuah 3 + membaca
merupakan 300 mg / dL dari protein urin atau lebih, yaitu 3 g /
L atau lebih dan dengan demikian dalam kisaran
nefrotik. Pemeriksaan dipsticks Kimia albumin adalah protein
utama yang diuji.

Glukosuria menunjuk diabetes.

Pemeriksaan Sedimen Urine

Waxy casts mark proteinuric renal disease. Dengan

menggunakan mikroskop polarisasi, orang dapat melihat
tubuh lemak oval dan juga cast lemak. Pada sindrom nefrotik,
terjadi karena filtrasi glomerular dari lipoprotein, penyerapan
ini oleh sel-sel tubular yang kemudian jatuh ke dalam urin.
Dilihat polarizer, mayat lemak oval dan gips lemak
menyebabkan penampilanSalib Malta .

Adanya lebih dari 2 sel darah merah (sel darah merah) per
bidang daya tinggi merupakan indikasi dari microhematuria.

Microhematuria dapat terjadi di membranous nephropathy

tapi tidak di minimal-perubahan nefropati.
Penyakit glomerular dapat memungkinkan sel darah merah
untuk melintasi membran glomerulus ruang bawah tanah
yang rusak, dan sel darah merah di sedimen kemudian dapat
berubah bentuk, atau dismorfik. Hal ini menunjukkan penyakit
glomerulus dengan peradangan dan kerusakan struktur
normal (yaitu, nefritis, dan dengan demikian gambar nefritik,
dengan hematuria, oliguria, azotemia, dan hipertensi). Ini bisa
terjadi pada, misalnya, sindrom nefrotik berkaitan dengan
nefropati IgA atau glomerulonefritis proliferatif.
Lebih dari 2 granular casts di seluruh sedimen merupakan
biomarker untuk penyakit parenkim ginjal. Variabel kaliber
granular gips titik ke fungsi ginjal berkurang.
Pengukuran protein urin Protein urin diukur dengan
koleksi tepat atau kumpulan titik tunggal. Sebuah koleksi yang
berjadwal biasanya dilakukan selama 24-jam, mulai pukul 7
pagi dan finishing pada hari berikutnya pada waktu yang
sama. Pada individu sehat, tidak ada lebih dari 150 mg protein
total dalam koleksi urin 24-jam.
Kumpulan titik tunggal urin jauh lebih mudah untuk
mendapatkan. Ketika rasio protein urin untuk kreatinin urin
lebih besar dari 2 g / g, ini sesuai dengan 3 g protein urin per
hari atau lebih. Dengan tepat jenis protein urin adalah
kepentingan potensial. Ini dapat diuji dengan elektroforesis
protein urin. Proteinuria yang tidak termasuk albumin dapat
menunjukkan proteinuria meluap yang terjadi pada
paraproteinemias, seperti multiple myeloma.
Dalam kasus proteinuria selektif, mungkin ada kebocoran
muatan-selektif albumin di seluruh penghalang glomerulus,
mungkin karena muatan negatif berkurang pada penghalang
itu, sedangkan proteinurias nonselektif akan menunjuk cedera
glomerulus yang lebih substansial dan mungkin juga untuk
respon yang lebih rendah untuk pengobatan prednison .
Tes serum untuk fungsi ginjal Tes serum untuk fungsi
ginjal sangat penting. Serum kreatinin akan berada dalam

kisaran normal pada sindrom nefrotik tidak rumit, seperti yang

terjadi di minimal-perubahan nefropati. Pada anak-anak,
tingkat kreatinin serum akan lebih rendah daripada pada
orang dewasa. Tingkat dewasa kreatinin serum normal adalah
sekitar 1 mg / dL, sedangkan untuk anak berusia 5 tahun akan
menjadi sekitar 0,5 mg / dL. Nilai lebih tinggi dari ini
mengindikasikan fungsi ginjal berkurang.
DIAGNOSIS BANDING

Sembab non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan

nutrisi, edema hepatal, edema Quincke.

Glomerulonefritis akut

Lupus sistemik eritematosus.

Diabetic Nephropathy

Focal Segmental Glomerulosclerosis

Glomerulonephritis, Chronic

Glomerulonephritis, Membranous

HIV Nephropathy

IgA Nephropathy

Light Chain-Associated Renal Disorders

Minimal-Change Disease

Nephritis, Radiation

Sickle Cell Nephropathy

Penyulit

Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia

Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas

Infeksi

Hambatan pertumbuhan

Gagal ginjal akut atau kronik

Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi,

osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku.
Penanganan

Pengobatan spesifik
Pengobatan spesifik dari sindrom nefrotik tergantung pada
penyebab penyakit itu. Pada minimal-perubahan nefropati,
glukokortikosteroid, seperti prednison, digunakan. Anak-anak
yang kambuh setelah keberhasilan penggunaan prednison

atau yang tidak menanggapi prednison (yaitu, mereka dengan

steroid-tahan penyakit) dapat diobati dengan rituximab,
antibodi terhadap sel-B. Rituximab juga telah digunakan di
membranous nephropathy pada orang dewasa.
Dalam beberapa bentuk nefritis lupus, prednison dan
siklofosfamid berguna.
Amiloidosis sekunder dengan sindrom nefrotik dapat
menanggapi pengobatan anti-inflamasi dari penyakit primer.
Dalam membranous nephropathy, manajemen hamil tanpa
imunosupresi dapat digunakan untuk 6 bulan pertama, pada
pasien dengan risiko rendah untuk kemajuan (yaitu, mereka
yang memiliki tingkat kreatinin serum <1,5 mg / dL). Pasien
dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum tingkat> 1,5 mg /
dL) mempunyai risiko lebih besar untuk pengembangan
stadium akhir penyakit ginjal dan harus menerima terapi
imunosupresif.
Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya
janganlah tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena
remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid
dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu
10-14 hari.
Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada
anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti
tercantum pada tabel berikut :

Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sind
RemisiKambuh
Kambuh tidak sering

Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg

hari berturut-turut.Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40
3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah menga

Kambuh sering

Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam

Responsif-steroid
Dependen-steroid

Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons

kambuh pada setiap periode 12 bulan.

Resisten-steroid

Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.

Responder lambat

Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa taperin

dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.

Nonresponder awal

Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi p

mg/m2/hari selama 4 minggu.

Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m

tambahan terapi lain.
Resisten-steroid sejak terapi awal.
Nonresponder lambat

Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya re

PROTOKOL PENGOBATAN
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)
menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral
(induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80
mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis
rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan
dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu
pengobatan dihentikan.
Sindrom nefrotik serangan pertama
Perbaiki keadaan umum penderita :

Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah

lemak. Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan
diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal.
Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan
transfusi plasma atau albumin konsentrat.
Berantas infeksi.
Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari
komplikasi.
Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada
edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka

atau mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat

ditambahkan obat antihipertensi.

Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambatlambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik
ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami
remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi
remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila
dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan
keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu
14 hari.
Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah

diagnosis relapse ditegakkan.
Perbaiki keadaan umum penderita.

Sindrom nefrotik kambuh tidak sering

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh 4 kali dalam masa 12
bulan.
1. Induksi
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari)
maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap
hari selama 3 minggu.
2. Rumatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam,
diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama
4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan
menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu,
kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20
mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam
selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.
Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari,
siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari
selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan.
Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak
adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal,
relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra
steroid, atau untuk biopsi ginjal.

Farmakoterapi

Kortikosteroid Kortikosteroid (prednison),

cyclophosphamide, dan siklosporin digunakan untuk
menginduksi remisi pada sindrom nefrotik. Diuretik digunakan
untuk mengurangi edema. Angiotensin-converting enzyme
(ACE) inhibitor dan angiotensin II reseptor blocker diberikan
untuk mengurangi proteinuria.

Pengobatan harus ditentukan oleh jenis patologi ginjal

menyebabkan sindrom nefrotik.
Minimal-perubahan penyakit memiliki respon yang sangat baik
terhadap kortikosteroid, sedangkan di glomerulosklerosis
fokal, hanya 20% pasien merespon baik terhadap
kortikosteroid. Biopsi ginjal sangat membantu untuk
membedakan minimal-perubahan penyakit dan variannya
seperti nefropati IgM dan nefropati C1q. Percobaan acak
Sangat sedikit yang tersedia untuk memandu pengobatan
untuk minimal-perubahan penyakit pada orang dewasa.
Prednisone dalam kursus singkat dari durasi 12-20 minggu
tetap menjadi andalan pengobatan untuk pasien dengan
minimal-perubahan penyakit.

Obat imunosupresif selain steroid biasanya disediakan

untuk pasien resisten steroid dengan edema persisten, atau
untuk steroid tergantung pasien dengan steroid yang
signifikan terkait efek samping.

Cyclophosphamide Cyclophosphamide dapat bermanfaat

bagi pasien yang sering kambuh steroid sensitif sindrom
nefrotik. Komplikasi yang terkait termasuk penekanan
sumsum tulang, rambut rontok, azoospermia, sistitis
hemoragik, keganasan, mutasi, dan infertilitas.

Siklosporin Siklosporin diindikasikan bila kambuh terjadi

setelah pengobatan siklofosfamid. Siklosporin mungkin lebih
baik dalam laki-laki pubertas yang berisiko terkena
siklofosfamid akibat azoospermia. Siklosporin adalah terapi
perawatan yang sangat efektif untuk pasien dengan steroidsensitif sindrom nefrotik yang mampu menghentikan steroid
atau mengambil dosis yang lebih rendah, namun, beberapa

bukti menunjukkan bahwa meskipun remisi dipertahankan

selama siklosporin diberikan, kambuh sering terjadi ketika
pengobatan dihentikan .
Siklosporin dapat nefrotoksik dan dapat menyebabkan
hirsutisme, hipertensi, dan hipertrofi gingiva.

Untuk glomerulosklerosis fokal, predisone, siklosporin, dan

siklofosfamid semuanya telah digunakan dalam pengobatan.
Kortikosteroid harus menjadi agen lini pertama, dengan
siklofosfamid atau siklosporin sebagai cadangan untuk steroid
resisten kasus. Mofetil dan rituximab juga telah digunakan
dalam mengobati glomerulosklerosis fokal. Namun, data
tentang penggunaan 2 agen yang terakhir tidak meyakinkan.

Untuk nefropati membranosa idiopatik, prednison bersama

dengan klorambusil atau siklofosfamid tetap penting untuk
pengobatan. Obat lain yang telah digunakan untuk
pengobatan adalah siklosporin, kortikotropin sintetis, dan
rituximab.

Rituximab Rituximab telah efektif pada beberapa kasus

sindrom nefrotik yang kambuh setelah pengobatan prednison
atau dalam kasus yang resisten terhadap pengobatan
prednison. Obat ini adalah antibodi murine atau melawan
antigen CD20 sel B. Ini mungkin diberikannya manfaatnya
oleh produksi antibodi menekan. Efek negatifnya
menyebabkan imunosupresi tidak dapat diabaikan.
Intervensi Diet
Tujuan diet pada penderita sindrom Nefrotik adalah untuk
mengganti kehilangan protein terutama albumin atau mengurangi
edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
Selain itu juga bertujuan memonitor hiperkolesterolimia dan
penumpukan trigliserida serta mengontrol hipertensi dan engatasi
anoreksia

Diet pada pasien dengan sindrom nefrotik harus

menyediakan energi yang cukup (kalori) dan asupan protein
yang cukup (1-2 g / kg / hari).

Tambahan protein diet adalah tidak ada nilai terbukti. Diet

tanpa garam ditambahkan akan membantu untuk membatasi
kelebihan cairan.

Pengelolaan hiperlipidemia bisa penting beberapa jika

negara nefrotik terjadi berkepanjangan.

Restriksi cairan per se tidak diperlukan.

Ada pembatasan aktivitas tidak untuk pasien dengan

sindrom nefrotik. Kegiatan yang sedang berlangsung, daripada
bedrest, akan mengurangi risiko pembekuan darah.
Syarat Diet

Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan

nitrogen positif, yaitu 35 kkal/kg BBI/hari

Protein sedang, yaitu 1,0 g/kg BBA, atau 0,8 g/kg BBA
ditambah dengan jumlah protein yang dikeluarkan melalui
urine. Utamakan penggunaan protein yang bernilai biologi
tinggi

Lemak sedang, yaitu 15 29 % dari kebutuhan energy total.

Perbandingan lemak jenuh, lemak jenuh tunggal dan lemak
jenuh ganda adalah : 1: 1:1.
Karbohidrat sebagai sisa kebutuhan energy. Utamakan
penggunaan karbohidrat kompleks

Natrium dibatasi, yaitu 1- 4 g sehari, tergantung berat

ringannya edema.

Kolesterol dibatasi < 300mg, begitu pula gula murni, bila

ada peningkatan trigliserida darah.

Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang

dikeluarkan melalui urine ditambah 500 ml pengganti cairan
yang dikeluarkan melalui kulit dan pernafasan.
Jenis dan Indikasi Pemberian;

Karena gejala penyakit bersifat sangat individual, diet disusun

secara individual, dengan menyatakan banyak protein dan
natrium yang dibutuhkan didalam diet. Misalnya: Diet Sindroma
Nefrotik, Energi: 1750 kkal, Protein: 50 g, Na: 2 g.
PROGNOSIS

Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer

memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan
steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang
dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan
steroid. Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan
sebagai berikut :

Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2

tahun atau di atas 6 tahun.

Disertai hipertensi.

Disertai hematuria.

Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

DAFTAR PUSTAKA

Wong W. Idiopathic nephrotic syndrome in New Zealand

children, demographic, clinical features, initial management
and outcome after twelve-month follow-up: results of a threeyear national surveillance study. J Paediatr Child Health. May
2007;43(5):337-41.

Kumar J, Gulati S, Sharma AP, Sharma RK, Gupta RK.

Histopathological spectrum of childhood nephrotic syndrome
in Indian children. Pediatr Nephrol. Jul 2003;18(7):657-60.

Ozkaya N, Cakar N, Ekim M, Kara N, Akkk N, Yalinkaya F.

Primary nephrotic syndrome during childhood in
Turkey. Pediatr Int. Aug 2004;46(4):436-8.

Kazi JI, Mubarak M. Pattern of glomerulonephritides in adult

nephrotic patientsreport from SIUT. J Pak Med Assoc. Nov
2007;57(11):574.

Barsoum R. The changing face of schistosomal

glomerulopathy. Kidney Int. 2004;66:2472-2484.

Doe JY, Funk M, Mengel M, et al. Nephrotic syndrome in

African children: lack of evidence for tropical nephrotic
syndrome?. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:672-676.

Pakasa NM, Sumaili EK. The nephrotic syndrome in the

Democratic Republic of Congo. N Engl J Med. Mar 9
2006;354(10):1085-6.

Sumaili EK, Krzesinski JM, Zinga CV, Cohen EP, Delanaye P,

Munyanga SM, et al. Prevalence of chronic kidney disease in
Kinshasa: results of a pilot study from the Democratic Republic
of Congo. Nephrol Dial Transplant. Jan 2009;24(1):117-22.
Kopp JB, Winkler C. HIV-associated nephropathy in African
Americans. Kidney Int Suppl. Feb 2003;S43-9.
Bonilla-Felix M, Parra C, Dajani T, Ferris M, Swinford RD,
Portman RJ. Changing patterns in the histopathology of
idiopathic nephrotic syndrome in children. Kidney Int. May
1999;55(5):1885-90.
Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy
in childhood nephrosis. Lancet. Oct 15 1966;2(7468):819-21.
Donadio JV Jr, Torres VE, Velosa JA, Wagoner RD, Holley KE,
Okamura M. Idiopathic membranous nephropathy: the natural
history of untreated patients. Kidney Int. Mar 1988;33(3):70815.
Jude EB, Anderson SG, Cruickshank JK, et al. Natural history
and prognostic factors of diabetic nephropathy in type 2
diabetes. Quart J Med. 2002;95:371-7.
Varghese SA, Powell TB, Budisavljevic MN, et al. Urine
biomarkers predict the cause of glomerular disease. J Am Soc
Nephrol. 2007;18:913-22.
Cohen EP, Lemann J. The role of the laboratory in evaluation
of kidney function. Clin Chem. 1991;37:785-796.
Gupta K, Iskandar SS, Daeihagh P, et al. Distribution of
pathologic findings in individuals with nephrotic proteinuria
according to serum albumin. Nephrol Dial Transplant. May
2008;23(5):1595-9.
Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal
change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD001537.
Waldman M, Crew RJ, Valeri A, Busch J, Stokes B, Markowitz
G, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics,
treatment, and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. May
2007;2(3):445-53.

Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, et al. Rituximab

therapy in idiopathic membranous nephropathy: a two year
study. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:2188-2198.
du Buf-Vereijken PW, Branten AJ, Wetzels JF. Idiopathic
membranous nephropathy: outline and rationale of a
treatment strategy. Am J Kidney Dis. Dec 2005;46(6):1012-29.
Gulati A, Sinha A, Jordan SC, Hari P, Dinda AK, Sharma S, et
al. Efficacy and safety of treatment with rituximab for difficult
steroid-resistant and -dependent nephrotic syndrome:
multicentric report. Clin J Am Soc Nephrol. Dec
2010;5(12):2207-12.
Chen M, Li H, Li XY, et al. Tacrolimus Combined With
Corticosteroids in Treatment of Nephrotic Idiopathic
Membranous Nephropathy: A Multicenter Randomized
Controlled Trial. Am J Med Sci. Mar 2010;339(3):233-8.
Roberti I, Vyas S. Long-term outcome of children with
steroid-resistant nephrotic syndrome treated with
tacrolimus. Pediatr Nephrol. Mar 9 2010
Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H,
Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar
Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI pp. 381426.
International Study of Kidney Disease in Children, 1978.
Nephrotic syndrome in children. Prediction of histopathology
from clinical and laboratory chracteristics at time of diagnosis.
Kidney Int 13 : 159.
Feehally J, Johnson RJ, 2000. Introduction to Glomerular
Disease : Clinical Presentations. In : Johnson RJ, Feehally J,
editors. Comprehensive Clinical Nephrology. London : Mosby;
p. 5 : 21.1-4.
A Report of the International Study of Kidney Disease in
Children, 1981. The primary nephrotic syndrome in children :
Identification of patients with minimal change nephrotic
syndrome from initial response to prednison. J Pediatr 98 :
561.
Kaysen GA, 1992. Proteinuria and the nephrotic syndrome. In :

Schrier RW, editor. Renal and electrolyte disorders. 4th edition.

Boston : Little, Brown and Company pp. 681-726.