ASUHAN KEPERWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

Nama Mahasiswa yang mengkaji :

Fitriyah Hanum

Unit

: PKM. Cukir

Ruang/Kamar

: Rawat Inap Poned kelas

Tgl. Masuk RS

Tgl. Pengkajian

Waktu Pengkajian

Auto Amamnese

Allo Amamnese

NIM: 130801062

A. IDENTIFIKASI
I. BAYI
Nama Inisial
Tempat/jam lahir
Jenis kelamin

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

II. IBU
Nama Inisial
Tempat/Tgl.lahir (umur)
Agama/suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan
Pendidikan
Alamat rumah

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: Indonesia
: Jawa/ Indonesia
: ....................................................................................
: ....................................................................................

III. AYAH
Nama Inisial
Tempat/Tgl. Lahir (umur)
Agama/suku
Warga Negara
Bahasa yang digunakan
Pendidikan
Pekerjaan

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: Indonesia
: Jawa / Indonesia
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Alamat rumah

: ....................................................................................

IV.
PENANGGUNG JAWAB
Nama
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Hubungan dengan klien
: ....................................................................................
B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh
II. Diagnosa medik
Saat masuk
Saat Pengkajian

:
:
:

C. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan

:Normal spontan

2. Pertolongan persalinan

: Bidan

3. Usia kehamilan

Post term

Preterm

Aterm

Imaturus

4. Anak ke

(Hidup : Meninggal : )

5. Lama persalinan

: Kala I

: jam/menit

Kala II

: jam/menit

Kala III : jam/menit

6. Waktu Pecah Ketuban

:Siang hari, pukul : WIB

7. Warna air ketuban

: putih keruh tidak berbau

8. Bayi lahir 30 detik

Menangis

Tidak menangis

9. Resusitasi

Dilakukan

Tidak dilakukan

10. Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Dilakukan

Tidak dilakukan

Alasan : .......................................................................

APGAR SCORE
NO.

KRITERI

1 MENIT

1.

Appearance

2.

Pulse

3.
4.
5.

Grimace
Activity
Respiratory
TOTAL

5 MENIT

10 MENIT

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care
:
Dokter kali
Bidan kali
Tidak pernah
Imunisasi TT
Tablet Fe
Keluhan

Lain-lain

: ................................................................................................
: ................................................................................................

Trimester I

: ................................................................................................

Trimester II

: ................................................................................................

Trimester III

: ................................................................................................

Kebiasaan waktu hamil

Makan

: ................................................................................................

Minum

: ................................................................................................

Obat-obatan

: ................................................................................................

Jamu

: ................................................................................................

Rokok

: ................................................................................................

Penyulit Kehamilan

: ................................................................................................

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
a. TBC
b. Malaria
c. Hepatitis
d. Penyakit jantung
e. Ginjal
f. Astma
g. DM
h. Hipertensi
i. Gonorrhoe / GO

j. Syphilis
k. HIV/AIDS
l. Infeksi virus
m. Jiwa
n. Epilepsy
o. Kista
Lain-lain .
2. Riwayat operasi ibu
Jenis operasi

: ...........................................................................

Kapan / tahun

: ...........................................................................

Dimana

: ...........................................................................

Yang mengoperasi/operator

: ...........................................................................

3. Penyakit yang diderita oleh ayah

a. TBC
b. Malaria
c. Hepatitis
d. Penyakit jantung
e. Ginjal
f. Astma
g. DM
h. Hipertensi
i. Gonorrhoe/GO
j. Syphilis

k. HIV/AIDS
l. Infeksi virus
m. Jiwa
n. Ephylepsi
o. Kista

p.

Lain-lain .

4. Penyakit yang diderita oleh keluarga

a. TBC
b. Malaria
c. Hepatitis
d. Penyakit jantung
e. Ginjal
f. Astma
g. DM
h. Hipertensi
i. Gonnorhoe/GO
j. Syphilis
k. HIV/AIDS
l. Infeksi virus
m. Jiwa
n. Ephylepsi
o. Kista

Lain- Lain :.....................................................................................................................

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya

Menerima

Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :

Menerima

Menolak

Hubungan ibu dengan suami & keluarga :

Keluarga yang masih tinggal serumah :

Kurang Baik
Mertua

Baik

Tidak baik

Kakak kandung

Orang tua

sendiri
Lain-lain ................................

G. RIWAYAT SOSIAL CULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :

H. NUTRISI
ASI, on demand :

Ya

Colostrums

Tidak
:

Ya

Tidak,

..
PASI

Ya

Tidak

Alasan

: ................................................................................................

Jenis

: ................................................................................................

I. ELEMINASI
Miksi

Belum

Sudah x/24 jam

Mekonium

Belum

Sudah x/24 jam

Alasan

Konsistensi

: .....................................................................................................................

Warna

: .....................................................................................................................

J. PEMERIKSAAN
I.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

Lemah

TTV

: Pernafasan : x/mnt

Aktivitas Bayi

Aktif

Merintih

Tidak menangis

Kulit

Normal

Cianosis

Mengelupas

Lanugo

Ada

Tidak ada

Vernik Caseosa

Ada

Tidak ada

Tanda lahir

: ...................................................................................................

HR : x/mnt

Suhu : ....C
Letargi

Pucat

Keriput

KEPALA
Kepala

: Bersih

Kotor

Bentuk kepala

: Normal

Caput suksedanium
Hydrocephal

Lain-lain
Cephal haematoni

Anencephal

Makrocephal

Mikrocephal
Sutura

Normal

Molage/moulding

Melebar

MATA
Sclera

Ikterik

Tidak ikterik

Conjungtiva

Anemis

Tidak anemis

Palpebra

Edema

Tidak Edema

Bentuk

Normal

Menonjol

Cekung

Strabismus

Nigtagmus
Perdarahan
Lain-lain

Ada

Tidak Ada

: ...................................................................................................

HIDUNG
Bentuk

Simetris

Tidak Simetris

Nafas Cuping Hidung

Ada

Tidak ada

MULUT
Bentuk

Normal

Labio Skizis

kebersihan

Bersih

Ada monilia

Luka pada bibir

Ada

Tidak ada

Lidah

Kotor

Tidak kotor

Lain-lain

Labio palate skizis

: ...................................................................................................

LEHER
Glandula thyroidea

Bengkak

Tidak Bengkak

Struma

Ada

Tidak ada

Torticolis

Ada

Tidak ada

DADA
Bentuk

Normal

Retraksi

Ada

Tidak ada

Clavikula

Normal

Abnormal,..

Bunyi nafas

Vesikuler

Bronkovesikuler

Bunyi jantung

Normal

Rales

Lain-lain

Funnel chest

Barrel chest

Whezing

Ronkhi

Mur-mur

: ...................................................................................................

ABDOMEN
Bentuk

Normal

Skapoid

Distensi

Omfalokel

Auskultasi abdomen :

Tympany

Hypertimpany

Bising usus

Tidak terdengar

Perkusi abdomen

Sonor

Tali pusat

Arteri : buah

Ada : x/mnt

Pekak

Normal

Layu

Vena : buah
Lain-

lain
PUNGGUNG
Bentuk

Normal

Lordosis

Spina bifida

Ada

Tidak ada

Meningocele

Ada

Tidak ada

Dimple

Ada

Tidak ada

Kiposis

Skoliosis

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis

Normal

Hipospadia

Epispadi

Scrotum

Ada

Tidak ada

Gidrokel

Hemaprodite

Lain-lain ..............................................................................

GENETALIA PEREMPUAN
Labia manora

Labia minora

Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Hymen

Menonjol

Hemaprodite

Ya

Lain-lain

Tidak menonjol
Tidak

: ...................................................................................................
Anus

Ada

Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

II.

Jumlah jari tangan

Lengkap

Tidak lengkap................buah

Jumlah jari kaki

Lengkap

Tidak lengkapbuah

Polidaktili

Ada

Tidak ada

Paralisis

Ada

Tidak ada

Fraktur

Ada

Tidak ada

Pemeriksaan Antropometri

Berat badan

: Gram

Panjang badan

: Cm

Lingkar lengan atas

: Cm

Lingkar dada

: Cm

Lingkar perut

: Cm

Ukuran kepala
CFO

: Cm

CMO

: Cm

DFO

: Cm

DMO

: Cm

III.

Pemeriksaan Reflek
Refleks rooting

Ada

Tidak ada

Refleks sucking

Ada

Tidak ada

Refleks swallowing

Ada

Tidak ada

Refleks graps

Ada

Tidak ada

Refleks babinski

Ada

Tidak ada

IV.

V.

Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1%

Diberi

Tidak diberi

Vitamin K

Diberi

Tidak diberi

Imunisasi hepatitis

Diberi

Tidak diberi

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium klinik
Darah : ....................................................................................................
Urine : .....................................................................................................
Feses : .....................................................................................................
Lain-lain : ................................................................................................

IDENTITAS BAYI

Sidik Telapak Kaki Kiri

Sidik Telapak Kaki Kanan

Sidik ibu jari tangan Kiri Ibu

Sidik ibu jari tangan kanan ibu

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nam
a
Obat

Klasifikasi
Obat

Dosis
Umum

Dosis Pasien
Yang
Bersangkutan

Cara
Pemberian
Obat

Mekanisme
kerja dan
Fungsi obat

Kontrai
ndikasi

Side Effect
Obat

ANALISA DATA
NO.
1.

2.

DATA
Do:

POHON MASALAH

MASALAH
KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................

N
O

Tanggal
( Waktu)

Diagnosa Keperawatan

Nama Jelas

RENCANA KEPERAWATAN
No
.

Diagnosa
Keperawatan

Hasil yang
diharapkan

Rencana Tindakan

Rasionalisasi

Nama

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................

Tanggal

No. DP

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan

Nama Jelas

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................

Tanggal
(Waktu)

Evaluasi (SOAP)

Nama