PM - 01

DEPARTAMENTO DE ACCIN SANITARIA

SUBDEPARTAMENTO DE PROFESIONES
MDICAS

SOLICITUD DE
AUTORIZACIN SANITARIA
DE SALA DE
PROCEDIMIENTOS (Anexo 01)

Versin: 2016.03

Actualizacin: 12/2/2016

Para brindarle un mejor servicio, le agradeceremos llenar el formulario con

letra clara, ojal en el computador
Solicitante del trmite (persona de contacto):
Telfonos de contacto:
Correo electrnico del solicitante:
Direccin para envo de correspondencia:

1.0 AUTORIZACIN QUE SOLICITA (marque con una X):

Instalacin

Funcionamiento

Modificacin, consistente en:

Traslado :

Desde:
Hacia:
2.0
2.1

2.2

2.3

ANTECEDENTES DE LA(S) SALA(S) DE PROCEDIMIENTOS

INDIVIDUALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD O CONSULTA
PROFESIONAL EN QUE FUNCIONARA(N) LA(S) SALA(S) DE PROCEDIMIENTOS:
Nombre de Fantasa
Direccin
Comuna
Telfonos de contacto
Correo electrnico
IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA PROPIETARIA DE LA(S) SALA(S) DE
PROCEDIMIENTOS:
Razn Social
R.U.T.
Direccin Casa Matriz
Comuna
Telfonos de contacto
Correo electrnico
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre completo
R.U.N.
Domicilio legal
Comuna
Telfonos de contacto
Correo electrnico

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2.4

SOLICITUD DE
AUTORIZACIN SANITARIA
DE SALA DE
PROCEDIMIENTOS (Anexo 01)

Actualizacin: 12/2/2016

Indique el tipo de la(s) sala(s) de procedimientos que requiere autorizar:

Tipo autorizacin:

Especialidad:

Objetivo: (Salud, Esttica o

(funcionamiento, traslado o
modificacin)

3.0

Versin: 2016.03

embellecimiento)

N de
salas

DIRECTOR TCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombre
Cdula de Identidad
Profesin
Domicilio particular
Telfonos de contacto
Correo electrnico

DECLARO QUE EL CAPITAL INVERTIDO EN LA(S) SALA(S) DE PROCEDIMIENTOS ES :

1. Capital de trabajo de la empresa (dinero, materias primas, mercadera,
$
etc.)
2. Equipos, maquinarias, muebles e instalaciones
$
TOTAL CAPITAL ( suma punto 1 y 2 ) $
Adjunta Resolucin de exencin de pago

Si

No

Por este acto y en la representacin que invisto, declaro conocer y aceptar expresamente
los requisitos sanitarios y condiciones establecidos en la legislacin vigente, para
solicitar la autorizacin de instalacin y funcionamiento de salas de procedimientos

NOMBRE(S) Y FIRMA(S) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)

DOCUMENTOS A ADJUNTAR A LA SOLICITUD
ATENCION: Todos los documentos deben ser originales, fotocopias legalizadas o
presentar original con una fotocopia simple, para ser legalizada por personal de
esta SEREMI
DOCUMENTO

VB
AU

VB
FORM

1. Documentos que acrediten el derecho a utilizar el inmueble

(contrato de arriendo, escritura de compraventa de la propiedad,
comodato, cesin de derecho u otro).

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AUTORIZACIN SANITARIA
DE SALA DE
PROCEDIMIENTOS (Anexo 01)

Versin: 2016.03

Actualizacin: 12/2/2016

2. Escritura Pblica de Constitucin de Sociedad, completa,

Protocolizacin del Extracto y Publicacin en el Diario Oficial,
Registro de Comercio. (Si se trata de Sociedad Annima, debe
adjuntar la sesin de directorio que designa al representante legal)
fotocopia simple de la cdula de identidad del representante legal o
persona natural y fotocopia simple del R.U.T.
3. Croquis a escala o plano de arquitectura de la planta fsica, que
indique la distribucin funcional de las dependencias (rea limpia y
sucia, baos para personal/pblico, vestidor, esterilizacin sala de
espera, etc.)
4. Certificados de las instalaciones de servicios bsicos:
a) Certificado TE1 (electricidad) emitido por la Superintendencia de
Electricidad y Combustibles (SEC)
b) Certificado de conexin al agua potable y alcantarillado emitido
por la empresa de agua potable
5. Convenios con terceros si algn servicio ser externalizado
(esterilizacin, eliminacin de material cortopunzante, etc.)
Este documento debe estar actualizado, firmado por ambas partes y
debe contener la la direccin del inmueble en que funcionar(n) la(s)
sala(s) de procedimientos *original o fotocopia legalizada.
6. Aceptacin escrita del Director Tcnico del establecimiento
indicando nombre y direccin del establecimiento y horario de
trabajo, acompaada del Certificado de Inscripcin como Prestador
Individual en la Superintendencia de Salud o fotocopia legalizada de
certificado de ttulo, especialidad, licencia de operador de autoclaves
o rayos X.
7. Por cada sala de procedimientos que solicita, detallar:
a) Nmina del personal de salud que integrar la dotacin
estable de la sala de procedimientos; acompaada del
Certificado de Inscripcin como Prestador Individual en la
Superintendencia de Salud o fotocopia legalizada de
certificados de ttulo, especialidad, licencias de autoclaves o
rayos x, de cada uno, de acuerdo al siguiente esquema.
Nombre
Profesin
Cdula de Identidad o RUT
Das de trabajo
Horario de trabajo

b) Listado de procedimientos que se efectuarn en la sala.

8. Listado de equipos e instrumental con que contar(n)
la(s) sala(s) de procedimientos y otras instalaciones (autoclave), de
acuerdo al siguiente esquema:
Equipo
Marca
Modelo
Funcin
Autorizacin Sanitaria (N y

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Actualizacin: 12/2/2016

Atencin: Para los equipos que requieren autorizacin de uso

(autoclaves, equipos de rayos X), adjunte fotocopia simple de la
autorizacin de funcionamiento otorgada por la SEREMI de Salud.

xii. Comprobante de pago de arancel

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