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Principi
fondamentali

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SOMMARIO
Introduzione ...............................................................
3
Esame muscolare manuale ......................................... 4, 5
Obiettivit nellesame muscolare ................................ 6-8
Sistema muscolo-scheletrico .......................................
9
Articolazioni: definizione e classificazione,
Tabella .............................................................
10
Struttura macroscopica dei muscoli ............................
11
Test del range di movimento e di lunghezza
muscolare ........................................................
12
Classificazione per i test della forza ............................
13
Procedure di esame della forza ................................... 14-17
Ordine suggerito dei test muscolari ............................
18
Gradazione della forza e chiave
del grading muscolare ...................................... 19-24

Plessi nervosi ..............................................................


25
Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli ......................... 26-29
Princpi di trattamento ............................................... 30, 31
Problemi neuromuscolari ............................................ 32, 33
Problemi muscolo-scheletrici ...................................... 34, 35
Tecniche di trattamento .............................................
36
Modalit di trattamento .............................................
37
Poliomielite: fattori che influenzano il trattamento .....
38
Test muscolari per la poliomielite e
per la sindrome post-poliomielite ..................... 39-43
Complicanze tardive della poliomielite .......................
44
Letture consigliate sulla poliomielite e
sulla sindrome post-poliomielite .......................
45
Bibliografia .................................................................
46

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INTRODUZIONE
La filosofia alla base del libro che esiste un bisogno continuo di tornare ai concetti fondamentali. Questa filosofia particolarmente pertinente
nellera odierna di trattamenti brevi e progressi tecnologici.
La funzione muscolare, la meccanica del corpo e
le semplici procedure di trattamento restano invariate. Rispetto ai problemi muscolo-scheletrici, gli obiettivi fondamentali del trattamento sono stati, e continuano ad essere, il recupero e il mantenimento di un
adeguato range di movimento e di un buon allineamento ed equilibrio muscolare.
essenziale che il professionista scelga ed esegua efficacemente test che aiutino a risolvere i problemi, sia per formulare una diagnosi differenziale,
sia per stabilire o modificare le procedure di trattamento, sia per migliorare la funzione o risolvere il
dolore. Di suprema importanza, per studenti e clinici, la capacit di pensare in modo critico, di esigere obiettivit e di usare la cautela e la cura occorrenti per test e misurazioni appropriati, accurati e
significativi.

In futuro, la prevenzione dei problemi muscoloscheletrici destinata ad assumere unimportanza


sempre pi vasta. Gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo effettivo nel promuovere lo stato di
benessere se sono consapevoli degli effetti nocivi
dello squilibrio muscolare, di un allineamento scorretto e di unattivit fisica inadeguata.
Unapprofondita conoscenza dei problemi
muscolari e delle condizioni dolorose associate a una
cattiva postura consentir ai professionisti di elaborare programmi domiciliari sicuri ed efficaci per i loro
pazienti. I costi sociali per il trattamento di problemi
diffusi, quali la lombalgia, hanno raggiunto un livello
critico. Molti casi del genere sono collegati a una
postura scorretta e possono essere risolti o alleviati
con il ripristino di un allineamento adeguato.
Lintramontabile importanza di un esame muscolo-scheletrico efficace evidente nellultima parte del
Capitolo 1. La singolare presentazione dei risultati
dei test muscolari per un paziente poliomielitico in
un periodo di 50 anni dimostra la durevolezza dei
test e del grading.

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Esame muscolare manuale

ESAME MUSCOLARE MANUALE


Il libro sottolinea lo squilibrio dei muscoli e gli effetti
della debolezza e della contrattura sullallineamento e
sulla funzione. Introduce i princpi basilari necessari per
mantenere lesame muscolare unarte e illustra la precisione indispensabile per preservarlo come una scienza.
Larte dellesame muscolare implica lattenzione
con la quale si manipola la parte del corpo lesa, il posizionamento volto ad evitare disagio o dolore, la delicatezza necessaria per esaminare muscoli veramente deboli e, durante la valutazione della forza, la capacit di
esercitare unazione di pressione o di resistenza consentendo al paziente una risposta ottimale.
La scienza richiede unattenzione rigorosa ad ogni
dettaglio che potrebbe interferire con la precisione dellesame. Non prendere in considerazione fattori apparentemente insignificanti pu alterare il risultato di un test. I
risultati sono validi solo se accurati. Diversamente, sono
fuorvianti e confusi, e possono condurre allelaborazione
di una diagnosi erronea con conseguenze gravi. Lesame
muscolare una procedura che dipende dallabilit e dallesperienza dellesaminatore che non dovrebbe tradire,
con la noncuranza e la trascuratezza, la fiducia che giustamente riposta da altri in questa procedura.
Lesame muscolare parte integrante della visita
medica e fornisce informazioni, non ottenibili con altre
procedure, che sono preziose per la diagnosi differenziale, per la prognosi e per il trattamento di disturbi neuromuscolari e muscolo-scheletrici.
Molte patologie neuromuscolari sono caratterizzate
da debolezza muscolare. Alcune presentano modelli ben
definiti di coinvolgimento muscolare, altre presentano
una debolezza non omogenea senza un apparente schema.
In alcuni casi la debolezza simmetrica, in altre asimmetrica. La sede o il livello della lesione periferica individuabile in quanto i muscoli distali alla sede della lesione stessa sono affetti da debolezza o paresi. Un esame
accurato e unattenta registrazione dei risultati dei test
rivelano dati caratteristici contribuendo alla diagnosi.

Le patologie muscolo-scheletriche spesso mostrano


modelli di squilibrio muscolare. Alcuni si associano alla
tendenza ad usare una mano pi dellaltra e altri allabitudine a una postura scorretta. Lo squilibrio muscolare
pu derivare anche da attivit professionali o ricreative
in cui ci sia un uso persistente di certi muscoli senza
unadeguata azione dei muscoli antagonisti. Lo squilibrio che colpisce lallineamento del corpo un fattore
importante in molte condizione posturali dolorose.
La tecnica dellesame manuale dei muscoli fondamentalmente la stessa sia nei casi di postura scorretta
che nei casi di patologia neuromuscolare, ma il livello di
debolezza nella prima circostanza minore in quanto i
gradi al di sotto di quello sufficiente sono abbastanza
rari. Anche il numero dei test impiegati nei casi di postura scorretta minore.
Lo squilibrio muscolare distorce lallineamento e
crea le premesse per indebite sollecitazioni e tensioni
eccessive su articolazioni, legamenti e muscoli. Lesame
manuale il metodo di elezione per determinare il grado
di squilibrio.
Lesame per accertare la lunghezza e la forza muscolare essenziale prima di prescrivere degli esercizi terapeutici poich questi sono in gran parte concepiti per
allungare muscoli brevi o per rafforzarne di deboli.
Lesame della lunghezza muscolare serve a stabilire
se la lunghezza del muscolo sia limitata o eccessiva, cio
se il muscolo sia troppo corto per consentire un range di
movimento normale o se, essendo troppo lungo, permetta un range di movimento eccessivo. Quando necessario un allungamento, i muscoli tesi dovrebbero essere
distesi in modo da non ledere la parte o lorganismo nel
suo complesso. Il range di movimento dovrebbe essere
incrementato per consentire una normale funzione articolare, a meno che la limitazione del movimento non sia
un risultato finale voluto ai fini della stabilit.
Lesame della forza muscolare serve ad accertare la
capacit di muscoli o gruppi muscolari di funzionare
durante il movimento o la loro capacit di fornire stabilit e sostegno.

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Esame muscolare manuale


Molti fattori sono coinvolti nei problemi di debolezza e di recupero della forza. La debolezza pu essere dovuta a un coinvolgimento nervoso, ad atrofia da
inattivit, a debolezza da allungamento, a dolore o
stanchezza. Il recupero della forza muscolare pu essere dovuto alla ripresa che segue ad un processo patologico, alla ripresa della neurotrasmissione dopo un trauma e la riparazione, a ipertrofia delle fibre muscolari
sane, allo sviluppo muscolare ottenuto con esercizi per
la correzione dellatrofia da non uso, o al recupero
della forza dopo la risoluzione dellallungamento o
della contrattura.
Lipostenia muscolare dovrebbe essere trattata in
rapporto alla sua causa fondamentale: se dovuta ad
inattivit, sono utili gli esercizi; se dovuta a un sovraccarico di lavoro e a fatica, si deve ricorrere al riposo; se
dovuta ad allungamento e contrattura, occorre correggere entrambi prima di stressare ulteriormente dei
muscoli gi deboli.
Ogni muscolo il motore primario di qualche azione
specifica. Non vi sono due muscoli in tutto il corpo che
svolgano la stessa funzione. Quando un muscolo qualsiasi paralizzato, la stabilit della parte compromessa o si ha una perdita del movimento preciso. Alcune
delle pi spettacolari evidenze della funzione muscolare
si ottengono osservando le conseguenze della perdita di
capacit di contrazione, come nella paralisi muscolare, o
di un accorciamento eccessivo, come in una contrattura
con conseguente deformit.
Lesame muscolare descritto in questo libro indirizzato alla valutazione dei singoli muscoli nella misura in
cui pratico farlo. La sovrapposizione delle azioni
muscolari e linterdipendenza dei muscoli nei singoli
movimenti sono ben riconosciute dagli esperti. Data lo
stretto rapporto tra le funzioni, la valutazione accurata
dei singoli muscoli richiede una scrupolosa aderenza ai
princpi fondamentali dellesame muscolare e alle regole procedurali.

Le due componenti fondamentali dellesame muscolare manuale sono la performance del test e la valutazione della forza o della lunghezza muscolare. Per condurre
correttamente queste operazioni occorre avere una conoscenza specifica e approfondita della funzione muscolare. Questa conoscenza deve includere la comprensione
del movimento articolare, in quanto i test di lunghezza e
forza sono descritti in termini di movimenti e posizioni
articolari. Deve anche includere la cognizione delle azioni agonistiche ed antagonistiche dei muscoli, e il loro
ruolo nella fissazione e nella sostituzione. Inoltre, richiede la capacit di palpare il muscolo e il suo tendine, di
distinguere tra un contorno normale ed uno atrofico, e di
riconoscere le anomalie di posizione o di movimento.
Chi conosce esaurientemente le azioni di muscoli ed
articolazioni in grado di apprendere le tecniche necessarie per lo svolgimento dei test. Serve esperienza per
individuare movimenti di sostituzione che si producono
sempre in casi di debolezza, e occorre una certa pratica
per acquisire abilit nello svolgere correttamente i test
di lunghezza e forza, e per graduare con precisione questultima.
Il libro sottolinea il bisogno costante di ritornare ai
princpi fondamentali nello studio della struttura e
della funzione del corpo. Riguardo ai problemi muscolo-scheletrici, ci implica una revisione dellanatomia e
delle funzioni delle articolazioni, nonch delle origini,
delle inserzioni e delle azioni dei muscoli. Include la
comprensione dei princpi fondamentali dai quali dipendono la valutazione e le procedure di trattamento.
Come libro di testo, sottolinea limportanza dei test
muscolari, degli esami della postura, dellanalisi dei
reperti obiettivi, della valutazione muscolo-scheletrica e
del trattamento. In una condizione essenzialmente
muscolo-scheletrica, la valutazione pu rappresentare e
determinare la diagnosi. Anche in una condizione non
essenzialmente muscolo-scheletrica, la valutazione pu
contribuire alla formulazione della diagnosi.

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Obiettivit nellesame muscolare

OBIETTIVIT E ATTENDIBILIT
NELLESAME MUSCOLARE
Vi una crescente richiesta di obiettivit riguardo alle
misurazioni che si effettuano durante lesame muscolare. Dato lelevato costo dellassistenza sanitaria e il problema dei rimborsi, necessario documentare il miglioramento ottenuto con il trattamento. Ecco lesigenza di
lavorare con i numeri: minore il miglioramento, maggiore limportanza dei numeri con i quali possono
essere documentati cambiamenti minimi.
Molti propongono luso di strumenti per eliminare la
componente soggettiva degli esami muscolari manuali,
ma non stato ancora risposto adeguatamente ad alcune
domande. In che misura la soggettivit insita nei test
muscolari manuali pu essere eliminata con luso di
strumenti? In che modo nuovi problemi e variabili introdotti dagli strumenti influenzano laccuratezza, lattendibilit e la validit dei test muscolari?
Il valore delle misurazioni oggettive ottenute attraverso lutilizzazione di macchinari moderni deve essere
valutato in rapporto alla loro limitata utilit, al loro
costo e alla loro complessit.
I test della lunghezza muscolare, eseguiti accuratamente, forniscono dati oggettivi con luso di semplici
strumenti, come goniometri per la misurazione degli
angoli, regoli o metri a nastro per misurare le distanze.
Nei test della forza muscolare non si pu contare su
questi semplici mezzi. I problemi sono molto diversi
quando si misura la forza. Lobiettivit si basa sulla
capacit dellesaminatore di palpare e osservare la
risposta del tendine o del ventre muscolare in muscoli
assai deboli, e di osservare la capacit di un muscolo di
muovere una parte attraverso un range di movimento
parziale o completo su un piano orizzontale o di mantenere la parte in posizione antigravitaria.
Levidenza visiva dellobiettivit deve valere da un
esaminatore ad un altro. Un osservatore pu accorgersi
della prominenza di un tendine (grado traccia), vedere il
movimento sul piano orizzontale (grado insufficiente) o
se la parte sia mantenuta in posizione antigravitara
(grado sufficiente). Anche il grado sufficiente pi, che
si basa sul mantenimento della parte in posizione antigravitaria contro una lieve pressione esercitata dallesaminatore, di facile individuazione. Si tratta di gradi di
forza per i quali gli strumenti meccanici sono inutilizzabili ai fini di un riscontro obiettivo.

Restano i gradi di forza buona o normale, identificabili come prevede lesame muscolare manuale. Inoltre,
il range di forza oltre il grado normale assai ampio.
Nella misura in cui necessario determinare i potenziali massimi di forza muscolare, possono essere utilizzate
delle attrezzature utili ed economicamente convenienti.
In condizioni di ricerca controllate, macchinari isocinetici possono aiutare ad acquisire dati preziosi.
Attualmente, per, la loro applicabilit in campo clinico
limitata. Vi sono problemi sia nellesame della forza
muscolare che nellesecuzione degli esercizi. difficile
fornire la fissazione essenziale per il controllo di variabili e per assicurare la standardizzazione delle tecniche
di esame. I test eseguiti con le macchine mancano di
specificit e si determina un processo di sostituzione.
Oltre al costo elevato dei macchinari, il loro allestimento per luso da parte dei pazienti richiede tempo.
Entrambi sono fattori importanti quando si consideri la
convenienza economica delle procedure di esame.
Si generalmente concordi nel ritenere che i test eseguiti dallo stesso esaminatore siano i pi attendibili. Cosa
interessante, lo stesso vero per le numerose apparecchiature di esame che non hanno alcuna componente soggettiva. Per esempio, molti centri richiedono che le scansioni
successive della densit ossea vengano sempre effettuate
sulla stessa macchina. Vi troppa variabilit tra macchine
simili per seguire accuratamente il progresso di un individuo. Macchine differenti della stessa marca e dello stesso
modello non riescono a produrre risultati affidabili e comparabili. Persino sulla stessa macchina si pu trovare una
variabilit di accuratezza del 3% o pi (Dott. David
Zackson, comunicazione personale, 2004).
Lelettromiografia (EMG) un altro importante strumento di ricerca, ma la sua utilit nellesame della forza
muscolare discutibile. Secondo Gregory Rash, i dati
EMG non sanno dirci quanto sia forte il muscolo, se un
muscolo sia pi forte di un altro, se la contrazione sia
concentrica o eccentrica, o se lattivit sia sotto il controllo volontario dellindividuo1.
Continua la ricerca di un dispositivo manuale che
possa fornire dati oggettivi riguardo alla quantit di forza
impiegata durante lesame manuale della forza muscolare. Il problema con uno strumento del genere che si
interpone tra lesaminatore e la parte in esame, interferendo con luso della mano dellesaminatore stesso. La mano
delesaminatore non deve incontrare ostacoli nel posizionamento della parte, nel controllare la direzione specifica

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della pressione e nellapplicare la pressione con le dita,
con il palmo o con tutta la mano. (Forse in futuro si
disporr di un guanto abbastanza sensibile da registrare la
pressione senza disturbare il movimento della mano).
Strumenti manuali misurano la quantit di forza
esercitata manualmente dallesaminatore, ma non sono
adatti per misurare i livelli pi alti di sforzo massimo
compiuto dal soggetto.
quasi impossibile, data la vasta gamma di dinamometri in commercio, standardizzare i test o stabilire lattendibilit dei test. Lintroduzione di dispositivi nuovi e
migliori complica ulteriormente e compromette tutte le
preesistenti procedure di esame. Laffermazione di Alvin
Toffler che lalto grado di competizione dei nostri giorni rende talmente rapida limmissione sul mercato di
prodotti innovativi che, appena se ne lancia uno, ecco
apparire una nuova generazione di prodotti migliori pu
ben applicarsi a questo come ad altri campi2.
Rivedendo la letteratura sui dinamometri, si riscontrano alcuni problemi associati al loro impiego. Uno studio sullattendibilit interesaminatori concludeva che il
dinamometro manuale mostra una limitata affidabilit
quando usato da due o pi esaminatori3. Due studi
hanno dimostrato una buona attendibilit intraosservatore usando i dinamometri manuali4,5. Tuttavia, i dinamometri manuali ... possono sottostimare leffettiva forza
massima isometrica del paziente in seguito a difficolt
nella stabilizzazione dello strumento6.
La forza dellesaminatore presenta unaltra variabile
nelle attendibilit dei dinamometri manuali. Il lavoro di
Marino e coll. ha identificato la forza dellesaminatore
come il motivo delle discrepanza tra due esaminatori che

valutano la forza degli abduttori dellanca7. La forza dellesaminatore influenza la stabilit del dinamometro
manuale quando usato con soggetti pi robusti5. Questo
problema stato messo in correlazione da Mulroy e coll.
anche con le differenze di sesso: la forza di estensione
massima del ginocchio, misurata da un dinamometro
manuale, era accurata solo per lesaminatore di sesso
maschile che valutava pazienti di sesso femminile8.
evidente che la variet di strumenti impiegati e le
numerose variabili precludono la standardizzazione del
grading muscolare. Secondo Jules Rothstein, con questa corsa alle nuove tecnologie si rischia di offuscare
una sana valutazione clinica9.
Dopo un decennio di revisione scientifica, Newton e
Wadell hanno concluso che il giudizio del clinico sembra essere piu accurato nel determinare lo sforzo del
paziente che nel valutare i risultati delle macchine10.
Le nostre mani sono, come strumenti, quelli pi sensibili e precisi a disposizione delluomo. Con una mano
lesaminatore posiziona e fissa la parte adiacente a quella da esaminare. Con laltra determina il range di movimento indolore e guida la parte interessata verso la posizione precisa per il test, esercitando la quantit di pressione necessaria a determinare la forza. Per tutto il
tempo, lo strumento che chiamiamo mano collegato al
pi sensazionale computer mai realizzato, la mente
umana, che pu immagazzinare preziose e utili informazioni in base alle quali si possono esprimere giudizi diagnostici e terapeutici. Tali informazioni contengono dati
oggettivi che si acquisiscono senza dover sacrificare
larte e la scienza dellesame muscolare manuale in
favore di questa esigenza di obiettivit.

Nota storica

Nel 1941, mentre era impegnato in uno studio di ricerca per conto della Fondazione per la Paralisi Infantile, lautore anziano di questo testo progett
uno strumento manuale in grado di quantificare lapplicazione della forza durante lesecuzione dellesame muscolare. La Fondazione gir il progetto al
Dott. W. Beasley di Washington, D.C., che ne realizz un prototipo. Un anno dopo, lo strumento fu presentato nel corso di un simposio sulla poliomielite. La Figura A mostra il cuscinetto posto sul palmo della mano che trasmetteva la forza a un trasduttore sul dorso della mano stessa, mostrato nella
Figura B. possibile che questo sia stato uno dei primi dinamometri manuali.

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Obiettivit nellesame muscolare


KENDALL CLASSICO
Una delle caratteristiche singolari di questo testo la conservazione di pi di mezzo secolo di
analisi posturali e lattenta valutazione dellequilibrio muscolare come si correla con la funzione
e con il dolore. Molte fotografie forniscono straordinari esempi storici di vizi posturali che sono
autentici e non pose.
essenziale che ogni professionista sviluppi efficaci abilit di problem solving che lo portino a scegliere e ad eseguire test appropriati ed accurati per acquisire dati sensibili per la formulazione di un piano di trattamento coronato da successo. Lanatomia non cambiata, ma i limiti di tempo in qualche contesto della pratica odierna hanno prodotto esami abbreviati che possono condurre a una diagnosi sbagliata.
I Kendall sono stati i primi pionieri a condurre la ricerca clinica come parte della loro incessante richiesta di conoscenza riguardo a come la lunghezza e lastenia dei muscoli siano correlate con condizioni dolorose. Uno studio eseguito allinizio degli anni 50, che confrontava centinaia di soggetti normali cadetti, medici, fisioterapisti e allievi infermieri (di et compresa tra
18 e 40 anni) con pazienti affetti da lombalgia, ha condotto a una migliore comprensione dei
comuni squilibri muscolari nella popolazione generale rispetto a quelli nei pazienti con dolore al
basso rachide. Inoltre, ha aiutato a definire le differenze in questi squilibri tra maschi e femmine.
I dati di questo studio clinico sono inclusi nella tabella sottostante.

Maschi (% [n])

Femmine (% [n])

100 pazienti
con lombalgia

36 medici

275 cadetti

307 allievi
infermieri

50 fisioterapisti

100 pazienti
con lombalgia

58% (58)

25% (9)

5% (14)

Debolezza negli
addominali anteriori
superiori

44% (135)

52% (26)

81% (81)

69% (69)

31% (11)

33% (91)

Debolezza negli
addominali anteriori
inferiori

79% (243)

72% (36)

96% (96)

71% (71)

45% (16)

10% (28)

Limitazione della
flessione in avanti

5% (15)

10% (5)

48% (48)

71% (71)

77% (28)

26% (72)

Debolezza del gluteo


medio di destra

40% (123)

76% (38)

90% (90)

15% (15)

3% (1)

5% (14)

Debolezza del gluteo


medio di sinistra

5,5% (17)

10% (5)

6% (6)

0% (0)

0% (0)

0,3% (1)

Debolezza bilaterale
del gluteo medio

5,5% (17)

0% (0)

12% (12)

Reperti clinici

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Apparato muscolo-scheletrico
Il sistema muscolo-scheletrico composto da muscoli
striati, da vari tipi di tessuto connettivo e dallo scheletro. Fornisce i componenti essenziali per la forza, per la
flessibilit e per la stabilit nel sostegno del carico.
Le ossa dello scheletro sono unite da legamenti,
robuste fasce o lamine fibrose di tessuto connettivo, che
sono flessibili, ma non estensibili. Alcuni legamenti
limitano il movimento a tal punto che larticolazione
immobile, mentre altri consentono libert di movimento. I legamenti sono classificati in capsulari, extracapsulari e intracapsulari. Contengono terminazioni nervose che sono importanti nei meccanismi riflessi e nella
percezione del movimento e della posizione. Possono
differire dal punto di vista della funzione meccanica. Per
esempio, un legamento collaterale un tipo extracapsulare che rimane teso per tutto larco di escursione motoria articolare, mentre un legamento crociato (come nellarticolazione del ginocchio) diventa lasso durante
alcuni movimenti e teso durante altri.
Le fibre muscolari scheletriche sono classificate
principalmente in due tipi: tipo I (fibre rosse a contrazione lenta) e tipo II (fibre bianche a contrazione rapida). I due tipi sono entrambi presenti nella maggior
parte dei muscoli, ma abitualmente predomina un tipo
a seconda delle propriet contrattili del muscolo nel
suo complesso. Le fibre di tipo I sembrano prevalere in
alcuni muscoli posturali, come il sacrospinale e il
soleo. Le fibre di tipo II predominano nei muscoli
degli arti, dove sono necessarie forze rapide e potenti.
Tuttavia, nella popolazione esiste una certa variabilit
in questi rapporti, correlata soprattutto allo sviluppo e
allinvecchiamento.

I muscoli scheletrici costituiscono circa il 40% del


peso corporeo e si inseriscono sullo scheletro mediante
aponeurosi, fasce o tendini.
Le aponeurosi sono lamine di tessuto connettivo
denso di colore bianco brillante. Forniscono le ampie
origini del muscolo grande dorsale. I muscoli obliqui
esterno e interno si inseriscono sulla linea alba per
mezzo di aponeurosi. Il palmare lungo si inserisce sullaponeurosi palmare e la tende.
La fascia di due tipi: superficiale, che giace sotto
la cute e ne permette il libero movimento, e profonda,
che circonda, avvolge e separa i muscoli. Qualche fascia
profonda fornisce inserzioni per i muscoli. Per esempio,
la bandelletta ileotibiale una robusta porzione della
fascia profonda che fornisce le inserzioni al tensore
della fascia lata sulla tibia e al grande gluteo sul femore
e sulla tibia. La fascia toracolombare fornisce linserzione al muscolo trasverso delladdome.
I tendini sono bande fibrose di colore bianco che collegano i muscoli alle ossa. Hanno una grande resistenza
alla tensione, ma sono praticamente anelastici e si oppongono allallungamento. Hanno pochi vasi sanguigni, ma
sono innervati da fibre sensitive che terminano negli
organi di Golgi in prossimit della giunzione miotendinea. Nelle lesioni traumatiche che comportano un grave
stiramento, il muscolo con tutta probabilit affetto e talvolta lo linserzione tendinea sullosso. Per esempio,
linserzione del peroneo breve sulla base del quinto metatarso pu rompersi in un trauma in inversione del piede.
Anche i tendini si possono rompere. Con la rottura del
tendine di Achille si determina la retrazione dei muscoli
gastrocnemio e soleo, con spasmo e dolore acuto.

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Articolazioni: definizioni e classificazione

ARTICOLAZIONI
Lo Stedmans Concise Dictionary definisce unarticolazione come segue:
Articolazione, in anatomia, il sito di unione, di solito pi o
meno mobile, tra due o pi ossa... ed classificata in tre tipi
morfologici generali: articolazioni fibrose, articolazioni cartilaginee e articolazioni sinoviali11.

In questa edizione, la seguente definizione aderisce al


significato enunciato sopra, con laggiunta di come sono
denominate le articolazioni:
Larticolazione definita come una connessione scheletrica
di osso con osso, tenuta insieme da tessuto fibroso, cartilagineo o sinoviale. Le articolazioni prendono il nome dalle ossa
che sono tenute insieme.

In certe articolazioni le ossa sono tenute cos strettamente insieme che non si verifica alcun movimento
apprezzabile. Queste conferiscono grande stabilit.
Alcune articolazioni forniscono stabilit in una sola

direzione e libert di movimento nella direzione opposta, mentre altre forniscono libert di movimento in tutte
le direzioni.
Le articolazioni che impediscono del tutto il movimento o lo consentono pochissimo sono quelle che tengono unite le due parti del corpo. La sutura sagittale del
cranio considerata unarticolazione fissa, unita da una
robusta membrana fibrosa. Larticolazione sacroiliaca e
la sinfisi pubica sono considerate articolazioni semimobili, unite da robuste membrane fibrocartilaginee.
La maggioranza delle articolazioni del corpo rientra
nella categoria delle articolazioni totalmente mobili,
unite da membrane sinoviali. Le articolazioni del gomito e del ginocchio sono essenzialmente articolazioni trocoidi. La struttura delle superfici articolari e i forti legamenti laterali e mediali limitano i movimenti laterali,
mentre i legamenti e i muscoli posteriori limitano lestensione. Di conseguenza, vi sono stabilit e robustezza in posizione di estensione. Al contrario, le articolazioni della spalla sono mobili in tutte le direzioni e
hanno una minore stabilit.

CLASSIFICAZIONE DELLE ARTICOLAZIONI


Secondo il tipo di:
Tessuto
Fibroso

Cartilagineo

Sinoviale

Sinartrosi

Anfiartrosi

Diartrosi

Articolazione

Movimento

Esempio

Sindesmosi

Immobile

Tibio-peroneale (distale)

Sutura

Immobile

Sutura cranica

Gonfosi

Immobile

Dente nellalveolo osseo

Sincondrosi

Leggermente mobile

Prima sternocostale

Sinfisi

Leggermente mobile

Sinfisi pubica

Sferoidea (enartrosi)
o sfera e cavit

Tutti i movimenti articolari

Spalla2 e anca

Ginglimo

Flessione ed estensione

Gomito

Ginglimo modificato

Flessione, estensione e
leggera rotazione

Ginocchio e caviglia

Ellisoidale o condiloidea

Tutti i movimenti tranne


la rotazione e lopposizione

Metacarpo-falangea e
metatarso-falangea

Trocoide o a perno

Supinazione, pronazione
e rotazione

Atlanto-assiale e radio-ulnare

Recezione reciproca
o a sella

Tutti i movimenti
tranne la rotazione

Calcaneo-cuboidea e
carpo-metacarpale

Piana o a scorrimento

Scorrimento

Testa del perone con il


condilo laterale della tibia

A ginglimo e
a scorrimento combinata

Flessione, estensione
e scorrimento

Temporo-mandibolare

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Struttura macroscopica del muscolo


TIPI DI STRUTTURA
La struttura macroscopica del muscolo contribuisce a
determinarne lazione e incide sul modo in cui esso
risponde allallungamento. Le fibre muscolari sono raggruppate in fasci, detti fascicoli, la cui disposizione ed
inserzione ai tendini sono, sul piano anatomico, diverse.
Esistono due diverse strutture: fusiforme e pennata. Una
terza disposizione, quella a ventaglio, probabilmente
una variante delle altre due, ma acquista una distinta
rilevanza clinica.
Nella struttura fusiforme, le fibre sono disposte
essenzialmente in modo parallelo alla linea che va dallorigine allinserzione e, ad entrambe le estremit, i
fascicoli terminano in tendini piatti. Nella variet pennata, o penniforme, le fibre si inseriscono obliquamente nel tendine o nei tendini che si estendono lungo il
muscolo su un solo lato (muscolo unipennato) o ne attraversano il ventre (muscolo bipennato).
Il lungo muscolo fusiforme con tutta probabilit
quello pi sensibile allallungamento. Il movimento dellarticolazione si sviluppa nella stessa direzione della
lunghezza della fibra, e i componenti longitudinali
dipendono luno dallaltro.

FUSIFORME

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I muscoli pennati sono probabilmente i meno sensibili allallungamento sia perch la fibra obliqua rispetto alla direzione del movimento articolare sia perch le
fibre e i fascicoli sono corti e paralleli, e quindi non
dipendono dagli altri segmenti per la continuit dellazione.
Il muscolo a ventaglio presenta i vantaggi e gli svantaggi di entrambe le variet suddescritte. Pu essere
immaginato come un gruppo di muscoli distinti disposti
fianco a fianco a formare una singola unit a forma di
ventaglio. Ogni segmento indipendente nel senso che
dotato di una propria origine ed inserzione. Ad esempio, nel muscolo grande pettorale, cos strutturato, il
capo clavicolare pu non essere interessato, mentre
quello sternale pu essere paralizzato in una lesione del
midollo spinale.
Secondo il Trattato di Anatomia del Gray, la disposizione dei fascicoli correlata alla forza dei muscoli.
Quelli con relativamente pochi fascicoli, che si estendono per tutta la lunghezza del muscolo, hanno un pi
ampio range di movimento, ma non altrettanta forza. I
muscoli pennati, dotati di un gran numero di fascicoli
distribuiti lungo i loro tendini, hanno una forza maggiore, ma un arco di escursione motoria pi ristretto14.

A VENTAGLIO

PENNIFORME

Tibiale
anteriore

Flessore
lungo
dellalluce

Piccolo
gluteo

I metatarso

Cuneiforme
mediale

Flessore
lungo
delle dita

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Test del range di movimento e di lunghezza muscolare

RANGE DI ESCURSIONE ARTICOLARE


E RANGE DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
I termini range di escursione articolare e range di
lunghezza muscolare hanno un significato specifico. Il
range di escursione articolare si riferisce al numero di
gradi di movimento presenti in unarticolazione. Le
descrizioni delle articolazioni e le tabelle di misurazione articolare fanno riferimento ai valori fisiologici di
escursione articolare. Il range di lunghezza muscolare,
anchesso espresso in gradi di escursione articolare, fa
riferimento alla lunghezza del muscolo.
Per i muscoli che passano soltanto su unarticolazione, i due parametri sono equivalenti. Entrambi possono
presentarsi nella norma, inferiori o superiori a questa.
In alcuni casi, quando si valuta il range di escursione
articolare, necessario far s che il muscolo si rilassi su
unarticolazione affich si determini il massimo range di
escursione dellaltra. Quando, ad esempio, si misura questo parametro per la flessione dellarticolazione del ginocchio, si flette lanca per rilassare i muscoli retto femorale
e tensore della fascia lata sullarticolazione dellanca e
permettere il pieno range di escursione del ginocchio.
Quando invece si misura la flessione dellanca, si flette il
ginocchio per dare modo agli hamstring (muscoli ischiocrurali) di rilassarsi sullarticolazione del ginocchio e consentire cos il massimo movimento articolare dellanca.
MISURAZIONE DEL MOVIMENTO ARTICOLARE
E DELLA LUNGHEZZA DEI MUSCOLI
pi facile ed accurato utilizzare un criterio di misurazione che consenta al braccio fisso del compasso di restare sul
piano del lettino e allesaminatore di allineare il braccio
mobile al femore o allomero, a seconda dei casi. Il fulcro
sar spostato per permettere questi cambiamenti, ma langolo rester lo stesso come se il braccio fisso fosse mantenuto parallelo al piano del lettino lungo il tronco allineato
con larticolazione della spalla o dellanca.
CORRELAZIONE TRA RANGE DI ESCURSIONE
ARTICOLARE E RANGE DI LUNGHEZZA MUSCOLARE
Esiste uninteressante correlazione tra range totale di
escursione articolare e range di lunghezza muscolare
scelti come normativi per i test degli hamstring e dei
flessori dellanca. In ambedue i casi, la lunghezza
muscolare adottata come standard approssimativamente l80% del range totale di movimento delle due
articolazioni sulle quali passano i muscoli.
I seguenti sono i range articolari considerati normali:
Anca: 10 di estensione, 125 di flessione, per un
totale di 135
Ginocchio: 0 di estensione, 140 di flessione, per un
totale di 140
Escursione totale di entrambe le articolazioni: 275

Test per la lunghezza dei flessori dellanca utilizzato


come standard: posizione supina, con la regione lombosacrale ben aderente al piano, articolazione dellanca
in estensione e flessori dellanca allungati per 135 sullarticolazione dellanca. Con il ginocchio in flessione
ai piedi del lettino ad unangolazione di 80, i flessori
dellanca biarticolari vengono distesi di 80 sullarticolazione del ginocchio, che, sommati ai precedenti,
danno un totale di 215. Dividendo questo valore per
275, otteniamo 78,18%, che rappresenta il range di
lunghezza del muscolo rapportato al range di escursione articolare complessivo.
Test per la lunghezza degli hamstring usato come
standard: posizione supina, con la regione lombosacrale ben aderente al piano, e sollevamento della
gamba estesa a formare un angolo di 80 rispetto al
lettino. Gli hamstring si distendono per 140 effettuando unestensione completa sullarticolazione del
ginocchio e di 80 su quella dellanca grazie al sollevamento dellarto sul lettino per un totale di 220.
Tale valore diviso per 275 uguale a 80%. Il range di
lunghezza muscolare l80% del range di escursione
articolare complessiva.
TEST DELLA LUNGHEZZA MUSCOLARE
I test della lunghezza muscolare sono eseguiti per
determinare se lestensibilit del muscolo sia normale,
al di sotto o al di sopra della norma. I muscoli eccessivamente lunghi sono generalmente deboli e consentono un accorciamento adattativo dei muscoli antagonisti; i muscoli troppo corti sono abitualmente forti e
mantengono i muscoli antagonisti in posizione di
allungamento.
Lesame della lunghezza muscolare consta di movimenti che accrescono la distanza tra inserzione ed origine, allungando il muscolo stesso nel verso opposto a
quello lungo cui si sviluppa la sua azione.
Un esame accurato richiede che losso da cui origina
il muscolo sia in posizione fissa, mentre quello di inserzione si muove nella direzione dellallungamento
muscolare. I test di lunghezza prevedono manovre passive o attive assistite al fine di stabilire di quanto il
muscolo possa essere allungato.
INSUFFICIENZA PASSIVA
Secondo la definizione di OConnell e Gardner:
Linsufficienza passiva di un muscolo indicata ogni
qualvolta un range completo di escursione motoria
della o delle articolazioni che il muscolo attraversa
limitato dalla lunghezza di quel muscolo, pi che
dalla disposizione dei legamenti o delle strutture dellarticolazione stessa12.

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Classificazione per i test della forza

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Secondo la definizione di Kendall e coll.:


Insufficienza passiva. Brevit di un muscolo biarticolare (o pluriarticolare); la lunghezza del muscolo
non sufficiente a permettere lallungamento normale su entrambe le articolazioni simultaneamente
(p. es., hamstring corti)13.

Nota: Per entrambe le definizioni, il termine insufficienza passiva si riferisce alla mancanza di lunghezza muscolare. Al contrario, il termine insufficienza
attiva si riferisce alla mancanza di forza muscolare.

INSUFFICIENZA ATTIVA
Secondo la definizione di OConnell e Gardner:
Se un muscolo che incrocia due o pi articolazioni produce il
movimento simultaneo di tutte le articolazioni che attraversa,
presto raggiunge una lunghezza a cui non pu pi generare
una quantit utile di forza. In queste condizioni si dice che il
muscolo attivamente insufficiente. Un esempio di tale insufficienza si verifica quando si tenta di ottenere la totale estensione dellanca con la massima flessione del ginocchio. Gli
hamstring biarticolari sono incapaci di accorciarsi in misura
sufficiente a produrre un completo range di movimento di
entrambe le articolazioni simultaneamente12.

Secondo la definizione di Kendall e coll.:


Insufficienza attiva. Incapacit di un muscolo biarticolare (o

pluriarticolare) della classe III o IV di generare una forza efficace se posto in una posizione di completo accorciamento.
Lespressione: Il muscolo stato posto in rilassamento ha
lo stesso significato13.

Le due definizioni sopra riportate si applicano soltanto ai muscoli bi- o pluriarticolari. Tuttavia, laffermazione che i muscoli monoarticolari mostrano la massima
forza al completamento del range di escursione motoria
apparsa in tutte e quattro le edizioni de I muscoli: funzioni e test di Kendall. Sapere dove il muscolo presenta
la massima forza in relazione al range di movimento
di somma importanza per determinare la posizione per il
test. Dopo unattenta analisi, evidente che vi sono
quattro classificazioni.

TEST DELLA FORZA DEI MUSCOLI DELLA CLASSE I E II:


AL TERMINE DELLESCURSIONE CON MASSIMO ACCORCIAMENTO DEL MUSCOLO
Classe I

Classe II

Muscoli monoarticolari che si accorciano attivamente


(contrazione concentrica) attraverso il range fino al
completamento del movimento articolare e che presentano la massima forza al completamento del range
(muscoli corti e forti).

Muscoli bi- e pluriarticolari che agiscono come muscoli monoarticolari accorciandosi attivamente su entrambe
o tutte le articolazioni simultaneamente e presentando la
massima forza al completamento del range (muscoli
corti e forti).

Esempi: capi mediale e laterale del tricipite, deltoide,


grande pettorale, tre muscoli monoarticolari del pollice,
grande gluteo, ileopsoas e soleo.

Esempi: sartorio, tibiale anteriore, tibiale posteriore,


peroneo lungo, peroneo breve e peroneo terzo.

ESAME DELLA FORZA DEI MUSCOLI DELLA CLASSE III E IV:


RANGE MEDIO DELLA LUNGHEZZA COMPLESSIVA DEL MUSCOLO
Classe III

Classe IV

Muscoli biarticolari che si accorciano su unarticolazione e si allungano sullaltra per fornire il range medio
della lunghezza complessiva del muscolo per la massima contrazione e forza (come rappresentato dalla curva
lunghezza-tensione).

Muscoli bi- o pluriarticolari che fisiologicamente agiscono in una sola direzione, ma il cui iperaccorciamento
prevenuto dallazione coordinata di muscoli sinergici.

Esempi: retto femorale, hamstring e gastrocnemio.

Esempio di muscolo biarticolare: il bicipite agisce


flettendo le articolazioni della spalla e del gomito. Se
agisse flettendo entrambe le articolazioni simultanea-

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Procedure di esame della forza

REGOLE PROCEDURALI DI BASE CHE SI APPLICANO


ALLESAME DELLA FORZA MUSCOLARE
Porre il soggetto nella posizione che offra la migliore stabilizzazione di tutto il corpo (generalmente con il soggetto supino, prono
o disteso su un fianco).
Stabilizzare la parte prossimale a quella da esaminare o, nel caso della mano, quella adiacente. La stabilizzazione necessaria per
conferire specificit ai test.
Porre la parte da esaminare in una precisa posizione antigravitaria, ogni qualvolta si renda necessario, in modo da sollecitare lazione muscolare desiderata ed aiutare il grading.
Utilizzare il movimento di prova su un piano orizzontale quando i muscoli da sottoporre al test sono troppo deboli per contrastare la gravit. Utilizzare il movimento di prova in posizioni antigravitarie per lesame della maggior parte dei muscoli del tronco e di alcuni muscoli degli arti nei quali il peso del corpo offre una resistenza sufficiente.
Esercitare la pressione in modo direttamente opposto alla linea di trazione del muscolo o del segmento muscolare in esame. Come per
la posizione antigravitaria, la direzione lungo cui si applica la pressione aiuta a sollecitare lazione muscolare desiderata.
Esercitare la pressione con gradualit, ma non troppo lentamente, consentendo al soggetto di stabilizzarsi e mantenere la posizione. La pressione deve essere uniforme, evitando unazione localizzata che causerebbe dolore.
Quando possibile, utilizzare una leva lunga, purch non sussistano controindicazioni. La lunghezza della leva determinata dalla
sede della pressione lungo il braccio di leva. Si ottiene una differenziazione migliore della forza, ai fini del grading, impiegando una leva lunga.
Utilizzare una leva corta se i muscoli interposti non forniscono una stabilizzazione sufficiente per limpiego di una leva lunga.

mente, si accorcerebbe in modo eccessivo. Per impedire


che questo accada, gli estensori della spalla, come
muscoli sinergici, estendono larticolazione gleno-omerale, allungando cos il bicipite sulla stessa quando il
gomito massimamente flesso dal bicipite.

Pressione. Questo capitolo discute in dettaglio ognuno di


questi argomenti per puntualizzarne il significato particolare in relazione a un accurato esame dei muscoli.

Esempi di muscoli pluriarticolari: se agissero in una


sola direzione flettendo il polso e le dita simultaneamente, i flessori e gli estensori delle dita della mano si iperaccorcerebbero e diverrebbero attivamente insufficienti.
La natura, per, impedisce che questo accada. Nella
flessione forzata delle dita, come quando si fa un pugno,
i flessori si accorciano sulle articolazioni delle dita, ma
sono impediti dal farlo sulla loro intera lunghezza dallazione sinergica degli estensori del polso che mantengono questultimo in moderata estensione, allungando
cos i flessori sullarticolazione del polso per accorciarli forzatamente sulle articolazioni delle dita.

Nella descrizione di ogni test muscolare si trover sotto


questa voce la posizione in cui viene messo il paziente
per compiere il test desiderato. La posizione del test
importante sotto due aspetti. Primo, nei limiti del possibile, la posizione del corpo devrebbe consentire la funzione antigravitaria di tutti i muscoli in cui la gravit
un fattore nel grading. Secondo, il corpo dovrebbe essere messo in una posizione che consenta alle parti che
non devono essere esaminate di rimanere il pi possibile stabili. (Questo punto discusso ulteriormente sotto
Fissazione).
In tutti i test muscolari, il comfort del paziente e la
manipolazione intelligente dei muscoli affetti sono fattori
importanti. In alcuni casi, il comfort del paziente o la condizione dei muscoli affetti richiederanno una qualche
modifica della posizione per il test. Per esempio, insistere
su una posizione antigravitaria pu portare a un assurdo
posizionamento del paziente. Il decubito sul fianco, che
offre la migliore posizione di esame per diversi muscoli,
pu essere scomodo e determinare sforzo di altri muscoli.

Lordine in cui i muscoli sono esaminati ampiamente una questione di scelta, ma in genere stabilito in modo
da evitare frequenti e inutili cambiamenti di posizione per
il soggetto. I muscoli che sono intimamente correlati nella
posizione o nellazione tendono ad apparire in sequenza in
un ordine di esame al fine di distinguere le differenze tra i
test. Come regola generale, la valutazione della lunghezza precede la valutazione della forza. Lordine specifico
dei test, quando importante, indicato nel testo. (Vedi
Ordine suggerito dei test muscolari a pag. 18).
TERMINI UTILIZZATI NELLA DESCRIZIONE
DEI TEST RELATIVI ALLA FORZA MUSCOLARE
Nei Capitoli da 4 a 7 sono presentate le descrizioni dei
test muscolari sotto le voci Paziente, Fissazione, Test e

Paziente

Fissazione
Questo termine si riferisce alla fermezza o stabilit del
corpo o di una parte del corpo, che necessaria per assicurare una valutazione accurata di un muscolo o di un gruppo
di muscoli. La stabilizzazione (mantenere costante o mantenere gi), il sostegno (mantenere su) e la contropressione
(pressione uguale e contraria) sotto tutti inclusi sotto fissazione, che significa mantenere fermo. La fissazione sar

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Procedure di esame della forza


influenzata dalla fermezza del tavolo, dal peso corporeo e,
in alcuni test, dai muscoli che forniscono la fissazione.
Una fissazione adeguata dipende in ampia misura dalla
fermezza del lettino di esame, che offre buona parte del
sostegno necessario. Il test e la gradazione della forza non
saranno accurati se il tavolo su cui giace il paziente ha
unimbottitura spessa e morbida o un materasso soffice
che cede quando lesaminatore applica la pressione.
Il peso corporeo pu fornire la necessaria fissazione.
Poich il peso corporeo un fattore importante nelloffrire stabilit, la posizione orizzontale, sia essa supina,
prona o sul fianco, offre la migliore fissazione per gran
parte dei test. Negli arti, la parte corporea situata prossimalmente a quella da esaminare deve essere stabile.
Lesaminatore pu stabilizzare la parte prossimale nei
test muscolari delle dita della mano, del polso, delle dita
dei piedi e del piede stesso, ma in altri test il peso corporeo dovrebbe aiutare a stabilizzare la parte prossimale. In
alcuni casi lesaminatore pu offrire la fissazione in
aggiunta al peso della parte prossimale. Potrebbe essere
necessario mantenere una parte fermamente abbassata sul
tavolo in modo che la pressione applicata sulla parte distale (pi il peso di quella parte) non sposti il peso della parte
prossimale. Nei test di rotazione necessario che lesaminatore applichi una contropressione per assicurare lesatta
esecuzione del test (vedi pagg. 319, 320, 427 e 429).
In alcuni test i muscoli forniscono la fissazione. I
muscoli che forniscono la fissazione non attraversano la
stessa articolazione o le stesse articolazioni del muscolo in
esame. I muscoli che stabilizzano la scapola, durante i
movimenti del braccio, e il bacino, durante i movimenti
della gamba, sono definiti muscoli di fissazione. Non
entrano direttamente nel movimento del test, ma stabilizzano la scapola mobile al tronco o il bacino al torace rendendo cos possibile ai muscoli saggiati di avere una ferma origine da cui spingere. Analogamente, i muscoli della parete
addominale anteriore fissano il torace al bacino quando i
flessori anteriori del collo agiscono sollevando la testa in
avanti in flessione da una posizione supina. (Vedi pag. 178
per lazione dei flessori dellanca controlaterali nella stabilizzazione del bacino durante lestensione dellanca).
I muscoli che hanno unazione antagonista forniscono la
fissazione prevenendo un movimento articolare eccessivo.
Questo principio illustrato dalla fissazione che i lombricali
e gli interossei forniscono limitando liperestensione a livello dellarticolazione metacarpo-falangea durante lestensione delle dita. In presenza di lombricali ed interossei deboli,
la spinta di un forte estensore delle dita esita nelliperestensione di queste articolazioni e nella flessione passiva delle
articolazioni interfalangee. Una simile iperestensione, per,
non si verifica e le dita possono essere estese normalmente
se lesaminatore previene liperestensione delle articolazioni
metacarpo-falangee con una fissazione equivalente a quella
dei lombricali e degli interossei (vedi in fondo a pag. 272).
Quando i muscoli di fissazione sono troppo deboli o
troppo forti, lesaminatore pu simulare la stabilizzazio-

15

ne normale assistendo o limitando il movimento della


parte in questione. Lesaminatore deve essere in grado
di differenziare lazione normale di questi muscoli nella
fissazione dalle azioni anormali che si verificano in presenza di sostituzione o squilibrio muscolare.
Valutazione della forza
Nei test muscolari, la debolezza, o ipostenia, deve essere distinta dalla limitazione del range di movimento.
Spesso un muscolo non riesce a completare il normale
arco di escursione motoria articolare. Pu darsi che il
muscolo sia troppo debole per completare il movimento
o che il range di movimento sia ristretto a causa della
brevit dei muscoli, della capsula o delle strutture legamentose. Lesaminatore dovrebbe portare passivamente
la parte attraverso il range di movimento per determinare se esista una qualsiasi limitazione. Se questa non esiste, lincapacit del paziente di mantenere la posizione
per il test pu essere interpretata come debolezza, a
meno che non sia presente lassit articolare o tendinea.
Quando si valutano muscoli monoarticolari da cui ci si
aspetta la capacit di mantenere la parte al completamento
del range di escursione motoria, lesaminatore deve distinguere tra debolezza muscolare e insufficienza tendinea. Per
esempio, il quadricipite pu essere forte ma incapace di
estendere completamente il ginocchio perch il tendine
rotuleo o il tendine del quadricipite sono stati stirati.
Gli esami dei muscoli dovrebbero tener conto di fattori sovrapposti, come articolazioni rilassate e instabili. In
questi casi difficile determinare lesatto grado di ipostenia muscolare. Dal punto di vista della funzione, il muscolo debole e dovrebbe essere cos graduato. Quando il
muscolo, per, presenta una forte contrazione, importante riconoscere questo fatto come potenzialit di miglioramento. In un muscolo che non riesce a funzionare a causa
dellinstabilit articolare pi che a causa della debolezza
del muscolo stesso, il trattamento dovrebbe essere indirizzato a correggere il problema articolare e ad alleviare lo
sforzo sul muscolo. Non sono rari i casi in cui il deltoide,
pur mostrando una pienezza di contrazione in tutto il
ventre muscolare, non riesce a iniziare a sollevare il peso
del braccio. Un muscolo del genere deve essere protetto
dallo sforzo mediante lapplicazione di un adeguato supporto espressamente allo scopo di consentire alle strutture
articolari di accorciarsi fino alla loro posizione normale.
Non riuscire a distinguere la debolezza muscolare reale da
quella apparente secondaria a instabilit articolare pu privare il paziente di un adeguato trattamento di follow-up.
Posizione del test
La posizione del test quella in cui la parte viene messa
dallesaminatore e mantenuta (se possibile) dal paziente. la posizione usata per valutare la forza della maggior parte dei muscoli.

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La posizione ottimale del test al completamento del


range per i muscoli monoarticolari e per i muscoli bi- o
pluriarticolari che agiscono come muscoli monoarticolari. Per gli altri muscoli bi- o pluriarticolari nel range
medio della lunghezza complessiva, secondo il principio
lunghezza-tensione. (Vedi classificazioni a pag. 13).
La posizione del test (in contrapposizione al movimento del test) offre i vantaggi della precisione del posizionamento e dellaccuratezza della valutazione.
Inoltre, lesaminatore pu determinare immediatamente
se esista una qualsiasi limitazione del movimento muovendo la parte attraverso il range di escursione motoria
esistente fino alla posizione del test.
Luso della posizione del test permette allesaminatore
anche di rilevare movimenti di sostituzione. Quando un
muscolo debole, altri muscoli lo sostituiscono immediatamente nel tentativo di mantenere una posizione che assomigli a quella del test. Lo spostamento visibile della posizione del test indica un movimento di sostituzione.
Porre la parte nella posizione del test facilita la gradazione della forza muscolare. Poich si compie uno
sforzo per mantenere la posizione del test, si determina
subito la capacit o lincapacit di mantenere la posizione contro gravit. Nel secondo caso, lesaminatore saggia la forza al di sotto del grado sufficiente: se la posizione mantenuta, applica la pressione al grado superiore a sufficiente. (Vedi Chiave del grading muscolare,
pag. 23).

Pressione e resistenza

minare la forza del muscolo mantenuto nella posizione


del test (cio per i gradi sufficiente + o migliori).
Il termine resistenza indica la forza esterna che si
oppone al movimento del test. La resistenza pu essere
la forza di gravit o una forza fornita dallesaminatore.
Pu variare a seconda del peso corporeo (test degli
estensori del dorso), della posizione del braccio (test
degli addominali superiori) o delle posizioni delle
gambe (test degli addominali inferiori). A volte lesaminatore pu offrire resistenza: un esempio la trazione
che lui fornisce nel test del quadrato dei lombi.
Il punto di applicazione, la direzione e la quantit di
pressione sono fattori importanti quando si valuta la
forza al di sopra del grado sufficiente.
Nelle descrizioni dei test muscolari, la pressione
specificata come contro o nella direzione di. Contro
si riferisce alla posizione della mano dellesaminatore
rispetto al paziente; nella direzione di descrive la direzione della forza applicata direttamente in senso opposto alla linea di spinta del muscolo o del suo tendine.
In alcune illustrazioni dei test muscolari, la mano dellesaminatore stata mantenuta estesa al fine di indicare
fotograficamente che la direzione della pressione perpendicolare alla superficie palmare della mano. La pressione dovrebbe essere applicata solo nella direzione indicata. (Non necessario che la posizione della mano estesa sia imitata durante gli esami muscolari di routine). Una
mano estesa non appropriata quando si applica la pressione in un test che includa una componente rotatoria.
Proprio come la direzione della pressione una parte
importante per laccurata esecuzione del test, cos la quantit di pressione il fattore determinante quando il grading
della forza oltre la sufficienza. (Vedi Grading, a pag. 20,
per unulteriore discussione sulla quantit di pressione).
Il punto in cui si applica la pressione dipende dalle
inserzioni muscolari, dalla forza dei muscoli interposti e
dallazione di leva. Di regola, la pressione si applica vicino
allestremit distale della parte su cui inserito il muscolo.
Per esempio, la si applica vicino allestremit distale dellavambraccio durante lesame del bicipite. Eccezioni a questa regola si hanno quando la pressione sullosso di inserzione non favorisce unadeguata azione di leva per effettuare la distinzione necessaria per il grading.
Sia la lunghezza della leva che la quantit di pressione
sono intimamente correlate per ci che concerne il grading
al di sopra della sufficienza. Luso di una leva lunga offre
allesaminatore un vantaggio meccanico e gli consente
una gradazione pi sensibile della forza muscolare.
I risultati potrebbero essere indicativi pi di una
mancanza di forza dellesaminatore che del soggetto se
il primo non aveva il vantaggio dellazione di leva.
Quando si valutano muscoli forti come gli abduttori
dellanca, necessario usare una leva lunga (cio appli-

Il termine pressione* usato in tutto il testo in riferimento alla forza esterna applicata dallesaminatore per deter-

*Luso del termine pressione in questo testo non corrisponde


alla definizione impiegata in fisica (forza per unit di superficie).

Movimento del test


Il movimento del test il movimento della parte in una
direzione specificata e attraverso uno specifico arco di
movimento. Per i test di valutazione della forza dei
muscoli degli arti che sono troppo deboli o che agiscono contro gravit (cio muscoli che si graduano nel
range di insufficiente), i test vengono eseguiti nel piano
orizzontale. Il movimento del test usato anche quando
si saggiano i flessori laterali del tronco, i flessori addominali superiori, gli estensori del dorso, il quadrato dei
lombi, il dentato anteriore (nella stazione eretta) e il
gastrocnemio.
Il movimento del test pu essere usato per certi
muscoli, come quelli che incrociano le articolazioni trocoidi, ma poco pratico quando un test richiede una
combinazione di due o pi posizioni o movimenti articolari. difficile per un paziente assumere la posizione
esatta attraverso istruzioni verbali o imitando un movimento dimostrato dallesaminatore. Per una valutazione
accurata, lesaminatore dovrebbe porre la parte esattamente nella posizione desiderata.

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Procedure di esame della forza


care la pressione subito prossimalmente alla caviglia).
Quando si valutano gli adduttori dellanca, invece
necessaria una leva pi corta, applicando la pressione
immediatamente sopra il ginocchio per evitare di sforzare la zona antero-mediale di quellarticolazione.
La pressione deve essere applicata gradualmente per
determinare il livello di forza al di sopra di sufficiente
nei muscoli. Si deve consentire al paziente di stabilizzarsi e di mantenere la posizione del test contro la pressione esercitata dallesaminatore. Questo non pu misurare il grado di forza se la pressione non viene applicata
gradualmente perch una leggera pressione applicata
pu rompere la trazione di un muscolo forte. La gradazione della forza implica una valutazione soggettiva
basata sulla quantit di pressione applicata. Le differenze nella forza sono per talmente evidenti che un osservatore che conosca il grading pu stimare la forza con
un alto grado di accuratezza osservando la pressione
applicata dallesaminatore.
Sostituzione
Quando uno o pi muscoli tentano di compensare la mancanza di forza in un altro muscolo o gruppo di muscoli, il
risultato un movimento sostitutivo. La sostituzione
una buona indicazione che il muscolo testato debole,
che non stata applicata unadeguata fissazione o che
al soggetto non sono state impartite istruzioni adeguate su come eseguire il test. I muscoli che in condizioni
normali agiscono congiuntamente possono agire in sostituzione luno dellaltro. Sono quindi inclusi muscoli di
stabilizzazione, agonisti ed antagonisti.
La sostituzione da parte di muscoli di fissazione si
verifica specificamente in rapporto ai movimenti delle
articolazioni della spalla e dellanca. I muscoli che muovono la scapola possono produrre un movimento secondario del braccio; i muscoli che muovono il bacino possono provocare un movimento secondario della coscia.
Questi movimenti sostitutivi sembrano simili (ma in realt non lo sono) ai movimenti della spalla e dellanca.
La stretta relazione dei muscoli ne determina lazione di sostituzione, assistenza e stabilizzazione durante i
test dei muscoli individuali. Il raggruppamento dei
muscoli secondo la loro azione articolare, come osservato nelle tabelle alle pagine 252 e 253 e alle pagine 364 e
365, stato fatto per aiutare lesaminatore a comprendere lazione alleata dei muscoli.
Leffettiva abduzione dellarticolazione dellanca
realizzata dagli abduttori dellanca con una normale fissazione ad opera dei muscoli laterali del tronco. Quando
gli abduttori dellanca sono deboli, si pu produrre
unabduzione apparente in seguito allazione sostitutiva
da parte dei muscoli laterali del tronco. Il bacino si solleva lateralmente e la gamba si distacca dal tavolo, ma
non si prodotta una vera abduzione dellarticolazione
dellanca (vedi pagg. 182 e 432).

17

Gli antagonisti possono produrre movimenti simili a


quelli del test. Se i flessori delle dita della mano sono
deboli, lazione degli estensori del polso pu determinare la flessione passiva delle dita attraverso la tensione
applicata sui tendini dei flessori.
La sostituzione ad opera di altri agonisti si pu tradurre in un movimento della parte in direzione dellagonista pi forte o in uno spostamento del corpo in modo
tale da favorire la trazione di quellagonista. Per esempio, durante il test per il gluteo medio in clinostatismo
laterale, la coscia tender a flettersi se il tensore della
fascia lata tenta di vicariare il gluteo medio, oppure il
tronco pu ruotare allindietro cos da consentire al tensore della fascia lata di mantenere una posizione che
sembra quella prevista dal test.
Per lesecuzione di esami accurati, indispensabile
impedire qualsiasi movimento sostitutivo. La posizione o il
movimento utilizzati come prova dovrebbero escludere
qualsiasi spostamento del corpo o rotazione della parte interessata. Questi movimenti secondari consentirebbero ad
altri muscoli di sostituire il muscolo debole o paralizzato.
Lesaminatore esperto, consapevole della facilit con
cui muscoli normali eseguono le prove, individuer
prontamente le sostituzioni. Quando si impiega la posizione del test invece del movimento del test, anche un
esaminatore inesperto pu individuare il brusco spostamento del corpo o del segmento corporeo che scaturisce
dal tentativo di compensare la debolezza del muscolo.
Debolezza, brevit e contrattura
Oltre alla descrizione dei muscoli, il testo include una
trattazione della perdita del movimento o della posizione alterata conseguente alla debolezza o alla brevit muscolare.
Il termine generale debolezza copre un range di
forza da zero a sufficiente per i muscoli che non sostengono il peso, ma anche un grading sufficiente+ per i
muscoli portanti. Se il muscolo non in grado di contrarsi abbastanza da muovere la parte attraverso il range
parziale o completo di movimento, la debolezza determina un deficit motorio.
La contrattura o la brevit si traducono in una perdita di movimento se il muscolo non riesce ad allungarsi
attraverso lintero range di escursione motoria. Per contrattura si intende un grado di accorciamento che provoca una notevole perdita di range di movimento, mentre con il termine brevit si intende un grado di accorciamento che si traduce in una perdita di range di movimento da lieve a moderata.
Generalmente la deformit permanente non deriva da un
problema di debolezza, a meno che non si sviluppino delle
contratture nei muscoli antagonisti pi forti. Nel polso, ad
esempio, la deformit permanente non dovuta alla debolezza degli estensori, a meno che i flessori antagonisti non
si contraggano per mantenere il polso in flessione.

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Ordine suggerito dei test muscolari

Quando un muscolo debole e il suo anatgonista


forte, si crea una condizione di squilibrio muscolare. Il
pi forte dei due tende ad accorciarsi e il pi debole ad
allungarsi. Sia la debolezza che la brevit possono essere responsabili di un allineamento scorretto. La debolezza consente una posizione di deformit, ma la brevit
che crea una posizione di deformit.
In alcune parti del corpo possibile che si sviluppino
delle posizioni di deformit dovute alla debolezza, anche
se i muscoli antagonisti non si contraggono. La gravit e il
peso del corpo costituiscono le forze antagoniste. Una
posizione cifotica della parte superiore del dorso pu scaturire dalla debolezza dei muscoli di questa stessa regione,
sia che i muscoli anteriori del tronco si contraggano sia
che non lo facciano. Una posizione di pronazione del
piede pu stabilirsi se i muscoli preposti allinversione
dello stesso sono deboli, in quanto il peso del corpo nella
stazione eretta altera lallineamento osseo. Se i muscoli
peronei, che si oppongono allinversione del piede, diventano contratti, si svilupper una deformit permanente.
Il termine teso ha due significati. Pu essere usato
come sinonimo di accorciato o pu essere usato con il

significato di tirato, nel qual caso pu essere applicato


sia a un muscolo accorciato che a uno allungato. Alla
palpazione, sia gli hamstring accorciati e serrati che gli
hamstring allungati e serrati si presenteranno tesi. Per
quel che concerne il trattamento, molto importante
differenziare i muscoli stirati da quelli accorciati.
Inoltre, alcuni muscoli sono accorciati e rimangono in
uno stato che sembra di semicontrazione; alla palpazione si presentano compatti e rigidi, ma non tirati. Ad
esempio, i muscoli posteriori del collo e la porzione
superiore del trapezio si presentano spesso tesi nei soggetti con una postura non corretta della parte superiore
del dorso, del capo e delle spalle.
Lordine in cui i muscoli sono esaminati in gran
parte una questione di scelta, ma generalmente si cerca di
evitare al paziente frequenti e superflui cambiamenti di
posizione. Per i muscoli la cui posizione e la cui azione
sono strettamente collegate con quelle di altri, si tende a
costruire una sequenza per distinguere le differenze tra i
test. Quando importante seguire un ordine specifico di
prove, lo si indica nel testo. Come regola generale, lesame della lunghezza precede quello della forza.

ORDINE SUGGERITO DEI TEST MUSCOLARI


1. In posizione supina
Estensori delle dita del piede
Flessori delle dita del piede
Tibiale anteriore
Tibiale posteriore
Peronei
Tensore della fascia lata
Sartorio
Ileopsoas
Addominali
Flessori del collo
Flessori delle dita della mano
Estensori delle dita della mano
Muscoli del pollice
Estensori del polso
Flessori del polso
Supinatori
Pronatori
Bicipite brachiale
Brachioradiale
Tricipite
(test in posizione supina)
Grande pettorale, parte superiore
Grande pettorale, parte inferiore
Piccolo pettorale

Intrarotatori della spalla


(test in posizione supina)
Piccolo rotondo e sottospinato
Extrarotatori della spalla
(test in posizione supina)
Dentato anteriore
Deltoide anteriore
(test in posizione supina)
2. In decubito laterale (sul fianco)
Gluteo medio
Piccolo gluteo
Adduttori dellanca
Addominali laterali
3. In posizione prona
Gastrocnemio e plantare
Soleo
Hamstring (ischiocrurali),
mediali e laterali
Grande gluteo
Estensori del collo
Estensori del dorso
Quadrato dei lombi
Grande dorsale

Trapezio inferiore
Trapezio medio
Romboidi
Deltoide posteriore
(test in posizione prona)
Tricipite (test in posizione prona)
Grande rotondo
Rotatori mediali della spalla
(test in posizione prona)
Rotatori laterali della spalla
(test in posizione prona)
4. In posizione seduta
Quadricipite
Rotatori mediali dellanca
Rotatori laterali dellanca
Flessori dellanca (test di gruppo)
Deltoide anteriore, medio e posteriore
Coracobrachiale
Trapezio superiore
Dentato anteriore (test preferito)
5. Nella stazione eretta
Dentato anteriore
Flessori plantari della caviglia

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Gradazione della forza


GRADING
Il grading lespressione della valutazione fornita dallesaminatore in merito alla forza o alla debolezza di un
muscolo o di un gruppo di muscoli. Nellesame manuale dei muscoli, il grading si basa su un sistema in cui
la capacit di mantenere la parte interessata in una data
posizione contro la gravit che porta a stabilire un grado
indicato come sufficiente o con un equivalente numerico (a seconda dei simboli di grading utilizzati). Il grado
sufficiente quello pi oggettivo in quanto la trazione
prodotta dalla gravit un fattore costante.
Per un grading che supera la sufficienza, alla resistenza offerta dalla gravit si aggiunge la pressione. Il
break test un esame della forza muscolare per determinare lo sforzo massimo esercitato da un soggetto
impegnato in una contrazione isometrica mentre lesaminatore applica un aumento graduale di pressione fino
a superare la resistenza del soggetto. Questo test si esegue per determinare il grading da sufficiente+ a buono+.
Nessuno sforzo deve essere fatto per rompere la tenuta del soggetto se lesaminatore ha accertato che la forza
normale; continuare ad esercitare la forza per giungere
al cedimento del muscolo, cio eseguire il break test, si
dimostra superfluo e pu addirittura essere dannoso.
I simboli che si usano nel grading sono diversi e
includono luso di parole, lettere, numeri o altri segni.
Per evitare di elencare gli equivalenti ogni volta che ci
si riferisce a un grado, nelle descrizioni del grading qui
di seguito sono stati impiegati dei simboli verbali.
La gravit una forma di resistenza di base al test
muscolare manuale e si usa nei test relativi ai muscoli
del tronco, del collo e degli arti. Negli arti, per, rappresenta un fattore solo in circa il 60% dei muscoli. Non
richiesta nei test relativi ai muscoli delle dita della mano
e del piede perch il peso della parte talmente esiguo
rispetto alla forza del muscolo che leffetto della gravit sulla parte trascurabile. La supinazione e la pronazione dellavambraccio sono movimenti di rotazione per
i quali leffetto della gravit non costituisce un fattore
importante.
La valutazione dei muscoli molto deboli comporta
lesecuzione dei movimento nel piano orizzontale su
una superficie di sostegno in cui la resistenza fornita
dalla gravit minore. Per evitare luso di termini quali
diminuzione della gravit o riduzione al minimo
della gravit, il testo e la Chiave del grading muscolare (vedi pag. 23) si riferiranno ai movimenti sul piano
orizzontale.

19

Un grading particolareggiato della forza muscolare


pi importante per la prognosi che per la diagnosi.
possibile diagnosticare lentit del coinvolgimento
effettuando un semplice grading da zero, a debole, a
normale. Daltra parte, un grading pi accurato aiuta a
stabilire la percentuale e il livello di recupero della forza
muscolare, il che di aiuto nella formulazione della prognosi. Un muscolo pu apparire debole per mesi mentre gli esami dimostrano che nello stesso periodo si
prodotto un miglioramento da un grading insufficiente
ad uno sufficiente.
Laccuratezza del grading dipende da numerosi fattori, quali la posizione stabile del paziente, la fissazione
della parte prossimale a quella esaminata, la precisione
della posizione del test, e la direzione e la quantit di
pressione. La quantit di pressione esercitata varia in
rapporto allet e alla taglia del paziente, alla parte esaminata e allazione di leva. Se unestremit sana, lesaminatore pu servirsi della forza di questa come indicatore della forza normale del paziente quando esamina
lestremit colpita.
Lesaminatore deve costruirsi un termine di paragone dei risultati del test attraverso lesperienza acquisita
nella valutazione dei muscoli. Un simile esperienza
necessaria sia per lesame dei pazienti paralitici che per
quello dei soggetti normali, ma per molti lesperienza
nel testing muscolare si limitata allesame dei pazienti con patologie o traumi. Di conseguenza, la loro idea di
forza normale tende ad essere una misura di ci che
sembra essere un buon recupero funzionale dopo una
condizione di debolezza.
Gli autori raccomandano allesaminatore di cercare di
testare soggetti di et diversa, maschi e femmine, sia con
una postura buona che con una scorretta. Qualora non fosse
possibile esaminare un numero maggiore di soggetti normali, ci si dovrebbe sforzare di esaminare il tronco e gli arti
sani nei casi in cui siano stati colpiti solo uno o due arti.
Le procedure di esame e di grading sono modificate
durante la valutazione dei bambini di 5 o 6 anni ed
anche pi piccoli. Di solito non difficile determinare la
forza muscolare di un bambino fino al grading sufficiente, ma oltrepassato tale livello, il grading stesso dipende
dalla collaborazione del bambino nel mantenere la posizione contrastando la resistenza o la pressione.
Raramente i bambini piccoli collaborano nei forti movimenti del test e molto spesso i test devono essere registrati come apparentemente normali, il che indica che,
sebbene la forza possa in realt essere normale, di ci
non si pu essere certi.

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Gradazione della forza

Grading sopra la sufficienza


La standardizzazione delle tecniche di esame muscolare
relative al grading della forza necessita di una localizzazione specifica nellarco di movimento dove la parte in
esame viene mantenuta dal soggetto mentre viene applicata una pressione manuale.
La forza muscolare non costante per tutto il range di
movimento e nellesame muscolare manuale non pratico tentare di graduarla in vari punti dellarco di escursione motoria. (Per la localizzazione di un punto nellarco da
usare come posizione per il grading, vedi pag. 13).
Sia che la parte sia posta passivamente nella posizione richiesta o si muova attivamente verso tale posizione, il grading che vada oltre il livello sufficiente
determinato dalla capacit di mantenere la posizione
del test contro vari gradi al di sopra della sufficienza.
Se si utilizza la posizione del test, la parte viene posizionata in quel modo specifico dallesaminatore e quindi
si applica la pressione. Utilizzando il movimento del test,
e dovendo standardizzare le tecniche di esame e il grading,
il movimento deve procedere fino a raggiungere quello
stesso punto nellarco di escursione motoria stabilito come
posizione per il test. Per questo motivo, il fattore movimento omesso nella Chiave del grading muscolare (vedi
pag. 23) quando si definiscono i gradi oltre la sufficienza.

Proprio quando il grading sufficiente sorge il problema di stabilire se la forza che permette di mantenere la posizione del test equivalga alla forza necessaria
per spostare il muscolo attraverso il range di movimento fino alla posizione di prova. Tranne poche eccezioni, la regola generale che il movimento di prova pu
essere eseguito se pu essere mantenuta la posizione
del test.
In alcuni test muscolari, losso sul quale si inserisce
il muscolo si sposta da una posizione di sospensione sul
piano verticale verso il piano orizzontale. Il quadricipite, il deltoide e i rotatori dellanca esaminati in posizione seduta, e il tricipite e i rotatori della spalla esaminati
in posizione prona compongono questo gruppo.
Lazione di leva esercitata dal peso della parte aumenta
quando la parte stessa si sposta completando larco e, in
genere, la forza muscolare necessaria per mantenere la
posizione di prova contro la gravit sufficiente per eseguire il movimento del test contro gravit.
In alcuni esami, losso su cui si inserisce il muscolo
si muove da una posizione orizzontale ad una verticale
e la forza necessaria per mantenere la posizione del test
minore rispetto a quella necessaria per eseguire il
movimento del test. Ci avviene per i muscoli hamstring quando vengono esaminati a soggetto prono con
le ginocchia flesse, e nellesame dei flessori del gomito
in posizione supina.

Grading normale
Il grading normale quando il muscolo riesce a mantenere la posizione del test contro una forte pressione. Ci
non indica il massimo della forza esercitabile dal soggetto, ma la pressione massima che lesaminatore applica
per ottenere quella che pu essere definita la forza
piena del muscolo. Ai fini della valutazione, si potrebbe definire come la forza adeguata per le normali attivit funzionali. Per acquisire esperienza nel giudicare questa forza piena, lesaminatore dovrebbe valutare soggetti
normali di et e taglie diverse e di entrambi i sessi.
Grading buono
Il grading buono quando il muscolo riesce a mantenere
la posizione di prova contro una pressione moderata.
Grading sufficiente
Il grading sufficiente quando il muscolo pu mantenere la parte nella posizione di prova contro la resistenza
offerta dalla gravit, ma ne impossibilitato se a questa
si aggiunge anche una minima pressione. In test come
quelli per il tricipite e per il quadricipite, lesaminatore
dovrebbe evitare di porre larticolazione in una posizione bloccata che potrebbe conferire un improprio vantaggio ad un muscolo il cui grado di forza poco meno
che sufficiente.

Grading insufficiente
La capacit della parte di muoversi attraverso un arco di
movimento parziale sul piano orizzontale indica un grading insufficiente. Il grading insufficiente significa che
il muscolo in grado di completare il range di movimento sul piano orizzontale. Il grading insufficiente+ denota
la capacit di completare il range di movimento sul piano
orizzontale contro resistenza o di mantenere la posizione
completa contro la pressione. Significa anche che il
muscolo in grado di muoversi attraverso un arco di
movimento parziale in posizione antigravitaria.
I range di forza compresi nel grading insufficiente
sono abbastanza significativi da meritare queste sottoclassificazioni ai fini di una gradazione pi precisa. La
capacit di completare lintero range di movimento nel
piano orizzontale non correlata alla capacit di eseguire il test contro gravit nella maggior parte dei muscoli,
in particolare in quelli dellarticolazione dellanca.
Laggiunta di una pressione o di una resistenza allelemento del movimento sul piano orizzontale fornisce una
forza supplementare che si avvicina a quella di gravit
in posizione antigravitaria.
Gli abduttori dellanca, ad esempio, possono portare
a termine il movimento di abduzione in posizione supina
(cio sul piano orizzontale), il che indicherebbe un grading insufficiente. Con laumentare della forza, il
paziente sempre pi in grado di resistere alla pressione

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Gradazione della forza


in posizione di abduzione o riesce a spostarsi fino ad
assumere una posizione abdotta contro una resistenza
sempre pi intensa. Con lesperienza si appurer la quantit di resistenza o di pressione da applicare in posizione
supina cos da evidenziare la forza che si avvicina alla
capacit di completare il range di movimento in posizione antigravitaria. Per quanto concerne gli abduttori dellanca, necessario che i muscoli tollerino una resistenza o una pressione da moderata a forte in posizione supina prima che il soggetto sia in grado di raggiungere un
grading sufficiente in posizione antigravitaria.
importante registrare i cambiamenti nella forza che
si producono durante il tempo che impiega per passare
dal grado insufficiente meno (I), al grado insufficiente
(I), al grado insufficiente pi (I+).
Se svolto correttamente, lesame per i vari gradi di
insufficienza giustificato e utile. Nella riabilitazione
dei soggetti con un severo coinvolgimento neuromuscolare e muscolo-scheletrico, i piccoli ma visibili
cambiamenti che dimostrano miglioramenti sono davvero importanti. Conservare una registrazione di questi
cambiamenti significativi, per quanto lievi, importante per il morale e per la continua motivazione del
paziente ed necessario per accertarsi dei suoi progressi. Ai fini generali della riabilitazione, questi piccoli cambiamenti, ad un estremo dello spettro, possono
essere pi importanti dei 5, 10 o addirittura 15 o pi kg
di forza guadagnati da un atleta in ripresa, allaltro
estremo dello spettro.
Oltre a quanto gi affermato, si pu anche dire che
possibile presumere un grado complessivo insufficiente senza gli inutili cambiamenti di posizione richiesti dai test svolti sul piano orizzontale. Se stato stabilito che, con un test in posizione antigravitaria, il muscolo non presenta un grado sufficiente meno (S), ma un
grado superiore a quello traccia (il che pu essere stabilito in quasi tutte le posizioni), non necessario continuare gli esami per appurare la presenza di un grado
complessivo insufficiente.
Vi sono alcuni casi in cui giustificato supporre un
grading insufficiente: quando non necessario un grading
pi specifico rispetto ai livelli normale, buono, sufficiente, insufficiente e traccia, quando il paziente colpito da
debolezza diffusa e si stanca facilmente o se la condizione perdura senza alcun cambiamento significativo.
Accertare la sussistenza di un grading insufficiente
spesso significa dover spostare il paziente da una posizione ad unaltra. In pratica, il frequente cambiamento
della posizione del paziente o la ripetizione del test in
varie posizioni sono stancanti per il paziente e richiedono molto tempo allesaminatore. inoltre possibile che
i pazienti affetti dalla forma pi grave di debolezza
siano anche quelli pi soggetti a cambiamenti di posizione. I pazienti non dovrebbero essere sottoposti a pro-

21

cedure superflue ai fini dellesame se i risultati conseguiti non sono significativi.


Gli esami eseguiti sul piano orizzontale includono
numerose variabili. Per il grading insufficiente il range
di movimento parziale non specifico. Non vi , infatti,
alcuna indicazione su dove dovrebbe localizzarsi, nellarco di movimento, il range parziale: forse allinizio
del range, nel suo punto intermedio o in prossimit della
sua fine.
Per quanto riguarda un arco parziale di movimento
in posizione antigravitaria per stabilire un grading insufficiente+, ci pu voler dire cominciare da una posizione sospesa (verticale) per il quadricipite. Per gli hamstring pu significare che in posizione prona il soggetto
in grado di flettere la gamba superando gli ultimi pochi
gradi necessari a portarla in posizione verticale.
Esaminando gli estensori o i flessori dellanca mentre il soggetto disteso su un fianco, un movimento
orizzontale attraverso il range di movimento fornisce un
mezzo per ottenere un grading oggettivo insufficiente.
Tuttavia, la superficie del tavolo, liscia o ruvida, pu
influenzare considerevolmente la quantit di attrito e
resistenza. La forza degli adduttori dellanca (si sta esaminando la gamba sottostante) pu determinare una differenza sostanziale nei risultati dei test dei flessori e
degli estensori. Se gli adduttori sono paralizzati, tutto il
peso dellarto appogger sul tavolo, rendendo difficili la
flessione e lestensione. Se gli adduttori sono forti, tenderanno a sollevare larto, per cui non tutto il peso
rimarr sul tavolo; in questo modo lattrito si riduce e i
movimenti di flesso-estensione sono facilitati.
Grading traccia
Si ha un grading traccia quando apprezzabile alla palpazione una debole contrazione nel muscolo o quando il
tendine diviene pi pronunciato, ma non vi alcun
movimento evidente della parte in esame. possibile
determinare il grading traccia in quasi tutte le posizioni.
In genere, sottoponendo al test muscoli molto deboli, lesaminatore muove la parte nella posizione del test
e cerca di aiutare il paziente a sentire il movimento in
maniera tale da sollecitare una risposta muscolare.
Lesaminatore dovrebbe accertarsi che il movimento
parta da una posizione di rilassamento. Se la parte viene
portata sino allinizio del range di escursione motoria e
si applica una lieve tensione sul muscolo, si pu produrre un contraccolpo o uno scatto allindietro, che pu
essere confuso con un movimento attivo.
Grading zero
Si ha un grading zero quando non vi alcun segno visibile o palpabile di contrazione muscolare.

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Gradazione della forza

SIMBOLI DEL GRADING


Robert W. Lovett, medico chirurgo, ha introdotto un
metodo di valutazione e grading della forza muscolare
utilizzando la gravit come resistenza15. Nel 1932 venne
pubblicata una descrizione del sistema di Lovett con un
elenco delle seguenti definizioni:
Assente (zero): non si avverte alcuna contrazione.
Traccia: si pu avvertire che il muscolo si tende, ma
non in grado di produrre movimento.
Insufficiente: il muscolo produce movimento se si elimina la gravit, ma non pu funzionare contro gravit.
Sufficiente: il muscolo pu sollevare la parte contro
gravit.
Buono: il muscolo pu sollevare la parte contro una
resistenza esterna e contro la gravit.
Normale: il muscolo in esame pu vincere una resistenza pi elevata rispetto al muscolo buono.
Mentre i simboli possono variare, il movimento e i
fattori legati al peso prefissati da Lovett costituiscono la
base della maggioranza degli esami attualmente utilizzati. I Kendall hanno introdotto luso di numeri per calcolare lentit del cambiamento della forza muscolare

facendo ricerca su soggetti in recupero dalla poliomielite. Avevano precedentemente utilizzato come simboli
parole e lettere ed era quasi sempre possibile tradurre i
gradi da una scala allaltra.
Gli autori di questo testo ritengono sia nellinteresse
di coloro che sono impegnati nellesame muscolare
manuale cercare di standardizzare al massimo le descrizioni dei test e i simboli utilizzati. Luso dei numero
crescente ed essenziale in un lavoro di ricerca che
comporti la gradazione dei test muscolari.
La Chiave del grading muscolare illustrata nella
pagina seguente equivale fondamentalmente al sistema
di Lovett, con delle definizioni in pi per i gradi
meno e pi. Il grado insufficiente+ procura il
movimento sul piano orizzontale e un arco parziale
contro gravit. Entrambi i metodi per il grading insufficiente+ sono usati comunemente. In questo testo
stato eliminato il grado normale (N) e la scala stata
cambiata da 0 a 10. Indicando zero come 0 e il grado
traccia come T, le parole e le lettere usate come simboli si traducono direttamente come indicato dalla
Chiave del grading muscolare. I gradi 0 e T indicano
assenza di movimento e i numeri da 1 a 10 si riferiscono al grading del movimento del test e della posizione
del test.

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Chiave del grading muscolare

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CHIAVE DEL GRADING MUSCOLARE


Funzione del muscolo
Nessun
movimento

Parte sostenuta nel


piano orizzontale*

Test in posizione
antigravitaria

Gradi muscolari e simboli

Nessuna contrazione osservata o


percepita nel muscolo

Zero

Il tendine diviene turgido o si avverte una


debole contrazione del muscolo senza
alcun movimento visibile della parte

Traccia

Movimento attraverso un range di


escursione parziale

Insuff.

Movimento attraverso il range di


escursione completa del muscolo
in esame

Insuff.

Regge contro una leggera pressione


nella posizione del test**

Insuff.+

I+

2+

Si muove attraverso un range di


escursione parziale contro gravit

Insuff.+

I+

2+

Si verifica il rilascio graduale


dalla posizione del test

Suff

Mantiene la posizione del test


(nessuna pressione aggiunta)

Suff.

Mantiene la posizione del test contro


una leggera pressione

Suff.+

S+

3+

Mantiene la posizione del test contro


una pressione da lieve a moderata

Buono

Mantiene la posizione del test contro


una moderata pressione

Buono

Mantiene la posizione del test contro


una pressione da moderata a forte

Buono+

B+

4+

Mantiene la posizione del test contro


una forte pressione

Normale

10

++

+++

++++

*Il sostegno della parte in esame dovrebbe idealmente essere fornito da una superficie solida e liscia che riduca al minimo la resistenza al
movimento nel piano orizzontale, come una tavola cosparsa di talco.
**Lesame per un grado insufficiente+ nel piano orizzontale richiede che il muscolo in esame: (1) sia in grado di muovere la parte attraverso
lintero range di escursione motoria del muscolo senza resistenza (grado insufficiente); e poi (2) sia in grado di reggere contro una leggera pressione nella posizione del test dove presenta la massima forza (p. es., i muscoli della classe I e II dovrebbero essere esaminati al completamento
del range, mentre quelli della classe III e IV dovrebbero esserlo nel range mdio della lunghezza complessiva del muscolo. Vedi pag. 13).
Secondo la chiave del grading muscolare, il grado pi elevato del movimento del test nella posizione antigravitaria un 3 o un insufficiente+. I movimenti del test per i flessori laterali del tronco, per i muscoli addominali superiori e inferiori e per gli estensori del dorso rappresentano delle eccezioni. Vedi i test individuali (pagg. 179, 183, 200, 210) per il grading di questi muscoli.
Lesame dei muscoli delle dita della mano e del piede non dipende dalla gravit. Vedi Capitolo 6, pagina 293.

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Gradazione della forza

USO DEL TERMINE NORMALE IN


RAPPORTO AL GRADING MUSCOLARE
Il termine normale ha una variet di significati; con esso
si pu intendere qualcosa che rientra nella media, che
naturale, tipico o standardizzato. Nella sua utilizzazione
nei diversi metodi di grading, stato definito come il
grado di forza che permetter di compiere il movimento
contro la gravit e di mantenerlo contro una forte resistenza.
Se ci si attiene alluso del termine in questo senso, si
registrer un grading insufficiente nel caso di un bambino
piccolo che non in grado di sollevare la testa, flettendola, a partire da una posizione supina. Sapendo che per un
bambino piccolo naturale questa debolezza dei muscoli
anteriori del collo, lesaminatore potrebbe affermare che
il collo del bambino normale, impiegando questo termine nel senso di naturale. Avendo fatto eseguire il test di
abbassamento della gamba per la forza degli addominali
a un vasto gruppo di adolescenti ed avendo riscontrato
che il grado di forza medio tra sufficiente+ e buono, si
potrebbe affermare che questo grado di forza normale
per la fascia di et presa in considerazione. Abbiamo
quindi tre impieghi differenti del termine normale applicato pittosto liberamente nellesame muscolare: nel senso
di standard, di naturale e di medio.
Poich normale definito come standard quando
usato nella scala di gradazione, i gradi di forza dovrebbero riferirisi a questo standard e nellinterpretazione
dei risultati andrebbero impiegati altri termini pi
appropriati.
Uno dei vantaggi delluso di gradi numerici che
consente di impiegare liberamente il termine normale
nellinterpretazione di quei gradi, come stato fatto
nella seguente discussione.
La maggior parte dei gradi si basa su standard per
soggetti adulti, per cui necessario sapere che cosa sia
normale per i bambini di una data et. Questo particolarmente vero per la forza dei muscoli anteriori del collo
e dei muscoli addominali anteriori. La dimensione della
testa e del tronco in rapporto agli arti inferiori, e la lunghezza e la protrusione normale della parete addominale influenzano la forza relativa di questi muscoli. Nei
muscoli anteriori del collo si possono riscontrare

approssimativamente un grading insufficiente+ nei


bambini di 3 anni e uno sufficiente in quelli di 5 anni,
con un graduale incremento sino a raggiungere entro 1012 anni di et il rendimento standard per gli adulti. In
molti adulti si osserver un grado di forza non superiore a quello di sufficiente+, il che non va per interpretato come un fattore neurogeno, ma come una condizione
comunemente associata a una postura scorretta del capo
e della parte superiore della schiena.
Lesempio principale di uno standard che pu essere
soddisfatto da un bambino piuttosto che da un adulto
quello relativo alla forza dei flessori delle dita del piede.
In generale, i bambini possiedono nei flessori delle dita
dei piedi una forza maggiore rispetto agli adulti. Non
raro riscontrare in donne che hanno calzato scarpe a tacchi alti e a punta molto stretta una debolezza dei flessori delle dita dei piedi, il cui grading non supera quello di
sufficiente. Essendo lo standard rappresentato dalla
capacit di flettere le dita del piede e di contrastare una
forte resistenza o pressione, i soggetti adulti dovrebbero
essere graduati rispetto a questo standard; tuttavia, la
debolezza dei suddetti muscoli non dovrebbe essere
considerata normale per let. Ci si abitua cos tanto a
riscontrare questa condizione di debolezza dei flessori
delle dita dei piedi tra gli adulti che si potrebbe affermare che un grado di debolezza normale nel senso che
rientra nella media. Una debolezza marcata dei flessori delle dita dei piedi quasi invariabilmente associata a
un certo grado di invalidit del piede e in questo caso
non sarebbe appropriato utilizzare il termine normale, a
meno che non si consideri normale questa invalidit.
La debolezza dei flessori delle dita del piede costituisce una perdita di forza iniziata nellinfanzia e proseguita nellet adulta, e dovrebbe essere considerata una
debolezza innaturale e acquisita. Questo tipo di debolezza pu essere presente in altri muscoli come conseguenza di una tensione e di un allungamento legati ad attivit lavorative o di ricreazione o a una postura scorretta.
In genere, la debolezza acquisita non scende al di sotto
di un grado di sufficienza, ma un grado sufficiente o sufficiente+ di forza potrebbe essere interpretato come neurogeno se non ci si rendesse conto che tali gradi di debolezza possono derivare dallallungamento e affaticamento dei muscoli.

KENDALL 01

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Plessi nervosi
DEFINIZIONI
Il termine plesso deriva dal latino e significa treccia. Un
plesso nervoso risulta dalla divisione, congiunzione e
interconnessione di nervi allinterno di una rete complessa. Nel descrivere le origini, i componenti e i rami terminali di un plesso, i termini nervi e radici vengono usati
con un duplice significato. Ci sono infatti nervi spinali e
nervi periferici, radici dei nervi spinali e radici del plesso. Vi sono poi il midollo spinale (spinal cord) e le corde
del plesso. Per evitare confusione, nella descrizione che
seguir verranno impiegati sinonimi appropriati.
Il midollo spinale contenuto nella colonna vertebrale e si estende dalla prima vertebra cervicale fino a
livello della seconda vertebra lombare. Ognuna delle 31
coppie di nervi spinali origina dal midollo spinale per
mezzo di due radici nervose spinali. La radice ventrale, che costituita da fibre motorie, e la radice dorsale,
che composta da fibre sensitive, si uniscono a livello
del forma intervertebrale formando il nervo spinale
(vedi pag. 142 in alto). Un segmento spinale la parte
del midollo da cui origina ogni paio di nervi spinali.
Ogni nervo spinale contiene fibre motorie e sensitive di
un singolo segmento spinale.
Poco dopo lemergenza dal forame, il nervo spinale
si divide in un ramo primario dorsale e in un ramo
primario ventrale. I rami dorsali sono diretti posteriormente, e le fibre sensitive e motorie innervano la cute e
i muscoli estensori del collo e del tronco. I rami ventrali, tranne quelli della regione toracica, contengono le
fibre nervose che prendono parte alla costituzione dei
plessi.
Le illustrazioni dei plessi sono state incluse nei capitoli pertinenti: quella del plesso cervicale nel capitolo
sul collo, a pagina 143; quella del plesso brachiale nel
capitolo sullarto superiore, a pagina 247; e quelle sia
del plesso lombare che del plesso sacrale nel capitolo
sullarto inferiore (pagg. 360 e 361). I muscoli del tron-

25

co ricevono linnervazione direttamente dai nervi toracici e da un ramo del plesso lombare.
I nervi periferici emergono dai plessi a vari livelli o
come rami terminali. Come risultato dello scambio reciproco di fibre allinterno del plesso, i nervi periferici
contengono fibre di almeno due, e talvolta addirittura
cinque, segmenti spinali.
DISTRIBUZIONE DEI SEGMENTI SPINALI
AI NERVI E AI MUSCOLI
Per anatomisti e clinici, la determinazione della distribuzione dei segmenti spinali ai nervi periferici e ai muscoli si rivelata un compito arduo. Il decorso dei nervi spinali complicato dallinterconnessione delle fibre nervose mentre passano allinterno del plesso. Poich
praticamente impossibile delinerare il percorso completo di una singola fibra nervosa attraverso il labirinto del
suo plesso, le informazioni riguardo alla distribuzione
dei segmenti spinali sono state derivate principalmente
da osservazioni cliniche. Luso di questi metodi empirici ha sortito leffetto di trarre una variet di osservazioni riguardo ai segmenti da cui originano questi nervi e ai
muscoli che essi innervano. Nella diagnosi e nella localizzazione di una lesione nervosa importante essere
consapevoli di possibili variazioni. Per focalizzare lattenzione sulla gamma di variazioni esistenti, i Kendall
hanno tabulato le informazioni desunte da sei fonti ben
note.
La tabella nellappendice mostra la distribuzione dei
segmenti spinali ai nervi; le altre tabelle nellappendice
mostrano la distribuzione ai muscoli.
I simboli usati nella tabulazione dei dati bibliografici sono stati: una X maiuscola per indicare una distribuzione maggiore, una x minuscola per denotare una
distribuzione minore e una x fra parentesi (x) per indicare la possibilit di una distribuzione poco frequente.

KENDALL 01

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16:17

Pagina 26

Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli

La registrazione dei risultati dei test una parte


importante dellesame dei muscoli. Le registrazioni
sono importanti per la diagnosi, per il trattamento e per
la prognosi. Un esame eseguito senza la registrazione
dei dati pu avere un certo valore al momento, ma lesaminatore ha il dovere nei confronti del paziente, nei
confronti dellistituzione in cui lavora e nei confronti di
se stesso di registrare i dati riscontrati.
Le tabelle utilizzate per la registrazione dovrebbero
permettere una completa tabulazione dei risultati dei
test; inoltre, la sistemazione delle informazioni dovrebbe facilitarne linterpretazione.
Esistono due tabelle in questa categoria: una per il
collo, il diaframma e larto superiore (vedi pagina
accanto), laltra per il tronco e larto inferiore (vedi pag.
29). Queste tabelle sono state specificamente ideate per
fornire un aiuto nella diagnosi differenziale delle lesioni
dei nervi spinali. Il coinvolgimento motorio, come
determinato nellesame muscolare manuale, pu aiutare
a determinare se la lesione del nervo sia a livello della
radice, a livello del plesso o a livello periferico. La
tabella pu anche essere utile per determinare il livello
di una lesione midollare.
Nelle tabelle degli arti inferiori e superiori, i nomi
dei muscoli compaiono nella colonna di sinistra e sono
raggruppati, come indicato da linee nere in grassetto, a
seconda della loro innervazione, che segnalata a sinistra dei nomi dei muscoli. Lo spazio compreso tra la
colonna dei nomi dei muscoli e i nervi va impiegato per
la registrazione dei gradi di forza muscolare.
I muscoli sternocleidomastoideo e trapezio sono
elencati nella Tabella dei nervi spinali e dei muscoli
(vedina pagina accanto) e nella Tabella dei nervi cranici e dei muscoli (vedi pag. 123). Questi muscoli ricevono la loro innervazione motoria principalmente dalla
porzione spinale dellXI paio di nervi cranici (nervo
accessorio), ma altri rami di nervi spinali si distribuiscono ad essi: C2 e C3 allo sternocleidomastoideo, e C2, C3
e C4 al trapezio. Osservazioni cliniche in casi di lesione
pura del nervo accessorio hanno convinto i neurologi
che queste fibre dei nervi spinali siano principalmente
deputate allinnervazione della parte caudale del trapezio, mentre la porzione medio-rostrale del trapezio stesso e lintero sternocleidomastoideo sarebbero innervati
prevalentemente dal nervo accessorio16. Alcuni autori
riportano che questi nervi cervicali innervano principalmente la porzione superiore del trapezio. In altri articoli sembrerebbe che questi nervi non inviino alcuna fibra
motoria al trapezio, essendo linnervazione motoria dellintero muscolo dipendente dalla porzione spinale del

nervo accessorio. Evidentemente esistono considerevoli


variazioni individuali nellinnervazione del trapezio17.
SEZIONE DEI NERVI PERIFERICI
I nervi periferici con le loro origini segmentarie sono
elencati in alto al centro della tabella e seguono lordine
di ramificazione prossimo-distale fin dove possibile. Per
i nervi periferici che emergono dalle corde del plesso
brachiale indicata la rispettiva corda. La legenda in
alto nella tabella spiega le abbreviazioni usate.
Al di sotto di questa sezione, al centro della tabella,
i puntini indicano il nervo periferico precipuo di ogni
muscolo. (Vedi Appendice per le fonti del materiale di
questa sezione).
SEZIONE DEI SEGMENTI SPINALI
In questa sezione, un numero indica il segmento midollare di origine delle fibre che innervano ciascuno dei
muscoli elencati nella colonna di sinistra. (Vedi
Appendice per le fonti del materiale di questa sezione).
Nelle tabelle allegate dei nervi spinali e dei muscoli
e nel testo susseguente, la distribuzione indicata da
numeri. Una distribuzione maggiore indicata da un
numero in grassetto, una distribuzione minore indicata da un numero in carattere normale e una distribuzione possibile o poco frequente indicta da un numero tra
parentesi.
SEZIONE SENSITIVA
Sul lato destro delle tabelle vi sono dei diagrammi che
illustrano i dermatomeri e la distribuzione dei nervi
cutanei per larto superiore in una tabella, e per il tronco e larto inferiore nellaltra. Le illustrazioni dei dermatomeri sono tratte da Keegan e Garrett18 per le tabelle degli arti, e da Gray14 per quella del cranio. Le illustrazioni dei nervi cutanei sono tratte da Gray (per la
tabella cranica vedi pag. 123).
possibile usare le illustrazioni per visualizzare il
coinvolgimento sensitivo di aree cutanee colorandone o
annerendone le zone rispettive in ogni dato paziente.
Sono stati disegnati solo gli arti dellemisoma destro,
ma, quando necessario, una scritta indica che i risultati
riportati sono di pertinenza del lato sinistro.

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Pagina 27

Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli

27

COLLO, DIAFRAMMA E ARTO SUPERIORE


Nome

Data

Tronco
Cord. P.
cut.
Int. ant.

Radilae
Mediano

Inter. post.

Lat. M

Musc.

Asc.

M. e L. L

Plesso brachiale

Rad.

Nervi cervicali

1
1
1

1-8
1-8
1-4
3, 4, 5
5, 6, 7, (8)
4, 5
5, 6
4, 5, 6
(4), 5, 6, (7)
(5), 6, 7, 8
5, 6, (7)
5, 6, 7
(6), 7, 8
5, 6
(4), 5, 6, 7
5, 6, 7, 8
5, 6, 7, 8
7, 8

MUSCOLO

Cervicale

D.
V.
V.
V.
P.R.
P.R.
S.T.
S.T.
P.
P.
P.
L.
M.
P.
L.
P.
L.M.
M.

TERRITORI SENSORIALI
LEGENDA
D.
V.
R.P.
T.S.
P.
L.
M.

= Ramo primario dorsale


= Ramo primario ventrale
= Radice del plesso
= Tronco superiore
= Cordone posteriore
= Cordone laterale
= Cordone mediano

Cervicale
Cervicale
Cervicale
Frenico
Tor. lungo
Dors. scap.
N. per il succl.
Sovrascap.
Sottosc. sup.
Toracod.
Sottosc. inf.
Pett. lat.
Pett. med.
Ascellare
Muscoloc.
Radiale
Mediano
Ulnare
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
TI

GRADO DI FORZA MUSCOLARE

NERVI PERIFERICI

Ulnare

KENDALL 01

LIVELLO MIDOLLARE

EST. DEL CAPO E DEL COLLO


MUSCOLI SOTTOIOIDEI
RETTO ANT. A LAT DEL CAPO
LUNGO DEL CAPO
LUNGO DEL COLLO
ELEVATORE DELLA SCAPOLA
SCALENI (A., M., P.)
STERNOCLEIDOMASTOIDEO
TRAPEZIO (S., M., I.)
DIAFRAMMA
DENTATO ANTERIORE
GRANDE E PICCOLO ROMBOIDE
SUCCLAVIO
SOVRASPINATO
SOTTOSPINATO
SOTTOSCAPOLARE
GRANDE DORSALE
GRANDE ROTONDO
GRANDE PETTORALE (SUP.)
GRANDE PETTORALE (INF.)
PICCOLO PETTORALE
PICCOLO ROTONDO
DELTOIDE
CORACOBRACHIALE
BICIPITE
BRACHIALE
TRICIPITE
ANCONEO
BRACHIALE (PICCOLA PARTE)
BRACHIORADIALE
EST. RAD. DEL CARPO L.
EST. RAD. DEL CARPO B.
SUPINATORE
EST. DELLE DITA
EST. DEL MIGNOLO
EST. ULNARE DEL CARPO
ABD. LUNGO DEL POLLICE
EST. BREVE DEL POLLICE
EST. LUNGO DEL POLLICE
EST. DELLINDICE
PRONATORE ROTONDO
FLESSORE RADIALE DEL CARPO
PALMARE LUNGO
FLESS. SUP. DELLE DITA
FLESS. PROF. DITA, I E II
FLESS. LUNGO DEL POLLICE
PRONATORE QUADRATO
ABD. BREVE DEL POLLICE
OPPONENTE DEL POLLICE
FLESS. BREVE DEL POLLICE (CAP. SUP.)
LOMBRICALI I E II
FLESSORE ULNARE DEL CARPO
FLESSORE PROF. DITA, III E IV
PALMARE BREVE
ABD. DEL MIGNOLO
OPPONENTE DEL MIGNOLO
FLESSORE DEL MIGNOLO
INTEROSSEI PALMARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI III E IV
ADDUTTORE DEL POLLICE
FLESSORE BR. POLLICE (C. PROF.)

1
1
1
1

2
2
2
2
2

3 4 5 6 7 8 1
3

3
3
3
3
(1) 2 3
2 3
3

(4)
4 5 6 (7)
4 5
4 5 6 7 8
4
4 5
5
4 5
5
4 5
(4) 5
5
5
5

5
5
5
5

5
5
5
5
5

6 7 8
6
6
6
6
6
6
6
6
(6)
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
(6)

7
7 8
7
7
7 8 1
7 8 1

7 8 1
7 8

7
7
(7)
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
(6) 7
7
6 7

8
8
8
8
8
8
8
8
8 1
8 1
8 1
8 1
8 1
8 1

6 7 8 1
6 7 8 1
(6) 7 8 1
7 8 1
7 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
(7) 8 1
8 1
8 1
(7) 8 1
8 1
8 1

Dermatometri ridisegnati da Keegan e Garrett


Anat Rec 102, 409, 437, 1948.
Distribuzione cutanea dei nervi periferici
ridisegnata da Grays
Anatomy of the Human Body, 28th ed.

1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.

KENDALL 01

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Pagina 28

Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli


USO DELLE TABELLE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
I gradi di forza muscolare sono registrati nella colonna a sinistra dellelenco dei nomi dei muscoli. I simboli del grading possono essere espressi in lettere o in cifre. I gradi possono essere convertiti come indicato in Chiave del grading muscolare (vedi pag. 23).
Una volta registrati i gradi, il coinvolgimento del nervo viene evidenziato, quando possibile,
da un cerchietto posto attorno al punto sotto linnervazione periferica o al numero sotto la distribuzione spinale segmentaria che corrisponde a ogni muscolo interessato. (Vedi Cap. 6, pagg.
345-350, e Cap. 7, pagg. 453-456).
Linteressamento dei nervi periferici e/o di parti del plesso accertato risalendo dal punto cerchiato verticalmente in alto sulla tabella, od orizzontalmente verso il margine sinistro (vedi pag.
27). Qualora vi sia evidenza di un coinvolgimento a livello di un segmento spinale, il livello della
lesione pu essere evidenziato da una linea verticale in grassetto che separi il segmento coinvolto dagli altri che non lo sono (vedi pag. 348).
Di norma, un muscolo con grading buono (p. es., 8) o migliore pu essere considerato non
interessato neurologicamente. Questo grado di debolezza pu essere derivato da diversi fattori,
quali inattivit, debolezza da allungamento o carenza di fissazione da parte di altri muscoli. Va
ricordato, comunque, che un grading buono pu indicare un deficit di un segmento spinale che
innerva in modo minimo il muscolo.
La debolezza con grading sufficiente o inferiore pu risultare da uno stato di inattivit,
atrofia da disuso, immobilizzazione, o da problemi neurologici. Una postura scorretta della
parte alta della schiena e delle spalle pu causare debolezza del trapezio medio e inferiore (
di riscontro comune in questi muscoli la presenza di debolezza bilaterale di grado sufficiente).
improbabile che sia presente un problema neurologico a carico del nervo accessorio in casi
di interessamento isolato di questi muscoli senza che anche il trapezio superiore sia coinvolto.
Limpiego delle Tabelle dei Nervi Spinali e dei Muscoli illustrato dai casi clinici alle pagine
345-350.

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Pagina 29

Tabelle dei nervi spinali e dei muscoli

29

TRONCO E ARTO INFERIORE


Nome

Data

Ant.
Post.
Sup.
Profondo
Sup.

Sciatico
Tibiale

Plant. med.

Tibiale

Peroneo comune

Tibiale

Plesso
sacrale

Inf

Gluteo

Otturatore

Femorale

Plesso
lombare

Nervi toracici

D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.

LIVELLO
MIDOLLARE
MUSCOLO

TERRITORI SENSORIALI
LEGENDA
D. = Ramo primario dorsale
V. = Ramo primario ventrale

T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ileoipogastrico T12, L1
Ileoinguinale T(12), L1
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Femorale L(1), 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2, 3
Sciatico L4, 5, S1, 2
Sciatico L4, 5, S1, 2 , 3
Peroneo L4, 5, S1, 2
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

GRADO DI FORZA MUSCOLARE

NERVI PERIFERICI

Plant. lat.

KENDALL 01

A. = Divisione anteriore

P. = Divisione posteriore

LIVELLO MIDOLLARE

SACROSPINALE
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
SOTTOCOSTALI
ELEVATORI DELLE COSTE
OBL. EST. DELLADDOME
RETTO DELLADDOME
OBL. INT. DELLADDOME
TRASV DELLADDOME
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI
GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS
ILIACO
PETTINEO
SARTORIO
QUADRICIPITE
ADDUTTORE BREVE
ADDUTTORE LUNGO
GRACILE
OTTURATORE EST.
GRANDE ADDUTTORE
MEDIO GLUTEO
PICCOLO GLUTEO
TENS. FASCIA LATA
GRANDE GLUTEO
PIRIFORME
GEMELLO SUP.
OTTURATORE INT.
GEMELLO INF.
QUADRATO DEL FEMORE
BICIPITE (CAPO BREVE)
BICIPITE (CAPO LUNGO)
SEMITENDINOSO
SEMIMEMBRANOSO
TIBIALE ANT.
EST. LUNGO ALLUCE
EST. LUNGO DITA
PERONEO ANT.
EST. BREVE DELLE DITA
PERONEO LUNGO
PERONEO BREVE
PLANTARE
GASTROCNEMIO
POPLITEO
SOLEO
TIBIALE POST.
FL. LUNGO DELLE DITA
FL. LUNGO DELLALLUCE
FL. BREVE DELLE DITA
ABD. DELLALLUCE
FL. BREVE DELLALLUCE
I LOMBRICALE
ABD. DEL V DITO
QUADRATO DELLA PIANTA
FLESS. DEL V DITO
OPPONENTE DEL V DITO
ADD. DELLALLUCE
INTEROSSEI PLANTARI
INTEROSSEI DORSALI
LOMBRICALI I, II, III E IV

1 2 3 4 5 1 2 3

( )
( )
( )

1
1
1 2 3
1 2
1 2 3 4
( )

(1) 2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
(4)
4

2 3 4
2 3 4
2 3 4
3 4
2 3 4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
(5) 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5

2
2
2
2
(2)
(2)
2 3
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1

4 5 1
1
4 5 1
5 1
(4) 5 1
5 1
5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
4 5 1
1
1
1
1
1
1

(2)
2
2
(2)
2

2
2
2
2
2
2

1 2
(4) (5) 1 2

Dermatometri ridisegnati da Keegan e Garrett


Anat Rec 102, 409, 437, 1948. Distribuzione cutanea dei nervi periferici ridisegnata da Grays
Anatomy of the Human Body, 28th ed.

1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.

KENDALL 01

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Princpi di trattamento
LINEE GUIDA PER IL CLINICO

Farsi guidare dal vecchio adagio: Primum, non nuocere.


Ottenere la fiducia e la collaborazione del paziente.
Ascoltare attentamente il paziente.
Osservare la postura, il linguaggio del corpo e i movimenti
spontanei che sono fonte di preziosi indizi diagnostici.
Applicare le proprie conoscenze di base in anatomia, fisiologia e meccanica somatica alla valutazione muscolo-scheletrica e al trattamento dei pazienti.
Esaminare lattivit professionale o di svago, valutando se allevi o aggravi i problemi esistenti del paziente.
Dare ai pazienti tutte le informazioni, aiutandoli a comprendere la natura dei loro problemi.
Farsi guidare dalla reazione del paziente ai precedenti trattamenti.
Essere comprensivo con i pazienti. Spesso ci vuole pi di un
incontro per superare lansia e la paura del dolore.

Rendersi conto che un muscolo indebolito da un trauma o da


una patologia deve essere manipolato con pi cautela di
un muscolo normale.
Esercitando una trazione, la presa deve essere ferma, ma delicata. Evitare pizzicamenti, torsioni o stiramenti della cute
al di sopra della parte che si sta afferrando.
Attendersi progressi graduali secondo la tolleranza e la risposta del paziente.
Evitare latteggiamento secondo cui pi , meglio : preferibile un trattamento leggero che uno eccessivo, in
quanto le reazioni alla terapia sono spesso ritardate, per
cui non si pu sapere sino al giorno successivo se il trattamento sia stato eccessivo.
Evitare lapplicazione di calore sulle aree in cui la sensibilit e
la circolazione sono compromesse e sui muscoli che presentano una debolezza da allungamento.
Rendersi conto che proseguire il trattamento controindicato se
compaiono i seguenti sintomi: gonfiore, arrossamento, temperature anomale della parte in esame, ipersensibilit, perdita marcata del range di movimento o dolore persistente.

Iniziare i trattamenti in maniera delicata.


Rammentare che essenziale ottenere il rilassamento del
paziente prima di tentare lallungamento dei muscoli contratti. Un allungamento troppo energico pu ritardare
anzich accelerare il recupero.

Coinvolgere il paziente nella pianificazione degli obiettivi del


trattamento e del programma da svolgere a domicilio.
Essere responsabili. Documentare e valutare il proprio programma di valutazione e trattamento e le cure di follow-up.

KENDALL 01

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Princpi di trattamento
STABILIT O MOBILIT
Nel trattamento di condizioni alterate di articolazioni e
muscoli, occorre necessariamente stabilire degli obiettivi terapeutici generali, decidendo se si voglia ottenere,
per il raggiungimento di una funzionalit ottimale, la
stabilit o la mobilit. Le strutture articolari sono predisposte in modo tale che con una mobilit maggiore si
ha una minore stabilit, e viceversa.
ormai appurato che con la crescita, dallinfanzia
allet adulta, si ha un irrigidimento della struttura
legamentosa con un corrispondente calo della flessibilit muscolare. Questo cambiamento comporta una maggiore stabilit e forza nellet adulta rispetto a quella
infantile.
Il soggetto con dei legamenti rilassati non ha, nella
stazione eretta, la stabilit che si osserva in un soggetto
con minore flessibilit. Ad esempio, un ginocchio che
va in iperestensione non , dal punto di vista meccanico,
tanto stabile nel sopportare il peso del corpo quanto un
ginocchio che venga tenuto in estensione normale.
La carenza di stabilit della colonna vertebrale nel
soggetto flessibile pu causare problemi quando il lavoro richiede di stare a lungo in piedi o seduti o quando
occorre sollevare o trasportare oggetti pesanti. I muscoli non sono in grado di espletare contemporaneamente la
funzione di movimento e di sostegno che , di norma, a
carico dei legamenti. Quando sopravvengono, i sintomi
esordiscono in forma di astenia, e successivamente
come dolore. Spesso un soggetto giovane con una forza
eccellente, ma con una flessibilit eccessiva della colonna vertebrale, necessiter di un supporto per la schiena
per alleviare i sintomi algici.
In certe situazioni, la funzione migliora e il dolore
viene alleviato dalla limitazione del range di movimento, fino al punto da raggiungere una stabilizzazione totale. Condizioni come la spondiloartrosi di MarieStrmpell, se artrodesizzata in buon allineamento, e
fusioni postoperatorie del rachide, dellanca, del piede o
del polso esemplificano questo principio.
Dal punto di vista meccanico, vi sono due tipi di difetti connessi ad allineamento e mobilit: compressione
eccessiva sulle superfici articolari dellosso e tensione
eccessiva su ossa, legamenti o muscoli. Alla fine possono
prodursi due tipi di alterazioni ossee. La compressione
eccessiva provoca un effetto erosivo sulla superficie articolare, mentre la trazione pu tradursi in un aumento
della crescita dellosso nel punto di inserzione.
La mancanza di mobilit strettamente connessa alla
permanenza di un allineamento scorretto come fattore
allorigine dellindebita compressione. Quando la mobilit persa, si ha una condizione di rigidit ed un certo
allineamento resta costante. Ci pu essere dovuto alla
limitazione del movimento da parte dei muscoli tesi o
allincapacit dei muscoli deboli di muovere la parte
attraverso larco di movimento. La tensione muscolare

31

un fattore costante che tende a mantenere lallineamento difettoso della regione qualunque sia la posizione del
corpo. La debolezza muscolare un fattore meno
costante in quanto il cambiamento di posizione del
corpo pu determinare una variazione anche dellallineamento della regione. Quando il movimento delle
articolazioni normale, il logorio delle superfici articolari tende a distribuirsi, ma se il range limitato, il deterioramento sar solo a carico delle superfici articolari
che vengono coinvolte nellarco di movimento utilizzato. Se la regione frenata dalla tensione muscolare protetta contro qualsiasi movimento che possa provocarne
la contrattura, ne risentiranno anche le altre parti che
devono compensare tale limitazione.
Leccessiva mobilit articolare porta a tensione dei
legamenti che normalmente limitano il range di movimento e pu tradursi in una compressione eccessiva sui
margini delle superfici articolari quando tale situazione
perdura nel tempo.
RUOLO DEI MUSCOLI
Oltre al loro compito nel movimento, i muscoli hanno
unimportante funzione di supporto delle strutture scheletriche. Il muscolo deve essere sufficientemente lungo
per rendere possibile la mobilit normale delle articolazioni, ma abbastanza corto per contribuire efficacemente alla stabilit articolare.
Quando il range di movimento limitato a causa di
una contrattura muscolare, il trattamento consiste nellutilizzo di varie manovre e procedure volte a favorire il
rilassamento e lo stiramento del muscolo. Gli esercizi di
stretching sono fra le procedure pi importanti. Lo stretching dovrebbe essere graduale e pu provocare un leggero fastidio, ma non dovrebbe provocare dolore.
Quando il range di movimento eccessivo, il punto
focale del trattamento consiste nel prevenire uniperestensione. Se presente instabilit, con o senza dolore,
prudente in molti casi procedere allapplicazione di un
tutore cos da contenere le strutture colpite. Pu essere o meno necessario aggiungere esercizi specifici in
quanto molti muscoli, indeboliti dalla distensione,
riprendono le loro abituali funzioni una volta scongiurato il rischio di iperestensione.
Molte condizioni neuromuscolari sono caratterizzate
da debolezza muscolare. Alcune presentano modelli ben
definiti di coinvolgimento muscolare, altre presentano
una debolezza non omogenea senza un apparente schema. In alcuni casi la debolezza simmetrica, in altri
asimmetrica. La sede o il livello della lesione periferica
possono essere determinati in quanto i muscoli distali
alla sede della lesione stessa sono affetti da debolezza o
paresi. Un esame accurato e unattenta registrazione dei
risultati dei test rivelano dati caratteristici contribuendo
alla diagnosi.

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Problemi neuromuscolari

I nervi periferici sono soggetti ad eventi traumatici in


molti distretti del corpo e per una variet di cause.
Alcuni di questi traumi possono essere di natura invasiva ed essere accidentali, come lacerazioni, ferite penetranti, iniezioni di medicinali, oppure taglio o lesioni di
nervi in corso di interventi chirurgici. Traumi invasivi
possono essere causati anche da procedure necessarie
quali una resezione nervosa o una rizotomia.
Numerosi problemi neurologici insorgono per traumi
non invasivi che possono causare compressione o tensione (cio trazione) a carico di un nervo. Il trauma pu
essere improvviso o graduale, in questultimo caso
come conseguenza del mantenimento di certe posizioni
o di movimenti ripetuti. Il coinvolgimento pu essere
diffuso a un intero arto o essere limitato ad una singola
branca nervosa; pu essere transitorio o esitare in un
danno permanente.
COMPRESSIONE E TRAZIONI DEL NERVO
Il trauma pu anche essere il risultato di una forza esterna che provoca compressione su un nervo. Ecco alcuni
esempi:
Nervo radiale, mediano o ulnare (o una loro combinazione) come nella paralisi del sabato sera, a causa
di un braccio lasciato pendere dallo schienale di una
panca o di una sedia.
Nervo radiale o mediano (o entrambi) da paralisi da
stampella.
Nervo radiale, mediano e ulnare da laccio emostatico
(vedi Tabella, Caso clinico 1).
Nervo mediano da varie posizioni assunte durante il
sonno, come quella in cui il braccio, a soggetto supino, viene tenuto al di sopra della testa; oppure in clinostatismo laterale con il braccio addotto19.
Nervo ulnare da trauma a carico del gomito.
Nervo ulnare o mediano da improvvisi o ripetuti traumi
a carico delleminenza tenar o ipotenar.
Nervo interosseo anteriore da fasciatura costrittiva del
braccio (o dellavambraccio)20.
Plesso brachiale per una cinghia sulla spalla.
Nervo peroneo da apparecchio gessato, cinghia adesiva o
giarrettiera, che causano compressione sulla testa del
perone, o da prolungata posizione seduta a gambe
accavallate con un ginocchio appoggiato sullaltro.
Una forza compressiva esterna transitoria pu essere
esemplificata da un colpo sul gomito, a livello dellolecrano, che urti contro losso cubitale (cos chiamato
perch costituisce lestremit distale dellomero). La
contusione fa male e provoca formicolio nellanulare e
nel mignolo, ma i sintomi non perdurano a lungo.
Il trauma causato da una forza esterna che produce trazione sui nervi pu aversi a carico del plesso brachiale

come risultato, ad esempio, di un infortunio o di una manipolazione che ponga in trazione eccessiva il plesso stesso.
Il nervo toracico lungo pu subire uno stiramento qualora
si trasporti una valigia pesante con cinghia a spalla.
Una compressione o una trazione interne che colpiscano i nervi interessano in genere zone del corpo dove
il nervo vulnerabile a causa della stretta vicinanza a
strutture scheletriche fisse. In condizioni normali, un
solco o un tunnel possono essere strutture protettive, ma
in presenza di una lesione o di uninfiammazione con
tessuto edematoso o cicatriziale, lo spazio ristretto
diventa una fonte di intrappolamento. La compressione
interna esemplificata dalla pressione su:
Radici dei nervi spinali a causa di depositi di calcio nei
forami di coniugazione.
Nervo sovrascapolare mentre passa al di sotto del legamento e attraverso lincisura scapolare21-24.
Plesso brachiale da costa cervicale (sovrannumeraria).
(Vedi postura in rapporto alla costa cervicale, pag.
343).
Plesso brachiale da processo coracoideo e contrattura
del piccolo pettorale (vedi pag. 340)19,25.
Nervo ascellare nello spazio quadrilatero (vedi pag.
342)23,26.
Nervo mediano nella sindrome del tunnel carpale.
Nervi digitali (di solito per il quarto dito) nel neuroma
di Morton.
La trazione interna pu essere esemplificata da:
Nervo sovrascapolare mentre passa attraverso lincisura
scapolare, dove soggetto a stiramento in seguito
allo spostamento della spalla e della scapola27.
Nervo peroneo, in seguito a spasmo del tensore della
fascia lata, con risultante trazione sulla bandelletta
ileotibiale alla sua inserzione sotto la testa del perone (vedi pag. 447).
Nervo peroneo a seguito della trazione sulla gamba per
rotazione interna del piede19,24.
Talvolta vi pu essere combinazione di diversi fattori.
Si consideri il caso di una donna che si era svegliata in
piena notte con la sensazione di non avere pi il braccio
destro. Lintero arto appariva morto. Cercatolo con la
sinistra, prima sul fianco destro in basso, lo trov in alto,
esteso al di sopra della testa. Lo abbass, lo sfreg vigorosamente, ed esso torn normale in un minuto o due.
Con il braccio al di sopra del capo, e con lintero arto
interessato, ci potrebbero essere state sia una compressione che una trazione sui tronchi del plesso brachiale e
sui vasi sanguigni a partire dallangolazione sotto il processo coracoideo e sotto il piccolo pettorale. Visto il
recupero subitaneo grazie alla stimolazione della circolazione per mezzo di massaggi sul braccio, il problema
sembra essere stato principalmente di tipo circolatorio.

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Problemi neuromuscolari
IMPINGEMENT DEL NERVO
In questo testo, il termine impingement sar usato in
riferimento allirritazione nervosa associata ai muscoli.
Durante gli anni 30 vi era grande incertezza ad
accettare la possibilit che, oltre alle ossa e ad altre
strutture fisse, i muscoli potessero rivestire un ruolo nel
produrre irritazione dei nervi. In un articolo del 1934
riguardante il muscolo piriforme, Albert H. Freiberg
affermava che la pressione di un ventre muscolare sul
tronco del nervo sciatico pu produrre dolore spontaneo
o evocato, [ma] al presente deve essere considerato
come non ancora dimostrato28. Lautore era piuttosto
cauto e quasi si scusava nel suggerire che il muscolo
potesse svolgere un ruolo del genere.
Nello stesso periodo, uno degli autori originali de I
muscoli: esame e funzione, Henry O. Kendall, offr piuttosto coraggiosamente tale tipo di spiegazione per diverse entit cliniche. Molti casi erano correlati a muscoli
attraversati da un nervo periferico e nei quali il movimento o le variazioni di lunghezza del muscolo erano
fattori che causavano frizione irritativa sul nervo. I sintomi di dolore o fastidio potevano essere evocati da una
condizione di contrazione attiva, dallo stiramento del
muscolo o da movimenti ripetitivi.
Gli autori sono consapevoli del fatto che la spiegazione del dolore a carico di un nervo periferico sulla
base di pressione o frizione operata da muscoli ancora
oggetto di controversia, in riferimento ad alcune sindromi, prima fra tutte quella del piriforme23,29. Tuttavia, il
concetto ben riconosciuto riguardo al coinvolgimento
nervoso con numerosi muscoli.
In condizioni normali e attraverso un normale range
di movimento, si presume che un muscolo non possa
causare lirritazione di un nervo che giaccia nelle sue
strette vicinanze o che lo attraversi. Comunque, un
muscolo che viene stirato diventa rigido e pu potenzialmente esercitare una forza di compressione o frizione. Un muscolo che abbia sviluppato una brevit adattativa si muove con unescursione minore e diviene rigido
prima di aver raggiunto la lunghezza che avrebbe di
norma; un muscolo allungato si muove attraverso un
range superiore al normale prima di divenire rigido. Un
muscolo rigido, specie se sostiene il carico, pu causare
attrito su un nervo durante movimenti ripetitivi.
In casi di modesta gravit i sintomi possono essere
fastidio o dolore sordo, piuttosto che vivo dolore, quando i muscoli si contraggono o sono allungati. Un dolore

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acuto pu essere evocato da movimenti energici, ma


tende ad essere intermittente a causa dei tentativi del
soggetto di evitare tali movimenti dolorosi.
Il riconoscimento di tale fenomeno in stadi precoci
pu aumentare le probabilit di trovare mezzi adeguati a
contrastare o prevenire linsorgenza furura di problematiche pi dolorose o inabilitanti. I fisioterapisti che operano con esercizi di allungamento e rafforzamento
muscolare hanno la possibilit di osservare precocemente segni di irritazione nervosa fra i loro pazienti.
Il nervo ascellare emerge dallo spazio quadrilatero,
che delimitato dal grande rotondo, dal piccolo rotondo, dal capo lungo del tricipite e dallomero. Quando
viene stirato un grande rotondo contratto, il paziente
pu accusare un dolore acuto in corrispondenza del dermatomero di competenza del nervo ascellare. Lipotesi
che vi siano compressione o trazione del nervo stesso
contro il grande rotondo contratto. Il dolore risultante
dallirritazione diretta del nervo diverso dal fastidio
spesso associato allusuale allungamento di muscoli
tesi. (Vedi distribuzione nervosa cutanea, pagg. 254 e
255, e sindrome del pronatore rotondo, pag. 342).
Il nervo femorale attraversa il grande psoas. Durante
esercizi di stretching assistito, un paziente con muscoli
ileopsoas contratti pu avvertire dolore lungo la faccia
antero-mediale della gamba nellarea di distribuzione
cutanea sensitiva del nervo safeno (vedi distribuzione
nervosa cutanea, pag. 367).
Il grande occipitale attraversa il muscolo trapezio e
la sua fascia. I movimenti della testa e del collo nella
direzione in cui determinano contrazione o stiramento di
tale muscolo possono evocare dolore nellarea nucale e
nella regione cervicale (vedi cefalea occipitale, pag.
157). Si notino anche i seguenti esempi:
Supinatore con il nervo radiale23,30.
Pronatore con il nervo mediano23,27,30.
Flessore ulnare del carpo con il nervo ulnare19.
Capo laterale del tricipite con il nervo radiale23,30.
Trapezio con il nervo grande occipitale19.
Scaleno medio con le radici C5 e C6 del plesso, e nervo
toracico lungo19.
Coracobrachiale con il nervo muscolocutaneo23,27.
Questa sezione presenta alcuni concetti e criteri clinici di valutazione e terapia che sono pertinenti alla
discussione di condizioni dolorose a carico di strutture
muscolo-scheletriche.

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Problemi muscolo-scheletrici

CAUSE MECCANICHE DEL DOLORE


Il dolore, sia che si localizzi al muscolo, allarticolazione o in corrispondenza del nervo, una risposta determinata dal nervo stesso. Qualunque sia il punto di origine dello stimolo, la sensazione dolorosa viene condotta
dalle fibre sensitive. I fattori meccanici alla base del
dolore, quindi, si ripercuotono direttamente sulle fibre
nervose. Tra i problemi di difettosa meccanica del
corpo, vi sono due fattori da considerare.
La pressione sulla radice, sul tronco, sulle ramificazioni
o sulle terminazioni nervose pu essere determinata
da strutture solide adiacenti, come ossa, cartilagine,
fascia, tessuto cicatriziale o un muscolo teso. Il dolore che deriva dallispessimento del legamento giallo o
da una protrusione discale esemplifica la compressione radicolare. La sindrome dello scaleno antico nei
casi di brachialgia e la sindrome del piriforme nei casi
di sciatalgia sono esempi di irritazione nervosa associata a tensione dei rispettivi muscoli.
La tensione sulle strutture che ospitano terminazioni nervose sensibili alla deformazione, come nello stiramento o nella contrattura di muscoli, tendini o legamenti,
pu provocare un dolore da lieve ad acuto a seconda
della gravit della contrattura. Le forze allinterno del
corpo che esercitano la tensione nociva che si traduce
nella contrattura del tessuto molle hanno generalmente
origine da una distorsione prolungata dellallineamento osseo o da una brusca trazione muscolare.
La distribuzione del dolore lungo il decorso del nervo
coinvolto e le aree cutanee di disturbo sensitivo aiutano a
determinare la sede della lesione. Il dolore si pu localizzare sotto il livello direttamente interessato o pu essere diffuso a causa del dolore riflesso o riferito. In una lesione
radicolare il dolore tende ad estendersi dallorigine del
nervo sino alla sua periferia e il coinvolgimento sensitivo
cutaneo avviene in base al rispettivo dermatomero.
Spesso il coinvolgimento nervoso periferico individuabile dalla presenza di dolore sotto il livello della
lesione. La maggior parte dei nervi periferici contiene
sia fibre sensitive che fibre motorie. Il dolore o il formicolio di solito compaiono nelle aree cutanee raggiunte
dal nervo prima che si mnifestino intorpidimento o
debolezza. Vi sono numerosi muscoli, peraltro, innervati da nervi esclusivamente motori, e i sintomi di debolezza si manifestano senza essere preceduti o accompagnati dal alcun sintomo doloroso o da formicolio. (Per
maggiori dettagli, vedi pag. 250).
SPASMO MUSCOLARE
Lo spasmo una contrazione involontaria del muscolo,
o di un contingente di fibre del muscolo, che si produce

in seguito a una stimolazione dolorosa del nervo.


Lirritazione che parte a livello della radice, del plesso o
della ramificazione periferica del nervo tender a provocare lo spasmo di un certo numero di muscoli, mentre lo
spasmo indotto da irritazione delle terminazioni nervose
contenute allinterno del muscolo pu circoscriversi al
muscolo interessato o diffondersi a causa di meccanismi
dolorosi riflessi.
Il trattamento dello spasmo muscolare dipende dalle
caratteristiche dello spasmo stesso. La riduzione dello
spasmo causato dallirritazione nervosa primaria della
radice, del tronco o di un ramo periferico dipende obbligatoriamente dalla riduzione dellirritazione che ne
alla base. Il trattamento aggressivo del muscolo o dei
muscoli interessati dallo spasmo tender ad aggravarne
i sintomi. Ad esempio, nei casi di sciatica acuta si
dovrebbero evitare lapplicazione di calore, il massaggio e lo stretching dei muscoli hamstring, ed anche
controindicata limmobilizzazione rigida dellarto.
Lo spasmo protettivo pu svilupparsi in seguito a una
lesione di strutture sottostanti, quali un legamento o un
osso. Questa immobilizzazione protettiva, come quella
che spesso si osserva dopo un trauma alla schiena, impedisce il movimento e lulteriore irritazione della struttura
colpita. Lo spasmo protettivo si dovrebbe trattare con lapplicazione di un tutore in modo da evitare al muscolo questa funzione straordinaria. Lo spasmo muscolare tende ad
alleviarsi rapidamente e il dolore si attenua con limpiego
del tutore. Quando il muscolo si rilassa, il tutore mantiene
la funzione di protezione consentendo la guarigione della
lesione sottostante, qualunque essa sia, che ha scatenato la
risposta protettiva del muscolo.
Oltre al sollievo indotto dalla limitazione del movimento, il tutore fornisce ulteriore sollievo esercitando
pressione sui muscoli interessati dallo spasmo. La risposta positiva alla pressione esercitata direttamente sul
muscolo distingue questo tipo di spasmo da quello evocato dallirritazione nervosa primaria. Nella regione
lombare, dove lo spasmo muscolare protettivo unevenienza frequente, si possono usare, sia per limmobilizzazione che per la pressione, unortesi con imbottitura
lombare o un corsetto dotato di stecche posteriori piegate in modo da adattarsi al profilo del basso rachide.
In molti casi si pu presumere che il disturbo di base
sia abbastanza grave da richiedere limpiego di un tutore
per almeno qualche giorno in modo da permettere la guarigione. Tuttavia, non raro riscontrare, quando linsorgenza del dolore causata da un movimento brusco ed
esagerato, la persistenza di una postura rigida dovuta alla
paura del soggetto di muoversi, pi che alla continua
necessit di immobilizzazione protettiva. Essendovi questa possibilit, sono spesso utili lapplicazione di calore
ed un massaggio delicato come ausilio diagnostico nel
determinare lestensione della reazione protettiva.
Lo spasmo muscolare segmentario una contrazione
involontaria della porzione non lesa del muscolo in segui-

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Problemi muscolo-scheletrici
to a un insulto dello stesso. La contrazione di tale segmento causa una tensione sulla zona lesa ed presente una
condizione di contrattura. Il dolore associato alla tensione
a livello muscolare pu essere limitato dai margini del
muscolo o essere diffuso per meccanismi di dolore riflesso o riferito. Il trattamento richiede limmobilizzazione in
una posizione che riduca la tensione sul muscolo colpito.
Si ottiene una risposta positiva anche effettuando un massaggio delicato localizzato nellarea spastica.
Lo spasmo muscolare associato a una lesione tendinea differisce da quello suddescritto quando la tensione
viene esercitata sul tendine pi che su una parte del
muscolo. I tendini contengono molte terminazioni nervose sensibili allallungamento e il dolore associato a
una lesione tendinea tende ad essere intenso.
ACCORCIAMENTO ADATTATIVO
Laccorciamento adattativo una rigidit che si produce
nel muscolo quando resta in una posizione accorciata. A
meno che il muscolo antagonista non sia in grado di riportare indietro la parte in posizione neutra o che una qualche
forza esterna non eserciti un allungamento sulla parte
accorciata, permarr la condizione suddetta.
La brevit rapppresenta una riduzione della lunghezza muscolare da lieve a moderata e si traduce in una corrispondente limitazione del range di movimento. considerata reversibile, ma i movimenti di stretching
dovranno essere eseguiti gradualmente per evitare danni
ai tessuti. Per il ripristino della mobilit dei muscoli che
presentano una tensione di grado moderato, sono generalmente necessarie numerose settimane.
Gli individui che devono trascorrere gran parte della
giornata su una sedia a rotelle o in posizioni sedute
sedentarie possono sviluppare un accorciamento adattativo dei flessori dellanca monoarticolari (ileopsoas). La
prolungata postura assisa con le ginocchia parzialmente
estese pone il piede in una posizione di flessione plantare e pu esitare in un accorciamento adattativo del soleo.
Questultima condizione sviluppata anche dalle donne
che per gran parte del tempo calzano scarpe a tacchi alti.
Tale accorciamento pu influenzare sia lequilibrio che
lallineamento nella stazione eretta.
DEBOLEZZA DA ALLUNGAMENTO
definita debolezza da allungamento la debolezza che
deriva dalla permanenza dei muscoli in una posizione stirata, anche se lieve, che supera la posizione neutra fisiologica di riposo, ma non il range di lunghezza normale. Il
concetto correlato alla durata dellallineamento scorretto piuttosto che alla sua gravit. (Non si riferisce quindi
ad un iperallungamento, che indica invece il superamento del range normale di lunghezza muscolare).

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Molti casi di debolezza da stiramento hanno risposto


a un trattamento che sosteneva i muscoli in una posizione favorevole, anche se erano stati deboli o parzialmente paralizzati per lungo tempo, persino a distanza di vari
anni dallesordio dei primi sintomi (vedi pag. 106). In
questi casi, il ripristino della forza indica che il danno
subto dai muscoli non era irreparabile.
Un esempio comune di debolezza da allungamento
che colpisce un muscolo normale il piede cadente che
pu svilupparsi in un paziente costretto a letto, perch le
lenzuola trattengono il piede in flessione plantare. La
debolezza dei dorsiflessori deriva dallallungamento
protratto a cui sono sottoposti bench non vi sia alcun
coinvolgimento neurologico.
La debolezza da allungamento che si verifica in
muscoli che risentono patologicamente dellinteressamento delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale
stata parecchie volte osservata in pazienti affetti da poliomielite. (Vedi esempio clinico nel Cap. 2, pag. 106).
Una debolezza da allungamento sovrapposta a una
lesione del sistema nervoso centrale stata osservata in
pazienti affetti da sclerosi multipla, specie a carico degli
estensori del polso e dei dorsiflessori della caviglia.
Lallungamento dei muscoli antagonisti che si sono
accorciati e lapplicazione di un tutore, come uno splint
per il polso e unortesi per la caviglia, hanno condotto al
miglioramento della forza e della capacit funzionale.
Una debolezza da allungamento di natura meno
drammatica si osserva frequentemente nei casi di stiramento ad eziologia professionale e posturale. I muscoli
pi spesso coinvolti sono quelli monoarticolari: medio e
piccolo gluteo, ileopsoas, rotatori esterni dellanca,
addominali, trapezio medio ed inferiore.
I muscoli nei quali si evidenzia una debolezza da allungamento non dovrebbero essere sottoposti a stretching o a
movimento attraverso lintero arco di escursione articolare in direzione dellallungamento del muscolo debole. La
condizione, determinata da un allungamento permanente,
risponde allimmobilizzazione in una posizione di riposo
fisiologico per un periodo di tempo sufficiente a consentire la ripresa. Il riallineamento della parte, che viene riportata in posizione neutra, e limpiego di misure di sostegno
per aiutare a ripristinare e a mantenere tale allineamento
fino al recupero della forza da parte dei muscoli deboli,
sono fattori importanti nel trattamento. Qualsiasi contrattura che si opponga e tenda a tenere la parte fuori dallallineamento deve essere corretta in modo da alleviare la
tensione sui muscoli indeboliti. Le posizioni professionali
viziate che impongono una continua tensione su certi
muscoli vanno ugualmente regolate o corrette. necessario fare attenzione a non sforzare un muscolo che sia stato
gi sottoposto ad un prolungato stress tensivo. Con il
miglioramento della forza muscolare e il mantenimento di
tale risultato, il paziente dovrebbe essere in grado di usare
i muscoli esercitandosi per mantenerli in un giusto equilibrio e in un buon allineamento.

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Tecniche di trattamento

TRAZIONE
La trazione una procedura utilizzata a fini terapeutici
per produrre un allungamento delle strutture articolari
e/o muscolari. Applicata correttamente, la forza tira
nella direzione della separazione o distrazione delle articolazioni degli arti o dei corpi vertebrali. La trazione si
pu applicare manualmente o con uno strumento di trazione meccanica, con pesi statici o distrattori di posizione. Gli effetti terapeutici comprendono lattenuazione
del dolore e dello spasmo, la riduzione o la prevenzione
di aderenze, lallungamento della muscolatura contratta
e il miglioramento della circolazione.
MASSAGGIO
Il massaggio spesso sottovalutato e poco impiegato
come strategia terapeutica. Se eseguito correttamente,
pu essere molto efficace nel trattamento delle affezioni
muscolo-scheletriche. Si usa principalmente per migliorare la circolazione, promuovere il rilassamento dei
muscoli, contribuire a sciogliere il tessuto cicatriziale
ed allungare i muscoli e la fascia in tensione. Un massaggio delicato e rilassante riesce efficacemente ad alleviare
lo spasmo muscolare (come quello di tipo protettivo).
Lapplicazione preliminare di calore leggero e superficiale spesso migliora la risposta. A causa del suo effetto rilassante, il massaggio non dovrebbe essere usato in
caso di muscoli stirati e deboli. (Vedi oltre per il trattamento dei muscoli paralizzati).
La risoluzione dei sintomi a volte quasi immediata, confermando lappropriatezza di questo approccio.
La tecnica impiegata, larea di applicazione e sia la direzione che la durata del massaggio si dovrebbero conformare alla disfunzione del tessuto molle, alla tolleranza
del paziente e allobiettivo che si vuole raggiungere. Il
massaggio di stiramento una procedura essenziale nel
trattamento correttivo dei muscoli e della fascia accorciati da difetti posturali perduranti da molto tempo o dallimmobilizzazione. Il paziente spesso riferisce di
avvertire un dolore piacevole e che i muscoli tesi vengono sciolti da uno stretching efficace. La tecnica corretta impiega un massaggio deciso, ma delicato, specifico per i tessuti contratti e diretto verso il cuore. Talvolta,
per, pi efficace il massaggio nella direzione opposta.
Il massaggio appropriato anche quando si intende
ridurre un edema eccessivo che limiti il movimento.
Ledema in genere si sviluppa distalmente dopo un intervento chirurgico, un trauma, un prolungato periodo di
posizione declive o di inattivit. La parte affetta andrebbe posta in posizione elevata ed il massaggio andrebbe
eseguito con cautela utilizzando una pressione decisa e
uniforme in direzione disto-prossimale (verso il cuore).
Quando indicato lo stretching, i muscoli contratti
dovrebbero essere allungati senza cagionare danno alla

parte o al corpo nella sua interezza. Si dovrebbe aumentare il range di escursione motoria per permettere la normale funzione articolare, a meno che non si desideri
come risultato finale la limitazione del movimento a
favore della stabilit.
GINNASTICA
I muscoli possiedono la capacit di contrarsi attivamente e di essere allungati passivamente. La qualit dellelasticit dei muscoli dipende da una combinazione di
queste due caratteristiche. Si utilizzano gli esercizi per
rafforzare i muscoli deboli e per allungare i muscoli
brevi allo scopo di ripristinare il pi possibile lelasticit dalla quale dipende la normale funzione muscolare.
La ginnastica utile anche per migliorare la resistenza,
la coordinazione e per recuperare la funzione.
I movimenti di stretching devono essere eseguiti con
gradualit per evitare danni alle strutture tessutali.
necessario dedicare un periodo di tempo adeguato alla correzione della tensione che perdura da tempo. Occorrono
generalmente alcune settimane per recuperare la mobilit
dei muscoli interessati da una tensione moderata.
Il trattamento della debolezza muscolare dovuta
allallungamento e allinattivit richiede unanalisi delle
cause che la sottendono. Nei casi di meccanica corporea
difettosa si osservano numerosi esempi di debolezza da
allungamento muscolare, ma lelemento atrofia da non
uso molto meno comune.
I muscoli paralizzati o indeboliti da malattie o lesioni traumatiche richiedono unattenzione speciale nella
loro manipolazione e nel loro trattamento. I muscoli che
subiscono unatrofia da denervazione sono pi delicati
dei muscoli normali e possono essere lesi da un trattamento che non risulterebbe nocivo per dei muscoli sani.
Nei primi mesi dellatrofia, il trauma a carico delle
delicate fibre atrofiche accelera indubbiamente il processo degenerativo31.
Per i muscoli incapaci di muoversi occorre un trattamento per stimolare la circolazione e per aiutare a conservare la flessibilit. Sono indicati un calore leggero e un
massaggio delicato. I muscoli denervati o paralizzati sono
estremamente vulnerabili a un coinvolgimento secondario
dovuto a una manipolazione incauta o a un trattamento
esagerato. Sunderland afferma che uno degli obiettivi del
trattamento quello di tenere a riposo i muscoli paralizzati e proteggerli dal sovrastiramento o da un accorciamento permanente dovuto a fibrosi interstiziale19.
Il trattamento impostato in modo razionale quando
si cerca di mantenere un range funzionale di movimento, in modo da prevenire la rigidit articolare, muovendo le articolazioni sino a completare lescursione nella
direzione di stretching dei muscoli normali prestando,
per, grande attenzione allallungamento del muscolo
debole o paralizzato. I muscoli deboli che perdono la

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Modalit di trattamento
forza dopo essere stati sottoposti a procedure di stretching, la recuperano quando ci si limita a modificare il
trattamento riducendo il range di stiramento.
STIMOLAZIONE ELETTRICA
Attualmente si dispone di diversi tipi di modalit di elettrostimolazione per programmi di trattamento volti al
controllo del dolore, alla rieducazione muscolare o alla
gestione delledema. Alcune di queste modalit sono
efficaci se usate con cautela, come aggiunta a un trattamento ben pianificato.
TUTORI
I tutori sono usati per diverse ragioni: per immobilizzare la parte interessata, per correggere un allineamento
scorretto, per alleviare la tensione su muscoli indeboliti,
per facilitare la funzione e per limitare il movimento in
una data direzione. La correzione dei difetti di allineamento associati a debolezza richiede spesso delle misure di supporto che non possono, per, risultare efficaci
se esiste una tensione nei muscoli antagonisti a quelli
deboli. Lapplicazione di un tutore in una posizione
scorretta non allevier la tensione; il muscolo contratto
deve essere allungato.
Spesso sorge la domanda se sia meglio consigliare ai
soggetti con muscolatura addominale debole di indossare
un supporto o se il fatto di poter contare sul supporto tenda
ad indebolire maggiormente i muscoli in questione.
Impiegando delle procedure di esame della muscolatura e
della postura, si pu ridurre al minimo la percentuale di
errore nel valutare la necessit di impiegare un supporto.
Anche il grado di debolezza e lestensione del difetto di
allineamento aiutano a determinare se sia necessario un
supporto. La debolezza estrema dovuta a contrattura o a
stanchezza pu richiedere temporaneamente il riposo a
letto o la limitazione del movimento della regione colpita
tramite lapplicazione di un tutore. La debolezza moderata
pu o no richiedere luso di un tutore, e ci dipende, in
larga misura, dalla professione svolta dal soggetto. La
debolezza muscolare di grado lieve risponde solitamente a
una ginnastica mirata senza luso di un tutore o senza riduzione dellattivit funzionale. Per quanto riguarda la forza
muscolare degli addominali, per adulti il cui grado muscolare sufficiente o inferiore, si consiglia luso di un tutore.
Spesso difficile convincere il soggetto che indossare il tutore lo aiuter ad incrementare la forza dei muscoli deboli, il che sembra in contraddizione con quanto si
ritiene generalmente, e cio che ginnastica e attivit fisica potenzino la forza muscolare. Si deve spiegare al
paziente che questa particolare debolezza muscolare
non causata da mancanza di esercizio, ma da una contrattura continua. Il tutore ridurr la contrattura postura-

37

le, consentendo ai muscoli di svolgere le loro funzioni in


una posizione pi fisiologica.
Ogni volta che si applica un tutore sorge la domanda: Per quanto tempo necessario tenerlo?. Il tutore
dovr essere permanente solo se la parte che deve sostenere irreparabilmente indebolita (p. es., da paralisi o
trauma). Tuttavia, la maggior parte delle condizioni di
debolezza muscolare associate a difetti posturali pu
essere corretta, per cui necessaria solo lapplicazione
temporanea del tutore fino al recupero della forza
muscolare. Se il trattamento si limita alluso del tutore,
possibile che il soggetto sviluppi una dipendenza nei
confronti del stesso e che si mostri riluttante a rimuoverlo. Ma una volta compreso che gli esercizi terapeutici
devono integrarsi allimpiego del tutore in modo che
questo possa essere successivamente accantonato, il
tutore diventa solo un ausilio correttivo piuttosto che
una parte permanente del trattamento.
CALORE
Gli effetti terapeutici del calore includono la risoluzione del dolore e dello spasmo muscolare, la riduzione
della rigidit articolare, lincremento dellestensibilit
del tessuto collagene, il miglioramento del flusso sanguigno e un certo aiuto nel riassorbimento degli infiltrati infiammatori32. Le propriet rilassanti del calore
superficiale ne fanno una modalit di trattamento efficace nella cura di muscoli tesi o contratti, alleviando lo
spasmo e il dolore e facilitando lallungamento.
Tuttavia, il calore non dovrebbe essere applicato su
muscoli resi deboli dallo stiramento, in quanto controindicato un rilassamento ulteriore.
Il calore non andrebbe impiegato nei casi pi acuti e
nelle aree in cui la sensibilit e la circolazione sono
compromesse. Il calore a vortice non consigliato per i
pazienti con edema perch necessaria una posizione
declive del braccio o della gamba durante il trattamento.
Se il calore provoca un aggravamento del dolore o una
sensazione di fastidio, ci di solito significa che il tipo
di applicazione del calore sbagliato o che la sua durata o lintensit sono eccessive.
Se utilizzato con cautela, il calore ad alta penetrazione (come gli ultrasuoni) pu risultare efficace per
migliorare lestensibilit del tessuto connettivo contratto, migliorando cos la circolazione sanguigna.
FREDDO
Leffetto vasocostrittivo del raffreddamento dei tessuti
rende lapplicazione del freddo superficiale unefficace
modalit per ridurre il dolore e la tumefazione o ledema dopo un trauma. Inoltre, il freddo pu essere usato a
scopo terapeutico per inibire la spasticit, per facilitare

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16:17

Pagina 38

Poliomielite: fattori che influenzano il trattamento


KENDALL CLASSICO
Quando qualcuno chiede: Come curi la poliomielite?, non vi una risposta specifica perch
ogni paziente richiede un approccio terapeutico differente. Nel considerare il trattamento del
caso individuale, si deve rispondere alle seguenti domande:
Quanto tempo trascorso dallesordio della malattia?
Quanti anni ha il paziente?
Qual il grado di interessamento patologico al momento attuale?
Qual era il grado di interessamento originale?
Quanto miglioramento vi stato nei singoli muscoli?
Che tipo di trattamento il paziente ha avuto finora?
Il tempo trascorso dallesordio importante perch il trattamento varia sotto molti aspetti
con lo stadio della malattia. Il rapporto tra la durata della malattia e il miglioramento aiuta a
determinare la prognosi.
Let del paziente molto importante perch si devono considerare le sottostanti variazioni
delle strutture ossee e legamentose in relazione al trattamento.
Un confronto tra il grado di interessamento originale e quello attuale importante quando
si considera lulteriore decorso della terapia.
Il tipo di trattamento somministrato finora importante per varie ragioni:
Il trattamento che ha permesso lo sviluppo di inutili contratture distorce il quadro della poliomielite. Tali contratture creano una sovrapposta debolezza da stiramento sui muscoli antagonisti. Non possibile formulare n unesatta diagnosi n una prognosi accurata finch non si correggano questi fattori secondari sovrapposti.
Il trattamento che causa allungamento e rilassamento delle strutture articolari crea un problema sovrapposto ancora pi serio delle contratture muscolari. pi difficile ripristinare la tensione normale nei legamenti allungati che ripristinare il movimento articolare nei casi in cui sia
presente un certo grado di tensione muscolare. Non si pu determinare accuratamente la forza
di un muscolo se larticolazione talmente rilassata che il muscolo non ha unarticolazione stabile su cui agire.
Un precoce trattamento eccessivo e prolungato con il calore tende a distorcere il grado di
interessamento. Il motivo fondamentale per usare il calore spiega di per se stesso questo fenomeno. Il calore viene usato per rilassare i muscoli e per agire come sedativo generale. Quando lo
si applica in maniera continua e prolungata, i muscoli perdono la loro contrattilit normale. Noi
abbiamo osservato una situazione eccezionale in ben 1.944 pazienti poliomielitici trasferiti da un
ospedale da isolamento in cui si impiegavano il calore e i movimenti di stretching allo stadio precoce della malattia. Al momento del ricovero nellospedale ortopedico, vennero istituiti un maggiore riposo e un trattamento meno attivo. Si verific un brusco e imprevisto miglioramento che
non era affatto tipico del consueto decorso evolutivo nei muscoli affetti dalla poliomielite. La
nostra spiegazione per questo rapido miglioramento che alla debolezza da poliomielite, che
non era pronunciata, si sovrapponeva una debolezza dovuta al calore eccessivo e alle troppe
manipolazioni, che scomparve quando tale trattamento venne sospeso.
Anche limmobilizzazione prolungata, che permette lo sviluppo di rigidit articolari o di uninutile atrofia da non uso, distorce il quadro della poliomielite e prolunga la guarigione.
Ristampato con il permesso da Phisiotherapy Review, Vol. 27, No. 3, May-June, 1947.

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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite


la contrazione muscolare per varie forme di debolezza
neurogena, e per la rieducazione muscolare. Il calore e
il freddo sono simili in quanto entrambi provocano analgesia, riducono lo spasmo muscolare secondario a patologia muscolo-scheletrica o irritazione delle radici nervose e riducono la spasticit da eziologia riconducibile
al motoneurone superiore. Tuttavia, il freddo pi utile
per ridurre la spasticit perch i suoi effetti durano pi a
lungo. Il raffreddamento del tessuto muscolare aumenta
la capacit del muscolo di sostenere la contrazione
volontaria.
Esistono alcune condizioni per le quali non si pu
usare il freddo a scopo terapeutico. Il freddo non dovrebbe essere applicato ai muscoli in presenza delle seguenti
condizioni: ipertensione (dovuta a vasocostrizione secondaria), morbo di Raynaud, artrite reumatoide, ischemia
locale degli arti, compromissione vascolare (p. es., congelamento o arteriosclerosi), allergia al freddo (orticaria da
freddo), emoglobinuria parossistica da freddo, crioglobulinemia o qualsiasi malattia che produca una marcata
risposta alla prova pressoria da freddo.
I metodi pi comuni di applicazione del freddo
includono gli impacchi freddi, limmersione in acqua
fredda e il massaggio con il ghiaccio. La tecnica di
spray and stretch rappresenta unapplicazione della
crioterapia nella quale si spruzza una sostanza vaporefrigerante (spray) e poi si esegue lallungamento dei
muscoli coinvolti (stretching)32.
INTRODUZIONE
I test manuali funzionali dei muscoli sono componenti
necessarie delle procedure diagnostiche nel campo delle
patologie neuromuscolari. Sono stati strumenti essenziali nella valutazione e nel trattamento precoci dei
pazienti poliomielitici.
Il quadro di debolezza muscolare consentiva allesaminatore di determinare il tipo e la localizzazione di una
lesione neuromuscolare. La debolezza di specifici
muscoli aiutava a indicare quali motoneuroni spinali
fossero coinvolti.
Sebbene la poliomielite sia stata eradicata in quasi
tutte le parti del mondo, rimane endemica in alcuni paesi
e rappresenta una seria minaccia per la salute. Nel 2003
unepidemia di poliomielite nella Nigeria si diffusa ai
paesi confinanti mettendo a rischio 15 milioni di bambini33. Nei primi 6 mesi del 2004, un numero di bambini
dellAfrica centrale e occidentale cinque volte superiore
a quello durante lo stesso periodo del 2003 rimasto
paralizzato a causa della poliomielite34.
Molto preoccupante anche lemergenza nellemisfero occidentale del virus West Nile (West Nile virus,
WNV). Secondo i Centers for Disease Control and
Prevention, nel 2003 sono stati registrati 9.006 casi di
infezione da WNV, pi del doppio dei 4.156 casi regi-

39

strati nel 200235. Il WNV pu causare una sindrome


simil-poliomielitica caratterizzata da debolezza e paralisi muscolare poich attacca gli stessi motoneuroni del
midollo spinale aggrediti nella poliomielite36. Richard
Bruno afferma che circa l1% dei pazienti infettati dal
WNV ha paralisi, quasi la stessa percentuale di quelli
infettati dai virus della poliomielite37.
SINDROME POST-POLIOMIELITE
Sebbene al giorno doggi la maggior parte dei medici
degli Stati Uniti non abbia mai visto la debolezza e la
paralisi neuromuscolare della poliomielite acuta, molti
di loro ora si trovano di fronte a pazienti con pregressa
poliomielite che accusano la nuova insorgenza di debolezza muscolare, dolore, affaticamento e ridotta resistenza. Definiti come sindrome post-poliomielite
(SPP), questi effetti alterati della poliomielite possono
apparire in qualunque momento da 10 a 40 anni dopo
lattacco iniziale38. LOrganizzazione Mondiale della
Sanit calcola che 10-20 milioni di sopravvissuti alla
polio siano ancora vivi in tutto il mondo e alcune stime
indicano che 4-8 milioni di loro possano aver contratto
la SPP39.
Quasi 2 milioni di Nordamericani attualmente viventi hanno avuto la poliomielite 50 anni fa37. Le stime
variano, ma addirittura il 50% di questi soggetti potrebbe essere affetto da SPP40. Molti di questi ex-poliomielitici avevano recuperato una buona forza e motilit e si
consideravano guariti. La recidiva della vecchia debolezza e la comparsa di nuovi quadri di ipostenia possono essere estremamente impegnative e difficili, sia psicologicamente che fisicamente, per il paziente. Molte
persone che credevano di aver sconfitto la malattia
quando erano riuscite a smettere tutori, ortesi, bastoni e
sedie a rotelle ora si sentono dire che gli stessi ausili
possono essere ancora una volta necessari per proteggere e conservare la forza esistente.
A differenza dei trattamenti di un tempo, per, lobiettivo pu non essere il ritorno della forza muscolare.
Piuttosto, la debolezza associata alla SPP spesso il
risultato di un uso eccessivo e di una sostituzione a
lungo termine dei muscoli. Per ripristinare lequilibrio
muscolare e preservare la forza, il trattamento di solito
comporta una certa limitazione o decurtazione dellattivit e luso di tutori protettivi.
DIAGNOSI DI SPP
La diagnosi di SPP viene posta per esclusione di altri
disordini neuromuscolari. Persone che hanno sofferto di
poliomielite molti anni prima possono presentarsi con
unampia variet di sintomi. Questa costellazione di sintomi pu simulare o sovrapporsi a quella di altri disor-

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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite

dini, come la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica, la sindrome di Guillain-Barr, la fibromialgia e
losteoartrosi.
Lauro Halstead, M.D., ritiene che la nuova debolezza sia il sintomo distintivo della SPP.
Quando compare una nuova debolezza in muscoli precedentemente colpiti dalla polio e/o in muscoli che originariamente si ritenevano non affetti, tale debolezza pu essere o no
accompagnata da altri sintomi. Questo un punto cruciale da
riconoscere: un paziente pu avere la SPP anche se la nuova
debolezza lunico sintomo41.

Esiste una certa controversia riguardo al ruolo esatto


e al valore dei test muscolari manuali nella valutazione
dei pazienti con SPP. Il dibattito incentrato sullargomentazione che tali test misurano soltanto la forza al
momento dellesame, mentre il problema per il paziente
potrebbe essere non tanto una perdita della forza, quanto una perdita della capacit di mantenere la forza dopo
lesercizio o lo sforzo fisico. Vi un aumento della fatica muscolare, che conduce a episodi pi frequenti di
debolezza o a una debolezza graduale e progressiva.
Un singolo test pu mostrare un muscolo graduato
come normale anche se ha perso il 50% dei motoneuroni che originariamente lo innervavano42,43. In altri termini, met della riserva di un muscolo pu essere persa
prima che si osservino i sintomi clinici di debolezza44,45.
Oltre alla perdita della riserva, vi pu essere disfunzione dellunit motoria. I pazienti sperimentano il ritorno dellantica debolezza quando le unit motorie non
riescono a pi sostenere laumentato carico di lavoro
delle loro fibre muscolari adottive.
Per sviluppare il piano di trattamento migliore,
sarebbe utile per il clinico sapere se la debolezza accusata riguardi i muscoli originariamente colpiti, se sia una
debolezza nuova che interessa muscoli che non erano
in precedenza affetti, ma che ora sono indeboliti da anni
di uso eccessivo e sostituzione, o se si tratti di una combinazione delle due.
I test muscolari manuali possono aiutare a definire il
problema, specie quando sono disponibili i risultati dei
precedenti esami. Un confronto dei dati pu mostrare il
ritorno della vecchia debolezza come pure lemergenza
di una nuova debolezza. Nella maggior parte dei casi,
per, i risultati dei test originari non sono pi disponibili e, in molti casi, troppo pochi muscoli erano stati inizialmente esaminati perch si possa effettuare una valida analisi comparativa.
La mancanza o linadeguatezza di una documentazione clinica che copra un lungo periodo di tempo hanno reso
difficile determinare con un qualche grado di precisione il
rapporto tra sintomi attuali e sintomi pregressi. Fornendo i
risultati di esami muscolari manuali eseguiti nellarco di
50 anni, questa edizione contiene uno studio di casi clinici a lungo termine che dovrebbe essere interessante per
tutti i medici e i pazienti con sequele post-poliomielitiche.

essenziale determinare sia la natura che la gravit


della debolezza. Oltre agli esami muscolari manuali di
base (o test muscolari eseguiti ogni pochi mesi), occorrono valutazioni di muscoli selezionati dopo periodi di
esercizio o sforzo fisico. I dati di specifici protocolli per
esami muscolari seriati di individui normali e di pazienti con SPP immediatamente dopo lesercizio consentiranno al clinico di formulare piani di trattamento pi
appropriati e personalizzati.
I risultati di questi test seriati aiuteranno a rispondere alla domanda se si debba prescrivere lesercizio e, in
caso affermativo, in quale quantit e di che tipo. James
Aston, M.D., ha suggerito quanto segue:
Ogni muscolo preso in considerazione per lesercizio dovrebbe essere abbastanza robusto da sopportare pi della forza di
gravit e dovrebbe essere riesaminato due o tre volte dopo
aver fatto camminare il paziente per 1-2 minuti. Ogni declino
della forza dopo la deambulazione indica che il muscolo non
ha alcuna riserva e che non dovrebbe essere esercitato44.

Il trattamento dei pazienti con SPP clinicamente


molto impegnativo. Patricia Andres ha riassunto il ruolo
del fisioterapista come segue:
Il trattamento fisioterapico del paziente con SPP dovrebbe focalizzarsi sul ripristino dellallineamento posturale mediante: (1)
luso di ortesi e/o ausili; (2) esercizi che allunghino muscoli tesi
e sovraccaricati in combinazione con esercizi non faticosi di
muscoli deboli ed eccessivamente stirati nel range accorciato46.

I clinici dovrebbero consultare anche la sezione


Kendall classico a pagina 38. Sebbene sia stata scritta
specificamente per pazienti con poliomielite, applicabile anche a pazienti con SPP e a tutti i pazienti, compresi quelli con infezione da WNV, che soffrono di
debolezza o paralisi a causa dellinteressamento delle
cellule delle corna anteriori del midollo spinale.
SPIEGAZIONE DELLE TABELLE PER LA
POLIOMIELITE E PER LA SINDROME
POST-POLIOMIELITE
La compilazione di sei test per i muscoli dellarto superiore, del tronco e dellarto inferiore su un paziente
poliomielitico in un periodo di 50 anni da parte di soli
due esaminatori fornisce un quadro raro e completo
riguardo alla storia di questa malattia in un individuo.
Sei delle nove prove registrate sono presentate in
questo testo. Allepoca del primo esame, questo paziente di sesso maschile aveva 17 anni. Lultima volta che
stato esaminato ne aveva 67.
Non tutti gli stessi muscoli venivano valutati durante ogni esame. La decisione riguardo a quali muscoli
esaminare si basava sul particolare disturbo o dolore del
paziente al momento dellesame, sui risultati dei test
precedenti e sulla discrezione dellesaminatore.

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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite

41

Il collo, il tronco e gli arti superiori e inferiori erano


tutti affetti dalla polio. Larto inferiore era interessato
pi dellarto superiore.

cinque muscoli dellarto superiore di sinistra. A parte i due


con marcata debolezza, i muscoli dellarto superiore
destro non venivano esaminati in questa occasione.

ARTO SUPERIORE

ARTO INFERIORE

Esaminatori e date degli esami:

Esaminatori e date degli esami:

HOK: 18/10/49, 21/2/50, 30/8/50


FPK: 5/2/90, 21/2/92, 7/10/99
Durante lesame iniziale, nove muscoli dimostravano una marcata debolezza. Meno di un anno dopo, solo
tre muscoli rimanevano in quella categoria.
Due muscoli non hanno mai riacquistato una forza
adeguata, e quella poca forza che avevano si era ridotta
a zero o a livelli traccia 50 anni pi tardi.
Solo 22 muscoli degli 84 valutati mostravano una
forza da buona a normale (punteggio di 8-10) quando
esaminati per la prima volta. Meno di un anno dopo, 59
muscoli su 67 avevano riacquistato una forza da buona
a normale.
Quarantadue anni dopo il primo test, con 92 muscoli che erano stati esaminati, 4 muscoli rimanevano solo
moderatamente forti e 2 muscoli rimanevano significativamente deboli. Solo un muscolo testato, lopponente
del pollice di destra, veniva valutato come pi debole di
quando era stato esaminato per la prima volta.
Cinquantanni dopo, il trapezio inferiore di sinistra,
lopponente del pollice di destra e labduttore breve del
pollice di destra avevano perso forza. Gli ultimi due venivano valutati come pi deboli di quanto fossero allesame
iniziale. La perdita della forza riacquistata veniva notata in

HOK: 18/10/49, 21/2/50, 30/4/51, 16/5/68


FPK: 26/1/90, 7/10/99
Nel corso dellesame iniziale furono valutati 87
muscoli. Si riscontrarono una marcata debolezza
(punteggio inferiore a 5) in 17 muscoli e una certa
debolezza (punteggio di 5-7) in 70 muscoli. Una
buona forza (punteggio di 8-10) venne trovata solo in
tre muscoli.
Sei mesi dopo, rimaneva una marcata debolezza solo
in un muscolo; si riscontravano una certa debolezza in
16 muscoli e una buona forza in 63 muscoli.
Diciannove anni dopo il primo esame persisteva una
marcata debolezza nel tibiale anteriore, con una certa
debolezza in 24 muscoli e una buona forza in 58 muscoli.
Cinquantanni dopo, si notavano una marcata debolezza in 4 muscoli e una buona forza in 46 muscoli.
Nota: Il grading era stato originariamente effettuato su
una scala da 0 a 100 per indicare la percentuale di forza
in un muscolo. Questi numeri sono stati convertiti a
una scala da 0 a 10 per andare di pari passo con il sistema di gradazione presentato in questo testo. La conversione a una scala da 0 a 5 pu essere effettuata consultando La chiave del grading muscolare a pagina 23.

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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite, 1949-1999


TABELLA DEI MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE

NOME DEL PAZIENTE

CASO CLINICO N

SINISTRA

DESTRA

7-10-99 21-2-92
FPK
FPK

5-2-90
FPK

30-8-50 21-2-50 18-10-49


HOK
HOK
HOK

10
10
10
10
6
5
8
10
8
10

10
9
9
10
6
6
6
10
8
10
10
10

10
10
10
7
7
10
10
10
10
10

10
10
10
10
10
10
10

10
10
10
10
10
10

10
10
10
10
10
10

10

10
10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10
7
10
10
8

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

10
10
7
8
10
9
10
7
10
10
10

10
10
6
10
10
4
10
8

10
5
10
9
3
10
10

6
7
4
7
8
6
10
7

Legenda:

6
6
5

3
3
3

5
5

4
3

Insuff.

10

9
10
10
8
10
10
10
10
10

10

4 e inferiore

( ) Range di movimento limitato


Insufficiente = 2

10

7
6
6
7
7
6
7
7
7
7
7
7
7
10

10

57

810

10-18-49 2-21-50 8-30-50


HOK
HOK
HOK

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Muscoli facciali
Muscoli della lingua
Muscoli della deglutizione
Muscoli della fonazione
Deltoide anteriore
Deltoide medio
Deltoide posteriore
Trapezio superiore
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Grande dentato
Romboidi
Grande dorsale
Grande pettorale
Piccolo pettorale
Intrarotatori
Extrarotatori
Bicipite
Tricipite
Brachioradiale
Supinatori
Pronatori
Flessore radiale del carpo
Flessore ulnare del carpo
Estensore radiale del carpo
Estensore ulnare del carpo
Flessore profondo delle dita
Flessore profondo delle dita
Flessore profondo delle dita
Flessore profondo delle dita
Flessore superficiale delle dita
Flessore superficiale delle dita
Flessore superficiale delle dita
Flessore superficiale delle dita
Estensori delle dita
Estensori delle dita
Estensori delle dita
Estensori delle dita
Lombricali
Lombricali
Lombricali
Lombricali
Interossei dorsali
Interossei palmari
Opponente del pollice
Adduttore del pollice
Adduttore lungo del pollice
Adduttore breve del pollice
Flessori del pollice
Estensori del pollice
Abduttore del mignolo
Opponente del mignolo
Flessore del mignolo
Contratture e deformit
Spalla
Gomito
Avambraccio
Polso
Dita
Pollice

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

8
8

10
10
10

Insuff.

7
7
10
8
9
9
10
10
10
10
6
10
10

2-5-90
FPK

2-21-92 10-7-99
FPK
FPK

10

10

10
10
10
10
8
7
8
10
8
10
10
10
10
10
10
10
9
7
10
10
10
10
10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

7
7
2
7
6
3
7
8
7
5
7

9
10
4
10
10
4

10
10
3
10

10

10

10
10
1
6
10
(5)
10
10
10
10
9

10
10
1
10
10
4
10
10
10
10
10

7
9
7
7
7
4
7
8
7
7
6
8
7
7
10
10
10
7
10

6
7
10
10

10
10

10

10
10
10
10
7
6
10
10
8
10
10
10
10
10
10
10
9
10

10

2004 Elizabeth K. McCreary e Florence P. Kendall. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.

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Test muscolari per la poliomielite e per la sindrome post-poliomielite, 1949-1999

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TABELLA DEI MUSCOLI DEL COLLO, DEL TRONCO E DELLARTO INFERIORE


NOME DEL PAZIENTE

CASO CLINICO N

SINISTRA

DESTRA

7-10-99 26-1-90 15-5-68


FPK
FPK
HOK

3-4-50
HOK

21-2-50 18-10-49
HOK
HOK

9
8

3
deboli

weak

10
10
10

7
7
8
7
9
7
7
7
8
9
7
(6) A.

9
9
9
7
9
9
6
10
10
10
10
8
10
10
10
10
10
6
1
10
7
6
6
8
8
8
10

10
10

10
10

10

10
10
10
10
10
10

6
9
10
10
10
7
10
10
9
9
9
6
3
7
10
10
7
7
7
7
7

5
4
4
2
6
8
3
6
6
6
6
6
7
6
6
4
3
3
6
6
8
5
5
7
7
6

7
7
8
8
7

?
?
5
5
6

8
7

6
5
8
10
7
5
6

C.

B.

10
10
10
4
0
10
8
(5)
7
8
4
(5)
9

10
10
10
6
0
10
9
8
8
8
6
6
10

2
6
8
8
7

7
6
7
7
6

NOTE:

Legenda:

10
10
10
6
3
9
10
(9)
6
7
7
7
9
10

10

9
10

4 e inferiore

57

DATA
ESAMINATORE
Flessori del collo
Estensori del collo
Estensori del dorso
Quadrato dei lombi
Sollev. del tronco Abbas. della gamba
Retto addominale Retto addominale
Obliquo interno
Obliquo esterno

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

18-10-49 21-2-50 31-4-51 15-5-68 26-1-90 7-10-99


HOK
HOK
HOK
FPK
FPK
HOK

3
deboli
3

10
9

weak

10
9

9
7
10
9
9
10
10
10
10
10
8
10

10
10
10

10
10
10
10
10
10
10

10
8
8
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

10
10
10
10
7
10

B.

C.

10

10

10

8
10
10
9
10
10

9
10
10
8
8
8
10
10
8
10

9
8

10

6
6
10
5
6
10
10
9
(7)
(7)
(6)
?
10

Grande gluteo
5
10
Gluteo medio
5
8
Abduttori dellanca
5
Adduttori dellanca
4
10
Intrarotatori dellanca
6
Extrarotatori dellanca
7
Flessori dellanca
7
10
Tensore della fascia lata
5
10
Sartorio
7
10
Hamstring mediali
7
10
Hamstring laterali
7
10
Quadricipite
8
10
Gastrocnemio
7
10
Soleo
7
Peroneo lungo
7
10
Peroneo breve
7
Peroneo terzo
7
Tibiale posteriore
4
6
Tibiale anteriore
4
6
Estensore lungo dellalluce
6
7
Flessore lungo dellalluce
6
10
Flessore breve dellalluce
7
9
Estensore lungo delle dita
1
6
8
Estensore lungo delle dita
2
6
Estensore lungo delle dita 3
7
Estensore lungo delle dita 4
7
Estensore breve delle dita
1
7
8
Estensore breve delle dita
2
Estensore breve delle dita
3
Estensore breve delle dita
4
Flessore lungo delle dita
1
6
6
Flessore lungo delle dita
2
6
Flessore lungo delle dita
3
8
Flessore lungo delle dita
4
8
Flessore breve delle dita
1
5
6
2
Flessore breve delle dita
5
6
3
Flessore breve delle dita
6
8
4
Flessore breve delle dita
6
8
1
Lombricali
5
8
2
Lombricali
5
3
Lombricali
6
4
Lombricali
6
Lunghezza delle gambe
Circonferenza della coscia
Circonferenza del polpaccio
810
( ) = Range di movimento limitato

10

10

10
10
9

10
7

10

8
8
9
9
7

8
8
8
8
9
9
7
7

9
9
7
7

8
8
6
6

Debole = 5 o 6

A. 26-1-90 Quadricipite: non riesce a estendere gli ultimi 15 del ginocchio nella posizione seduta
B. 26-1-90 Non riesce a sollevarsi sulle dita di un piede alla volta, ma pu farcela quando si solleva
su tutti e due i piedi simultaneamente, sebbene con un certo spostamento in avanti del corpo
C. 7-10-99 Non riesce a sollevarsi sulle dita di un piede alla volta

2004 Elizabeth K. McCreary e Florence P. Kendall. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.

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Complicanze tardive della poliomielite


Invecchiamento
Sovraccarico

Processo
immunologico

Compromissione
del motoneurone

DISFUNZIONE DELLUNIT
MOTORIA POST-POLIOMIELITE

Dolore muscolare,
crampi, spasmi

ABUSO
MUSCOLO-SCHELETRICO

Anomalie
muscoloscheletriche
progressive

Fascicolazioni

Atrofia

Debolezza
progressiva

Funzionalit
ridotta

NON USO
MUSCOLO-SCHELETRICO

Fatica

Sindromi
dolorose
muscoloscheletriche

Modello schematico che mostra tre possibili cause di complicanze


neuromuscolari e muscolo-scheletriche tardive della poliomielite e le loro interazioni.
(Adattato dalla voce bibliografica 47 con il permesso).

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Bibliografia
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2
Postura

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SOMMARIO
Introduzione................................................................

49

Sezione I: Princpi fondamentali sulla postura ......


50
Postura e dolore..........................................................
50
Segmenti corporei .......................................................
51
Posizione anatomica e posizione zero, e assi ...............
52
Piani fondamentali e centro di gravit .........................
53
Movimenti nel piano coronale .....................................
54
Movimenti nel piano sagittale .....................................
55
Movimenti nel piano trasversale ..................................
56
La postura standard .................................................... 57-61
Sezione II: Allineamento posturale.........................
62
Tipi di allineamento posturale .....................................
62
Allineamento segmentario: veduta laterale.................. 63-67
Muscoli addominali in rapporto alla postura................ 68, 69
Postura sway-back ......................................................
70
Allineamento ideale: veduta posteriore........................
71
Allineamento scorretto: veduta posteriore ................... 72, 73
Handedness: effetto sulla postura ...............................
74
Postura scorretta: vedute laterale e dorsale .................
75
Spalle e scapole........................................................... 76, 77
Postura dei piedi, delle ginocchia
e delle gambe ................................................ 78-81
Radiografie delle gambe..............................................
82
Postura seduta ............................................................
83

Sezione III: Esami posturali......................................


84
Procedura per lesame posturale .............................. 84-86
Tabella per lesame posturale ...................................
87
Postura corretta e scorretta: Tabella riassuntiva ........ 88, 89
Postura scorretta: analisi e trattamento, Tabelle........ 90, 91
Posizioni scorrette delle gambe, delle ginocchia
e dei piedi, Tabella .........................................
92
Debolezza posturale acquisita ..................................
93
Sezione IV: Postura dei bambini ..........................
94
Fattori che influenzano la postura dei bambini......... 94, 95
Postura corretta e scorretta dei bambini................... 96-98
Flessibilit normale in rapporto alla fascia di et.......
99
Test per la flessibilit: Tabelle.................................... 100,101
Problemi con i test di valutazione
della forma fisica..........................................102, 103
Sezione V: Scoliosi.................................................
105
Introduzione ............................................................
105
Scoliosi derivante da patologie neuromuscolari ........
106
Esame posturale e Tabella ........................................ 107-109
Scoliosi funzionale....................................................
110
Esercizi e tutori ........................................................111, 112
Intervento precoce ...................................................
113
Esercizi correttivi ......................................................
114
Bibliografia...............................................................
115

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INTRODUZIONE
Lassunzione di una postura corretta una buona
abitudine che contribuisce al benessere della persona. La struttura e la funzione del corpo forniscono
tutte le potenzialit per il raggiungimento ed il mantenimento di una postura appropriata.
Viceversa, lassunzione di una postura scorretta
una cattiva abitudine, la cui incidenza tra la popolazione purtroppo alta1. I difetti posturali hanno origine dallimpiego non corretto delle potenzialit del
corpo e non dalla struttura e funzione di un corpo
normale.
Se la postura difettosa fosse solo un problema
estetico, ci si potrebbe limitare a preoccuparsi dellaspetto. Tuttavia, la persistenza di questi difetti posturali pu determinare linsorgenza di disagio, dolore o
invalidit1-5, a seconda della durata o della gravit di
tali problemi.
La motivazione per questo libro deriva dal riconoscimento della prevalenza di problemi posturali, di
condizioni dolorose associate e dalla perdita di risorse umane. Il testo intende contribuire ad abbassare
lincidenza di tali difetti e del dolore che ne deriva,
definendo i concetti per una buona postura, analizzando i difetti posturali, presentando procedure di
trattamento e discutendo alcuni dei fattori di sviluppo e ambientali che la influenzano.
I modelli culturali della civilt moderna si aggiungono agli stress gi a carico delle strutture fondamentali del corpo umano, imponendo unattivit
sempre pi specializzata e limitata. necessario
creare delle influenze che compensino questa situazione in modo da raggiungere una funzione ottimale nelle condizioni imposte dal nostro stile di vita.
Negli adulti, lincidenza di difetti posturali legata a questa tendenza verso un modello di attivit
altamente specializzata o ripetitiva1,3. La correzione
di queste condizioni dipende dalla comprensione
delle influenze che ne sono la causa e nellattuazione di un programma di misure di prevenzione ed
informazione. Tutto ci richiede la conoscenza della
meccanica del corpo e della sua risposta agli stress e
agli sforzi a cui sottoposto.

Inerenti al concetto di una buona meccanica del


corpo sono le qualit, indivisibili, dellallineamento
e dellequilibrio muscolare. Lesame e le procedure
di trattamento sono indirizzate verso il recupero e la
conservazione di una buona meccanica del corpo
nella postura e nel movimento. Gli esercizi terapeutici per il rafforzamento dei muscoli deboli e per
lallungamento di quelli contratti costituiscono il
metodo principale per il ripristino dellequilibrio
muscolare.
Una buona meccanica del corpo necessita di un
range di movimento adeguato, ma non esagerato.
La flessibilit normale una qualit, il che non pu
dirsi nel caso di una flessibilit eccessiva. Il principio
fondamentale dei movimenti articolari che maggiore la flessibilit, minore la stabilit, e viceversa. Il problema si pone nel caso di quelle attivit
sportive, di danza ed acrobatiche in cui la raffinata
performance richiede contemporaneamente una
flessibilit e una lunghezza muscolare superiori alla
norma. Sebbene si consideri che di pi meglio
per il miglioramento delle prestazioni, ci pu ripercuotersi negativamente sulla salute del soggetto.
La seguente definizione di postura stata inserita
in una relazione del Posture Committee dellAmerican
Academy of Orthopedic Surgeon6. Essa cos ben
formulata che vale la pena riportarla.
Generalmente, la postura viene definita come la disposizione delle parti del corpo. Una buona postura quello
stato di equilibrio muscolare e scheletrico che protegge le
strutture portanti del corpo da una lesione o una deformit progressiva malgrado la posizione (eretta, distesa, accovacciata, china) in cui queste strutture lavorano od oppongono resistenza. In queste condizioni i muscoli lavoreranno in modo pi efficace e gli organi toracici e addominali
si trovano in posizione ottimale. La postura cattiva quando si ha una relazione scorretta delle varie parti del corpo
che produce un aumento di tensione sulle strutture portanti e quando lequilibrio del corpo sulla sua base di
appoggio meno efficiente.

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Sezione I: Princpi fondamentali sulla postura

POSTURA E DOLORE
Le condizioni dolorose associate a una meccanica del
corpo alterata sono cos diffuse che la maggioranza delle
persone adulte possiede una conoscenza di base di tali
problemi. Il dolore localizzato nella regione lombare il
sintomo pi frequente, sebbene siano in crescita casi di
dolore al collo, alle spalle e al braccio1,3,5. Con il risalto
dato alla pratica della corsa, sono frequenti i problemi a
carico del piede e del ginocchio7,8.
Quando si parla del dolore associato ai difetti posturali, ci si sente spesso chiedere perch ci siano molti casi
di postura scorretta senza sintomatologia algica e perch
difetti posturali apparentemente di lieve entit diano origine a sintomi di stress muscolare o meccanico. La
risposta ad entrambe le domande va cercata nella
costanza del difetto.
La postura pu apparire assai scorretta, eppure il
soggetto gode di una buona flessibilit e la posizione
pu essere cambiata rapidamente. La postura pu sembrare buona, ma presente una rigidit o tensione
muscolare che pu limitare la mobilit a tal punto da
impedire il cambiamento rapido della posizione. La
scarsa mobilit, non altrettanto evidente quanto un difetto di allineamento, ma svelabile in test per la flessibilit
e per la lunghezza muscolare, pu essere il fattore di
maggiore importanza.
Fondamentale per la comprensione del dolore associato a una postura difettosa il concetto secondo il
quale gli effetti cumulativi di piccole tensioni costanti o
ripetute per un lungo periodo di tempo possono dare origine allo stesso tipo di problemi che si osservano quando la causa uno stress improvviso e grave.
I casi di dolore posturale sono estremamente variabili nel tipo di insorgenza e nella gravit dei sintomi. Vi
sono casi in cui compaiono solo dei sintomi acuti, generalmente in seguito a uno sforzo o una lesione improvvisa. Alcuni casi si manifestano in modo acuto, altri sviluppano sintomi dolorosi cronici, mentre altri ancora
presentano sintomi cronici che successivamente si
riacutizzano.
I sintomi associati a un esordio acuto sono spesso a
carattere diffuso. Sono indicate tutte le misure atte ad
alleviare il dolore. Solo dopo che i sintomi acuti sono
scomparsi, possibile effettuare test per i difetti dellallineamento, che ne sono allorigine, e per lequilibrio
muscolare, oltre allistituzione di uno specifico programma terapeutico.
Vi sono diversit importanti tra il trattamento di una
condizione dolorosa acuta e la cura di una condizione

cronica. Una determinata procedura pu essere identificata ed accettata in quanto terapeutica se attuata al
momento giusto. Applicata nel momento sbagliato, pu
rivelarsi inefficace o persino nociva.
Cos come un collo, una spalla o una caviglia che
abbiano subto una lesione hanno bisogno di un sostegno, anche per la schiena pu rendersi necessaria lapplicazione di un supporto. La natura compie unazione
di protezione provocando uno spasmo muscolare protettivo per cui i muscoli dorsali irrigidiscono la schiena
impedendo movimenti dolorosi. Tuttavia, pu prodursi
un coinvolgimento secondario di tali muscoli che sono
sovraccaricati dalla funzione di protezione della schiena. Luso di un tutore adeguato per immobilizzare temporaneamente la schiena solleva i muscoli da questo
compito e consente la guarigione dal danno sottostante.
Lo spasmo muscolare protettivo tende a scomparire
rapidamente e il dolore diminuisce.
Mentre limmobilizzazione spesso un espediente
necessario per alleviare il dolore, non auspicabile una
condizione di assoluta rigidit della regione in questione come risultato finale dellapproccio terapeutico. Il
paziente dovrebbe comprendere che il passaggio dallo
stadio acuto a quello di recupero richiede di uscire dallimmobilizzazione per il ripristino di una motilit normale. Continuare a portarte il tutore, invece di accantonarlo, significa prolungare un problema che avrebbe
potuto essere gi risolto.

PRINCPI RELATIVI ALLALLINEAMENTO,


ALLE ARTICOLAZIONI E AI MUSCOLI
La valutazione e il trattamento dei problemi posturali richiedono la comprensione dei princpi fondamentali relativi allallineamento, alle articolazioni e ai muscoli:
Lallineamento scorretto esita in una tensione e contrattura eccessiva
di ossa, articolazioni, legamenti e muscoli.
Le posizioni articolari indicano quali sono i muscoli che sembrano
allungati e quali quelli che sembrano accorciati.
Esiste una correlazione tra allineamento e risultati dei test muscolari
se la postura abituale.
La debolezza muscolare mantiene lorigine e linserzione del muscolo
pi vicine fra loro.
La brevit adattativa pu manifestarsi nei muscoli che restano in una
posizione accorciata.
La debolezza muscolare permette la separazione dellorigine e dellinserzione del muscolo.
La debolezza da allungamento pu manifestarsi nei muscoli monoarticolari che rimangono in una posizione allungata.

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Princpi fondamentali sulla postura


SEGMENTI CORPOREI
La postura rappresentata dallinsieme delle posizioni di
tutte le articolazioni del corpo in un certo momento e lallineamento posturale statico meglio descritto in termini
di posizione delle varie articolazioni e segmenti del
corpo. In questo capitolo sono esposte le informazioni

fondamentali in merito a posizioni anatomiche, assi, piani


e movimenti delle articolazioni. Si tratta di informazioni
essenziali per lanalisi dellallineamento posturale.
La postura pu, inoltre, essere descritta in termini di
equilibrio muscolare. Questo capitolo descrive lequilibrio o lo squilibrio muscolare associati a posizioni
posturali statiche.

Testa
Collo

Torace
Tronco
o
torso

Addome
Bacino

U
p
p
e
r
E
x
t
r
e
m
i
t
y

51

Rachide
toracico
Rachide
lombare

Tronco
o
torso

Bacino

Coscia
Arto
inferiore

Gamba
Porzione
inferiore
della gamba

Piede
Terminologia corrente

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Princpi fondamentali sulla postura

POSIZIONE ANATOMICA

POSIZIONE ZERO

La posizione anatomica del corpo quella eretta, con la


faccia rivolta in avanti, le braccia lungo i fianchi e il
palmo delle mani in avanti, con le dita e i pollici in
estensione. una posizione di riferimento per tutte le
definizioni e descrizioni dei piani e degli assi del corpo.

La posizione zero coincide con la posizione anatomica,


tranne per il fatto che le mani sono rivolte verso il corpo
e gli avambracci sono a met strada tra la supinazione e
la pronazione.

ASSI

2. Lasse coronale giace sul piano coronale e si estende


orizzontalmente da un lato allaltro. Attorno a questo
asse avvengono i movimenti di flessione ed estensione su un piano sagittale.
3. Lasse longitudinale si estende verticalmente in
senso cranio-caudale. I movimenti di rotazione laterale e mediale e di abduzione e adduzione orizzontale della spalla avvengono attorno a questo asse su un
piano trasversale.

Gli assi sono linee, immaginarie o reali, attorno alle


quali avviene il movimento. In relazione ai piani di
riferimento illustrati nella pagina seguente, vi sono tre
tipi fondamentali di assi ad angolo retto luno rispetto
allaltro9:
1. Lasse sagittale giace sul piano sagittale e si estende
orizzontalmente dalla parte frontale a quella dorsale. Il
movimento di abduzione e quello di adduzione avvengono attorno a questo asse su un piano coronale.

Le eccezioni a queste definizioni generali riguardano


i movimenti della scapola, della clavicola e del pollice.

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Princpi fondamentali sulla postura

Piano sagittale

Piano coronale

PIANI
I tre piani fondamentali di riferimento sono ricavati
dalle dimensioni nello spazio e sono perpendicolari
luno allaltro9:
1. Il piano sagittale verticale e si estende dalla parte
frontale a quella dorsale, ed cos definito per la
direzione della sutura sagittale del cranio. anche
detto piano antero-posteriore. Il piano mediosagittale divide il corpo in una met sinistra e in una destra.
2. Il piano coronale verticale e si estende da lato a
lato. cos definito per la direzione della sutura
coronale del cranio. Pu anche essere definito
piano frontale o laterale e divide il corpo in una
porzione anteriore e in una posteriore.
3. Il piano trasversale orizzontale e divide il corpo
in una porzione superiore (craniale) e in una inferiore (caudale).
Il punto in cui i tre piani mediani del corpo si intersecano corrisponde al centro di gravit.

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Piano trasversale

Centro di gravit. Ogni massa o corpo composta da


una moltitudine di piccole particelle attratte verso la
terra come descrive la legge di gravit. Questa attrazione a cui sono soggette le particelle del corpo produce un sistema di forze praticamente parallele e la
risultante di queste forze che agiscono verticalmente
verso il basso il peso del corpo. possibile localizzare un punto in cui si pu applicare una singola forza
che equivale, per intensit, al peso del corpo e che agisce verticalmente verso lalto in modo da conferire al
corpo equilibrio in ogni posizione. Questo punto
detto centro di gravit del corpo e pu essere descritto come il punto in cui si pensa sia concentrato tutto il
peso del corpo10. Con una postura in cui lallineamento sia ideale e in un adulto, diciamo di medie dimensioni, il centro di gravit da considerare collocato in
un punto leggermente anteriore al primo o secondo
segmento sacrale.
Linea di gravit. La linea di gravit una linea verticale che attraversa il centro di gravit.

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Movimenti nel piano coronale

FLESSIONE ED ESTENSIONE
Lasse coronale si estende orizzontalmente da un lato
allaltro e giace nel piano coronale. Se si potesse piegare il piano coronale lungo uno dei suoi assi, ci
sarebbe possibile solo in avanti e allindietro, ma non
lateralmente o con un movimento di torsione su se
stesso.
Il piano coronale non si pu piegare, ma il corpo s,
ed muovendosi in avanti e indietro rispetto a questo
piano (in una direzione sagittale) che avvengono i movimenti di flessione ed estensione.
La flessione un movimento in direzione anteriore
della testa, del collo, del tronco, dellarto superiore e
dellanca, e un movimento in direzione posteriore del
ginocchio, della caviglia e delle dita del piede.

detto estensione, perch condotto dai muscoli estensori. (Per luso dei termini alternativi del movimento
della caviglia, vedi pag. 369).
Iperestensione il termine che si utilizza per
descrivere un movimento o una posizione eccessivi o
innaturali in direzione dellestensione, come avviene
nelliperestensione delle ginocchia. usato anche in
riferimento allaccentuazione della curvatura lombare
come nella lordosi con inclinazione pelvica anteriore,
o nellincremento della curvatura cervicale come nella
posizione di proiezione anteriore della testa. In questi
casi, il range di movimento attraverso il quale si
muove la colonna lombare o cervicale non eccessivo,
ma la posizione di estensione maggiore di quanto si
richiederebbe dal punto di vista posturale (vedi pag. 65
e Fig. D a pag. 151).

Spalla

Gomito

Lestensione un movimento nella direzione opposta alla flessione (cio in direzione posteriore per la
testa, il collo, il tronco, larto superiore e lanca, e in
direzione anteriore per il ginocchio, la caviglia e le dita
del piede).
La differenza si verifica in quanto lo schema di sviluppo degli arti inferiori differisce da quello degli arti
superiori.
Nella primissima fase, gli arti dellembrione si dirigono in direzione ventrale, le superfici flessorie in
direzione mediale, e gli alluci e i pollici in direzione
craniale. Successivamente gli arti ruotano di 90 allaltezza del loro cingolo articolare; di conseguenza, i pollici girano lateralmente e le superfici flessorie degli
arti superiori girano ventralmente, mentre gli alluci
ruotano medialmente e le superfici flessorie degli arti
inferiori ruotano in direzione dorsale. In seguito a questa rotazione di 90 degli arti in direzioni opposte, il
movimento che avvicina la mano e la superficie anteriore dellavambraccio detto flessione in quanto
condotto dai muscoli flessori, mentre il movimento che
avvicina il piede e la superficie anteriore della gamba

Articolazione dellanca
Polso

Dita della mano

Ginocchio

Caviglia
Dita del piede
Estensione
Flessione

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Movimenti nel piano sagittale

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ABDUZIONE E ADDUZIONE

CIRCONDUZIONE

Un asse sagittale si estende orizzontalmente dalla parte


frontale a quella dorsale nel piano sagittale. Se il piano
sagittale potesse piegarsi lungo uno dei suoi assi, ci
avverrebbe solo lateralmente e non in avanti, allindietro o con un movimento di torsione su se stesso.
Il piano sagittale non pu piegarsi, ma il corpo s, e
lo spostamento laterale rispetto a questo piano (vale a
dire in direzione coronale) produce movimenti di adduzione, abduzione e flessione laterale.

La circonduzione un movimento che combina, in


successione, flessione, abduzione, estensione e adduzione e durante il quale la parte in movimento descrive un cono. La parte prossimale dellarto costituisce
lapice del cono, fungendo da perno, mentre la parte
distale descrive un cerchio. Si tratta di movimenti realizzabili solo da articolazioni di tipo sferico, condiloideo o a sella.

Spalla

Labduzione un movimento di allontanamento da, e


ladduzione un movimento di avvicinamento verso, il
piano mediosagittale del corpo per tutte le parti degli
arti, ad eccezione del pollice, delle dita delle mani e
delle dita dei piedi9. Per le dita delle mani, abduzione e
adduzione sono movimenti di allontanamento da, e di
avvicinamento a, la linea assiale che si estende atraverso il terzo dito. Nelle dita dei piedi, la linea assiale passa
attraverso il secondo dito. Per quanto riguarda il pollice,
vedi definizioni specifiche a pagina 256.

Anca

Polso

FLESSIONE LATERALE
Flessione laterale il termine impiegato per indicare i
movimenti laterali della testa, del collo e del tronco.
Avviene attorno allasse sagittale in direzione laterale
(coronale).
SCORRIMENTO
I movimenti di scorrimento avvengono quando le superfici articolari sono piane o solo leggermente curve e una
delle superfici articolari scivola sullaltra. Il movimento
di traslazione della scapola sul torace un esempio di
movimento di scorrimento.

Adduzione
Abduzione

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Movimenti nel piano trasversale

ROTAZIONE
Lasse longitudinale si estende verticalmente in direzione cranio-caudale. La rotazione si riferisce al movimento intorno a un asse longitudinale, su un piano trasversale, in tutte le aree del corpo ad eccezione della scapola e
della clavicola.
Negli arti, la rotazione avviene attorno allasse anatomico, ad esclusione del femore che ruota attorno a un
asse meccanico (vedi pag. 426), e la superficie anteriore usata come area di riferimento. La rotazione della
superficie anteriore verso il piano mediosagittale del
corpo detta rotazione mediale, mentre quella lontano
dal suddetto piano definita rotazione laterale.
Dato che testa, collo, torace e bacino ruotano attorno
ad assi longitudinali nellarea mediosagittale, la rotazione non si pu riferire al piano mediosagittale. La rotazione della testa descritta semplicemente come rotazione della faccia verso destra o verso sinistra.
Generalmente, la rotazione del torace e del bacino
descritta come un movimento in senso orario od antiorario. Usando come riferimento il piano trasversale e le
ore 12 come punto medio anteriore, si ha una rotazione
in senso orario quando il lato sinistro del torace (o del
bacino) in una posizione pi avanzata rispetto a quella destra; la rotazione in senso antiorario si produce
quando il lato destro ad essere pi avanti.
INCLINAZIONE
un termine impiegato per descrivere certi movimenti
della testa, delle scapole e del bacino. La testa e il bacino possono inclinarsi in direzione anteriore o posteriore
attorno a un asse coronale. Linclinazione anteriore della
testa si traduce nella flessione (appiattimento) della
colonna cervicale, mentre linclinazione posteriore ne
determina lestensione. Con il bacino accade lopposto.
Linclinazione posteriore determina la flessione (appiattimento) della colonna lombare, mentre quella anteriore
ne determina lestensione.
Il capo e il bacino possono inclinarsi lateralmente
spostandosi attorno ad un asse sagittale. Linclinazione
laterale della testa pu essere definita come una flessione laterale del collo. Linclinazione laterale del bacino si
dice bassa su un lato e alta sullaltro.
Dato che il bacino si muove come una parte unica,
linclinazione pu essere vista come uninclinazione
anteriore, posteriore o laterale del piano trasversale
come nellillustrazione qui accanto. Insieme allinclinazione, pu esservi la rotazione del bacino, pi spesso
con linclinazione anteriore e laterale che con quella

posteriore (vedi anche pag. 144 per i movimenti del


collo e pag. 370 per i movimenti del bacino).
Con la scapola in posizione neutra si pu produrre
uninclinazione anteriore, ma non posteriore, ad eccezione del ritorno dallinclinazione anteriore che pu
essere cos definito. (Vedi movimenti della scapola,
pag. 301).

Asse longitudinale
Spalla
Mediale
Laterale

Prono-supinazione
(lavambraccio
in supinazione)

Rotazione in
senso antiorario

Rotazione in
senso orario

Anca

Inversione
del piede

Eversione
Intrarotazione;
pronazione dellavambraccio;
inversione del piede
Extrarotazione;
supinazione dellavambraccio;
eversione del piede

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La postura standard
Come in tutte le procedure di esame, la valutazione
dellallineamento posturale deve prevedere uno standard. Lallineamento scheletrico ideale utilizzato come
standard comporta una minima quantit di tensione e
contrattura, e conduce alla massima efficienza del
corpo. essenziale che lo standard abbia tali requisiti se
si vuole che lintero sistema di preparazione posturale,
che si basa su di esso, risulti valido. Basmajan afferma
che tra i mammiferi, luomo quello che possiede i
meccanismi antigravitari pi economici, una volta che
sia raggiunta la stazione eretta. Il dispendio di energia
muscolare per una posizione che appare alquanto goffa
in realt assai economico11.
Nella postura standard la colonna presenta delle
curve nella norma e le ossa degli arti inferiori hanno un
allineamento ideale per il sostegno del peso. La posizione neutra del bacino suggerisce il buon allineamento
delladdome, del tronco e degli arti inferiori. Il torace e
la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione. La testa eretta in posizione ben equilibrata, in
modo che sia permessa la minima tensione a carico dei
muscoli del collo (vedi pag. 63).
La sagoma del corpo che si osserva nelle illustrazioni della postura standard mostra il rapporto tra le strutture dello scheletro ed il profilo della superficie nellallineamento ideale. Il tipo e le dimensioni del corpo sono
molto variabili, e la forma e le proporzioni del corpo
svolgono un ruolo nella distribuzione del peso. Le variazioni del profilo sono correlate, fino ad un certo punto,
con quelle dellallineamento scheletrico12,13. Ci
sostanzialmente vero a prescindere dalla struttura del
corpo. Un osservatore esperto in grado di giudicare le
strutture dello scheletro esaminando i profili del
corpo14,15.
Lintersezione dei piani mediosagittale e coronale
del corpo forma una linea che analoga alla linea di
gravit16. Attorno a questa linea, il corpo ipoteticamente in una posizione di equilibrio, che implica una
distribuzione uniforme del peso corporeo e una posizione stabile di ogni articolazione.
Sono disponibili varie macchine per la valutazione
dellallineamento posturale. I macchinari complicati,
per, spesso introducono variabili difficili da controllare. La NASA ha notato che i sistemi di valutazione del
movimento o della postura esistenti in commercio
richiedono estese procedure di raccolta dei dati, rigide
tarature delle fotocamere e punti di riferimento17.
Per fortuna, si possono eseguire esami posturali
accurati con un equipaggiamento semplice a un costo
minimo.
Esaminando la postura nella stazione eretta, si adopera un filo a piombo come linea di riferimento.
Perch un filo a piombo? Perch rappresenta lo standard. Basato sulla legge di gravit della natura, uno

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strumento della scienza della meccanica. Il semplice


dispositivo di un filo a piombo permette di vedere gli
effetti della forza di gravit. Linee e piani immaginari, invisibili, sono i parametri assoluti rispetto ai quali
si misurano le posizioni variabili e relative, nonch i
movimenti.
Nello studio della meccanica del corpo, le linee a
piombo rappresentano i piani verticali. Prendendo come
base la posizione anatomica del corpo, le posizioni e i
movimenti sono definiti rispetto a questi piani. La meccanica del corpo la scienza che si occupa delle forze
statiche e dinamiche che agiscono sul nostro organismo.
Non una scienza esatta, ma nella misura in cui possibile e sensata, si devono incorporare standard e precisione nel suo studio. Lallineamento corporeo ideale lo
standard.
Il filo a piombo costituito da uno spago a cui
legato un piombino che determina una linea perfettamente verticale. Il punto in corrispondenza del quale va
posto tale filo deve essere un punto fisso standard che,
in posizione eretta, necessariamente quello in cui i
piedi sono a contatto con il pavimento, cio la base. Non
possibile accettare come standard un punto mobile. La
posizione della testa non stabile e utilizzare il lobo dellorecchio come punto dove applicare il filo a piombo
non sembra appropriato.
Il test del filo a piombo impiegato per determinare
se i punti di riferimento del soggetto in esame abbiano
lo stesso allineamento dei punti corrispondenti della
postura standard. Le deviazioni dei diversi punti di riferimento dalla linea a piombo evidenziati dal filo mostrano la gravit delle anomalie di allineamento.
Ai fini dellesame, il soggetto sale verso un filo a
piombo che sospeso. Nella veduta dorsale, i piedi sono
equidistanti dal filo stesso. Nella veduta laterale, un
punto proprio di fronte al malleolo laterale corrisponde
al filo a piombo.
Le deviazioni rispetto allallineamento a piombo
sono descritte come lievi, moderate o marcate, piuttosto
che in termini di gradi o centimetri. Nelle visite di routine, non pratico cercare di determinare con esattezza
di quanto ogni punto di riferimento devii rispetto al filo
a piombo.
La posizione eretta pu essere considerata come lallineamento composito del soggetto da quattro lati: anteriore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro.
Con lallineamento ideale come standard, le posizioni del capo, del collo, della spalla, della colonna toracica, della regione lombare, del bacino e degli arti inferiori sono descritte e illustrate nelle pagine seguenti.
Lesame posturale costituito da tre parti:
1. Esame dellallineamento nella stazione eretta.
2. Test per la flessibilit e per la lunghezza muscolare.
3. Test per la forza muscolare.

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Pagina 58

La postura standard

ALLINEAMENTO IDEALE A PIOMBO:


VEDUTA LATERALE

ALLINEAMENTO IDEALE A PIOMBO:


VEDUTA POSTERIORE

Leggermente post.
allapice della
sutura coronale

Attraverso il meato
uditivo esterno
Attraverso il processo
odontoideo
dellepistrofeo
Nel punto di mezzo
della spalla

Attraverso i corpi
delle vertebre
lombari
Leggermente post.
al centro dellart.
dellanca

Leggermente anteriore
allasse dellart.
del ginocchio

Leggermente anteriore
al malleolo laterale

Attraverso lart.
calcaneo-cuboidea

Nella veduta laterale, la linea di riferimento standard


nelle illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappresentano la proiezione della linea di gravit nel piano
coronale. Questo piano divide ipoteticamente il corpo in
una porzione anteriore e in una posteriore di peso equivalente. Queste sezioni non sono simmetriche e non
evidente alcuna linea di divisione alla base delle strutture anatomiche.

Nella veduta posteriore, la linea di riferimento nelle


illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappresentano la proiezione della linea di gravit nel piano
mediosagittale. Questa linea si estende, iniziando a met
distanza tra i due talloni, verso lalto a met strada tra gli
arti inferiori e attraverso la linea mediana del bacino,
della colonna, dello sterno e del cranio. Le met destra
e la met sinistra delle strutture scheletriche sono essenzialmente simmetriche e si presuppone che le due met
del corpo si controbilancino in modo preciso18.

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La postura standard

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TESTA E COLLO

COLONNA TORACICA

La posizione della testa e del collo in allineamento ideale quella in cui la testa in posizione ben equilibrata e
mantenuta con uno sforzo muscolare minimo. Vista di
lato, la linea di riferimento corrisponde al lobo dellorecchio e il collo presenta la naturale curva anteriore
(lordosi). Vista di dietro, la linea di riferimento coincide
con la linea mediana della testa e con i processi spinosi
cervicali. La testa non si flette n verso lalto n verso il
basso, non si piega lateralmente e non ruota, e il mento
non viene retratto.
Per un buon allineamento della testa e del collo
essenziale che vi sia un buon allineamento della regione
dorsale; lallineamento scorretto di questultima si ripercuote negativamente sulla posizione della testa e del
collo. Se in posizione eretta o seduta il dorso si curva, si
avr un cambiamento di compensazione nella posizione
delle suddette parti.
Se la posizione della testa dovesse rimanere fissa con
il collo mantenuto nella normale lordosi e la parte superiore del dorso si flettesse incurvandosi, la testa si inclinerebbe in avanti e in basso. Ma gli occhi alzano lo
sguardo e la testa deve essere sollevata da tale posizione per mezzo dellestensione della colonna cervicale. In
condizioni di estensione normale della colonna cervicale, si ha lavvicinamento delloccipite e della settima
vertebra cervicale. Quando la testa viene sollevata per
alzare lo sguardo, la distanza tra occipite e settima vertebra si riduce considerevolmente. Rispetto allallontanamento dei due punti nellallineamento ideale, vi possono essere fino a 5-7 cm circa di differenza tra le due
posizioni.
La posizione in avanti della testa quella in cui gli
estensori del collo sono forti e sono in una posizione di
accorciamento, e vi la possibilit che si sviluppi un
accorciamento adattativo in questi muscoli. I flessori
anteriori vertebrali del collo sono in una posizione
allungata ed evidenziano la debolezza quando li si sottopone al test per la forza (vedi radiografie a pagg. 150
e 151).

Nellallineamento ideale, la colonna toracica curva leggermente in direzione posteriore (cifosi). Proprio come
le posizioni della testa e del collo sono influenzate da
quelle della colonna toracica, cos questultima
influenzata dalle posizioni della colonna lombare e del
bacino. Con il bacino e la colonna lombare in allineamento ideale, anche la colonna toracica pu assumere la
posizione ideale. Se un soggetto con flessibilit normale assume una posizione lordotica nella regione lombare (accentuazione della curva anteriore), il dorso tende a
raddrizzarsi con riduzione della normale curva posteriore. Daltra parte, posizioni abituali e attivit ripetitive
possono dare origine allo sviluppo di una postura cifolordotica in cui una tende a compensare per laltra. Nella
postura sway-back, la posizione di accentuazione della
curvatura posteriore del dorso compensa la deviazione
anteriore del bacino.
SPALLA
Nellallineamento ideale della spalla, la linea di riferimento nella veduta laterale passa in mezzo allarticolazione. Tuttavia, la posizione delle articolazioni del braccio e della spalla dipende da quella della scapola.
Quando lallineamento buono, le scapole sono appiattite contro il dorso, approssimativamente tra la seconda
e la settima vertebra toracica, e sono distanziate di circa
10 cm (pi o meno, a seconda della taglia del soggetto).
Le posizioni scorrette della scapola influenzano negativamente la posizione dellarticolazione della spalla, e il
cattivo allineamento di questultima pu predisporre a
lesione o a dolore cronico.
La postura standard illustrata nella pagina accanto.
Le didascalie indicano le strutture dello scheletro che
corrispondono alla linea di riferimento. Ai fini di un
confronto, oltre al disegno stata inclusa la fotografia di
un soggetto il cui allineamento molto simile a quello
della postura standard.
Nellillustrazione laterale che schematizza la postura
standard, il disegnatore ha tentato di presentare una
combinazione tra bacino maschile e femminile, e di
mostrare aspetti medi di forma e lunghezza del sacro e
del coccige.

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Pagina 60

La postura standard

BACINO E REGIONE LOMBARE


La relazione tra il bacino e la linea di riferimento
determinata in larga misura da quella del bacino con le
articolazioni delle anche. Dato che, vista di lato, la linea
di riferimento rappresenta il piano che si estende poco
posteriormente agli assi delle articolazioni delle anche,
il bacino sar da essa intersecato allaltezza degli acetaboli. Tuttavia, questi punti di riferimento non sono sufficienti a stabilire la posizione del bacino perch questultimo pu inclinarsi anteriormente o posteriormente
sugli assi attraverso le articolazioni delle anche.
Di conseguenza, necessario definire la posizione
neutra del bacino nella postura standard. In questo testo
si utilizza come standard la posizione neutra in cui le
spine iliache antero-superiori giacciono sullo stesso
piano orizzontale, e le spine stesse e la sinfisi pubica
sono sullo stesso piano verticale. Considerando lazione
dei muscoli inseriti sulle spine iliache anteriori e sulla
sinfisi pubica, i gruppi muscolari antagonisti hanno un
uguale vantaggio meccanico lungo una linea retta di trazione. Il retto addominale, inserito sullosso pubico, si
estende in alto sino allo sterno, mentre il retto femorale,
il sartorio e il tensore della fascia lata, inseriti sulle spine
iliache anteriori, si estendono in basso lungo la coscia.
Descrivere la posizione neutra del bacino basandosi
su un determinato punto anteriore e uno specifico punto
posteriore sullo stesso piano orizzontale non pratico a
causa delle variazioni strutturali del bacino; tuttavia, le
spine iliache antero-superiori e quelle postero-superiori
sono approssimativamente sullo stesso piano.
Con il bacino in posizione neutra, si ha una normale
curva anteriore nella regione lombare; in inclinazione
anteriore si ha una lordosi e in inclinazione posteriore si
ha un appiattimento del dorso (schiena piatta).
Senza minimizzare limportanza della corretta posizione dei piedi che stabiliscono la base del sostegno, si
pu affermare che la posizione del bacino la chiave di
un allineamento posturale corretto o scorretto. I muscoli che mantengono un allineamento corretto del bacino,
sia in direzione antero-posteriore che in direzione laterale, sono di estrema importanza nel mantenimento di
un buon allineamento generale. Uno squilibrio tra i
muscoli che esercitano unazione antagonista in posizione eretta modifica lallineamento del bacino e si riper-

cuote negativamente sulla postura delle parti del corpo


sia sovra- che sottostanti.
ANCHE E GINOCCHIA
La linea di riferimento vista di lato, attraverso gli arti
inferiori, passa in una direzione leggermente posteriore rispetto al centro dellarticolazione dellanca e un
po anteriormente allasse dellarticolazione del ginocchio, rappresentando una posizione stabile di tali articolazioni.
Se il centro dellarticolazione che sostiene il peso
coincide con la linea di gravit, si ha unuguale tendenza dellarticolazione a flettersi o ad estendersi. Questa
posizione centralizzata dellarticolazione non stabile
per sostenere il peso. La minima forza esercitata in qualsiasi direzione provocher il suo spostamento dal centro,
a meno che la parte non venga stabilizzata da uno sforzo muscolare costante. Se il corpo deve ricorrere a uno
sforzo muscolare per mantenere una posizione stabile, si
ha un superfluo dispendio di energia.
Se larticolazione del ginocchio e dellanca si muovessero liberamente durante lestensione come in flessione, non ci sarebbe alcuna stabilit e sarebbe necessario uno sforzo costante per opporsi al movimento in
entrambe le direzioni. Una posizione stabile non centrata dellarticolazione dipende dalla limitazione del movimento articolare in una direzione. Nel caso dellanca e
del ginocchio, limitata lestensione. Le strutture legamentose, i muscoli forti e i tendini sono le forze che
limitano e impediscono liperestensione. In posizione
eretta la stabilit data da questa normale limitazione
del movimento articolare.
Vanno scrupolosamente controllati gli esercizi e le
manipolazioni che tendono ad iperestendere larticolazione del ginocchio o che allungano eccessivamente
muscoli come gli hamstring. La normale limitazione
prodotta da legamenti e muscoli aiuta a mantenere un
buon allineamento posturale con il minimo sforzo
muscolare. Quando muscoli e legamenti non riescono ad
offrire un sostegno adeguato, le articolazioni sorpassano
il range normale e la postura diviene scorretta in virt di
posizioni di iperestensione a carico di ginocchio e anca
(vedi pagg. 70, 79 e 82).

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La postura standard
CAVIGLIA
La linea di riferimento passa in una direzione leggermente anteriore rispetto al malleolo esterno e approssimativamente attraverso lapice dellarco, definito lateralmente dallarticolazione calcaneo-cuboidea. La dorsiflessione a livello della caviglia a ginocchio disteso
normalmente di circa 10. Ci significa che stando in
posizione eretta e senza scarpe, a piedi leggermente
divaricati e ginocchia distese, la parte inferiore della
gamba non pu inclinarsi in avanti sul piede pi di 10
circa. La deviazione anteriore del corpo (dorsiflessione
a livello della caviglia) viene controllata a mezzo del
freno costituito dalla tensione a carico dei forti muscoli
posteriori e dei legamenti. Tuttavia, questo elemento
vincolante materialmente compromesso dalla diversa
altezza dei tacchi che pongono le caviglie in diversi
gradi di flessione plantare e risulta sensibilmente alterato dalleventuale flessione delle ginocchia.
PIEDI
Nella postura standard, la posizione dei piedi quella in
cui i talloni sono distanziati di circa 7,6 cm; lavampiede posizionato in modo che langolo di divergenza sia
di circa 8-10 dalla linea mediana su ciascun lato, per un
totale di 20 o meno.
Questa posizione dei piedi si riferisce solo a una
posizione statica con il soggetto a piedi nudi.
Lelevazione dei talloni e il movimento influiscono sulla
posizione dei piedi.
Stabilendo la posizione standard dei piedi, e determinando in che punto e se debba prodursi una divergenza
dei piedi, necessario considerare il piede in rapporto al
resto dellestremit inferiore. La posizione di divergenza non pu prodursi a carico del ginocchio in quanto, in
estensione, non si ha rotazione.
In allineamento ideale, lasse dellarticolazione del
ginocchio in estensione su un piano frontale. Con larticolazione del ginocchio in questo piano, la divergenza non
pu aver luogo allaltezza dellarticolazione dellanca. Si
pu avere una posizione di divergenza in conseguenza
della rotazione esterna dellanca, ma tutto larto ruoterebbe
verso lesterno e il grado di divergenza sarebbe eccessivo.
Questo solleva la domanda se debba esserci una rotazione del piede in una posizione di divergenza che dipende dal rapporto tra il piede e larticolazione della caviglia. Larticolazione della caviglia consente solo flessione ed estensione; la rotazione esclusa. Diversamente

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dallarticolazione del ginocchio, quella della caviglia


non sul piano frontale. Secondo gli anatomisti, in un
piano leggermente obliquo. Questa linea obliqua tale
che si estende da un punto di poco anteriore al malleolo
mediale fino ad un punto leggermente posteriore a quello laterale. Langolo a cui lasse dellarticolazione della
caviglia devia dal piano frontale indica che il piede normalmente in una posizione di lieve divergenza in rapporto alla parte inferiore della gamba.
Il piede non una struttura rigida. I movimenti delle
articolazioni sottoastragalica e tarsali trasversali consentono la pronazione e la supinazione del piede, nonch
labduzione e ladduzione dellavampiede. La combinazione di pronazione e abduzione dellavampiede definita eversione (rotazione esterna) del piede, mentre la
combinazione di supinazione e adduzione dellavampiede definita inversione (rotazione interna). I movimenti
attivi o passivi del piede e della caviglia evidenziano che
il piede tende a muoversi verso lesterno mentre si sposta in alto, e verso linterno mentre si sposta in basso.
In genere, in posizione eretta il piede non si dorsifiette completamente sulla gamba e non vi nemmeno
uneversione completa. Tuttavia, il soggetto che mantiene la posizione eretta a ginocchia flesse e con una marcata divaricazione dei piedi produrr una dorsiflessione
ed eversione, una posizione responsabile di contrattura a
carico del piede e della gamba.
Non possibile determinare il grado di eversione o
inversione del piede corrispondente a ciascun grado di
flessione dorsale o plantare. Le due cose non sono cos
collegate da far presupporre lesistenza di un rapporto
preciso, ma si pu ritenere che il passaggio dalleversione in posizione dorsiflessa allinversione in posizione di
flessione plantare sia relativamente uniforme.
Quando influenzata dalluso di calzature con tacchi, la posizione eretta rappresenta vari gradi di flessione plantare del piede a seconda dellaltezza dei tacchi.
Maggiore questultima, maggiore la tendenza a una
posizione parallela o di convergenza dei piedi.
Il rapporto tra altezza dei tacchi e divaricazione o
convergenza del piede analogo alla posizione del piede
nella stazione eretta, nella deambulazione e nella corsa.
In ortostatismo senza calzature normale un certo grado
di divaricazione dei piedi. Nella stazione eretta con i talloni sollevati o camminando velocemente, i piedi tendono a divenire paralleli. Man mano che la velocit cresce
dal cammino alla corsa veloce, i talloni non toccano per
terra e il peso interamente sostenuto dalla parte anteriore del piede. Si ha quindi una tendenza dellorma dellavampiede a mostrare convergenza.

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Sezione II: Allineamento posturale

D
Allineamento ideale

Postura cifo-lordotica

QUATTRO TIPI DI ALLINEAMENTO POSTURALE


Le curve normali della colonna consistono in una
curva convessa anteriormente (lordosi) a livello del
collo (regione cervicale), in una curva convessa posteriormente (cifosi) nella regione superiore del dorso
(regione toracica) e in una curva convessa anteriormente (lordosi) nella parte inferiore della schiena
(regione lombare). Ci si pu riferire a quanto sopra con
le espressioni: leggera estensione del collo, leggera
flessione del dorso e leggera estensione della regione
lombare. Quando in questultima la curva normale, il
bacino in posizione neutra. Nella Figura A, le sporgenze ossee nella parte frontale del bacino sono in
posizione neutra, come indicato dal fatto che le spine
iliache antero-superiori e la sinfisi pubica sono sullo
stesso piano verticale.

Postura a dorso piatto

Postura sway-back

In posizione posturale alterata, il bacino pu essere


inclinato anteriormente, posteriormente o lateralmente.
Una sua qualsiasi inclinazione comporta movimenti
simultanei della regione lombare e delle articolazioni delle
anche. Nellinclinazione pelvica anteriore, come mostrato
nella Figura B, il bacino si inclina in avanti riducendo
langolo tra bacino e coscia nella zona anteriore, determinando la flessione dellarticolazione dellanca; la regione
lombare si arcua in avanti accentuando la curva anteriore
(lordosi) nella suddetta regione. Nellinclinazione pelvica
posteriore, come mostrato nelle Figure C e D, il bacino si
inclina allindietro, le articolazioni dellanca si estendono
e la regione lombare si appiattisce. Nellinclinazione pelvica laterale, unanca pi alta rispetto allaltra, e la
colonna curva in modo convesso verso il lato basso (per
linclinazione pelvica laterale, vedi pagg. 72, 73, 110, 432,
433 e 437).

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Allineamento segmentario ideale: veduta laterale

Estensori del dorso

Estensori dellanca

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Addominali
Retto addominale
Obliquo esterno
Flessori dellanca
Grande psoas
Iliaco

Grande
gluteo
Hamstring

Tensore della
fascia lata
Retto femorale

Testa: posizione neutra, non inclinata in avanti o indietro. (Nella foto leggermente in avanti).
Colonna cervicale: curva nella norma, leggermente
convessa anteriormente.
Scapole: come nella fotografia, sembrano ben allineate,
appiattite contro il dorso.
Colonna toracica: curva normale, leggermente convessa posteriormente.
Colonna lombare: curva normale, leggermente convessa anteriormente.
Bacino: posizione neutra, spine antero-superiori sullo
stesso piano verticale della sinfisi pubica.
Anche: posizione neutra, n flesse n estese.
Ginocchia: posizione neutra, n flesse n iperestese.
Caviglie: posizione neutra, gamba verticale e perpendicolare alla pianta del piede.

Nella veduta laterale, i muscoli anteriori e posteriori


inseriti sul bacino lo mantengono in allineamento ideale. Anteriormente, i muscoli addominali tirano verso
lalto e i flessori dellanca verso il basso; posteriormente, i muscoli dorsali tirano verso lalto e gli estensori
dellanca verso il basso. Di conseguenza, gli addominali anteriori e gli estensori dellanca lavorano insieme
inclinando il bacino posteriormente; i muscoli della
regione lombare e i flessori dellanca agiscono insieme
inclinando il bacino anteriormente.

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Postura cifo-lordotica

Testa: in avanti.
Colonna cervicale: iperestesa.
Scapole: abdotte.
Colonna toracica: incremento della flessione (cifosi).
Colonna lombare: iperestesa (lordosi).
Bacino: inclinazione anteriore.
Anche: flesse.

Allungati e deboli: flessori del collo, estensore della


colonna dorsale, obliquo esterno. Gli hamstring sono
leggermente allungati, ma possono o no essere deboli.
Il retto addominale non necessariamente allungato
in quanto la posizione di depressione del torace controbilancia leffetto dellinclinazione pelvica anteriore.
In posizione eretta e seduta, la postura lordotica pone
i flessori dellanca in una posizione di accorciamento; la
postura seduta consente ai muscoli della regione lombare di allungarsi mentre la schiena si appiattisce. Questo
insieme di circostanze correlato al fatto che la brevit
dei muscoli lombari meno diffusa della brevit dei
flessori dellanca in questo tipo di postura.

Ginocchia: leggermente iperestese.


Caviglie: leggera flessione plantare dovuta allinclinazione posteriore della gamba.

Brevi e forti: estensori del collo e flessori dellanca. La


regione lombare forte e pu o no sviluppare una condizione di brevit.

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Postura lordotica

Testa: in posizione neutra.


Colonna cervicale: curva normale (leggermente anteriore).
Colonna toracica: curva normale (leggermente posteriore).
Colonna lombare: iperestesa (lordosi).
Bacino: inclinazione anteriore.
Ginocchia: leggermente iperestese.
Caviglie: leggermente flesse in direzione plantare.

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Allungati e deboli: addominali anteriori. Gli hamstring


sono alquanto allungati, ma possono o no essere deboli.
Brevi e forti: muscoli inferiori del dorso e flessori dellanca.

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Postura a dorso piatto

Testa: in avanti.

Allungati e deboli: flessori dellanca monoarticolari.

Colonna cervicale: in lieve estensione.

Forti e brevi: hamstring.


Spesso i muscoli addominali sono forti. Bench i
muscoli dorsali siano lievemente allungati, quando la
normale curva anteriore eliminata, non sono deboli.
Talvolta le ginocchia sono lievemente flesse, piuttosto
che iperestese, in caso di postura a dorso piatto.

Colonna toracica: incremento della flessione nella


parte superiore; la parte inferiore dritta.
Colonna lombare: flessa (dritta).
Bacino: inclinazione posteriore.
Anche: in estensione.
Ginocchia: in estensione.
Caviglie: leggera flessione plantare.

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Allineamento a piombo scorretto: veduta laterale

La Figura A mostra una forte deviazione anteriore del


corpo rispetto al filo a piombo, che si osserva con maggiore frequenza nei soggetti alti e snelli in cui il peso del
corpo spostato anteriormente ai talloni. I soggetti che
assumono abitualmente questa posizione nella stazione
eretta possono manifestare la contrattura della parte
anteriore del piede con callosit della sua convessit e
anche sotto lalluce. Possono essere indicati supporti
dellarco metatarsale unitamente alla correzione dellallineamento generale. Larticolazione della caviglia
leggermente in dorsiflessione a seguito dellinclinazione
in avanti della gamba e della lieve flessione del ginocchio. I muscoli posteriori del tronco e gli arti inferiori
tendono a rimanere in uno stato di costante contrazione

67

e si deve correggere lallineamento per raggiungere un


efficace rilassamento di tali muscoli.
La Figura B mostra una forte deviazione posteriore
della parte superiore del tronco e della testa. Le ginocchia e il bacino sono spostati in avanti per controbilanciare la spinta posteriore della parte superiore del corpo.
La Figura C mostra una rotazione in senso antiorario del corpo, dalle caviglie alla regione cervicale. La
deviazione del corpo rispetto al filo a piombo sembra
diversa tra il lato sinistro e il lato destro nei soggetti in
cui si osserva questa rotazione. Il corpo anteriore
rispetto al filo a piombo come si osserva a destra, ma
mostra un allineamento piuttosto buono a sinistra. In
entrambi i lati, la testa appare proiettata in avanti.

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Obliquo ester no in rapporto alla postura

I muscoli che mantengono il bacino in una posizione di


inclinazione posteriore durante labbassamento degli arti
inferiori sono principalmente il retto addominale e lobliquo esterno. In molti casi, la forza degli addominali nella
norma secondo quanto risulta dal test di flessione del tronco, ma il grading muscolare assai basso nel test di abbassamento delle gambe. Per effettuare la flessione del tronco, il retto addominale deve essere forte e, quindi, lincapacit di appiattire la regione lombare mentre si abbassano le gambe non imputabile a questo muscolo e pu
invece essere attribuita alla debolezza dellobliquo esterno. Inoltre, le deviazioni posturali, che esistono nei soggetti in cui si riscontrano problemi di debolezza nel test di
abbassamento delle gambe, si associano allallungarnento
dellobliquo esterno.
Vi sono due tipi di postura in cui si evidenzia questa
debolezza: inclinazione anteriore (postura lordotica) e
spostamento anteriore del bacino con spostamento posteriore del torace (postura swayback, o dorso inclinato).
Le fibre laterali dellobliquo esterno si estendono diagonalmente dalla gabbia toracica postero-laterale al bacino
antero-laterale. Grazie a questa linea di trazione, le fibre
in questione sono in una condizione tale da favorire la
conservazione di un buon allineamento del torace rispetto al bacino o da ripristinare lallineamento in caso di spostamento (vedi fotografie nella pagina accanto).
La differenza di grading tra il test di elevazione del
tronco e quello di abbassamento della gamba spesso
alquanto marcata. Nel test di abbassamento delle gambe
si osservano grading appena sufficienti (5) o sufficienti+
(6) in soggetti capaci di eseguire molti esercizi di sit-up a
tronco flesso. In queste situazioni, appare visibilmente
chiaro che lesercizio di elevazione dei tronco non
migliora la capacit di mantenere appiattita la regione
lombare durante labbassamento delle gambe. In realt,
sembra che la ripetizione costante di esercizi di flessione
del tronco possa favorire una debolezza persistente delle
fibre laterali dellobliquo esterno (vedi pag. 199).
Il tipo di deviazione posturale che si produce dipende
in grande misura dalla debolezza muscolare che laccompagna. Nellinclinazione anteriore, postura lordotica,
coesiste spesso una tensione dei flessori dellanca insieme alla debolezza dei muscoli addominali; nella postura
sway-back presente debolezza dei flessori dellanca,
specificamente dellileopsoas.
Il tipo di esercizio indicato per il rafforzamento degli
obliqui dipende dal coinvolgimento degli altri muscoli e dai
problemi posturali associati alla debolezza. Il modo in cui
sono combinati i movimenti negli esercizi determina se
saranno terapeutici per lindividuo. Ad esempio, il sollevamento alternato delle gambe, unito allinclinazione pelvica,
sarebbe controindicato nei casi di brevit dei flessori dellanca, ma sarebbe appropriato nel caso di una loro debolezza.
Per correggere linclinazione pelvica anteriore sono
indicati esercizi di inclinazione pelvica posteriore. Il

movimento dovrebbe essere svolto dagli obliqui esterni e


non dal retto addominale o dagli estensori dellanca. Il
soggetto deve sforzarsi di tirare in alto e indentro i muscoli addominali, portandoli in contrazione, specie nellarea
delle fibre laterali dellobliquo esterno (vedi pag. 213).
Per allenare lobliquo esterno in caso di postura swayback, si dovrebbe eseguire il movimento appena descritto
coinvolgendo gli addominali inferiori, ma senza accentuare linclinazione pelvica. In questo tipo di postura
scorretta, gi presente uninclinazione pelvica posteriore associata a debolezza dei flessori dellanca. La contrazione delle fibre laterali dellobliquo esterno nella stazione eretta deve essere accompagnata dal raddrizzamento,
non dalla flessione, della parte superiore del dorso, mentre i muscoli agiscono per spostare in avanti il torace e
allindietro il bacino seguendo una linea di trazione obliqua. Se eseguito correttamente, questo movimento solleva e spinge in avanti il petto e ripristina la normale curva
anteriore nella parte inferiore della schiena (vedi oltre).

Gli esercizi con appoggio al muro, nella stazione


eretta o seduti, quando ben eseguiti (pag. 114) impegnano i muscoli delladdome inferiore e le fibre laterali dellobliquo esterno.
Il soggetto deve essere incoraggiato ad impegnarsi a
fondo durante gli esercizi, anche con espressioni colorite quali: Fai un buco nella pancia o Nascondi il pancino sotto il petto o, nel gergo dei militari, Risucchia
le budella.
Lallenamento corretto degli addominali dovrebbe
essere parte integrante dei programmi di medicina preventiva e di salute fisica. essenziale che questi muscoli siano forti per garantire il mantenimento di una postu-

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Lunghezza dei muscoli addominali obliqui in rapporto alla postura


ra corretta; tuttavia, gli esercizi di flessione del tronco e
di inclinazione pelvica dovrebbero essere svolti con
cautela per evitare il sovradosaggio. La normale
curva anteriore della regione lombare non dovrebbe
essere annulata nella stazione eretta.

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Si osservi la somiglianza tra le curve lordotiche e


quelle sway-back nella schiena. In assenza di unanalisi
differenziale dellallineamento a piombo e dellinclinazione pelvica, la curva sway-back potrebbe essere confusa con una lordosi, il che non .

Buon allineamento posturale: il


bacino in posizione neutra.

Postura lordotica: il bacino inclinato anteriormente.

Postura sway-back: il bacino


inclinato posteriormente

I punti che delimitano lobliquo esterno distano 6 pollici (15 cm) con il soggetto in buon allineamento posturale.

I punti che delimitano lobliquo esterno distano tra loro 7 pollici (17 cm)
con il soggetto in postura lordotica.

I punti che delimitano lobliquo esterno distano 7 pollici e mezzo (18 cm)
con il soggetto in postura sway-back.

I punti che delimitano lobliquo interno distano 6 pollici (15 cm) con il soggetto in buon allineamento posturale.

Postura a dorso piatto: in questo tipo


di postura lobliquo esterno spesso
forte.

I punti che delimitano lobliquo interno


distano tra loro 5 pollici (12 cm) quando il soggetto in postura sway-back.

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Pagina 70

Postura sway-back

Testa: in avanti.

Allungati e deboli: flessori dellanca monoarticolari,


obliquo esterno, estensori dei dorso, flessori del collo.

Colonna cervicale: leggera estensione.


Colonna toracica: incremento della flessione (cifosi
lunga) con spostamento posteriore del tronco superiore.
Colonna lombare: flessione (appiattimento) dellarea
lombare inferiore.
Bacino: inclinazione posteriore.
Anche: iperestese con spostamento anteriore del bacino.
Ginocchia: iperestese.
Caviglie: neutre. Liperestensione dellarticolazione del
ginocchio si traduce generalmente nella flessione plantare dellarticolazione della caviglia, ma in questo caso
non si produce in seguito alla deviazione anteriore del
bacino e della coscia.

Brevi e forti: hamstring, fibre superiori dellobliquo


interno.
Forti ma non brevi: muscoli della regione lombare.
Il bacino inclinato posteriormente e oscilla (sways)
in avanti rispetto ai piedi fermi, determinando lestensione dellarticolazione dellanca. Leffetto equivale
allestensione posteriore della gamba con il bacino fisso.
Con linclinazione pelvica posteriore, la colonna lombare si appiattisce e, quindi, non si ha lordosi sebbene la
lunga curva della regione toracolombare (dovuta a
deviazione posteriore del tronco superiore) sia talvolta
definita erroneamente lordosi. (Il termine sway-back
appropriato e occorre che non venga usato come sinonimo di lordosi).

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Allineamento ideale: veduta posteriore

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Muscoli laterali
del tronco
Quadrato dei lombi
Obliquo interno
Obliquo esterno
Abduttori dellanca
Gluteo medio
Tensore della
facia lata
Bandelletta ileotibiale
della fascia lata
Adduttori
Rotatori esterni
Peroneo
lungo e breve

Testa: posizione neutra, n inclinata n ruotata (lievemente inclinata verso destra nella foto).
Colonna cervicale: nellillustrazione, dritta (nella foto,
lievemente flessa lateralmente a destra.)
Spalle: uguali, non elevate n depresse.

Muscoli lat. del tronco


Tibiale posteriore
Flessore lungo delle dita
Flessore lungo dellalluce

Lateralmente, i seguenti gruppi muscolari agiscono


insieme per stabilizzare il tronco, il bacino e gli arti inferiori:
Flessori laterali del tronco di destra
Adduttori dellanca di destra
Abduttori dellanca di sinistra

Scapole: posizione neutra, margini mediali sostanzialmente paralleli e distanziati di circa 7-10 cm.

Tibiale posteriore di destra

Colonna lombare e toracica: dritta.

Flessore lungo delle dita di destra

Bacino: orizzontale; entrambe le spine iliache posterosuperiori sullo stesso piano trasversale.

Flessore lungo dellalluce di destra


Peronei lungo e breve di sinistra
Flessori laterali del tronco di sinistra

Anche: posizione neutra, n addotte n abdotte.


Arti inferiori: dritti, non arcuati n con valgismo.
Piedi: paralleli o lievemente divaricati. Il malleolo esterno ed il margine esterno della pianta del piede sono sullo
stesso piano verticale, per cui il piede non n in pronazione n in supinazione (vedi pag. 78). Il tendine di
Achille dovrebbe essere verticale se osservato da dietro.

Adduttori dellanca di sinistra


Abduttori dellanca di destra
Tibiale posteriore di sinistra
Flessore lungo dellalluce di sinistra
Flessore lungo delle dita di sinistra
Peronei lungo e breve di destra

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Allineamento scorretto: veduta posteriore

Testa: eretta, senza inclinazione o rotazione (nella foto


leggermente inclinata e ruotata verso destra).
Colonna cervicale: dritta.
Spalle: la destra abbassata.

Allungati e deboli: muscoli laterali del tronco di sinistra, abduttori dellanca di destra (in particolare il gluteo
medio posteriore), adduttori dellanca di sinistra, peronei lungo e breve di destra, tibiale posteriore di sinistra,
flessore lungo dellalluce di sinistra, flessore lungo delle
dita di sinistra. Il tensore della fascia lata di destra pu
o no essere debole.

Scapole: addotte; quella destra lievemente depressa.


Colonna lombare e toracica: curva toracolombare
convessa verso sinistra.
Bacino: inclinazione laterale, alto sul lato destro.
Anche: quella destra addotta e leggermente ruotata in
direzione mediale; la sinistra abdotta.
Arti inferiori: distesi, non arcuati n con valgismo.
Piedi: nella foto, il destro leggermente in pronazione
come si vede nellallineamento del tendine calcaneare. Il
sinistro in una posizione di leggera pronazione posturale in seguito alla deviazione del corpo verso destra.

Brevi e forti: muscoli laterali del tronco di destra,


abduttori dellanca di sinistra e adduttori dellanca di
destra, peronei lungo e breve di sinistra, tibiale posteriore di destra, flessore lungo dellalluce di destra, flessore
lungo delle dita di destra. Il tensore della fascia lata di
sinistra generalmente forte e vi pu essere tensione
nella bandelletta ileotibiale.
La gamba destra in adduzione posturale e la
posizione dellanca fa apparire la gamba destra pi
lunga.
Questa postura tipica degli individui destrimani.

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Allineamento scorretto: veduta posteriore

Testa: eretta, non inclinata n ruotata.


Colonna cervicale: dritta.
Spalle: elevate e addotte.
Articolazioni delle spalle: ruotate medialmente, come
indica la posizione delle mani volte in direzione posteriore.
Scapole: addotte ed elevate.
Colonna toracica e lombare: lieve curva toracolombare convessa verso destra.
Bacino: inclinazione laterale, pi alto sul lato sinistro.
Anche: quella di sinistra addotta e ruotata leggermente in direzione mediale; la destra abdotta.
Arti inferiori: distesi, non arcuati n con valgismo.
Piedi: leggermente pronati.

73

Allungati e deboli: muscoli laterali del tronco di destra,


abduttori dellanca di sinistra (in particolare il gluteo
medio posteriore), adduttori dellanca di destra, tibiale
posteriore di destra, flessore lungo dellalluce di destra,
flessore lungo delle dita di destra, peronei lungo e breve
di sinistra.
Brevi e forti: muscoli laterali del tronco di sinistra,
abduttori dellanca di destra, adduttori dellanca di sinistra, tibiale posteriore di sinistra, flessore lungo dellalluce di sinistra, flessore lungo delle dita di sinistra, peronei lungo e breve di destra. In seguito allelevazione e
adduzione delle scapole, i romboidi sono in una posizione di accorciamento.

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Handedness: effetto sulla postura

Destrimano

PATTERNS DI HANDEDNESS
Entrambe le figure qui sopra illustrano dei tipici schemi
posturali associati allhandedness, cio alluso prevalente di una mano. Nella Figura A la spalla destra pi
bassa della sinistra, il bacino deviato di poco verso
destra e lanca destra appare leggermente pi alta rispetto alla sinistra. Questo modello tipico dei soggetti
destrimani. Generalmente si osserva una lieve deviazione della colonna verso sinistra e il piede sinistro in
pronazione maggiore rispetto al destro. Il gluteo medio
di destra solitamente pi debole del sinistro.
Patterns di handedness associati alla postura possono evidenziarsi precocemente. La leggera devia-

Mancino

zione della colonna verso il lato opposto dellanca


pi alta pu comparire fin dallet di 8-10 anni. Si ha
una tendenza allabbassamento compensativo della
spalla sul lato dellanca pi alta. Nella maggioranza
dei casi, la spalla bassa meno significativa dellanca alta. Generalmente la spalla tende a correggersi
dopo la correzione dellinclinazione pelvica laterale,
ma non necessariamente si verifica la situazione
opposta.
La Figura B mostra il quadro opposto, tipico dei
soggetti mancini. Di solito, per, labbassamento della
spalla non affatto cos accentuato come in questo soggetto (vedi anche pag. 93).

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Postura scorretta: vedute laterale e dorsale

75

La Figura A lesempio di una postura apparentemente buona vista da dietro, ma alquanto alterata vista di
lato.
La postura nella veduta laterale mostra dei forti difetti segmentari, ma le deviazioni anteriori e posteriori si
compensano reciprocamente e lallineamento a piombo
risulta piuttosto buono. Il profilo della parete addominale quasi raddoppia la curva della regione lombare.
La Figura B mostra una postura alterata in entrambe
le proiezioni. La veduta posteriore mostra una deviazione accentuata del corpo a destra del filo a piombo, lanca destra alta e la spalla destra bassa. Nella veduta laterale, lallineamento a piombo peggiore rispetto allallineamento segmentario. Le ginocchia sono posteriori e

il bacino, il tronco e la testa sono marcatamente anteriori. Sotto laspetto segmentario, le curve antero-posteriori della colonna sono solo leggermente accentuate. Le
ginocchia, per, sono alquanto iperestese.
Questo tipo di postura pu essere dovuto allo sforzo
prodotto dal soggetto nel seguire consigli fuorvianti ma
comuni, come: Tira indietro le spallee Appoggia
bene il peso del corpo sui piedi.
In questo soggetto il risultato una deviazione anteriore del tronco e della testa cos accentuata che la
postura decisamente instabile ed necessario un grande sforzo muscolare per mantenere lequilibrio.
Un soggetto con questo tipo di postura potrebbe
apparire normale quando completamente vestito.

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Spalle e scapole

Spalle e scapole. Posizione buona. Questo soggetto


mostra una buona posizione di spalle e scapole.
Le scapole aderiscono al torace e non si nota alcun
angolo o margine eccessivamente sporgente. La loro
posizione non distorta da uno sviluppo muscolare alterato o influenzata da tentativi di correzione posturale in
direzioni sbagliate.

Scapole, abdotte e lievemente elevate. In questo soggetto, entrambe le scapole sono abdotte, con la sinistra
pi elevata della destra, ed entrambe sono leggermente
elevate. Questo tipo di elevazione si associa a spalle e
dorso curvi. (Per la veduta laterale di questo soggetto si
rimanda a pag. 151, Fig. D).

Spalle elevate, scapole addotte. In questo soggetto,


entrambe le spalle sono elevate; la destra leggermente
pi alta della sinistra. Le scapole sono addotte. Il trapezio superiore e gli altri elevatori della spalla sono tesi.

Spalle abbassate, scapole abdotte. In questo soggetto,


le spalle scendono nettamente verso il basso, accentuandone la naturale caratteristica di larghezza. Anche la
marcata abduzione delle scapole contribuisce a questo
effetto.
Gli esercizi di rafforzamento dei muscoli trapezi,
specialmente le loro parti superiori, sono necessari per
correggere la postura alterata delle spalle.

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Spalle e scapole

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Scapole addotte e leggermente elevate. In questo soggetto, le scapole sono totalmente addotte e considerevolmente elevate.
La posizione illustrata sembra essere mantenuta
volontariamente, ma se labitudine perdura, le scapole
non ritorneranno nella posizione normale quando il soggetto cerca di rilassarsi.
Questa posizione linevitabile conseguenza finale
di impegnarsi in quellabitudine dei militari di mantenere le spalle indietro.

Scapole, aspetto anomalo. Questo soggetto mostra uno


sviluppo anomalo di alcuni muscoli scapolari con posizione alterata delle scapole.
Il grande rotondo e i romboidi, che sono chiaramente visibili, formano una V nellangolo inferiore. La
scapola inclinata in modo tale che il margine ascellare
pi vicino allorizzontale del normale. Laspetto suggerisce la debolezza del dentato anteriore, del trapezio o
di entrambi.

Scapole addotte e lievemente alate. Questo soggetto


mostra un grado di prominenza scapolare che si osserva
piuttosto frequentemente tra i bambini di questa et (8
anni). Una prominenza leggera e unabduzione lieve
non sono fattori preoccupanti a questa et, ma il caso
illustrato borderline e c un divario nel livello delle
scapole che indica un ulteriore squilibrio muscolare.

Scapole abdotte e spalle in avanti. Questo soggetto


una bambina di 9 anni, piuttosto matura per la sua et.
La posizione di inclinazione anteriore delle spalle
quella tipica assunta da molte bambine allepoca in cui
inizia lo sviluppo dei seni. Quando questabitudine
posturale persiste, si pu arrivare a un difetto posturale
fisso. (Per la veduta laterale di questo soggetto si rimanda a pag. 96, Fig. B).

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Postura corretta e scorretta di piedi e ginocchia

Buon allineamento di piedi e ginocchia. Le rotule sono rivolte direttamente in avanti e i piedi non sono n proni
n supini.

Pronazione dei piedi e rotazione


mediale dei femori. La distanza tra il
malleolo laterale e la tavola indica una
pronazione moderata dei piedi, e la
posizione delle rotule indica un grado
moderato di rotazione mediale dei
femori.

Pronazione dei piedi e valgismo delle


ginocchia. I piedi sono moderatamente proni; si osserva un leggero valgismo delle ginocchia, ma non vi alcuna traccia di rotazione mediale o laterale.

Posizione buona dei piedi e alterata


delle ginocchia. Lallineamento dei
piedi molto buono, ma si osserva la
rotazione mediale dei femori come
suggerisce la posizione della rotula. Si
tratta di un difetto assai pi difficile da
gestire con luso di calzature correttive
rispetto ad un problema in cui la pronazione si associa alla rotazione mediale.

Piedi in supinazione. Il peso scaricato sui margini esterni dei piedi e gli
archi longitudinali sono pi alti del
consueto. La tavola perpendicolare
tocca il malleolo laterale, ma non in
contatto con il margine esterno della
pianta del piede.
Sembra che il soggetto si stia sforzando di invertire i piedi in quanto i
muscoli tibiali anteriori sono molto prominenti, ma la posizione mostrata la
postura naturale per questo tipo di piedi.

Rotazione laterale delle gambe. La


rotazione laterale delle gambe, come si
osserva in questo soggetto, la conseguenza della rotazione laterale dellarticolazione dellanca.
una posizione pi frequente nei
ragazzi che nelle ragazze. Pu avere o
no conseguenze gravi, anche se la persistenza di questa condizione nella
deambulazione e in posizione eretta
sottopone a tensione eccessiva gli archi
longitudinali.

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Postura corretta e scorretta di ginocchia e gambe

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Buon allineamento delle ginocchia.


Visto di lato, in questo buon allineamento delle ginocchia, il filo a piombo
leggermente anteriore rispetto allasse dellarticolazione del ginocchio.

Moderata flessione delle ginocchia.


La flessione delle ginocchia si osserva
meno frequentemente rispetto alliperestensione nei casi di postura alterata.
Questa posizione richiede uno sforzo
muscolare continuo da parte del quadricipite. In posizione eretta, la flessione
delle ginocchia dovuta alla tensione
dei flessori dellanca. Quando questi
muscoli sono tesi, si devono produrre
difetti di compensazione dellallineamento delle ginocchia o della regione
lombare, o di entrambi. Tentare di ridurre la lordosi flettendo le ginocchia nella
stazione eretta non una soluzione
appropriata quando necessario lallungamento dei flessori dellanca.

Iperestensione delle ginocchia. In


presenza di unaccentuata estensione
del ginocchio, larticolazione della
caviglia assume la posizione di flessione plantare.

Buon allineamento delle gambe e dei


piedi.

Varismo. La figura mostra una situazione di varismo (genu varum) strutturale di grado moderato.

Valgismo. La figura mostra una situazione di valgismo (genu valgum) strutturale di grado moderato.

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Valgismo e varismo posturale delle ginocchia


Allineamento ideale

Varismo posturale

Valgismo posturale

Allineamento ideale. Nellallineamento


ideale, le anche sono in rotazione neutra,
come evidenziato dalla posizione delle
rotule, rivolte direttamente in avanti.
Lasse dellarticolazione del ginocchio
sul piano coronale, mentre la flessione e
lestensione avvengono su quello sagittale. I piedi son ben allineati.

Varismo posturale. Il varismo posturale deriva da una combinazione di


rotazione mediale dei femori, pronazione dei piedi ed iperestensione delle
ginocchia. Quando i femori ruotano in
direzione mediale, lasse di movimento per la flessione e lestensione obliquo rispetto al piano coronale. Da questo asse, liperestensione si produce in
direzione postero-laterale determinando la separazione delle ginocchia e un
inarcamento apparente delle gambe.

Valgismo posturale. Il valgismo posturale delle ginocchia deriva da una combinazione di rotazione laterale dei
femori, supinazione dei piedi ed iperestensione delle ginocchia. Con la rotazione laterale, lasse dellarticolazione
del ginocchio obliquo rispetto al piano
coronale e liperestensione determina
ladduzione delle ginocchia.

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Varismo posturale compensatorio delle ginocchia valghe

Meccanismo di varismo posturale compensatorio


delle ginocchia valghe. La Figura A mostra la posizione delle ginocchia valghe che il soggetto evidenzia
quando le ginocchia sono in un buon allineamento antero-posteriore.
La Figura B mostra che, iperestendendo le ginocchia, il soggetto in grado di produrre varismo posturale sufficiente a compensare la distanza di circa 10 cm
dei piedi mostrata nella Figura A.
La figura al centro della pagina precedente mostra il
grado di varismo posturale che pu essere prodotto dalliperestensione in un soggetto che non presenti valgismo delle ginocchia.
Per i bambini affetti da valgismo delle ginocchia, laspetto imbarazzante e non raro che cerchino di compensarlo se la condizione persiste. A volte cercano di

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nascondere latteggiamento valgo delle ginocchia,


flettendo un ginocchio ed iperestendendo laltro in
modo che le ginocchia possano essere vicine tra loro.
Possono insorgere dei difetti nella rotazione se si flette
o si iperestende sempre lo stesso ginocchio.
Laspetto delle ginocchia in varismo e il valgismo
posturale possono anche essere dovuti a una combinazione di flessione delle ginocchia con rotazione (non
illustrato). In caso di rotazione laterale e di lieve flessione, le gambe sembrano leggermente arcuate, in
caso di rotazione mediale e di lieve flessione, sembreranno assumere una posizione di valgismo. Queste
variazioni associate a flessione destano minore preoccupazione di quelle associate ad iperestensione perch
la flessione un movimento normale, mentre liperestensione non lo .

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Radiografie delle gambe in allineamento corretto e scorretto

Per ognuna delle fotografie qui sopra,


durante lesecuzione della lastra stato
usato un filo a piombo di perle di
metallo, sospeso accanto al soggetto.
Per ciascuna inquadratura cerano due
pellicole. Lillustrazione qui sopra
mostra la relazione del filo a piombo
con le ossa del piede e con la parte
inferiore della gamba mentre il soggetto nella stazione eretta in una posizione di buon allineamento.

Qui sopra, la radiografia di un soggetto


con labitudine di assumere in piedi una
posizione di iperestensione. Il filo a
piombo stato sospeso in corrispondenza del punto basale standard mentre
veniva fatta la radiografia. Osservare il
cambiamento della posizione della rotula e la compressione (nella regione anteriore) dellarticolazione del ginocchio.

La radiografia qui sopra si riferisce allo


stesso soggetto mostrato nella figura
centrale. Essendo adulta, la paziente ha
tentato di correggere questo difetto di
iperestensione. Lallineamento attraverso larticolazione del ginocchio ed il
femore molto buono, ma nella tibia e
nel perone evidente un inarcamento
posteriore. (Fare un confronto con il
buon allineamento di queste ossa osservato nella prima figura a sinistra).

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Postura seduta

Mantenere ben allineato il corpo quando si seduti pu


ridurre o prevenire il dolore associato a problemi collegati alla postura. Nella Figura A, lallineamento
buono e ci rappresenta la posizione pi comoda dato
che il dispendio di energia muscolare minimo. Nella
Figura B si osserva quella che erroneamente considerata la posizione seduta corretta. La regione lombare in
posizione lordotica, i muscoli dorsali si affaticano e la
postura pu essere mantenuta solo con grande sforzo. La
tipica posizione accasciata della Figura C determina
una contrattura dovuta allo scarso sostegno della regione lombare e si traduce in una posizione alquanto scorretta del dorso superiore, del collo e della testa.
Generalmente si consiglia di sedere mantenendo i
piedi appoggiati a terra. Se le ginocchia sono incrociate,
devono essere alternate in modo che non siano sempre
accavallate nella stessa maniera. Alcune persone, specie
con problemi circolatori agli arti inferiori, dovrebbero
evitare di sedere con le ginocchia accavallate.
Alcune persone possono stare comode su una sedia
con unimbottitura nellarea lombare; altre possono
avvertire fastidio e perfino dolore impiegando un supporto lombare del genere. Alcuni riescono a sedersi
comodamente utilizzando unimbottitura sagomata nellarea sacroiliaca o una sedia sagomata per adattarsi a
questarea del corpo.
Non esiste un tipo di sedia appropriato. Altezza e
profondit devono adattarsi al soggetto. Laltezza della
sedia dovrebbe essere tale da consentire ai piedi di
appoggiare comodamente a terra, eliminando cos la
pressione sulla parte posteriore della coscia. Nel caso di
una sedia troppo profonda, la schiena non ricever alcun
sostegno o la parte inferiore della gamba sopporter una
pressione eccessiva. Le anche e le ginocchia dovrebbe-

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ro essere ad un angolo di circa 90 e lo schienale


dovrebbe essere inclinato di circa 10. La posizione
seduta pu risultare comoda se la schiena e i sostegni
aggiuntivi mantengono il corpo ben allineato.
Non tutte le sedie permettono di assumere una posizione corretta. Le cosiddette sedie da postura, che
sostengono la schiena solo in corrispondenza della
regione lombare, tendono a causare un incremento della
sua curva anteriore e sono spesso dannose. Sedere per
lunghi periodi di tempo su una sedia girevole che si
inclina indietro pu determinare una posizione assai
scorretta della parte superiore del dorso e della testa.
Se la sedia ha braccioli troppo alti, le spalle saranno
spinte in avanti. Se i braccioli sono troppo bassi, le braccia non avranno un sostegno adeguato. Con braccioli
adeguati dovrebbe essere possibile spingere la sedia
vicino al tavolo. Ogni qualvolta possibile, attrezzatura e
strumenti andrebbero sistemati in un punto in cui possano essere raggiunti senza sforzi eccessivi o torsioni.
La luce dovrebbe avere unintensit adeguata al tipo
di attivit ed essere posizionata in modo da illuminare
correttamente lo spazio lavorativo senza eccessivo
bagliore, riflessi luminosi o ombre inutili.
Quando si rimane seduti per diverse ore alla volta,
necessario cambiare posizione poich la postura seduta
mantiene le anche, le ginocchia e di solito la schiena in
flessione. Semplici movimenti di estensione e alzarsi di
tanto in tanto in piedi possono alleviare lo stress e la tensione associati a una prolungata posizione seduta.
In unautomobile importante che il sedile sia
comodo. Dolore e stanchezza nel collo e nella regione
delle spalle, che si verificano frequentemente in lunghi
periodi di guida, si possono spiegare con il bisogno di
tenere la testa in avanti o inclinata.

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Sezione III: Esame posturale

ATTREZZATURA

Abbigliamento adeguato

Lattrezzatura utilizzata dai Kendall (vedi pagina accanto) consiste nei seguenti elementi:

Per lesame posturale i soggetti dovrebbero indossare dei


costumi da bagno, a due pezzi per le ragazze e pantaloncini per i ragazzi. Lesame posturale dei bambini in et scolare insoddisfacente quando si cerca di eseguire la visita
con i bambini che indossano delle tute da ginnastica.
Nelle strutture ospedaliere dovrebbero essere disponibili dei camici o altro abbigliamento adatto.

Tavole per la postura


Si tratta di tavolette su cui sono disegnate delle impronte di piedi. Queste possono essere dipinte sul pavimento
della stanza desame, ma le tavole hanno il vantaggio di
essere trasportabili (vedi foto in basso nella pagina
accanto).
Filo a piombo
Questo filo viene sospeso a una sbarra sopra la testa e il
piombo corrisponde al punto che sulla tavoletta per la
postura indica il punto di base standard, anteriore al
malleolo laterale visto di lato, a met strada tra i talloni
visto di dietro.
Regolo pieghevole con livella a bolla daria
Questo strumento utilizzato per misurare la differenza
nel livello delle spine iliache posteriori. Si pu utilizzare anche per individuare qualsiasi differenza nel livello
delle spalle. In questultimo caso, risulta pi pratico
limpiego di uno sfondo a quadri (come mostrato in
molte fotografie).
Set dei sei blocchi
Misurano 4 pollici per 10 ed hanno rispettivamente il
seguente spessore: 1/8, 1/4, 3/8, 1/2, 3/4 e 1 pollice (1
pollice = 2,54 cm). Si usano allo scopo di determinare
quanto alto debba essere il rialzo necessario per equilibrare lateralmente il bacino. (Vedi anche misurazioni
della lunghezza delle gambe, pag. 436).
Matita indelebile
Questa impiegata per evidenziare il processo spinoso
cos da delineare il profilo della colonna nei casi di
deviazione laterale.
Metro a nastro
Pu essere utilizzato per misurare la lunghezza delle
gambe e la flessione in avanti, con le mani protese a raggiungere e oltrepassare la punta dei piedi.

ALLINEAMENTO IN POSIZIONE ERETTA


Il soggetto in piedi sulle tavolette da postura, con i
piedi nella posizione indicata dalle impronte.
Veduta anteriore
Osservare la posizione dei piedi, delle ginocchia e delle
gambe, la posizione delle dita dei piedi, laspetto dellarco longitudinale, lallineamento rispetto alla pronazione
o supinazione del piede, la rotazione del femore (indicata dalla posizione della rotula), il valgismo o varismo
delle ginocchia e qualsiasi rotazione della testa o aspetto
anomalo delle coste. Le osservazioni vanno registrate
sulla tabella sotto Allineamento segmentario.
Veduta laterale
Mantenendo il filo a piombo in corrispondenza di un
punto immediatamente anteriore al malleolo laterale, il
rapporto del corpo nel suo insieme rispetto al filo a piombo viene osservato e registrato sotto Allineamento a
piombo. Dovrebbe essere osservato sia dal lato sinistro
che dal lato destro al fine di individuare difetti di rotazione. Nella registrazione delle osservazioni si possono utilizzare descrizioni come le seguenti: Corpo anteriore dalle
caviglie in su, Bacino e testa anteriori, Buono ad eccezione della lordosi, Tronco superiore e testa posteriore.
I difetti di allineamento segmentario sono osservabili con o senza il filo a piombo. Osservare se le ginocchia
siano in allineamento corretto, iperestese o flesse; la
posizione del bacino come si presenta visto di lato; se le
curve antero-posteriori della colonna siano normali o
eccessive; la posizione della testa (in avanti o inclinata
in alto o in basso); la posizione del torace (normale,
depresso o elevato) e il profilo della parete addominale.
Le osservazioni vanno registrate sulla tabella sotto
Allineamento segmentario.
Veduta posteriore

Tabella per lannotazione dei risultati


dellesame
Vedi pagina 87.

Con il filo a piombo sospeso in linea con un punto in


mezzo ai talloni, si registrano sulla tabella il rapporto
del corpo o di parti del corpo con il filo a piombo in ter-

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Attrezzatura per lesame posturale


mini di rapporto buono o di deviazioni verso destra o
verso sinistra. Questi reperti sono registrati sulla tabella
a pagina 87, sotto Annotazioni.
Per quanto riguarda lallineamento segmentario, si
dovrebbe osservare lallineamento del tendine calcaneare, delladduzione o abduzione posturale delle anche,
laltezza relativa delle spine iliache posteriori, linclina-

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zione pelvica laterale, le deviazioni laterali della colonna e la posizione delle spalle e delle scapole. Ad esempio, linclinazione pelvica laterale pu essere provocata
dalla pronazione di un piede o dalla flessione abituale di
un ginocchio (vedi pag. 446), che consente al bacino di
scendere su quel lato quando il paziente in posizione
eretta.

Lattrezzatura mostrata sopra comprende (da sinistra a destra) goniometro e compasso, regolo con livella a bolla daria, set
di blocchi, filo a piombo e matita dermografica.

Lillustrazione qui sopra mostra le tavolette posturali con impronte dei piedi su cui il soggetto si pone ritto per i test dellallineamento. A, Veduta laterale. B, Veduta dorsale. C, Veduta frontale.

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Test e interpretazione dei risultati

TEST PER LA FLESSIBILIT


E LA LUNGHEZZA MUSCOLARE
I reperti relativi alla flessibilit e alla lunghezza
muscolare sono registrati nella tabella nello spazio
riservato (vedi pagina accanto). La flessione in avanti registrata come normale, limitata o normale+, con lindicazione dei pollici di distanza dalle
dita, in pi o in meno (vedi pag. 99 e tabelle a pagg.
100 e 101 per quanto riguarda ci che normale in
questo test per le varie fasce di et). Nella tabella
dellesame posturale Bk significa schiena, H.S.
sta per hamstring e G.S. per gastrocnemio-soleo.
Si pu controllare la flessione in avanti in posizione sia eretta che seduta, ma gli autori ritengono
che effettuare questo test in posizione seduta sia pi
indicativo della flessibilit. Se in posizione seduta la
flessibilit normale e in posizione eretta limitata,
si ha generalmente una certa rotazione o inclinazione
laterale del bacino con conseguente rotazione della
colonna lombare che a sua volta limita la flessione
nella stazione eretta.
I risultati relativi ai test di elevazione del braccio
sulla testa possono essere descritti come normali o
limitati e, se limitati, come lievi, moderati o marcati.
Lestensione del tronco un movimento di flessione allindietro e pu essere eseguita in posizione
eretta per aiutare la differenziazione della flessibilit
della schiena dalla forza dei muscoli dorsali cos
come si fa in posizione prona (vedi discussione nel
Cap. 5). Normalmente la schiena dovrebbe arcuarsi
in corrispondenza della regione lombare. Se liperestensione limitata, il soggetto pu cercare di simulare la flessione posteriore piegando le ginocchia ed
inclinandosi indietro. Durante il test le ginocchia
dovrebbero essere tenute distese.
I movimenti di flessione laterale sono utilizzati
per valutare la flessibilit laterale del tronco. La lunghezza dei muscoli laterali del tronco di sinistra consente un range di movimento tale per cui il tronco
pu piegarsi verso destra, e viceversa. In altre parole, se la flessibilit del tronco verso destra limitata,
ci dovrebbe essere interpretato come presenza di
una certa tensione muscolare a carico dei muscoli
laterali di sinistra del tronco a meno che, naturalmente, non vi sia un elemento di limitazione del movimento della colonna dovuto a tensione legamentosa o
articolare.
Fra le altre cose, le variazioni interindividuali nella
lunghezza del torace e nello spazio tra le coste e la
cresta iliaca creano le differenze nella flessibilit. Non
pratico cercare di misurare il grado di flessibilit
laterale. Il range di movimento considerato normale
quando la gabbia toracica e la cresta iliaca si avvicinano molto durante la flessione laterale. La maggior

parte della persone riesce a portare la punta delle dita


allincirca allaltezza del ginocchio piegandosi direttamente di lato (vedi discussione nel Cap. 5).
TEST PER LA FORZA MUSCOLARE
I test muscolari essenziali negli esami posturali sono
descritti nei Capitoli 5, 6 e 7. Includono test per gli
addominali superiori, inferiori e obliqui, per i flessori
laterali del tronco, per gli estensori del dorso, per il
trapezio medio e inferiore, per il dentato anteriore, per
il gluteo medio, per il grande gluteo, per gli hamstring, per i flessori dellanca, per il soleo e per i flessori delle dita del piede.
Nei problemi legati a deviazioni antero-posteriori
dellallineamento posturale, particolarmente importante la valutazione dei muscoli addominali, dei
muscoli del dorso, dei flessori e degli estensori dellanca e del soleo. Nei problemi di deviazione laterale
della colonna o di inclinazione laterale del bacino,
riveste particolare importanza la valutazione degli
addominali obliqui, dei flessori laterali del tronco e
del gluteo medio.
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI DEI TEST
Nel tipico caso di postura scorretta, lo schema di erronea meccanica del corpo rilevato dal test di allineamento sar confermato dai test sui muscoli se entrambe le procedure sono accurate. A volte vi pu essere
unapparente discrepanza nei risultati dei test. Questa
incoerenza si pu basare su fattori come i seguenti:
conseguenze di una vecchia lesione o malattia che
possono aver alterato il pattern di allineamento, in
modo particolare in rapporto agli schemi di handedness (tendenza alluso prevalente di una mano); conseguenze di una lesione o malattia recente che possono essersi sovrapposte a uno schema di disequilibrio
gi stabilito; oppure un bambino con curvatura laterale della colonna pu trovarsi in una fase transitoria tra
una curva a C ed una a S.
Ad esclusione dei bambini dotati di flessibilit, i
difetti posturali osservati al momento dellesame corrisponderanno generalmente a difetti abituali del soggetto adulto. Con i bambini consigliabile e necessario ripetere pi volte i test di allineamento e ricavare
informazioni sulla postura abituale dai genitori e dagli
insegnanti che li osservano frequentemente. inoltre
consigliabile raccogliere del materiale fotografico
sulla postura dei bambini al fine di ottenere una valutazione davvero valida dei cambiamenti posturali
durante la loro crescita.

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Tabella per lesame posturale

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Nome.........................................................................................................................................Medico ..............................................................
Diagnosi ....................................................................................................................................Data del 1 esame............................................
Sintomi iniziali..........................................................................................................................Data del 2 esame............................................
Professione .....................................................................................Peso ..................................Altezza..............................................................
Uso prevalente della mano ..............Et .........Sesso..............Lunghezza delle gambe: Sinistra .............................Destra............................
ALLINEAMENTO A PIOMBO
Veduta laterale:

Sinistra .......................................................................................................Destra ...............................................................

Veduta dorsale:

Deviato a sinistra .......................................................................................Deviato a destra...............................................


ALLINEAMENTO SEGMENTARIO

Piedi
Ginocchia
Bacino
Rach. lom.
Rach. tor.
Torace
Colonna
Addome
Spalle
Testa

Dita a martello
Pronati
Rotaz. med.
lperest.
Gamba in add. post.
Lordosi
Cifosi
A imbuto (depresso)
Curva totale
Protruso
Abbassate
In avanti

Alluce valgo
Supinati
Rotaz. lat.
Flesse
Rotazione
Piatto
Piatto
Carenato (elevato)
Lombare
Cicatrici
Elevate
Torcicollo

Arco ant. basso


Arco long. piatto
Ginocchio valgo
Ginocchio varo
Inclinazione
Cifosi
Scap. abdotte
Ruotato
Toracica
.......................
In avanti
Inclinata ........

Piede varo ant.


Piedi vari
Torsione tibiale
Deviazione
Operazione
Scap. elevate
Deviazione
Cervicale
.......................
Ruotate med.
Ruotata ........

TEST DI FLESSIBILIT E DI LUNGHEZZA MUSCOLARE


Flessione in avanti ...................Bk.....................H.S. ...................G.S...............
Elevazione del braccio sopra la testa: Sn.........................Dx .........................
Flessori dellanca: Sn .........................................Dx .........................................
Tensore della fascia lata: Sn .............................Dx .........................................
Estensione del tronco:.....................................................................................
Flessione laterale del tronco: Verso sn .................Verso dx...........................
Sn TEST Di FORZA MUSCOLARE
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estensori dei tronco
Gluteo medio
Grande gluteo
Hamstring
Flessori dellanca
Tibiale posteriore
Flessori delle dita
Sinistra

Dx

Sn

Dx

TRATTAMENTO
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Esercizi:
Distesi
sul dorso

Sollevamento
del tronco

Distesi sul fianco


Seduti

Abbassamento
della gamba

CORREZIONE DELLA SCARPA


(Tacco largo)
Rialzo interno
(Tacco stretto)

Destra

Rialzo del tacco


Sostegno metatarsale
Sostegno longitudinale
NOTE: .....................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

In piedi

Inclinare la pelvi e respirare


Inclin. la pelvi e legg. la gamba
Sollevare spalle e testa
Stirare gli adduttori della spalla
Sollevare la gamba tesa
Stirare i flessori dellanca
Stirare..........il tensore di
Flettersi in avanti
Per stirare la regione lomb.
Per stirare gli h.s.
Appogg. al muro da seduti
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estendere piede e ginocchio
Appogg. al muro in piedi

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................

Altri esercizi: .............................................................................................


...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Tutori: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

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Postura corretta e scorretta: tabella riassuntiva

Postura corretta

Parte anatomica

Postura scorretta

Nella stazione eretta, larco longitudinale ha


la forma di mezza cupola
A piedi nudi o con scarpe senza tacchi, le punte
dei piedi sono leggermente rivolti allesterno
Calzando scarpe con i tacchi, i piedi sono paralleli
Camminando con o senza tacchi, i piedi sono
paralleli e il peso si trasferisce dal tallone lungo
il margine esterno fino alla convessit del piede
(avampiede)
Correndo in velocit i piedi sono paralleli o
leggermente allinterno. Il peso sulla
convessit dei piedi e delle dita, poich i talloni
non appoggiano a terra

Piedi

Arco longitudinale basso o piede piatto


Arco metatarsale basso, generalmente segnalato
da callosit sotto la convessit del piede
Il peso sostenuto dal lato interno del piede
(pronazione). La caviglia ruota verso linterno
Il peso sostenuto dal lato esterno del piede
(supinazione). La caviglia ruota verso lesterno
Divaricazione dei piedi durante la deambulazione
o nella stazione eretta, calzando scarpe con i tacchi
(torsione del piede)
I piedi sono rivolti allinterno durante la
deambulazione o nella stazione eretta
(piede varo)

Le dita dovrebbero essere dritte, n curvate in


basso n in alto. Dovrebbero distendersi in
avanti in linea con il piede e non essere troppo
unite o sovrapposte

Dita dei piedi

Le dita dei piedi sono rivolte verso lalto a livello della


I articolazione e verso il basso nelle articolazioni
medie, per cui il peso sostenuto dalla punta
dei piedi (dita a martello). Spesso questo difetto
associato alluso di scarpe troppo piccole
Lalluce tende a spostarsi allinterno in direzione
della linea mediana dei piede (alluce valgo).
Borsite dellalluce. Questo difetto spesso
associato alluso di scarpe troppo strette a punta

Le gambe sono diritte in alto e in basso. Le rotule


sono rivolte diritte in avanti quando i piedi sono
in posizione corretta. Nella veduta laterale, le
ginocchia si presentano dritte, n piegate in
avanti n bloccate allindietro

Ginocchia
e gambe

Le ginocchia si toccano quando i piedi sono


distanti tra loro (ginocchia valghe)
Le ginocchia si distanziano quando i piedi si
uniscono (ginocchia vare)
Il ginocchio presenta una leggera curva allindietro
(iperestensione del ginocchio). Ginocchio recurvato
Il ginocchio si piega leggermente in avanti, cio
non dritto come dovrebbe (ginocchio flesso)
Le rotule sono leggermente rivolte luna contro
laltra (femori ruotati in direzione mediale)
Le rotule si rivolgono leggermente allestemo
(femori ruotati lateralmente)

Idealmente il peso del corpo distribuito in modo


eguale su entrambi i piedi e le anche sono
equilibrate. Nella veduta frontale o posteriore non si
osserva una maggiore sporgenza di un lato rispetto
allaltro, mentre nella veduta laterale non si osserva
unanca pi in avanti o pi indietro dellaltra. La
colonna non devia a sinistra o a destra. (Una leggera
deviazione a sinistra nei soggetti destrimani e a destra
nei mancini non infrequente. Si riscontra spesso
una tendenza a un leggero abbassamento della spalla
destra e ad unanca destra leggermente pi alta nei
destrimani, e viceversa nei mancini)

Anche, bacino e
colonna vertebrale
(veduta dorsale)

Unanca pi alta rispetto allaltra (inclinazione


pelvica laterale). Talvolta non in realt molto pi
alta, ma lo sembra per lo spostamento laterale del
corpo che la rende pi sporgente. (I sarti spesso
notano uninclinazione laterale perch necessario
adattare lorlo delle gonne o la lunghezza dei
pantaloni per annullare questa differenza)
Le anche sono ruotate in modo che una molto
pi in avanti rispetto allaltra (rotazione in senso
orario o antiorario)

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Pagina 89

Postura scorretta: tabella riassuntiva

Postura corretta

Parte anatomica

89

Postura scorretta

La parte frontale del bacino e della coscia


dritta. I glutei non sporgono indietro, ma
scendono leggermente in basso
La colonna ha quattro curve naturali. Nel collo
e nella regione lombare la curva anteriore,
nel dorso e nella regione sacrale posteriore. La
curva sacrale una curva fissa, mentre
le altre tre sono flessibili

Colonna
vertebrale
e bacino
(veduta
laterale)

La regione lombare si arcua eccessivamente in


direzione anteriore (lordosi). Il bacino si inclina
eccessivamente in avanti. La parte frontale della
coscia forma un angolo con il bacino quando
presente uninclinazione
La normale curva anteriore della regione lombare
rettilineizzata. Il bacino si inclina allindietro
come nelle posture sway-back e a dorso piatto
Incremento della curva posteriore del dorso (cifosi
o dorso curvo)
Incremento della curva anteriore del collo, quasi
sempre accompagnato da dorso curvo come si
osserva nellinclinazione anteriore della testa
Curva laterale della colonna (scoliosi) verso un lato
(curva a C) o verso entrambi i lati (curva a S)

Nei bambini piccoli fino allet di circa 10 anni


laddome sporge naturalmente un po
Nei bambini pi grandi e negli adulti dovrebbe
essere piatto

Addome

Tutto laddome sporgente


La parte inferiore delladdome sporgente, ma
quella superiore tirata indentro

Una buona posizione del torace quella in cui


esso leggermente verso lalto e in avanti
(mentre la schiena resta ben allineata)
Il torace sembra che si trovi ben posizionato
a met strada tra linspirazione completa
e lespirazione forzata

Torace

Posizione depressa (torace incavato)


Sollevato e mantenuto troppo in alto, portato
arcuando la schiena
Le coste sono pi sporgenti su un lato che sullaltro
Le coste inferiori si allargano a ventaglio o sporgono

Le braccia pendono rilassate lungo i fianchi con i


palmi delle mani affacciati verso il corpo. I gomiti
sono lievemente piegati, con gli avambracci
che pendono leggermente in avanti.
Le spalle sono equilibrate, senza che una sia
pi avanti o indietro rispetto allaltra se
osservate lateralmente
Le scapole aderiscono alla gabbia toracica. Non
sono n troppo ravvicinate n troppo
distanziate. Negli adulti la distanza media
di circa 10 cm

Braccia e splla

Braccia rigide in ogni posizione in avanti, allindietro


o verso lesterno rispetto al corpo. Braccia girate in
modo che il palmo della mano sia rivolto allindietro
Una spalla pi alta dellaltra. Entrambe le spalle
sono sollevate. Una o entrambe le spalle sono
piegate in avanti o sono abbassate. Spalle ruotate
in senso orario o antiorario
Le scapole sono tirate allindietro troppo
energicamente. Le scapole sono troppo distanziate.
Le scapole sono troppo sporgenti, uscendo dalla
gabbia toracica (scapole alate)

La testa viene tenuta eretta in posizione di


buon equilibrio

Testa

Mento troppo alto


La testa sporge in avanti. La testa inclinata o
ruotata da un lato

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Pagina 90

Postura scorretta: analisi e trattamento

Difetto
Posizione
posturale anatomica delle
articolazioni

Muscoli in
posizione
accorciata

Muscoli in
posizione
allungata

Testa in
avanti

Iperestensione
della colonna
cervicale

Estensori della
colonna cervicale
Trapezio superiore
ed elevatore della
scapola

Cifosi e
depressione
del torace

Flessione della
colonna toracica
Riduzione
degli spazi
intercostali

Fibre superiori e
Estensori della
laterali dellobliquo colonna toracica
interno
Trapezio medio
Adduttori della
Trapezio inferiore
spalla
Piccolo pettorale
Intercostali

Spalle in
avanti

Scapole abdotte
e (si solito)
elevate

Dentato anteriore
Piccolo pettorale
Trapezio superiore

Trapezio medio
Trapezio inferiore

Postura
lordotica

Iperestensione
della colonna
lombare
Bacino,
inclinazione
anteriore

Estensori della
colonna lombare
Obliquo interno
(parte superiore)

Addominale, in
particolare
lobliquo esterno
(parte laterale)

Flessione della
articolazione
dellanca

Flessori dellanca

Estensori dellanca Impartire istruzioni sul corretto allineamento del


corpo. A seconda del grado di lordosi e dellentit
della debolezza muscolare e del dolore, utilizzare un
tutore (corsetto) per alleviare la contrattura degli
addominali e per aiutare a correggere la lordosi

Flessione della
colonna
lombare

Addominali
anteriori

Estensori della
colonna
lombare

Postura
a dorso
piatto

Flessori della
colonna
cervicale

Procedure di trattamento

Bacino,
inclinazione
posteriore

Estensione della Estensori


articolazione
dellanca

Flessori dellanca
(monoarticolari)

Allungare, se sono brevi, gli estensori della colonna


cervicale, tentando di appiattire la colonna.
Rafforzare, se sono deboli, i flessori della colonna
cervicale. Una posizione di inclinazione in avanti
della testa generalmente conseguenza di una
postura difettosa della parte superiore del dorso.
Se i muscoli del collo non sono tesi nellarea
posteriore, la posizione della
testa di solito si corregger quando si corregge la
parte superiore del dorso. Rafforzare gli estensori
della colonna toracica.
Effettuare esercizi di respirazione profonda per
aiutare lallungamento degli intercostali e delle parti
superiori degli addominali. Allungare il piccolo
pettorale. Allungare gli adduttori e gli intrarotatori
della spalla, se sono brevi. Rafforzare il trapezio
medio e inferiore. Utilizzare un supporto per le spalle
quando il caso di aiutare lallungamento del
piccolo pettorale ed allentare la tensione a carico
del trapezio medio e inferiore
(vedi esercizi e tutori, pagg. 114, 161 e 341)

Allungare i muscoli della regione lombare qualora


siano tesi. Rafforzare gli addominali con esercizi di
inclinazione pelvica posteriore e, se indicato, con
curl (flessione) del tronco. Evitare i sit-ups
perch accorciano i flessori dellanca. Allungare i
flessori dellanca, se sono brevi. Raffozare gli
estensori dellanca, se sono deboli

Raramente i muscoli della regione lombare sono


deboli, ma se lo sono, eseguire esercizi per rafforzarli
e ripristinare la normale curva anteriore. Inclinare il
bacino in avanti, portando la regione lombare in
una curva anteriore. Evitare liperestensione dalla
posione prona perch accentua linclinazione
pelvica posteriore e allunga i flessori dellanca
(vedi pag. 226)
Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
corpo. Se la schiena dolorante e occorre un
sostegno, applicare un corsetto che trattenga la
schiena in una posizione di normale curvatura
lombare anteriore
Rafforzare i flessori dellanca per aiutare a produrre
la normale curvatura lombare anteriore.
Allungare gli hamstring se sono tesi

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Postura scorretta: analisi e trattamento

Difetto
posturale

Posizione
anatomica delle
articolazioni

Muscoli in
posizione
accorciata

Muscoli in
posizione
allungata

Postura
La posizione della Addominali
Addominali
sway-back colonna lombare anteriori
anteriori
(bacino
dipende dal livello superiori, specie
inferiori,
spostato in
di spostamento
il retto
specie lobliquo
avanti,
allindietro della
superiore e
esterno
parte
parte superiore
lobliquo interno
superiore
del tronco
del tronco
allindietro Bacino,
Estensori
Flessori dellanca
inclinazione
dellanca
(monoarticolari)
posteriore
Estensione
dellarticolazione
dellanca

Lieve curva a Colonna


Muscoli laterali
C sinistra, toracolombare:
del tronco di
scoliosi
flessione laterale
destra
toracoconvessa a
lombare
sinistra

Muscoli laterali
del tronco di
sinistra

Lopposto per una curva a C destra

Anca destra
sporgente
o alta

Pelvi, tilt
laterale elevato
a destra
Articolazione
dellanca destra,
addotta
Articolazione
dellanca sinistra
addotta

Grande psoas
di sinitra

Grande psoas
di destra

Muscoli laterali
del tronco
di destra
Adduttori dellanca
e fascia lata
di sinistra
Adduttori dellanca
di destra

Muscoli laterali
del tronco
di sinistra
Adduttori dellanca
di destra specie
il gluteo medio
Adduttori dellanca
di sinistra

Lopposto per la postura con curva a C


destra e anca sinistra alta

91

Procedure di trattamento

Rafforzare gli addominali inferiori (in particolare


lobliquo esterno). Allungare le braccia sopra la
testa e respirare pronfondamente per allungare gli
intercostali e gli addominali superiori contratti.
Impartire istruzioni sul corretto allineamento del
corpo. La ginnastica in piedi e con appoggio alla
parete particolarmente utile
Allungare gli hamstring, se sono tesi. Rafforzare i
flessori dellanca, se sono deboli, per mezzo della
flessione alternata dellanca da seduti o il
sollevamento alternato delle gambe dalla posizione
supina. Evitare esercizi di sollevamento simultaneo
delle gambe in quanto sforzano gli addominali

Se presente senza inclinazione pelvica laterale,


allungare i muscoli laterali del tronco di destra, se
sono brevi, e rafforzare i muscoli laterali del
tronco di sinistra, se sono deboli
Se presente con inclinazione pelvica laterale, vedi
sotto per ulteriori procedure di trattamento
Correggere le abitudini scorrette che tendono ad
accentuare la curva laterale:
Evitare di sedere sul piede sinistro spingendo la
colonna a sinistra
Evitare di distendersi sul lato sinistrro sostenendosi
sul gomito per leggere o scrivere
Se deboli, esercitare lileopsoas di destra in posizione
seduta (vedi pag. 111)

Allungare i muscoli laterali laterali del tronco di


destra, se sono brevi. Rafforzare i muscoli laterali
del tronco di sinistra, se sono deboli
Allungare i muscoli laterali e la fascia della coscia
sinistra, se sono brevi. Non occorrono esercizi
specifici di rafforzamento del gluteo medio destro
per correggere una lieve debolezza posturale; sar
sufficiente lattivit funzionale se lallineamento
viene corretto e mantenuto. Il soggetto dovrebbe:
In posizione eretta, distribuire uniformemente il
peso su entrambi i piedi, con il bacino orizzontale
Evitare, sempre nella stazione eretta, di scaricare
il peso sulla gamba destra, determinando
ladduzione posturale dellanca destra
Usare temporaneamente un rialzo diritto sul
tallone per la scarpa sinistra (di solito di circa 0,5
cm) o unimbottitura allinterno del tacco,
anche per le pantofole

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Posizioni scorrette della gamba, del ginocchio e del piede: analisi e trattamento

Difetto
posturale

Posizione
delle
articolazioni

Muscoli in
posizione
accorciata

Muscoli in
posizione
allungata

Procedure di trattamento

Ginocchio
iperesteso

Iperestensione
del ginocchio
Flessione plantare
della caviglia

Quadricipite
Soleo

Popliteo
Hamstring al
ginocchio,
capo breve

Impartire istruzioni sulla correzione posturale


complessiva, soffermandosi sul fatto di evitare
liperestensione del ginocchio
Negli emiplegici, gambaletto con dispositivo
di bloccaggio ad angolo retto

Ginocchio
flesso

Flessione del
ginocchio
Dorsiflessione
della caviglia

Popliteo
Hamstring
al ginocchio

Quadricipite
Soleo

Allungare, se sono tesi, i flessori del


ginocchio. Correzione posturale complessiva.
La flessione del ginocchio pu derivare dalla
brevit dei flessori dellanca.
Verificare la lunghezza dei flessori dellanca;
allungarli se sono brevi

Femore ruotato
medialmente
(spesso associato
alla pronazione
del piede, vedi
oltre)

Rotazione mediale
dellarticolazione
dellanca

Rotatori mediali
dellanca

Rotatori laterali
dellanca

Allungare, se sono tesi, i rotatori mediali


dellanca. Rafforzare i rotatori laterali dellanca,
se sono deboli. I bambini piccoli non
dovrebbero sedersi nella posizione a gambe
incrociate rovesciate (posizione a W)
(Vedi sotto per la correzione di uneventuale
pronazione associata)

Ginocchio
valgo

Adduzione
dellarticolazione
dellanca
Abd. dell. art.
del ginocchio

Fascia lata
Strutture
Strutture laterali
mediali della
dellarticolazione
articolazione
delginocchio
del ginocchio

Rialzo interno per i talloni, se i piedi sono


pronati, allungare la fascia lata, se indicato

Ginocchio
varo posturale

Rotazione mediale
dellarticolazione
dellanca
Ginocchio in
iperestensione
Pronazione del
piede

Rotatori mediali
Rotatori laterali
dellarticolazione dellanca
dellanca
Popliteo
Quadricipiti
Tibiale
Eversori del
posteriore e
piede
flessore lungo
delle dita

Esercizi per la correzione complessiva delle


posizioni del piede, del ginocchio e dellanca
Evitare liperestensione del ginocchio
Rafforzare i rotatori laterali dellanca. Rialzi
interni per i talloni per correggere la
pronazione del piede

Assumere la posizione eretta con i piedi diritti avanti e divaricati di circa 5 cm.
Rilassare le ginocchia in una posizione comoda, cio senza irrigidirle o piegarle.
Contrarre i muscoli che sollevano gli archi dei piedi, facendo scivolare leggermente
il peso verso i margini esterni dei piedi. Contrarre i glutei per ruotare le gambe
lievemente allesterno (finch le rotule non siano rivolte direttamente in avanti)
Pronazione

Eversione
(rotazione)
del piede

Peronei ed
estensori
delle dita

Tibiale
posteriore e
flessore lungo
delle dita

Rialzo interno per i talloni. (In genere 0,3 cm


per tacchi larghi 0,4 cm per tacchi medi).
Correzione generale della postura di piedi e
ginocchia. Esercizi per rafforzare i muscoli di
inversione. Informazioni per una stazione
eretta e deambulazioni corrette

Supinazione

Inversione (rotazione
interna) del piede

Tibiale

Peronei

Rialzo esterno per i talloni.


Ginnastica per i peronei

Dita a martello
e basso arco
metatarsale

Iperestensione
dellarticolazione
metatarsofalangea
Flessione della
art. interfalangea
prossimale

Estensori delle
dita dei piedi

Lombricali

Allungare le articolazioni metatarso-falangee


attraverso la flessione: allungare le articolazioni
interfalangee con lestensione. Rafforzare i
lombricali flettendo larticolazione
metatarso-falangea
Suola o baretta metarsale

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Debolezza posturale acquisita

I seguenti muscoli tendono a mostrare segni


di debolezza posturale acquisita:
Flessori delle dita del piede (breve e lombricali)
Trapezio medio e inferiore
Estensori della parte superiore del dorso
Muscoli addominali anteriori
(valutati con il test di abbassamento delle gambe)
Muscoli anteriori del collo
Individui destrimani:
Muscoli della parte laterale sinistra del tronco
Abduttori dellanca di destra
Extrarotatori dellanca di destra
Peronei lungo e breve di destra
Tibiale posteriore di sinistra
Flessore lungo dellalluce di destra
Flessore lungo delle dita di sinistra
Individui mancini (ma lo schema non frequente
come quello nei soggetti destrimani):
Muscoli della parte laterale destra del tronco
Abduttori dellanca di sinistra
Extrarotatori dellanca di sinistra
Peronei lungo e breve di sinistra
Tibiale posteriore di destra
Flessore lungo dellalluce di destra
Flessore lungo delle dita di destra

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Sezione IV: Postura dei bambini

INTRODUZIONE
Nella sezione precedente ci si occupati della postura,
principalmente in rapporto alladulto. Questa parte
introduce una serie di concetti connessi allo sviluppo di
abitudini posturali nel soggetto in crescita e una variet
di influenze che si riflettono su tale sviluppo. Non
stato tentato in alcun modo di affrontare i vari concetti
in modo esauriente o dedicando a ciascuno un uguale
spazio. Gli autori sperano che il materiale presentato
sar daiuto per quanto riguarda la prevenzione e che
determiner, attraverso lindividuazione dei fattori
implicati nello sviluppo posturale, una tendenza pi
positiva verso la creazione (nei limiti disponibili) del
migliore ambiente possibile per una postura corretta.
Ottenere una buona postura non qualcosa fine a se
stesso, ma parte del benessere generale. In teoria, le
informazioni e laddestramento posturali dovrebbero
essere parte integrante di un quadro generale, piuttosto
che costituire una disciplina a se stante. Nella misura in
cui genitori e insegnanti conoscono le abitudini posturali corrette e sono in grado di riconoscere influenze e abitudini che aiutano a sviluppare una postura buona o
scorretta, saranno in grado di contribuire a questo aspetto del benessere nella vita quotidiana del soggetto in crescita. Tuttavia, le informazioni e laddestramento posturali dovrebbero essere inclusi anche in un valido programma di educazione sanitaria; lattenzione andrebbe
rivolta ai difetti osservabili. Le informazioni dovrebbero essere semplici e precise senza essere troppo superficiali o troppo pedanti, ma essere impartite in modo da
guadagnarsi linteresse e la collaborazione del bambino.
FATTORI NUTRIZIONALI
Un buono sviluppo posturale dipende da un buono sviluppo strutturale e funzionale del corpo che, a sua volta,
strettamente legato a unalimentazione corretta.
Linfluenza della nutrizione su un adeguato sviluppo
strutturale dello scheletro e dei tessuti muscolari riveste
una particolare importanza. Il rachitismo, per esempio,
spesso responsabile di gravi deformit scheletriche nei
bambini, una malattia da carenza di vitamina D.
Una volta completata la crescita, meno probabile che
uninsufficiente alimentazione sia allorigine di difetti
strutturali che si ripercuotono direttamente sulla postura.
In questa fase, le carenze interferiscono pi probabilmente con la funzione fisiologica e sono pi spesso rappresentate posturalmente come posizioni di stanchezza.
Lorganismo utilizza il cibo non solo per crescere, ma
anche come combustibile, trasformandolo in calore ed
energia. Se il combustibile insufficiente, si ha una perdita di produzione di energia ed un calo dellefficienza fisiologica generale. Le carenze nutrizionali nelladulto si veri-

ficano nella maggioranza dei casi e con maggiori probabilit quando, per un certo periodo di tempo, si presentano a
un individuo delle richieste fisiologicamente inconsuete.
DIFETTI, MALATTIE E INVALIDIT
Certi difetti fisici, malattie e invalidit sono associati a
difetti posturali; queste condizioni possono essere approssimativamente distinte in tre gruppi in quanto lattenzione
alla postura assume un ruolo importante nel trattamento.
Il primo gruppo per lo pi rappresentato da difetti
fisici in cui gli aspetti posturali sono inizialmente potenziali pi che effettivi e diventano un problema solo se il
difetto non pu essere corretto completamente attraverso
interventi medici o chirurgici. Tali difetti possono essere
di natura visiva, uditiva, scheletrica (p. es., equinovaro o
lussazione dellanca), neuromuscolare (p. es., lesione del
plesso brachiale) o muscolare (p. es., torcicollo).
Il secondo gruppo include condizioni di per se stesse
invalidanti, ma nelle quali un attento controllo della
postura fin dalle prime fasi pu rendere minimi tali effetti invalidanti. In una condizione artrosica della colonna
(come nella malattia di Marie-Strmpell), se si riesce a
mantenere il corpo in un buon allineamento (dal punto di
vista della funzione) nel periodo in cui si stia verificando
la fusione dei corpi vertebrali, il soggetto pu avere una
piccola deformit evidente ed essere colpito da uninvalidit solo moderata quando la fusione completata. Se
si trascura laspetto posturale, il tronco di solito si flette
considerevolmente quando la fusione della colonna
completa. Si tratta di una posizione di grave deformit e
di unassociata e altrettanto grave invalidit.
Nel terzo gruppo vi sono condizioni nelle quali
presente un grado di invalidit permanente dovuta a
lesione o a malattia, ma in cui la contrattura posturale
che si aggiunta pu accrescere notevolmente linvalidit. Ad esempio, lamputazione di un arto inferiore
sovraccarica inevitabilmente le strutture che restano a
sostenere il peso. Un allineamento posturale che minimizzi (il pi possibile) le contratture meccaniche della
posizione e del movimento contribuisce in modo significativo ad evitare che queste strutture si deteriorino.
FATTORI AMBIENTALI
Esiste tutta una serie di fattori ambientali che si ripercuotono sullo sviluppo e sul mantenimento di una buona
postura. Queste influenze ambientali dovrebbero essere
rese il pi possibile favorevoli alla buona postura; quando non possibile effettuare cambiamenti importanti,
possibile migliorare la situazione anche con delle piccole modifiche. La seguente discussione tiene presente fattori come sedie, scrivanie e letti perch illustrano le

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Postura dei bambini


influenze ambientali sulla postura in posizione seduta o
distesa. Una volta iniziata lattivit scolastica, la quantit di tempo trascorsa in posizione seduta da bambino
aumenta considerevolmente e la sedia utilizzata a scuola
diviene un importante fattore che influenza la postura.
Sia la sedia che il banco dovrebbero essere adattati al
bambino, che dovrebbe riuscire a sedere appoggiando
completamente i piedi sul pavimento con le ginocchia
piegate approssimativamente ad angolo retto. Quando la
sedia troppo alta, manca lappoggio dei piedi; quando
troppo bassa, la flessione delle ginocchia e delle anche
eccessiva. Il sedile dovrebbe essere abbastanza profondo dallavanti allindietro cos da sostenere adeguatamente le cosce, ma la profondit non deve interferire
con la flessione delle ginocchia. Lo schienale dovrebbe
sostenere la schiena del bambino e deve anche essere
inclinato allindietro di qualche grado cos da permettere al bambino stesso di rilassarsi appoggiandovisi (vedi
illustrazioni della postura seduta a pag. 83).
Il piano del banco dovrebbe essere allincirca allaltezza del gomito quando il bambino seduto in posizione corretta e pu essere lievemente inclinato, ma deve
stare abbastanza vicino da potervi appoggiare le braccia
senza bisogno di piegarsi troppo in avanti o di sedersi
sulla punta della sedia.
FATTORI EVOLUTIVI
Se da un lato importante osservare e riconoscere deviazioni posturali marcate o persistenti nel soggetto in crescita, dallaltro ugualmente importante rendersi conto che i
bambini non devono necessariamente rispondere allo standard di allineamento degli adulti, ed cos per una serie di
motivi, ma principalmente perch i soggetti in crescita
hanno una mobilit e una flessibilit molto maggiori
rispetto agli adulti.
Nel bambino che sta crescendo, la maggior parte delle
deviazioni posturali rientra nella categoria delle deviazioni causate dallo sviluppo; quando gli schemi diventano
abituali si possono presentare dei difetti posturali. Le
deviazioni della crescita sono quelle che compaiono in
molti bambini allincirca alla stessa et e che migliorano o
scompaiono senza alcun trattamento correttivo, talvolta
anche in presenza di influenze ambientali sfavorevoli19.
Leventualit che in un bambino una deviazione stia
diventando un difetto dovrebbe essere determinata attraverso losservazione costante e ripetuta e non con una singola visita. Se le condizioni restano stabili, o se la deviazione si accentua, sono appropriati degli interventi correttivi. Qualsiasi difetto grave deve ricevere un trattamento
appena viene individuato, quale che sia let del soggetto.
poco probabile che un bambino piccolo abbia difetti
abituali e in realt pu essere danneggiato da misure correttive di cui non ha bisogno. La correzione eccessiva pu

95

condurre a difetti atipici pi rischiosi e difficili da gestire


di quelli che hanno destato inizialmente preoccupazione.
Alcune differenze tra bambini e adulti sono dovute al
fatto che negli anni, tra la nascita e la maturit, le strutture del corpo crescono ad un ritmo diverso (in genere, allinizio crescono rapidamente per poi rallentare gradualmente). Ne esempio laumento di dimensioni delle ossa. Alla
crescita della lunghezza complessiva dello scheletro si
associa un cambiamento nella lunghezza proporzionale
dei suoi vari segmenti. Questo cambiamento nelle proporzioni avviene inizialmente come se prima una parte dello
scheletro e poi unaltra avesse il tasso di crescita pi rapido20,21. Lirrigidimento graduale dei legamenti e della
fascia e il rafforzamento dei muscoli sono un importante
fattore di crescita che limita gradualmente lescursione del
movimento articolare verso quello tipico della maturit.
Laumento di stabilit che ne consegue positivo perch
riduce il rischio di contrattura nel maneggiare gli oggetti
pesanti o svolgendo attivit faticose. Negli adulti un range
articolare normale dovrebbe fornire un buon equilibrio tra
movimento e stabilit. Unarticolazione che abbia un
range molto limitato o non sufficientemente limitato
soggetta a contrattura.
Il maggiore range articolare del bambino rende possibili deviazioni momentanee e abituali dellallineamento
che nelladulto sarebbero considerate distorsioni. Allo
stesso tempo, la flessibilit funge da protezione contro levolversi di difetti posturali fissi.
Gi allet di 8 o 10 anni possono comparire degli
schemi di prevalenza nelluso di una mano collegati alla
postura (handedness). La lieve deviazione della colonna
verso il lato controlaterale a quello dove lanca pi alta
compare precocemente. Sul lato dellanca pi alta sembra
esservi una tendenza alla compensazione da parte della
spalla bassa. Nella maggioranza dei casi labbassamento
della spalla un fattore meno significativo. In generale, la
correzione della spalla tende a seguire quella dellinclinazione pelvica laterale, ma non avviene il contrario. Sono
da evitare i tentativi di alzare la spalla rimettendola in
posizione con un continuo sforzo muscolare.
Le attivit che hanno un effetto alquanto indifferente
sulla postura sono i giochi o gli sport in cui predomina la
corsa o il camminare. Gli sport che esercitano influenza in
direzione di uno squilibrio muscolare sono prevalentemente le attivit che coinvolgono un solo lato, come quelle che coinvolgono luso di una racchetta o di una mazza.
In genere, le attivit di gioco dei bambini piccoli sono
abbastanza varie da escludere problemi di squilibrio
muscolare o difettoso allineamento abituale. Ad ogni
modo, quando un bambino abbastanza grande da impegnarsi in unattivit atletica agonistica, si pu raggiungere
un punto in cui, per migliorare ulteriormente labilit attraverso la pratica intensiva, necessario sacrificare un certo
grado di buon equilibrio muscolare e di buon allineamento scheletrico. Anche se in quel momento sembrano senza

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Pagina 96

Postura dei bambini

importanza, i difetti acquisiti possono progredire fino a


determinare una condizione dolorosa.
Pu rendersi necessario ricorrere a degli esercizi specifici per conservare il range di movimento articolare e raffor-

zare certi muscoli se i loro antagonisti si sono ipersviluppati in seguito a questa attivit. Questi esercizi dovrebbero
essere specifici per la parte corporea in questione e terapeutici per il corpo nella sua interezza.

La Figura A mostra una bambina di 10 anni con postura molto buona per let. Questa postura si avvicina a
quella di un adulto normale pi che a quella di un soggetto pi giovane. Le curve della colonna sono pressoch normali e le scapole sono meno sporgenti. tipico
per un bambino piccolo avere un addome sporgente, ma
si ha un cambiamento sensibile tra i 10 e i 12 anni quando il punto vita si assottiglia (relativamente) e laddome
non sporge pi.

La Figura B mostra un bambino di 9 anni la cui postura rientra nella media per questa fascia di et.
La Figura C mostra una bambina di 11 anni la cui postura piuttosto scorretta, con inclinazione in avanti della
testa, cifosi, lordosi, inclinazione pelvica anteriore ed iperestensione delle ginocchia.

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Pagina 97

Postura dei bambini


possibile discutere delle variazioni normali e anormali della postura dei bambini sotto laspetto della
postura complessiva e sotto quello delle deviazioni dei
vari segmenti. Le variazioni della postura generale dei
bambini che si producono approssimativamente nella
stessa et sono illustrate a pagina 96 e a pagina 98.
PIEDI
Il piede di un bambino piccolo normalmente piatto
quando inizia a stare eretto e a camminare. Le ossa sono
in una fase di formazione e la struttura dellarco plantare
incompleta. Larco si sviluppa gradualmente insieme
alle ossa e con il rafforzarsi dei muscoli e dei legamenti.
Entro let di 6-7 anni ci si pu aspettare una buona formazione dellarco. Impronte dei piedi prese ad intervalli
regolari aiutano a valutare lentit del cambiamento che
intervenuto nellarco. La misurazione pu essere eseguita con un podografo o, se questo non disponibile, si pu
cospargere di vasellina la pianta del piede, comprimendolo sulla carta. Quando larco cresce in altezza, una parte
minore della pianta del piede risulter visibile nellimpronta in corrispondenza dellarea dellarco.
Gli archi longitudinali piatti possono persistere divenendo un difetto fisso o possono ripresentarsi in seguito
alla contrattura del piede ad ogni et. Delle scarpe non
adatte o labitudine di stare in piedi e di camminare con i
piedi divaricati pu determinare una simile contrattura.
Se il piede del bambino molto piatto, pronato e gli
alluci sono in valgismo, per cui il peso del corpo scaricato di continuo sul lato interno del piede, pu essere
necessario utilizzare una correzione leggera, quale una
zeppa interna al tacco o una soletta longitudinale nella
scarpa subito dopo che il bambino incomincia a stare eretto e a camminare. Nella maggioranza dei casi, per,
consigliabile istituire delle misure correttive solo dopo un
certo periodo di osservazione. Vi sono soggetti che non
sviluppano larco longitudinale e hanno ci che definito piede piatto statico. Di solito, tuttavia, lallineamento
del piede non difettoso rispetto alla pronazione o alla
divaricazione e non vi sono sintomi di contrattura del
piede. Generalmente, le misure correttive indicate per gli
archi piatti non lo sono per questi casi (vedi pag. 80).
GINOCCHIA
Liperestensione un difetto piuttosto comune, solitamente associato a una carenza di sostegno legamentoso
solido. Tende a scomparire quando i legamenti si rafforzano, ma se persiste come abitudine posturale, ci si
dovrebbe impegnare nella sua correzione tramite laddestramento o training posturale (vedi pag. 79).
Nei bambini comune un grado di valgismo del
ginocchio e generalmente lo si osserva per la prima
volta quando il bambino incomincia ad assumere la sta-

97

zione eretta. La statura e la costituzione del bambino


devono essere considerate quando si deve stabilire se la
deviazione sia un difetto o no, ma si pu in generale
affermare che il difetto esiste se le caviglie sono distanti pi di 5 cm con le ginocchia in contatto tra loro (vedi
pag. 79). Il ginocchio valgo dovrebbe migliorare sensibilmente prima dei 6-7 anni e scomparire dopo questa
et (vedi Figura A, pag. 98).
In alcuni casi, i bambini affetti da ginocchio valgo
possono stare in posizione eretta con un ginocchio
(spesso il destro) leggermente flesso e laltro in leggera
iperestensione in modo che le ginocchia si sovrappongano per mantenere uniti i piedi. Le ginocchia in valgismo
possono persistere; negli adulti questo difetto pi presente tra le donne che tra gli uomini.
Il cambiamento nel grado di valgismo del ginocchio
documentato disegnando su carta il contorno delle
gambe a bambino disteso o in piedi con le ginocchia che
si toccano. Le condizioni di ginocchio valgo da lievi a
moderate sono trattate di solito con calzature correttive,
mentre per i casi pi gravi si pu ricorrere a degli apparecchi ortopedici o alla chirurgia.
Il ginocchio varo un difetto dellallineamento in cui
si ha la separazione delle ginocchia quando i piedi sono
uniti. Pu essere di natura posturale o strutturale. Il ginocchio varo posturale una deviazione associata ad iperestensione del ginocchio e rotazione mediale dellanca
(vedi pag. 80). Quando i legamenti posteriori si irrobustiscono e liperestensione diminuisce, questo tipo di difetto tende a ridursi. Se persiste come abitudine posturale, si
dovrebbe insegnare al bambino come correggere i difetti
di allineamento. Questo difetto meno semplice da correggere man mano che il soggetto si avvicina alla maturit, anche se possibile ottenere un certo grado di correzione in giovani adulti molto flessibili.
Il ginocchio varo posturale pu compensare quello
valgo. Se un bambino con ginocchio valgo sta in piedi
con le gambe spinte allindietro in iperestensione, il conseguente inarcamento posturale delle gambe permetter
ai piedi di unirsi senza la sovrapposizione delle ginocchia.
In questa posizione il ginocchio valgo pu essere non evidente, ma lo diventer se le gambe assumono una posizione neutra di estensione delle ginocchia (vedi pag. 81).
Generalmente il ginocchio varo posturale scompare
quando il soggetto disteso, mentre ci non avviene se
il difetto strutturale. In questultimo caso si rende
necessario un trattamento precoce; nelle fasi successive
pu essere richiesto un intervento chirurgico.
I disegni che documentano il cambiamento nel
ginocchio varo strutturale si eseguono con il bambino
sdraiato sulla schiena e i piedi uniti. Dato che il ginocchio varo posturale evidenziabile solo nella stazione
eretta, in questo caso il disegno per la registrazione va
eseguito in tale posizione, appoggiando la carta al muro
dietro al bambino in piedi (vedi pag. 79).

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Pagina 98

Postura dei bambini

La Figura A mostra la postura di una bambina di 18


mesi. La flessione delle anche e la posizione larga dei
piedi indicano lequilibrio incerto tipico di questa et.
Anche se non molto evidente nella foto, la bambina ha
un leggero valgismo delle ginocchia. (Questa deviazione diminuita gradualmente senza alcuna misura correttiva, normalizzandosi con un buon allineamento allet
di 6 anni). Lo sviluppo dellarco longitudinale molto
buono per un soggetto di questa et.
La Figura B mostra una bambina di 7 anni con una
postura molto buona per la sua et.

La Figura C mostra una postura non buona in un


bambino di 6 anni. La testa in avanti, si osservano
cifosi, depressione del torace e tendenza alla postura
sway-back. La sporgenza delle scapole evidente nella
veduta laterale.
La Figura D mostra una lordosi accentuata in un
soggetto di 8 anni. Quando lallineamento cos difettoso, necessario un corsetto per mantenere un buon allineamento della schiena e per sostenere laddome, unitamente ad esercizi terapeutici.

COLLO E TRONCO

te addominale cambia gradualmente, ma tra i 10 e i 12


anni si produce un cambiamento considerevole quando
il punto vita diventa relativamente pi sottile e laddome non pi sporgente.
La postura della schiena varia in qualche modo con
let del bambino. Un bambino piccolo pu assumere la
stazione eretta flettendo leggermente in avanti le anche
(vedi Figura A) e allargando i piedi per un migliore equilibrio. I bambini nella prima et scolare sembrano avere
la tipica deviazione del dorso superiore in cui le scapole sono piuttosto sporgenti. A partire dai 9 anni sembra
esservi una tendenza allincremento della curva anteriore nella regione lombare o alla lordosi. Le deviazioni
dovrebbero attenuarsi con la crescita19,22.
stato dimostrato che il range di movimento normale per la flesso-estensione lombare si riduce con laumentare dellet sia nei bambini che negli adulti23-25.

A partire dallinfanzia si ha uno squilibrio persistente


tra la forza dei muscoli anteriori e quelli posteriori del
tronco e del collo. La forza maggiore dei muscoli
posteriori consente al bambino di sollevare la testa ed
il tronco posteriormente molto prima di essere in
grado di alzare luna e laltro in avanti senza aiuto.
Anche se i muscoli addominali e i flessori del collo
non hanno quasi mai una forza equivalente a quella
dei rispettivi antagonisti, sono relativamente molto
pi forti nelladulto che nel bambino. Quindi, a questo
proposito, una persona non dovrebbe aspettarsi di
rispondere allo standard degli adulti finch non si
avvicini alla maturit.
tipico dei bambini piccoli avere un addome sporgente. Nella maggioranza dei casi, il profilo della pare-

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Flessibilit normale in rapporto alla fascia di et


Per bambini piccoli e giovani adulti la capacit di toccare la punta dei piedi con le dita delle mani pu essere
considerata normale. Tuttavia, molti individui fra 11 e
14 anni di et non sono in grado di eseguire il movimento in questione pur non presentando segni di blocco
muscolare o articolare. Il motivo sembra risiedere nel
fatto che la lunghezza proporzionale del tronco e degli
arti inferiori diversa in questa fascia det rispetto a
soggetti pi giovani o pi anziani.
Le cinque illustrazioni sono rappresentative della
maggior parte dei soggetti appartenenti alle seguenti
fasce det: Figura A, da 1 a 3 anni; Figura B, da 4 a 7
anni; Figura C, da 8 a 10 anni; Figura D, da 11 a 14
anni; Figura E, da 15 anni in su.

99

La capacit delle persone di toccare la punta dei


piedi con la punta delle dita delle mani sedendo a gambe
distese mostra variazioni interessanti e significative in
rapporto allet. La tabella nella pagina seguente e le
figure qui sotto indicano le variazioni nellesecuzione
normale di questo movimento a diverse fasce di et26.
Il cambiamento da una flessibilit apparentemente
elevata, nei bambini piccoli, ad una apparentemente
limitata nel bambino della Figura D si produce gradualmente nel corso degli anni man mano che le gambe si
allungano rispetto al tronco. Per i bambini la standardizzazione di manovre che prevedano la ventroflessione del
tronco dovrebbe tener conto delle variazioni fisiologiche
nella capacit di completare questo tipo di movimento27.

Questa bambina di 6 anni tocca con facilit la punta dei


piedi. presente una buona curvatura della schiena e la
lunghezza dei muscoli hamstring nella norma.

In questo caso il soggetto una ragazza di 12 anni.


Limpossibilit di toccare la punta dei piedi tipica di
questa et (vedi anche pagg. 100 e 103). Talvolta il fattore determinante rappresentato dalla lunghezza delle
gambe e talvolta, come in questo caso, dai muscoli hamstring che a questa et sono un po brevi.

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Test di flessibilit N 1: toccare la punta delle dita del piede con la punta delle dita della mano

MISURAZIONI RELATIVE A 5.115 INDIVIDUI26


Femmine (3.082)
Maschi (2.033)
100
90
Percentuale di risultati positivi

KENDALL 02

80
70
60
50
40
30
20
10

0
Classe:
Et:
(appross.)

Prescolare
1-4

K
5

I
6

II
7

III
8

IV
9

V VI VII VIII IX X XI XII


10 11 12 13 14 15 16 17

TABELLA 1-A

Test di flessibilit N 1: toccare la punta delle dita del piede con la punta delle dita della mano
Misurazioni relative a 5.115 individui
FEMMINE

MASCHI
Range di
limitazione

% di ris. N di sog. Classe N di sog. % di ris.


Media positivi esaminati Et esaminati positivi

1/2 9

23/4

86%

102

1 10

74%

125

1/2 101/2

56%

147

1/2 91/2

31/2

52%

150

1/2 101/2

41/2

52%

150

1 10

41/2

50%

158

1 111/2

41/4

41%

140

1/2 91/2

28%

100

11/2 13

41/2

40%

151

1/2 10

41/2

50%

222

1/2 121/2

31/2

60%

100

1/2 121/2

64%

100

1 12

87%

113

1 11

90%

275

K
5
I
6
II
7
III
8
IV
9
V
10
VI
11
VII
12
VIII
13
IX
14
X
15
XI
16
XII
17
18-22

N totale di soggetti esaminati: 2.033

TABELLA 1-B

Media

Range di
limitazione

102

98%

33/4

31/2 4

108

83%

1/2 4

152

63%

31/2

1/2 101/2

192

59%

2 81/2

158

57%

41/2

1 131/2

174

59%

1/2 8

156

49%

41/2

1/2 10

100

43%

1/2 111/2

115

30%

1/2 10

108

37%

51/2

2 13

498

59%

1/2 12

507

64%

1 12

405

69%

1 14

307

95%

1 61/2

3082

:N totale di soggetti esaminati

College
18 - 22

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Test di flessibilit N 2: toccare le ginocchia con la fronte

MISURAZIONI RELATIVE A 3.929 INDIVIDUI26


Femmine (2.117)
Maschi (1.712)
100
90
Percentuale di risultati positivi

KENDALL 02

80
70
60
50
40
30
20
10

0
Classe:
Et:
(appross.)

Prescolare
1-4

K
5

I
6

II
7

III
8

IV
9

V VI VII VIII IX X XI XII


10 11 12 13 14 15 16 17

TABELLA 2-A

Test di flessibilit N 2: toccare le ginocchia con la fronte


Misurazioni relative a 3.929 individui
FEMALE

MASCHI
Range di
limitazione

% di ris. N di sog. Classe N di sog. % di ris.


Media positivi esaminati Et esaminati positivi

1/2 10

5%

102

2 111/2

2%

125

3 13

71/2

2%

147

1/2 11

61/2

1%

150

4 14

2%

150

1 121/2

158

11/2 15

71/2

140

31/2 131/2

1%

100

1 18

1%

112

2 19

10

1%

215

11/2 19

1%

100

21/2 231/2

11

1%

100

1/2 18

1%

113

K
5
I
6
II
7
III
8
IV
9
V
10
VI
11
VII
12
VIII
13
IX
14
X
15
XI
16
XII
17

N totale di soggetti esaminati: 1.712

TABELLA 2-B

Media

Range di
limitazione

102

16%

1/2 71/2

108

5%

1/2 101/2

152

6%

1 131/2

192

5%

1 111/2

158

3%

71/2

1 121/2

174

2%

1 101/2

156

4%

63/4

2 111/2

100

5%

1/2 111/2

116

4%

11/2 20

129

6%

1/2 12

173

6%

1 181/2

277

1 181/2

281

1%

11/2 20

2.117 :N totale di soggetti esaminati

College
18 - 22

101

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Pagina 102

Problemi con i test di valutazione della forma fisica

ESAMI PER LA VALUTAZIONE


DELLA FORMA FISICA
Sono molti i test ideati per valutare la forma fisica dei
bambini in et scolare, dei militari, degli atleti e di tante
altre categorie coinvolte in programmi di salute e benessere fisico. Si utilizzano gli stessi movimenti per potenziare la forza, la resistenza e la flessibilit. Premi, promozioni o encomi sono accordati o ritirati sulla base dei
risultati dei suddetti test.
Nonostante siano usati da parecchio tempo e siano
popolari, vi sono tre test da rivalutare:
1. Sit-ups (elevazioni del tronco dalla posizione supina)
a ginocchia flesse
2. Push-ups (spinte verso lalto)
3. Sit-and-reach (posizione seduta, gambe distese e tentativo di toccare con le dita delle mani la punta dei piedi).
Lutilit di questi esercizi correlata alla loro precisione e capacit di individuare le carenze. Purtroppo i
test in questione sono diventati una valutazione del rendimento pi che un metodo per giudicare la forma fisica di chi li esegue27,28. Laccento viene messo sugli
eccessi (velocit di esecuzione, numero di ripetizioni,
capacit di allungamento), invece che sulla qualit e
specificit di movimento.
Gli autori hanno deciso di includere nel libro una
discussione su questi esercizi per lesigenza di correggere informazioni fuorvianti e per gli effetti negativi di
questi test e dei loro risultati su bambini e adulti.
Sit-ups a ginocchia flesse e con i piedi a terra
In questo test si richiede al soggetto di eseguire quante
pi ripetizioni possibili entro 60 secondi. Lo scopo stabilito del test dovrebbe essere quello di valutare la resistenza e la forza degli addominali, ma in realt non
viene raggiunto. Infatti, il test misura la forza e la resistenza dei muscoli flessori dellanca, aiutati nella loro
azione dalla fissazione dei piedi.
Il movimento di sit-up richiede la flessione delle articolazioni coxo-femorali, un movimento che pu essere
eseguito solo dai flessori dellanca. I muscoli addominali non interessano larticolazione dellanca e non possono, quindi, assistere tale movimento.
I muscoli addominali flettono la colonna, fanno cio
flettere il tronco, e per esaminare la loro forza, il tronco
deve trovarsi in questa posizione, che, se conservata,
indicativa della presenza di una forza di buon livello
negli addominali superiori.
Il problema nellimpiego del movimento di sit-up
come esercizio o test risiede nella mancata differenzia-

zione tra un sit-up con tronco flesso ed uno con inarcamento del tronco stesso. Il primo comporta una forte
contrazione degli addominali per trattenere la flessione
del tronco, mentre il secondo allunga gli addominali e
determina tensione della regione lombare; questa pu
essere accusata sia dai bambini che dagli adulti durante
lesercizio in cui si richiede di compiere il maggior
numero possibile di ripetizioni nel tempo stabilito.
Molti iniziano il movimento di sit-up a tronco gi
flesso, ma la resistenza degli addominali non sufficiente a conservare questa posizione e pi lesercizio va
avanti, pi si accentua linarcamento della schiena. Altri
non hanno la forza sufficiente a eseguire la flessione iniziale del tronco, e il test va effettuato con la flessione
della schiena per tutti i 60 secondi. Il problema che i
soggetti con addominali deboli possono superare questo
cosiddetto test per gli addominali ottenendo anche un
punteggio alto.
Il test cos presentato richiede una veloce esecuzione. Ai fini di una valutazione precisa della forza degli
addominali, per, lesercizio deve essere eseguito lentamente, assicurandosi che la flessione del tronco preceda
la flessione delle anche e che la flessione sia mantenuta
allinizio della flessione delle anche e nel movimento di
ritorno alla posizione seduta.
Per avere valore, andrebbero considerati validi solo i
sit-ups eseguiti a tronco flesso. Attualmente non cos.
Inoltre, il test non pu avere unesecuzione rapida se si
deve osservare con attenzione la posizione del tronco
(vedi Cap. 5 per una trattazione esauriente del movimento di sit-up e dellesame della forza muscolare degli
addominali superiori ed inferiori).
Le persone pi a rischio di risentire negativamente
dei ripetuti sit-ups con le ginocchia flesse sono i bambini e i giovani perch iniziano con pi flessibilit
rispetto agli adulti. Anche gli adulti con lombalgia
associata a uneccessiva flessibilit del basso rachide
possono risentire negativamente di questo esercizio.
Un fenomeno interessante in alcuni soggetti che hanno
eseguito un gran numero di sit-ups con le ginocchia
flesse che mostrano una flessione eccessiva nella
posizione seduta o nella flessione in avanti, ma una
lordosi nella stazione eretta.
un peccato che la capacit di eseguire un certo
numero di sit-ups, indipendentemente da come siano
praticati, sia usata come misura della forma fisica.
Insieme con i push-ups, questi due esercizi probabilmente sono sottolineati pi di ogni altro nei programmi
di fitness. Fatti in eccesso, per, questi esercizi tendono
ad aumentare o addirittura a produrre posture scorrette.
Quando, come e in che misura usare la posizione di
flessione del ginocchio sono temi affrontati nel Capitolo
5 (pagg. 205-207).

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Pagina 103

Problemi con i test di valutazione della forma fisica


Push-ups
Quando questo esercizio eseguito in maniera corretta,
le scapole vanno in abduzione mentre il tronco spinto
verso lalto. Le scapole si muovono in avanti in una
posizione paragonabile a quella che si verifica durante
lallungamento delle braccia in avanti. In presenza di
debolezza del dentato anteriore, il push-up pu ancora
essere eseguito, ma le scapole non vanno in abduzione
come nellesercizio eseguito correttamente.
Se lobiettivo primario del push-up di valutare la
forza e la resistenza dei muscoli delle braccia, il test raggiunge tale scopo, ma se il dentato debole, ci avviene a discapito di questo muscolo. La dimostrazione
data dallaspetto alato delle scapole e dallincapacit di
completare il range di movimento scapolare in direzione dellabduzione (vedi oltre).
Quando i push-ups sono eseguiti a discapito del dentato, lattivit non pu pi essere considerata unindicazione della forma fisica del soggetto che si sta valutando.
Sit-and-reach
In questo test il soggetto seduto a gambe distese e si
allunga in avanti cercando di toccare con le dita delle
mani la punta dei piedi. Nei bambini piccoli e nella
maggioranza degli adulti, pu essere considerata normale la capacit di compiere il movimento in tale
posizione. Allungarsi oltrepassando i piedi in genere
denota una flessibilit eccessiva della schiena o una
lunghezza eccessiva degli hamstring, o entrambe le
condizioni. Lo scopo prefissato di questo test di
valutare la flessibilit della regione lombare e degli
hamstring. Il punteggio si basa su quanto (in centimetri) il soggetto riesce a superare la punta dei piedi. Si

103

ha un livello di flessibilit buona, migliore o eccellente della schiena e degli hamstring, sottolineando che
pi meglio.
Questo esercizio non si orienta verso variabili che
possano influenzarne i risultati. Vi sono variazioni del
livello normale secondo le fasce di et, cos come
limitazioni dovute a squilibri tra lunghezza della schiena e degli hamstring.
Questa incapacit di toccarsi la punta dei piedi molto
meno quella di superarla a certe et nella norma in
molti giovani tra i 10 e i 14 anni. Tali individui si trovano in una fase della crescita in cui le gambe sono lunghe
rispetto al tronco, per cui non dovrebbero sforzarsi a
compiere questo movimento27 (vedi pag. 99).
Una limitata flessibilit della schiena pu passare
inosservata se gli hamstring sono allungati. I soggetti
portatori di questo squilibrio possono superare il test
mentre molti bambini con flessibilit normale per la loro
et non ne saranno in grado. Sarebbe pi preciso dire
che il test inadatto ai bambini invece di dire che i bambini hanno fallito al test.
Oltre a sentirsi dire che non ci sono riusciti, molti
di loro vengono spinti ad eseguire degli esercizi per
migliorare la flessibilit della colonna e/o allungare gli
hamstring, quando questi esercizi sono superflui o addirittura controindicati.
Negli adulti, la lunghezza degli hamstring considerevolmente variabile, cos come quella dei muscoli del
dorso (vedi pagg. 172, 173). Come negli adolescenti, gli
adulti con gambe lunghe in rapporto al tronco, pur avendo una normale flessibilit della schiena e degli hamstring, non riescono a toccarsi la punta dei piedi.
Luso estensivo dei test di valutazione della forma
fisica e limportanza data ai risultati rendono imperativo
un controllo rigoroso di questi test.

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KENDALL 02

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Pagina 105

Sezione V: Scoliosi

105

INTRODUZIONE
La scoliosi una deviazione laterale della colonna
vertebrale, ma, mentre le curve che la colonna presenta in direzione antero-posteriore sono normali,
una curva laterale considerata patologica. Dato che
la colonna non pu essere piegata lateralmente
senza effettuare nel contempo una rotazione, la scoliosi interessa sia la flessione laterale che la rotazione.
Molteplici sono le cause note di scoliosi. Questa pu
essere congenita o acquisita. Pu derivare da malattia o
da lesione. Alcune cause comportano cambiamenti
della struttura ossea, ad esempio la cuneizzazione di un
corpo vertebrale, altre sono collegate a problemi neuromuscolari che si ripercuotono direttamente sulla muscolatura del tronco, ed altre ancora sono legate a una
menomazione di un arto, come una gamba pi corta, o
a una menomazione della vista o delludito29.
Vi sono, per, anche molti casi di scoliosi le cui
cause sono sconosciute. Questi casi sono definiti idiopatici. Malgrado tutta la serie di test a disposizione per
individuarne la causa, unalta percentuale di casi rientra in questa categoria. Questa sezione dedicata alla
scoliosi si occupa principalmente della forma idiopatica. Lo squilibrio muscolare conseguenza di una malattia, come la poliomielite, immediatamente riconoscibile come causa di scoliosi quando colpisce la muscolatura del tronco. Lo squilibrio muscolare , comunque,
presente nei soggetti cosiddetti normali, ma passa

spesso inosservato a meno che non si impieghino dei


test per la muscolatura quando ci si trova ad esaminare casi di postura viziata. Un problema fondamentale
nella gestione della scoliosi idiopatica la mancata
accettazione del fatto che lo squilibrio muscolare che
pu esistere, ma la cui causa pu essere sconosciuta,
svolge un ruolo importante nella patogenesi.
Lobiettivo della seguente discussione di focalizzare
lattenzione su una parte dellargomento che merita pi
attenzione di quanta ne abbia ricevuta e, propriamente,
la cura della scoliosi precoce nei pazienti per i quali esercizi e sostegni adeguati possono influenzare notevolmente il risultato. La letteratura sulla scoliosi priva di
procedure specifiche per lesame dellallineamento
posturale complessivo e dello squilibrio muscolare.
Nellesaminare pazienti con scoliosi, particolarmente importante osservare il rapporto della postura
complessiva con il filo a piombo. Sospendere un filo
a piombo in linea con la settima vertebra cervicale o
con la piega glutea (come spesso si fa) pu essere
utile per accertare la curvatura del rachide stesso.
Non rivela per in che misura il rachide possa compensare uno spostamento laterale del bacino o altri
difetti posturali che contribuiscono allinclinazione
laterale e alle associate deviazioni spinali. Lanalisi
dellallineamento posturale contenuta nella
Sezione II di questo capitolo.

Nota storica riguardo ai programmi di ginnastica


Attraverso gli anni sono stati studiati degli elaborati programmi di ginnastica per rispondere alle esigenze di trattamento a cui sono sottoposti i pazienti affetti da scoliosi. Gli esercizi di strisciamento proposti da Klapp furono
scartati in seguito ai problemi che i bambini accusavano alle ginocchia e che
rendevano discontinuo lo svolgimento del programma30. Gli esercizi che
enfatizzavano esageratamente la flessibilit creavano dei problemi, predisponendo la colonna ad un cedimento. Nel trattamento dei pazienti con
curvatura a S, si devono evitare quegli esercizi che si ripercuotano negativamente su una delle curve mentre si tenta di correggere laltra.
Non ci si stupisce, quindi, che lutilit degli esercizi nei casi di scoliosi sia
stata messa in discussione. Per molti anni si ritenuto che gli esercizi
avessero scarso o addirittura nessun valore, e questo non una novit.
La seguente dichiarazione stata fatta da Risser anni fa:
Era consuetudine nella clinica della scoliosi presso il New York
Orthopedic Hospital, tra il 1920 e il 1930, mandare nuovi pazienti affetti da scoliosi in palestra per gli esercizi. Invariabilmente tra
i pazienti di et compresa tra 12 e 13 anni si registrava un peggioramento della scoliosi... si giunse quindi a considerare gli esercizi e il movimento della colonna responsabili dellaggravamento
della deviazione31.

Ad eccezione di alcuni casi isolati, i programmi di ginnastica per questo


tipo di pazienti continuavano ad essere considerati con scetticismo. Nella
serie di conferenze organizzate nel 1985 dallAmerican Academy of
Orthopedic Surgeons compare questa dichiarazione:
La terapia fisica non in grado di contrastare una deformit progressiva e alcuni ritengono che i programmi di ginnastica specifici per la colonna agiscano in modo controproducente rendendola pi flessibile di quanto sarebbe normalmente e, di conseguenza, pi predisposta a una progressione della deviazione32.
Non era corretto attribuire alla flessibilit questa importanza e, mancando unesatta valutazione muscolo-scheletrica, la scelta degli esercizi terapeutici non poggiava su una solida base scientifica. La scoliosi un problema di asimmetria: per ripristinare la simmetria occorre
servirsi di esercizi asimmetrici insieme ad un sostegno adeguato.
Mentre auspicabile ottenere lallungamento dei muscoli contratti,
non lo altrettanto il conseguimento di una flessibilit complessiva
della schiena ed preferibile raggiungere una condizione di rigidit
nella migliore posizione ottenibile piuttosto che ottenere uneccessiva
flessibilit della schiena.

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Scoliosi derivante da patologie neuromuscolari

Le lezioni apprese dal trattamento dei pazienti colpiti


dalla poliomielite sono state capite facilmente in virt
degli evidenti effetti della malattia sulle funzioni muscolari. Coloro che hanno trattato questi pazienti si sono
resi conto che si potevano sviluppare delle deformit
nellarea in cui vi era uno squilibrio muscolare. Furono
osservati i devastanti effetti della debolezza muscolare e
la conseguente tensione o contrattura dei muscoli antagonisti, per non parlare delle gravissime ripercussioni
sulla colonna vertebrale. Talvolta si stati in grado, grazie ad interventi appropriati, di aiutare casi potenzialmente gravi.
Le fotografie qui sotto mostrano la notevole debolezza della muscolatura addominale di sinistra e la conseguente deviazione laterale della colonna. Questa paziente, colpita dalla polio allet di 1 anno e 4 mesi, non
stata ricoverata in ospedale per un trattamento fino a 8
anni e 8 mesi. stata posta su una struttura flessibile in
modo da rilassare i muscoli addominali e le stato

applicato un supporto elastico al fine di esercitare una


trazione in direzione dellobliquo esterno destro. Le
sono stati prescritti esercizi specifici per i muscoli deboli del tronco, oltre al sostegno fornito dal reggispalle. A
7 mesi dallinizio del trattamento, si ottenuto un
miglioramento della forza dei muscoli addominali e lobliquo esterno destro sembra essere passato da un grading insufficiente a una buona forza muscolare.
Nel trattare i pazienti poliomielitici, diventato
ovvio in molti casi che la debolezza legata allallungamento si era aggiunta a quella iniziale dovuta alla malattia. Come nel caso presentato, non si realizzava la reinnervazione dei muscoli in seguito allalleviamento della
tensione e della trazione a cui questi erano sottoposti.
Linnervazione sussisteva come fattore latente, ma i
muscoli allungati non erano in grado di reagire finch
non si eliminavano lallungamento e la trazione con dei
sostegni adeguati e finch i muscoli indeboliti non venivano stimolati con esercizi appropriati.

PRIMA

PRIMA

DOPO

DOPO

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Esame posturale
Invece di abbandonare luso degli esercizi nel trattamento della scoliosi, si dovrebbe concentrare lattenzione su unimpostazione pi scientifica nella valutazione
e nella scelta degli esercizi adeguati. La valutazione
muscolo-scheletrica dovrebbe includere test di allineamento e test muscolari.
Si dovrebbero includere test di allineamento posturale, sia in verticale che di tipo segmentario, con ispezioni dorsali, laterali e frontali (vedi pagg. 62-75).
I test di lunghezza muscolare dovrebbero includere i
seguenti muscoli, senza per limitarsi ad essi: flessore
dellanca (vedi pagg. 374-378), hamstring (vedi pagg.
381-387), ventroflessione per lesame del profilo della
schiena e della lunghezza dei muscoli posteriori (vedi
pagg. 172, 173), tensore della fascia lata e bandelletta
ileotibiale (vedi pagg. 390-395), grande rotondo e grande dorsale (vedi pag. 307).
I test della forza dovrebbero includere: estensori del
dorso (vedi pag. 179); addominali superiori ed inferiori
(vedi pagg. 200 e 210); flessori laterali del tronco (vedi
pag. 185); obliqui delladdome (vedi pag. 184); flessori
dellanca (vedi pagg. 420, 421); estensori dellanca (vedi
pag. 434); abduttori dellanca e gluteo medio (vedi pagg.
424, 425); adduttori dellanca (vedi pag. 432, 433); trapezio medio ed inferiore (vedi pagg. 327 e 328).
Una fase essenziale dellesame costituita dallosservazione della schiena durante il movimento.
Lesaminatore si pone in piedi alle spalle del paziente
facendolo prima piegare in avanti e poi facendogli riassumere lentamente la posizione eretta. In presenza di una
deviazione strutturale si osserver una certa impressione
di pienezza (prominenza) sul lato di convessit della
curvatura. Se si tratta di una curva singola, o curva a C,
tale impressione si avr solo da un lato. In una doppia
curva, o curva a S, come in una toracica destra-lombare
sinistra, la prominenza sar visibile a destra e a sinistra
sulla schiena nella parte, rispettivamente, superiore ed
inferiore. In una curva funzionale, per, pu non esservi

107

alcuna evidenza di flessione in avanti. Questo particolarmente vero se la curva funzionale causata da uninclinazione laterale del bacino secondaria a uno squilibrio degli
abduttori dellanca o dei muscoli addominali.
Nella maggioranza delle persone, le deviazioni della
colonna sono funzionali e non diventano fisse o strutturali. Anche quando ci accade, queste deviazioni tendono a cambiare e diventano compensative, si ha, cio,
il passaggio da una curva a C ad una a S. Nel caso di
una singola deviazione verso sinistra, essa permane
generalmente tale nella parte inferiore della schiena,
mentre si sviluppa a destra nella porzione superiore.
In un soggetto con una semplice curva a C, la spalla bassa sul lato in cui lanca alta. Se la spalla alta
e lo anche lanca omolaterale, si tratta probabilmente
di una curva a S.
In alcuni casi, lallineamento scorretto sembra essere
limitato alla colonna vertebrale. La figura mostra una
semplice curva a C in cui lallineamento verticale generale del corpo buono. Dal punto di vista segmentario, la
spalla destra abbassata a causa della curvatura a C.

LIEVE CURVA TORACOLOMBARE SINISTRA


(CURVA A C)

LIEVE CURVA TORACICA DESTRA

La rotazione della colonna vertebrale o del torace, come


si rileva nei casi di scoliosi, viene osservata con il paziente flesso in avanti.

Per questa paziente non indicato luso di un rialzo per


la scarpa in quanto il bacino orizzontale. Un programma di ginnastica indicato per lobliquo interno di destra
e per lobliquo esterno di sinistra, che sposti la parte
superiore del tronco verso destra senza alcun movimento laterale del bacino.

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Tabella per lesame posturale

Nome.........................................................................................................................................Medico ..............................................................

Postura scorretta, leggera scoliosi


Diagnosi ....................................................................................................................................Data
del 1 esame............................................
Sintomi iniziali..........................................................................................................................Data del 2 esame............................................

Studente
Professione .....................................................................................Peso
..................................Altezza..............................................................
Destra
17
Uso prevalente della mano ....................Et
.......Sesso
..........Lunghezza delle gambe: Sinistra .............................Destra............................
ALLINEAMENTO A PIOMBO
Veduta laterale:

Sinistra .......................................................................................................Destra ...............................................................

Veduta dorsale:

Deviato a sinistra .......................................................................................Deviato a destra...............................................


ALLINEAMENTO SEGMENTARIO

X
L
B

Piedi
Ginocchia
Bacino
Rach. lom.
Rach. tor.
Torace
Colonna
Addome
Spalle
Testa

R
X
X

X
X

Dita a martello
Pronati
Rotaz. med.
lperest.
Gamba in add. post.
Lordosi marcata
Cifosi
A imbuto (depresso)
Curva totale
Protruso leggera
Abbassate
In avanti

Alluce valgo
Supinati
Rotaz. lat.
Flesse Sn>Dx
Rotazione
Piatto
Piatto
Carenato (elevato)
Lombare Toracica
Cicatrici
Elevate
Torcicollo

Arco ant. basso


Arco long. piatto
Ginocchio valgo leggero
Ginocchio varo
Inclinazione
Cifosi
Scap. abd. Dx>Sn
Ruotato
Toracica
.......................
In avanti
Inclinata ........

Piede varo ant.


Piedi vari

Ant.

Post.

Torsione tibiale
Deviazione
Operazione
Scap. elevate
Deviazione leggera
Cervicale Toracico
.......................
Ruotate med.
Ruotata ........

TEST DI FLESSIBILIT E DI LUNGHEZZA MUSCOLARE

Limitata 7
(1)
Lieve contr.
(2)
Flessione in avanti ...................Bk.....................H.S.
...................G.S...............
Legg.
limit.
Lunghezza
norm.
Elevazione del braccio sopra la testa: Sn.........................Dx .........................
Contratt.
Contratt.
Flessori dellanca: Sn .........................................Dx .........................................
Lunghezza norm.
Legg. contratt.
Tensore della fascia lata: Sn .............................Dx
.........................................
Range
normale
Estensione del tronco:.....................................................................................
Legg. limit.
Range normale
Flessione laterale del tronco: Verso sn .................Verso
dx...........................
Sn TEST Di FORZA MUSCOLARE

B
S+
N
N
N
N
N
B
Deboli

Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estensori dei tronco
Gluteo medio
Grande gluteo
Hamstring
Flessori dellanca
Tibiale posteriore
Flessori delle dita

Sinistra

1/8
3/16
Barra media

Dx

B+
S+
N
B
N
N
N
N
Deboli

Sn

Dx

TRATTAMENTO
...................................................................................................................

Le ginocchia tendono a flettersi leggermente,

...................................................................................................................

il sinistro pi del destro (probabilmente per la

...................................................................................................................

brevit
dei flessori dellanca).
...................................................................................................................
Esercizi:
Distesi
sul dorso

NSollevamento
del tronco

Distesi sul fianco


Seduti

zza
ole
deb

a
ger F
Leg

Abbassamento
della gamba

CORREZIONE DELLA SCARPA


(Tacco largo)
Rialzo interno
(Tacco stretto)
Rialzo del tacco
Sostegno metatarsale
Sostegno longitudinale

Destra

In piedi

Inclinare la pelvi e respirare


Inclin. la pelvi e legg. la gamba
Sollevare spalle e testa
Stirare gli adduttori della spalla
Sollevare la gamba tesa
Stirare i flessori dellanca
Sn tensore di
Stirare..........il
Flettersi in avanti
Per stirare la regione lomb.
Per stirare gli h.s.
Appogg. al muro da seduti
Trapezio medio
Trapezio inferiore
Estendere piede e ginocchio
Appogg. al muro in piedi

...............................
X
...............................
(omit)
...............................
X
...............................
(omit)
...............................
X
...............................
X
...............................
...............................
...............................

X
...............................
X
...............................
X
...............................
X
...............................

Allungare gli estensori delle dita del piede


Altri esercizi: .............................................................................................

Barra media

(1) Flessibilit del dorso leggermente limitata nella regione toracica inferiore
NOTE: .....................................................................................................................
(2)
Hamstring normali nella flessione in avanti (angolo del sacro con la coscia)
...............................................................................................................................
Hs.
Sembrano contratti nel sollevamento della gamba perch i flessori dellanca
...............................................................................................................................
contratti
mantengono il bacino inclinato anteriormente
...............................................................................................................................

Nella
stazione eretta, con il bacino stabilizzato, sollevare la
...................................................................................................................
parte
superiore del tronco leggermente verso destra
...................................................................................................................
(usando
i muscoli addominali obliquo esterno di sinistra e
...................................................................................................................
obliquo
interno di destra)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Tutori: .......................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

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Esame posturale

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Muscoli addominali inferiori deboli. Il


soggetto incapace di mantenere la parte
inferiore del dorso appoggiato sul tavolo
durante labbassamento della gamba.

Errore di valutazione della lunghezza degli hamstring quando i


flessori dellanca sono tesi: con
la gamba tenuta gi, la parte
inferiore del dorso non rimane
appoggiata sul tavolo.

Normale lunghezza degli hamstring indicata dallangolo tra la


pelvi e la coscia.

Queste fotografie mostrano lallineamento scorretto, la debolezza dei muscoli addominali inferiori, lerrore di valutazione della lunghezza degli hamstring e la lunghezza normale degli hamstring. (Vedi registrazione dei risultati dellesame nella pagina accanto).

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Scoliosi funzionale

SCOLIOSI E INCLINAZIONE PELVICA LATERALE

ABITUDINI POSTURALI SCORRETTE

Se il bacino inclinato lateralmente, la colonna lombare


si sposta con esso in posizione di deviazione laterale, presentando una convessit sul lato basso. Uneffettiva differenza di lunghezza delle gambe causa una deviazione
laterale in posizione eretta, con il bacino abbassato sul
lato della gamba pi corta. possibile dimostrare uninclinazione temporanea laterale applicando un rialzo sotto
il tallone con il soggetto in posizione eretta.
Un esempio di problema muscolare identificato
come una causa di scoliosi tra i pazienti colpiti dalla
poliomielite la tensione monolaterale del tensore della
fascia lata e della bandelletta iliotibiale. Tale tensione
produce uninclinazione laterale del bacino che si
abbassa sul lato della tensione. La condizione di tensione monolaterale in queste strutture non limitata agli
individui con qualche eziologia accertata, ma frequente tra i cosiddetti soggetti normali.
Meno compreso, ma ugualmente importante, il fatto
che la debolezza monolaterale pu tradursi in uninclinazione pelvica laterale. La debolezza degli abduttori dellanca di
destra in quanto gruppo muscolare unico o, in modo pi
specifico, del gluteo medio posteriore destro consentir al
bacino di spostarsi verso lalto sul lato destro, abbassandosi
sul lato sinistro. In modo simile, la debolezza dei muscoli
laterali del tronco a sinistra far inclinare il lato sinistro dei
bacino verso il basso. Queste condizioni di debolezza possono presentarsi separatamente o, come pi spesso succede,
in combinazione (vedi pag. 72). In posizione seduta, linclinazione pelvica laterale associata a una deviazione
laterale della colonna sar il risultato della debolezza
monolaterale e dellatrofia del grande gluteo.

importante conoscere le abitudini posturali del bambino


nelle varie posizioni del corpo mentre in piedi, seduto e
disteso. Un individuo che usa la mano destra seduto ad un
tavolo, ed impegnato a scrivere, assume una posizione in
cui il corpo (o la parte superiore del corpo) ruotato leggermente in senso antiorario, il foglio in diagonale sul
tavolo e la spalla destra lievemente in avanti.

TENDENZA ALLUSO PREVALENTE DI


UNA MANO IN RAPPORTO ALLA SCOLIOSI
Nei soggetti che usano la mano destra si osserva facilmente una combinazione di pronazione del piede sinistro, tensione della bandelletta ileotibale sinistra e debolezza del
gluteo medio di destra, degli adduttori dellanca di sinistra
e degli addominali laterali di sinistra, a cui si aggiunge una
curvatura funzionale verso sinistra. La maggioranza di essi
non sviluppa la scoliosi, ma tra quelli che ne sono affetti, si
registra la predominanza di deviazioni toraciche a destra e
lombari a sinistra. Nella nostra societ, la maggior parte
delle persone usa la mano destra e molte attivit e posizioni posturali predispongono questi soggetti a problemi di
squilibrio muscolare individuabili solo con un esame
muscolare manuale preciso e corretto. Tra gli individui
mancini vi sono tendenze opposte, ma con incidenza leggermente minore, forse in relazione al fatto che essi devono abituarsi ad un numero estremamente alto di attivit e
posizioni concepite per chi utilizza la mano destra. (Lo
squilibrio muscolare in rapporto alluso prevalente di una
mano rispetto allaltra illustrato a pagg. 72 e 74).

Talvolta i bambini si distendono sul fianco (sul pavimento o sul letto) mentre fanno i compiti. La persona che usa
la mano destra si distender sul lato sinistro lasciando la
mano destra libera di scrivere o di voltare le pagine di un
libro. Questa posizione causa una deviazione sinistra
della colonna.

Sedersi su un piede (p. es., il


sinistro) causer uninclinazione verso il basso del bacino sul
lato sinistro e verso lalto sul
lato destro perch il gluteo
destro viene sollevato mentre
poggia sul piede sinistro. La
colonna devia verso sinistra.

Se il bambino porta la cartella con la cinghia sulla spalla sinistra, e la tiene sollevata per non farla scivolare, vi
sar una tendenza della colonna a deviare verso sinistra.
I bambini impegnati in attivit ripetitive asimmetriche, per motivi di studio o di divertimento, tendono a
sviluppare problemi di squilibrio muscolare che possono portare a deviazioni laterali della colonna.
Quando la colonna si curva abitualmente verso lo
stesso lato nelle varie posizioni posturali, ci diviene
motivo di preoccupazione per quanto riguarda la correzione o la prevenzione della scoliosi precoce.
Non sono da sottovalutare i problemi associati alla
pronazione di un piede con un ginocchio leggermente
piegato se ad essere piegato sempre lo stesso ginocchio
(vedi pag. 446). Logicamente, lo squilibrio della muscolatura dellanca e le posizioni scorrette del piede o della
gamba, che si traducono in uninclinazione laterale del
bacino, sono pi strettamente collegati a curve lombari o
toracolombari primarie che a curve toraciche primarie.

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Esercizi e tutori
ESERCIZI
Gli esercizi dovrebbero essere scelti con attenzione sulla
base dei risultati dellesame ed necessario disporre di
istruzioni precise cos da eseguirli correttamente. Se
possibile, un genitore o unaltra persona di casa dovrebbero controllare lesecuzione finch il bambino non sia
in grado di eseguire la ginnastica da solo. Lobiettivo
quello di utilizzare esercizi asimmetrici in modo da
ripristinare la simmetria ottimale.
Nel soggetto delle foto qui sotto stato stabilito che
lileopsoas destro debole. Il soggetto una ballerina.
Uno degli esercizi di stretching da lei eseguiti una
spaccata: una gamba avanza mentre laltra tenuta
indietro. Normalmente portava la gamba destra indietro
e la sinistra avanti. Si osservano una curva lombare sinistra e una destra in sede toracica.
Il muscolo psoas origina dalle vertebre lombari, dai
processi trasversi delle vertebre lombari e dai dischi intervertebrali e pu quindi esercitare una trazione diretta sulla
colonna. Se questa ancora flessibile, possibile ottenere dei risultati con una ginnastica che, eseguita correttamente, aiuta a correggere la deviazione laterale. Il soggetto deve eseguire lesercizio sedendo sul bordo del lettino
con le ginocchia piegate e le gambe penzolanti, ma non in
posizione supina. Viene compiuto un grosso sforzo per
sollevare la coscia destra mantenendola in flessione, ma
lassistente o il soggetto stesso esercitano una pressione
sufficiente a impedire il movimento della coscia. Cos
facendo, la forza prodotta non si perde nel movimento

Figura A: In posizione seduta, una curva toracica destra


e una leggera curva lombare sinistra.
Figura B: Effetti negativi degli esercizi dellileopsoas di
sinistra.
Figura C: Correzione che ha luogo con lesercizio dellileopsoas destro.
Figura D: Correzione complessiva quando si aggiunge
lesrcizio appropriato per correggere la curva toracica.

111

dellarto, ma viene esercitata sulla colonna, che viene


quindi tirata verso destra (Vedi Figura C qui sotto).
La persona che controlla lo svolgimento dellesercizio dovrebbe posizionarsi in piedi dietro il soggetto
mentre lesercizio viene fatto per assicurarsi che
entrambe le curve siano corrette simultaneamente. Dato
che le curve variano di molto, necessario un controllo
accurato per evitare che la correzione sia pi forte su
una curva a scapito dellaltra.
In caso di scoliosi toracica destra e lombare sinistra,
si riscontrano spesso la debolezza della porzione postero-laterale del muscolo obliquo esterno destro e la brevit di quella antero-superiore dellobliquo esterno sinistro. In posizione supina, il soggetto poggia la mano
destra sulla parte laterale destra del torace e quella sinistra sul lato sinistro del bacino. Conservando questa
posizione delle mani, lesercizio si propone di avvicinarle tra di loro mediante la contrazione dei muscoli
addominali evitando la flessione del tronco. come se
la parte superiore del corpo si spostasse verso sinistra e
il bacino verso destra. Non consentendo al tronco di flettersi e contraendo le fibre postero-laterali dellobliquo
esterno si produrr una tendenza verso una certa rotazione antioraria del torace nella direzione della correzione
della rotazione che accompagna la curva toracica destra.
particolamrnte importante che le ragazze di et
compresa tra 10 e 14 anni si sottopongano a un esame
periodico della colonna vertebrale. Si osservano pi
curve scoliotiche nelle femmine che nei maschi e di solito le deviazioni compaiono proprio a queste et.

D
Per quanto riguarda la correzione della curva toracica, il
soggetto, seduto diritto con la colonna nel migliore allineamento antero-posteriore possibile, allunga il braccio in
diagonale verso lalto, leggermente in avanti rispetto al
piano coronale. Lobiettivo abituare il soggetto a mantenere la posizione corretta in modo da sviluppare un nuovo
senso cinestesico di ci che dritto. La posizione scorretta diventata talmente abituale che lassunzione della stazione eretta percepita dal soggetto come anomala.

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Esercizi e tutori

Troppo spesso, casi precoci di curvatura laterale vengono trattati semplicemente con losservazione e lesecuzione di radiografie ad intervalli stabiliti. I casi di tendenza precoce a una curvatura laterale sono potenzialmente pi gravi delle deviazioni antero-posteriori osservabili nelle consuete posture viziate. Le istruzioni su
una buona meccanica del corpo e su esercizi posturali
adeguati, oltre alla necessaria modifica delle scarpe per
aiutare meccanicamente la correzione dellallineamento, rappresentano un trattamento pi razionale rispetto
alla semplice osservazione.
La correzione dellinclinazione pelvica laterale associata a una deviazione laterale pu essere facilitata
applicando alla calzatura un adatto rialzo. di importanza primaria che il paziente sia disposto a collaborare.
I rialzi vanno usati in tutte le scarpe e pantofole da
camera. Ma ci non servir a nulla se il paziente continuer, quando in piedi, a scaricare quasi tutto il peso
sulla gamba la cui anca pi alta e a piegare il ginocchio dal lato dov il rialzo.
Per quanto riguarda luso di un rialzo in relazione
allo stato di tensione del tensore della fascia lata e della
bandelletta ileotibiale, vedi pagina 448; per il suo uso in
corrispondenza del tallone nella scarpa opposta cos da
diminuire lo sforzo a carico del gluteo medio debole,
vedi pagina 437.
Oltre alla scelta di esercizi adatti, importante evitare quegli esercizi che avrebbero un effetto negativo.
Laumento della flessibilit complessiva della colonna
comporta un rischio intrinseco. Laumento della flessibilit nella direzione lungo cui si effettua la correzione
delle curve consigliato purch vi sia un incremento
parallelo della forza in modo da conservare tali correzioni. Se il paziente ha il potenziale per incrementare la
forza e si impegna in un rigoroso programma di esercizi di rafforzamento, indossando un tutore, gli esercizi
volti ad accrescere la flessibilit possono condurre ad un
buon risultato finale.
Il soggetto che stia sviluppando una cifo-scoliosi con
una lordosi non dovrebbe eseguire esercizi che comportino lestensione del dorso a partire da una posizione
prona. Nel tentativo di ottenere una migliore estensione
della parte superiore della schiena, si ha un aumento dei
problemi a carico della sua parte inferiore. Lestensione
della parte superiore della schiena si pu effettuare
sedendo su uno sgabello e con il dorso appoggiato al
muro, ma senza far inarcare la regione lombare nello
sforzo di far apparire rettilinea la parte superiore della
schiena. In questo stesso caso, andrebbero evitati gli
esercizi per gli addominali alti che comportino larrotolamento del tronco o i sit-ups, anche se questi muscoli sono deboli. Lesercizio sarebbe controproducente
perch larrotolamento del tronco si tradurrebbe in un
incurvamento della parte superiore del dorso. In presenza di una cifo-scoliosi in fase di sviluppo, questo tipo di
esercizio aggraverebbe la curva cifotica. Sarebbero

invece fortemente indicati gli esercizi per gli addominali inferiori sotto forma di inclinazione pelvica o di inclinazione pelvica e scivolamento della gamba, esaltando
lazione dellobliquo esterno (vedi pag. 213).
Limportanza dello squilibrio muscolare e di una
postura generale scorretta come fattori eziologici nella
scoliosi idiopatica non va trascurata. La scoliosi un
complesso problema posturale e, come tale, richiede una
valutazione approfondita delle procedure volte a determinare la debolezza o la tensione dei muscoli responsabili della distorsione dellallineamento. La verifica possibile solo con esami ripetuti, ma eseguiti con precisione
e in modo conforme ai princpi sui quali si basa il metodo di valutazione manuale dei muscoli (vedi pag. 14).
Luso di una leva lunga, ogni volta che sia necessario,
acquista unimportanza vitale al fine di individuare le
differenze di forza dei grandi muscoli (come gli abduttori dellanca) quando ci si trova a confrontare i due lati.
TUTORI
Oltre agli esercizi e a una corretta modifica delle calzature, per molti pazienti affetti da scoliosi precoce si
rende necessario utilizzare un qualche sostegno: pu
darsi che sia necessario solo un tipo di supporto a corsetto o, nei casi pi gravi, un sostegno pi rigido. Molti
tutori rigidi sono stati prodotti dai Kendall.
Lillustrazione della pagina seguente mostra un soggetto che indossa un corsetto rimovibile in cellulosa del
tipo spesso usato nelle scoliosi. La procedura per la fabbricazione di questo corsetto la seguente.
Il paziente stato posto in posizione eretta con trazione del capo mediante una fascia di Sayre. Si utilizzato un rialzo del tallone per rendere orizzontale il bacino, mentre si provveduto ad applicare delle strisce di
nastro adesivo diagonalmente dalla gabbia toracica alla
cresta iliaca controlaterale per ottenere la posizione correttiva ottimale del tronco prima di realizzare il calco di
gesso. Per le ragazze si utilizzato un reggiseno con una
sottile imbottitura sotto il tessuto elastico cos da lasciare al seno lo spazio per svilupparsi.
Dopo aver versato e fatto asciugare il gesso, sono
state apportate ulteriori modifiche smussando leggermente sul lato della convessit e aggiungendo uneguale quantit di gesso nella cavit corrispondente per non
distaccarsi dalle misurazioni obbligate della circonferenza. Si provveduto a modellare poi il corsetto sopra
il calco di gesso.
Attualmente disponiamo di materiali pi innovativi,
maggiormente versatili e facilmente maneggiabili, ma i
princpi di base per limpiego dei tutori sono rimasti
quasi uguali: ottenere il miglior allineamento possibile;
consentire lespansione nellarea concava; esercitare
una pressione nellarea convessa nella misura in cui pu
essere tollerata senza ripercussioni negative o disagio.

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Intervento precoce

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IMPORTANZA DI UN INTERVENTO PRECOCE


Invece di aspettare di vedere se una curva peggiori
prima di decidere di fare qualcosa per essa, perch non
affrontare il problema cercando di prevenire il peggioramento?
Fare qualcosa nelle primissime fasi del trattamento
di una curva laterale non richiede di mettere in atto un
vigoroso e attivo programma di ginnastica; piuttosto,
significa prescrivere alcuni esercizi attentamente selezionati per aiutare il soggetto a stabilire un senso cinestesico di buon allineamento. Significa informare adeguatamente il paziente e i genitori su come evitare posizioni o attivit abituali che potrebbero sicuramente portare al peggioramento della curvatura.
Pu anche voler dire fotografare la schiena del bambino nella posizione seduta o eretta da lui abitualmente
assunta e prendere unaltra foto nella posizione corretta
in modo che il bambino possa osservare leffetto della
ginnastica sulla postura. Significa anche fornire degli
incentivi che contribuiscano a mantenere il soggetto
interessato e disposto a collaborare in quanto il raggiungimento della correzione si realizza attraverso un progetto in evoluzione.
Per quei soggetti nei quali la deviazione in fase pi
avanzata, necessario e consigliabile, in molti casi, fornire un qualche tipo di sostegno che contribuisca a mantenere il miglioramento dellallineamento conseguito
attraverso un programma di ginnastica.

KENDALL CLASSICO
Henry O. Kendall stato il primo fisioterapista del Childrens Hospital di Baltimora, iniziandovi a
lavorare nel giugno del 1920. qui riportata una parte di alcuni suoi appunti sulla scoliosi risalenti ai primi anni 30:
sconsigliato lutilizzo di esercizi simmetrici. Si dovrebbe eseguire un attento esame muscolare e
si dovrebbero graduare i muscoli secondo la loro forza. Se un gruppo muscolare (o un singolo
muscolo) troppo forte per il suo antagonista, lo si dovrebbe allungare e si dovrebbe potenziare
lantagonista pi debole finch non acquisisca una forza sufficiente a competere con laltro.
Dopo aver esaminato pi di cento casi di deviazione laterale, devo ancora incontrarne uno in cui si
riscontri la debolezza dei muscoli estensori della colonna; ogni singolo paziente era in grado di iperestendere la colonna contro la gravit e nella maggioranza dei casi anche contro una certa resistenza.
La debolezza muscolare era quasi sempre dimostrabile negli addominali laterali, negli addominali
anteriori, nei muscoli del bacino, dellanca e della gamba. Tale debolezza era responsabile della
deviazione del corpo sia dal piano mediano laterale sia dal piano mediano antero-posteriore, spingendo il paziente a compensare la deviazione ricorrendo ad altri muscoli per mantenere lequilibrio.
Effettuando tale sostituzione, il paziente sviluppa invariabilmente dei muscoli responsabili di movimenti rotatori laterali ed facile capire perch la curvatura laterale si associ alla rotazione.
Correggendo lo squilibrio muscolare, agiamo sul fattore primario che determina molti casi di
deviazione laterale.

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Esercizi correttivi: postura

Gli esercizi qui sotto sono concepiti per aiutare a correggere alcuni comuni difetti posturali. Altri
esercizi correttivi si trovano alla fine dei capitoli che seguono. Per migliorare lequilibrio muscolare
e ripristinare una postura corretta sono previsti esercizi specifici che, per essere efficaci, dovrebbero
essere eseguiti ogni giorno per un periodo di settimane, in aggiunta alla pratica quotidiana di assumere e mantenere una buona postura finch non diventi unabitudine.
Mentre si lavora per correggere lo squilibrio muscolare, in genere consigliabile EVITARE i seguenti esercizi: distendersi sulla schiena e sollevare contemporaneamente tutte e due le gambe; distendersi sulla schiena e salire in posizione seduta, mantenendo fermamente i piedi a terra; distendersi con
la maggior parte del peso sul dorso facendo lesercizio della bicicletta; stare seduti o in piedi a
ginocchia distese, allungandosi in avanti per toccare la punta dei piedi; e (per chi presenta unaccentuazione della curva anteriore della colonna lombare), lesercizio di sollevamento del tronco per inarcare la schiena dalla posizione prona.

STRETCHING DEI MUSCOLI


POSTERIORI DEL COLLO
In posizione supina, flettere le ginocchia e appoggiare i
piedi sul lettino. Con i gomiti piegati e le mani in alto
accanto alla testa, inclinare il bacino per appiattire la
regione lombare. Spingere indietro la testa, con il mento
in basso e indentro, cercando di appiattire il collo.

STRETCHING DEGLI ADDUTTORI DELLA SPALLA


Con le ginocchia flesse e i piedi appoggiati sul lettino, inclinare il bacino per appiattire la regione lombare. Conservando questultima posizione, allungare entrambe le braccia
sopra la testa e cercare di distenderle fino al tavolo senza flettere i gomiti. Portare le braccia il pi vicino possibile ai lati
della testa. (NON consentire alla schiena di inarcarsi).

ESERCIZIO POSTURALE IN PIEDI


CON APPOGGIO AL MURO
Assumere la stazione eretta appoggiando la
schiena al muro, con i talloni a circa 7,5 cm
di distanza dalla parete. Porre le mani in alto
accanto alla testa con i gomiti a contatto con
il muro. Se necessario, porre i piedi e le
ginocchia come nellesercizio seguente ed
inclinare poi il bacino per appiattire la regione lombare contro la parete contraendo in su
e indentro gli addominali inferiori.
Mantenendo le braccia a contatto con il
muro, muoverle lentamente in diagonale
sopra la testa.

ESERCIZIO POSTURALE
DA SEDUTI CON APPOGGIO
AL MURO
Sedersi su uno sgabello appoggiando
la schiena al muro. Porre le mani in
alto accanto alla testa. Raddrizzare la
parte superiore del dorso, tirare
indietro la testa con il mento in basso
e indentro, e tirare i gomiti indietro
contro la parete. Appiattire la regione
lombare contro il muro tirando in
alto e indentro gli addominali inferiori. Mantenere le braccia appoggiate al muro e muoverle lentamente in
diagonale sopra la testa.

CORREZIONE DELLA PRONAZIONE,


DELLIPERESTENSIONE
E DELLA ROTAZIONE INTERNA
Assumere la stazione eretta distanziando i piedi di circa 10 cm
e divaricandoli leggermente. Rilassare le ginocchia in una
posizione comoda, cio senza irrigidirle o piegarle.
Contrarre i muscoli glutei per ruotare le gambe leggermente
allesterno (finch le rotule non siano direttamente rivolte in
avanti). Contrarre i muscoli che sollevano gli archi plantari,
spostando leggermente il peso verso i margini esterni dei piedi.

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Bibliografia
Bibliografia
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Testa e faccia

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SOMMARIO
Introduzione ............................................................
Sezione I: Innervazione
Nervi cranici e muscoli facciali profondi ....................
Nervi cervicali e muscoli facciali superficiali e del collo..
Movimento dellarticolazione
temporo-mandibolare ....................................
Tabella dei nervi e dei muscoli cranici........................

119

120
121
122
123

Sezione II: Muscoli facciali e oculari.....................


124
Muscoli facciali e oculari, Tabelle ............................. 124-125
Test per i muscoli facciali e oculari ........................... 126-131

Sezione III: Paralisi facciale ..................................


132
Caso clinico N 1 ..................................................... 132-133
Caso clinico N 2 ..................................................... 134-135
Sezione IV: Muscoli della deglutizione
Tabella..................................................................... 136-137
Bibliografia ..............................................................
138

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INTRODUZIONE
Lillustrazione della pagina seguente ritrae una sezione sagittale del cranio condotta approssimativamente al centro dellorbita sinistra, tranne che mostrato il bulbo oculare completo. I muscoli raffigurati
sono i muscoli facciali profondi e cranici, principalmente quelli della lingua, della regione faringea e
del bulbo oculare.
Lemisfero sinistro dellencefalo stato ribattuto
verso lalto per mostrare la sua superficie inferiore e
le radici dei nervi cranici. Linee, numerate secondo i
rispettivi nervi cranici, congiungono le radici nervose
ai corrispettivi tronchi nervosi nella parte inferiore del
disegno. Le radici del I, II e VIII nervo sono sensitive e
mostrate in bianco. I nervi motori e quelli misti sono
mostrati in giallo con una sola eccezione: la componente motoria del V nervo cranico, essendo una
branca cos minuscola, mostrata in giallo, mentre il
resto del V nervo cranico mostrato in bianco.
Una veduta laterale dei muscoli superficiali
della testa e del collo illustrata a pagina 121. I
nervi cranici e i muscoli da essi innervati sono elencati nelle pagine 120 e 121.
I muscoli facciali sono denominati muscoli mimici, o dellespressione, e sono in gran parte innervati
dal nervo facciale attraverso le sue innumerevoli
branche. Molti muscoli possono agire insieme per

creare movimento (p. es., come in una smorfia)


oppure il movimento pu prodursi solo in unarea
(come nel sollevamento di un sopracciglio). La perdita della funzione dei muscoli facciali interferisce con
la capacit di comunicare i sentimenti attraverso le
espressioni del volto e con la capacit di parlare chiaramente.
Un sorriso, un aggrottare le ciglia, uno sguardo
di sorpresa: espressioni come queste sono create
dalle azioni di muscoli che si inseriscono direttamente sulla cute. A causa delle singolari inserzioni
dei muscoli facciali, i test per questi muscoli differiscono da altri esami muscolari manuali che richiedono la posizione del test e la stabilizzazione del
soggetto, nonch la pressione o resistenza da parte
dellesaminatore. Invece, si chiede al paziente di
imitare espressioni del volto mentre guarda fotografie di persone che eseguono i movimenti del test
o mentre osserva lesaminatore compierli. La gradazione della forza dei muscoli sostanzialmente una
stima soggettiva dellesaminatore di quanto bene il
muscolo funzioni su una scala di gradi zero, traccia,
insufficiente, sufficiente, buono e normale. (I test
per i muscoli facciali e oculari sono illustrati a pagg.
126-131 e i risultati dei test per due casi clinici compaiono a pagg. 132-135).

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Sezione I: Innervazione
NERVI CRANICI E MUSCOLI FACCIALI PROFONDI

6
3
7

31
10
8
16

13
11

14
15

12

I Nervo olfattorio (sensoriale)


II Nervo ottico (sensoriale)
III Nervo oculomotore
Elevatore della palpebra superiore
Retto superiore
Retto mediale
Retto inferiore
Obliquo inferiore
IV Nervo trocleare
Obliquo superiore
V Trigemino, branca rnandibolare
Massetere
Temporale
Digastrico (ventre anteriore)
VI Nervo abducente
Retto laterale

VII Nervo facciale

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(17)
(18)
(19)
(7)

Occipitale
Auricolare posteriore
Digastrico (ventre posteriore)
Stiloioideo
Auricolare superiore
Auricolare anteriore
Frontale
Corrugatore del sopracciglio
Orbicolare dellocchio
Elevatore dei labbro superiore
Grande e piccolo zigomatico
Buccinatore
Risorio
Orbicorare della bocca

(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)

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Innervazione

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NERVI CERVICALI E MUSCOLI FACCIALI SUPERFICIALI E DEL COLLO

26

18
27
28

35

24

25
20
21
29
36

30

37
34
31
33

47
32

17

22

41
39

44

40

23

46

38
19

45
43

48

42

41

Elevatore dellangolo della bocca


Procero
Nasale
Depressore del setto nasale
Mentoniero
Depressore del labbro inferiore
Depressore dellangolo della bocca
Platisma
VIII Nervo vestibolo-cocleare (sensoriale)
IX Nervo glosso-faringeo
Stilofaringe
X Nervo vago (vedi pag. 123)
XI Nervo accessorio (porzione spinale)
Sternocleidomastoideo
Trapezio

(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)

(8)

(44)
(48)

IX, X, XI Plesso faringeo


Palatoglosso
Costrittore superiore della faringe
Costrittore medio della faringe
Costrittore inferiore della faringe
XII Nervo ipoglosso
Stiloglosso
Ioglosso
Genioglosso
Intrinseci della lingua
Altri nervi cervicali
Sternoiodeo
Omoioideo
Scaleno medio
Elevatore della scapola
Splenio della testa

(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(42)
(43)
(45)
(46)
(47)

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Movimenti dellarticolazione temporo-mandibolare

I movimenti dellarticolazione temporo-mandibolare


(ATM) includono labbassamento della mandibola
(cio lapertura della bocca), la protrusione della mandibola (cio il movimento in direzione anteriore), la
retrusione della mandibola (movimento in direzione
posteriore) e il movimento laterale (cio da destra a
sinistra, e viceversa) della mandibola. La retrusione
molto limitata rispetto alla protrusione.
Secondo Bourban, due movimenti primari dellATM
sono la rotazione intorno a un asse medio-laterale e la
traslazione lungo gli assi antero-posteriore e superoinferiore1. Si verifica prima la rotazione e poi la traslazione in quanto il condilo mandibolare si sposta anteriormente e inferiormente sullosso temporale. La chiusura della bocca iniziata con la traslazione posteriore
della mandibola a circa 2/3 dellapertura massima. I

movimenti combinati di rotazione e traslazione che


hanno luogo durante lapertura della bocca si invertono
per la chiusura nella posizione di riposo2.
Nellapertura e chiusura normale della bocca, i
movimenti di ogni ATM sono sincroni, per cui la mandibola non devia verso luno o laltro lato. Lo spostamento laterale asimmetrico implica lo scivolamento
della mandibola verso un lato3.
Le patologie dellATM possono condurre a cefalea,
dolore facciale e limitazioni dellapertura della bocca. I
muscoli solitamente coinvolti in tali disordini sono gli
pterigoidei, i masseteri e i temporali4. Il trattamento
fisioterapico conservativo pu essere sufficiente a risolvere il dolore. Si possono usare vari apparecchi odontoiatrici per aiutare a riallineare o ad esercitare questi
muscoli5.

Tabella dei nervi e dei muscoli cranici


La tabella dei nervi e dei muscoli cranici (vedi pagina accanto) elenca tutti i nervi cranici e gli specifici
muscoli da essi innervati. Vi una colonna in cui
registrare la forza dei muscoli che si possono esaminare. Sul lato destro della pagina vi sono disegni della
testa che mostrano i territori di distribuzione dei nervi
cutanei.
Questa tabella stata elaborata in primo luogo per
essere utilizzata come foglio di riferimento, e, secon-

dariamente, come un modulo per la refertazione dei


risultati degli esami dei relativi muscoli mimici.
Grazie a questo duplice scopo, la tabella contiene
materiale che altrimenti non sarebbe stato incluso in un
formato destinato esclusivamente alla registrazione dei
risultati dei test. Vi sono elencati tutti i nervi cranici
(sensitivi, motori o misti) e vi sono inclusi alcuni
muscoli che non possibile esaminare (individualmente o in gruppi) mediante movimenti volontari.

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Tabella dei nervi e dei muscoli cranici

123

TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI


Data

I
II

NASO
OCCHIO
PALPEBRA

III

OCCHIO

IV

OCCHIO

S
S

S
ORECCHIO
PALATO
V

MASTICAZIONE
S. IOIDEA

VI

OCCHIO
LINGUA

S
S

ORECCHIO
S. IOIDEA

ORECCH.
SCALPO
SOPRAC.
PALPEBRA

BOCCA

XI

S
S
S

S
S
S
S

XII

COLLO
PALATO

LINGUA

Olfattorio
Ottico
Oculomotore
Trocleare
Trigemino
Abducente
Facciale
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
Vago
Accessorio
Ipoglosso

FARINGE

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

NASO

IX

SENSORIALE-OLFATTO
SENSORIALE-VISTA
LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
OBLIQUUS SUPERIOR
SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
TENSOR TYMPANI
TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
TEMPORALIS
PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
ANTERIOR DIGASTRIC
RECTUS DIGASTRIC
SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
STYLOHOIDEUS
OCCIPITALIS
RAMO AURICOLARE
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
POSTERIORE
AURICULARIS POSTERIOR
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
RAMO TEMPORALE
FRONTALIS
CORRUGATOR SUPERCILII
RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
ORBICULARIS OCULI
PROCERUS
DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
LEVATOR LABII SUPERIORS
RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
RAMO MANDIBOLARE
MENTALIS
PLATYSMA
RAMO CEVICALE
SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
MUSC. LISCIA-CARDIACA
SENSORIALE AURICOLARE
SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE
SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO
LEVATOR VELI PALATINI
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
STYLOGLOSSUS
HYOGLOSSUS
GENIOGLOSSUS
INTRINSECI DELLA LINGUA

VII

VIII

SENSORIALE O MOTORIO A:

}
}

SCALPO

MENTO
COLLO
ORECCHIO
LINGUA

SENSORIALE

S
S
M
M
S&M
M
S&M
S
S&M
S&M
M
M

Nome
GRADO DI FORZA MUSCOLARE

KENDALL 03

S
S

Oftalmico
1. N. Sopratrocleare
2. N. Sopraorbitale
3. N. Lacrimale
4. N. Infratrocleare
5. N. Nasale
Mascellare
6. N. Zigomatico temp.
7. N. Infraorbitale
8. N. Zigomatico-facciale

1993 Florence P. Kendall: Lautore permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.

Mandibolare
9. N. Auricolo temporale
10. N. Buccale
11. N. Mentoniero
Nervi Cervicali
12. N. Grande occipitale
13. N. Piccolo occipitale
14. N. Grande auricolare

KENDALL 03

7-11-2007

124

16:05

Pagina 124

S E Z I O N E II Muscoli facciali e oculari


MUSCOLI FACCIALI E OCULARI

Muscolo/nervo

Origine

Inserzione

Azione e rif. pagina

Buccinatore/
facciale

Processi alveolari mascellari: cresta


buccinatoria della mandibola e
legamento pterigomandibolare

Orbicolare della bocca allangolo


della bocca

Comprimere le guance (vedi


pag. 128)

Corrugatore
del sopracciglio/
facciale

Estremit mediale dellarcata


sopracciliare

Superficie profonda della cute


sopra la regione mediana
dellarcata orbitaria

Tira il sopracciglio in basso e


indietro, con rughe verticali
sulla fronte; muscolo
dello aggrottamento
(vedi pag. 126)

Depressore
dellangolo della
bocca/facciale

Linea obliqua della mandibola

Angolo della bocca, in unione


con i muscoli adiacenti

Abbassa langolo della bocca


(vedi pag. 129)

Depress,ore del
labbro inferiore/
facciale

Linea obliqua della mandibola

Mucosa del labbro inferiore, in


unione con lorbicolare
della bocca

Tira il labbro inferiore in basso e


leggermente di lato, come nelle
espressioni di ironia (vedi pag.
128)

Depresore del setto


nasale/facciale

Fossetta incisiva della mascella

Ala e setto nasale

Tira lala nasale in basso


chiudendo il naso (vedi pag. 126)

Frontale/facciale

Galea aponeurotica

Muscoli e cute del sopracciglio e


della radice del naso

Solleva le sopracciglia e corruga


la fronte, come nelle espressioni
di sorpresa e paura (vedi
pag. 126)

Elevatore dellangolo
della bocca/facciale

Fossa canina della mascella

Angolo della bocca, in unione


con lorbicolare della bocca

Deprime il solco nasolabiale,


come nelle espressioni di
disprezzo o sdegno (vedi
pag. 127)

Elevatore del labbro


superiore/facciale

Margine inferiore dellorbita

Orbicolare del labbro superiore

Sposta il labbro superiore in


alto e in avanti (vedi
pag. 128)

Elevatore del labbro


superiore e dellala
del naso/oculomotore

Radice del processo nasale


della mascella

Cartilagine alare maggiore, cute


del naso e parte laterale
del labbro superiore

Solleva e fa sporgere in fuori il


labbro superiore (vedi pag. 128)

Elevatore della
palpebra superiore/
oculomotore

Superficie inferiore della piccola


ala dello sfenoide

Cute della palpebra, lamina tarsale


della palpebra superiore, parete
orbitale ed espansione mediale e
laterale della aponeurosi di
inserzione

Solleva la palpebra superiore


(vedi pag. 131)

Massetere/
trigemino

Porzione superficiale: processo


zigomatico della mascella e bordo
inferiore dellarcata zigomatica
Porzione profonda: terzo
posteriore del margine
inferiore e superficie mediale
dellarcata zigomatica

Angolo e ramo della mandibola

Chiude la mascella
(vedi pag. 129)

Met superiore del ramo e


superficie laterale del processo
coronoideo della mandibola

Ciude la mascella
(vedi pag. 129)

Mentonieo/facciale

Fossetta incisiva della mandibola

Cute del mento

Solleva e fa sporgere in fuori il


labbro inferiore e corruga la cute
del mento, come nellespressione
imbronciata (vedi pag. 129)

Nasale, porzione
alare/facciale

Mascella

Ala del naso

Allarga le narici (vedi pag. 126)

Nasale, porzione
trasversa/facciale

Sopra e lateralmente alla fossetta


incisiva della mascella

Tramite unaponeurosi con il


nasale controlaterale

Abbassa la porzione cartilaginea


del naso (vedi pag. 126)

KENDALL 03

7-11-2007

16:05

Pagina 125

Muscoli facciali e oculari

125

MUSCOLI FACCIALI E OCULARI


Muscolo/nervo

Origine

Inserzione

Azione e rif. pagina

Obliquo inferiore
dellocchio/
oculomotore

Lamina orbitaria della mascella

Sulla parte esterna della sclera,


tra retto superiore e retto laterale,
posteriormente allequatore del
bulbo oculare

Dirige la cornea verso lalto e


allesterno (vedi pag. 131)

Obliquo superiore
dellocchio/
trocleare

Sopra il margine mediale del


forame ottico

Sulla sclera, fra retto superiore e


retto laterale, posteriormente
allequatore del bulbo oculare

Dirige la cornea verso il basso e


allesterno (vedi pag. 131)

Orbicolare
dellocchio/
facciale

Parte nasale dellosso frontale,


processo frontale della mascella,
superficie anteriore del legamento
palpebrale mediale

Le fibre muscolari si sviluppano


intorno alla circonferenza
dellorbita e si allargano verso il
basso sopra la guancia,
fondendosi con le adiacenti
strutture muscolari
o legamentose

Parte palpebrale: chiude


delicatamente locchio
Parte orbitaria: chiusura pi
forte (vedi pag. 130)

Orbicolare
dellocchio
facciale

Numerosi strati di fibre muscolari


che circondano lorifizio della
bocca; derivato parzialmente
da altri muscoli facciali

Nella cute e nella membrana


mucosa delle labbra, unendosi
ad altri muscoli

Chiude le labbra e le fa
sporgere in avanti
(vedi pag. 128)

Platisma/facciale

Fascia che ricopre la porzione


superiore del grande pettorale e
il deltoide

Margine inferiore della mandibola;


le fibre posteriori si uniscono ai
muscoli approssimativamente
allaltezza dellangolo della bocca
e della sua parte inferiore

Retrae e abbassa langolo della


bocca (vedi pag. 128)

Procero/facciale

Fascia che ricopre la parte


inferiore dellosso nasale e la
parte superiore della cartilagine
nasale

Nalla cute sopra la parte inferiore


della fronte tra le sopracciglia

Spinge langolo interno delle


sopracciglia in basso e produce
delle increspature trasversali sul
dorso del naso (vedi pag. 127)

Pterigoideo laterale/
trigemino

Capo superiore: superficie


laterale della grande ala dello
sfenoide e cresta infratemporale
Capo inferiore: superficie laterale
della lamina pterigoidea laterale

Depressione, parte anteriore del


condilo della mandibola, margine
anteriore del disco articolare
dellarticolazione temporomandibolare

Apre le mascelle, fa protrudere


la mandibola e la sposta da un
lato allaltro (vedi pag. 129)

Pterigoideo mediale/
trigemino

Superficie mediale della lamina


pterigoidea laterale, processo
piramidale dellosso palatino e
tuberosit della mascella

Parte inferiore e posteriore della


superficie mediale del ramo e
dellangolo del forame mandibolare

Chiude la mascella
(vedi pag. 129)

Retto superiore,
inferiore, mediale/
oculomotore
retto laterale/
abducente

Anello fibroso che circonda il


margine superiore, mediale
ed inferiore del forame ottico

Nella sclera, anteriormente


allequatore del bulbo oculare nella
sede indicata dal nome del
rispettivo muscolo

Movimento dellocchio nella


direzione dedicata dal nome
del muscolo (vedi pag. 131)

Risorio/facciale

Fascia sopra il muscolo massetere

Nella cute dellangolo della bocca

Retrae langolo della bocca


(vedi pag. 127)

Temporale/
trigemino

Fossa e fascia temporale

Processo coronoideo e margine


anteriore del ramo della mandibola

Chiude la mascella (vedi


pag. 129)

Grande
zigomatico/
facciale

Osso zigomatico di fronte


al processo temporale

Angolo della bocca, unendosi ai


muscoli adiacenti

Tira langolo della bocca in alto


e allesterno, come in un sorriso
(vedi pag. 127)

Piccolo
zigomatico/
facciale

Superficie malare dellosso


zigomatico

Orbicolare della bocca del


labbro superiore

Approfondisce il solco
nasolabiale, come nelle
espressioni di tristezza

KENDALL 03

7-11-2007

126

16:05

Pagina 126

Test per i muscoli facciali ed oculari


FRONTALE

CORRUGATORE DELLE SOPRACCIGLIA

Test: il paziente alza le sopracciglia corrugando la fronte come in


unespressione di sorpresa o di spavento.

Test: Il paziente tira le sopracciglia Iuna verso laltra come nellaggrottamento.

NASALE, PORZIONE ALARE

DEPRESSORE DEL SETTO


E PORZIONE NASALE TRASVERSA

Test: Il paziente allarga le aperture delle narici come se fosse in


una condizione di respirazione forzata o difficoltosa.

Test: Il paziente tira la punta del naso in basso restringendo le


narici.

KENDALL 03

7-11-2007

16:05

Pagina 127

Test per i muscoli facciali ed oculari

127

PROCERO

ELEVATORE DELLANGOLO DELLA BOCCA

Test: Il paziente tira la cute deI naso in su, formando delle pieghe
trasversali sopra il dorso del naso.

Test: Il paziente deve sollevare dritto verso lalto langolo della


bocca, approfondendo il solco che va dal lato del naso al lato della
bocca, come a voler fare una smorfia. Suggerire al paziente di scoprire il dente canino prima su un lato e poi sullaltro.

RISORIO

GRANDE ZIGOMATICO

Test: Il paziente deve tirare indietro langolo della bocca.

Test: Il paziente deve tirare in su e in fuori gli angoli della bocca


come se sorridesse.

KENDALL 03

7-11-2007

128

16:05

Pagina 128

Test per i muscoli facciali ed oculari


ELEVATORE DEL LABBRO SUPERIORE

DEPRESSORE DEL LABBRO INFERIORE E PLATISMA

Test: Si chiede al paziente di sollevare e sporgere il labbro superiore come se volesse mostrare le gengive.

Test: Si chiede al paziente di tirare il labbro inferiore e l'angolo


della bocca verso il basso e verso lesterno, tendendo la cute del
collo.

ORBICOLARE DELLA BOCCA

BUCCINATORE

Test: Si chiede al paziente di chiudere le labbra sporgendole in


avanti, come se volesse fischiare.

Test: Il paziente deve comprimere con forza le guance contro i


denti laterali, tirando l'angolo della bocca allindietro come quando si suona la tromba. (Portare il mento all'indietro, come si vede
in questa fotografia, non un movimento compreso nell'azione
del buccinatore).

KENDALL 03

7-11-2007

16:05

Pagina 129

Test per i muscoli facciali ed oculari


MENTONIERO

Test: Si chiede al paziente di corrugare la cute del mento, sporgendo poi il labbro inferiore come a voler fare il broncio.

129

DEPRESSORE DELLANGOLO DELLA BOCCA

Test: Si chiede al paziente di abbassare gli angoli della bocca.

PTERIGOIDEO LATERALE

TEMPORALE, MASSETERE, E PTERIGOIDEO MEDIALE

Test: Si chiede al paziente di aprire leggermente la bocca, di sporgere la mandibola in avanti e poi di muoverla lateralmente, prima
verso destra e poi verso sinistra.

Test: Si chiede al paziente di mordere con forza. (La bocca socchiusa per mostrare i denti che vengono serrati).

KENDALL 03

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130

16:05

Pagina 130

Test per i muscoli facciali ed oculari


MUSCOLI SOPRAIOIDEI

ORBICOLARE DELLOCCHIO

Test: Si chiede al paziente di abbassare la mandibola contrastando l'azione di resistenza. I muscoli infraioidei forniscono la
stabilizzazione dellosso ioide durante lazione dei suddetti
muscoli. (Vedi pag. 136 per quanto riguarda origine, inserzione
e azione dei muscoli sopraioidei vedi Cap. 4, pag. 150 per lillustrazione).

Test della parte orbitale: Si chiede al paziente di chiudere con


decisione le palpebre in modo che si formino delle rughe a ventaglio a partire dallangolo esterno dellocchio.
Test della parte palpebrale: Si chiede al paziente di chiudere
delicatamente le palpebre. (Questo esame non illustrato).

MUSCOLI INFRAIOIDEI

Test: Partendo da una posizione rilassata, come mostrato nella


Figura A, si chiede al paziente di deprimere losso ioide, come illu-

strato nella Figura B (vedi pag. 137 per origini, inserzioni ed azione
dei muscoli infraioidei; e Cap. 4, pag. 149 per lillustrazione).

KENDALL 03

7-11-2007

16:05

Pagina 131

Test per i muscoli facciali ed oculari

131

RETTO MEDIALE E RETTO LATERALE


DELL'OCCHIO

ELEVATORE DELLA PALPEBRA


SUPERIORE ED ALTRI

Test del retto mediale di destra e del retto laterale di sinistra:


Si chiede al paziente di guardare orizzontalmente verso sinistra
(come mostrato).

Test dellelevatore della palpebra superiore: Si chiede al


paziente di sollevare la palpebra superiore.

Test del retto mediale di sinistra e del retto laterale di destra:


Si chiede al paziente di guardare orizzontalmente verso destra
(non illustrato).

Test del retto superiore e dellobliquo inferiore: Si chiede al


paziente di guardare diritto verso lalto in direzione delle sopracciglia.
Test del retto inferiore e dellobliquo superiore: si chiede al
paziente di guardare diritto verso il basso in direzione della bocca
(non illustrato).

KENDALL 03

7-11-2007

132

16:05

Pagina 132

S E Z I O N E III Paralisi facciale: Caso clinico N 1

Nelle pagine seguenti sono presentate due tabelle con la


registrazione dei risultati degli esami muscolari in due
casi di paralisi di Bell (paralisi del nervo facciale).
CASO CLINICO N 1
In questo caso, lesordio della paralisi era avvenuto una
settimana prima dellesame. In tre muscoli si rilevava un
grading zero; in dieci un grading traccia e in due un grading insufficiente. Tre settimane dopo, i muscoli presentavano tutti un grading buono e dopo circa altre tre settimane tutti i muscoli avevano un grading normale, tranne tre che presentavano ancora un grading buono.
Si tratta di un esempio di quelle paralisi del facciale
in cui la ripresa piuttosto rapida, a volte in alcuni giorni o in una settimana, e a volte, come in questo caso, in
un periodo di 2 mesi.

Al primo esame, lorbicolare dellocchio, che agisce abbassando la palpebra e mantenendola chiusa,
presentava un grading insufficiente, mentre il frontale,
che solleva il sopracciglio e corruga la fronte, presentava un grading traccia. In alcuni casi di paralisi facciale, per, lorbicolare dellocchio pu essere pi
lento del frontale a rispondere. In tali casi si scoraggia
di esercitare il frontale perch agisce in opposizione
allorbicolare dellocchio. Il motivo di ci pu essere
illustrato come segue: sollevare il sopracciglio contraendo il frontale. Poi, con le punte delle dita posizionate sopra o immediatamente sopra il sopracciglio,
mantenere il sopracciglio verso lalto. Ora, cercare di
chiudere delicatamente la palpebra e poi cercare cercare di tenerla fortemente chiusa. La difficolt nel
compiere queste due azioni (e specialmente la seconda) dimostrata prontamente.

7-11-2007

16:05

Pagina 133

Tabella dei nervi cranici e dei relativi muscoli: Caso clinico N 1

Caso clinico # 1

NASO
OCCHIO
PALPEBRA

III

OCCHIO

IV

OCCHIO

S
S

S
ORECCHIO
PALATO
V

MASTICAZIONE
S. IOIDEA

VI

OCCHIO
LINGUA

S
S

ORECCHIO
S. IOIDEA
SCALPO
ORECCH.
SCALPO
SOPRAC.
PALPEBRA
VII
NASO

BOCCA

VIII

MENTO
COLLO
ORECCHIO
LINGUA

IX

T
T
P
P

T
T
T
T
T
T
T
O
T
O
S
S
S

FARINGE

S
S
S
S

XI

XII

COLLO
PALATO

LINGUA

S
S

Data

Olfattorio
Ottico
Oculomotore
Trocleare
Trigemio
Abducente
Facciale
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
Vago
Accessorio
Ipoglosso

SENSORIALE

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

SENSORIALE O MOTORIO A:

Ad una settimana dallesordio clinico

SENSORIALE-OLFATTO
SENSORIALE-VISTA
LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
OBLIQUUS SUPERIOR
SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
TENSOR TYMPANI
TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
TEMPORALIS
PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
ANTERIOR DIGASTRIC
RECTUS DIGASTRIC
SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
STYLOHOIDEUS
OCCIPITALIS
RAMO AURICOLARE
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
POSTERIORE
AURICULARIS POSTERIOR
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
RAMO TEMPORALE
FRONTALIS
CORRUGATOR SUPERCILII
RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
ORBICULARIS OCULI
PROCERUS
DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
LEVATOR LABII SUPERIORS
RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
RAMO MANDIBOLARE
MENTALIS
PLATYSMA
RAMO CEVICALE
SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
MUSC. LISCIA-CARDIACA
SENSORIALE AURICOLARE
SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE
SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO
LEVATOR VELI PALATINI
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
STYLOGLOSSUS
HYOGLOSSUS
GENIOGLOSSUS
INTRINSECI DELLA LINGUA

2005 Florence P. Kendall.

}
}
}

}
}

Mar. 20
Apr. 13

I
II

133

TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI


S
S
M
M
S&M
M
S&M
S
S&M
S&M
M
M

GRADO DI FORZA MUSCOLARE

Nome

Feb. 27

KENDALL 03

G
G
G
G

G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G

N
N
N
N

N
N
N
N
G
G
N
N
N
G
N

Oftalmico
1. N. Sopratrocleare
2. N. Sopraorbitale
3. N. Lacrimale
4. N. Infratrocleare
5. N. Nasale
Mascellare
6. N. Zigomatico temp.
7. N. Infraorbitale
8. N. Zigomatico-facciale

Mandibolare
9. N. Auricolo temporale
10. N. Buccale
11. N. Mentoniero
Nervi Cervicali
12. N. Grande occipitale
13. N. Piccolo occipitale
14. N. Grande auricolare

KENDALL 03

7-11-2007

134

16:05

Pagina 134

Paralisi facciale: Caso clinico N 2

CASO CLINICO N 2
In questo caso di paralisi facciale non vi era alcun segno
tangibile di funzionalit muscolare, ad eccezione di una
lieve azione del corrugatore evidenziata nel corso del
primo esame, e cio 3 settimane dopo lesordio della
condizione patologica. In questo caso, nei primi 3 mesi
e mezzo si registrato solo un minimo cambiamento,
ma dopo 6 mesi la maggioranza dei muscoli presentava
un grading sufficiente o anche pi alto. Il miglioramento continuato dopo 8 mesi e, dopo 9 mesi e mezzo,
circa un terzo dei muscoli aveva un grading sufficiente,
mentre per tutti gli altri esso era buono o normale.
Questo un esempio del miglioramento lento, ma
costante, che si verifica in alcuni casi.
Questa paziente ha usufruito dellapplicazione di un
piccolo gancio di plastica, sagomato in modo da adattarsi allangolo della bocca e fissato per mezzo di una

fascia elastica alla parte laterale dei suoi occhiali*. Le


stato insegnato come eseguire da s un leggero massaggio (verso lalto sul lato interessato e verso la bocca sul
lato sano). Talvolta si fatto ricorso ad un nastro adesivo trasparente per trattenere sollevati il lato della bocca
e la guancia. Nei momenti in cui non utilizzava il gancio o il nastro, alla paziente stato consigliato di abituarsi, quando era seduta, a poggiare il gomito destro sul
tavolo o sul bracciolo della sedia collocando la mano
destra con il palmo a cucchiaio sotto il mento, con le
dita lungo la guancia per mantenere il lato destro della
faccia verso lalto. Inoltre, parlando, sorridendo o ridendo, la mano doveva essere utilizzata per spingere il lato
colpito verso destra e in alto, cos da compensare la
debolezza e per scongiurare per il lato sano la deviazione della bocca in quella direzione. Le stato insegnato
come esercitare i muscoli facciali aiutando il lato colpito e frenando quello pi forte.

*Per parte laterale, o stanghetta, degli occhiali si intende la


parte della montatura che va dalla lente fino a, e oltre, lorecchio.

7-11-2007

16:05

Pagina 135

Tabella dei nervi e dei muscoli cranici: Caso clinico N 2

Caso clinico # 2

NASO
OCCHIO
PALPEBRA

III

OCCHIO

IV

OCCHIO

S
S

S
ORECCHIO
PALATO
V

MASTICAZIONE
S. IOIDEA

VI

OCCHIO
LINGUA

S
S

ORECCHIO
S. IOIDEA
SCALPO
ORECCH.
SCALPO
SOPRAC.
PALPEBRA
VII
NASO

BOCCA

VIII

MENTO
COLLO
ORECCHIO
LINGUA

IX

O
P
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
S
S
S

FARINGE

S
S
S
S

XI

XII

COLLO
PALATO

LINGUA

S
S

Data

Olfattorio
Ottico
Oculomotore
Trocleare
Trigemio
Abducente
Facciale
Vestibolo-cocleare
Glossofaringeo
Vago
Accessorio
Ipoglosso

SENSORIALE

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

SENSORIALE O MOTORIO A:

A tre settimane dallesordio clinico

SENSORIALE-OLFATTO
SENSORIALE-VISTA
LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS
RECTUS SUPERIOR
OBLIQUUS INFERIOR
RECTUS MEDIALIS
RECTUS INFERIOR
OBLIQUUS SUPERIOR
SENSORIALE-FACCIA STRUTTURE INT. DELLA TESTA
TENSOR TYMPANI
TENSOR VELI PALATINI
MASSETER
TEMPORALIS
PTERYGOIDEUS MEDIALIS
PTERYGOIDEUS LATERALIS
MYLOHYOIDEUS
ANTERIOR DIGASTRIC
RECTUS DIGASTRIC
SENSORIALE-GUSTO 2/3 ANTERIORI DELLA LINGUA
SENSORIALE-ORECCHIO ESTERNO
STAPEDIUS
POSTERIOR DIGASTRIC
STYLOHOIDEUS
OCCIPITALIS
RAMO AURICOLARE
MUSCOLO INTRINS. DELLORECCHIO
POSTERIORE
AURICULARIS POSTERIOR
AURICULARIS ANTERIOR
AURICULARIS SUPERIOR
RAMO TEMPORALE
FRONTALIS
CORRUGATOR SUPERCILII
RAMO TEMPORALE
E ZIGOMATICO
ORBICULARIS OCULI
PROCERUS
DEP. SEPTI & NAS. TRANS.
BASALIS ALAR.
ZYGOMATICUS MAJOR
LEVATOR LABII SUPERIORS
RAMO BUCCALE
BUCCINATOR
ORBICULARIS ORIS
LEVATOR ANGULI ORIS
RISORIUS
DEPRESSOR ANGULI ORIS
DEPRESSOR LABII INFERIOR
RAMO MANDIBOLARE
MENTALIS
PLATYSMA
RAMO CEVICALE
SENSORIALE-UDITO ED EQUILIBRIO
1
SENSORIALE- /3 POSTERIORE LINGUA
SENSORIALE-FARINGE, FAUCI, PALATO MOLLE
STYLOPHARYNGEUS
MUSC. STRIATA-FARINGE
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
MUSC. LISCIA-TRATTO ALIMENTARE
MUSC. LISCIA-VIE RESPIRATORIE
MUSC. LISCIA-CARDIACA
SENSORIALE AURICOLARE
SENSORIALE-TRATTO ALIMENTARE
SENSORIALE-VIE RESPIRATORIE
SENSORIALE-VISCERI ADDOMINALI E CUORE
TRAPEZIUS & STERNOCLEIDOMASTOIDEO
LEVATOR VELI PALATINI
MUSC. STRIATA-PALATO MOLLE, FARINGE E LARINGE
STYLOGLOSSUS
HYOGLOSSUS
GENIOGLOSSUS
INTRINSECI DELLA LINGUA

2005 Florence P. Kendall.

}
}
}

}
}

11-3-61
12-11-61
2-28-62
4-17-62
6-6-62

I
II

135

TABELLA DEI NERVI E DEI MUSCOLI CRANICI


S
S
M
M
S&M
M
S&M
S
S&M
S&M
M
M

GRADO DI FORZA MUSCOLARE

Nome

8-22-61

KENDALL 03

T T P+ F F
P G- G G
O

O
P?

T
P?
?
O
T

?
P
?

T
?
P

G
F
GF
FF
GF+
F
P+
F+
F+

F
G
F
F
FG
G
FFG
G

F
G
G
F
F
G
G
F
G
N
G

Oftalmico
1. N. Sopratrocleare
2. N. Sopraorbitale
3. N. Lacrimale
4. N. Infratrocleare
5. N. Nasale
Mascellare
6. N. Zigomatico temp.
7. N. Infraorbitale
8. N. Zigomatico-facciale

Mandibolare
9. N. Auricolo temporale
10. N. Buccale
11. N. Mentoniero
Nervi Cervicali
12. N. Grande occipitale
13. N. Piccolo occipitale
14. N. Grande auricolare

Intrinseco

Intrinseco

Intrinseco

Spina mentale

Grande corno
dellosso ioide

Processo
stiloideo
Aponeurosi
del palato

Trasversale

Verticale

Longitudinale
inferiore

Genioglosso

Ioglosso

Stiloglosso

Linea miloioidea della


mandibola
Cresta mediana della
mandibola
Processo stiloideo
dellosso temporale

Miloioideo

Stiloioideo

Genioioideo

Ventre posteriore

Bordo inferiore della


mandibola vicino alla
sinfisi
Processo mastoideo

Aponeurosi del palato


molle

Digastrico
Ventre anteriore

Sopraioideo

Palatofaringeo

Fauci
Palatoglosso

Ugola

Elevatore del
velo palatino

Palato molle
Tensore del
velo palatino

Corpo dellosso ioide

Corpo dellosso ioide e


rafe mediano
Corpo dellosso ioide

Tendine intermedio
a corpo e corno dello
osso ioide

Cartilagine tiroidea
posteriore
Faringe postero-laterale

Vedi sopra

Ugola

Palato molle

Aponeurosi del palato


molle

Lingua

Lingua

Lingua

Lingua e corpo
dellosso ioide

Intrinseca

Intrinseca

Intrinseca

Intrinseca

Eleva e tira ant.


losso ioide
Assiste nell
abbassamento
della mandibola
Eleva e tira poster.
losso ioide
Eleva osso ioide e lingua;
abbass. la mandibola
Eleva osso ioide e lingua;
Abbassa la mandibola
Eleva e tira post.
losso ioide

Eleva faringe e laringe

Restringe le fauci

Accorcia il
palato molle

Eleva il palato molle

Tende il palato molle

Accorcia la lingua
Alza i lati e la punta
della lingua
Allunga e restringe
la lingua
Appiattisce ed allarga
la lingua
Accorcia la lingua
Gira verso il basso
la punta della lingua
Deprime la lingua: la
protrude e la retrae;
eleva losso ioide
Deprime e tira
posteriormente
la lingua
Solleva e tira post.
la lingua
Solleva e tira poster. la
lingua; serra le fauci

Azione

Ansa cervicale
C1, 2
Facciale VII

Trigemino V

Facciale VII

Trigemio V

Plesso faringeo
IX, X

Plesso faringeo
IX, X, XI

Trigemino V

Glosso faringeo IX

Trigemino V
Glosso faringeo IX

Sensibilit
speciale (gusto)
q anteriore
facciale VII
3 posteriore
glossofaringeo IX
Base-vago X

Sensibilit generali:
q anteriore
Trigemino V
3 posteriore
glossofaringeo IX
Basevago X

Sensitiva

Innervazione

Plesso faringeo
IX, X, XI

Ipoglosso XII

Ipoglosso XII

Motoria

Fase involontaria (riflessa)


Quando il bolo passa, attraverso le fauci, nella faringe,
i rami dei nervi cranici V, IX e X vengono stimolati producendo impulsi nella branca afferente del riflesso di
deglutizione. Subito dopo aver raggiunto il tronco
encefalico, questi stimoli sono inviati attraverso delle
sinapsi alle fibre efferenti dei nervi cranici IX, X e XI,
completando cos larco riflesso e dando origine ai
seguenti eventi automatici

Fase volontaria
I muscoli depressori della lingua contraggono la lingua
e formano un solco sulla porzione posteriore del dorso
della lingua, che ospita il lobo. Un movimento iniziato
dai muscoli intrinseci innalza la porzione anteriore e
quindi quella posteriore della lingua, fino al palato
duro. Questo movimento sequenziale rimuove il bolo e
lo spinge verso le fauci. Successivamente la base della
lingua innalzata e tirata posteriormente, specie dei
muscoli stiloglossi, forzando cos il bolo attraverso le
fauci nella faringe. Contemporaneamente allelevazione della base della lingua si produce un innalzamento
moderato dellosso ioide e della laringe

Preparazione del bolo


In questa fase, la lingua e i muscoli buccinatori trattengono il cibo tra i denti molari, che lo schiacciano e lo
frantumano attraverso lazione dei muscoli della masticazione. I movimenti alternati da lato a lato e la torsione
della lingua provocata (principalmente) dai muscoli intrinseci e dallazione unilaterale degli stiloglossi, aiutano a
mescolare il cibo con la saliva e a separare le particelle
pi grandi dalla parte gi sufficientemente triturata,
che pronta per essere arrotolata e inghiottita sotto
forma di bolo

Ruolo della deglutizione

136

16:05

Fossa scafoidea, spina


dello sfenoide, tuba
uditiva latertale
Porzione petrosa, osso
temporale; tuba
uditiva mediale
Spina nasale posteriore;
aponeurosi del palato

Intrinseco

Lingua
Longitudinale
superiore

Inserzione

7-11-2007

Palatogloso

Origine

Muscolo

MUSCOLI DELLA DEGLUTIZIONE

KENDALL 03
Pagina 136

S E Z I O N E IV: Muscoli della deglutizione

Base di una cartilagine


aritenoidea

Sup. post. e bordo lat. di


una cartilag. aritenoidea

Bordo superiore dellarco


della cartilagine cricoidea

Superficie mediale della


cartilagine tiroidea

Superficie posteriore
della lamina della
cartilagine cricoidea

Parte anteriore e laterale


dellarco della
cartilagine cricoidea

Tuba uditiva

Aritenoideo
obliquo

Trasverso

Cricoaritenoideo
laterale

Vocale

Cricoaritenoideo
posteriore

Cricotiroideo
diretto
obliquo

Faringe
Salpingofaringeo

Processo stiloideo

Lamina pterigoidea
mediale; rafe pterigomandibolare; mandibola

Corni dellosso ioide

Cart. cricoidea e tiroidea

Arco della cartilagine


cricoidea

Stilofaringeo

Costrittore
superiore

Costrittore medio

Costrittore inf.

Cricofaringeo

Palatofaringeo

Superficie mediale della


cartilagine tiroidea

Tiroaritenoideo

Superficie mediale della


cartilagine tiroidea

Apice della cartilagine


aritenoidea

Tiroepiglottico

Laringe
Ariepligottico

}
}

Parete faringea

Vago X
Principalmente
accessorio XI,
radice rostrale

Glosso-faringeo IX

Plesso faringeo
IX, X, XI

Plesso faringeo
IX, X, XI

Agisce da sfintere evitando


lingresso di aria in esofago; si
rilassa durante la deglutizione

Comprime in seq.
nasofaringe, orofaringe;
laringo-faringe

Eleva la faringe
e la laringe

Eleva la faringe

Eleva larco cricoideo e


allunga le pieghe vocali

Abduce la cartilagine
aritenoidea allargando
la glottide

Regola tensione delle


pieghe vocali

Adduce e ruota medialmente


la cartilagine aritenoidea aiut.
la chiusura della glottide

Assiste la chiusura della


glottide add. le
cartilagini aritenoidee

Assiste la chius. della glottide;


accorcia le pieghe vocali

Assiste la chiusura
dellimbocco della laringe

Ansa cervicale
C1, 2, 3

Plesso faringeo
IX e X

Vago X

}}

Assiste la chiusura
dellimbocco della laringe

Abbassa losso ioide

Abbassa la cartilagine
tiroidea

Ansa cervicale
C1, 2

Contemporaneamente agli eventi sopra descritti, si


osserva una contrazione sequenziale dei costrittori superiori medi ed inferiori che agiscono sulla faringe forzando
il bolo in direzione dellesofago. Le fibre orientate orizzontalmente che si trovano tra costrittore inferiore ed
esofago sono state chiamate muscolo cricofaringeo.
Questo muscolo agisce come uno sfintere e, dal punto
di vista funzionale, collegato pi allesofago che alla
faringe. Si rilassa quando il bolo raggiunge la porzione
distale dellipofaringe, permettendo al cibo di passare
nellesofago

Il movimento rostrale della cartilagine tiroidea verso


losso ioide e, successivamente da queste due strutture
verso la base della lingua, si traduce nella inclinazione
posteriore dellepiglottide. Il peso del bolo, appena
viene a contatto con la superficie anteriore dellepiglottide, contribuisce alla accentuazione della suddetta
inclinazione posteriore. Il cambiamento di posizione
dellepiglottide aiuta a dirigere il materiale del bolo
attorno ai lati della laringe attraverso i seni piriformi e
sopra la punta dellepiglottide nellipofaringe, e contribuisce anche a impedire al cibo di entrare in laringe.
Tuttavia, il meccanismo principale di protezione della
laringe la chiusura simultanea simile a quella di uno
sfintere del suo imbocco fino al vestibolo, e la chiusura delle pieghe vestibolari e vocali della glottide.

Il palato molle viene sollevato e portato a contatto con


la parete faringea posteriore dalla contrazione dei
muscoli tensore ed elevatore del velo pendulo. Questa
azione esclude il rinofaringe assicurando il passaggio del
bolo nel lume del laringo-faringe. Il transito facilitato
dallespansione del lume in seguito allelevazione della
parete faringea, e dal movimento rostrale ed anteriore
dellosso ioide e della laringe. Quando lultimo bolo
lascia la cavit orale, lapertura dellorofaringe chiusa
dalla contrazione dei muscoli palatofaringei e dalla discesa del palato molle

S E Z I O N E IV: Muscoli della deglutizione

Arco della cartilagine


cricoidea

Rafe faringeo

Rafe faringeo

Rafe faringeo

Tubercolo faringeo

Margine posteriore della


cartil. tiroidea; parete
postero-lat. della faringe

Vedi sopra

Margine ant., corno inf.


della cartilagine tiroidea
Margine inf. della lamina
della cartilagine tiroidea

Processo muscolare della


cartilagine aritenoidea

Processo vocale della


cartilgine aritenoidea

Processo muscolare della


cartilagine aritenoidea

Sup. post. e margine lat.


della cartilagine
aritenoidea opposta

Apice della cartilagine


aritenoidea opposta

Processo muscolare
della cartilag. aritenoidea

Margine laterale
della epiglottide

Margine laterale della


epiglottide

Corpo dellosso ioide,


margine inferiore

Tendine intermedio a mezzo


della fascia alla clavicola

Ventre inferiore

Linea obliqua della


cartilagine tiroidea

Abbassa losso ioide

Eleva la cartilagine tiroidea;


abbassa losso ioide

16:05

Tendine intermedio a
mezzo della fascia
alla clavicola

Manubrio dello sterno;


cartilagine costale
della prima costa

Sternotiroideo

Corpo dellosso ioide,


margine inferiore

Corno maggiore
dellosso ioide

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Omoiodeo, ventre Bordo superiore della


superiore
scapola vicino
alla incisura scapolare

Manubrio dello sterno;


capo mediale della clavicola

Linea obliqua della


cartilagine tiroidea

Sternoioideo

Infraioideo
Tiroioideo

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137

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16:05

Pagina 138

Bibliografia

Bibliografia
1. Bourban B. Musculoskeletal analysis: the temporomandibular joint
and cervical spine. In: Scully R, Barnes M, eds. Physical Therapy.
Philadelphia: JB Lippincott; 1989.
2. Rocabado M. Arthrokinematics of the temporomandibular joint. Dent
Clin North Am. 1983;27:573594.

3. Yustin D, Rieger M, McGuckin R. Determination of the existence of hinge


movements of the temporomandibular joint during normal opening by
cine-MRI and computer digital addition. J Prosthodont. 1993;2: 190195.
4. Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the
head and neck. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1960;10(4):745763.
5. Grace E, Sarlani E, Reid B, Read B. The use of an oral exercise
device in the treatment of muscular TMD. The Journal of
Craniomandibular Practice. 2002;20(3):204208.

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4
Collo

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SOMMARIO
Introduzione...........................................................

141

Sezione I: Innervazione e movimenti...................


Midollo spinale e radici nervose ................................
Tabella dei nervi spinali e dei muscoli........................
Plesso cervicale .........................................................
Movimenti articolari della colonna cervicale ..............
Range di movimento del collo ..................................

142
142
142
143
144
145

Sezione II: Muscoli del collo..................................


146
Muscoli anteriori e laterali del collo,
Tabelle ..............................................................146, 147
Muscoli sovraioidei e infraioidei ................................148, 149
Estensione e flessione
della colonna cervicale......................................
150
Posizioni scorrette
della testa e del collo........................................
151

Sezione II: Test per i muscoli del collo .................


Flessori anteriori del collo .........................................
Esame scorretto dei flessori del collo.........................
Flessori antero-laterali del collo .................................
Flessori postero-laterali del collo ...............................
Trapezio superiore ....................................................

152
152
153
154
155
156

Sezione IV: Condizioni dolorose...........................


Muscoli posteriori del collo contratti .........................
Stiramento del trapezio superiore .............................
Pressione sulle radici nervose cervicali .......................
Ergonomia con luso dei computer ...........................

157
157
158
158
159

Sezione V: Trattamento.........................................
Massaggio dei muscoli del collo................................

160
161

Bibliografia ...............................................................

162

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141

INTRODUZIONE
La colonna cervicale e i muscoli del collo formano
una struttura eccezionale che provvede ai movimenti della testa in tutte le direzioni e alla stabilit
in varie posizioni. Il collo sostiene il peso della testa
nella posizione eretta. Per il ginnasta che esegue
una verticale, il collo sostiene tutto il peso del corpo
momentaneamente!
La posizione standard (definita anche normale) della testa quella in cui la testa orizzontale
in base al fatto che gli occhi cercano il livello degli
occhi. Il collo in una posizione di leggera curvatura anteriore e la colonna toracica in una posizione di leggera curvatura posteriore.
Nella tipica postura scorretta, lallineamento della
testa non cambia, ma cambia lallineamento del
collo in risposta alle alterate posizioni della colonna
toracica. Se la parte superiore del dorso dritta, il
collo sar dritto. Se la parte superiore del dorso cuva
posteriormente in una posizione cifotica, lestensione del collo aumenta di conseguenza in misura tale
che una marcata cifosi pu risultare in una posizione di totale estensione del collo con la testa che
mantiene una posizione orizzontale (vedi pag. 151,
Figure B e D).
I problemi cronici del collo possono derivare da
una postura scorretta della colonna toracica. Come si
osserva nelle radiografie a pagina 151, lestensione
avviene nella regione cervicale inferiore con le verte-

bre superiori che mantengono una posizione orizzontale per sostenere la testa.
Insieme a molti attributi, il collo anche vulnerabile allo stress e a traumi seri. Le attivit occupazionali o ricreative possono richiedere posizioni della
testa che creano problemi di allineamento e di squilibrio muscolare. (Vedi pag. 159 per esempi di posizioni scorrette e corrette in situazioni di lavoro).
Lo stress emotivo pu causare linsorgenza acuta
di dolore con spasmo dei muscoli del collo. Il problema pu essere solo temporaneo oppure lo stress pu
essere di vecchia data ed esitare in problemi cronici.
Luso appropriato del massaggio negli stadi iniziali
pu essere una parte importante del trattamento
(vedi pag. 160).
Una causa comune di lesione da colpo di frusta al
collo quella in cui un veicolo fermo o in lentissimo
movimento viene tamponato da un veicolo in rapido
movimento. Per limpatto, la testa viene bruscamente spinta indietro determinando liperestensione del
collo, seguita immediatamente da una brusca spinta
in avanti che determina liperflessione del collo. Il
trauma causato da un colpo di frusta pu dare origine a sintomi temporanei e relativamente lievi o pu
causare problemi gravi e prolungati.
Questo capitolo presenta le procedure fondamentali e di valutazione e trattamento in relazione alle
condizioni posturali scorrette e dolorose del collo.

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Pagina 142

Midollo spinale e radici nervose

MIDOLLO SPINALE
Radice
ventrale

Radice
dorsale

Tabella dei nervi spinali e dei muscoli

MIDOLLO SPINALE
Ramo ventrale
primario

Ramo dorsale
primario

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Plesso cervicale
Il plesso cervicale formato dai rami ventrali primari
dei nervi spinali da C1 a C4, con un piccolo contingente da C5. I nervi periferici che originano da esso inner-

Piccolo
occipitale
C2, 3

Grande
auricolare
C2, 3

143

vano la maggior parte dei muscoli anteriori e laterali del


collo, e forniscono fibre sensitive a parte del capo e a
una buona porzione del collo.

Nervo accessorio
(XI)

Per il retto
anteriore
e il retto
laterale
della
testa
C1, 2

Nervo ipoglosso
(XII)

Per il lungo
della testa C 1, 2, 3, (4)
ed il collo
del lungo C 2, 3, 4

C1

KENDALL 04

C1

C2

Per lo
sternocleidomastoideo
XI
C(1), 2, 3

C2
Per il
Genioioideo
C1, (2)

C3

C3
Per
l'elevatore
della scapola
C3, 4, 5

Per il
tiroioideo
C1, (2)

C4
C4

Cuteneo trasverso
del collo
C2, 3

C5

C5

Per il
trapezio
XI
C2, 3, 4
Sopraclavicolare
C3, 4

Ansa cervicale:
Radice superiore C 1,(2)
Radice inferiore C 2 ,(3)

Per gli
scaleni
C3, 4, 5

Per l'omoioideo
Frenico
C3, 4, 5

Per lo sternoioideo
Per lo sternotiroideo
Per l'omoioideo

C1, 2, 3

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Pagina 144

Movimenti articolari della colonna cervicale

La normale curva anteriore del rachide nella regione


cervicale determina una posizione leggermente estesa.
Lestensione della colonna cervicale un movimento
che aumenta la normale curva in avanti. Pu verificarsi
inclinando la testa indietro, portando loccipite verso la
settima vertebra cervicale. Pu verificarsi anche nella
posizione seduta o nella stazione eretta abbandonata
in una posizione con la testa in avanti e la parte superiore del dorso arrotondata, portando la settima vertebra
cervicale verso loccipite.
La flessione della colonna cervicale un movimento del rachide in direzione posteriore, che riduce la normale curva anteriore. Il movimento pu continuare sino
al punto da raddrizzare la colonna cervicale (range terminale della flessione normale) e in alcuni casi pu progredire sino al punto che il rachide descrive una curva
con la convessit rivolta posteriormente (posizione di
lieve cifosi). Gore e coll.1, usando radiografie cervicali,
hanno riportato la cifosi cervicale come una variante

normale in individui asintomatici. Harrison e coll.2


hanno utilizzato radiografie per esaminare gli stress prodotti da differenti posture cervicali e hanno trovato che
gli stress nella regione della cifosi cervicale erano 6-10
volte maggiori che nella regione della lordosi cervicale.
Il movimento del rachide sul piano frontale definito flessione laterale. Coerentemente con la geometria
delle faccette cervicali, la flessione laterale ha luogo
principalmente tra loccipite e C1 e tra C1 e C23.
Quando si osserva la flessione laterale, importante stabilizzare la colonna toracica e lombareed assicurare che
il movimento osservato sia la flessione laterale e non
lelevazione della spalla4. La rotazione cervicale avviene in un piano trasverso attorno a un asse verticale tra
C2 e C75. A causa dellorientamente coronale e obliquo
delle articolazioni delle faccette cervicali, la rotazione
cervicale combinata con la flessione laterale. (Vedi
pag. 150 per la flesso-estensione del collo e pag. 161 per
la rotazione e la flessione laterale dello stesso).

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Pagina 145

Range di movimento del collo


importante mantenere un buon range di movimento
del collo. Noi siamo costantemente stimolati dalla
necessit di voltare il capo per guardare di lato o di inclinarlo per guardare in basso per evitare di urtare o di
inciampare contro qualcosa. Pertanto consigliabile stabilire e giustificare un mezzo con cui poter riprendere
misurazioni per determinare il range di movimento del
collo in relazione a standard stabiliti.
Sono stati impiegati vari metodi per misurare il
range di movimento del rachide cervicale: radiografie,
goniometri, elettrogoniometri, inclinometri, metri a
nastro, dispositivi appositi per larco di escursione
motoria cervicale, strumenti a ultrasuoni e optoelettronici digitali, nonch semplici stime del movimento osservabile6. Il vasto assortimento di strumenti e la mancanza di procedure uniformi che vi sono state sia negli studi
di attendibilit che negli studi descrittivi hanno contribuito allampia gamma di valori normativi pubblicati
per il range di movimento attivo e passivo del collo.
Tuttavia, la tabella qui sotto fornisce esempi di tre fonti
a sostegno luna dellaltra.

145

Prendere misurazioni da un gran numero di persone


non la risposta perch esistono troppe variabili.
Dvorak e coll.7 hanno trovato differenze significative
sia tra i sessi che tra le decadi di et. Esistono anche
variabilit tra colli lungi e snelli e colli corti e tozzi.
essenziale che il soggetto sia posto il pi vicino
possibile allallineamento posturale ideale prima di
prendere misurazioni del range di movimento. Iniziare
con una posizione della testa in avanti limiter il movimento in ogni piano.
Se la colonna dorsale rigida in una posizione di
cifosi, il trattamento attuato con il massaggio e con un
lieve stretching degli estensori del collo contratti pu
essere soltanto palliativo, ma vale ancora la pena tentarlo. Se la postura della colonna dorsale abitualmente
scorretta, ma la persona riesce ad assumere un allineamento normale, si dovrebbero indirizzare gli sforzi
verso la conservazione di un buon allineamento. Pu
essere benefico luso temporaneo di un tutore per aiutare a correggere il difetto posturale della spalla e della
colonna toracica.

RANGE DI MOVIMENTO CERVICALE: CONFRONTO FRA VALORI NORMATIVI


Movimenti cervicali

Palmer e Eppler
(2a ed., 1998)8

Clarkson
(2a ed., 2000)9

Reese e Bandy
(2002)10

Flessione

Cervicale, da 0 a 45 gradi

Da 0 a 45 gradi

Da 0 a 45-50 gradi

Estensione

Cervicale, da 0 a 45 gradi

Da 0 a 45 gradi

Da 0 a 45-75 gradi

Flessione laterale

Da 0 a 45-60 gradi

Da 0 a 45 gradi

Da 0 a 45 gradi

Rotazione

Da 0 a 60-75 gradi

Da 0 a 60 gradi

Da 0 a 80 gradi

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Pagina 146

Sezione II: Muscoli del collo


ORIGINI ED INSERZIONI

Muscolo

Origine

Inserzione

Piccolo retto posteriore della testa

Tubercolo sullarco posteriore dellatlante

Parte mediale della linea nucale inferiore


dellosso occipatale

Grande retto posteriore della testa

Processo spinoso dellepistrofeo

Parte laterale della linea nucale inferiore


dellosso occipitale

Obliquo superiore della testa

Superficie superiore del processo trasverso


dellatlante

Tra linee nucali superiore ed inferiore


dellosso occipitale

Obliquo inferiore della testa

Apice del processo spinoso dellepistrofeo

Parte inferiore e posteriore del processo


trasverso dellatlante

Lungo della testa*

Tubercoli anteriori dei processi trasversi


dalla terza alla sesta vertebra cervicale

Superficie inferiore della parte basilare


dellosso occipitale

Lungo del collo*

Porzione obliqua superiore: tubercoli


anteriori dei processi trasversali di
3a, 4a, 5a vertebra cervicale
Porzione obliqua inferiore: superficie
anteriore dei corpi delle prime due o tre
vertebre toraciche
Porzione verticale: superficie anteriore
dei corpi delle prime tre toraciche ed
ultime tre vertebre cervicali

Tubercolo sullarcata anteriore dellatlante


Tubercoli anteriori dei processi trasversi
della 5a e 6a vertebra cervicale.
Superficie anteriore dei corpi di 2a, 3a e 4a
vertebra cervicale

Retto anteriore della testa*

Radice dei processi trasversi e superficie


anteriore dellatlante

Superficie inferiore della parte basilare


dellosso occipitale

Retto laterale della testa*

Superficie superiore del processo


trasverso dellatlante

Superficie inferiore del processo


giugulare dellosso occipitale

Platisma**

Fascia che ricopre la parte superiore


del grande pettorale e il deltoide

Margine inferiore della mandibola e cute


della parte inferiore della faccia e
angolo della bocca

Sternocleidomastoideo**

Capo mediale o sternale: parte craniale


del manubrio dello sterno
Capo laterale o clavicolare: terzo mediale
della clavicola

Superficie laterale del processo mastoideo,


met laterale della linea nucale superiore
dellosso occipitale

Scaleno anteriore*

Tubercoli anteriori dei processi trasversi


dalla terza alla sesta vertebra cervicale

Tubercolo scaleno e cresta craniale


della prima costa

Scaleno medio*

Tubercoli posteriori dei processi trasversi


dalla seconda alla settima vertebra cervicale

Superficie cranica della prima costa fra


tubercolo ed incisura dellarteria succlavia

Scaleno posteriore*

Con due o tre tendini dai tubercoli


posteriori dei processi trasversi delle ultime
due o tre vertebre cervicali

Superficie esterna della seconda costa

Trapezio, parte superiore

Protuberanza occipitale esterna, terzo


mediale della linea nucale superiore,
legamento nucale e processo spinoso della
settima vertebra cervicale

Terzo laterale della clavicola, processo


acromiale della scapola

*Vedi illustrazione, pag. 148.


**Vedi illustrazione, pag. 121.

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Muscoli del collo

147

AZIONE E INNERVAZIONE
Azione bilaterale
Muscolo

Estensione

Piccolo retto
posteriore della testa

Grande retto
posteriore della testa

Obliquo superiore
della testa

FLessione

Azione unilaterale
Rotazione

Flessione laterale

Controlaterale

Suboccipitale

Lungo della testa

Lungo del collo

Retto anteriore
della testa

Retto laterale
della testa

Suboccipitale
X

Suboccipitale

C1, C2, C3

C2-C7

C1, C2

Platisma

C1, C2

Nervi
Suboccipitale

Obliquo inferiore
della testa

Sternocleidomastoideo

Omolaterale

Facciale

Accessorio e
C1 e C2

Cervicali
inferiori

Scaleno medio

Cervicali
inferiori

Scaleno posteriore

C6, C7, C8

I nervo cranico,
C3, C4

Scaleno anteriore

Trapezio, superiore

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Muscoli anteriori e laterali del collo

Retto laterale
della testa

Lungo del collo


Origine multipla 3-6

Retto anteriore
della testa

Lungo del collo


Origine multipla 1-T4

ORIGINE
Scaleno medio
Scaleno
medio
2-7

Scaleno
anteriore
3-6

Scaleno anteriore

Scaleno posteriore

INSERZIONE:
Scaleno medio
Scaleno anteriore

Vedi pagg. 146 e 147 per le origini, le inserzioni, le azioni e linnervazione di


questi muscoli11.

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Muscoli sopraioidei e infraioidei

Miloioideo

Digastrico,
ventre anteriore
Digastrico,
ventre posteriore

Stiloioideo
Tiroioideo

Omoioideo,
ventre superiore
Sternotiroideo
Omoioideo,
ventre inferiore

Sternoioideo

Vedi Capitolo 3, pagg. 136 e 137, per le origini, le inserzioni, le azioni, linnervazione e il ruolo di questi muscoli nella deglutizione11.

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Estensione e flessione della colonna cervicale


Un soggetto con flessibilit normale stato fotografato e sottoposto a
radiografie con il collo in cinque posizioni. Sono stati posti dei markers lungo l'attaccatura dei capelli e sopra C7.
Estensione della colonna cervicale per inclinazione della testa in direzione posteriore. Si osservi nella radiografia lavvicinamento dei markers.

Estensione della colonna cervicale in una tipica postura di flessione


ventrale della testa. Si osservi la somiglianza della curvatura e della
posizione dei markers con lesempio precedente. Spesso questa posizione abbandonata viene erroneamente descritta come flessione della
colonna cervicale inferiore ed estensione di quella superiore. In realt, lestensione pi pronunciata nella regione cervicale inferiore che
nella regione superiore.

Buon allineamento della colonna cervicale.

Flessione (appiattimento) della colonna cervicale per inclinazione


della testa in direzione anteriore.

La flessione sia della colonna cervicale che della colonna toracica


superiore si produce quando il soggetto porta il mento sul petto.

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Posizioni scorrette della testa e del collo

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Radiogrammi di una colonna cervicale in posizione


buona e scorretta. Per eseguire la radiografia a sinistra, il soggetto stato posto in posizione seduta eretta
con la testa ed il tronco superiore ben allineati. La

radiografia a destra mostra lo stesso soggetto in una


tipica posizione in cui il dorso ricurvo e la testa
proiettata in avanti. Come illustrato, la colonna cervicale in estensione.

Colonna cervicale in estensione. Nella Figura A, la


testa si piega indietro e la colonna cervicale iperestesa. Il torace e le spalle sono mantenute elevate.

riore, ma a livello della sesta vertebra cervicale si


osserva una forte angolazione. Al di sopra di questo
livello la curva sembra diminuire notevolmente. Il
mento preme contro la regione anteriore della gola.
Questa posizione distorta, pi che corretta, del collo
deriva dalla mancata correzione della posizione difettosa della parte superiore del tronco.

Colonna cervicale diritta (flessa). Nella Figura B, la


testa leggermente inclinata in avanti, le scapole sono
sporgenti e la parte superiore del dorso diritta. (Vedi
pag. 332 per la veduta posteriore di un soggetto con
parte superiore del dorso diritta e scapole prominenti).
Testa proiettata in avanti con tentativo di correzione.
Il soggetto della Figura C sta evidentemente cercando
di correggere quella che fondamentalmente una posizione di proiezione anteriore della testa. La curva del
collo ha inizio tipicamente nella regione cervicale infe-

Accentuazione della proiezione anteriore della


testa. Nella Figura D, il soggetto mostra un allineamento estremamente alterato del collo e della colonna
toracica. Il grado di deformit della colonna toracica
indicativo di una epifisite. Questo paziente stato sottoposto a trattamento per il dolore nella regione posteriore del collo e nella regione occipitale.

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Sezione III: Test per i muscoli del collo

FLESSORI ANTERIORI DEL COLLO

Paziente: supino, con i gomiti piegati e le mani al di


sopra della testa, appoggiate sul tavolo.
Fissazione: i muscoli addominali anteriori devono essere abbastanza forti da fornire la fissazione anteriore del
torace sul bacino prima che la testa sia sollevata dai flessori del collo. Se i muscoli addominali sono deboli, lesaminatore pu provvedere alla stabilizzazione esercitando una decisa pressione verso il basso sul torace. Ci
dovrebbe avvenire sempre per i bambini attorno ai 5
anni e di et inferiore.
Test: flessione della colonna cervicale tramite il sollevamento della testa dal piano, con il mento abbassato e
avvicinato allo sterno.
Pressione: contro la fronte in direzione posteriore. (Per
il grading, vedi pagina accanto)

Test modificato: nei casi di debolezza marcata, il


paziente deve tentare di appiattire la colonna cervicale
contro il piano, avvicinando il mento allo sterno.
Pressione: contro il mento in direzione dellestensione
del collo.
Nota: I flessori vertebrali anteriori del collo sono il
lungo della testa e del collo e il retto anteriore della
testa. Nel movimento suddescritto, sono assistiti dallo
sternocleidomastoideo, dagli scaleni anteriori, dai
sovraioidei e dagli infraioidei. Quando i flessori sono
molto deboli, il platisma interviene nel tentativo di
coadiuvarli.
Debolezza: iperestensione della colonna cervicale, che si
traduce in una posizione di proiezione anteriore del capo.
Contrattura: la contrattura in flessione del collo si
osserva raramente, ad eccezione di quella unilaterale,
come nel torcicollo.

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Test per i muscoli del collo

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ESAME SCORRETTO DEI FLESSORI DEI COLLO

SCORRETTO
Se i flessori vertebrali anteriori del collo sono deboli, e lo sternocleidomastoideo forte bilateralmente, il soggetto in grado di sollevare la testa
dal tavolo (come nell'illustrazione), e riesce a trattenere la posizione resistendo alla pressione. Si tratta per di un test che non consente di valutare
con precisione i flessori del collo. Lazione viene portata a termine principalmente dagli sternocleidomastoidei con laiuto degli scaleni anteriori e delle
porzioni clavicolari del trapezio superiore.

Grading: dato che nella maggior parte dei casi i grading 10 sono basati su standard di persone adulte,
necessario appurare quando un grading inferiore a 10
sia normale per un bambino di una certa et. Ci particolarmente vero per la forza dei muscoli anteriori del
collo e degli addominali anteriori. Sulla forza dei suddetti muscoli influiscono la dimensione della testa e del
tronco in rapporto agli arti inferiori, nonch la lunghezza e la normale protrusione della parete addominale. In

un bambino di 3 anni, i muscoli anteriori del collo possono presentare un grading 3, e approssimativamente
un grading 5 a 5 anni, per aumentare gradualmente fino
al rendimento standard di 10 attorno ai 10-12 anni di
et. Molti adulti presenteranno un grading di poco
superiore a 6, il che non deve essere interpretato come
neurogeno in quanto si riscontra generalmente in associazione ad una postura scorretta della testa e della
parte superiore del dorso.

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Test per i muscoli del collo

FLESSORI ANTERO-LATERALI DEL COLLO

I muscoli che agiscono in questo test sono essenzialmente lo sternocleidomastoideo e gli scaleni.
Paziente: supino con le braccia semipiegate e le mani ai
lati del capo, appoggiate sul tavolo.
Fissazione: se gli addominali anteriori sono deboli, lesaminatore pu provvedere alla stabilizzazione esercitando una decisa pressione verso il basso sul torace.
Test: flessione antero-laterale del collo.
Pressione: contro la regione temporale della testa in
direzione posteriore obliqua.
Nota: Quando i muscoli del collo sono abbastanza
forti da trattenere la posizione, ma non tanto da determinare una flessione completa, il paziente in grado
di alzare la testa sollevando le spalle. Ci si verifica
in modo particolare durante il test per i flessori del
collo di destra e di sinistra quando il paziente cerca di
aiutarsi spostando una parte del peso sul gomito o
sulla mano cos da spingere la spalla sollevandola dal
piano. Per evitare ci, la spalla del paziente deve
essere tenuta aderente al piano.

Contrattura e debolezza: la contrattura dello sternocleidomastoideo destro provoca torcicollo sul lato
destro. La faccia voltata verso sinistra, mentre la testa
inclinata a destra. Quindi un torcicollo destro provoca
una scoliosi cervicale convessa verso sinistra. Lo sternocleidomastoideo sinistro allungato e debole.
La contrattura dello stesso muscolo di sinistra, associata a debolezza del destro, provoca un torcicollo sul
lato sinistro con scoliosi cervicale convessa verso destra.
In caso di posizione abitualmente scorretta con inclinazione in avanti del capo, i muscoli sternocleidomastoidei restano in una posizione di accorciamento e tendono a sviluppare una condizione di brevit.

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Test per i muscoli del collo

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ESTENSORI POSTERO-LATERALI DEL COLLO

I muscoli interessati in questo test sono principalmente


lo splenio della testa e del collo, il semispinale della
testa e del collo, e il sacrospinale cervicale (vedi pagg.
174 e 175).

Brevit: lo splenio destro della testa e il trapezio superiore sinistro sono generalmente corti insieme con lo
sternocleidomastoideo in caso di torcicollo sinistro. In
un torcicollo destro, i muscoli opposti sono corti.

Paziente: prono con le braccia semipiegate e le mani al


di sopra della testa, appoggiate sul tavolo.

Nota: Il trapezio superiore, che anche un estensore


postero-laterale del collo, esaminato a paziente con
la faccia girata via dal lato in esame (vedi pag. 156).

Fissazione: non necessaria.


Test: estensione postero-laterale del collo con il volto
girato verso il lato in esame (vedi Nota).
Pressione: contro il lato postero-laterale della testa in
direzione antero-laterale.

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Test per i muscoli del collo

TRAPEZIO SUPERIORE

Paziente: seduto.
Fissazione: non necessaria.
Test: elevazione dellestremit acromiale della clavicola e della scapola; estensione postero-laterale del collo
che porta loccipite verso la spalla elevata, con la faccia
rivolta verso la direzione opposta.
Il trapezio superiore pu essere differenziato dagli altri
elevatori della scapola poich lunico che sollevi lestremit acromiale della clavicola e la scapola. Inoltre,
ruota lateralmente la scapola mentre compie unelevazione in contrasto con lelevazione lineare che avviene
quando tutti gli elevatori si contraggono, come quando
si scrollano le spalle.
Pressione: contro la spalla in direzione della depressione e contro la testa in direzione della flessione anterolateralmente.

Debolezza: unilateralmente, la debolezza riduce la capacit di avvicinare lacromion e loccipite. Bilateralmente


riduce la capacit di estendere la colonna cervicale (p.
es., di sollevare la testa dalla posizione prona).
Brevit: si traduce in una posizione di elevazione del
cingolo scapolare (che si osserva comunemente nei
pugili professionisti e nei nuotatori). In una postura
scorretta con la testa in avanti e cifosi, la colonna cervicale in estensione e il trapezio superiore di destra e di
sinistra in una posizione accorciata.
Contrattura: la contrattura unilaterale si osserva spesso in casi di torcicollo. Ad esempio, il trapezio superiore destro generalmente contratto insieme con lo sternocleidomastoideo omolaterale e con gli scaleni (vedi
anche pag. 154).

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Sezione IV: Condizioni dolorose


I problemi muscolari associati a dolore a livello della
regione posteriore del collo sono essenzialmente di due tipi:
uno legato a tensione muscolare e laltro a contrattura. I sintomi e le indicazioni al trattamento differiscono a seconda
del tipo di disturbo sottostante. Entrambi i tipi sono piuttosto frequenti; quello associato a tensione presenta solitamente dei sintomi iniziali a carattere graduale, mentre quello associato a contrattura ha di solito uninsorgenza acuta.
TENSIONE DEI MUSCOLI POSTERIORI DEL COLLO
Il dolore a livello del collo e le cefalee associate a tensione dei muscoli posteriori del collo stesso si riscontrano il
pi delle volte in pazienti con postura di proiezione anteriore della testa e dorso arrotondato. Come illustrato a
pagina 150 e 151, la posizione di compenso della testa
associata a questa postura abbandonata, di dorso curvo, si
traduce nellestensione della colonna cervicale.
I meccanismi alterati associati a questa condizione consistono principalmente in uneccessiva compressione (in
direzione posteriore) sulle faccette articolari e sulle superfici posteriori dei corpi vertebrali, nella debolezza da allungamento dei flessori vertebrali del collo anteriori e nella
tensione degli estensori del collo, compresi il trapezio
superiore, lo splenio della testa e il semispinale della testa.
Le cefalee associate a questa tensione muscolare sono
essenzialmente di due tipi: cefalea occipitale e cefalea
tensiva. Il nervo grande occipitale, che sia sensitivo che
motorio, innerva i muscoli semispinale e splenio della
testa. Attraversa il semispinale del capo e il trapezio vicino alle loro inserzioni sullosso occipitale. Innerva anche
il cuoio capelluto, posteriormente, fino alla parte pi alta
della testa. Nella cefalea occipitale si rilevano alla palpazione dolore e iperestesia in prossimit dellarea in cui il
nervo perfora i muscoli, e dolore nellarea innervata del
cuoio capelluto. Nella cefalea tensiva, oltre alla posizione
posturale scorretta della testa e del collo e alla tensione
dei muscoli posteriori del collo, coinvolto anche un elemento di stress, che rende il decorso della condizione fluttuante con laumento o la diminuzione della tensione. In
ogni caso, i muscoli contratti rispondono di solito al trattamento che facilita il rilassamento muscolare.
Oltre al dolore, le cefalee tensive possono dare origine ad altri sintomi: Talvolta le cefalee da contrazione
muscolare saranno accompagnate da nausea, vomito e
visione offuscata, ma non vi una sindrome pre-cefalalgica come nellemicrania12.
Unaltra fonte asserisce che questa proiezione anteriore della testa determina unalterazione della posizione di riposo della mandibola e respirazione toracica
superiore con conseguente iperattivit dei muscoli respiratori accessori e della respirazione con la bocca, con
perdita della posizione di riposo della lingua... e pu
condurre infine ad osteoartrosi e a rimodellamento dellarticolazione temporo-mandibolare13.

157

Alla palpazione, i muscoli nucali si presentano tesi; i


movimenti del collo sono spesso limitati in tutte le direzioni, tranne che nellestensione. Il dolore pu avere
minore intensit quando il paziente assume una posizione coricata, ma tende a manifestarsi comunque.
Il paziente dovrebbe utilizzare un cuscino per sistemare il collo in una posizione comoda, ma non dovrebbe dormire senza cuscino in quanto la testa scivolerebbe
allindietro con estensione del collo. Daltra parte, luso
di un cuscino troppo alto andrebbe scoraggiato perch
pu accentuare la proiezione anteriore della testa. Un
cuscino cervicale di quelli che si trovano in commercio,
o fatto in casa, pu fornire il necessario conforto e mantenere il collo in una buona posizione. Dovrebbe essere
appiattito al centro per sostenere la parte sia lateralmente che posteriormente.
Il trattamento attivo consiste nellapplicazione di calore, massaggi e stretching. Inizialmente il massaggio
dovrebbe essere delicato e rilassante, diventando poi pi
energico. Lallungamento dei muscoli tesi deve essere
molto graduale, impiegando esercizi attivi ed assistiti. Il
paziente dovrebbe tentare in modo attivo di allungare i
muscoli posteriori del collo sforzandosi di appiattire la
colonna cervicale, tirando il mento verso il basso e verso
linterno (vedi pag. 161). unazione paragonabile al tentativo di appiattire la colonna lombare nei casi di lordosi.
Questo esercizio eseguibile in posizione supina, seduta o
eretta, ma non in posizione prona. Sono controindicati gli
esercizi che iperestendono la colonna cervicale.
Dato che la posizione scorretta della testa di solito
compensa una cifosi toracica, che a sua volta pu avere
origine da deviazioni posturali della regione lombare o
del bacino, spesso necessario iniziare il trattamento
correggendo i difetti associati. Nel trattamento del collo
pu essere necessario cominciare con esercizi di rafforzamento degli addominali inferiori e con luso di un
buon supporto addominale che consente al paziente di
assumere una posizione migliore della regione dorsale
alta e del torace.
La tensione unilaterale dei muscoli postero-laterali
del collo sempre pi diffusa data labitudine di tenere
la cornetta del telefono sulla spalla. La spalla viene sollevata e la testa si inclina sullo stesso lato (vedi pag.
159). Il trapezio inferiore il muscolo scapolare antagonista pi diretto del trapezio superiore e agisce da
depressore della scapola posteriormente. Invece, lantagonista pi diretto del trapezio superiore che deprime la
spalla ed il cingolo scapolare direttamente verso il basso
sul piano coronale il grande dorsale. Spesso i test per
valutare la forza di questo muscolo evidenziano una
debolezza sul lato della spalla elevata, e gli esercizi per
il rafforzamento di questo muscolo sono indicati insieme agli esercizi per allungare i flessori laterali del collo
(vedi pag. 161 per gli esercizi del grande dorsale e per
gli esercizi di allungamento dei flessori laterali del
collo).

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Condizioni dolorose

STIRAMENTO DEI TRAPEZIO SUPERIORE


Il trapezio superiore la parte del muscolo che si estende dallosso occipitale al terzo laterale della clavicola e
allacromion della scapola. Lo stiramento del suddetto
muscolo determina dolore, di solito acuto, nella regione
postero-laterale del collo.
Spesso levento che alla base di questa condizione
una combinazione di tensione sul muscolo e contrazione del muscolo. La crisi pu essere scatenata da un
movimento in cui ci si allunga lateralmente per afferrare un oggetto con la testa inclinata in direzione opposta.
(Un esempio tipico pu essere rappresentato dal movimento che si compie cercando di raccogliere dal pavimento un oggetto caduto sotto il tavolo o cercando di
recuperare un oggetto sul sedile posteriore di unauto,
stando seduti sul sedile anteriore). Labduzione del braccio richiede la fissazione della scapola per mezzo del
trapezio che, contemporaneamente, sottoposto a tensione in seguito allinclinazione laterale del capo.
Il muscolo sviluppa un nodo o crampo, meglio
descritto come spasmo segmentario (vedi pag. 35).
Lapplicazione di calore o il massaggio su tutta larea
tendono ad accrescere il dolore in quanto il muscolo
contratto. La parte da trattare quella interessata dallo
spasmo. Essendo difficile localizzare efficacemente il
calore su questa piccola area, indicato solo il massag-

COMPRESSIONE DELLE RADICI


NERVOSE CERVICALI
Il dolore al braccio causato dalla compressione delle radici nervose cervicali fondamentalmente un problema
neurologico. La postura scorretta del rachide cervicale
pu agire come un fattore contribuente quando linsorgenza del dolore non associata a un trauma improvviso.
Lestensione della colonna cervicale, come si osserva in
una tipica posizione con la testa in avanti (vedi pag. 150),
produce unindebita compressione sulle faccette e sulle
superfici posteriori dei corpi delle vertebre cervicali.
Quando la condizione dolorosa acuta, si pu ottenere un sollievo significativo con lapplicazione di

gio. Si inizia con un massaggio leggero, aumentandone


poi lintensit secondo la tolleranza del soggetto.
Se il dolore persiste e il massaggio non apporta alcun
beneficio, possibile impiegare un collare improvvisato
o una fascia (o entrambi).

Si pu fare facilmente un collare con un piccolo


asciugamani ripiegato nel senso della lunghezza, per
ridurne la larghezza, avvolto intorno al collo e assicurato con una striscia di robusto nastro adesivo. Si pu rendere pi rigido il collare inserendo dentro lasciugamani una striscia di cartone. Il collare pu alleviare il dolore in soli 2 o 3 giorni.

calore umido (caldo, ma non bollente) per risolvere lo


spasmo muscolare protettivo, con un delicato massaggio per rilassare i muscoli e con un basso livello di trazione manuale o meccanica per alleviare la compressione. Luso di un collare spesso necessario negli stadi
iniziali. Pu fornire un supporto appropriato per aiutare
a immobilizzare la colonna cervicale, prevenire liperestensione e trasmettere il peso della testa al cingolo scapolare. Quando i sintomi sono subacuti o cronici, il trattamento dovrebbe includere anche esercizi per correggere qualunque squilibrio muscolare e i sottostanti
difetti di allineamento. Il trattamento conservativo pu
essere sufficiente o pu essere unaggiunta a misure
chirurgiche.

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Condizioni dolorose
ERGONOMIA NELLUSO DEI COMPUTER
Laccresciuta dipendenza dai computer in molte situazioni di lavoro frequentemente la causa di dolore al
collo e alla parte superiore del dorso e di cefalee se si
ignorano le regole ergonomiche fondamentali. La dispo-

159

sizione dellufficio illustrata qui sotto stata scelta


come esempio di come correggere lallineamento e alleviare la tensione. La chiave per migliorare la postura
una sedia ben adatta con sedile, braccioli e schienale
regolati allaltezza appropriata. Luso di una cuffia telefonica allevia la tensione cervicale.

DISPOSIZIONE SCORRETTA

Cornetta del telefono sulla spalla, computer da tavolo e schermo nellangolo su


una piattaforma. Collo inclinato a sinistra, ruotato a destra ed esteso; spalle sollevate con pressione sui gomiti e sui polsi; piedi puntellati sulle gambe della sedia.

DISPOSIZIONE CORRETTA

Computer posizionato sotto il tavolo, schermo rimosso dallangolo e piattaforma


eliminata. Schermo a livello o sotto il livello degli occhi. Uso della cuffia telefonica per alleviare la tensione cervicale. La sedia ha uno schienale e braccioli appropriati per allontanare il peso delle braccia dal collo e dalle spalle. Gambe sostenute da un poggiapiedi sotto il tavolo.

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Sezione V: Trattamento

MASSAGGIO DEI MUSCOLI DEL COLLO

Le fotografie qui sotto mostrano le varie posizioni


per applicare efficacemente il massaggio allo scopo di
alleviare la tensione e ridurre la rigidit del collo. Il soggetto seduto su uno sgabello accanto al lettino. I cuscini sono regolati a un livello che risulti comodo per il
soggetto quando piegato in avanti con la testa appoggiata sulle mani. Il massaggio si applica ai muscoli
posteriori e laterali del collo, principalmente al trapezio
superiore. (Vedi pag. 150 per la flessione e lestensione
del collo, e pag. 161 per la rotazione e la flessione laterale dello stesso).

Il massaggio una modalit importante nel trattamento


delle condizioni dolorose del collo. Gli effetti calmanti
di un massaggio delicato possono contribuire a rilassare
i muscoli contratti. I muscoli estensori del collo spesso
diventano brevi a causa di una postura scorretta della
testa in avanti. Il massaggio, insieme ad esercizi appropriati, pu essere usato per aiutare a rilassare e ad allungare i muscoli contratti e a ripristinare un range di movimento normale (vedi Cap. 1, pag. 36).

Iniziare il massaggio in corrispondenza delle inserzioni occipitali del


trapezio superiore, partendo con sfioramenti delicati e decisi (effleurage).

Continuare il massaggio lungo il trapezio sino alle inserzioni sulle clavicole e sulle scapole.

Ripetere il massaggio usando una


tecnica di impastamento (petrissage)
per il trapezio superiore di destra e di
sinistra.

Con il soggetto con il volto girato a


sinistra per applicare un lieve stretching sul trapezio superiore, ripetere
il massaggio con manovre di sfioramento e di impastamento.

Con il soggetto con il volto girato a


destra per allungare il trapezio di quel
lato, ripetere il massaggio con manovre di sfioramento e di impastamento.

Con il soggetto seduto con il fianco


sinistro rivolto verso il lettino, il
gomito sul lettino, la testa appoggiata
sulla mano e inclinata verso sinistra,
massaggiare i muscoli cervicali laterali di destra. Invertire le posizioni
suddescritte per massaggiare i
muscoli laterali di sinistra del collo.

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Trattamento

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ESERCIZI DI STRETCHING PER I MUSCOLI DEL COLLO

Stretching dei rotatori del collo


Sedersi su una sedia afferrandone il
bordo con le mani per mantenere
abbassate ed orizzontali le spalle.
Senza inclinare la testa, voltarsi da
entrambi i lati (utilizzando cos i
rotatori del lato opposto).

Stretching dei flessori laterali del collo


Sedersi su una sedia con le spalle indietro ed afferrare il bordo con le mani per
mantenere abbassate ed orizzontali le
spalle. Inclinare la testa direttamente di
lato per allungare i flessori laterali del
collo dellopposto versante. Gli esercizi per questo tipo di stretching possono
essere modificati in uninclinazione
antero-laterale utile per distendere i
muscoli postero-laterali opposti.

Stretching degli estensori del collo


Distendersi supini (o sedere su uno sgabello appoggiando la schiena al muro). Tenendo le mani in alto accanto
alla esta e la regione lombare aderente al piano, spingere la testa allindietro con il mento in gi e indentro utilizzando i flessori anteriori del collo per raddrizzare
(appiattire) il collo.

Stretching dei flessori laterali del collo


Da seduti o in posizione eretta, appoggiare la mano destra sulla spalla sinistra
per tenerla abbassata. Aiutarsi con la
mano sinistra afferrando l'avambraccio
destro vicino al gomito e tirare verso il
basso. Inclinare nel contempo la testa
direttamente verso destra per allungaregare i fIessori del collo laterali di sinistra. Invertire la posizione delle mani e
del collo per distendere il lato destro.

Stretching del trapezio superiore con rinforzo del


grande dorsale
Sedersi su un tavolo tenendo accanto alle anche dei
blocchi imbottiti. Mantenere il corpo eretto con le spalle ben allineate. Spingere verso il basso distendendo i
gomiti e sollevare i glutei direttamente in su dal tavolo
(vedi anche pag. 157, 322, 323).

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Bibliografia

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Tronco e
muscoli della
respirazione

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SOMMARIO
Introduzione...........................................................

165

Sezione I: Tronco....................................................
166
Innervazione, Tabella ................................................
166
Articolazioni della colonna vertebrale .......................
166
Range di movimento del tronco................................
167
Movimenti della colonna vertebrale .......................... 168-169
Movimenti del rachide e del bacino .......................... 170-171
Test per la lunghezza dei muscoli posteriori ..............
172
Variazioni di lunghezza dei muscoli posteriori ...........
173
Muscoli del tronco....................................................
174
Estensori del collo e del dorso, Illustrazione ..............
175
Estensori del collo e del dorso, Tabelle ...................... 176-177
Estensori del dorso e dellanca..................................
178
Estensori del dorso: esame e grading........................
179
Estensori del dorso diagnosticati erroneamente
come forti ......................................................
180
Quadrato dei lombi ..................................................
181
Flessori laterali del tronco e abduttori dellanca ........
182
Flessori laterali del tronco: esame e grading..............
183
Flessori obliqui del tronco: esame e grading .............
184
Sezione II: Muscoli addominali.............................
185
Analisi dei sit-ups con flessione del tronco................
185
Movimenti durante i sit-ups con flessione del tronco ... 186-187
Muscoli durante i sit-ups con flessione del tronco....... 188-190
Movimento del tronco ..............................................
191
Retto addominale, Illustrazione.................................
192
Obliquo esterno, Illustrazione ...................................
193
Obliquo interno, Illustrazione....................................
194
Trasverso delladdome, Illustrazione ..........................
195
Obliqui: debolezza e brevit......................................
196
Divisioni dei muscoli addominali, Tabella...................
197
Differenziazione degli addominali superiori e inferiori .. 198-199
Muscoli addominali superiori: esame e grading ........ 200-201

Debolezza dei muscoli addominali:


elevazione del tronco......................................
202
Squilibrio degli addominali e dei flessori dellanca.....
203
Esercizi di sit-up........................................................
203
Esercizi terapeutici: flessione del tronco ....................
207
Muscoli addominali durante labbassamento
delle gambe ................................................... 208-209
Debolezza dei muscoli addominali:
abbassamento delle gambe ............................
212
Esercizi terapeutici: inclinazione pelvica posteriore ....
213
Esercizio terapeutico: rotazione del tronco................
214
Debolezza marcata dei muscoli addominali............... 215-216
Sezione III: Condizioni dolorose della
parte inferiore del dorso.............................
217
Lenigma della regione lombare ................................
217
Dolore lombare......................................................... 217-220
Inclinazione pelvica anteriore .................................... 221-223
Tutori per il dorso .....................................................
224
Debolezza degli estensori dellanca...........................
228
Inclinazione pelvica posteriore ..................................
226
Inclinazione pelvica laterale.......................................
227
Sollevamento............................................................ 228-229
Trattamento della debolezza del dorso .....................
230
Sezione IV: Muscoli della respirazione.................
231
Introduzione .............................................................
231
Obiettivi terapeutici ..................................................
232
Muscoli primari della respirazione............................. 233-235
Muscoli accessori della respirazione .......................... 235-236
Tabella dei muscoli respiratori ...................................
237
Esercizi correttivi.................................................... 240-241
Bibliografia.............................................................

242

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INTRODUZIONE
Linnervazione dei muscoli del tronco non include un
plesso interposto tra il midollo spinale e i nervi periferici come il plesso cervicale, brachiale, lombare e
sacrale. I muscoli addominali ricevono la loro innervazione dalle branche toraciche dei rami di divisione
anteriore dei nervi spinali.
In base alle strutture scheletriche, il tronco composto da due parti: il rachide dorsale e la gabbia
toracica costituiscono la parte superiore; il rachide
lombare e il bacino costituiscono la parte inferiore.
La colonna vertebrale, insieme con i muscoli
estensori, governa in ampia misura la postura e i
movimenti del tronco. Questo capitolo esamina il
ruolo dei muscoli del tronco nel movimento e nel
sostegno del tronco, e il ruolo dei muscoli dellanca
che agiscono simultaneamente con i muscoli del
tronco nei movimenti e nel sostegno del bacino.
interessante notare che i muscoli che agiscono
allunisono per certi movimenti agiscono in opposizione luno allaltro nel sostegno di un buon allineamento. Per esempio, nella posizione prona durante il
movimento di estensione del rachide, gli estensori
dellanca assistono stabilizzando il bacino al femore.
Nella posizione supina durante il movimento di flessione del rachide, i flessori dellanca agicono stabilizzando il bacino. Daltro canto, nel sostegno di un
buon allineamento posturale nella stazione eretta, gli
estensori dellanca agiscono insieme ai muscoli
addominali, mentre i flessori dellanca agiscono insieme agli estensori del dorso. Nel movimento di sollevamento laterale del tronco, i muscoli laterali del

tronco flettono il tronco mentre gli abduttori dellanca stabilizzano il bacino. Nel sostegno di un buon
allineamento nella stazione eretta, i muscoli laterali
del tronco sono assistiti dagli abduttori dellanca
controlaterali.
Le fotografie e i disegni illustrano chiaramente le
differenze tra i movimenti normali che avvengono
durante lesame e le modificazioni che hanno luogo
quando vi uno squilibrio tra muscoli che normalmente agiscono allunisono. In molti casi, a causa
dellinterazione di alcuni muscoli del tronco, i test di
gruppo sono pi utili dei test dei muscoli individuali.
In relazione al tronco, una delle maggiori preoccupazioni il dolore al basso rachide. risaputo che
unalta percentuale della popolazione adulta ha sofferto in un momento o in altro di lombalgia. Per molti, il
trattamento elettivo consiste nel ripristino di un buon
allineamento posturale e dellequilibrio muscolare.
(Vedi Lenigma della regione lombare a pag. 217).
La sezione sui muscoli della respirazione appartiene di diritto a questo capitolo. I polmoni e il diaframma sono localizzati nel tronco. Un allineamento scorretto delle strutture scheletriche e problemi di squilibrio muscolare possono influenzare negativamente il
sistema respiratorio.
La Tabella dei muscoli respiratori (pag. 237) elenca i 23 muscoli (ognuno dei quali ha una componente destra e una sinistra), pi il diaframma, come
muscoli della respirazione. La maggior parte dei
muscoli ha anche una funzione correlata alla postura e allequilibrio muscolare.

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Sezione I: Tronco

INNERVAZIONE

TABELLA DEI NERVI SPINALI E DEI RELATIVI MUSCOLI: TRONCO

Nome

Data

Nervi toracici

TERRITORI SENSORIALI

D.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
P.
A.
P.
P.
V.
P.
A.
P.
A.

GRADO DI FORZA MUSCOLARE

NERVI PERIFERICI

Plesso
lombare

LIVELLO
MIDOLLARE
MUSCOLO

LEGENDA
D. = Ramo primario dorsale

T2

V. = Ramo primario ventrale


T1-12, L1-5, S1
T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8
T9, 10, 11, 12
Ileoipogastrico T12, L1
Ileoinguinale T(12), L1
Ples. lomb. T(12), L1, 2, 3, 4
Femorale L(1), 2, 3, 4
Otturat. L(1), 2, 3, 4
Gl. sup. L4, 5, S1
Gl. inf. L5, S1, 2
Pl. sacr. L4, 5, S1, 2, 3
Sciatico L4, 5, S1, 2
Sciatico L4, 5, S1, 2 , 3
Peroneo L4, 5, S1, 2
Tibiale L4, 5, S1, 2 , 3
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

KENDALL 05

A. = Divisione anteriore

SACROSPINALE
DENTATO POST. SUP.
TRASV. DEL TORACE
INTERCOSTALI INT.
INTERCOSTALI EST.
SOTTOCOSTALI
ELEVATORI DELLE COSTE
OBL. EST. DELLADDOME
RETTO DELLADDOME
OBL. INT. DELLADDOME
TRASV DELLADDOME
DENTATO POST. INF.
QUADRATO DEI LOMBI
GRANDE PSOAS
PICCOLO PSOAS

T2

4
6
8
10

P. = Divisione posteriore

LIVELLO MIDOLLARE

10

T12
L1

T12
L1
S

2
3
4

1 2 3 4 5 1 2 3
3

L5

( )
( )
( )

1
1

S2
L5

S1

1 2 3
1 2
1 2 3 4

2005 Florence P. Kendall

DEFINIZIONI
Le seguenti definizioni si correlano al tronco e alle articolazioni delle anche. Sono considerate essenziali per
comprendere le funzioni dei muscoli del tronco.
Il tronco, o torso, il corpo allinfuori della testa,
del collo e degli arti. Il torace (cio la gabbia costale),
laddome (il ventre), la pelvi o bacino (ossa delle
anche) e il basso rachide fanno tutti parte del tronco. Il
termine elevazione del tronco pu essere usato per
descrivere il sollevamento del tronco contro la gravit
da varie posizioni: dalla posizione prona (a faccia in
gi), elevazione del tronco allindietro; dal decubito sul
fianco, elevazione laterale del tronco; e dalla posizione
supina (sdraiati sul dorso), elevazione del tronco in
avanti. Il termine pu anche essere applicato, nella stazione eretta, per sollevare il tronco dalla posizione di
flessione in avanti, di flessione laterale o di flessione
allindietro alla posizione eretta.
Il torace viene elevato (sollevato verso lalto e in avanti) raddrizzando la colonna toracica, portando la gabbia
costale fuori da una posizione abbandonata. Il torace
depresso (abbassato) quando ci si siede o ci si alza in piedi
da una posizione abbandonata, o pu essere spinto verso
il basso dallazione di certi muscoli addominali.
Il tronco unito alle cosce a livello delle articolazioni coxo-femorali. Il movimento di flessione dellanca
significa inclinarsi in avanti a livello dellarticolazione
coxo-femorale. Pu essere eseguito portando la superficie anteriore della coscia verso il bacino, come nel sollevamento della gamba in avanti, o inclinando il bacino

in avanti verso la coscia, come nel movimento di sit-up.


(Le posizioni del bacino nellallineamento posturale
corretto e scorretto sono illustrate a pagg. 171 e 62).
ARTICOLAZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE
Le articolazioni vertebrali comprendono le articolazioni
sinoviali bilaterali degli archi vertebrali, in cui le faccette
inferiori di una vertebra si articolano con le faccette superiori della vertebra adiacente, e le articolazioni fibrose tra
successivi corpi vertebrali, uniti da dischi intervertebrali
fibrocartilaginei. Il movimento tra due vertebre adiacenti
lieve ed determinato dallinclinazione delle faccette
articolari e dalla flessibilit dei dischi intervertebrali. Il
range di movimento della colonna , per, nel complesso,
considerevole e i movimenti consentiti sono: flessione,
estensione, flessione laterale e rotazione.
Le articolazioni delle prime due vertebre della colonna rappresentano delle eccezioni alla classificazione
generale. Larticolazione atlo-occipitale, tra i condili
dellosso occipitale e le faccette superiori dellatlante,
classificata come articolazione condiloidea. I movimenti consentiti sono flessione ed estensione con un lievissimo movimento di lateralit. Larticolazione atloassiale composta da tre giunzioni: le due laterali
seguono la descrizione generale delle articolazioni della
colonna vertebrale; la terza, una giunzione mediana, formata dallarticolazione del dente dellepistrofeo con la
fovea dentis dellatlante, classificata come articolazione trocoide e permette la rotazione.

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Range di movimento del tronco: flessione ed estensione


Ai fini di una valutazione del range di movimento nella
flessione ed estensione della colonna si utilizzano movimenti di flessione anteriore e posteriore. Esistono numerose varianti di tali test.
RANGE DI MOVIMENTO
NELLA FLESSIONE DEL TRONCO
Piegarsi in avanti, posizione seduta a gambe distese,
comporta la flessione dellarticolazione dellanca insieme
a quella della schiena. Nellosservare il profilo del dorso,
si deve cercare di non considerare il movimento articolare
dellanca (vedi Range normale di movimento, pag. 172).
Il range di movimento e il profilo della schiena possono essere osservati anche facendo flettere il soggetto in
avanti partendo dalla stazione eretta. Vi sono, per, alcuni svantaggi nellutilizzo di questa posizione come posizione del test: se il bacino non orizzontale o se ruotato, il piano di inclinazione anteriore risulter alterato e il
test non sar valido come quello effettuato con il soggetto seduto a gambe distese, posizione in cui il bacino
orizzontale e il controllo della rotazione migliore.

167

RANGE DI MOVIMENTO NELLESTENSIONE


DEL TRONCO
Essendo raro riscontrare una condizione di debolezza dei
muscoli inferiori della schiena, possibile determinare il
range di estensione della schiena con il test attivo di valutazione della forza in posizione prona (vedi pag. 179). Sia
che il range di movimento sia normale, limitato o eccessivo, il soggetto in grado di muoversi sfruttando il range
esistente. Le spine iliache antero-superiori non dovrebbero staccarsi dal piano durante lestensione della schiena:
in caso contrario, a questultima si aggiungerebbe lestensione dellanca al range di movimento (vedi figure sotto).
Spesso lestensione della schiena valutata con il
soggetto in posizione eretta. Questo test utile per fornire una valutazione generale, ma non certo molto specifica. Per il soggetto quasi una necessit ai fini dellequilibrio vacillare in avanti con le anche mentre si piega
allindietro, ma ci aggiunge al test lelemento dellestensione delle anche; altre volte, le ginocchia devono in
qualche modo flettersi se lanca non si distende.

Spina iliaca antero-superiore

Spina iliaca antero-inferiore

Per valutare la flessione del dorso senza lassociata


flessione dellarticolazione dellanca, il soggetto deve
assumere la posizione supina con le braccia semipiegate lungo il corpo e lappoggio sui gomiti. Se il soggetto
riesce a flettere la colonna in questa posizione, mantenendo il bacino aderente al piano (cio senza flettere
lanca), il range di movimento considerato buono.
Talvolta necessario accertare il range di flessione del
dorso in modo passivo. Con il soggetto supino lesaminatore solleva il tronco superiore in flessione, fino a completare il range di movimento. Il soggetto deve rilassarsi affinch lesaminatore possa ottenere una flessione completa.

Linstabilit scapolare e, in modo specifico, la debolezza


del dentato anteriore, possono disturbare il test di estensione della schiena, come si osserva nella fotografia allegata.
Nota: I movimenti che implicano una spinta verso lalto
dovrebbero essere evitati dai soggetti in cui si riscontra
questo tipo di debolezza.

In modo simile al test utilizzato per determinare il range


di movimento nella flessione della colonna, possibile
effettuare un test per il range di movimento nellestensione
della colonna. Il soggetto prono sul lettino, con le braccia
semipiegate vicino al corpo e appoggiate sui gomiti ad
angolo retto. Se in grado di distendere la colonna tanto da
sorreggersi sugli avambracci mantenendo il bacino sul lettino (cio le spine iliache antero-superiori sul lettino), il range
di movimento in estensione pu essere considerato buono.
Talvolta si rende necessario determinare la quantit
di estensione passiva della schiena con il soggetto prono
sul lettino e sollevato in estensione attraverso il range di
movimento disponibile.

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Pagina 168

Movimenti della colonna vertebrale

FLESSIONE

ESTENSIONE

Secondo lo Stedmans Medical Dictionary, flettere


significa piegare e estendere significa raddrizzare1.
Esiste per una certa ambiguit quando si descrivono le
posizioni e i movimenti del rachide cervicale e lombare.
Nella regione cervicale, la flessione del rachide un
movimento che riduce la fisiologica curva anteriore. Il
movimento continua sino al punto da raddrizzare o
appiattire questa regione del rachide, ma normalmente
non progredisce sino al punto da far descrivere alla
colonna un curva convessa posteriormente. (Per le eccezioni, vedi Cap. 4, pagg. 144 e 151).
Nella regione toracica, la flessione del rachide un
movimento che incrementa la fisiologica curva posteriore. Nella flessione normale, la colonna descrive una
curva a convessit posteriore, che produce un profilo
continuo e delicatamente arrotondato dellintera regione
toracica. (Per le eccezioni, vedi Cap. 4, pag. 151).
Nella regione lombare la flessione va ad attenuare
la fisiologica curvatura anteriore e si traduce in un raddrizzamento o appiattimento della parte inferiore della
schiena. Normalmente la colonna lombare non dovrebbe descrivere una curva a convessit posteriore, ma non
rara la flessione eccessiva del basso rachide. Certi tipi
di attivit o esercizi (p. es., sit-ups a ginocchia flesse)
possono causare una flessione oltre il range normale e
rendere la schiena vulnerabile a stiramento da pesanti
movimenti di sollevamento (vedi pagg. 172, 173).

Lestensione della colonna un movimento della testa e


del tronco in direzione posteriore, mentre il rachide si
muove descrivendo una leggera curva convessa anteriormente.
Nella regione cervicale, lestensione un incremento della curvatura fisiologica anteriore ed prodotta
dallinclinazione posteriore del capo, che cos facendo
avvicina loccipite alla settima vertebra cervicale. Pu
anche essere determinata sedendo o stando in piedi nella
tipica posizione a spalle curve e testa in avanti.
Nella regione toracica, lestensione un movimento che riduce la fisiologica curvatura posteriore raddrizzando la parte superiore del dorso. Il movimento pu
progredire fino a, ma normalmente non oltre, la posizione diritta (o piatta).
Nella regione lombare, lestensione un movimento
che incrementa la fisiologica curva anteriore e che si produce flettendo il tronco allindietro o inclinando il bacino
in avanti. Come indicato dalle fotografie nella pagina
accanto, il range di estensione altamente variabile, rendendo difficile stabilire uno standard per i criteri di misurazione. Tali variazioni, inoltre, possono sussistere senza
che si manifesti alcun disturbo o menomazione, rendendo
cos difficile determinare fino a che punto un movimento
limitato o eccessivo possa costituire uninvalidit. Troppo
spesso la valutazione dellestensione della schiena eseguita in maniera imprecisa o arbitraria.

Da una posizione supina, la flessione normale consentir una curvatura del tronco sufficiente a sollevare le scapole dalla superficie di appoggio. La regione della settima vertebra cervicale sar sollevata di circa 20-25 cm.

Da una posizione prona, lestensione normale consentir alla testa e al torace di essere sollevati abbastanza da
innalzare il processo xifoideo dello sterno di circa 5-10
cm dal tavolo.

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Movimenti della colonna vertebrale

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IPERESTENSIONE
Liperestensione della colonna un movimento che
oltrepassa il normale range di movimento in estensione
o si pu riferire a una posizione pi accentuata rispetto
alla normale curva anteriore. Liperestensione pu
variare da leggera ad estrema. Lestensione eccessiva
nella stazione eretta ottenuta da uninclinazione anteriore del bacino ed una posizione di lordosi. Il grado di
estensione della schiena che si misura nelle prove non si
traduce automaticamente nello stesso grado di lordosi
nella stazione eretta. Altri fattori, come la lunghezza dei
flessori dellanca e la forza dei muscoli addominali,
determinano la posizione della colonna lombare.

Range di movimento di estensione della schiena, ridotto


ma con forza muscolare nella norma.

FLESSIONE LATERALE
La flessione e la rotazione laterale sono descritte separatamente, sebbene si producano in modo combinato e
non siano considerate dei semplici movimenti.
La flessione laterale della colonna, che avviene sul
piano coronale, un movimento in cui la testa e il tronco si piegano su un lato, mentre la colonna descrive una
curva convessa verso il lato opposto. Una curva convessa a destra equivale a una flessione laterale sinistra.
Dalla posizione eretta, con i piedi distanziati tra loro di
circa 10 cm, il corpo eretto, le braccia lungo i fianchi, la
normale flessione laterale (piegamento diretto su un
lato) consente alla punta delle dita delle mani di arrivare approssimativamente allaltezza del ginocchio.
La flessione laterale varia in base alle regioni della
colonna. pi agevole nella regione cervicale e lombare ed limitata nella regione toracica per via della presenza della gabbia toracica.

Range di movimento di estensione della schiena pressappoco nella media. Le spine iliache antero-superiori
toccano il piano.

ROTAZIONE
La rotazione un movimento sul piano trasversale ed
pi agevole nella regione toracica e meno in quella lombare. La rotazione nella regione cervicaie consente
approssimativamente un range di movimento di 90 della
testa ed descritta come rotazione della faccia verso
destra o verso sinistra. La rotazione del torace sul bacino
descritta come un movimento in senso orario (in avanti, sul lato sinistro) o antiorario (in avanti, sul lato destro).

Range di movimento di estensione della schiena eccessivo. Il soggetto un tuffatore e ha anche una flessione
al di sopra della norma (vedi pag. 173).

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Movimenti della colonna vertebrale e del bacino

Nella dorsiflessione in posizione


eretta, il bacino e le cosce devono
necessariamente spostarsi in avanti
per conservare lequilibrio. Lestensione della colonna va distinta dalla
dorsiflessione. Il grado di flessione
posteriore della colonna vertebrale
dipende dal range di movimento
possibile della colonna stessa e
dalla lunghezza dei muscoli addominali. Linclinazione del corpo
posteriormente dipende, oltre a
tutto ci, anche dalla lunghezza dei
flessori dellanca.

Questo individuo non sta tentando di


toccare il pavimento con la punta
delle dita (il che richiederebbe una
flessione delle anche di entit maggiore), ma ha effettuato una flessione
completa della colonna vertebrale.
Tale movimento qui nella norma,
come si evince dalla posizione diritta
della colonna lombare e dalla curva
armonica e non eccessiva a livello
toracico (vedi pagg. 173 e 375 per
ci che riguarda la flessione eccessiva e pag. 173 in basso a destra per la
flessione lombare limitata).

Questo soggetto
ha unelevazione
dellanca destra.
Se si flettesse
lateralmente e si
misurasse quindi
la distanza della
punta delle dita
delle mani dal
pavimento,
la
misura di destra
sarebbe inferiore
a quella di sinistra. Se tali misure fossero poi
assunte per valutare la flessione laterale della
colonna, sarebbero erroneamente interpretate
come una flessione laterale pi limitata verso
destra che verso sinistra. In virt dellelevazione dellanca destra, la colonna presenta gi una
flessione laterale e, perci, la spalla e il braccio
non si muoveranno verso il basso quanto farebbero invece se il bacino fosse orizzontale.

Estensione

Flessione

La flessione laterale della colonna


legata al range di movimento possibile in questa regione e alla lunghezza dei flessori laterali antagonisti del tronco. Il grado di inclinazione laterale del corpo, oltre a tutto
ci, dipende anche dalla lunghezza
degli abduttori dellanca controlaterali al movimento. Per poter utilizzare linclinazione laterale nella
valutazione della flessione laterale
della colonna, necessario che il
bacino sia orizzontale e che i piedi
si trovino a una distanza standard.

Flessione laterale

Rotazione

La misurazione accurata dellestensione, della flessione anteroposteriore e della flessione laterale della colonna vertebrale non
dovrebbe comprendere i movimenti dellarticolazione dellanca
qui sopra illustrati.
Nella speranza di ottenere dei criteri di misurazione oggettivi
e significativi sono stati sviluppati vari strumenti. Goniometri,
inclinometri, regoli flessibili, metri a nastro e radiogrammi sono
alcuni dei metodi utilizzati per questo fine. , tuttavia, impossibile ottenere misurazioni significative senza prima definire la flessione normale della colonna lombare.

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Movimenti della colonna vertebrale e del bacino

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BACINO
La posizione neutra del bacino si ottiene quando le
spine antero-superiori sono sullo stesso piano trasversale ed esse e la sinfisi pubica sono sullo stesso piano verticale. Linclinazione pelvica anteriore quella posizione in cui il piano verticale che attraversa le spine
antero-superiori del bacino anteriore al piano verticale
che attraversa la sinfisi pubica. Nellinclinazione pelvica posteriore il piano verticale che attraversa le spine
iliache antero-superiori posteriore al piano verticale
che attraversa la sinfisi pubica. In posizione eretta, linclinazione pelvica anteriore si associa alliperestensione
della colonna lombare e alla flessione dellarticolazione
dellanca, mentre linclinazione pelvica posteriore si
associa alla flessione della colonna lombare e allestensione dellarticolazione dellanca (vedi pagg. 62-68).
Nellinclinazione pelvica laterale il bacino non
orizzontale, ma una spina iliaca antero-superiore pi in
alto rispetto allaltra. In posizione eretta, uninclinazione
laterale si associa alla flessione laterale della colonna
lombare e alladduzione e abduzione dellarticolazione
dellanca. Ad esempio, in uninclinazione laterale del
bacino in cui il lato destro sia pi alto del sinistro, la
colonna lombare si flette lateralmente verso destra determinando una curva convessa a sinistra. Larticolazione
dellanca destra in adduzione e la sinistra in abduzione.

Posizione
neutra

Posizione
neutra

Inclinazione
anteriore

Inclinazione
posteriore

Inclinazione
laterale

Il bacino nella posizione neutra e la colonna lombare presenta la fisiologica curvatura anteriore.

Il bacino ha uninclinazione posteriore di 10 e la colonna lombare piatta (flessione normale).

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Test di flessione in avanti per la valutazione della lunghezza dei muscoli posteriori

FLESSIBILIT DELLA SCHIENA E LUNGHEZZA


DEI MUSCOLI HAMSTRING
Attrezzatura: la stessa utilizzata nel test della lunghezza dei muscoli hamstring pi un regolo. Il regolo usato
per misurare la distanza tra la punta delle dita delle mani
e la base dellalluce o oltre. Questa misurazione viene
eseguita per avere un dato che mostri la variazione complessiva prodotta nella flessione in avanti, ma non indica in alcuna maniera la sede della limitazione o dellaccentuazione eventuale del movimento.
Posizione di partenza: seduta a gambe distese, con i
piedi ad angolo retto.

Range normale di ventroflessione: la normale lunghezza dei muscoli hamstring consente al bacino di flettersi sulla coscia fino a raggiungere un angolo di 80 tra
il sacro e il lettino. La normale flessione della colonna
lombare permette lappiattimento della colonna. La normale flessione della colonna toracica consente un
aumento della convessit posteriore, osservabile come
una curva continua e dolce nella suddetta regione. Ladulto medio sar in grado di toccare con le mani la punta
dei piedi nella flessione in avanti a ginocchia estese se
la flessibilit della schiena e la lunghezza degli hamstring sono entrambe nella norma (vedi figura nella
colonna di sinistra).

Motivo: per standardizzare la posizione di piedi e ginocchia.


Movimento del test: far flettere il soggetto in avanti
con le ginocchia estese, cercando di fargli toccare la
base dellalluce con la punta delle dita delle mani, o
anche di andare oltre, compiendo lallungamento massimo permesso dal range di lunghezza del muscolo.
Motivo: sia la schiena sia gli hamstring si distenderanno
al massimo.
Per la maggior parte degli individui adulti, riuscire a
toccare la punta delle dita dei piedi con quella delle
mani capacit invidiabile. In questo soggetto la lunghezza degli hamstring e la flessibilit della schiena
rientrano nel range di normalit.

Muscoli dorsali, hamstring e gastrocnemio-soleo di lunghezza normale.

Variazioni nella ventroflessione:


Hamstring e schiena entrambi nella norma.
Hamstring e schiena entrambi eccessivamente flessibili.
Hamstring brevi, parte inferiore della schiena eccessivamente flessibile.
Hamstring normali, parte superiore della schiena eccessivamente flessibile.
Hamstring e schiena entrambi al di sotto della norma.
Hamstring troppo lunghi, schiena al di sotto della
norma.

Nella ventroflessione, la lunghezza eccessiva dei


muscoli hamstring permette una flessione esagerata del
bacino sulla coscia (flessione dellarticolazione dellanca). Questo soggetto ha anche una flessione eccessiva
nella regione media del dorso (toracolombare).

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Variazioni di lunghezza dei muscoli posteriori

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Lunghezza eccessiva dei muscoli dorsali, hamstring


brevi, gastrocnemio-soleo nella norma.

La flessibilit eccessiva del dorso compensa abbondantemente la brevit degli hamstring.

Muscoli dorsali superiori eccessivamente lunghi, modica


brevit dei muscoli della regione media ed inferiore del
dorso, e del gastrocnemio-soleo. Hamstring nella norma.

Il soggetto non riesce a toccare la punta dei piedi a causa


della lieve brevit degli hamstring e del gastrocnemiosoleo, e di una lieve limitazione della flessibilit della
regione media del dorso. La parte superiore del dorso
presenta una flessione eccessiva.

Muscoli della parte superiore del dorso di lunghezza


normale; sono invece brevi quelli della parte inferiore
del dorso, gli hamstring e il gastrocnemio-soleo.

Muscoli della parte superiore del dorso di lunghezza


normale, contrattura della muscolatura della regione
lombare con paralisi di quella degli arti inferiori.

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Muscoli del tronco

MUSCOLI DEL TRONCO

MUSCOLI DEL TRONCO INSERITI SUL BACINO

I muscoli del tronco sono costituiti dagli estensori del


dorso, che piegano il tronco allindietro, dai flessori laterali, che lo piegano lateralmente, e dagli addominali anteriori, che lo piegano in avanti. Tutti questi muscoli svolgono un ruolo nella stabilizzazione del tronco, ma i muscoli
estensori del dorso sono i pi importanti. La perdita della
stabilit che si associa alla paralisi o alla debolezza marcata dei muscoli del dorso ne conferma drammaticamente
limportanza. Fortunatamente, molto raro riscontrare
una debolezza cos grave a carico dei suddetti muscoli.
Il termine schiena debole, spesso utilizzato in rapporto al dolore al basso rachide, suggerisce erroneamente una
condizione di debolezza dei muscoli di questa regione. La
sensazione di debolezza che il soggetto avverte in presenza di una sintomatologia dolorosa della schiena si associa
allo scorretto allineamento assunto dal corpo ed spesso
dovuta alla debolezza dei muscoli addominali. Le persone
che hanno una postura scorretta con profilo arrotondato
della parte superiore del dorso possono presentare debolezza degli estensori superiori del dorso, ma avere una
forza normale in quelli della parte inferiore del dorso.
Malgrado i muscoli della parte inferiore della schiena siano i pi importanti stabilizzatori del tronco, lo spazio a loro riservato in questo capitolo sar relativamente esiguo rispetto alla discussione dedicata ai muscoli
addominali. Lesame dei muscoli del dorso meno complesso di quello dei muscoli addominali e, per quel che
riguarda la ginnastica, sono pochi gli errori che si incontrano nello svolgimento degli esercizi per la schiena,
mentre sono numerosi gli equivoci e gli errori nel caso
degli esercizi adatti per gli addominali. Inoltre, la debolezza dei muscoli addominali, contrariamente a quelli
del dorso, molto pi frequente. importante sapere
come eseguire lesame della forza e come prescrivere
esercizi adatti ai muscoli addominali considerando le
ripercussioni della loro debolezza sulla postura complessiva ed il rapporto con problemi posturali dolorosi.
A tal fine ci siamo serviti di illustrazioni, definizioni
e descrizioni dei concetti fondamentali; le illustrazioni
dei muscoli del tronco e il relativo testo forniscono
informazioni dettagliate sulle origini, sulle inserzioni e
sulle azioni dei suddetti muscoli. Si tratta di informazioni essenziali per giungere alla comprensione delle funzioni di questi importanti muscoli del tronco.

Con il bacino che fa perno sui femori, i gruppi muscolari antagonisti non agiscono solo sulla semplice opposizione antero-posteriore, ma combinano in diagonale la
loro azione di trazione inclinando il bacino in avanti o
indietro e lateralmente. Vi sono quattro principali gruppi muscolari nellantagonismo antero-posteriore:

Antero-posteriori: i muscoli della regione lombare


antagonizzano gli addominali anteriori.
Laterali: i muscoli laterali del tronco si antagonizzano
a vicenda.
Rotatori: i muscoli che producono la rotazione in senso
orario antagonizzano quelli che la producono in senso
antiorario.

1. Lestensore della colonna, il quadrato dei lombi ed


altri muscoli posteriori del dorso con inserzione sulla
parte postero-superiore del bacino, esercitano una
trazione verso lalto posteriormente.
2. Gli addominali anteriori, specialmente il retto delladdome con la sua inserzione sulla sinfisi pubica e
lobliquo esterno con la sua inserzione sulla cresta
iliaca anteriore, esercitano una trazione verso lalto
in direzione anteriore.
3. Il grande gluteo e gli hamstring, con le loro inserzioni su ileo posteriore, sacro e ischio, esercitano una
trazione verso il basso in direzione posteriore.
4. I flessori dellanca, inclusi il retto femorale, il tensore della fascia lata ed il sartorio con le loro inserzioni sulle spine iliache antero-superiori ed inferiori, e
lileopsoas, inserito sulla colonna lombare e sulla
superficie interna dellileo, esercitano una trazione
verso il basso in direzione anteriore.
I muscoli della regione lombare agiscono con i flessori
dellanca (specie lo psoas con la sua trazione diretta dalla
colonna lombare al femore) inclinando il bacino verso il
basso e in avanti (inclinazione anteriore). Gli si oppone lazione combinata della trazione degli addominali anteriori
che tirano in su (in direzione anteriore) e degli hamstring e
del grande gluteo che tirano in gi (in direzione posteriore)
equilibrando il bacino che risulta inclinato in avanti.
Ci sono due gruppi muscolari principali responsabili
dellantagonismo laterale:
1. Gli abduttori della gamba (principalmente il piccolo gluteo e il gluteo medio), che hanno origine dalla superficie
laterale del bacino, tirano verso il basso il bacino stesso
quando la gamba fissata come nella stazione eretta.
2. I muscoli laterali del tronco, inseriti sulla cresta laterale dellileo, tirano verso lalto lateralmente il bacino.
Gli abduttori dellanca da un lato e i muscoli laterali del
tronco dellaltro lato producono unazione combinata che
inclina lateralmente il bacino: gli abduttori di destra tirano
verso il basso sul lato destro del bacino, mentre i muscoli
laterali di sinistra del tronco tirano verso lalto sul lato sinistro, e viceversa. Queste azioni sono assistite dagli adduttori dellanca sullo stesso lato dei muscoli laterali del tronco.
In combinazione, gli abduttori dellanca di destra, gli
adduttori di sinistra e i muscoli laterali del tronco di sinistra antagonizzano gli abduttori dellanca di sinistra, gli
adduttori dellanca di destra e i muscoli laterali del tronco di destra.

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Estensori del collo e del dorso

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Splenio
della testa
Trapezio
Erector spinae
(Strato superficiale)

Transversospinalis
(Strato profondo)

Lunghissimo della testa


Semispinale
della testa
Spinale del collo
Lunghissimo del collo
Ileocostale del collo

Semispinale
del collo

Spinale
toracico
Semispinale
del torace
Lunghissimo
del torace
Ileocostale
del torace

Ileocostale
dei lombi

Intertransversarii
Intertrasversari

Multifido

Splenio
della collo

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Pagina 176

Estensori del collo e del dorso


MUSCOLI DEL COLLO: ORIGINI ED INSERZIONI

Muscoli/nervi

Origine

Inserzione

Azione

Sacrospinale
(superficiale)
Ileocostale dei
lombi/spinali

Origine comune dalla superficie


anteriore del tendine largo collegato
alla cresta mediale del sacro, ai
processi spinosi delle vertebre
lombari e della 11a e 12a toracica,
porzione posteriore del labbro
mediale della cresta iliaca,
legamento sopraspinoso e creste
laterali del sacro.

Attraverso i tendini, nei margini


inferiori degli angoli delle
ultime sei o sette coste

Estensione della colonna


vertebrale nella regione toracica
inferiore; trazione delle coste
in basso

Ileocostale del
torace/spinali

Attraverso i tendini, dai margini


superiori degli angoli delle ultime
sei coste

Margini rostrali degli angoli


delle prime sei coste, e dorso
del processo trasverso della
settima vertebra cervicale

Estensione e flessione laterale


della colonna vertebrale nella
regione toracica superiore; trazione
delle coste in basso

Ileocostale del
collo/spinali

Angoli di terza, quarta, quinta e


sesta costa

Tubercoli posteriori del processo


trasverso di quarta quinta e
sesta vertebra cervicale

Estensione della colonna


vertebrale nelle regioni toracica
superiore e cervicale inferiore

Lunghissimo del
torace/spinali

In regione lombare si unisce


all'Ileocostale lombare, alle
superfici posteriori dei processi
trasversi ed accessori delle
vertebre lombari e allo strato
anteriore della fascia toracolombare

Attraverso dei tendini, nelle


estremit dei processi trasversi
di tutte le vertebre toraciche
e attraverso digitazioni carnose
nelle ultime nove o dieci coste
tra tubercoli ed angoli

Estensione e flessione laterale


della colonna vertebrale nella
regione toracica; trazione delle
coste in basso

Lunghissimo del
collo/spinali

Mediante tendini dai processi


trasversi delle prime quattro o
cinque vertebre toraciche

Mediante tendini nel tubercoli


posteriori dei processi trasversi
dalla seconda alla sesta vertebra
cervicale

Estensione e flessione laterale della


colonna vertebrale nella regione
cervicale; trazione delle coste in basso

Lunghissimo della
testa/cervicali

Tramite tendini dai processi


trasversi delle prime quattro o
cinque vertebre toraciche, e dai
processi articolari delle ultime tre
o quattro vertebre cervicali

Margine posteriore del


processo mastoideo

Estensione, flessione laterale e


rotazione della colonna cervicale;
rotazione della testa verso lo
stesso lato

Spinale del
torace/spinali

Tramite tendini dai processi spinosi


delle prime due vertebre lombari e
delle ultime due toraciche

Processi spinosi delle prime


quattro a otto (in modo
variabile) vertebre toraciche

Estensione della colonna


vertebrale nella regione toracica

Spinale del
collo/spinali

Legamento nucale, parte inferiore;


processo spinoso della settima
vertebra cervicale

Processo spinoso dell'epistrofeo


e talvolta nei processi spinosi
di C3 e C4

Estensione della colonna vertebrale


nella regione cervicale superiore

Spinale della
testa/spinali

Inscindibilmente connesso al
semispinale cefalico

Vedi oltre

La stessa del semispinale della testa


(vedi pag. seguente)

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Pagina 177

Estensori del collo e del dorso

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MUSCOLI DEL COLLO ORIGINI ED INSERZIONI


Muscoli/nervi

Origine

Inserzione

Azione

Trasversospinale
(profondo)
Primo strato
semispinale del
torace/spinali

Processi trasversi delle ultime


vertebre toraciche

Processi spinosi delle prime


quattro vertebre toraciche e
delle ultime due cervicali

Estensione della colonna vertebrale


e rotazione verso il lato opposto
nella regione toracica

Semispinale del
collo/spinali

Processi trasversi delle prime cinque


o sei vertebre toraciche

Processi spinosi cervicali,


dal secondo al quinto

Estensione della colonna vertebrale e


rotazione verso il lato opposto nelle
regioni toracica superiore e cervicale

Semispinale della
testa/cervicali

Estremit dei processi trasversi


delle prime sei o sette vertebre
toraciche e settima cervcale, e
processi articolari della quarta,
quinta e sesta cervicale

Tra la linea nucale superiore ed


inferiore dellosso occipitale

Estensione del collo e rotazione


della testa verso il lato opposto

Secondo strato
multifidi/spinali

Regione sacrale: superficie


posteriore del sacro, superficie
mediale della spina iliaca posterosuperiore, e legamenti sacro-iliaci
posteriori
Regione lombare, regione
toracica, regione cervicale:
processi trasversi da L5 a C4

Attraversa da due a quattro


vertebre, inserito nel processo
spinoso della vertebra
soprastante

Estensione della colonna vertebrale e


rotazione verso il lato opposto

Terzo strato
rotatori/spinali

Processi trasversi delle vertebre

Lamina della vertebra soprastante

Estensione della colonna vertebrale e


rotazione verso il lato opposto

Interspinali/
spinali

Disposti a coppie tra i processi spinosi


di vertebre contigue.
Cervicali: sei paia.
Toracici: due o tre paia; tra prima e
seconda, (seconda e terza), e tra
11 e 12
Lombari: quattro paia

Estensione della colonna vertebrale

Intertrasversari
anteriori e
posteriori/spinali

Piccoli muscoli localizzati tra i processi


trasversi di vertebre contigue in
regione cervicale, toracica e lombare

Flessione laterale della colonna


vertebrale

Splenio del
collo/spinali

Processi spinosi dalla terza alla


sesta vertebra toracica

Tubercoli posteriori dei processi


trasversi delle prime due o tre
vertebre cervicali

Estensione, flessione laterale e rotazione


del collo con rotazione della testa verso
lo stesso lato. Estensione del collo
quando i muscoli dei due lati agiscono
simultaneamente

Splenio della
testa/cervicali

Met caudale del legamento nucale;


processo spinoso della 7a vertebra
cervicale, processi spinosi delle
prime tre o quattro vertebre toraciche

Processo mastoideo dellosso


temporale e sull'osso occipitale,
inferiormente al terzo laterale
della linea nucale superiore

Estensione, flessione laterale e


rotazione del collo, con rotazione della
testa verso lo stesso lato. Estensione
del collo quando i muscoli dei due
lati agiscono simultaneamente

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Pagina 178

Estensori del dorso ed estensori dellanca

Affinch gli estensori del dorso sollevino il tronco partendo da una posizione prona, gli estensori dellanca
devono stabilizzare il bacino in estensione sulla coscia.
Normalmente, lestensione delle articolazioni dellanca e quella della colonna lombare vengono iniziate
simultaneamente e non come due movimenti distinti.
Le illustrazioni di questa pagina mostrano le variazioni che si producono a seconda della forza dei due
gruppi muscolari primari.
In caso di tensione di grado lieve dei flessori dellanca non si osserva alcuna estensione dellarticolazione
dellanca e il movimento di sollevamento posteriore
della gamba condotto interamente dalla colonna lombare in iperestensione e dal bacino in inclinazione.

Un soggetto con estensori della schiena e dellanca forti


in grado di elevare il tronco in estensione.

Un soggetto con estensori della schiena forti e dellanca


sensibilmente deboli o paralizzati in grado di iperestendere la colonna lombare, ma non di sollevare di
molto il tronco dal tavolo.

Un soggetto con estensori del dorso deboli o paralizzati e


muscoli estensori dellanca forti non riesce ad elevare il
tronco in estensione. Lazione di stabilizzazione dei bacino degli estensori dellanca incontrastata e cos il bacino
si inclina posteriormente e la colonna lombare si flette.

Affinch gli estensori dellanca sollevino indietro larto


da una posizione prona utilizzando i pochi gradi di effettiva estensione dellarticolazione dellanca (circa 10)
necessaria la stabilizzazione del bacino sul tronco da
parte degli estensori del dorso.

Il sollevamento delle gambe pi in alto realizzato dalliperestensione della colonna lombare e dallinclinazione anteriore del bacino. In questultimo movimento, gli estensori
del dorso sono aiutati dai flessori dellanca controlaterali
che contribuiscono allinclinazione anteriore del bacino.

I muscoli della schiena si contraggono nello sforzo di


sollevare le gambe e stabilizzare il bacino sul tronco, ma
a causa della mancata o scarsa forza degli estensori dellanca, la coscia non pu estendersi sul bacino. La trazione incontrastata dei muscoli della schiena ne determina
liperestensione e larticolazione dellanca indotta a
flettersi malgrado il soggetto si sforzi di distenderla.

Gli estensori dellanca si contraggono sforzandosi di


sollevare le gambe, il che non avviene dato che i muscoli del dorso sono incapaci di stabilizzare il bacino. Questultimo si inclina posteriormente per la trazione esercitata dagli estensori dellanca e per il peso delle gambe,
invece di inclinarsi anteriormente come accadrebbe se
gli estensori del dorso fossero normali.

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Estensori del dorso: esame e grading

Nel test di estensione del tronco, i muscoli sacrospinali


sono coadiuvati dal grande dorsale, dal quadrato dei
lombi e dal trapezio.
In posizione prona, la parte inferiore della schiena
assumer la fisiologica curva anteriore.
Al fine di evitare interpretazioni erronee del test pu
rendersi necessaria lesecuzione di alcuni esami preliminari. Non occorre farlo sempre in quanto laccurata
osservazione del soggetto in posizione prona e dei
movimenti che si producono durante lestensione del
tronco indicher leventuale necessit dei test preliminari per valutare la lunghezza dei flessori dellanca (pag.
375) e la forza degli estensori (pag. 434).
Paziente: prono con le mani incrociate dietro le natiche
o dietro la testa.
Stabilizzazione: gli estensori dellanca devono conferire stabilit al bacino rispetto alle cosce, mentre lesaminatore blocca con decisione le gambe sul lettino.
Movimento del test: estensione del tronco fino al limite di movimento consentito.
Resistenza: gravit. Mani dietro la testa o mani dietro la
schiena.
Grading: la forza considerata nella norma quando il
soggetto in grado di portare a termine il movimento e
di mantenere la posizione con le mani dietro la testa o la
schiena. La debolezza dei muscoli della parte inferiore
della schiena rara, e prima di confermarne la presenza
necessario escludere la possibilit che vi sia una tensione dei flessori dellanca e/o una debolezza degli estensori. Generalmente, lesaminatore pu accertare questa
condizione di reale debolezza sollevando in estensione
(fino al limite massimo) il tronco del soggetto e chiedendogli di mantenere la posizione finale del test. Leventuale incapacit di eseguire il suddetto esercizio denota un
problema di debolezza che, ai fini di una graduazione,
definito lieve, moderato o marcato secondo la valutazione dellesaminatore.
Se il range di movimento appare limitato, una seconda persona dovrebbe mantenere le gambe abbassate (o

179

le gambe dovrebbero essere mantenute abbassate con


delle cinghie) mentre lesaminatore solleva passivamente il tronco del soggetto in estensione fino al completamenbto dellestensione del rachide di quellindividuo.
Quando gli estensori dellanca sono deboli, lesaminatore pu stabilizzare saldamente il bacino in direzione
dellinclinazione posteriore verso le cosce, purch anche
le gambe siano tenute ben ferme da unaltra persona o
tramite delle cinghie (vedi pag. 180). In alternativa, il
soggetto pu sistemarsi allestremit del tavolo con il
tronco prono e le gambe penzolanti a ginocchia flesse
come necessario. Dopo aver stabilizzato il bacino, lesaminatore chiede al soggetto di elevare il tronco in estensione e di mantenere la posizione resistendo alla pressione. In presenza di flessori dellanca contratti, la
schiena assumer un grado di estensione (lordosi) commisurato alla quantit di tensione dei flessori dellanca.
In altri termini, la regione lombare sar in estensione
prima che inizi il movimento di estensione del tronco. In
tal caso, il soggetto sar limitato nellaltezza a cui il
tronco pu essere sollevato e si pu pensare erroneamente che i muscoli della regione lombare siano deboli.
Una situazione simile pu insorgere se i muscoli
estensori dellanca sono deboli. Per una forte estensione
del dorso, gli estensori dellanca devono stabilizzare il
bacino verso le cosce. Se tali muscoli non possono fornire questa stabilizzazione, il bacino sar spinto verso lalto dagli estensori del dorso in una posizione di estensione della colonna lombare. Di nuovo, come nel caso della
contrattura dei flessori dellanca, se la schiena gi in
una posizione di estensione prima che inizi il movimento di elevazione del tronco, il tronco non sar sollevato
abbastanza dal tavolo come lo sarebbe se il bacino fosse
fissato in estensione sulle cosce (vedi pagg. 178 e 180).
Debolezza: la debolezza bilaterale degli estensori del
dorso si traduce in cifosi lombare e in un aumento della
cifosi toracica. La debolezza unilaterale si traduce in
una curvatura laterale convessa verso il lato debole.
Contrattura: la contrattura bilaterale dei muscoli della
parte inferiore della schiena si traduce in lordosi. Quella unilaterale determina una scoliosi con convessit
verso il lato opposto.

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Pagina 180

Estensori del dorso diagnosticati erroneamente come forti


DEBOLEZZA DEL GRANDE GLUTEO

Il soggetto prono sul tavolo presenta la naturale curva anteriore della


parte inferiore della schiena.

Nel momento in cui viene iniziato il movimento di estensione della


schiena, si osserva laccentuazione della curva della parte inferiore a
causa della debolezza del grande gluteo.

Quando lestensione della schiena protratta, il soggetto pu effettuare un sollevamento maggiore del tronco, ma non completare il
movimento in tutta la sua ampiezza.

Mantenendo il bacino inclinato posteriormente, come accadrebbe se


il grande gluteo fosse forte, si permette al soggetto di completare il
movimento in tutta la sua ampiezza.

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Pagina 181

Quadrato dei lombi

Origine: legamento ileolombare, cresta iliaca. Talvolta


dai margini superiori dei processi trasversi delle ultime
tre o quattro vertebre lombari.
Inserzione: margine inferiore dellultima costa e processi trasversi delle prime quattro vertebre lombari.
Azione: aiuta lestensione, flette lateralmente la colonna vertebrale lombare e deprime lultima costa. Agisce
bilateralmente insieme al diaframma stabilizzando le
ultime due coste durante la respirazione.
Innervazione: plesso lombare, T12, L1, L2, L3.
Paziente: in posizione prona.
Stabilizzazione: da parte dei muscoli che mantengono
saldamente il femore nellacetabolo.
Movimento del test: elevazione laterale del bacino.
Larto posto lievemente in estensione con un grado di
abduzione che corrisponde alla linea delle fibre del quadrato dei lombi.
Resistenza: data sotto forma di trazione dellarto, si
oppone direttamente alla linea di trazione del quadra-

181

to dei lombi. Se i muscoli dellanca sono deboli, la


pressione pu essere esercitata contro la cresta iliaca
postero-laterale opposta alla linea di trazione del
muscolo.
Il quadrato dei lombi agisce insieme ad altri
muscoli nella flessione laterale del tronco. un
muscolo difficile da palpare in quanto si localizza in
profondit al di sotto dei sacrospinali. Pur partecipando al movimento di elevazione del bacino in posizione eretta o quando si cammina, il test effettuato partendo dalla stazione eretta non rappresenta una situazione ottimale per la valutazione. Ad esempio, lelevazione del lato destro del bacino in posizione eretta
dipende tanto (se non in misura maggiore) dalla trazione verso il basso degli abduttori dellarticolazione
dellanca sinistra quanto dalla trazione verso lalto
degli addominali laterali di destra.
Il test qui descritto non dovrebbe essere considerato
limitato solo allazione del quadrato dei lombi, ma in
grado di fornire la differenziazione pi soddisfacente
che sia possibile ottenere.
Grading: in questo test non si raccomanda di tentare un
grading numerico della forza del muscolo in questione,
ma semplicemente di documentarne la forza o la debolezza visibili.

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Pagina 182

Flessori laterali del tronco e abduttori dellanca

MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO FORTI E ABDUTTORI DELLANCA FORTI

Flessione laterale del tronco che sfrutta in modo completo tutta lampiezza di movimento del soggetto.

Abduzione dellanca che sfrutta in modo completo tutta


lampiezza di movimento del soggetto.

MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO FORTI E ABDUTTORI DELLANCA PARALIZZATI

Il soggetto pu flettere lateralmente il tronco, ma la


spalla sottostante si distaccher pochissimo dal piano.
Con il sollevamento laterale del capo, il bacino verr
tirato verso lalto e la cresta iliaca ed il margine costale
si avvicineranno.

Nel tentativo di sollevare larto in abduzione, il soggetto produrr un movimento di elevazione del bacino per
azione dei muscoli laterali del tronco. Larto pu essere
tirato verso lalto nella posizione illustrata, ma non si
osserva labduzione dellarticolazione dellanca. In realt, la coscia scesa in una posizione di adduzione e vi
trattenuta dalle strutture articolari piuttosto che dallazione dei muscoli dellanca.

MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO DEBOLI E ABDUTTORI DELLANCA FORTI

Il soggetto non in grado di sollevare il tronco effettuando una vera flessione laterale. In certe condizioni,
il paziente pu riuscire a sollevare lateralmente il tronco dal tavolo anche se i muscoli laterali del tronco sono
molto deboli. Se il soggetto riesce a mantenere rigido
il tronco, possibile che i muscoli abduttori dellanca
elevino il tronco in abduzione sulla coscia. La gabbia
toracica e la cresta iliaca non si avvicineranno lateralmente come quando i muscoli laterali sono forti. Dimi-

nuendo la pressione attraverso la stabilizzazione degli


abduttori dellanca, lesaminatore rende necessario per
i muscoli addominali laterali tentare di iniziare il
movimento.
Larto pu essere sollevato nellabduzione dellanca,
ma senza fissazione da parte dei muscoli addominali
laterali non in grado di distaccarsi molto dal piano. In
seguito alla debolezza dei muscoli laterali del tronco, il
peso dellarto inclina il bacino verso il basso.

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Pagina 183

Flessori laterali del tronco: esame e grading

Prima di eseguire il test dei muscoli laterali del tronco


si dovrebbe valutare la forza degli abduttori dellanca,
degli adduttori e dei flessori laterali del collo, nonch
lampiezza del movimento nella flessione laterale.
Il sollevamento laterale del tronco una combinazione di flessione laterale del busto e di abduzione
dellanca (questultima prodotta dallabbassamento
del bacino verso la coscia). I muscoli laterali del tronco che concorrono al movimento sono le fibre laterali degli obliqui esterno ed interno, il quadrato dei
lombi, il grande dorsale e il retto addominale sul lato
esaminato.
Paziente: disteso sul fianco con un cuscino tra le
cosce e le gambe e con la testa, il tronco superiore, il
bacino e gli arti inferiori in linea retta. Il braccio sopra
disteso lungo il fianco, il pugno chiuso in modo
che il paziente non possa aggrapparsi alla coscia e cercare di aiutarsi con la mano. Il braccio sottostante
incrociato sul petto con la mano che afferra la spalla
superiore per evitare lassistenza a mezzo di spinta in
su con il gomito.

183

Resistenza: il peso del corpo offre una resistenza sufficiente.


Grading normale (10)*: capacit di sollevare il tronco
lateralmente da una posizione di clinostatismo laterale
fino al punto di massima flessione laterale.
Grading buono (8): come sopra, ad eccezione della
spalla che sta sotto e che si distacca di circa 10 cm dal
piano del lettino.
Grading sufficiente (5): come sopra, ad eccezione della
spalla sottostante che si distacca di circa 5 cm dal piano.
(Vedi pag. 215 per i test e i gradi relativi in caso di debolezza marcata dei muscoli laterali del tronco).

Fissazione: gli abduttori dellanca devono fissare il


bacino sulla coscia. Anche gli adduttori opposti vi contribuiscono. Le gambe devono essere tenute ferme dallesaminatore per controbilanciare il peso del tronco, ma
non tenute cos fermamente da impedire alla gamba che
si trova sopra di muoversi leggermente verso il basso
per compensare lo spostamento verso il basso del bacino su quello stesso lato. Se il bacino viene spinto verso
lalto oppure non pu inclinarsi verso il basso, il soggetto non riuscir a sollevare lateralmente il tronco anche
se i muscoli addominali laterali sono forti.

Nota: Lesame dei muscoli laterali del tronco pu rivelare uno squilibrio dei muscoli obliqui. Nellelevazione
laterale del tronco, se le gambe e il bacino sono veramente stabilizzati e quindi impossibilitati a ruotare in
avanti o allindietro o dalla posizione di decubito laterale, il torace pu essere ruotato anteriormente o
posteriormente quando il tronco si piega lateralmente.
La torsione anteriore del tronco denota una trazione
pi forte da parte dellobliquo esterno, mentre quella
posteriore indica una trazione maggiore dellobliquo
interno. Se la schiena si iperestende quando il paziente
solleva il tronco, il quadrato dei lombi e il grande dorsale mostrano una trazione pi forte, il che indica che
i muscoli addominali anteriori non sono in grado di
controbilanciare questa trazione per mantenere il tronco direttamente in linea con il bacino.
Il test per la valutazione della forza dei flessori laterali del tronco importante nei casi di scoliosi.

Movimento del test: il tronco si eleva in alto direttamente di lato senza compiere alcuna rotazione.

*Vedi equivalenti numerici per i simboli verbali utilizzati


nella Chiave del grading muscolare a pagina 23.

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Pagina 184

Flessori obliqui del tronco: esame e grading

Il sollevamento del tronco obliquamente in avanti combina la flessione con la rotazione del tronco e avviene
per azione del retto addominale e dellobliquo esterno di
un lato insieme a quella dellobliquo interno del lato
opposto.

Resistenza: nessuna, oltre al peso del tronco. La resistenza si modifica con la posizione delle braccia.

Paziente: supino. (Per la posizione delle braccia, vedi


sotto Grading).

Grading buono (8): come sopra, ad eccezione della


braccia che vengono piegate sul petto.

Fissazione: un assistente fissa le gambe mentre lesaminatore pone il paziente nella posizione del test. (Nella
foto lesaminatore non compare).

Grading sufficiente+ (6): come sopra, ad eccezione


delle braccia che vengono distese in avanti (vedi illustrazione delle posizioni delle braccia a pag. 201).

Test: il paziente incrocia le mani dietro la testa. Lesaminatore sistema il paziente nella posizione precisa del
test di flessione e rotazione del tronco, e gli chiede di
conservarla. Se i muscoli sono deboli, il tronco non
manterr la rotazione e si distender. Si pu verificare
unaccentuazione della flessione del bacino sulle cosce
mentre il soggetto si impegna a mantenere il tronco
disteso e sollevato dal tavolo.

Grading insufficiente (5): capacit di mantenere il


tronco in flessione e rotazione sufficienti a sollevare la
regione scapolare dal tavolo. (Vedi pag. 215 per i test e
il grading relativo nei casi di forte debolezza dei muscoli obliqui dei tronco).

Grading normale (10)*: capacit di mantenere la posizione del test con le mani incrociate dietro la testa.

Nota: Il test per la valutazione della forza degli addominali obliqui importante nei casi di scoliosi.

*Vedi equivalenti numerici per i simboli verbali utilizzati


nella Chiave del grading muscolare a pagina 23.

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Pagina 185

Sezione II: Muscoli addominali


ANALISI DI MOVIMENTI E AZIONI MUSCOLARI
OSSERVABILI DURANTE IL SIT-UP CON FLESSIONE
DEL TRONCO
Le illustrazioni alle pagine 186 e 187 mostrano le varie
fasi di movimento delle articolazioni della colonna e
delle anche che si producono durante questo tipo di
movimento. Alle pagine 188-190 si ritrovano le stesse
illustrazioni corredate da un testo che descrive le corrispondenti azioni muscolari.
Le illustrazioni sono state realizzate a partire dalle
fotografie e vi sono stati aggiunti i disegni del femore e
del bacino; la linea tratteggiata rappresenta parte della
colonna vertebrale. La linea non tratteggiata che va dalla
spina iliaca antero-superiore fino alla sinfisi pubica la
linea di riferimento per il bacino. La linea tratteggiata
parallela a quella non tratteggiata attraversa il bacino
fino allarticolazione dellanca e continua come linea di
riferimento attraverso il femore per indicare langolo
dellarticolazione (cio langolo di flessione) nelle varie
fasi del movimento.
Per spiegare i movimenti che hanno luogo sono
impiegati dei gradi specifici basati sulla media dei range
normali di escursione motoria presentati qui e nel Capitolo 2. In conseguenza delle variazioni che si producono da
soggetto a soggetto rispetto al range di movimento della
colonna e delle articolazioni delle anche, le modalit in
cui si svolgono tali movimenti saranno diverse.
Per quanto riguarda questa analisi particolare, si
assume che i muscoli addominali ed estensori della
colonna, cos come gli estensori e i flessori dellanca,
abbiano lunghezza e forza normali e che la colonna e le
articolazioni delle anche consentano un range di movimento adeguato.
Si stima che lestensione dellarticolazione dellanca
sia normalmente di 10. Dal punto di vista della stabilit nella stazione eretta, auspicabile avere alcuni gradi
di estensione, ma non di pi. Da una posizione, eretta o
supina, con anche e ginocchia distese, uninclinazione

185

pelvica posteriore di 10 si traduce in unestensione dellarticolazione dellanca di 10. Ci si verifica perch il


bacino inclinato dorsalmente verso la faccia posteriore della coscia e non la coscia a spostarsi posteriormente sul bacino. Lappiattimento della colonna lombare si accompagna allinclinazione pelvica posteriore.
Una flessione che arrivi sino al punto di raddrizzare o
appiattire la parte inferiore della schiena considerata
normale in quanto costituisce un range di movimento
accettabile ed auspicabile.
Mantenendo le ginocchia piegate, larticolazione
dellanca pu flettersi di circa 125, partendo da una
posizione 0 fino ad un angolo acuto di circa 55 tra
femore e bacino. Con le gambe distese (come nel test di
sollevamento della gamba tesa per la valutazione della
lunghezza dei muscoli hamstring), la gamba pu sollevarsi approssimativamnte di circa 80 rispetto al piano.
Lequivalente rappresentato da un movimento di elevazione del tronco, con le gambe estese, in cui il bacino
si flette verso le cosce con un range di circa 80 rispetto al piano.
Nella misurazione del movimento articolare, si tende
(per motivi pratici) a utilizzare la posizione anatomica
come posizione zero. Di conseguenza, la posizione di
distensione dellarticolazione dellanca considerata
posizione zero. Tuttavia, necessario conformarsi a termini geometrici quando si devono descrivere gli angoli
e il loro numero di gradi.
Alle pagine 186 e 187, la colonna di destra sotto
Articolazione dellanca si riferisce allangolo di flessione, visto anteriormente, tra la linea di riferimento che
attraversa il bacino e la linea che attraversa il femore, e
i gradi sono espressi in termini geometrici. I cambiamenti nellangolo di flessione riflettono altrettanti cambiamenti nella lunghezza dei flessori dellanca. La
colonna di sinistra sotto Articolazione dellanca elenca
il numero di gradi (dalla posizione anatomica) attraverso i quali si mossa larticolazione dellanca, prima in
estensione e poi in flessione.

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Pagina 186

Movimenti durante i sit-ups con flessione del tronco con le gambe distese

COLONNA
BACINO
Cervicale
collo
180

Toracica
(sch. sup.)

Cervicale collo
(sch. inf.)

ARTICOLAZIONE
DELL'ANCA
Gradi
anatomici

Gradi
geometrici

Zero

180

A
Posizione: Supina mani legate dietro la testa.

Bacino

Femore

190

Zero
(Curva
anteriore
normale)

Zero
(Curva
posteriore
normale)

Movimento: Inclinazione pelvica posteriore; Flessore della colonna lombare


ed estensione dell'anca.
Zero

Zero

Flessa
(dritta)

10 di
inclinazione
posteriore

10 di
estensione

190

190

Movimento: Flessione della colonna cervicale e toracica. La Figura C mostra


il completamento della fase di flessione della colonna e l'inizio della fase di
flessione dell'anca.

10
Toracica
C

Posizione
neutra

Inclinaz.

Cervicale

Zero
(Curva
anteriore
normale)

Flessa
(dritta)

Lomnbare

Flessa
(curvata)

Flessa
(dritta)

10 di
inclinazione
posteriore

10 di
estensione

190

D
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca. L'anca si spostata da
un angolo di flessione di 190 ad uno di 150 attraverso una flessione del
bacino sul femore.

150

Flessa
(dritta)

30

Flessa
(curvata)

Flessa
(dritta)

Inclinazione
posteriore
rispetto al
tronco

Flessa di
30

150

Inclinazione
anteriore
verso
la coscia

Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca e ritorno verso la posizione


zero della colonna cervicale toracica

100
80
E

Verso
zero

Verso
zero

Flessa
(dritta)

Inclinazione
post.rispetto
al tronco
Inclinazione
ant. verso
la coscia

Flessa di
80

100

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Pagina 187

Movimenti durante i sit-ups con flessione del tronco con le anche e le ginocchia flesse
COLONNA
BACINO
Cervicale
collo

Toracica
(Sch. sup.)

Lombare
(Sch. inf.)

187

ARTICOLAZIONE
DELL'ANCA
Gradi
anatomici

Gradi
geom.

A
Posizione: Supina, mani legate dietro la testa ginocchia piegate

Zero
(Curva
anteriore
normale)

Zero
(Curva
posteriore
normale)

Zero
(Curva
anteriore
normale)

Posizione
neutra

50

180

B
Movimento: Flessione della colonna lombare e riduzione di 10 della flessione
delle anche a causa dell'inclinazione pelvica posteriore.
B

Zero

Zero

Flessa
(dritta)

10 di
inclinazione
posteriore

50 di
flessione
della coscia

140

C
Movimento: Flessione della colonna cervicale e toracica. La Figura C mostra
il completamento della fase di flessione della colonna e l'inizio della flessione
del bacino sulla coscia flessa

Flessa
(dritta)

Flessa
(curvata)

Flessa
(dritta)

10 di
inclinazione
posteriore

50 di
flessione
della coscia

140

D
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca. Questa si spostata da
un angolo di flessione di 140 ad uno di 100 tramite una flessione del
bacino sul femore.
Flessa
(dritta)

Flessa
(curvata)

Flessa
(dritta)

Inclinazione
80 (50
post. rispetto della coscia
al tronco
+ 30 di
bacino)
Inclinazione
ant. verso
la coscia

100

E
Movimento: Flessione dell'articolazione dell'anca e ritorno alla posizione
zero della colonna cervicale toracica. Sulla base di una flessione completa di
125, l'anca ha raggiunto la posizione di flessione completa.
Verso
zero

Verso
zero

Flessa
(dritta)

Inclinazione
post.rispetto
al tronco
Inclinazione
ant. verso
la coscia

125 (50
della coscia
+ 30 del
bacino)

55

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Pagina 188

Muscoli addominali e flessori dellanca durante i sit-up con flessione del tronco

POSIZIONE ZERO DELLA COLONNA, DEL


BACINO E DELLARTICOLAZIONE DELLANCA

COLONNA E BACINO IN POSIZIONE ZERO


E FLESSIONE DELLARTICOLAZIONE DELLANCA

Consideriamo le Figure A e A1 come ipotetiche posizioni di partenza. In realt, in special modo con le ginocchia
piegate, la parte inferiore della schiena tende ad appiattirsi (cio la colonna lombare si flette) quando un soggetto
con flessibilit normale assume la posizione supina.
Nella Figura A la lunghezza dei flessori dellanca
corrisponde alla posizione anatomica zero delle articolazioni dellanca.

Nella Figura A1, a causa della flessione delle anche, i


flessori dellanca monoarticolari sono pi brevi rispetto
alla Figura A. Liliaco compie, in relazione alla sua lunghezza complessiva, il 40% del suo range di movimento, che allinterno del terzo medio del suo range complessivo.

INCLINAZIONE PELVICA POSTERIORE, FLESSIONE


DELLA COLONNA LOMBARE ED ESTENSIONE
DELLARTICOLAZIONE DELLANCA

INCLINAZIONE PELVICA POSTERIORE,


FLESSIONE DELLA COLONNA LOMBARE E
FLESSIONE DELLARTICOLAZIONE DELLANCA

Le Figure B e B1 rappresentano una fase del movimento in cui il bacino viene inclinato posteriormente prima
che inizi il sollevamento del tronco. (Si osservino i 10
di inclinazione pelvica posteriore). Nello svolgimento
del test, questo movimento viene spesso effettuato come
se fosse una fase distinta in modo da garantire la flessione della colonna lombare.
Quando ci non avviene, come nelle Figure B e B1,
linclinazione posteriore si produce contemporaneamente
allinizio della fase di sollevamento del tronco (cio fase
di flessione del tronco), a meno che gli addominali non
siano estremamente deboli o i flessori dellanca non siano
cos brevi da impedire linclinazione pelvica posteriore
quando in posizione supina le gambe vengono distese.
Nella Figura B i flessori dellanca si sono allungati e
quelli monoarticolari (in particolare liliaco) hanno raggiunto il limite di lunghezza consentito dallestensione
dellarticolazione dellanca. A questa lunghezza, questi
ultimi facilitano la fissazione del bacino limitando la
possibilit di unulteriore inclinazione pelvica posteriore.

Nella Figura B1 la lunghezza dei flessori dellanca di


poco maggiore di quella della Figura A1 perch il bacino ha assunto uninclinazione posteriore di 10 rispetto
al femore. Gli esercizi di inclinazione pelvica posteriore
sono usati di frequente quando ci si prefigge di irrobustire i muscoli addominali, ma troppo spesso i suddetti
muscoli non ne traggono alcun beneficio. Il soggetto
esegue lesercizio contraendo i glutei (estensori dellanca) e, nel caso tenga le ginocchia piegate, spingendo con
i piedi per aiutare a dondolare indietro il bacino in
inclinazione pelvica posteriore.
Per essere certi che linclinazione pelvica sia eseguita dai muscoli addominali, il soggetto deve produrre una
contrazione in su e indentro concentrandosi sulla parte
frontale e laterale delladdome inferiore che si deve
indurire (vedi pag. 213).
necessario scoraggiare il soggetto ad utilizzare i
muscoli glutei per forzare lazione degli addominali,
eseguendo linclinazione pelvica posteriore.

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Muscoli addominali e flessori dellanca durante i sit-ups con flessione del tronco

189

FASE DI FLESSIONE DELLA COLONNA (FLESSIONE DEL TRONCO) COMPLETATA

Nelle Figure C e C1, il collo (colonna cervicale), la


parte superiore della schiena (colonna toracica) e quella
inferiore (colonna lombare) sono flesse. La parte inferiore della schiena ha conservato lo stesso grado di flessione che si osserva nelle Figure B e B1, che era il grado
massimo raggiungibile da quel soggetto.
Nelle Figure C e C1 i muscoli addominali si sono
accorciati al massimo in seguito al completamento della
flessione della colonna. Nella Figura C, la lunghezza
dei flessori dellanca rimasta invariata rispetto alla
Figura B.

Nella Figura C1 i flessori dellanca ad unarticolazione non si sono allungati al massimo e, quindi, non
agiscono passivamente per limitare linclinazione posteriore. I flessori dellanca si contraggono per fissare il
bacino e la palpazione dei flessori superficiali dellanca
ne evidenzia una forte contrazione quando il soggetto
inizia a sollevare la testa e le spalle dal tavolo.

INIZIO DELLA FASE DI FLESSIONE DELLE ANCHE (SIT-UP PROPRIAMENTE DETTO)

Completata la flessione della colonna (come nelle Figure C, C1, D e D1), il soggetto non pu compiere ulteriori movimenti per il raggiungimento di una posizione
seduta, a meno che non fletta le articolazioni delle
anche.
Non attraversando larticolazione dellanca, gli
addominali non possono partecipare al movimento di
flessione delle anche.

Dalla posizione supina, la flessione delle anche pu realizzarsi solo attraverso lazione dei flessori dellanca
che determinano la flessione del bacino sulle cosce.
Le Figure D e D1 illustrano linizio della fase di situp cos come il completamento della fase di flessione
del tronco.

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Pagina 190

Muscoli addominali e flessori dellanca durante i sit-up con flessione del tronco

CONTINUAZIONE DELLA FASE DI FLESSIONE DELLE ANCHE (SIT-UP)

30

E
Le Figure E e E1 mostrano un punto nellarco di movimento tra il momento in cui il soggetto termina la flessione (come nelle Figg. C, C1, D e D1) e il sollevamento completo del tronco a sedere. I muscoli addominali
mantengono la flessione del tronco, mentre i flessori
dellanca sono responsabili dellelevazione del tronco

flesso in alto verso la posizione seduta, attraverso un


arco di circa 30 rispetto al tavolo.
Se occorre, i piedi possono essere fissati allinizio e
durante la fase di flessione delle anche, ma mai prima
(vedi pag. 206). Prima della fase di flessione delle
anche, i piedi non devono essere mantenuti abbassati.

COMPLETAMENTO DELLA FASE DI FLESSIONE DELLE ANCHE (SIT-UP)

Nelle Figure F e F1, quando i soggetti raggiungono la


posizione seduta, la colonna cervicale e quella toracica
escono dalla fase di completa flessione e i muscoli addominali si rilassano in una certa misura.
Nella Figura F, i flessori dellanca hanno determinato la flessione del bacino sulla coscia con un arco di circa
80 rispetto al piano. In questa posizione, a ginocchia
estese e colonna lombare flessa, larticolazione dellanca
si flette nella misura in cui glielo consente il range normale della lunghezza dei muscoli hamstring. La colonna
lombare resta flessa perch il passaggio dalla posizione
di flessione del basso rachide ad una posizione zero (normale curva anteriore) richiederebbe un aumento di 10
dellinclinazione del bacino in flessione sulla coscia, che
la lunghezza degli hamstring non consente.

Nella Figura F, i flessori dellanca hanno determinato


la flessione del bacino sulla coscia con un arco di circa
75 rispetto al piano. La colonna lombare resta flessa
perch la flessione dellarticolazione dellanca si gi
completata (125). Rimanendo seduti, sarebbe possibile
unulteriore flessione dellarticolazione dellanca inclinando il bacino anteriormente (riportando la parte inferiore della schiena nella sua normale curva anteriore)
solo riducendo la flessione della coscia e allontanando i
talloni dai glutei.
Il termine flessione del tronco si riferisce unicamente alla flessione della colonna (cio la parte alta della
schiena si curva descrivendo una convessit dorsale e la
parte inferiore si distende). Quando gli addominali sono
forti e i flessori dellanca sono molto deboli, possibile

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Pagina 191

Definizioni e descrizioni dei movimenti del tronco

191

completare solo il movimento di flessione del tronco nel


tentativo di fare il sit-up (vedi pag. 203).
Nella posizione seduta, il busto eretto e le anche
sono flesse. Per sit-down si intende passare da una
posizione eretta ad una seduta flettendo le articolazioni delle anche, il che pu non richiedere lazione dei
flessori dellanca. Per sit-up invece si intende passare
da una posizione distesa ad una seduta flettendo le
articolazioni delle anche; tuttavia, se questo movimento avviene senza aiuto, pu essere svolto solo dai

flessori dellanca. Da solo o in combinazione, il termine sit dovrebbe essere usato solo in relazione al movimento che comporta la flessione delle articolazioni
delle anche.
Lesercizio di sit-up quindi il passaggio da una
posizione supina ad una seduta flettendo le articolazioni
delle anche ed eseguito dai flessori delle anche. Si pu
unire correttamente a varie posizioni del tronco e delle
gambe come illustrato sotto, o scorrettamente come illustrato a pagina 208.

Il sit-up con curvatura del tronco a gambe estese consiste nella flessione della colonna (curvatura del tronco)
ad opera degli addominali, seguita dalla flessione delle

articolazioni delle anche (raggiungimento di una posizione seduta) ad opera dei flessori dellanca2-4.

Il sit-up con curvatura del tronco con le anche e le


ginocchia flesse (sit-up con flessione delle ginocchia)
inizia da una posizione di flessione delle anche (flessione delle cosce sul bacino), e consiste nella flessione

della colonna (curvatura del tronco) ad opera dei muscoli addominali, seguita da unulteriore flessione delle
anche (mediante la flessione del bacino sulla coscia) ad
opera dei flessori dellanca2,3.

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Pagina 192

Retto addominale

1
a
b
c
2

a
b
c

RETTO ADDOMINALE

SEZIONE TRASVERSA DEL RETTO


ADDOMINALE E DELLA SUA GUAINA

Origine: cresta pubica e sinfisi.


Inserzione: cartilagini costali della quinta, sesta e settima costa, e processo xifoideo dello sterno.
Direzione delle fibre: verticale.
Azione: flette la colonna vertebrale avvicinando il torace e il bacino ventralmente. Con il bacino stabilizzato, il
torace si sposter verso il bacino; se il torace ad essere stabilizzato, il bacino a spostarsi verso il torace.
Innervazione: T5, T6, T7-T11, T12, rami ventrali.
Debolezza: in questo muscolo la situazione di debolezza
si traduce nella diminuzione della capacit di flettere la
colonna vertebrale. In posizione supina la capacit di
inclinare posteriormente il bacino o di avvicinare il torace al bacino diminuisce rendendo difficoltoso il sollevamento della testa e del tronco superiore. Affinch i flessori anteriori del collo sollevino il capo dalla posizione
supina, essenziale che i muscoli addominali anteriori (e
in particolare il retto addominale) fissino il torace. In
caso di debolezza marcata dei muscoli addominali, il
soggetto pu non essere in grado di sollevare la testa
anche se i flessori del collo sono forti. In posizione eretta la debolezza di questo muscolo permette uninclinazione pelvica anteriore e una postura lordotica (accentuazione della convessit anteriore della colonna lombare).

Sopra la linea arcuata (1) laponeurosi dellobliquo


interno (b) si divide. La sua lamina anteriore si unisce
allaponeurosi dellobliquo esterno (a) costituendo lo
strato ventrale della guaina dei retti. La sua lamina
posteriore si fonde con laponeurosi del trasverso delladdome (c) costituendo lo strato dorsale della guaina
dei retti.
Sotto la linea arcuata (2) le aponeurosi di tutti e tre i
muscoli si uniscono per costituire lo strato ventrale della
guaina dei retti e la fascia trasversale forma lo strato
dorsale (vedi anche pag. 195).

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Obliquo ester no

193

Grande
dorsale

OBLIQUO ESTERNO, FIBRE ANTERIORI

OBLIQUO ESTERNO, FIBRE LATERALI

Origine: superfici esterne delle coste dalla quinta allottava con interdigitazioni con il dentato anteriore.

Origine: superficie esterna della 9a costa con interdigitazioni con il dentato anteriore; e superfici esterne della
10a, 11a e 12a costa con interdigitazioni con il grande
dorsale.

Inserzione: in unaponeurosi ampia e piatta, terminante


sulla linea alba, un rafe tendineo che si estende dallo xifoide.
Direzione delle fibre: le fibre si estendono obliquamente verso il basso e medialmente (le fibre pi alte sono
pi mediali).
Azione: agendo bilateralmente, le fibre anteriori flettono la colonna vertebrale avvicinando anteriormente il
torace ed il bacino, sostengono e comprimono i visceri
addominali, deprimono il torace e aiutano la respirazione. Agendo unilateralmente con le fibre anteriori dellobliquo interno del lato opposto, le fibre anteriori dellobliquo esterno ruotano la colonna vertebrale portando il
torace in avanti (quando il bacino stabilizzato) o il
bacino allindietro (quando il torace fissato). Ad esempio, con il bacino fissato, lobliquo esterno destro ruota
il torace in senso antiorario, mentre lobliquo esterno
sinistro lo ruota in senso orario.
Innervazione per le fibre anteriori e laterali: (T5,
T6), T7-T11, T12.

Inserzione: come legamento inguinale, sulla spina iliaca antero-superiore, sul tubercolo pubico e sul margine
esterno della met anteriore della cresta iliaca.
Direzione delle fibre: Le fibre si estendono verso il
basso e medialmente (pi in basso rispetto alle fibre
anteriori).
Azione: agendo bilateralmente, le fibre laterali dellobliquo esterno flettono la colonna vertebrale, con coinvolgimento massivo della regione lombare, inclinando il
bacino dorsalmente (vedi anche lazione in rapporto alla
postura, pag. 69). Agendo unilateralmente con le fibre
laterali dellobliquo interno sullo stesso lato, queste
fibre dellobliquo esterno flettono di lato la colonna,
avvicinando il torace alla cresta iliaca. Queste fibre dellobliquo esterno agiscono anche con lobliquo interno
controlaterale ruotando la colonna. Lazione dellobliquo esterno sul torace paragonabile allazione dello
sternocleidomastoideo sulla testa.

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Obliquo inter no

Linea alba

Margine
sezionato
Aponeurosi
dellobliquo
esterno

OBLIQUO INTERNO, FIBRE ANTERO-INFERIORI


Origine: due terzi laterali del legamento inguinale e
breve attaccatura sulla cresta iliaca vicino alla spina
supero-anteriore.
Inserzione: con il trasverso delladdome sulla cresta del
pube, sulla parte mediale della linea pettinea e sulla
linea alba insieme perr mezzo di unaponeurosi.

fibre anteriori dellobliquo esterno sul lato opposto, le


fibre antero-superiori dellobliquo interno ruotano la
colonna vertebrale portando il torace allindietro (quando
il bacino stabilizzato) o il bacino in avanti (quando il
torace fissato). Ad esempio, con il bacino fissato, lobliquo interno destro ruota il torace in senso orario, mentre
lobliquo sinistro lo ruota in senso antiorario.
OBLIQUO INTERNO, FIBRE LATERALI

Direzione delle fibre: trasversalmente attraverso laddome inferiore.


Azione: le fibre antero-inferiori comprimono e sostengono i visceri addominali inferiori in congiunzione con
il trasverso delladdome.
OBLIQUO INTERNO, FIBRE ANTERO-SUPERIORI
Origine: terzo anteriore della linea intermedia della cresta iliaca.
Inserzione: linea alba tramite unaponeurosi.
Direzione delle fibre: le fibre si estendono obliquamente verso lalto e medialmente.
Azione: agendo bilateralmente, le fibre antero-superiori
flettono la colonna vertebrale (avvicinando il torace al
bacino anteriormente), sostengono e comprimono i visceri addominali, deprimono il torace e assistono nella respirazione. Agendo unilateralmente in collaborazione con le

Origine: terzo medio della linea intermedia della cresta


iliaca e fascia toracolombare.
Inserzione: margini inferiori della decima, undicesima
e dodicesima costa e linea alba tramite unaponeurosi.
Direzione delle fibre: le fibre si estendono obliquamente verso lalto e medialmente pi in alto rispetto alle
fibre anteriori.
Azione: agendo bilateralmente, le fibre laterali flettono
la colonna (avvicinando il torace ed il bacino anteriormente) e deprimono il torace. Agendo unilateralmente,
insieme alle fibre laterali dellobliquo esterno omolaterale queste fibre dellobliquo interno flettono lateralmente la colonna avvicinando torace e bacino. Queste
fibre agiscono anche con lobliquo esterno del lato
opposto ruotando la colonna.
Innervazione delle fibre anteriori e laterali: T7, T8,
T9-T12, L1, ileoipogastrico ed ileoinguinale, rami ventrali.

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Trasverso delladdome
TRASVERSO DELLADDOME

Linea arcuata

Fascia trasversale
Retto addominale

Origine: superfici interne delle cartilagini delle ultime


sei coste con interdigitazioni con il diaframma; fascia
toracolombare; tre quarti anteriori del margine interno
della cresta iliaca; terzo laterale del legamento inguinale.
Inserzione: linea alba tramite unampia aponeurosi,
cresta pubica e pettine pubico.
Direzione delle fibre: trasversale (orizzontale).
Azione: agisce come una fascia appiattendo la parete
addominale e comprimendo i visceri; la porzione superiore contribuisce alla diminuzione dellangolo infrasternale delle coste come durante lespirazione. Questo
muscolo non agisce nella flessione laterale del tronco
eccetto che nel comprimere i visceri e nel fissare la linea
alba, consentendo cos una migliore azione dei muscoli
antero-laterali del tronco.
Innervazione: T7-T12, L1, ileoipogastrico e ileoinguinale, rami ventrali.
Debolezza: consente il rigonfiamento della parete addominale anteriore creando indirettamente una tendenza
ad accrescere la lordosi (vedi foto accanto). Durante la
flessione in posizione supina, e liperestensione del
tronco in posizione prona, si forma (in caso di debolezza del trasverso delladdome) un rigonfiamento nellarea laterale.

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Obliqui ester no e inter no: debolezza e brevit

Fibre
anteriori
Fibre
laterali
Fibre
laterali

Obliquo esterno

Debolezza: la debolezza di grado moderato o marcato,


sia dellobliquo esterno che dellobliquo interno, riduce
lefficienza respiratoria e il sostegno fornito ai visceri
addominali.
La debolezza bilaterale degli obliqui esterni riduce
la capacit di flettere la colonna e di inclinare dorsalmente il bacino e si traduce, nella stazione eretta, in
uninclinazione pelvica anteriore o in una deviazione
anteriore del bacino in rapporto al torace e agli arti inferiori (vedi pag. 71).
La debolezza bilaterale degli obliqui interni riduce
la capacit di flettere la colonna vertebrale.
La debolezza crociata dellobliquo esterno di un lato
e dellobliquo interno controlaterale consente lallontanamento del margine costale dalla cresta iliaca opposta,
risultando nella rotazione e deviazione laterale della
colonna. In caso di debolezza dellobliquo esterno
destro e dellobliquo interno sinistro (come in una scoliosi destra toracica e lombare sinistra) il margine costale destro distanziato dalla cresta iliaca sinistra. Il torace devia a destra, ruotando dorsalmente sulla destra. In
caso di debolezza dellobliquo esterno sinistro e dellobliquo interno destro accade il contrario.
La debolezza unilaterale delle fibre laterali dellobliquo esterno e dellobliquo interno dello stesso lato
consente al torace di allontanarsi lateralmente dalla cresta iliaca determinando una curva a C, convessa verso
il lato della debolezza. La debolezza delle fibre laterali
degli obliqui esterno ed interno di sinistra d origine a
una curva a C verso sinistra.

Fibre
anteriori

Obliquo interno

Brevit: La brevit bilaterale delle fibre anteriori dei


muscoli obliqui esterni ed interni determina la depressione del torace anteriormente e contribuisce alla flessione della colonna. Nella stazione eretta sar visibile
una tendenza alla cifosi e alla depressione toracica. In
una postura cifo-lordotica, le porzioni laterali dellobliquo interno risultano accorciate mentre le porzioni laterali dellobliquo esterno sono allungate. Questa stessa
tendenza si osserva in una postura sway-back con deviazione anteriore del bacino e deviazione posteriore del
torace.
La brevit crociata dellobliquo esterno di un lato e
dellobliquo interno controlaterale causa la rotazione e
deviazione laterale della colonna vertebrale. La brevit
dellobliquo esterno sinistro e dellobliquo interno
destro, come nei casi di grave scoliosi toracica destra e
lombare sinistra, determina la rotazione del torace in
avanti e verso sinistra.
La brevit unilaterale delle fibre laterali degli obliqui esterno ed interno dello stesso lato determina lavvicinamento della cresta iliaca e del torace lateralmente, il
che si traduce in una curva a C convessa verso il lato
opposto. La brevit delle fibre laterali degli obliqui
esterno ed interno di destra osservabile in una curva a
C a sinistra.

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Pagina 197

Divisioni dei muscoli addominali

Veduta anteriore delladdome


che mostra la suddivisione dellobliquo esterno di destra nelle
porzioni a, b e c e la suddivisione dellobliquo interno di sinistra nelle porzioni a, b e c.

Veduta posteriore che mostra le


fibre posteriori dellobliquo
interno di sinistra (a) e dellobliquo esterno di destra (c).

Veduta anteriore che mostra le


porzioni di sinistra e di destra
del retto addominale (L.R. e
R.R.) e le porzioni di sinistra e
di destra del trasverso delladdome (L.T. e R.T.).

Veduta laterale dellobliquo


esterno di sinistra che mostra le
porzioni a, b e c.

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Veduta posteriore che mostra le


fibre posteriori del trasverso
delladdome.

Veduta laterale dellobliquo


interno di sinistra che mostra le
porzioni a, b e c.

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Pagina 198

Differenziazione delle azioni degli addominali superiori e inferiori

Lutilizzo dei termini superiore ed inferiore differenzia


due importanti test di valutazione della forza dei muscoli addominali ed frequente che vi sia una differenza tra
i gradi di forza attribuiti agli addominali superiori e
quelli attribuiti agli addominali inferiori.
Se gli stessi muscoli partecipassero ad entrambi i test
e la differenza di forza fosse dovuta alla diversa difficolt dei suddetti esami, si osserverebbe un rapporto abbastanza costante tra i due test.
Si possono riscontrare, in ordine di frequenza, le
seguenti combinazioni tra forza e debolezza:
1.
2.
3.
4.

Superiori forti e inferiori deboli.


Superiori ed inferiori deboli.
Superiori ed inferiori forti.
Inferiori forti e superiori deboli.

Il divario di forza pu essere notevole. Un soggetto in


grado di eseguire 50 o pi sit-ups a tronco flesso pu ottenere un risultato nemmeno sufficiente nel test di abbassamento della gamba. Lo stesso soggetto pu ricostituire la
forza degli addominali inferiori riportandola ad un livello
normale con esercizi specifici per lobliquo esterno.
Essendo i muscoli addominali obliqui strutturati
essenzialmente a ventaglio, in un muscolo una parte pu
funzionare diversamente da unaltra dello stesso muscolo. La conoscenza delle inserzioni e della linea di trazione delle fibre, insieme ad osservazioni cliniche di
pazienti con debolezza muscolare marcata o segmentaria e di soggetti con muscolatura nella norma, consente
di trarre conclusioni riguardo allazione dei vari muscoli o segmenti di muscoli addominali.

Entrambi i test interessano il retto addominale, ma


esiste una forte diversit, come dimostrano gli stessi
test, tra lazione dellobliquo interno e quella dellobliquo esterno.
Nellanalizzare quali muscoli o parti di muscoli
siano coinvolti nei vari test necessario osservare i
movimenti e la linea di trazione dei muscoli che vi partecipano.
Iniziando la flessione del tronco con il lento sollevamento della testa e delle spalle dalla posizione supina, si
noter che il petto viene depresso e che il torace tirato
in direzione del bacino. Simultaneamente il bacino si
inclina posteriormente. Ovviamente questi movimenti
sono dovuti allazione del muscolo retto addominale
(vedi figura sotto).
In seguito alla depressione del torace, le coste si
allargano verso lesterno accrescendo langolo infrasternale. Si tratta di movimenti compatibili con lazione dellobliquo interno.
I test non comportano alcun movimento di avvicinamento delle parti su cui si inseriscono le fibre trasversali inferiori dellobliquo interno poich queste fibre si
estendono nelladdome inferiore da un osso iliaco allaltro come le fibre inferiori del trasverso delladdome.
Tuttavia, durante linclinazione pelvica dorsale e nei
movimenti di elevazione del tronco, questa parte dellobliquo interno agir come il trasverso comprimendo
laddome inferiore.
Gli studi elettromiografici possono confermare o
modificare le conclusioni a cui si giunti tramite losservazione clinica.

Retto addominale
Fibre laterali
dellobliquo interno

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Pagina 199

Differenziazione delle azioni degli addominali superiori e inferiori


Completata la flessione dei tronco, quando il movimento entra nella fase di flessione dellanca, si osserver
che la gabbia toracica che si era espansa viene ora tirata
indietro e che langolo infrasternale si riduce. Entrano
quindi in gioco le fibre anteriori dellobliquo esterno.
Se lobliquo interno e il retto addominale sono forti
(come indica la capacit del soggetto di eseguire numerosi esercizi di sit-up con flessione del tronco) e se
anche parte dellobliquo esterno partecipa a questo
movimento, dove si localizza la debolezza responsabile
della notevole differenza rilevata nei risultati dei test tra
gli addominali superiori e quelli inferiori?
probabile che le fibre postero-laterali dellobliquo
esterno siano effettivamente sottoposte ad un allungamento quando la colonna dorsale si piega completando
la flessione del tronco (vedi figura qui sotto). Queste

199

fibre dellobliquo esterno contribuiscono ad avvicinare


la gabbia toracica posteriore alla cresta iliaca anteriore,
per cui tendono a distendere e non a flettere la colonna
dorsale. Le fotografie a pagina 69 indicano la linea di
trazione delle fibre postero-laterali dellobliquo esterno
in buon allineamento e il loro allungamento con lassunzione di una posizione scorretta.
possibile osservare lazione dellobliquo esterno
anche nei casi di scoliosi in cui sussiste uno squilibrio
muscolare tra lobliquo esterno di destra e quello di sinistra. Non raro incontrare un soggetto in cui la flessione della colonna ha inizio con una trazione molto simmetrica; tuttavia, compiendo lo sforzo di sollevamento
del tronco in flessione sulle cosce si produrr la rotazione anteriore del torace con estensione della colonna dorsale sul lato in cui lobliquo esterno pi forte.

Retto addominale
Fibre laterali
dellobliquo esterno

Mantenendo il tronco piegato durante la fase di flessione dellanca, il retto addominale, le fibre anteriori dellobliquo esterno e quelle supero-anteriori e laterali dellobliquo interno si accorciano. Le fibre postero-laterali
dellobliquo esterno si allungano.

La foto mostra un soggetto con muscoli obliqui esterni forti


mentre esegue un esercizio di sit-up del tronco mantenendo il busto eretto e laddome inferiore indentro e in su. Vi
un netto contrasto con il sit-up con flessione del tronco,
mostrato nella figura a sinistra, o con il sit-up con inarcamento della schiena, mostrato in fondo a pagina 202.

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Pagina 200

Muscoli addominali superiori: esame e grading

ANALISI DEL MOVIMENTO


DI ELEVAZIONE DEL TRONCO
Prima di eseguire il test in questione, occorre esaminare
la flessibilit della schiena in modo che la limitazione
del movimento non rischi di essere interpretata come un
problema di debolezza muscolare.
Il movimento di elevazione del tronco, eseguito correttamente ai fini del test, consiste di due parti: flessione della colonna (flessione del tronco) e flessione dellanca (sit-up).
Durante la fase di flessione del tronco gli addominali si contraggono e si accorciano, e la colonna si flette.
La parte superiore della schiena si incurva, quella inferiore si appiattisce e il bacino si inclina posteriormente.
Completata la fase di flessione del tronco, la flessione
della colonna completa, mentre la zona lombare e il
bacino aderiscono ancora al piano. I muscoli addominali agiscono solamente nella flessione della colonna e,
durante questa fase, i talloni dovrebbero restare in contatto con il piano.
A questa prima fase segue la fase di flessione delle
anche durante la quale i flessori si contraggono e si
accorciano sollevando il tronco e il bacino dal piano grazie alla flessione delle articolazioni delle anche, tirando
il bacino lungo la direzione dellinclinazione anteriore.
Dato che gli addominali non interessano larticolazione
delle anche, non sono coinvolti nel movimento di sit-up,
ma se sono sufficientemente forti, sono in grado di mantenere la curvatura del tronco.
La fase di flessione delle anche inclusa nel test in
quanto fornisce una resistenza ai muscoli addominali. Il
momento cruciale nellesecuzione del test il momento
in cui il movimento entra nella fase di flessione delle
anche. a questo punto che, in alcuni casi, i piedi possono iniziare a distaccarsi dal piano e possono essere
tenuti gi a meno che la forza esercitata dagli arti inferiori estesi non riesca a controbilanciare la forza esercitata dalla flessione del tronco. Se i piedi sono tenuti gi
sul piano, si dovrebbe concentrare lattenzione sul mantenimento della flessione del tronco, perch proprio a
questo punto che la forte resistenza imposta dai flessori
dellanca pu sopraffare la capacit degli addominali di
mantenere la flessione del tronco. Se ci accade, il bacino si inclina rapidamente in avanti, la schiena si inarca
e il soggetto pu proseguire il movimento di sit-up con
i piedi fissati.
Il test di elevazione del tronco per gli addominali
superiori prezioso quando eseguito correttamente. Tuttavia, se la capacit di compiere un sit-up, indipendentemente da come venga eseguito, equiparata a una buona
forza degli addominali, questo test perde il suo valore.
(Vedi pagina accanto e pag. 102).

Durante un sit-up a tronco flesso con le gambe estese, il bacino prima si inclina posteriormente, accompagnato dallappiattimento della regione lombare e dallestensione delle anche. Una volta completata la fase di
flessione del tronco, il bacino si inclina anteriormente,
verso la coscia, nella flessione dellanca, ma rimane in
inclinazione posteriore rispetto al tronco, mantenendo la
posizione a dorso piatto (vedi Figure C e D, pag. 189).
Durante un sit-up con la parte inferiore del dorso
arcuata, il bacino si inclina anteriormente, verso la
coscia, mentre inizia il sit-up, e rimane inclinato anteriormente.
TEST PER GLI ADDOMINALI SUPERIORI
Paziente: supino, con le gambe distese. Se i flessori dellanca sono brevi e impediscono linclinazione pelvica
posteriore con appiattimento della colonna lombare,
porre un rullo sotto le ginocchia per flettere passivamente le anche tanto da permettere lappiattimento della
schiena. (Le posizioni delle braccia sono descritte nella
sezione riguardante il grading).
Fissazione: non necessaria durante la fase iniziale del
test (flessione del tronco) quando la colonna si flette e il
torace si avvicina al bacino. Mentre il tronco si flette, i
piedi non devono essere trattenuti sul piano. La loro fissazione provocherebbe lintervento dei flessori dellanca nelliniziare la flessione del tronco grazie alla flessione del bacino sulle cosce.
Movimento del test: il soggetto deve sollevare e flettere lentamente il tronco completando la flessione della
colonna (sfruttando, cio, tutto il range di movimento
consentito dagli addominali). Senza interrompere il
movimento, il soggetto prosegue con la flessione delle
anche (si siede, sit-up) al fine di offrire una forte resistenza contro lazione dei muscoli addominali e di eseguire correttamente il test di valutazione della forza.
Resistenza: durante la flessione del tronco, la resistenza fornita dal peso della testa, della parte superiore del
busto e delle braccia, che a loro volta possono assumere
posizioni diverse ai fini del grading. Comunque, la resistenza offerta dal peso della testa, delle spalle, delle
braccia (collocate in posizioni diverse per incrementare
la resistenza) non basta per esaminare adeguatamente la
forza dei muscoli addominali.
La fase di flessione delle anche crea una forte resistenza
contro gli addominali, in quanto i flessori tirano fortemente il bacino verso il basso, mentre gli addominali
lavorano nel mantenere il bacino in direzione dellinclinazione posteriore (vedi pagina seguente).
Grading: vedi pagina seguente.

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Pagina 201

Muscoli addominali superiori: esame e grading

201

Grading buono (8): con le braccia semipiegate ed


incrociate sul petto, il soggetto in grado di flettere la
colonna vertebrale e di mantenerla flessa mentre entra
nella fase di flessione delle anche e passa alla posizione seduta. La massima forza contro gli addominali
esercitata nel momento in cui i flessori dellanca iniziano a sollevare il tronco. Praticare solo la flessione del
tronco non sufficiente per valutare la forza.

Grading normale (10)*: con le mani agganciate dietro


la testa, il soggetto in grado di flettere la colonna vertebrale (Fig. in alto) e di mantenerla in tale posizione
mentre incomincia a flettere le anche assumendo la
posizione seduta (Fig. in basso). Durante questultima
fase i piedi possono essere mantenuti fermi, se necessario, ma occorre controllare accuratamente per essere
sicuri che il soggetto mantenga la flessione del tronco.
Dato che molte persone sono in grado di assumere la
posizione seduta partendo da quella supina elevando il
torace (sit-up) con le mani dietro la testa, di solito consentito iniziare il test e tentare di realizzarlo con le mani
in questa posizione. Tuttavia, se ci sono preoccupazioni
circa la difficolt del test, il soggetto pu iniziare lesercizio con le braccia allungate in avanti e continuare, poi,
incrociandole sul petto, portandole infine dietro la testa.

*Vedi equivalenti numerici per i simboli verbali utilizzati nella Chiave del grading muscolare a pagina 23.

Grading sufficiente+ (6): con le braccia allungate in


avanti, il soggetto in grado di flettere la colonna vertebrale e di mantenerla flessa mentre entra nella fase di
flessione delle anche e passa alla posizione seduta.
Grading sufficiente (5): con le braccia allungate in
avanti, il soggetto in grado di flettere la colonna vertebrale, ma non di mantenere la flessione mentre tenta di
iniziare la fase di flessione delle anche.
Vedi pagina 215 per i test e il grading in caso di debolezza marcata dei muscoli anteriori del tronco.

KENDALL 05

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Pagina 202

Debolezza dei muscoli addominali: elevazione del tronco

Quando i muscoli addominali sono troppo deboli per


consentire la flessione del tronco, i flessori dellanca
inclinano il bacino in avanti e iperestendono la parte
inferiore della schiena mentre sollevano il tronco portando il soggetto in posizione seduta. Alcuni non riescono ad eseguire questo movimento a meno che i piedi non

vengano bloccati sin dallinizio. In genere, si tratta di


soggetti che presentano una debolezza marcata dei
muscoli addominali. Questi dovrebbero effettuare unicamente la flessione del tronco evitando di completare il
sit-up e di assumere la posizione seduta come illustrato
qui di seguito.

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Pagina 203

Squilibrio degli addominali e dei flessori dellanca

203

ADDOMINALI FORTI E FLESSORI DELLANCA PARALIZZATI

Un soggetto con addominali forti e flessori dellanca


paralizzati pu eseguire solo la flessione del tronco. La
flessione del tronco verso le cosce (flessione delle articolazioni delle anche) richiede lintervento dei muscoli
che attraversano larticolazione dellanca e, propriamente, i flessori dellanca. Dato che i muscoli addominali non attraversano questa articolazione, non possono
collaborare in questo movimento.
A prescindere dal fatto che le gambe siano estese,
flesse o bloccate sul lettino, la flessione non pu prodursi a livello delle articolazioni coxo-femorali se assente lazione dei flessori dellanca.

Si pu notare che il sollevamento del tronco eseguito a gambe flesse minore di quello effettuato a
gambe estese. Con le gambe flesse il bacino si sposta
pi liberamente, inclinandosi posteriormente; quando
i muscoli addominali si accorciano, sia il bacino che
il torace si spostano con il risultato che il torace non
si solleva dal piano tanto quanto accadrebbe se il
bacino fosse stabilizzato dallestensione delle gambe.
(I tutori per le gambe sono stati lasciati per le fotografie al fine di stabilizzare le gambe in posizione di
flessione delle ginocchia).

FLESSORI DELLANCA FORTI E ADDOMINALI DEBOLI

Il sit-up con inarcamento della parte inferiore della schiena (a gambe estese o flesse) si produce quando i muscoli addominali sono molto deboli e consiste nella flessione delle articolazioni delle anche, per lazione dei flessori, associata alliperestensione della regione lombare

(lordosi). Se i flessori dellanca sono forti, il movimento


di sollevamento del tronco pu essere eseguito interamente. (Fare un confronto con le fotografie in alto, in cui
non si produce alcuna flessione dellarticolazione coxofemorale in assenza dellazione dei flessori dellanca).

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Pagina 204

Esercizi di sit-up

Per molti anni, lesercizio di sit-up stato eseguito solo


con le gambe estese. Ultimamente prevalsa la posizione con le ginocchia piegate che, nel soggetto in posizione supina, determina la flessione automatica delle
anche. Il sit-up, sia a gambe estese che a gambe semipiegate, un esercizio che coinvolge fortemente i flessori
dellanca; la differenza risiede nellarco di movimento
delle articolazioni coxo-femorali attraverso il quale agiscono i flessori. Con le gambe distese, i flessori dellanca agiscono attraverso un arco che va da 0 a circa 80;
con le anche e le ginocchia flesse si va da circa 50 della
posizione iniziale a 125 al completamento del range di
flessione, per un totale di circa 75.
Per ironia della sorte, lesercizio eseguito a ginocchia flesse stato per molti anni presentato come un
mezzo per minimizzare lazione dei flessori dellanca.
Professionisti e profani hanno per anni sostenuto lidea
che la posizione supina con le anche e le ginocchia flesse porrebbe i flessori dellanca in rilasciamento ed
escluderebbe o eliminerebbe lazione dei flessori dellanca durante la realizzazione del sit-up; in questa posizione il sit-up verrebbe realizzato dai muscoli addominali. Si tratta di convinzioni non supportate dai fatti, ma
false e fuorvianti. I muscoli addominali possono solo
flettere il tronco (parte iniziale), ma non contribuire alla
flessione delle anche (la parte principale) nel movimento di sollevamento del tronco (vedi illustrazioni nella
pagina accanto). Inoltre, liliaco un muscolo ad una
sola articolazione che preposto a completare il movimento di flessione delle anche e, come tale, non coinvolto nel rilassamento. Nemmeno il retto femorale a due
articolazioni subisce un rilassamento in quanto si allunga sullarticolazione del ginocchio, ma si accorcia su
quella dellanca.
Se i flessori dellanca non sono brevi, il soggetto,
quando inizia a sollevare il tronco mantenendo le gambe
distese, fletter il tronco ed appiattir la parte inferiore
della schiena prima di entrare nella fase di flessione
delle anche. Il rischio di iperestensione possibile solo

se gli addominali sono troppo deboli per mantenere la


flessione iniziale, motivo questo per non portare a termine il sit-up.
Il vero problema nelleseguire questo tipo di movimento con le gambe estese, in confronto allapparente
vantaggio dato dalla flessione delle anche e delle ginocchia, nasce dal dover trattare numerosi casi di brevit
dei flessori dellanca. In posizione supina, il soggetto i
cui flessori dellanca sono brevi, si distender con la
parte inferiore della schiena in iperestensione (arcuata).
Eseguendo un esercizio di sit-up da questa posizione si
rischia che i flessori dellanca portino in ulteriore iperestensione la regione lombare forzandola troppo durante il movimento ed incrementando cos la tendenza ad
una postura lordotica nella stazione eretta. Daltra parte,
la posizione a ginocchia flesse vanifica la trazione verso
il basso esercitata dai flessori dellanca brevi, consentendo al bacino di inclinarsi posteriormente e alla parte
inferiore della schiena di appiattirsi con conseguente
riduzione della tensione a suo carico.
Invece di individuare e trattare il problema della brevit dei flessori dellanca, si pensato che la soluzione fosse quella di ridurre la tensione facendo flettere
al soggetto ginocchia ed anche. Sono, tuttavia, numerose le problematiche che sorgono da una tale soluzione.
Lo stesso rischio di venir su con la colonna lombare
iperestesa pu capitare con le ginocchia piegate e capita
quando i muscoli addominali sono troppo deboli per
incurvare il tronco (vedi pag. 202). Per sollevarsi con la
schiena, il soggetto necessita di una stabilizzazione dei
piedi maggiore del solito oppure di unestensione maggiore delle gambe, oppure si aiuta eseguendo il movimento rapidamente e aumentando lo slancio. Talvolta
stato suggerito (incautamente) di porre le braccia sopra
la testa portandole poi rapidamente in avanti per aumentare la spinta. Lo slancio maggiore consente al soggetto
di completare il movimento, ma tanto la parte inferiore
della schiena in iperestensione quanto i muscoli addominali vengono cos sottoposti a uno sforzo eccessivo.

KENDALL 05

7-11-2007

16:57

Pagina 205

Esercizi di sit-up
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Questo soggetto, con le braccia nella posizione del test


con grading 10 o normale e le ginocchia piegate, pu
flettere la colonna vertebrale, ma non riesce a sollevare
il tronco pi in alto dal tavolo di quanto si vede nella
foto.

Con i piedi bloccati, il soggetto entra immediatamente


in fase di flessione delle anche e riesce a proseguire nel
movimento raggiungendo la completa posizione seduta,
come si osserva nella serie di fotografie dello stesso soggetto a pagina 202.

Il soggetto si sta sforzando di raggiungere la posizione


seduta con le braccia in situazione agevole per leffettuazione del test, mentre i piedi non sono bloccati. evidente che il soggetto entra subito nella fase di flessione
delle anche; le gambe tendono a distendersi nel tentativo di spostare il centro di gravit negli arti inferiori pi
distalmente e di bilanciare la forza esercitata dal tronco.
Gli stessi problemi si osservano rispetto alla stabilizzazione dei piedi sia quando le ginocchia sono estese sia
quando sono flesse.

205

La capacit di eseguire il sit-up a tronco flesso dovrebbe essere considerata unimpresa normale. In generale,
si dovrebbe riuscire a salire facilmente dalla posizione
supina senza doversi girare sul fianco o spingersi con le
braccia. Quando uno o entrambi i gruppi muscolari
coinvolti nel sit-up a tronco flesso sono deboli (cio gli
addominali e i flessori dellanca), ci si dovrebbe impegnare nella correzione della debolezza per ripristinare la
capacit del soggetto di eseguire nel modo giusto il
movimento. raro che i flessori dellanca, pur mostrando una debolezza associata a problemi posturali, siano
cos deboli da interferire con leffettuazione del movimento di sit-up (flessione delle anche). Il problema nelleseguire lesercizio di flessione dei tronco risiede nella
debolezza dei muscoli addominali. Impiegare questo
esercizio per irrobustire la muscolatura degli addominali un errore perch in caso di debolezza marcata, i flessori dellanca iniziano e portano avanti il movimento
con la parte inferiore della schiena in iperestensione.
Lesercizio di sit-up impegna fortemente i flessori
dellanca sia con le ginocchia flesse sia quando le
gambe sono estese. Larticolazione dellanca si sposta
fino a completare la flessione dellarticolazione stessa e
le anche e le ginocchia piegate aumentano il rischio che
questo tipo di movimento porti allo sviluppo di una brevit dellileopsoas rispetto allo stesso esercizio eseguito
con ginocchia e gambe distese.
Mentre auspicabile giungere a un livello normale
di flessibilit della schiena, non lo conseguire un livello di flessibilit eccessivo. I rischi connessi con lesercizio di sit-up con ginocchia piegate sono legati al pericolo di creare uniperflessione del tronco (flessione della
colonna con convessit dorsale). Quando il soggetto in
posizione anatomica o supino a gambe estese, il centro
di gravit di poco anteriore al primo o al secondo segmento sacrale. Con le anche e le ginocchia flesse, il centro di gravit si sposta rostralmente (verso la testa). Gli
arti inferiori esercitano una forza minore nel bilanciare
il tronco durante il sit-up con anche e ginocchia flesse
rispetto a quanto avviene con le gambe estese. Le alternative possibili per completare il sit-up dalla posizione
a ginocchia flesse sono due: deve essere esercitata una
pressione esterna per mantenere fermi i piedi (maggiore
di quella necessaria per quei pochi soggetti che ne hanno
bisogno quando effettuano il movimento con le gambe
estese) oppure il tronco deve flettersi eccessivamente
per spostare il centro di gravit verso il basso. La flessione eccessiva descritta come una curva toracica troppo pronunciata (profilo fortemente arrotondato della
parte superiore della schiena) e/o come una flessione
anomala che coinvolge larea toracolombare (la convessit si estende allarea inferiore della schiena). Questultima condizione si accentua quando il sit-up con le
ginocchia flesse avviene senza alcuna stabilizzazione
dei piedi e mantenendo i talloni vicino ai glutei.

KENDALL 05

7-11-2007

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16:57

Pagina 206

Esercizi di sit-up

CONSEGUENZE DELLA STABILIZZAZIONE DEI


PIEDI NEL SOLLEVARE IN AVANTI IL TRONCO
Generalmente il centro di gravit del corpo si localizza
allincirca allaltezza del primo segmento sacrale, al di
sopra dellarticolazione dellanca. Se il 50% del peso
del corpo al di sopra del centro di gravit, pi della
met del peso corporeo sopra larticolazione dellanca.
(Basmajian afferma che gli arti inferiori costituiscono
circa un terzo del peso corporeo)5. Nella maggioranza
dei casi, ci indica che la forza esercitata dal tronco in
posizione supina maggiore di quella prodotta da
entrambi gli arti inferiori. Abitualmente, il sollevamento di entrambe le gambe (a ginocchia tese) pu essere
iniziato senza sbilanciare il peso del tronco in posizione
supina. Raramente il soggetto pu sollevare il tronco in
estensione o in iperestensione (vedi pagina a fianco) a
partire da una posizione supina e passare a quella seduta senza lapplicazione di una forza esterna (come una
pressione verso il basso sui piedi) in aggiunta a quella
prodotta dalle gambe distese.
Daltra parte, se il tronco si flette in misura sufficiente allinizio del movimento di sollevamento, il centro di
gravit del corpo si sposta in basso, verso o sotto le articolazioni delle anche. Quando ci accade, il soggetto
pu sollevare il tronco incurvato flettendolo verso le
cosce senza che si renda necessario bloccare i piedi. La
maggioranza degli adolescenti (specie quelli le cui
gambe sono lunghe rispetto al tronco) e delle donne
adulte in grado di eseguire il movimento di sit-up (da
supini a seduti) con le gambe estese e senza che i piedi
siano bloccati. Al contrario, molti uomini adulti necessitano di una certa forza aggiuntiva (generalmente alquanto modesta) applicata nel momento in cui lelevazione e
la flessione del tronco sono state portate a termine e ha
inizio la fase di flessione delle anche.
Per utilizzare il sit-up con flessione del tronco come
test di valutazione della forza degli addominali, ci si

deve assicurare che venga valutata anche la capacit del


soggetto di flettere il tronco. La fase di flessione del tronco deve precedere quella di flessione delle anche nel
movimento di elevazione del tronco. Quando i piedi non
sono bloccati, il bacino si inclina posteriormente nel
momento in cui la testa e le spalle si sollevano allinizio
della flessione del tronco. Quando i piedi sono bloccati,
i flessori dellanca sono stabilizzati e il soggetto pu eseguire immediatamente un sit-up a schiena arcuata e flessione delle anche. Di conseguenza, per essere certi che il
test determini la capacit di flettere il tronco prima che
abbia inizio la fase di flessione delle anche, i piedi non
devono essere bloccati durante la flessione del tronco.
Ci si chiede frequentemente se la fissazione dei piedi
non causi qualche problema quando la forza degli addominali normale. La risposta che ci non sarebbe possibile con lesecuzione solo di pochi esercizi di sit-up,
ma che la situazione cambierebbe notevolmente se lesercizio fosse eseguito parecchie volte. Uno o due situps a tronco flesso, eseguiti correttamente, servono a
stabilire se la forza sia nella norma, ma non a valutare la
resistenza. possibile che in un soggetto il grado di
forza sia normale e che egli possa eseguire numerosi
esercizi di sit-up correttamente. Ripetendoli pi volte, i
muscoli addominali possono affaticarsi e il soggetto pu
essere portato ad inarcare la schiena. Questa una situazione frequente poich i muscoli addominali non hanno
la stessa resistenza mostrata dai flessori dellanca.
Linarcamento della schiena durante il sit-up potrebbe passare inosservato se si mantenessero i piedi bloccati sin dallinizio dellesercizio. Tuttavia, se ci non
viene fatto durante la fase iniziale della flessione della
colonna, lincapacit di flettere il tronco diverrebbe
palese con laumentare della fatica. Vi sono soggetti che
riescono ad eseguire un centinaio di esercizi se hanno i
piedi bloccati, ma non pi di cinque sit-ups con i piedi
liberi. Ci indicherebbe che la schiena ha cominciato ad
arcuarsi dopo le prime cinque ripetizioni.

La foto mostra un soggetto con debolezza marcata degli


addominali che, pur mantenendo le braccia in posizione
relativamente agevole per lesecuzione del test (grading
6 o sufficiente+), non in grado di flettere la colonna
lombare e di completare il sit-up quando i piedi non
sono bloccati.

La fotografia qui sopra mostra lo stesso soggetto della


Figura A che, con le braccia nella posizione del test con
grading 10 o normale, in condizioni di portare a termine il sit-up grazie allazione dei flessori dellanca in
quanto i piedi sono bloccati. Come test, questo misura
solo la forza dei muscoli flessori dellanca.

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Esercizi terapeutici: flessione del tronco


Per rafforzare i muscoli addominali che si presentano
deboli nel test di sollevamento del tronco in molti casi
consigliabile far eseguire al soggetto solo la fase di flessione del tronco. Ci consente di esercitare gli addominali senza forzare i flessori dellanca e, inoltre, secondo
Nachemson e Elfstron, si ha una minore pressione intradiscale rispetto al movimento completo di sit-up6.

207

Quando il soggetto riesce a flettere il tronco effettuando la flessione completa della colonna, la resistenza pu
essere incrementata incrociando le braccia semipiegate sul
petto e completando lincurvamento. In seguito la resistenza ulteriormente incrementabile ponendo le mani dietro
la testa e completando la flessione. In ognuna di queste fasi,
occorre impegnarsi per aumentare la resistenza, completando la flessione e mantenendola per alcuni secondi. Il
movimento va ripetuto circa una decina di volte.

Esercizio per gli addominali: elevazione del tronco.


Nella posizione supina, porre un sottile rullo sotto le
ginocchia. Inclinare il bacino appiattendo la parte inferiore della schiena contro il piano, contraendo in alto e indentro i muscoli addominali inferiori. Con le braccia allungate in avanti sollevare la testa e le spalle dal tavolo. Elevare la parte superiore del tronco fino a flettere la schiena,
ma non cercare di raggiungere una posizione seduta.

Esercizio per gli addominali: flessione assistita del


tronco. Quando i muscoli addominali sono molto deboli e il soggetto non riesce a sollevare le spalle dal tavolo, modificare lesercizio suddescritto ponendo un
cuscino a forma di cuneo (o un altro supporto) sotto la
testa e le spalle. Questa posizione permette al soggetto
di compiere una elevazione minima. Quando la capacit di completare e mantenere la posizione migliora, utilizzare un cuscino pi piccolo e far compiere al soggetto una flessione completa.

Esercizio per gli addominali: modifica in caso di brevit dei flessori dellanca. Quando i flessori dellanca
sono brevi e limitano linclinazione pelvica posteriore,
modificare lesercizio descritto in precedenza ponendo
in via temporanea un cuscino sotto le ginocchia per flettere passivamente le anche, come mostrato.

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Muscoli addominali durante labbassamento delle gambe

DEFINIZIONI E DESCRIZIONI
DEI TERMINI
Il sollevamento contemporaneo delle gambe a partire
dalla posizione supina implica la flessione delle anche
con le gambe estese. Gli estensori del ginocchio mantengono il ginocchio esteso, mentre i flessori dellanca
sollevano la gamba verso lalto. I muscoli addominali
non attraversano larticolazione dellanca e quindi non
possono partecipare direttamente al movimento di sollevamento della gamba. Il ruolo dei flessori dellanca si
evidenzia in modo spiccato osservando la perdita di fun-

zione quando i suddetti muscoli sono paralizzati, come


si vede nel disegno qui sotto.
Per eseguire il sollevamento di entrambe le gambe da
una posizione supina, il bacino deve essere stabilizzato in
qualche modo. Sebbene gli addominali non siano coinvolti direttamente nel movimento in questione, la forza o
debolezza di tali muscoli si ripercuote sulla posizione del
tronco e sul modo in cui il bacino stabilizzato. Il sollevamento delle gambe determina, in seguito allazione dei
flessori dellanca, una forte trazione verso il basso a carico del bacino inclinandolo ventralmente. I muscoli addominali tirano in alto il bacino inclinandolo posteriormente.

Un soggetto con muscoli addominali forti e flessori dellanca molto deboli o paralizzati non pu sollevare le gambe
verso lalto da una posizione supina. Nel tentativo di sollevare le gambe, lunico movimento attivo che ha luogo che
il bacino viene spinto forzatamente in inclinazione posteriore. In modo passivo le cosce possono essere sollevate leggermente dal tavolo a seguito dellinclinazione pelvica, come illustrato sopra, o rimangono appoggiate sul tavolo se
le strutture articolari anteriori dellanca sono rilassate.

Se il soggetto ha muscoli addominali forti, la schiena pu essere mantenuta piatta sul tavolo grazie agli addominali
che mantengono il bacino in inclinazione posteriore durante il movimento di sollevamento delle gambe.

Se i muscoli addominali sono deboli, il bacino si inclina anteriormente quando si sollevano le gambe. Quando ha
luogo questa inclinazione, il dorso si iperestende, causando spesso dolore, e i muscoli addominali sono sottoposti a
stretching e sono vulnerabili a traumi da stiramento.

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Muscoli addominali durante labbassamento delle gambe


AZIONI
Trattando le azioni dei muscoli addominali, si dovrebbe riconoscere che vari segmenti della muscolatura
addominale sono strettamente allineati e interdipendenti. Tuttavia, lobliquo esterno strutturato essenzialmente a ventaglio e i vari segmenti possono svolgere
azioni diverse. Il bacino pu essere inclinato posteriormente da una trazione verso lalto sul pube, da una trazione obliqua verso lalto e in direzione posteriore sulla
cresta iliaca anteriore, o da una trazione verso il basso
posteriormente sullosso ischiatico. I muscoli (o parti di
muscoli) allineati lungo questa linea di trazione sono il

209

retto addominale, le fibre laterali dellobliquo esterno e


gli estensori dellanca. I suddetti muscoli possono agire
inclinando posteriormente il bacino sia con il soggetto
in posizione eretta che con il soggetto in posizione
supina. Tuttavia, in questultima posizione, durante
labbassamento di entrambe le gambe, gli estensori dellanca non sono in una posizione tale da aiutare il mantenimento della flessione della colonna lombare e linclinazione pelvica posteriore. Di conseguenza, il retto
addominale e lobliquo esterno svolgono il ruolo maggiore nel mantenere la posizione della parte inferiore
della schiena e del bacino durante il movimento di
abbassamento delle gambe.

Le fibre laterali dellobliquo esterno agiscono inclinando il bacino posteriormente e


sono in grado di farlo anche se laiuto fornito dal retto addominale scarso o nullo.
Le braccia del soggetto sono posizionate sopra la testa per mettere in evidenza i disegni sulladdome. (Per la posizione delle braccia durante lesame degli addominali
inferiori, vedi pagg. 211 e 212).

Retto addominale
Inclinazione di 10
Fibre laterali
dellobliquo esterno

Lazione del retto addominale e dellobliquo esterno necessaria per mantenere il bacino in una posizione di inclinazione posteriore e la parte inferiore della schiena appiattita contro il piano mentre le gambe vengono sollevate o abbassate.

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Muscoli addominali inferiori: esame e grading

FLESSORI ANTERIORI DEI TRONCO:


TEST PER I MUSCOLI ADDOMINALI INFERIORI
La flessione ventrale del tronco condotta dai muscoli
addominali inferiori enfatizza la capacit di tali muscoli di flettere la colonna lombare appiattendo la parte
inferiore della schiena contro il tavolo e nel mantenerla
appiattita contro la resistenza gradualmente crescente
imposta dal movimento di abbassamento delle gambe.
Paziente: in posizione supina su una superficie rigida.
Si pu usare una coperta piegata, ma senza imbottitura.
Gli avambracci sono incrociati sul petto per evitare che
i gomiti siano appoggiati sul piano a scopo di sostegno.

Nota: Evitare di estendere le braccia sopra la testa o


di stringere le mani dietro la testa.
Fissazione: non dovrebbe essere necessaria per il tronco in quanto il test mira a determinare la capacit dei
muscoli addominali di bloccare il bacino avvicinandolo
al torace contro la resistenza imposta dallabbassamento delle gambe. Fissare il tronco significherebbe fornire
un aiuto, cos come lo sarebbe consentire al paziente di
aggrapparsi al lettino o di appoggiarsi con le mani o con
i gomiti sul tavolo.
Movimento del test: lesaminatore assiste il paziente nel
sollevamento delle gambe in posizione verticale o il
paziente solleva una gamba alla volta mantenendo le
ginocchia tese. (La tensione dei muscoli hamstring interferir con lottenimento di una completa posizione iniziale).
Il soggetto deve inclinare posteriormente il bacino
per schiacciare la parte inferiore della schiena contro il
piano contraendo i muscoli addominali e, mantenendo
questa posizione, inizia ad abbassare lentamente le
gambe. Lattenzione si concentra sulla posizione della
parte inferiore della schiena e del bacino quando le
gambe si abbassano. Durante lo svolgimento del test, il
soggetto non dovrebbe sollevare n il capo n le spalle.
Resistenza: la forza esercitata dai flessori dellanca e
dallabbassamento delle gambe tende ad inclinare anteriormente il bacino e fornisce una forte resistenza contro i muscoli addominali che cercano di mantenere il
bacino in inclinazione posteriore. Quando le gambe si

abbassano per la contrazione eccentrica (allungamento)


dei flessori dellanca, si ha un aumento dellazione di
leva e della resistenza ai muscoli addominali al fine di
graduare la forza dei suddetti muscoli.
Grading: il grading della forza si basa sulla capacit di
mantenere appiattita contro il piano la parte inferiore
della schiena mentre il soggetto abbassa lentamente
entrambe le gambe partendo da una posizione verticale
(angolo di 90).
Langolo tra le gambe estese e il piano si osserva nel
momento in cui il bacino comincia ad inclinarsi ventralmente e la parte inferiore della schiena si inarca dal
tavolo. Per individuare questo momento, lesaminatore
pu appoggiare una mano sulla parte inferiore della
schiena (ma non sotto) e laltra con il pollice proprio al
di sotto della spina iliaca antero-superiore. Tuttavia, esaminando pazienti con debolezza o dolore, porre il pollice di una mano proprio sotto la spina iliaca antero-superiore e lasciare libera laltra mano cos da sostenere le
gambe quando la schiena inizia ad arcuarsi.
Il test di abbassamento delle gambe per valutare la
forza degli addominali non applicabile a bambini in
tenera et, nei quali il peso delle gambe scarso rispetto al tronco e la schiena non si inarca quando le gambe
si sollevano o si abbassano. Inoltre, allet di 6 o 7 anni,
quando il test acquisirebbe una qualche importanza, non
facile per un bambino differenziare lazione muscolare e cercare di appiattire la schiena durante labbassamento delle gambe. Dagli 8 ai 10 anni di et, possibile utilizzare in molti casi il test in questione. Con lapprossimarsi delladolescenza, le gambe crescono in lunghezza in rapporto al tronco, la situazione che si aveva
nella prima infanzia si ribalta, e lazione di leva esercitata dalle gambe durante il loro abbassamento maggiore in rapporto al tronco. A questa et gradi sufficiente+
o buono nei test di abbassamento delle gambe dovrebbero essere considerati normali per let per molti
bambini, specialmente per quelli la cui crescita in altezza stata molto rapida. Dopo i 14-16 anni, i maschi
dovrebbero avere una forza di grading normale e le femmine un grading buono. Data la distribuzione del peso
del corpo, gli uomini hanno un vantaggio nello svolgimento del test di abbassamento delle gambe, mentre le
donne sono facilitate nel test di elevazione del tronco.
Staniszewski e coll.7 hanno trovato il test di abbassamento delle gambe attendibile e valido per gli adulti.

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Muscoli addominali inferiori: esame e grading

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Sufficiente (5)
Sufficiente+ (6)

Buono (7)

Buono (8)

Buono+ (9)

Normale

Vedi gli equivalenti numerici dei simboli verbali usati


nella Chiave del grading muscolare a pagina 23.

Grading sufficiente+ (6): con le braccia incrociate sul


petto, il soggetto in grado di mantenere la parte inferiore della schiena aderente al piano mentre abbassa la
gamba raggiungendo un angolo di 60 rispetto al piano

Grading buono (8): con le braccia incrociate sul petto, il soggetto in grado di mantenere la parte inferiore della
schiena aderente al piano mentre abbassa le gambe raggiungendo un angolo di 30 rispetto al piano. (In questa illustrazione, langolo di 20).

Grading normale (10): Con le bracia incrociate sul petto, il soggetto in grado di mantenere la parte inferiore della
schiena aderente al piano mentre abbassa le gambe al livello del piano. (In questa fotografia le gambe sono sollevate
di pochi gradi).

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Debolezza dei muscoli addominali: abbassamento delle gambe

Un soggetto con una debolezza marcata dei muscoli


addominali, ma con flessori dellanca forti, riesce a mantenere distesi gli arti inferiori in flessione sul bacino
abbassandoli poi lentamente; tuttavia, la parte inferiore
della schiena si inarca sempre di pi man mano che le
gambe raggiungono il piano orizzontale. La forza esercitata dal peso delle gambe e dai flessori dellanca impegnati a trattenere in flessione gli arti sul bacino tira il
bacino stesso inclinandolo anteriormente e superando la
resistenza offerta dai deboli muscoli addominali che cercano di tirare in direzione dellinclinazione posteriore.
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Esercizi terapeutici: inclinazione pelvica posteriore

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Esercizio di inclinazione pelvica posteriore e scivolamento della gamba eseguito correttamente per allenare lobliquo esterno.

Il soggetto tira indentro e in su laddome inferiore e


inclina posteriormente il bacino per appiattire la parte
inferiore della schiena contro il lettino sfruttando lazione dellobliquo esterno, in particolare quella delle fibre
laterali posteriori. Si dovrebbe istruire il paziente su

come palpare le fibre laterali dellobliquo esterno per


accertarsi della loro azione ed evitare il coinvolgimento
del grande gluteo nellinclinazione del bacino durante
lesecuzione di questo esercizio.

Il bacino pu essere inclinato con il retto addominale, ma non dovrebbe esserlo secondo questa modalit quando lobiettivo il rafforzamento dellobliquo esterno.

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Pagina 214

Esercizi terapeutici: rotazione del tronco

ESERCIZIO DI RAFFORZAMENTO
DELLOBLIQUO ESTERNO
I muscoli obliqui esterni forti svolgono un ruolo
importante nel mantenere un buon allineamento posturale e nel prevenire il dolore al basso rachide. Gli esercizi per rafforzare questi muscoli devono essere specifici, come illustrato sopra. La debolezza dellobliquo
esterno comune in persone che praticano eccessivi
esercizi di sit-up perch le fibre postero-laterali di questo muscolo si allungano durante la flessione del tronco (vedi pag. 199).
La posizione seduta offre resistenza per gli obliqui
esterni nel mantenere laddome inferiore in su e
indentro e nel mantenere la regione lombare piatta.
Inoltre, la rotazione del torace sul bacino, come illustrato sopra, richiede una forte azione unilaterale alternativamente del muscolo obliquo esterno destro e di
quello di sinistra.
UTILIZZO TEMPORANEO DELLA POSIZIONE
A GINOCCHIA PIEGATE
In caso di brevit, i flessori dellanca monoarticolari
mantengono il bacino in inclinazione anteriore e la
regione lombare in iperestensione sia nella stazione
eretta che in posizione a gambe estese. Da questa posizione difficile, se non impossibile, eseguire gli esercizi di inclinazione pelvica posteriore per il rafforzamento dei muscoli addominali. Nel momento in cui la testa
e le spalle iniziano a sollevarsi, subentra una simultanea
inclinazione pelvica posteriore, il che determina uninterferenza anche con questo esercizio.
Quando il soggetto si impegna ad inclinare il bacino,
i flessori brevi dellanca si irrigidiscono e impediscono il
movimento. Per rilasciare questo impedimento e rendere
pi facile inclinare il bacino, sono molti coloro che
sostengono il ricorso ad una posizione a ginocchia flesse.
Questa posizione riduce ovviamente la tensione a carico dei flessori dellanca brevi e rende anche relativamente
facile compiere linclinazione, spesso premendo semplicemente i piedi sul lettino in modo da far oscillare allindietro il bacino. Quando i flessori dellanca sono brevi, le

Posizione di partenza: Siedere eretti su una sedia o su


uno sgabello, a faccia avanti con i piedi sul pavimento e
le gambe unite. Questa posizione stabilizza il bacino.
Porre le mani in cima alla testa per mantenere il torace
elevato e il rachide dorsale in un buon allineamento.
Esercizio: Per rafforzare lobliquo esterno di sinistra,
ruotare lentamente la parte superiore del tronco verso
destra (in senso orario), mantenendo la posizione per
qualche secondo. Rilassarsi e ritornare sulla linea mediana. Per esercitare lobliquo esterno di destra, ruotare lentamente la parte superiore del tronco verso sinistra (in
senso antiorario), mantenendo la posizione per qualche
secondo. Rilassarsi e ritornare sulla linea mediana.
Nota: Gli esercizi possono essere eseguiti nella stazione eretta, ma pi difficile stabilizzare la parte superiore del tronco perch il bacino ruota verso lo stesso
lato dellobliquo esterno.

anche e le ginocchia dovrebbero essere flesse, ma solo il


necessario per consentire al bacino di inclinarsi posteriormente. Questa posizione dovrebbe essere mantenuta passivamente utilizzando un rullo o un cuscino abbastanza
grande sotto le ginocchia. Da questa posizione possibile
eseguire esercizi di inclinazione pelvica e flessione del
tronco per il rafforzamento dei muscoli addominali.
Sebbene la flessione delle anche e delle ginocchia sia
inizialmente necessaria e giustificata, questa posizione
non dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. Lestensione e la durata di questa modifica dellesercizio assumono importanza. Gli obiettivi prefissati dovrebbero
essere ben definiti e il loro conseguimento supportato da
esercizi mirati. Per quel che concerne la stazione eretta, il
risultato finale auspicabile rappresentato dalla capacit
di mantenere un buon allineamento del bacino (cio delle
anche e delle ginocchia) a gambe estese. A tal fine, gli
esercizi vengono eseguiti portando al minimo, e poi diminuendo gradualmente, il grado di flessione delle anche
consentito dalla posizione di flessione delle ginocchia.
Linclinazione dorsale del bacino con le gambe in
massima estensione sposta il bacino allungando i flessori dellanca e rafforzando gli addominali. Sebbene questo

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Debolezza marcata dei muscoli addominali: esame e grading


movimento non sia sufficiente ad allungare i flessori dellanca, contribuisce a definire lo schema dazione
muscolare che si rivela necessario nella correzione di una
posizione lordotica scorretta nella stazione eretta. Oltre a
un adeguato programma di esercizi per gli addominali, i
flessori dellanca dovrebbero essere allungati in modo
che il soggetto sia in grado nel tempo di effettuare uninclinazione posteriore a gambe estese (vedi pag. 379).
Il grading obiettivo dei muscoli addominali antero-laterali non difficile quando la forza sufficiente (grado 5) o
migliore. Quando la forza inferiore a questo grado, difficile valutarla accuratamente. I test e i gradi qui descritti forniscono delle linee guida per il grading dei muscoli deboli.
Con un marcato squilibrio dei muscoli addominali, si
devono osservare le deviazioni dellombelico (vedi pagina
precedente) e fare affidamento sulla palpazione per il grading.
Prima di eseguire i test elencati sotto, necessario
esaminare la forza dei muscoli anteriori del collo.
MUSCOLI ADDOMINALI ANTERIORI
(IN PARTICOLARE IL RETTO ADDOMINALE)
Grado sufficiente (4): il paziente supino con le ginocchia
lievemente flesse (cio con un asciugamani arrotolato sotto
le ginocchia) in grado di inclinare posteriormente il bacino mantenendolo vicino al torace quando solleva la testa.
Grado insufficiente (2): nella stessa posizione suddescritta, il paziente in grado di inclinare posteriormente il
bacino; tuttavia, con il sollevamento della testa, i muscoli addominali non riescono a contrastare anteriormente la
resistenza che si crea, e il torace si allontana dal bacino.
Grado traccia: in posizione supina, quando il paziente
tenta di comprimere il torace o di inclinare posteriormente il bacino, avvertibile una contrazione degli
addominali anteriori, ma non si produce alcun avvicinamento del bacino al torace.
MUSCOLI ADDOMINALI OBLIQUI
Grado sufficiente (4): se, mentre il soggetto supino,
lesaminatore fornisce una resistenza moderata alla trazione verso il basso prodotta diagonalmente dal braccio,
la trazione trasversale degli obliqui sposter il margine
costale verso la cresta iliaca opposta. In caso di debolezza del braccio, unalternativa al movimento rappresentata dallo spingere in avanti la spalla in direzione diagonale verso lanca opposta resistendo alla pressione.
Con il soggetto supino e la gamba tesa, mentre lanca compie una flessione di circa 60, lesaminatore
applica una pressione moderata alla coscia verso il
basso e allesterno. La forza dei muscoli obliqui dovrebbe essere sufficiente a tirare la cresta iliaca verso il margine costale opposto. (Questo test si utilizza solo quando la forza dei flessori dellanca buona).

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Grado insufficiente (2): il paziente in grado di avvicinare la cresta iliaca al margine costale opposto.
Grado traccia: avvertibile una contrazione dellobliquo quando il paziente tenta di tirare il margine costale
verso la cresta iliaca controlaterale; si produrr un leggero spostamento laterale del torace e verso il bacino,
ma le parti non si avvicineranno.
MUSCOLI LATERALI DEL TRONCO
Grado sufficiente (4): quando il paziente disteso sul
fianco, si avr una buona stabilizzazione e approssimazione laterale della gabbia toracica e della cresta iliaca
durante labduzione attiva della gamba e ladduzione
del braccio contro resistenza.
Grado insufficiente (2): nella posizione supina, quando
tenta di elevare il bacino lateralmente o di addurre il
braccio contro resistenza, il paziente in grado di avvicinare la cresta iliaca e la gabbia toracica di lato.
Grado traccia: nella posizione supina avvertibile una
contrazione dei muscoli addominali laterali quando il
soggetto tenta di elevare il bacino lateralmente o di addurre il braccio contro resistenza, ma non si produce alcun
avvicinamento del torace e della cresta iliaca laterale.
REGISTRAZIONE DEL GRADING DELLA
FORZA DEI MUSCOLI ADDOMINALI
I gradi relativi ai muscoli addominali si registrano in due
modi diversi, a seconda dellentit della forza.
Quando la forza 5 o sufficiente, o, per meglio dire,
nei test di sollevamento del tronco e di abbassamento
della gamba, di solito basta eseguire grading e registrazione basandosi sui suddetti test (vedi Fig. A). Raramente, in
caso di squilibrio intrinseco tra le parti del retto o degli
obliqui, occorre graduarle separatamente se da questi test
risulta un grading sufficiente o migliore.
In caso di squilibrio o debolezza marcati, necessario rapportare i risultati ai muscoli specifici (Fig. B)
(vedi pag. 197).
Destra

Sinistra

Elevazione
del tronco

Abbassamento
della gamba

Destra

Sinistra

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Pagina 216

Debolezza marcata dei muscoli addominali: esame e grading

SQUILIBRIO DEI MUSCOLI ADDOMINALI E


DEVIAZIONI DELLOMBELICO
In caso di marcata debolezza e squilibrio degli addominali possibile, entro certi limiti, individuarne la sede
osservando le deviazioni dellombelico. Questultimo si
allontana dal segmento debole ed stirato verso quello
forte. Se, ad esempio, tre segmenti obliquo esterno
sinistro e obliqui interni sia destro che sinistro sono
forti nella stessa misura, mentre quello esterno destro
molto debole, lombelico devier decisamente verso lobliquo interno sinistro. Ci accade non perch questultimo il pi forte, ma in quanto manca unopposizione
nellesterno destro, il che dimostra un allontanamento
dal segmento debole.
Daltra parte, la deviazione pu indicare che un segmento forte e che gli altri tre sono deboli e quindi la
deviazione sar verso quello pi forte. La forza di ciascun segmento valutata attraverso la palpazione e
osservando lentit della deviazione dellombelico mentre il soggetto esegue alcuni esercizi specifici.
A volte lombelico devia in seguito allallungamento di
un muscolo e non per una contrazione muscolare attiva.
Lesaminatore deve essere certo che i muscoli sottoposti al
test si contraggano in modo attivo prima di considerare le
deviazioni dellombelico indicative di forza e debolezza.
Per ottenere delle deviazioni vere e proprie essenziale che per prima cosa gli addominali siano rilassati.
consentito che le ginocchia vengano piegate in modo
sufficiente a rilassare la schiena che aderisce al piano. Si
pu poi chiedere al paziente di tentare di sollevare la
testa o di inclinare posteriormente il bacino, anche se la
schiena gi appiattita. Se durante il test sono impiegati movimenti di resistenza di braccia e gambe, anche
questi dovrebbero iniziare in posizione rilassata. Tali
movimenti dovrebbero produrre un effettivo accorciamento del muscolo. Quando la debolezza palese, il test
iniziale dovrebbe essere costituito da un movimento
attivo e dolce con unapplicazione graduale della resistenza. Si dovrebbe osservare, in primo luogo, fino a che
punto il muscolo riesca ad avvicinare la sua origine
allinserzione; in secondo luogo, si dovrebbe accertare
quanta pressione possa essere aggiunta prima che inizi
la trazione e il muscolo cominci ad allungarsi.
Chi non ha dimestichezza con lesame dei muscoli
addominali pu trovarsi in difficolt nellindividuare le
effettive deviazioni dellombelico. Servendosi di un
nastro o di una corda, posti prima trasversalmente e poi
diagonalmente sopra lombelico mentre si eseguono i
movimenti previsti dal test, la direzione della deviazione pi facilmente determinabile. Lombelico pu
deviare verso lalto o il basso rispetto al nastro posto tra-

sversalmente, il che indica una trazione irregolare dei


muscoli retti superiore ed inferiore. Una deviazione
rispetto al nastro, posto diagonalmente, indicher uno
squilibrio tra gli obliqui.
Lesaminatore pu aiutarsi tracciando con una penna
o con una matita dermografica delle linee sulle creste
iliache anteriori, sui margini costali, sopra il pube e al di
sotto dello sterno. Completato il movimento del test, si
tende il nastro dallombelico ai vari punti segnati.
quindi possibile accertare leffettivo accorciamento o
allungamento dei segmenti non appena abbia inizio il
movimento.
MOVIMENTI DELLE BRACCIA NELLESAME
DEI MUSCOLI ADDOMINALI
Esaminando i muscoli addominali, si usano i movimenti delle braccia che impiegano azioni contro resistenza o
pressione, in quanto i movimenti senza resistenza non
richiederebbero unazione consistente dei muscoli del
tronco ai fini della stabilizzazione.
Normalmente un movimento in alto delle braccia su
un piano anteriore richiede una stabilizzazione da parte
dei muscoli della schiena; un movimento verso il basso
nel piano anteriore richiede la fissazione da parte dei
muscoli addominali. Tuttavia, quando i suddetti muscoli sono deboli, la stabilizzazione necessaria per la trazione o spinta verso il basso del braccio pu essere fornita
dai muscoli del dorso. Ad esempio, se ad un paziente in
posizione supina si fornisce una resistenza alla trazione
verso il basso di entrambe le braccia, i muscoli addominali normali si contrarranno per fissare il torace verso il
bacino. Nel caso vi sia unestesa debolezza degli addominali, si osserveranno linarcamento della schiena dal
tavolo e lallontanamento del torace dal bacino, a meno
che il primo non sia fermamente stabilizzato dallestensione della colonna toracica. Linarcamento della schiena determina lallungamento dei muscoli addominali,
che alla palpazione possono presentarsi rigidi e tesi. Lesaminatore deve attentamente evitare di confondere
questa tensione con la rigidit che si associa alla contrazione muscolare.
Nei movimenti trasversali o diagonali delle braccia,
se gli addominali sono normali, lobliquo esterno sullo
stesso lato del braccio coinvolto e lobliquo interno controlaterale si contraggono per fissare il torace rispetto al
bacino. Se in questa linea di trazione sussiste una debolezza trasversale, i muscoli obliqui opposti possono
agire per fornire una stabilizzazione. Lesaminatore
dovrebbe essere in grado di individuare queste azioni
sostitutive ai fini di un esame accurato.

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Sezione III: Condizioni dolorose della parte inferiore del dorso


LENIGMA DELLA REGIONE LOMBARE
Leziologia di molte condizioni dolorose del basso
rachide rimane sconosciuta. La lombalgia, uno dei tipi
di dolore pi frequenti, continua a disorientare gli esperti. Nonostante la quantit di informazioni oggi disponibili grazie alla tecnologia moderna, si usano largamente
segni e sintomi come base per determinare il trattamento conservativo (cio non chirurgico). Anche quando
questi segni e sintomi sono obiettivi, spesso si trova una
variabilit tra esaminatori per ci che concerne linterpretazione appropriata del loro significato clinico. In
molti casi linterpretazione di questi segni e sintomi non
ancora adeguata per giungere a una diagnosi conclusiva. DeRosa e Porterfield affermano che attualmente,
identificare con una certa sicurezza gli esatti tessuti
coinvolti nella maggior parte dei casi di dolore lombare
di fatto impossibile8.
Lincapacit di definire con precisione questi problemi
ha portato a una variet di sistemi di trattamento, corroborati da prove di successo. Il trattamento pu assumere
molte forme: riposo a letto e farmaci; mobilizzazione positiva (manipolazione); applicazione immediata di un tutore
che garantisca limmobilizzazione, o un trattamento delicato che impiega varie modalit e procedure analgesiche.
Spesso si accenna al fatto che unalta percentuale (fino
all80%) dei casi di dolore lombare si risolve entro 2 settimane, con o senza trattamento. Considerando questi dati
statistici, non ci si deve meravigliare dellalta percentuale
di successo a prescindere dallapproccio o dal programma
di trattamento. Non vi , comunque, alcun dubbio, da parte
di coloro che sono stati sollevati da grave dolore, dellutilit del trattamento al quale sono stati sottoposti.
Indipendentemente dallapproccio terapeutico, vi
sono in letteratura numerosi riferimenti alla necessit di
una correzione posturale. A volte il trattamento immediato richiede la correzione dellallineamento, ma una
correzione duratura e la prevenzione di futuri problemi
possono rivelarsi ancora pi importanti; proprio questo
sar il settore che il testo affronter pi in dettaglio.
La correzione di difetti posturali comporta lesame
dellallineamento e i test relativi a lunghezza e forza
muscolare. Poter conservare un buon allineamento
dipende dallinstaurare e dal mantenere un buon equilibrio muscolare, ed questa la tesi di fondo esposta dagli
autori originali del presente testo in Study and Treatment
of Muscle Imbalance in Cases of Low Back and Sciatic
Pain (1936) e in Postura e dolore (1952)9,10.
La meccanica della regione lombare inscindibile da
quella della postura complessiva, ma in particolare da
quella del bacino e degli arti inferiori. Di conseguenza,
la valutazione di una postura scorretta deve includere

217

lesame dellintero corpo. Sebbene sintomi e difetti


spesso compaiano nella stessa regione, i difetti possono
non essere limitati alle aree in cui compaiono i sintomi.
La cruralgia (dolore alla gamba), ad esempio, pu essere dovuta a un problema della schiena. Uno sforzo meccanico o funzionale che determina uno squilibrio
muscolare in una parte del corpo si tradurr in breve
tempo in una serie di cambiamenti compensativi in altre
zone del corpo. Viceversa, i sintomi che compaiono
nella regione lombare possono essere dovuti a difetti
biomeccanici dei piedi, delle gambe o della pelvi.
Uno squilibrio pu iniziare con astenia degli addominali o tensione dovuta ad intervento chirurgico o ad
obesit. Nelle donne, la gravidanza pu esserne la causa.
Dopo la gestazione, il dolore lombare insorge frequentemente, e in queste pazienti il problema risolto completamente grazie ad un protocollo di trattamento consistente in un rafforzamento della muscolatura addominale e nella correzione della postura scorretta.
Negli adulti sono pochissime le attivit che richiedono un massiccio uso degli addominali, mentre la maggior
parte delle attivit tende a rinforzare i muscoli del dorso.
importante considerare come fattore predisponente
allaccorciamento dei muscoli del dorso o alla distensione degli addominali il fatto che i muscoli sacrospinali
sono numerosi e corti e che si inseriscono su robuste
strutture ossee, mentre i muscoli addominali sono lunghi
e con forti inserzioni fasciali, ma senza una struttura ossea
di supporto. Inoltre, gli addominali sostengono il peso dei
visceri e, nelle donne, distensione e tensione muscolare si
instaurano durante la gravidanza.
Questa sezione si sofferma sulla valutazione e sul
trattamento basati sui risultati degli esami di allineamento, escursione articolare, lunghezza e forza muscolare,
ma non classifica la maggior parte dei tipi di condizioni
dolorose della regione lombare se non per identificare i
problemi di allineamento e squilibrio muscolare che vi si
associano. I problemi nella parte inferiore della schiena
descritti in questo capitolo si associano allinclinazione
pelvica anteriore, posteriore e laterale. I problemi di
dolore a carico degli arti inferiori si accompagnano a tensione o stiramento del tensore della fascia lata e della
bandelletta ileotibiale, a sciatalgia associata alla protrusione di un disco intervertebrale, o ad un muscolo piriforme stirato, con dolore e debolezza nella regione posteriore del gluteo medio, e con problemi a carico del piede
e del ginocchio in cui allineamento scorretto e squilibrio
muscolare sono fattori importanti. (Al fine di introdurre
le complessit dellallineamento posturale, il Cap. 2
stato interamente dedicato a questo argomento; descrizioni dettagliate dei vari test a cui si fa riferimento in
questo capitolo si trovano nei Capp. 2, 6 e 7).

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Dolore lombare

Le condizioni affrontate in questa categoria includono lo


stiramento lombosacrale e sacroiliaco e, brevemente, lo
scivolamento delle faccette e la coccialgia. La causa
dello stiramento lombosacrale pu essere la postura. Gli
altri tre tipi non sono considerati esclusivamente problemi posturali, ma spesso vi si associano problemi di allineamento e squilibrio muscolare, che sono tipici di queste condizioni.
STIRAMENTO LOMBOSACRALE
Lo stiramento lombosacrale il problema pi frequente
a carico della regione inferiore della schiena. Il termine
stiramento, che indica una tensione nociva, non indica
per i difetti meccanici presenti. I problemi sono essenzialmente due: compressione eccessiva sulle strutture
ossee, presente specie quando il soggetto deve sopportare per intero il peso del corpo (in posizione seduta o
eretta), e tensione eccessiva su muscoli e legamenti
quando il soggetto sostiene il peso del corpo e durante i
movimenti (vedi anche pag. 34).
Lallineamento della schiena pu essere buono nelle
condizioni di carico, ma se i muscoli della parte inferiore del dorso sono contratti, saranno soggetti a una tensione eccessiva nel tentativo improvviso o incontrollato
di compiere una ventroflessione. Ne pu conseguire uno
stiramento muscolare acuto.
Lallineamento della schiena pu presentarsi molto
scorretto, come in una lordosi senza tensione dei muscoli
lombari. Il movimento pu non essere la causa dello stiramento, ma lassumere la stazione eretta per un qualche
lasso di tempo pu provocare linsorgenza di dolore. Lo
stress da compressione conseguente ad un allineamento
scorretto, qualora sia marcato e costante, pu scatenare
una sintomatologia dolorosa. Questo tipo di postura pi
frequente fra le donne che fra gli uomini. Il difetto si associa spesso a debolezza degli addorninali. In genere, i sintomi insorgono gradualmente piuttosto che in modo
acuto, e spesso permangono pi o meno in forma cronica.
Se il soggetto attivo, il dolore minore rispetto a quello sofferto nella stazione eretta e immobile, ed alleviato
anche quando si assume la posizione distesa o seduta.
In presenza sia di allineamento scorretto che di tensione muscolare, sia la postura che il movimento possono
dare origine a dolore. Questultimo tende ad essere costante, pur cambiando di intensit con il variare della posizione. Sforzi che in circostanze normali non sarebbero eccessivi, possono provocare dolore; unazione apparentemente irrilevante pu determinare una crisi acuta di dolore.
STIRAMENTO SACROILIACO
Larticolazione sacroiliaca , per le sue caratteristiche e
per la quantit di movimento consentita, fondamentale

per qualsiasi discussione concernente lindividuazione e


il trattamento degli stiramenti sacroiliaci.
Articolazione sacroiliaca
Nellarticolazione sacroiliaca Basmajian descrive due
aree articolari. Da una prospettiva laterale, le ali del
sacro presentano aree anteriori e posteriori. Larea anteriore ha la forma di un orecchio ed chiamata superficie auricolare e la sua articolazione con losso iliaco
detta articolazione sacroiliaca sinoviale. Larea posteriore, ruvida, chiamata tuberosit; larticolazione con
losso iliaco detta articolazione sacroiliaca fibrosa e
vi si inseriscono i robusti legamenti interossei e i legamenti sacroiliaci posteriori che uniscono le ossa consentendo solo un minimo movimento11.
Questa distinzione aiuta a chiarire la confusione creata dal descrivere in vari modi larticolazione, come sindesmosi (fissa), come sincondrosi (leggermente mobile) o
come articolazione sinoviale (liberamente mobile).
stato accertato che durante il parto si produce un
certo movimento e che i ricorrenti problemi dellarticolazione sacroiliaca accusati dalle donne sono il risultato
di un parto singolo o di parti successivi. Ippocrate riteneva che tale articolazione fosse fissa tranne che in
occasione della gravidanza12.
Tra gli anatomisti, Gray definisce larticolazione una
sincondrosi13. Sabotta afferma che si tratta di unarticolazione quasi fissa e che le tuberosit sono unite anteriormente da una giuntura e posteriormente da una sindesmosi14.
Gli ortopedici, in quanto categoria, hanno acquisito
una conoscenza maggiore, rispetto ad altri specialisti,
nel trattare i problemi connessi allarticolazione sacroiliaca. I seguenti sono punti di vista di eminenti ortopedici, dal 1918 al 1986:
Davis: Nella maggioranza dei casi possibile una piccola
quantit di movimento...15.
Jones e Lovett: ... opinione generale che il rilassamento
sacroiliaco sia un fenomeno raro16.
Ober, in Lovetts Lateral Curvature of the Spine: La robusta
articolazione tra il sacro e lileo sulla quale viene distribuito
tutto il peso del corpo una sincondrosi. ben stabilito che essa
consente un certo movimento, sebbene in quantit minima17.
Steindler: una vera articolazione, con superfici articolari,
membrana sinoviale e capsula, ma la sua superficie cos
irregolare con le varie prominenze e rientranze collegate tra
loro che, in condizioni normali, virtualmente impossibile
qualsiasi movimento18.
Hoppenfeld: Le sinfisi sacroiliaca e pubica sono, sotto tutti
gli aspetti, delle articolazioni praticamente fisse e, pur potendo essere coinvolte da patologie, raro che limitino la funzionalit o causino dolore19.

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Dolore lombare
Cyriax, rinomato nel campo della terapia fisica e della riabilitazione, afferma: A livello dellarticolazione sacroiliaca si
produce del movimento; agli estremi di estensione e flessione
del tronco si verifica una rotazione tra il sacro e lileo... Larticolazione non attraversata da alcun muscolo e non esiste
alcun menisco intra-articolare. Nel complesso, sono pochi i fattori in grado di causare problemi. Lunica condizione che si
riscontri con una certa frequenza la spondilite anchilosante20.
Hinwood: Larticolazione si sposta solo di alcuni millimetri
e in modo tridimensionale21.

Secondo Saunders, un fisioterapista, ... che larticolazione sacroiliaca si muova non materia di speculazione... essendo unarticolazione sinoviale, pu essere
lesionata come qualsiasi altra articolazione sinoviale22.
Il termine articolazione sinoviale implica una mobilit
completa dellarticolazione, ma, applicato a quella
sacroiliaca, si dovrebbe specificare che in questo caso
esso non indica un movimento libero della stessa.
Secondo Norkin, un altro fisioterapista: Larticolazione
sacroiliaca in parte sinoviale e in parte fibrosa23. Il fatto
che vengano descritte due superfici articolari, con diversi
tipi di rivestimenti articolari (uno sinoviale e laltro costituito da un sottile strato cartilagineo) non significa che, dal
punto di vista funzionale, si tratti di due articolazioni che si
muovono in modo autonomo. Larticolazione sacroiliaca,
considerata come ununica articolazione sotto laspetto funzionale, ha una mobilit ridottissima.
Quando il range di movimento espresso in millimetri, lammontare davvero esiguo. Cyriax afferma che
la rotazione avviene tra il sacro e lileo, ma si limita a
0,25 mm20. Lovett si riferisce a uno studio condotto da
Klein, il quale ha riscontrato che
25 kg di forza applicati alla sinfisi, a sacro immobilizzato,
provocano una rotazione dellileo sul sacro che, misurata con
lescursione della sinfisi, risulta essere in media di 3,9 mm
nelluomo e di 5,8 mm nella donna. Misurata a livello dellarticolazione sacroiliaca, questa escursione approssimativamente un sesto di quella sopra indicata, e cio la quantit
media di movimento sacroiliaco misurata nella parte posteriore dellarticolazione nelluomo di circa 0,6 mm16.

Cox afferma che ora largamente accertato che il


movimento si verifica sia nel sacro che nellileo; tuttavia, tale movimento ha un range di 1-2 mm, molto difficile da misurare12.
Dovendo ragionare in termini di pollici, un millimetro equivale circa a 1/25 di pollice (1 pollice = 2,54 cm).
Queste misurazioni qualificano in modo preciso e certo
larticolazione sacroiliaca come fissa o lievemente

219

mobile. Considerando che le articolazioni sacroiliache e


la sinfisi pubica, cos come la sutura sagittale del cranio,
tengono unite le due met del corpo, il concetto di articolazione quasi fissa molto importante.
Logica del trattamento
Lesistenza delle contratture sacroiliache ben accertata. Come affermano gli autori di Postura e dolore, dato
che il range normale dellarticolazione basso, ci vuole
poco perch diventi eccessivo. Una tensione sufficiente
a determinare uno stiramento legamentoso pu non
essere visibile ai raggi X10.
Il trattamento varia da un approccio conservativo che
prevede solo lapplicazione di un supporto, quale una
fascia, un corsetto o un busto ortopedico, allimpiego di
sofisticate tecniche di mobilizzazione.
Molto probabilmente, la maggior parte degli stiramenti sacroiliaci dovuta a una tensione eccessiva a
carico dei legamenti senza alcuno spostamento. Non c
modo di accertare quanti casi si risolvano spontaneamente senza ricorrere a un aiuto professionale. Molto
spesso, lapplicazione di una fascia o di un altro supporto provoca un sollievo immediato. Questa risposta
allimmobilizzazione una forte indicazione della presenza solamente di uno stiramento.
Vi una notevole diversit di opinioni riguardo alla
necessit della mobilizzazione. In alcuni casi la mobilizzazione pu essere il trattamento di elezione e pu
rivelarsi appropriata, in altri pu essere superflua e
ingiustificata. Se una fascia non produce alcun beneficio, ma la mobilizzazione s, si pu pensare che attraverso la manipolazione sia stato corretto un piccolo
spostamento. Dopo il trattamento di mobilizzazione
molti soggetti saranno aiutati da un supporto, che sar
ancor pi necessario per chi colpito da attacchi ricorrenti, cos da proteggere larticolazione, impedendole
di mobilizzarsi eccessivamente rispetto a chi ha avuto
un solo episodio.
Larticolazione sacroiliaca sostenuta da legamenti
robusti e non vi sono muscoli che lattraversino direttamente per sostenerla. Non vi alcuna utilit funzionale
perch un tessuto contrattile ed elastico, come il muscolo, agisca su una struttura che quasi immobile. Tuttavia, la debolezza o la tensione dei muscoli in altre regioni del corpo possono ripercuotersi sullarticolazione
sacroiliaca. Quando il movimento in unarea adiacente
limitato (p. es., nelle articolazioni della schiena e delle
anche), la tensione a carico delle giunture sacroiliache
aumenta durante ogni flessione in avanti.

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Dolore lombare

Fra i soggetti con postura a schiena piatta e hamstring contratti, lo stiramento sacroiliaco tende ad essere pi frequente negli uomini che nelle donne. Daltra
parte, fra i soggetti lordotici, lo stiramento sacroiliaco si
riscontra pi spesso tra le donne. Questa condizione pu
essere bilaterale, ma pi frequentemente unilaterale. Il
dolore pu essere maggiore quando ci si siede che nella
stazione eretta o durante la deambulazione. Lo stiramento pu essere causato dallassunzione della posizione
seduta con flessione, priva di sostegno, della regione
lombosacrale (p. es., sedersi sul pavimento a gambe
incrociate, accovacciarsi o sedersi su un divano o su una
sedia il cui schienale troppo lontano).
Generalmente, larea sacroiliaca affetta si presenta
dolorabile; il soggetto pu avvertire un dolore diffuso,
non facilmente definibile, che interessa il bacino, il gluteo e la coscia. Il dolore pu essere riferito allarea
addominale inferiore e allinguine. Talvolta possibile
che si associ una sciatalgia. In alcuni casi il dolore si
manifesta con la flessione delle anche.
Per quanto riguarda limmobilizzazione con una
fascia, sono disponibili in commercio delle fasce adatte
per gli uomini. Per le donne pi difficile evitare che la
fascia salga fuori dalla posizione giusta.

stente lordosi lombare. Questultima osservabile nelle


radiografie24. Gli spazi intervertebrali sono diminuiti e
la lordosi diviene cos pronunciata che la forza di compressione provoca il cedimento delle strutture articolari
causando la sovrapposizione di una faccetta sullaltra.
Lesordio improvviso, lacutezza del dolore e lassenza di sintomi neuromuscolari precedenti suggeriscono che
alcuni casi di dolore acuto nella regione lombare possano
essere causati dallo scivolamento delle faccette. Il paziente riferisce di avvertire un click, come se qualcosa andasse fuori posto; ci indica che avvenuta una deviazione
della linea di allineamento. Generalmente simili incidenti
hanno una durata momentanea e come tali non sono confermati dalle radiografie. La diagnosi si basa necessariamente su osservazioni soggettive pi che oggettive.
Il movimento del corpo e la direzione dello stiramento indicano la direzione in cui si sviluppa la deviazione
dellallineamento. Questa si produce pi spesso durante
la flessione, e il paziente riferisce di non essere riuscito
ad alzarsi.
Quando la contrattura si verifica in iperestensione, il
cosiddetto colpo della strega pu essere uno spasmo
muscolare o pu coinvolgere un movimento eccessivo
sotto forma di scivolamento della faccetta.
Le anomalie dellallineamento e della mobilit che
determinano un eccessivo movimento articolare sono i
fattori fondamentali da considerare nella correzione o
nella prevenzione di condizioni simili.
COCCIALGIA

La fotografia qui sopra mostra delle mutande elastiche


con una fascia, larga circa 7-8 cm, che vi aderisce tramite tre strisce di Velcro. Un pezzo attaccato alla parte
centrale posteriormente, un altro su entrambi i lati in
direzione antero-laterale. La fascia rimane in posizione
sia quando il soggetto seduto sia quando in piedi. Se
esiste problema a carico della regione lombare, per il
quale il soggetto deve indossare un corsetto, la fascia
pu essere applicata a questo indumento.

SCIVOLAMENTO DELLE FACCETTE


Le articolazioni o faccette che collegano una vertebra a
unaltra possono mostrare deviazioni anomale dellallineamento, definite scivolamento della faccetta. Logicamente, lo scivolamento pu prodursi al limite del
range di flessione o in iperestensione. Come difetto nelliperestensione, pu essere la conseguenza di un movimento brusco in quella direzione o di una grave e persi-

La coccialgia o coccigodinia si riferisce a una condizione dolorosa del coccige o dellarea adiacente. Numerosi
fattori, incluso il trauma, sono responsabili della coccialgia. La postura scorretta del corpo pu non essere
correlata allinsorgenza dei sintomi, ma pu manifestarsi secondariamente e divenire un fattore importante.
Chi affetto da coccialgia persistente tende a sedersi in una posizione considerevolmente eretta con iperestensione (lordosi) della colonna nel tentativo di evitare di premere eccessivamente sul coccige dolorante.
Dopo vari anni si osservano una tensione nella regione
lombare e debolezza del grande gluteo.
Il trattamento conservativo consiste nel fornire al
coccige unimbottitura mediante luso di un corsetto,
che indossato molto in basso per mantenere ravvicinati i glutei. Preferibilmente, questo corsetto ha dei lacci
incrociati sulla schiena, regolabili lateralmente.
Il corsetto andrebbe stretto con il paziente nella stazione eretta. I muscoli glutei formano cos una sorta di
cuscino per il coccige quando il soggetto seduto. Si
pu aggiungere al corsetto anche unimbottitura soffice.
Il dolore pu essere alleviato grazie a questa semplice
procedura.

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Inclinazione pelvica anteriore


POSTURA CIFO-LORDOTICA
In allineamento antero-posteriore, il bacino sostenuto
da quattro gruppi di muscoli. Gli estensori della parte
inferiore del dorso tirano verso lalto il bacino in direzione posteriore, gli hamstring lo tirano posteriormente
verso il basso, gli addominali verso lalto e anteriormente, e i flessori dellanca esercitano una trazione anteriore verso il basso. Quando lequilibrio muscolare
buono, il bacino conserva un allineamento altrettanto
buono. In caso di squilibrio, il bacino si inclina anteriormente o posteriormente. Con linclinazione pelvica
anteriore, la regione lombare si arcua in avanti assumendo una posizione lordotica. Si osservano una compressione eccessiva, in direzione posteriore, sulle vertebre e
sulle faccette articolari, e una tensione eccessiva sul
legamento longitudinale anteriore dellarea lombare.
A
Postura
cifo-lordotica

221

Frank Ober affermava: risaputo che una colonna


lordotica pu essere dolorosa, ma ci non sempre
vero25. Farni e Trueman hanno sottolineato la frequente associazione tra incremento della fisiologica curvatura e dolore nella regione lombare26. vero che alcuni
soggetti affetti da lordosi lamentano dolore lombare,
mentre altri con forme ancora pi gravi possono non
risentirne. Una lordosi pu essere abituale, ma se i
muscoli del dorso sono abbastanza flessibili da consentire il cambiamento di posizione di tanto in tanto, i sintomi possono non svilupparsi. Tuttavia, se la schiena
molto tesa, per cui la posizione lordotica costante, il
soggetto tende ad avvertire dolore qualunque sia la posizione assunta.
Lindicazione migliore della presenza di dolore al
basso rachide non rappresentata dal grado di lordosi o
da un altro difetto meccanico visibile allesame dellallineamento, ma dallentit della tensione muscolare che
mantiene un allineamento antero-posteriore fisso e dallentit della debolezza che permette il prodursi e il persistere di una posizione scorretta.
DEBOLEZZA DEI MUSCOLI ADDOMINALI
ANTERIORI

B
Flessione dellanca
con il tronco
inclinato in avanti

Gli squilibri muscolari associati ad inclinazione


anteriore possono includere totalmente o parzialmente i
seguenti fattori: debolezza dei muscoli addominali anteriori, tensione dei flessori dellanca (specialmente dellileopsoas), contrattura dei muscoli della regione lombare
e debolezza degli estensori dellanca.
Le figure in alto evidenziano questi squilibri muscolari. Nella Figura A si osserva una lordosi marcata;
anche la lordosi della Figura B apparirebbe marcata se
il soggetto si ponesse nella stazione eretta. Se tutti e
quattro i gruppi muscolari sono coinvolti, la correzione
dellinclinazione pelvica anteriore presuppone il rafforzamento dei muscoli addominali e degli estensori dellanca, nonch lo stretching dei flessori dellanca e dei
lombari contratti. Ognuno di essi pu essere considerato il responsabile principale, ma i muscoli lombari contratti e gli estensori dellanca deboli sono quelli che con
minore probabilit svolgono un ruolo primario.

La debolezza degli addominali anteriori permette


linclinazione in avanti del bacino. I muscoli non sono
in grado di esercitare la trazione verso lalto del bacino
stesso, necessaria per aiutare a mantenere un buon allineamento. Quando il bacino si inclina in avanti, la regione lombare assume una posizione lordotica.
Il soggetto affetto da lordosi, il cui problema principale sia la debolezza degli addominali, risente in genere
di dolore al basso rachide, che inizialmente viene
descritto come un senso di stanchezza e solo successivamente come una dolenzia la cui intensit pu o meno
aumentare, raggiungendo eventualmente un livello di
acuzie.
Generalmente il dolore si acuisce al termine della
giornata e si allevia quando il soggetto disteso, fino al
punto che, dopo una notte di riposo, i sintomi scompaiono. Dormire su un materasso duro consente di appiattire
la schiena e questo abbandono della posizione lordotica
d sollievo e benessere.
In posizione seduta possibile aiutare la schiena
appoggiandola allo schienale della sedia senza assumere una posizione seduta eretta, che tende a inarcare il
basso rachide. Il dolore pu inoltre essere alleviato utilizzando un supporto adeguato che aiuti a correggere
lallineamento scorretto e ad allentare la tensione a carico dei muscoli addominali deboli. (Il busto di flessione
di Williams e il busto di Goldthwait sono stati concepiti per sostenere laddome e correggere la lordosi) (vedi
anche pag. 224).

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Inclinazione pelvica anteriore

In caso di debolezza marcata, il paziente dovrebbe iniziare un programma di ginnastica e continuare a utilizzare il supporto per un certo lasso di tempo mentre lavora
per potenziare la forza muscolare. Quanto appena accennato contrasta con laffermazione, pi volte ripetuta, che
i muscoli si indeboliscono ulteriormente utilizzando un
supporto, il che pu accadere solo se il paziente non esercita e rafforza i muscoli. Limpiego del supporto aiuta a
conservare lallineamento e a diminuire lallungamento e
la tensione dei muscoli deboli fino al momento in cui non
riacquistano forza grazie alla ginnastica.
La debolezza degli addominali presente per un
periodo di tempo variabile al termine della gravidanza.
Essendone consapevoli, frequente che i medici forniscano una lista di esercizi mirati al rafforzamento di tali
muscoli. Sfortunatamente, questi esercizi includono situps e sollevamenti contemporanei delle gambe, esercizi
che non andrebbero consigliati quando i muscoli addominali sono molto deboli (vedi pagg. 207, 213 e 214 per
gli esercizi di rafforzamento degli addominali).
In caso di contrattura degli estensori del dorso o dei
flessori dellanca, necessario trattare questi muscoli
per ripristinarne la lunghezza normale prima di aspettarsi dagli addominali una funzionalit ottimale (vedi pagg.
379 e 240-241 per gli esercizi di stretching).
CONTRATTURA DEI FLESSORI
DELLANCA MONOARTICOLARI
(PRINCIPALMENTE LILEOPSOAS)
La contrattura dei flessori dellanca monoarticolari
determina linclinazione anteriore del bacino in posizione eretta. La parte inferiore della schiena assume
una posizione lordotica quando il soggetto nella stazione eretta. Talvolta il soggetto si inclina in avanti
rispetto alle anche, evitando la posizione eretta che si

Questo soggetto ha una contrattura marcata dei flessori dellanca che limita lestensione dellarticolazione omonima.
Presenta anche una limitazione nellestensione della schiena. Per sollevarsi dal lettino, deve far partire il movimento
dallarticolazione del ginocchio. Tale movimento non
sarebbe indicato come esercizio per questo soggetto.

tradurrebbe in una lordosi accentuata (vedi Figg. A e B


a pag. 57).
La gravit della lordosi legata in modo diretto al
livello di tensione dei flessori dellanca. Spesso, cedendo
a questi ultimi e cio piegando leggermente le ginocchia
nella stazione eretta, si allevia la tensione a cui sottoposta la regione lombare in lordosi. In posizione seduta, le
anche sono flesse e i muscoli flessori si rilassano. Alcune
persone riescono a restare sedute a lungo senza avvertire
dolore o disagio, ma lo avvertono se restano in piedi
anche per brevi periodi di tempo. In questo caso andrebbero esaminati i flessori dellanca per valutarne la brevit. Restare distesi sulla schiena o sul fianco, con gambe e
ginocchia piegate, allenta la trazione esercitata dai flessori dellanca tesi sulla parte inferiore della schiena. Spesso
i pazienti ricorrono a questi espedienti per alleviare il
dolore, specie in fase acuta. Tuttavia, il fatto che cedere
alla tensione flettendo le anche, assumendo varie posizioni, aggrava lalterazione muscolare che ne alla base,
provocando un accorciamento adattativo proprio dei
muscoli che sono la causa del problema.
Piegando le ginocchia per ridurre il dolore alla schiena, il soggetto dovrebbe impegnarsi a non farlo pi del
necessario. Dopo aver sottoposto i flessori dellanca ad
appropriati esercizi di stretching, non occorre flettere le
anche e le ginocchia per sentirsi a proprio agio quando
si distesi sulla schiena.
In questultima posizione, con le anche sufficientemente flesse per consentire lappiattimento della schiena,
il paziente si sente pi a suo agio su un materasso duro
che su uno soffice, sul quale la schiena tende ad assumere una posizione lordotica in quanto il bacino affonda per
il suo peso nel materasso, e si inclina anteriormente.
Il paziente non riesce a stendersi sulladdome perch
i flessori dellanca tesi trattengono la schiena in posizione lordotica. Tuttavia, si pu rendere comoda la posizione prona ponendo un cuscino duro sotto laddome per
facilitare lappiattimento della regione lombare e consentire alle anche di flettersi leggermente.
Lapplicazione di un supporto per la schiena pu
dare sollievo in caso di dolore causato dalla tensione dei
flessori dellanca che la tiene in lordosi, ma non favorisce lallungamento di questi muscoli (vedi pag. 379 per
gli esercizi di stretching dei flessori dellanca e pagg.
213, 214 e 379 per gli esercizi mirati al rafforzamento
dei muscoli addominali inferiori).
difficile tentare di realizzare uno stretching dei
flessori dellanca tesi per mezzo di trattamenti sporadici
se la professione del paziente lo obbliga ad assumere la
posizione seduta. Egli deve quindi rendersi conto che
pu essere necessario effettuare quotidianamente lo
stretching dei muscoli in tensione, in maniera tale da
contrastare gli effetti di una permanenza prolungata in
posizione seduta.

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Inclinazione pelvica anteriore

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TENSIONE DEI FLESSORI DELLANCA BIARTICOLARI


Il grado di tensione che si osserva abitualmente nei flessori dellanca biarticolari (retto femorale e tensore della
fascia lata) non determina lordosi in posizione eretta, in
quanto i muscoli non si allungano sopra larticolazione
del ginocchio quando questo esteso. (La tensione
dovrebbe essere grave per manifestarsi su entrambe le
articolazioni).

La contrattura determina una lordosi se il soggetto si


inginocchia; comunque, se il dolore nella regione lombare si accusa solo in tale posizione, importante valutare
la brevit dei flessori dellanca biarticolari. (Vedi test per
la lunghezza dei flessori dellanca, pagg. 374-378).
CONTRATTURA DEI MUSCOLI
DELLA REGIONE LOMBARE
La contrattura dei muscoli lombari determina uninclinazione anteriore del bacino e trattiene la schiena in
posizione lordotica. Questi muscoli attraversano le articolazioni della colonna vertebrale, ma non unaltra articolazione sulla quale possano scaricare la tensione. In
qualunque posizione, la regione lombare rester in un
grado di estensione che corrisponde a uno di tensione
dei suddetti muscoli. Nella flessione anteriore, la parte
inferiore della schiena conserva una curvatura anteriore
e non si raddrizza (vedi pag. 173).
Nei casi in cui la contrattura di questi muscoli un fattore primario, il dolore pu essere cronico, ma ha spesso
uninsorgenza acuta. Il dolore acuito ed anche provocato inizialmente dal movimento, piuttosto che dallassunzione della posizione eretta o seduta. Il problema tende ad
essere pi frequente tra gli uomini che tra le donne.
Il dolore pu essere alleviato o pu aggravarsi se il
soggetto si distende. Se si attenua in posizione distesa,
ci dovuto al fatto che si elimina parzialmente la tensione causata dal movimento o dallazione muscolare
necessaria a mantenere la stazione eretta. Il dolore si

Talvolta la tensione molto pronunciata e lallungamento dovrebbe essere eseguito in modo da non sforzare la
rotula durante la flessione del ginocchio. Per tale motivo,
si raccomanda di porre il ginocchio in flessione (Figura
A) in modo che la rotula possa scorrere sullarticolazione del ginocchio prima di procedere ulteriormente con lo
stretching. Iniziare lallungamento dei flessori dellanca
contraendo in su e indentro gli addominali inferiori fino
ad inclinare posteriormente il bacino e ad estendere larticolazione dellanca, come nella Figura B.

accentua in clinostatismo se il peso del corpo in posizione supina imprime una tensione a carico dei muscoli del
dorso. Durante il riposo a letto nella fase acuta, si ottiene un certo sollievo scaricando la tensione della schiena
ponendovi sotto un piccolo rullo, che dovrebbe adattarsi al suo profilo e sostenere la sua parte inferiore. Offre
un certo sollievo anche esercitare una pressione contro
il basso rachide. Se indicato lutilizzo di un supporto
per la schiena, sotto forma di bretella o corsetto, a volte
consigliabile adoperarlo sia nella stazione eretta che in
clinostatismo.
Oltre al sollievo dato dalla limitazione dei movimenti, il dolore alleviato dalla pressione esercitata dal sostegno contro la regione lombare. Le stecche di acciaio delle
ortesi per la schiena (vedi illustrazione a pag. 60) dovrebbero piegarsi adattandosi alla schiena ed possibile
aggiungervi unimbottitura per diminuire il disagio.
Il miglioramento che si ottiene con limmobilizzazione e il timore di ripetere il movimento che ha scatenato lattacco acuto possono talmente impressionare il
paziente che egli esita a collaborare per ripristinare il
movimento compromesso. La ripresa dipende dalla collaborazione del paziente e ci possibile solo se egli
comprende esattamente la procedura.

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Tutori per il dorso

Cedere alla posizione di lordosi e sostenere la schiena


nella posizione che allevi il dolore non dovrebbero essere considerati lobiettivo del trattamento. Gli obiettivi a
lungo termine sono rappresentati dallallungamento dei
muscoli della regione lombare per ripristinare una normale flessibilit e ricostituire la forza della muscolatura
addominale (vedi pag. 240 per lallungamento della
regione lombare e pagg. 213 e 214 per il rafforzamento
della muscolatura addominale inferiore).
Qui sotto sono presentati alcuni tipi di supporti addominali e per la schiena.
Quando il supporto solo temporaneo o in attesa di
utilizzarne uno pi rigido, possibile usare una fasciatura adesiva.

lineamento scorretto, ma i muscoli lombari non sono


deboli. La connotazione del termine debole che i
muscoli dorsali siano deboli e necessitino di esercizi di
rafforzamento. Al contrario, i muscoli sono forti, ipersviluppati e brevi, e gli esercizi di estensione della
schiena sono controindicati.
La postura lordotica, con i muscoli lombari contratti, provoca dolore in caso di movimento o di determinate posizioni. Il cambiamento di posizione del corpo non
d alcun sollievo se la tensione considerevole. Questultima mantiene la schiena immobilizzata, con un
allineamento scorretto indipendentemente dal fatto che
il paziente sia in piedi, seduto o disteso.
Anni fa non era raro riscontrare questa tensione
muscolare a carico della parte inferiore della schiena. I
fattori ambientali e culturali si ripercuotono sulle abitudini posturali. La tensione della regione lombare, sufficiente a mantenere una curvatura anteriore fissa, non
pi una condizione frequentemente osservabile. possibile che il lavoro sedentario, la guida dellautomobile e
lenfasi sugli esercizi di flessione della colonna (specialmente il sit-up a gambe semipiegate) abbiano prodotto
la tendenza opposta e creato nuovi problemi connessi al
dolore nella regione lombare.
DEBOLEZZA DEGLI ESTENSORI DELLANCA

Con il paziente in posizione prona, si pone sotto laddome un pezzo di mussola di cotone. Le fasce adesive
vengono assicurate alla mussola su entrambi i lati.
Unulteriore fascia adesiva, sulla quale viene posta una
serie di sottili applicatori di legno, viene sistemata sul
nastro in corrispondenza della regione lombare.
Gli applicatori vengono spezzati grazie a una pressione minima, in modo da adattarli allapice della curvatura della regione lombare, e vengono quindi applicate
altre fasce adesive. La mussola agisce da sostegno per
gli addominali e, fissandovi la parte adesiva, c minor
rischio che il nastro provochi un eritema.
Spesso le persone affette da lordosi lamentano di
avere una schiena debole. un termine che indica la
sensazione di dolenzia e di stanchezza della regione
lombare e lincapacit di sollevare oggetti pesanti senza
avvertire dolore. Questo tipo di schiena , dal punto di
vista meccanico, debole ed insufficiente a causa dellal-

Gli estensori dellanca comprendono il grande gluteo


(un muscolo monoarticolare) e gli hamstring (biarticolari). Raramente la debolezza di tali muscoli viene considerata un fattore primario nellinclinazione pelvica anteriore, ma quando viene riscontrata in associazione con la
brevit dei flessori dellanca o con la debolezza degli
addominali, linclinazione pelvica e la lordosi associate
tendono a divenire pi pronunciate che in assenza di
debolezza degli estensori dellanca.
La debolezza da lieve a moderata del grande gluteo
e degli hamstring permetter al bacino di inclinarsi ventralmente in posizione eretta. La sola debolezza degli
hamstring non si ripercuoterebbe sulla posizione pelvica nella stessa misura. La debolezza marcata o la paralisi degli estensori dellanca presentano il quadro opposto. In caso di debolezza estrema, la sola posizione stabile delle anche si ottiene spostando il bacino in avanti

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Debolezza degli estensori dellanca


e la parte superiore del tronco posteriormente (come
nella postura sway-back), distribuendo il peso del corpo
sul centro di gravit con larticolazione dellanca bloccata in estensione e il bacino inclinato posteriormente
(vedi pag. 432 per un esempio simile di debolezza marcata degli abduttori dellanca).
La debolezza degli hamstring deriva pi frequentemente dallallungamento eccessivo che dalla mancanza
di esercizio. Il primo passo per il rafforzamento di questi muscoli consiste nellevitare movimenti e posizioni
che li allunghino eccessivamente. Si possono associare
degli esercizi sotto forma di flessione contro resistenza
con piegamento delle anche, o di flessione delle ginocchia in posizione prona ed anche in estensione. In posizione prona, il ginocchio non dovrebbe essere flesso
fino al punto di accorciare e rendere inefficace questo
muscolo biarticolare. La posizione ottimale per il rafforzamento e per condurre lesame ad unangolazione di
circa 50-70 di flessione del ginocchio in posizione

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prona (vedi pag. 382 per la lunghezza normale degli


hamstring e pagg. 416 e 417 per le posizioni ottimali per
il test e per gli esercizi).
In posizione eretta, gli hamstring possono apparire
contratti, sia che siano allungati sia che siano corti.
Geralmente, effettuando lesame posturale, ci interpretato come tensione degli hamstring, con la conseguente prescrizione di un trattamento per allungarli
come misura correttiva. Tuttavia, quando la rigidit si
accompagna allallungamento degli hamstring, questi
esercizi sono controindicati. Ai fini di una diagnosi esatta e della prescrizione di esercizi terapeutici, necessario esaminare in modo accurato la lunghezza degli hamstring (il test descritto nel Cap. 7). Lallineamento
posturale scorretto indicativo della lunghezza degli
hamstring: lordosi ed iperestensione delle ginocchia
suggeriscono la presenza di allungamento di tali muscoli; nelle posture a dorso piatto o sway-back gli hamstring
tendono ad accorciarsi.

Inclinazione pelvica posteriore


Sono due le posture che evidenziano linclinazione pelvica posteriore: lestensione dellarticolazione dellanca
e la debolezza del muscolo ileopsoas.
La schiena piatta, come indica il termine, una
schiena priva di curvature sia nellarea lombare che in
quella toracica, ad eccezione di alcuni gradi di flessione
dellarea toracica superiore che accompagna linclinazione in avanti della testa.
Nella postura sway-back si osserva uno spostamento posteriore del tronco superiore ed uno anteriore del
bacino. Si rilevano una grande curva cifotica che si
estende nella regione lombare superiore e un appiattimento della regione lombare inferiore. Le fibre posterolaterali dellobliquo esterno sono allungate (vedi fotografie allegate a pagg. 68 e 69).
POSTURA SWAY-BACK
In passato, i termini lordosi e sway-back erano usati in
maniera intercambiabile riferendosi alla curvatura della
parte inferiore della schiena e delle aree toraciche inferiori. Le differenze posturali tra lordosi e sway-back sono
state riconosciute in Postura e dolore, ma si utilizzato il
secondo termine solo nella terza edizione di Muscoli: funzioni e test pubblicata nel 1983. Limpiego di due termini
distinti ha portato a differenziare le due posture che, rispetto allinclinazione antero-posteriore del bacino, alla posizione dellarticolazione dellanca e ai connessi squilibri
muscolari, sono nettamente diverse tra loro. La debolezza
dellileopsoas un fattore costante nella postura sway-

back, mentre il muscolo forte nella postura lordotica.


Come evidenziato nel test degli addominali inferiori, lobliquo esterno di solito debole in entrambe le posture.
La somiglianza tra i due tipi di postura legata al
fatto che in entrambe si osserva una curvatura dorsale.
In quella lordotica, si ha un incremento della curva anteriore nella parte inferiore della schiena; nella postura
sway-back si ha un incremento della curva posteriore
nella regione toracica e toracolombare. Nella postura
lordotica la tensione si avverte di solito nella parte inferiore della schiena; nella postura sway-back essa
avvertita pi spesso nel passaggio toracolombare.
Il trattamento mira a ripristinare un buon allineamento, con la regione lombare atteggiata nella fisiologica
curva anteriore e la parte superiore della schiena in una
postura che corregga la lunga cifosi. Se la postura ha ragPostura a
dorso piatto

Postura
sway-back

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Inclinazione pelvica posteriore

giunto una fase dolorosa o se la parte alta della schiena e


gli addominali inferiori sono troppo deboli per conservare la correzione posturale, si dovrebbe prendere in considerazione luso di un tutore adeguato. Generalmente, in
caso di postura sway-back, sono indicati esercizi per rinforzare lileopsoas e gli addominali inferiori. Per rafforzare i flessori dellanca si pu usare il sollevamento
alternato (ma non simultaneo) delle gambe dalla posizione supina con la schiena mantenuta ben adesa al lettino.
Con il bacino in posizione neutra, il range di movimento in direzione dellinclinazione posteriore inferiore a quello in direzione dellinclinazione anteriore. Gli
stessi quattro gruppi muscolari sostengono il bacino antero-posteriormente: addominali anteriori, flessori dellanca (specie lileopsoas), lombari ed estensori dellanca.
POSTURA A DORSO PIATTO
Descrivendo questa postura necessario distinguerne due
tipi: flessibile (la pi comune) e rigida. Dato che la flessione normale definita come un appiattimento o un raddrizzamento della colonna lombare, in entrambi i tipi di postura a schiena piatta si osserva una flessione normale. In una
schiena flessibile, lestensione non limitata, a differenza di
quello che accade nella variante a schiena piatta rigida.
(Questultima non compresa nella discussione che segue).
La variante flessibile sembra pi comune in alcune
culture che in altre. Negli Asiatici lincidenza sembra pi
elevata che tra gli Europei e gli Americani. Questo tipo di
schiena piatta non determina cos tanti problemi quanto
quelli provocati da una schiena lordotica o da una postura sway-back. Lescursione del movimento di solito
nella norma in estensione, e pu anche essere eccessivo.
I muscoli della regione lombare sono forti; gli addominali, specie quelli inferiori, tendono ad essere pi forti
della media; gli estensori dellanca sono in genere robusti e gli hamstring si presentano spesso brevi. Di conseguenza, i flessori dellanca a unarticolazione sono deboli. Questa debolezza non evidente eseguendo i soliti
test per i gruppi flessori dellanca in posizione seduta,
ma evidenziata dal test in posizione supina per lileopsoas (vedi pag. 421) o dal test che prevede una flessione
completa dellarticolazione dellanca in posizione seduta
(vedi pag. 422). Se gli hamstrings sono contratti, sono
indicati esercizi di stretching (vedi pag. 388).
Ecco di seguito una dichiarazione di Henry OKendall, tratta da una pubblicazione del 1936:
Nella mia esperienza, non ho mai incontrato un paziente con
una schiena di flessibilit normale ma cosiddetta piatta, con
un equilibrio tra forza dei muscoli dorsali e addominali, che
fosse affetto da dolore cronico lombare... La linea di carico
del corpo pressoch normale in questo tipo di pazienti in cui
non si riscontra alcuna forma cronica di patologia dolorosa
nella parte inferiore della schiena associata a una postura
scorretta di grado estremo9.

Pianificando il trattamento, occorre considerare


attentamente i risultati dei test. un errore presumere
che siano indicati gli esercizi di estensione: questi possono risultare superflui o addirittura nocivi. Nella postura a schiena piatta, larticolazione dellanca in estensione e gli hamstring sono forti e, di norma, brevi.
Se questo tipo di postura non si accompagna a dolore nella regione lombare, non necessario correggerlo.
Se sussiste dolore ed necessario ripristinare la normale curvatura anteriore, il provvedimento di elezione
dovrebbe essere il rafforzamento dei flessori dellanca
deboli. I problemi di estensione della schiena in posizione prona sono rappresentati dal fatto che essa comporta
una vigorosa estensione dellarticolazione dellanca e
unazione muscolare di tipo estensorio per stabilizzare il
bacino sulla coscia, in modo da rendere possibile il sollevamento del tronco, e che lestensione dellanca allunga lileopsoas di per s gi debole.
Se, per una ragione qualsiasi, indicata lestensione
della regione lombare, questa pu essere eseguita in
posizione seduta o grazie allazione stabilizzatrice della
parte inferiore della schiena durante il sollevamento
alternato delle gambe in posizione prona. Lestensione
della gamba deve essere solo di 10 circa.
FLESSIONE ECCESSIVA (IPERFLESSIONE)
La flessione esagerata della colonna lombare non rara.
In posizione seduta, evidenziabile come cifosi a carico della parte inferiore della schiena, ma di rado appare
come cifosi in posizione eretta (vedi fotografia a pag.
375). Nella maggioranza dei casi di flessione lombare
eccessiva, i muscoli estensori del dorso non sono deboli, ma spesso gli hamstring sono contratti (vedi pagg.
173 e 387).
Alcuni soggetti che presentano da seduti una flessione eccessiva assumeranno in posizione eretta una
postura lordotica. Vi sono esercizi che favoriscono
leccessiva flessione della regione lombare e che contemporaneamente rafforzano e tendono ad accorciare i
flessori dellanca. In modo particolare, il sit-up con
curvatura del tronco a partire da una posizione a gambe
semipiegate comporta la richiesta di una completa flessione del tronco stesso, compresa la colonna lombare,
ed esercita lileopsoas con la flessione dellarticolazione dellanca fin quasi a completare il range di movimento.
Quando la regione lombare dolente e si osserva
ipermobilit flessoria, il trattamento di elezione rappresentato da un supporto per prevenire unescursione
motoria eccessiva. Se gli hamstring sono contratti e si
eseguono esercizi per distenderli, il paziente dovrebbe
evitare di piegarsi in avanti e dovrebbe indossare un
supporto per la schiena mentre esegue il sollevamento
attivo o passivo della gamba tesa (vedi pag. 388).

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Inclinazione pelvica laterale


INCLINAZIONE PELVICA LATERALE
I problemi di dolore posturale al basso rachide associati
ad inclinazione pelvica laterale sono frequenti, ma molti
possono passare inosservati. Il problema meccanico
principalmente quello di una pressione eccessiva delle
faccette articolari della colonna sul versante alto del
bacino. Il punto doloroso che corrisponde allarea di
maggiore compressione di solito sopra la faccetta articolare della quinta vertebra lombare sul lato alto.
Generalmente, gli squilibri muscolari sono presenti
sul versante laterale o postero-laterale del tronco e nei
muscoli laterali o antero-laterali della coscia nei casi di
inclinazione pelvica laterale. I muscoli postero-laterali
del tronco e la fascia lombodorsale sono pi tesi sul lato
alto del bacino, mentre gli abduttori della gamba e il tensore della fascia lata sono pi tesi sul lato basso del bacino. Sul lato alto, la gamba assume una posizione di
adduzione posturale in rapporto al bacino e gli abduttori, in particolare la parte posteriore del gluteo medio, si
presentano deboli (vedi Fig. a pag. 433). Si nota uno
squilibrio anche negli adduttori dellanca.
Lo schema che si osserva pi frequentemente nei
soggetti destrimani comprende un tensore sinistro teso,
il gluteo medio destro debole, adduttori dellanca destri
e muscoli del tronco laterali di destra pi forti. Nei soggetti mancini, lo schema tende a ribaltarsi. Tuttavia, i
loro schemi acquisiti di squilibrio muscolare tendono ad
essere meno fissi rispetto a quelli presenti nei destrimani. Attrezzature, utensili e macchinari sono ideati quasi
sempre per luso con la mano destra se esiste un elemento di asimmetria e i mancini devono necessariamente
utilizzare tali strumenti come se fossero destrimani.
In conseguenza dellallineamento laterale scorretto e
degli squilibri muscolari, il dolore pu essere accusato
nella parte inferiore della schiena o in corrispondenza
della gamba. Spesso un esame attento riveler problemi
in entrambe le aree, qualunque sia quella maggiormente
interessata.
Il trattamento mira principalmente a ricreare lallineamento e consiste essenzialmente nellapplicazione di
un soprattacco alla scarpa dalla parte pi bassa del bacino. Raramente necessario o consigliabile usare un
soprattacco pi alto di 0,3 o 0,5 cm. Spesso sufficiente inserire dentro la scarpa una soletta di gomma dura o
di cuoio.
La differenza di livello delle spine posteriori, come
quella che si osserva quando il paziente in piedi con le
ginocchia estese, dovrebbe fornire un punto di partenza
per determinare se e di quanto debba essere sollevata la
scarpa. Le misurazioni della lunghezza apparente della
gamba effettuate in posizione supina, da utilizzare come
base per determinare il lato su cui applicare il rialzo,
sono purtroppo spesso fuorvianti (vedi analisi dellerrore a questo riguardo, pag. 436).

227

Se il tensore della fascia lata teso su un lato, la correzione dellallineamento non avverr automaticamente
con lapplicazione di un rialzo alla scarpa. Pu rendersi
necessario trattare questa tensione anche in assenza di
sintomi specifici in quellarea, e ci prima o contemporaneamente alluso del rialzo per la scarpa. Il trattamento pu essere rappresentato semplicemente da esercizi di
stretching attivi o assistiti (vedi pagg. 396 e 448).
DEBOLEZZA DEL GLUTEO MEDIO
Disagio, dolenzia o, in alcuni casi, dolore vero e proprio
possono manifestarsi nella regione posteriore del gluteo
medio. I sintomi possono iniziare con una sensazione di
fastidio nella stazione eretta e possono progredire fino a
dolore quando si in piedi o distesi sul fianco. Il soggetto disteso sul fianco pu avvertire dolore sia in decubito sul lato affetto sia in decubito sul lato sano. Stare in
piedi distribuendo abitualmente il peso pi su una
gamba che sullaltra determina debolezza da stiramento
che, se persiste, si traduce in una sensazione di fastidio
o di dolore. Il trattamento pu consistere semplicemente nellinterrompere labitudine di stare in piedi con il
peso spostato sul lato coinvolto.
La debolezza del gluteo medio, presente di solito sul
lato alto del bacino, va corretta in modo da conservare
un buon allineamento laterale. Rialzare la scarpa sul lato
opposto serve a equilibrare immediatamente il bacino e
a rimuovere lelemento di tensione a carico del gluteo
medio pi debole, purch il soggetto, in posizione eretta, distribuisca il peso su entrambi i piedi ed eviti ladduzione sul lato del gluteo debole. Normalmente, per i
soggetti mediamente attivi, non sono necessari esercizi
specifici per il gluteo medio. Di solito, infatti, per rafforzare questo muscolo sufficiente lesercizio fisico che il
soggetto compie svolgendo labituale attivit del camminare.
Si consiglia di utilizzare un rialzo per la scarpa per
almeno 6 settimane. La necessit di adottarlo pi a
lungo dipende, in larga misura, da quanto tempo esiste il
problema posturale immediato, dalla sussistenza di una
differenza effettiva di lunghezza delle gambe e dalla
possibilit di modificare attivit professionali o abitudini posturali per consentire il mantenimento di un buon
allineamento posturale.
Per quanto basso, un certo grado di rotazione del
bacino sul femore si associa generalmente allinclinazione pelvica laterale. Il bacino tende a ruotare in avanti sul lato dellanca alta. In altre parole, vi generalmente una rotazione in senso antiorario del bacino quando
lanca destra alta e la gamba destra in adduzione
posturale sul bacino. La rotazione tende a scomparire
quando il bacino equilibrato lateralmente.

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Pagina 228

Sollevamento

Spesso il dolore nella regione lombare determinato o


scatenato da un movimento di sollevamento. Per questo
motivo si voluto includere nel capitolo una breve
discussione sullargomento.
stato scritto molto sul modo di sollevare dei pesi,
sulle condizioni che bisogna correggere sul posto di
lavoro e sui problemi a cui sono soggette le persone che
devono sollevare degli oggetti. Il peso di ci che viene
sollevato, la frequenza e la durata dei sollevamenti, laltezza da cui va sollevato loggetto, sono tutti elementi
interessati nel valutare gli effetti dellazione.
Date le molte variabili coinvolte, non esiste un modo
universalmente corretto di sollevare pesi. Vi sono per
alcuni punti sui quali tutti si trovano daccordo e che
riguardano il soggetto impegnato nel sollevamento e il
peso delloggetto da sollevare:
Posizionarsi il pi vicino possibile alloggetto da sollevare.
Mantenere i piedi divaricati e uno dei due poco in
avanti rispetto allaltro.
Piegare le ginocchia.
Cominciare a sollevare lentamente e senza strattoni.
Evitare di compiere torsioni quando ci si piega in
avanti.
noto, inoltre, che sollevare oggetti dallaltezza del
pavimento presenta molti rischi. Sarebbe preferibile che
loggetto non fosse a livello del suolo, ma, qualora non
ci sia altra scelta, va utilizzato un qualche dispositivo
per aiutarsi.
Le opinioni sono diverse in merito al fatto se sia
meglio accovacciarsi o chinarsi, raddrizzare o curvare
anteriormente (in direzione di una lordosi) la regione
lombare. Accovacciarsi vuol dire aver bisogno di una
flessione moderata delle ginocchia; chinarsi in avanti
porta a flettersi ventralmente sulle anche o sulla vita, o
su entrambi i punti, e comporta anche una lieve flessione delle ginocchia.
Il sollevamento dalla posizione di accovacciamento
stato indicato come mezzo per spostare il peso in
misura maggiore sulle gambe ed alleggerire quello a
carico della schiena. Ad ogni modo, questa posizione
per il sollevamento pone in svantaggio meccanico il
quadricipite e sottopone il soggetto ad uno sforzo considerevole. Inoltre, sono molti i casi in cui problemi del
ginocchio impediscono il sollevamento dalla posizione
di accovacciamento. Alcuni, che tollerano questa posizione ma non hanno la forza necessaria, possono riuscire a raccogliere la forza richiesta dal quadricipite per
eseguire un compito che richiede tale tipo di sollevamento; altri, invece, non ne sono in grado. La flessione

profonda delle ginocchia viene scoraggiata da lungo


tempo nei programmi di ginnastica e, in posizione accovacciata, non si dovrebbe impostare lazione di sollevamento con una flessione di questo tipo.
In molti casi, il sollevamento da una posizione di
accovacciamento non una scelta praticabile e non c
a volte alternativa se non chinarsi. Esempi di situazioni
simili si hanno quando si deve sollevare un bambino
piccolo da un box o aiutare un paziente a sollevarsi in
piedi da seduto e nel sollevare oggetti dallaltezza delle
cosce verso una posizione pi alta.
La meccanica del sollevamento importante, ma lo
ancora di pi quella del corpo del soggetto che compie
il movimento. La decisione riguardo a come effettuare il
sollevamento deve tener conto della capacit o della
vulnerabilit di chi compie loperazione. Di maggiore
importanza sono la mobilit, la stabilit e la forza di
colui che solleva. Nella popolazione vi sono grandi
variazioni della mobilit della regione lombare, che va
da eccessiva a limitata. La flessione o lestensione
eccessive rappresentano entrambe potenziali problemi
correlati al sollevamento. La limitazione del movimento
che arriva sino alla rigidit comporta un problema di
sforzo eccessivo in altre aree del corpo, se non nella
stessa regione lombare.
Inclinandosi in avanti, alcuni soggetti presentano
una flessione eccessiva (iperflessione) in cui la colonna
lombare si piega producendo una convessit posteriore
e assume una posizione di cifosi. Questa una condizione poco comune. Anche se i muscoli della regione lombare restano forti, i legamenti posteriori vengono stirati
e la schiena vulnerabile allo sforzo di sollevamento. In
questo caso, il trattamento indicato prevede un supporto
che impedisca la flessione esagerata durante il sollevamento. Lalternativa rappresentata dal tentativo di
mantenere la schiena in posizione neutra, con una forte
contrazione simultanea dei muscoli del dorso e degli
addominali.
Alcuni soggetti presentano un grado eccessivo di
estensione per cui la colonna lombare ha una curva con
convessit anteriore ed assume la posizione di lordosi
marcata. Riferendosi al lavoro di Farni, Pope e coll.
affermano che aumentando la lordosi lombare, il piano
di L5 e del disco di S1 si verticalizza ed soggetto a
intense forze di trazione rotatorie e sagittali, mentre i
segmenti non lordotici sono sottoposti a forze compressive26,27. Gli stessi autori, riferendosi al lavoro di Farfan, affermano anche che la flessione e i carichi di torsione sono particolarmente importanti, in quanto la
massa dei dati sperimentali dimostra che sono questi, e
non i carichi di compressione, a danneggiare maggiormente i dischi27,28.

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Sollevamento
La fisiologica curva anteriore nella regione lombare
una curva lieve, convessa anteriormente. Non una
posizione fissa. Il movimento infatti possibile sia ventralmente che dorsalmente. Inoltre, non esiste alcuna
stabilit causata da limitazione legamentosa nelluna o
nellaltra direzione. I muscoli del tronco devono intervenire per stabilizzare il tronco.
Quando si sostiene che durante il sollevamento non
va variata la normale curvatura anteriore della schiena
(o determinare un certo grado di lordosi), sorge il problema di precisare quali siano i muscoli che devono conservare la posizione esatta. Se i muscoli del dorso si
contraggono, senza alcuna opposizione, si ha un incremento della fisiologica curva anteriore e dellinclinazione pelvica anteriore, e si accrescono anche il potenziale
per un lavoro straordinario della muscolatura e linsulto
lombare, il che predispone il soggetto a un problema
ulteriore. Chaffin sostiene, riferendosi al lavoro di Poulson e coll. e di Tishauer e coll., che i muscoli lombari
(come tutti i muscoli scheletrici) accusano un dolore
ischemico nel contrarsi in modo statico e prolungato con
carichi da moderati a pesanti29-31.
La forza di opposizione che previene laccentuazione
della curva deve essere fornita dagli addominali anteriori,
in particolare quelli inferiori. Andrebbero utilizzati test ed
esercizi concepiti appositamente per i suddetti muscoli.
La debolezza dei muscoli addominali inferiori si presenta
spesso in soggetti per altri versi robusti, e presenta rischi
potenziali in relazione al sollevamento. Il rafforzamento
degli addominali inferiori pu ripercuotersi molto di pi
che sulla sola stabilit della schiena. Pope e coll. osservano che la pressione intradiscale si riduce al crescere della
pressione addominale. Quindi, nella stazione eretta, la
pressione discale si riduce in concomitanza dellaumento
dellattivit dei muscoli addominali27.
Le fotografie qui accanto mostrano un pesista che
accusava mal di schiena e che per questo aveva dovuto
abbandonare lattivit; dopo aver rafforzato i muscoli
addominali ha ripreso il sollevamento pesi e nelle foto
mostra come raccoglierebbe un oggetto pesante da terra.
Per coloro che accusano debolezza a carico degli addominali e che devono routinariamente sollevare dei pesi,
consigliabile luso di un supporto che provveda alla
stabilizzazione degli addominali e della schiena.
In molti soggetti si evidenzia durante la posizione di
ventroflessione un appiattimento della regione lombare.
La flessione della colonna lombare un movimento che
tende a raddrizzare la regione inferiore della schiena, ed
un suo appiattimento di normale riscontro in flessione.
Quando la regione inferiore della schiena si flette sino
ad appiattirsi, ma non oltre, si ha una stabilit causata da
tale limitazione di movimento, cos come c stabilit
del ginocchio se questo non si iperestende. Sulla schiena questo comporta una sorta di schienale incorporato
che conferisce stabilit quando si esegue un sollevamento a schiena dritta.

229

Con uniperflessione si rischia di stirare i muscoli


della regione lombare e i suoi legamenti; in caso di
schiena lordotica esiste la possibilit di dolore ischemico e da entrambe le suddette situazioni possono prodursi delle discopatie32.
Per quanto riguarda la prevenzione, si deve valutare
come alcuni esercizi provochino effetti negativi sul
corpo in rapporto ai rischi potenziali di un movimento di
sollevamento. Il sit-up a gambe semipiegate potenzialmente in grado di provocare una flessione lombare
eccessiva e un ipersviluppo ed accorciamento dei flessori dellanca. Fra gli adolescenti, et in cui le gambe sono
lunghe in rapporto al tronco e vi una tendenza alla contrattura degli hamstring, la ventroflessione fino a toccarsi la punta dei piedi, o oltre, si traduce spesso in una
flessione eccessiva della schiena. Le flessioni sulle braccia in posizione prona che enfatizzano lestensione della
schiena fino alla distensione completa dei gomiti favoriscono un esagerato range di estensione.
Concentrandosi sul mantenimento o sul ripristino di
una buona meccanica del corpo e dellequilibrio muscolare, o cercando di compensare i deficit con sistemi
quali luso di un necessario supporto o rinforzo, si riducono i problemi dolorosi a carico dei lombi dovuti al
sollevamento.

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Trattamento

TRATTAMENTO DELLA DEBOLEZZA


DEI MUSCOLI DELLA SCHIENA
La debolezza della parte inferiore della schiena
raramente osservabile nei comuni problemi di posizioni viziate. I muscoli del dorso rappresentano
uneccezione alla regola generale secondo cui i
muscoli sottoposti ad un allungamento che ecceda il
fisiologico limite tendono a mostrare debolezza. Per
un esempio eclatante, vedi a pagina 375 le fotografie
di un soggetto in cui la flessione della schiena superiore alla norma, ma la forza muscolare conservata
(vedi pag. 169).
La debolezza marcata dei muscoli sacrospinali non si
osserva se non in presenza di problemi neuromuscolari.
Anche in caso di coinvolgimento esteso in alcune condizioni neuromuscolari, i muscoli estensori del dorso
sono spesso risparmiati.
Il sollevamento del tronco allindietro da una posizione prona dovrebbe avvenire fino al limite consentito
dallampiezza del movimento della schiena. Se il soggetto non ha la forza sufficiente a compiere il movimento e se non c alcuna controindicazione, appropriata lesecuzione di esercizi di estensione della schiena. La presenza di una forza adeguata nella muscolatura del dorso importante per il mantenimento della stazione eretta.
Quando il coinvolgimento grave, necessario utilizzare un sostegno: il tipo, la rigidit e la lunghezza di
questo sostegno dipendono dallentit della debolezza.
Se i muscoli sacrospinali sono deboli, si registra in
genere il coinvolgimento dellintero apparato muscolare
del tronco. Il cedimento del tronco avviene in direzione
antero-posteriore e laterale.
Gli esercizi per irrobustire gli estensori vanno studiati in rapporto alla tolleranza e alla risposta del soggetto.
Nelle posizioni in cui il soggetto disteso dobbligo
conservare un buon allineamento fornendo un sostegno
in posizione seduta ed eretta per aiutare a conservare i
benefici ottenuti dagli esercizi.

La rigidit del materasso un fattore importante per la


valutazione della postura in posizione sdraiata. Una buona
posizione durante il sonno presuppone che le varie parti
del corpo siano approssimativamente sullo stesso piano
orizzontale. Un materasso a molle cedevole o troppo soffice pu determinare un cattivo allineamento del corpo.
Molte persone che hanno sofferto di dolore alla
schiena di natura posturale hanno riscontrato che il
dolore pu essere alleviato o eliminato passando da un
materasso troppo soffice ad uno pi rigido. Altri, abituati a dormire su un materasso rigido, si sono resi conto
che giacere su un letto soffice, in cui si affonda, pu
riacutizzare il dolore. Un cuscino sotto il punto vita, se
si dorme a pancia in sotto, o tra le ginocchia, se si
distesi su un fianco, pu aiutare a mantenere un allineamento normale e ad allentare la tensione nella regione
lombare. In caso di forte tensione dei flessori dellanca,
un cuscino sotto le ginocchia, quando ci si distende sulla
schiena, pu ridurre la tensione sulla schiena stessa.
Per alcuni soggetti, in particolare quelli affetti da
alterazioni strutturali di allineamento, come curve della
colonna pi accentuate della norma, pu essere necessario per il comfort del sonno un materasso pi soffice,
che risulter pi comodo perch dar pi supporto e
conforto se si adatta alle curve piuttosto che valicarle.
Probabilmente per un adulto sarebbe sopportabile
dormire senza cuscino giacendo sulla schiena o sulladdome, ma non se si distende sul fianco. Luso di un
cuscino troppo alto o di pi cuscini pu contribuire a
posizioni scorrette della testa e della spalle. Comunque,
una persona abituata a dormire con la testa sollevata non
dovrebbe passare ad usare un cuscino troppo basso o ad
eliminarlo improvvisamente. Chi affetto da unalterazione posturale fissa o da inclinazione anteriore della
testa e da dorso curvo non dovrebbe dormire senza
cuscino. importante utilizzare un cuscino abbastanza
alto da compensare la convessit del dorso e linclinazione anteriore della testa. Senza un cuscino o se il
cuscino stesso eccessivamente basso, la testa ricadr
allindietro con il collo in iperestensione.

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Sezione IV: Muscoli della respirazione


INTRODUZIONE
La respirazione si riferisce allo scambio di gas tra le
cellule di un organismo e lambiente esterno. Le componenti nervose, chimiche e muscolari che vi sono coinvolte sono numerose, ma in questa sezione si tratter in
modo specifico del ruolo dei muscoli.
La respirazione consiste in ventilazione e circolazione. La ventilazione il movimento di entrata e di uscita dei gas nei e dai polmoni, mentre la circolazione il
trasporto di tali gas ai tessuti. Anche se il movimento dei
gas nei polmoni e nei tessuti avviene per diffusione, il
loro trasporto da e verso lambiente e attraverso il corpo
richiede lazione delle pompe respiratoria e cardiaca.
La pompa respiratoria comprende i muscoli respiratori
ed il torace, che formato dalle coste, dalle scapole, dalle
clavicole, dallo sterno e dalla colonna toracica. Questa
pompa muscolo-scheletrica fornisce i gradienti di pressione necessari a trasportare allinterno e allesterno dei polmoni i gas, in modo da assicurare unadeguata diffusione
dellossigeno e dellanidride carbonica nei polmoni.
Il lavoro respiratorio svolto dai muscoli respiratori
per superare la resistenza dei polmoni, della parete toracica e delle vie aeree, normalmente si ha solo durante la
fase inspiratoria. Per espandere la cavit toracica ed
abbassare la pressione intratoracica richiesto uno sforzo muscolare. Lespirazione deriva dalla retrazione elastica dei polmoni dopo il rilassamento dei muscoli inspiratori. I muscoli espiratori, tuttavia, sono attivi quando
le richieste di respirazione aumentano. Attivit quali
lavoro pesante, ginnastica, soffiare, tossire e cantare
comportano tutte un significativo lavoro muscolare.
Inoltre, in condizioni quali lenfisema, in cui la retrazione elastica viene compromessa, sono impiegate delle
tecniche per potenziare la respirazione e rendere minimo lo sforzo, come accade nella respirazione a labbra
contratte.
La Tabella dei muscoli respiratori a pagina 237
mostra una divisione dei muscoli stessi secondo il loro
principale ruolo inspiratorio o espiratorio durante latto
di ventilazione. Questa divisione, tuttavia, non significa
che i muscoli indicati abbiano solo quella capacit. Gli
addominali, muscoli espiratori primari, svolgono un
certo ruolo anche nellinspirazione, mentre gli intercostali inspiratori e il diaframma svolgono unimportante
azione di freno durante lespirazione.
Lulteriore divisione sulla tabella in muscoli primari
ed accessori mostra numerosi muscoli che possono essere reclutati per partecipare al processo di ventilazione.
Quali siano con esattezza i muscoli coinvolti e il grado
del loro coinvolgimento sono fattori connessi non solo
alle esigenze respiratorie, ma anche alle differenti abitudini e necessit di respirazione dei singoli soggetti.
Il fatto che la respirazione possa risultare alterata dai
cambiamenti di posizione, dallo stato emotivo, dal livel-

231

lo di attivit, da malattie e persino da un abbigliamento


eccessivamente stretto, sta ad indicare che esistono
molte variazioni negli schemi di respirazione. Ad esempio, Duchenne osservava che nelle donne della met del
XIX secolo la respirazione normale era di tipo costale
superiore a causa della compressione dei bustini sulla
parte inferiore del torace33.
Secondo Sheerson, meglio considerare i muscoli
respiratori in grado di essere reclutati secondo lo schema di ventilazione, postura, veglia o fase del sonno,
forza muscolare, resistenza al flusso daria e compliance dei polmoni e della parete toracica34.
Alcuni esperti mettono in dubbio il ruolo accessorio
di certi muscoli, particolarmente del trapezio superiore e
del dentato anteriore. Anche altri muscoli sono spesso
tralasciati nei testi sui muscoli accessori della respirazione. Il romboide, che non incluso nella Tabella dei
muscoli respiratori, svolge un ruolo di stabilizzazione
della scapola per assistere il dentato durante linspirazione forzata.
Tutti i muscoli elencati nella Tabella hanno la capacit di essere reclutati, quando necessario, per facilitare
la respirazione. Molti di loro svolgono ruoli essenziali
nello stabilizzare le parti del corpo in modo da creare
una forza adeguata per far entrare ed uscire laria dai
polmoni. Con laumentare del lavoro respiratorio, volumi pi consistenti di gas devono essere trasportati in
modo pi rapido, e si rende necessaria la produzione di
una pressione maggiore. I muscoli ventilatori lavorano
di pi e altri muscoli vengono reclutati per rispondere
alle esigenze della respirazione.
La citazione seguente sottolinea limportanza di tutti
i muscoli respiratori: Un fondista che si sforza di respirare ... pu utilizzare persino il platisma per espandere il
torace ed un paziente nei parossismi della tosse probabilmente contrae tutti i muscoli del tronco, del torace e
del cingolo pettorale durante lespirazione forzata35.
Sebbene i numerosi muscoli delle vie aeree superiori,
specialmente i muscoli intrinseci ed estrinseci della
laringe, non siano trattati in questa sede, si dovrebbe
osservare che svolgono un ruolo importante nel consentire un libero flusso di aria verso e dai polmoni (vedi
pag. 137 per i muscoli laringei).
In alcuni individui e in certe condizioni, i muscoli
accessori possono essere utilizzati come se fossero quelli primari. Se il diaframma e gli intercostali sono paralizzati, la respirazione ancora possibile grazie allincremento dazione dei muscoli accessori. Limportanza di
questi ultimi stata ben documentata nel caso di un
paziente con tracheostomia permanente che non presentava alcun movimento del diaframma o degli intercostali. Egli aveva, sorprendentemente, unenorme capacit
vitale respirando con gli scaleni, innervati dai nervi cervicali, e con lo sternocleidomastoideo e la porzione superiore del trapezio, innervati dallaccessorio spinale36.

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Obiettivi terapeutici

Per assistere la funzione polmonare si impiega una gamma


di tecniche, procedure e dispositivi meccanici, ed anche se
il trattamento si deve rivolgere in modo specifico al tipo di
problema connesso alla ventilazione, vi sono alcuni princpi e pratiche fondamentali nella terapia respiratoria.
Ridurre il timore dei paziente. Il primo passo per
ridurre il lavoro respiratorio e stabilire un trattamento
efficace consiste nellalleviare il timore e lansia in
modo da ottenere la fiducia e la collaborazione del
paziente. I problemi respiratori gi presenti vengono
notevolmente esacerbati dal trattenere il respiro, dal
restare senza fiato e dallaumento di tensione nei
muscoli accessori, tutti eventi che si associano frequentemente a uno stato di paura. Una volta ottenute la fiducia e la collaborazione del paziente, le altre misure del
trattamento saranno molto pi efficaci.
Migliorare il rilassamento. Il rilassamento determina
un calo nel consumo di ossigeno dei muscoli scheletrici
e una maggiore cedevolezza della parete addominale.
Qualora indicati, gli esercizi di respirazione diaframmatica possono aiutare il rilassamento e dare al paziente un
migliore senso di controllo della respirazione. Questi
esercizi privilegiano lespansione addominale pi di
quella della gabbia toracica e sono utili in caso di uso
eccessivo dei muscoli accessori del collo e del torace
superiore. Un programma di respirazione profonda e di
sospiri in grado di ridurre il lavoro respiratorio e aiuta
a rilassare il paziente che ha attacchi dispnoici e di apnea.
Migliorare la postura. La capacit di respirazione ottimale deriva da una postura di equilibrio muscolare
altrettanto ottimale. Una muscolatura bilanciata la pi
efficiente in termini di dispendio di energia.
Lo squilibrio della muscolatura conseguente a tensione, debolezza o paralisi pu riflettersi negativamente sui
volumi e sulle pressioni che si possono raggiungere e
mantenere. I muscoli addominali molto deboli e sporgenti non sono in grado di generare le pressioni espiratorie
massime necessarie a soddisfare la maggiore richiesta
respiratoria dovuta a uno sforzo o a una malattia. La
debolezza del sacrospinale toracico e del trapezio medio
e inferiore disturba la capacit di raddrizzare la parte
superiore della schiena, limitando cos la capacit di sollevare ed espandere il torace e di ottimizzare la capacit
polmonare. I problemi posturali associati a cifosi, cifoscoliosi, osteoporosi e petto escavato limitano la respirazione e riducono la compliance della parete toracica.
Migliorare la forza e la resistenza dei muscoli respiratori. Improvvisi movimenti respiratori, come tosse o starnuti, e brevi momenti di sforzo estremo richiedono forza,
mentre per unattivit prolungata o per superare un aumento della resistenza del flusso daria o una minore compliance si rende necessaria la capacit di tenuta o resistenza34.

I muscoli forti e ben allenati sono pi efficienti e


richiedono meno ossigeno per svolgere una data quantit
di lavoro rispetto a dei muscoli poco preparati. Sebbene
lefficacia di un allenamento della forza dei muscoli respiratori sia un argomento controverso, tale pratica si pu
dimostrare utile se la debolezza dei suddetti muscoli limita lattivit o diminuisce la capacit inspiratoria.
Pi forti sono i muscoli addominali, maggiore la
loro abilit di comprimere laddome e di generare una
pressione aggiuntiva durante lespirazione. Gli esercizi
mirati al rafforzamento di tali muscoli possono aiutare a
migliorare la tosse e altre manovre espulsive necessarie
per pulire le vie aeree e facilitare la respirazione.
In caso di debolezza marcata di tali muscoli addominali, gli esercizi dovrebbero essere integrati da un sostegno al fine di ridurre la trazione verso il basso delladdome e di aiutare a mantenere il diaframma nella posizione pi conveniente sia per linspirazione che per lespirazione. Questo spesso contribuisce a minimizzare i
problemi respiratori associati allobesit.
La fatica dei muscoli respiratori pu scatenare uninsufficienza respiratoria. Lallenamento volto a migliorare
la resistenza punta ad incrementare la capacit dei muscoli di sopportare la fatica e si dimostrato utile in circa il
40% dei pazienti con ostruzione cronica del flusso daria
e sono stati osservati lievi miglioramenti della capacit di
resistenza in pazienti affetti da fibrosi cistica34.
Nei disturbi dei muscoli della respirazione, linsufficienza [r]espiratoria di solito strettamente connessa al
grado di debolezza di tali muscoli, ma talvolta pu manifestarsi in presenza di un danno, seppur lieve, della funzione muscolare34. Dato lalto rischio di insufficienza respiratoria legata a debolezza dei muscoli della respirazione,
un programma di ginnastica per il rafforzamento di tali
muscoli pu avere unimportanza cruciale, ma deve essere davvero di tipo conservativo e sotto stretto controllo.
Migliorare la coordinazione. Il consumo di ossigeno
nello svolgere una data attivit pu essere maggiore del
necessario in un soggetto che si muova in modo scoordinato. Una volta identificati gli schemi di respirazione e di
movimento inefficaci, possibile istituire un trattamento
correttivo e ridurre cos gradualmente il lavoro respiratorio.
Migliorare la forma fisica generale. La situazione cardiovascolare migliora con lo svolgimento di unattivit
fisica generale, come camminare o andare in bicicletta,
in modo da rafforzare la capacit e lefficienza ventilatoria. Inizialmente gli esercizi che coinvolgono le
gambe sono da preferire rispetto a quelli che impegnano
le braccia, in modo che i muscoli accessori possano
essere usati nel coadiuvare la respirazione.
Ridurre il peso. I problemi respiratori associati allobesit sono spesso molto gravi. Secondo Cherniack, il consumo di ossigeno per la respirazione in un soggetto

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Muscoli primari della respirazione


obeso tre volte superiore a quello normale37. Contrariamente ad alcuni disturbi respiratori ad eziologia scheletrica e neuromuscolare, lobesit una condizione che
pu talora essere invertita, ottenendo cos un considerevole miglioramento della respirazione.
Degli oltre 20 muscoli primari o accessori elencati
nella Tabella dei muscoli respiratori, quasi tutti hanno
una funzione posturale. Solo il diaframma e gli intercostali anteriori possono essere esclusivamente respiratori.
Venti dei suddetti muscoli hanno origine ed inserzione,
in tutto o solo in parte, sulle coste o sulle cartilagini
costali. Ogni muscolo con inserzione sulla gabbia toracica in grado di influenzare in qualche misura la meccanica respiratoria. Questi muscoli devono essere in
grado di assicurare il sostegno alle strutture scheletriche
della pompa ventilatoria, ed anche di generare delle
pressioni al fine di assicurare uno scambio di gas continuo e adeguato negli alveoli.
Queste pressioni possono essere sostanziali. Normalmente, per raddoppiare il flusso daria, necessario un
aumento pressorio di quattro volte. Se il flusso daria deve
restare costante a fronte di un dimezzamento del raggio di
una via aerea, la pressione deve aumentare di 16 volte35.
Una variet di malattie ostruttive e restrittive e di
disturbi neuromuscolari e scheletrici alla base di complicanze respiratorie. Una volta giunti alla diagnosi, il
trattamento mira a conservare la funzione polmonare esistente e ad eliminare o attenuare il problema che compromette la funzione respiratoria. Lobiettivo quello di
migliorare la capacit di ventilazione dei polmoni.
Di importanza primaria la necessit di alleviare il
lavoro della respirazione e di ridurre il dispendio di
energia (consumo di ossigeno) dei muscoli respiratori. A
seconda del particolare disturbo respiratorio, possibile
che il lavoro elastico, di resistenza e/o meccanico necessiti di essere alleggerito. Quando lincremento del lavoro respiratorio porta a unipoventilazione alveolare e ad
ipossia, si pu verificare uninsufficienza respiratoria.
DIAFRAMMA
Il diaframma (vedi pag. 234), grazie alle sue inserzioni ed
azioni, esplica una funzione di ripartizione della pressione e di trasmissione delle forze. A tal fine, essenziale
che lunghezza e la forza di questo muscolo siano normali. Lescursione limitata o eccessiva del diaframma ne
riduce lefficacia durante la linspirazione e lespirazione.
In alcune patologie respiratorie, come lenfisema, il
diaframma non riesce a riassumere la sua forma a cupo-

233

Muscolo
intercostale
esterno
Muscolo
intercostale
interno

Diaframma

la subito dopo il rilassamento, ma conserva, invece, una


posizione di accorciamento e appiattimento. In queste
condizioni si verifica una riduzione della capacit di
produrre pressione e di capacit inspiratoria, in quanto i
polmoni rimangono in uno stato di parziale insufflazione durante la fase di riposo. Inoltre, la capacit del diaframma di trasmettere la forza e di assistere lo svuotamento dei polmoni risulta ridotta.
I visceri contenuti nella cavit addominale, sostenuti
dai muscoli addominali, limitano generalmente la discesa
del diaframma durante linspirazione e lo aiutano a risalire durante lespirazione. In condizioni anomale, lazione
del diaframma pu invertirsi. Ne ha costituito un esempio
drammatico un bambino colpito da poliomielite e collegato al respiratore meccanico. I muscoli delladdome, che di
norma sono deboli in un bambino, erano paralizzati. Nella
fase di pressione positiva, laria veniva espulsa forzatamente dai polmoni e il diaframma spostato verso lalto.
Nella fase di pressione negativa, laria era immessa nei
polmoni con unespansione brevissima della gabbia toracica, seguita da una discesa eccessiva del diaframma nella
cavit addominale. Laddome si gonfiava mentre i visceri
si spostavano in basso. Essendo il diaframma inserito sulla
parete interna del torace, le coste venivano tirate verso il
basso e verso linterno, determinando uno schiacciamento della gabbia toracica mentre il diaframma scendeva in
addome, annullandone completamente la funzione muscolare. Dopo alcune ore si provveduto a realizzare e ad
applicare un supporto sotto forma di un piccolissimo busto
ortopedico per limitare il rigonfiamento delladdome e per
prevenire la discesa eccessiva del diaframma ed il suo
effetto devastante sulla gabbia toracica.

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Muscoli primari della respirazione


Aorta

Vena cava
Esofago
Tendine centrale
Base del pericardio
Porzione sternale

Iato
esofageo

Porzione
costale

D
N
T

C
E
N
T

Iato
aortico

A
L

Porzione
lombare

Porzione
lombare

Legamenti
arcuati mediale
e laterale
Pilastri

Quadrato dei lombi


Grande psoas

Veduta longitudinale della superficie


interna dellemidiaframma sinistro
DIAFRAMMA
Origine della parte sternale: due striscie carnose dal
dorso del processo xifoideo.
Origine della parte costale: superficie interna delle sei
cartilagini costali inferiori e delle sei coste inferiori di ogni
lato, che si interdigitano con il trasverso delladdome.
Origine della parte lombare: attraverso due pilastri
muscolari dai corpi delle vertebre lombari superiori e
attraverso due archi fibrosi per ogni lato, detti legamenti arcuati mediale e laterale, che si estendono dalle vertebre ai processi trasversi e da questi alla 12a costa.
Inserzione: nel tendine centrale. Questo tendine unaponeurosi sottile e robusta senza alcuna inserzione
ossea. Dato che le fibre muscolari anteriori del diaframma sono pi brevi di quelle posteriori, il tendine centrale si localizza pi vicino alla parte ventrale del torace
che a quella dorsale.
Azione: il diaframma a forma di cupola separa la cavit
toracica da quella addominale ed il muscolo principale
della respirazione. Durante linspirazione esso si contrae
e la cupola si abbassa aumentando il volume e riducendo
la pressione della cavit toracica, mentre lopposto si
verifica nella cavit addominale. La discesa della cupola
o tendine centrale del diaframma limitata dai visceri
addominali, e, quando avviene la discesa, il tendine centrale diventa la porzione pi fissa del muscolo. Conti-

Veduta inferiore del diaframma

nuando la contrazione, le fibre verticali inserite sulle


coste elevano e portano in eversione il margine costale.
Le dimensioni del torace si espandono costantemente in
direzione cranio-caudale, antero-posteriore e trasversale.
Durante la fase di espirazione, il diaframma si rilascia e
la cupola sale, diminuendo il volume ed aumentando la
pressione nella cavit toracica, e provocando il contrario
in addome.
Nota: Nei casi di patologia polmonare come lenfisema, la cupola diaframmatica cos depressa che il
margine costale o base del torace non pu espandersi.
Innervazione: Nervo frenico, C3, C4, C5.
Test: vedi pagine 238-239
Muscoli intercostali
Gli intercostali esterni hanno origine dai margini inferiori delle coste e si inseriscono sui margini superiori di
quelle sottostanti. In modo simile, gli intercostali interni
originano dalle superfici interne delle coste e delle cartilagini costali e si inseriscono sui margini superiori delle
coste immediatamente sottostanti. Vi sono due strati di
tali muscoli della gabbia toracica ovunque, tranne che
anteriormente nella regione intercondrale e posteriormente nelle aree mediali rispetto allangolo costale38.
Questi muscoli hanno un importante ruolo posturale e
respiratorio. Stabilizzano e mantengono la forma e lintegrit

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Muscoli primari della respirazione


della gabbia toracica. Dal punto di vista anatomico, sembrano essere il prolungamento degli obliqui esterni ed interni.
Lesatta funzione respiratoria di questi muscoli
oggetto di discussione. Sembra che almeno la regione
anteriore esposta degli intercostali interni (parasternale,
intercartilaginea) funga da muscolo inspiratorio insieme
agli intercostali esterni elevando le coste ed espandendo il
torace. La porzione posteriore (interossea) degli intercostali interni deprime le coste e agisce in senso espiratorio.
Alcuni hanno ipotizzato che la funzione di questi
muscoli vari con il volume polmonare e con la profondit respiratoria in virt dei cambiamenti di posizione e
di inclinazione delle coste su cui si inseriscono. Questi
muscoli sono sempre attivi quando il soggetto parla.
Durante lespirazione controllata, unimportante azione frenante che minimizza la retrazione statica dei polmoni e della parete toracica. I cantanti sfruttano grandemente la funzione espiratoria degli intercostali.
La respirazione possibile quando gli intercostali sono
paralizzati, ma la capacit di succhiare e soffiare diminuisce. Si osservano anche una limitazione del movimento
della gabbia toracica e una ridotta capacit di stabilizzarla.
Muscoli addominali
Questi sono rappresentati dagli obliqui interni, dagli
obliqui esterni, dal retto addominale e dal trasverso

235

delladdome (vedi pagg. 192-196). I suddetti muscoli


sono considerati i principali muscoli dellespirazione,
ma sono anche attivi verso la parte terminale dellinspirazione. I muscoli specifici pi importanti al termine dellinspirazione e allinizio dellespirazione sono
quelli in cui lazione flessoria assente o minima. In
particolare, le fibre inferiori degli obliqui interni e il
trasverso sono i pi attivi insieme alle fibre laterali
degli obliqui esterni.
Questi muscoli devono riuscire a contrarsi al punto
da far elevare la pressione intra-addominale per rispondere alle crescenti richieste di respirazione, specialmente in caso di improvvise azioni espulsive. La pressione
cos generata viene trasmessa dal diaframma alla gabbia
toracica per agevolare lo svuotamento dei polmoni.
Il trasverso ha origine dalle cartilagini delle ultime
sei coste e si interdigita con il diaframma. Il quadrato
dei lombi, inserendosi sulla 12a costa, fissa la gabbia
toracica e aiuta cos lazione diaframmatica durante linspirazione e lespirazione.
I muscoli obliqui esterni coprono una porzione
importante del torace inferiore in quanto alcune fibre si
intrecciano con le digitazioni inferiori del dentato anteriore. Lincremento dellattivit addominale, particolarmente dellobliquo esterno, riduce le fluttuazioni di
volume della gabbia toracica e aiuta a mantenere costante la pressione.

Muscoli accessori della respirazione

Scaleni
Gli scaleni anteriore, medio e posteriore sono muscoli inspiratori accessori che funzionano come un tuttuno. Elevando e fissando saldamente la prima e la seconda costa, assistono linspirazione profonda. Si osservato che gli scaleni
sono attivi durante la respirazione a riposo e alcuni ricercatori li hanno classificati come primari anzich accessori.
Gli scaleni possono divenire attivi anche durante tentativi di espirazione. Secondo Egan, si presume che la
funzione espiratoria dei muscoli scaleni sia di fissare le
coste contro la contrazione degli addominali e di prevenire lerniazione dellapice polmonare quando il soggetto tossisce39 (vedi anche pagg. 148 e 146-147).
Sternocleidomastoideo
Questo considerato da molti il muscolo respiratorio
accessorio pi importante. Affinch possa agire in tal
senso, i flessori e gli estensori del collo devono mantenere la testa e il collo in una posizione fissa. Questo muscolo esercita una trazione a partire dalle sue inserzioni sul

cranio ed eleva lo sterno incrementando il diametro antero-posteriore del torace39; inoltre, si contrae durante linspirazione moderata e profonda. Quando i polmoni sono
in iperinsufflazione, gli sternocleidomastoidei sono particolarmente attivi. Talvolta, durante linspirazione a riposo, evidente unattivit elettrica34. Il muscolo non attivo durante lespirazione (vedi pagg. 123, 146 e 147).
Dentato anteriore
Questo muscolo origina dalle prime otto o nove coste e
si inserisce sulla superficie costale del margine mediale
della scapola. La sua azione primaria di abdurre e ruotare la scapola trattenendone il bordo mediale saldamente contro la gabbia toracica.
Alcuni studi hanno confutato il ruolo respiratorio
di questo muscolo. Tuttavia, nel Trattato di Anatomia
del Gray (37a edizione) si osserva che uno dei suddetti
studi (Catton e Gray, 1957) ignorava gli effetti della
fissazione della scapola che si ottiene aggrappandosi
alla spalliera di un letto o ad un cancello, come fanno
certamente gli asmatici e gli atleti!40.

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Muscoli accessori della respirazione

Quando la scapola fissata in adduzione dai romboidi,


che ne fissano linserzione, il dentato pu assistere linspirazione forzata e aiuta lespansione della gabbia toracica
tirando lorigine verso linserzione. Dato che per spostare
la gabbia toracica necessario un dentato pi forte che per
spostare la scapola, un individuo con una forza appena
sufficiente pu essere in grado di muovere la scapola in
abduzione, ma avrebbe delle difficolt ad espandere la
gabbia toracica con la scapola fissata in adduzione. Di
conseguenza, la debolezza di questo muscolo ne riduce la
capacit di essere reclutato per rispondere alle crescenti
esigenze inspiratorie (vedi pag. 331).
Grande pettorale
Si tratta di un grande muscolo a ventaglio che attivo
nellinspirazione profonda o forzata, ma non durante
lespirazione. Egan sostiene che questo muscolo sia, per
importanza, il terzo muscolo accessorio e ne descrive il
meccanismo di azione nel modo seguente: Se braccia e
spalle sono fissate, come quando ci si appoggia sui
gomiti o quando ci si afferra saldamente ad un tavolo, il
grande pettorale in grado di utilizzare la sua inserzione come unorigine e di esercitare una trazione energica
sul torace anteriore, sollevando coste e sterno, ed incrementando il diametro antero-posteriore del torace39.
Piccolo pettorale
Il piccolo pettorale assiste linspirazione forzata sollevando le coste e spostando cos lorigine verso linserzione. Linserzione deve essere fissata stabilizzando la
scapola in posizione ottimale. La scapola va stabilizzata
in maniera da prevenire linclinazione anteriore con lo
spostamento del processo coracoideo in basso e in avanti. Questa fissazione realizzata dal trapezio inferiore e
medio (vedi pagg. 327 e 328).
Trapezio superiore
Il muscolo trapezio trattato in modo esaustivo alle
pagine 324 e 327-329. Il ruolo nella ventilazione svolto
dal trapezio superiore consiste nellassistere linspirazione forzata favorendo lelevazione della gabbia toracica. Linserzione delle fibre superiori sul terzo laterale
della clavicola garantisce la partecipazione di questa
porzione del muscolo ogni qualvolta sia necessaria la
respirazione clavicolare per la ventilazione.
Grande dorsale
Bench il suo ruolo nella respirazione sia essenzialmente svolto nellespirazione forzata, gli studi hanno
mostrato che il grande dorsale partecipa anche allinspirazione profonda. Le fibre anteriori, attive durante la
flessione del tronco, assistono lespirazione; quelle

posteriori, attive durante lestensione del tronco, assistono linspirazione (vedi pagg. 322, 323).
Sacrospinale (del torace)
La porzione toracica dei muscoli sacrospinali estende la
colonna toracica e aiuta linspirazione sollevando la
gabbia toracica per consentire lespansione completa del
torace (vedi pagg. 175-177).
Ileocostale dei lombi
Questo muscolo sacrospinale si inserisce sugli angoli
inferiori delle ultime sei o sette coste e pu svolgere un
ruolo di assistenza in qualit di muscolo accessorio dellespirazione (vedi pagg. 176, 177).
Quadrato dei lombi
Questo muscolo accessorio fissa le fibre posteriori del
diaframma mantenendo abbassata la 12a costa in modo
che non venga elevata insieme con le altre durante la
respirazione (vedi pag. 181).
Altri muscoli accessori
I seguenti muscoli non possono essere esaminati
manualmente e sono inaccessibili alla palpazione.
Dentato postero-superiore. Questo muscolo inspiratorio si
inserisce sulle coste dalla 2a alla 5a ed ha origine dalle apofisi spinose della 7a cervicale e delle prime 2 o 3 vertebre toraciche. Giace sotto le fibre dei romboidi e del trapezio, ed
espande il torace sollevando le coste su cui inserito.
Dentato postero-inferiore. Questo muscolo si inserisce
sulle ultime quattro coste ed ha origine dalle apofisi spinose delle ultime vertebre toraciche e dalle prime due o
tre vertebre lombari. Agisce tirando le coste allindietro
e verso il basso. Generalmente, considerato un muscolo accessorio dellespirazione, anche se alcuni lo presentano come inspiratorio34,41.
Elevatori delle coste. Si tratta di 12 muscoli robusti, a
forma di ventaglio, paralleli ai margini posteriori degli intercostali esterni. La loro azione consiste nellelevare e abdurre le coste, e nellestendere e flettere lateralmente la colonna vertebrale. Sono considerati muscoli inspiratori. Hanno
origine dai processi trasversi della settima cervicale e delle
undici vertebre toraciche superiori, e si inseriscono sulla
costa immediatamente sottostante a ciascuna vertebra.
Trasverso del torace. Questo muscolo, e gli altri che si
localizzano nello strato pi interno del torace, agiscono
secondo la loro capacit espiratoria, riducendo il volume
della cavit toracica. Il trasverso del torace (triangolare
dello sterno) un muscolo espiratorio localizzato sulla
parete toracica ventrale. Restringe il torace abbassando le
coste dalla seconda alla sesta. Ha origine dalla cartilagine

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Tabella dei muscoli respiratori


xifoidea e dallo sterno, e si inserisce sui margini inferiori
delle rispettive cartilagini costali. Le sue fibre caudali
sono continue con quelle del trasverso delladdome.
In questo stesso strato sono presenti anche gli intercostali intimi e i sottocostali. Questi ultimi muscoli sulla parete toraco dorsale inferiore decorrono al di sopra di due o tre
spazi intercostali e agiscono avvicinando tra loro le coste.

237

Succlavio. un muscolo del cingolo scapolare; origina


dalla prima costa e dalla relativa cartilagine e si inserisce sulla superficie inferiore della clavicola. Tira verso
il basso la clavicola stabilizzandola. Lazione di questo
muscolo indica la sua importanza nellimpedire la
respirazione clavicolare quando questultima non
appropriata.

Nome del paziente

Clinica:

Sinistra

Destra
Esaminatore
Data
Muscoli inspiratori
Primari
Diaframma

......

......

......

......

Elevatori delle coste (3)

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

Intercostali esterni
Intercostali interni, anteriore (1)
Accessori
Scaleni
Sternocleidomastoideo
Trapezio
Dentato anteriore
......

......

......

......

Dentato postero-superiore (3)


Grande pettorale
Piccolo pettorale
Grande dorsale
Semispinale del toracde

......

......

......

......

Succlavio (3)
Muscoli espiratori
Primari
Muscoli addominali
Obliquo interno
Obliquo esterno
Retto addominale
Trasverso delladdome
Intercostali interni, posteriori (2)

......

......

......

......

Trasverso toracico (3)


Accessori
Grande dorsale

......

......

......

......

Dentato postero-inferiore (3)


Quadrato dei lombi
Ileocostale lombare

Osservazione:

(1) Detti anche parasternali o intercartilaginei


(2) Detti anche interossei
(3) Non si possono esaminare normalmente

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Muscoli della respirazione

Inspirazione normale: muscoli intercostali e diaframma

Inspirazione: diaframma

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Muscoli della respirazione

Inspirazione: muscoli intercostali

Espirazione forzata: muscoli intercostali, addominali e accessori

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Esercizi correttivi: muscoli lombari e addominali

Gli esercizi nella posizione sdraiata dovrebbero essere eseguiti su una superficie rigida (p. es., una tavola sul letto, un
lettino da visita o il pavimento, con una sottile imbottitura o una coperta piegata sulla superficie dura per il comfort).
Gli esercizi di stretching dovrebbero essere preceduti dallapplicazione di calore e da un massaggio delicato per aiutare a rilassare i muscoli contratti. (Evitare di usare il calore su muscoli deboli, eccessivamente allungati). Lo stretching
dovrebbe essere graduale, con lo sforzo cosciente di indurre rilassamento. Continuare finch non si avverta una trazione decisa, ma sopportabile, respirando tranquillamente mentre si mantiene lallungamento, quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza.
Anche gli esercizi di rafforzamento dovrebbero essere eseguiti lentamente, con lintento di percepire una forte
spinta da parte dei muscoli esercitati. Mantenere per qualche secondo la posizione completata, quindi rilassarsi e
ripetere lesercizio il numero di volte indicato dal terapista.

Stretching dei muscoli lombari


Posizione prona: porre un cuscino duro sotto laddome
(non sotto le anche) e un asciugamani arrotolato sotto
le caviglie. Stare distesi su un cuscino duro determina
un leggero allungamento dei muscoli lombari.
Posizione supina: spingere lentamente entrambe le
ginocchia verso il torace, stirando delicatamente i
muscoli lombari solo di quel tanto che basta per appiattire la parte inferiore della schiena sul tavolo.

Esercizio per gli addominali inferiori e stretching


dei muscoli lombari
Posizione supina: piegare le ginocchia e appoggiare
completamente i piedi sul tavolo. Con le mani sollevate
ai lati della testa, inclinare il bacino per appiattire la
regione lombare sul tavolo spingendo verso lalto e
indentro con i muscoli addominali inferiori. Mantenendo
la parte inferiore della schiena ben aderente al piano,
scivolare con i talloni lungo lo stesso. Estendere le gambe
il pi possibile con la schiena mantenuta piatta. Mantenere la schiena piatta e riportare le ginocchia nella posizione flessa, scivolando indietro con una gamba alla
volta. (NON usare i muscoli glutei per inclinare il bacino
e NON sollevare i piedi dal piano di appoggio).

Rotazione del tronco in posizione supina


Posizione di partenza: supina sul pavimento con le
ginocchia piegate e i piedi appoggiati completamente
sul piano.
Muovere lentamente le ginocchia verso sinistra, ruotando la parte inferiore del tronco. Ritornare sulla linea
mediana e ripetere lesercizio verso laltro lato. NON
muovere le braccia dalla posizione di partenza e mantenere i piedi appoggiati sul pavimento durante lesercizio.

Esercizio per gli addominali inferiori


Posizione supina: porre un asciugamani arrotolato o un
piccolo cuscino sotto le ginocchia. Con le mani sollevate
ai lati della testa, inclinare il bacino e appiattire la regione lombare sul tavolo spingendo verso lalto e indentro
con i muscoli addominali. Mantenere la schiena piatta
ed inspirare ed espirare tranquillamente, rilassando i
muscoli addominali superiori. Dovrebbe esservi una
buona espansione del torace durante linspirazione, ma
la schiena non dovrebbe inarcarsi. (NON usare i muscoli
glutei per inclinare il bacino).

2005 Florence P. Kendall e Patricia G. Provance. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.

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Esercizi di rafforzamento degli addominali

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Esercizi posturali con appoggio al muro


Mettersi in posizione eretta con la schiena contro il muro, con i talloni a circa 7,5
cm di distanza dalla parete. Le ginocchia
dovrebbero essere dritte, ma non bloccate. Portare le mani in alto ai lati della
testa con i gomiti che toccano la parete.
Inclinare il bacino per appiattire la regione lombare contro il muro spingendo
verso lalto e indentro con i muscoli addominali inferiori. Mantenere le braccia a
contatto con la parete e muoverle lentamente in direzione diagonale al di sopra
della testa.

Rafforzamento degli obliqui esterni delladdome


Seduti su una sedia con i piedi appoggiati sul pavimento e le ginocchia unite, rivolte in avanti, ruotare lentamente il tronco verso sinistra, usando i muscoli addominali diagonali. Mantenere la posizione. Ritornare sulla
linea mediana e ripetere lesercizio verso laltro lato.

Esercizio modificato di rafforzamento degli addominali


superiori
(da avambraccio puntellato per una marcata debolezza)
Mantenere la posizione di flessione del tronco senza elevazione o rotazione del tronco
Posizione di partenza: Avambraccio puntellato con flessione del tronco; testa nella posizione neutra.
1. Protendersi in avanti con il braccio destro, mantenendo la flessione del tronco. Mantenere la posizione, quindi ritornare nella posizione di partenza. Ripetere lesercizio con il braccio sinistro.
2. Protendersi in avanti in il braccio destro. Mantenere
la posizione. Protendersi in avanti con il braccio sinistro.
Riportare il braccio destro, e poi il braccio sinistro, nella
posizione di partenza.

Rafforzamento degli obliqui esterni delladdome


Seduti su una sedia con i piedi appoggiati sul pavimento e le ginocchia unite, rivolte in avanti, ruotare lentamente il tronco verso sinistra, usando i muscoli addominali diagonali. Mantenere la posizione. Ritornare sulla
linea mediana e ripetere lesercizio verso laltro lato.

2005 Florence P. Kendall e Patricia G. Provance. Le autrici permettono la riproduzione per uso personale e non commerciale.

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Arto
superiore
e cingolo
scapolare

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SOMMARIO
Introduzione...........................................................

245

Sezione I: Innervazione
Plesso brachiale ........................................................246, 247
Distribuzione cutanea ...............................................
248
Tabella dei nervi spinali e dei punti motori ................
249
Innervazione muscolare: motoria e sensitiva
o soltanto motoria, e Tabella ............................250, 251
Tabella dei muscoli scapolari .....................................
251
Tabella dei muscoli dellarto superiore.......................252, 253
Nervi cutanei dellarto superiore ...............................254, 255
Sezione II: Mano, polso, avambraccio e gomito
Movimenti delle articolazioni del pollice e delle dita.....
256
Movimenti delle articolazioni del polso,
radio-ulnare e del gomito .................................
257
Tabella per lanalisi dello squilibrio muscolare............
258
Test di valutazione della forza
Muscoli del pollice ................................................ 259-266
V dito ................................................................... 267-269
Interossei dorsali e palmari....................................270, 271
Lombricali e interossei .......................................... 272-274
Palmare lungo e breve ..........................................
275
Estensori dellindice e del V dito ...........................
276
Estensore delle dita...............................................
277
Flessore superficiale e flessore profondo
delle dita ..........................................................278, 279
Flessore radiale e flessore ulnare del carpo............280, 281
Estensore radiale ed estensore ulnare del carpo ....282, 283
Pronatore rotondo e pronatore quadrato..............284, 285
Supinatore e bicipite brachiale..............................286, 287
Bicipite brachiale e brachiale.................................288, 289
Tricipite brachiale ed anconeo...............................290, 291
Brachioradiale.......................................................
292
Tabella del range di movimento ............................
293
Test di valutazione della forza del pollice
e delle dita .......................................................
293
Tabella di misurazione articolare ...........................
294
Sezione III: Spalla
Giunzioni e articolazioni ........................................... 295-297
Tabelle: articolazioni del cingolo scapolare ................298, 299
Muscoli combinati della spalla e scapolari.................
300
Movimenti del cingolo scapolare e della scapola.......
301
Movimenti dellarticolazione gleno-omerale..............302, 303

Test di valutazione della lunghezza


Muscoli omerali e scapolari...................................
304
Piccolo pettorale...................................................
305
Grande pettorale ..................................................
306
Grande rotondo, grande dorsale e romboidi.........
307
Rotatori della spalla ..............................................308, 309
Tabella dei muscoli dellarto superiore...................
310
Test di valutazione della forza
Coracobrachiale....................................................
311
Sovraspinato.........................................................
312
Deltoide................................................................ 313-315
Grande pettorale, porzioni superiore e inferiore....316, 217
Piccolo pettorale...................................................
318
Rotatori laterali della spalla...................................
319
Rotatori mediali della spalla ..................................
320
Grande rotondo e sottoscapolare .........................
321
Grande dorsale.....................................................322, 323
Romboidi, elevatore della scapola e trapezio......... 324-329
Dentato anteriore ................................................. 330-335
Sezione IV: Condizioni dolorose
della parte superiore del dorso
Debolezza della parte superiore del dorso.................
336
Brevit dei romboidi .................................................
336
Stiramento del trapezio medio e inferiore .................
337
Dolore al dorso da osteoporosi .................................
338
Condizioni dolorose del braccio
Sindrome dellostio toracico......................................
339
Sindrome da pressione dellapofisi coracoidea ..........340, 341
Sindrome del muscolo rotondo
(sindrome dello spazio quadrilatero) .................
342
Dolore da sublussazione della spalla .........................
343
Contrattura dei rotatori esterni della spalla...............
343
Costa cervicale .........................................................
343
Sezione V: Casi clinici ............................................
346
Caso clinico N 1: Lesione del nervo radiale ................
345
Caso clinico N 2: Lesione dei nervi radiale,
mediano e ulnare .............................................346, 347
Caso clinico N 3: Probabile lesione di C5 ...................
348
Caso clinico N 4: Lesione delle corde laterale e mediale ..
349
Caso clinico N 5: Lesione parziale del plesso brachiale ... 350-352
Caso clinico N 6: Debolezza da allungamento
sovrapposta a una lesione di un nervo periferico ...
353
Lesioni da uso eccessivo ...........................................
354
Esercizi ....................................................................

355

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INTRODUZIONE
Per la diagnosi differenziale dei problemi del cingolo
scapolare necessario prestare una particolare attenzione allinnervazione dei muscoli. Il cingolo scapolare e larto superiore hanno molti muscoli che sono
innervati da nervi esclusivamente motori. Senza alcuna innervazione sensitiva, il risultato pu essere un
deficit funzionale non associato a dolore. Un esempio lestrema debolezza del dentato anteriore, illustrata in fondo a pagina 334. (A differenza di molti
muscoli dellarto superiore, solo quattro dellarto
inferiore hanno uninnervazione esclusivamente
motoria; vedi pagg. 249-252).
Normalmente i termini giunzione, o giuntura, e
articolazione sono usati come sinonimi, ma questo
testo offre una distinzione tra i due. Differenziarli
serve a uno scopo specifico: con giunzione, che si
riferisce a una connessione di osso con osso, e
articolazione, che si riferisce a una connessione di
osso con muscolo, il ruolo del muscolo stato reso
molto chiaro. Le pagine da 295 a 297 definiscono e
illustrano luso dei termini. Le tabelle a pagina 298 e
a pagina 299 forniscono informazioni riguardo alle
10 classificazioni per 25 articolazioni del cingolo scapolare.
Il cingolo scapolare non dovrebbe pi essere considerato incompleto come comunemente viene
descritto. Il riconoscimento delle articolazioni verte-

broscapolari e vertebroclavicolari posteriormente, e


delle articolazioni costoscapolari e costoclavicolari
anteriormente, lo rende completo. Non dovrebbe pi
essere necessario il riferimento alle inserzioni dei
muscoli scapolari sulla regione posteriore del torace
attraverso larticolazione scapolotoracica.
Larticolazione gleno-omerale consente libert di
movimento in tutte le direzioni allintero arto superiore. La stabilit in certe posizioni ottenuta grazie
allazione coordinata dei muscoli. Larticolazione del
gomito fornisce libert di movimento nella direzione
della flessione, e stabilit nella posizione di estensione zero (angolo di 180). In virt della supinazione e
pronazione dellavambraccio, la mano estesa pu
essere mossa dalla posizione anatomica rivolta in
avanti a quella rivolta allindietro. Le articolazioni del
polso permettono la flessione e lestensione, labduzione e ladduzione, ma non la rotazione. Il testo e le
tabelle a pagina 293 sono dedicati al range di movimento articolare e allesame della forza delle dita e
del pollice.
Questo capitolo comprende una discussione delle
condizioni dolorose della parte superiore del dorso e
del braccio. Brevi riesami di alcuni casi clinici di lesioni dei nervi mostrano il valore della Tabella dei nervi
spinali e dei muscoli come ausilio nella diagnosi differenziale.

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Sezione I: Innervazione

PLESSO BRACHIALE
Il plesso brachiale origina subito lateralmente allo scaleno anteriore. I rami ventrali di C5, C6, C7 e C8, e gran
parte di T1, pi unansa comunicante da C4 a C5 e una
da T2 (sensitiva) a T1 formano, in successione, radici,
tronchi, divisioni, corde e rami del plesso.
I rami ventrali contenenti fibre di C5 e C6 si uniscono a formare il tronco superiore; le fibre di C7, il tronco medio e quelle di C8 e T1 si uniscono a formare il
tronco inferiore. Subito i tronchi si dividono in divisioni anteriori e posteriori. Le divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio, composte da fibre provenienti da
C5-C7, si uniscono a formare la corda laterale; le divisioni anteriori del tronco inferiore, composte da fibre di
C8 e T1, formano la corda mediale; le divisioni posteriori di tutti e tre i tronchi, con fibre da C5 a C8 (ma non
da T1), si uniscono a formare la corda posteriore.

Le corde quindi si dividono e si riuniscono in rami


che diventano nervi periferici. La corda posteriore si
ramifica nei nervi ascellare e radiale. La corda
mediale, dopo aver ricevuto un ramo dalla corda laterale, termina come nervo ulnare. Un ramo della corda
laterale diventa il nervo muscolocutaneo; laltro si
unisce con uno proveniente dalla corda mediale a formare il nervo mediano. Altri nervi periferici emergono direttamente da vari componenti del plesso ed
alcuni direttamente dai rami ventrali (vedi colonna
sinistra e in alto nella Tabella dei nervi periferici e
dei muscoli, pag. 27).
Le divisioni anteriori, le corde laterale e mediale, e i
nervi periferici che ne derivano innervano i muscoli
anteriori o flessori dellarto superiore. La divisione
posteriore, la corda posteriore e i rami periferici, che originano da esse, innervano i muscoli posteriori o estensori dellarto superiore.

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Pagina 247

Plesso brachiale

Dorsale
della
scapola
C4, 5
Per il
succlavio
C5, 6

Soprascapolare
C4, 5, 6

Toracico lungo
C5, 6, 7
Ascellare
C5, 6

Sottoscapolare superiore
C5, 6
Sottoscapolare inf. C5, 6

Radiale
C5, 6, 7, 8

Muscolocutaneo
C5, 6, 7
Ulnare
C7, 8, T1

Pettorale laterale
C5, 6, 7

Toracodorsale
C6, 7, 8

Pettorale mediale
C7, 8, T1

Frenico
C3, 4, 5

247

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Distribuzione cutanea

DERMATOMERI + DISTRIBUZIONE CUTANEA

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Pagina 249

Tabella dei nervi spinali e dei punti motori


VEDUTA ANTERIORE DESTRA

249

VEDUTA POSTERIORE DESTRA

Nervo toracico lungo


Dentato anteriore
Nervo accessorio (XI cranico)
Nervo succlavio

Sternocleidomastoideo
Nervo dorsale
della scapola

Succlavio
Nervi pettorale mediale e laterale

Trapezio medio e inferiore


Trapezio superiore

Elevatore della scapola

Nervo soprascapolare

Piccolo romboide

Sopraspinato

Grande pettorale
Piccolo pettorale
Grande romboide

Sottospinato
Nervo ascellare

Nervo muscolo-cutaneo
Coracobrachiale

Nervo sottoscapolare sup.


Bicipite capo breve

Bicipite capo breve

Nervo sottoscapolare inf.

Bicipite capo lungo

Sottoscapolare
Grande rotondo

Brachiale

Deltoide
Piccolo rotondo

Nervo radiale
Tricipite, c. lungo
Tricipite, c. lungo

Nervo toracodorsale
Grande dorsale
Nervo mediano

Est. r. l. del carpo

Fles. rad. del carpo

Fles. sup. delle dita

Anconeo
Nervo ulnare

Est. r. b. del carpo

Flessore ulnare del carpo

Supinatore

Flessore profondo delle dita III e IV

Est. delle dita

Fles. profondo
delle dita I e II

Est. del mignolo

Corde, nervi periferici e rami di


divisione anteriore da cui questi originano.

Fles. I del pollice


Pronatore quadrato
Abduttore breve
del pollice
Opponente
del pollice
Fl. b. p. (capo s.)
Lombricali I e II

Palmare breve

Opponente del mignolo

Corda, nervi periferici e rami di


divisione posteriore da cui questi originano.

Flessore del mignolo

: Punti motori.

Abduttore del mignolo

Interossei palmari
Lombricali III e IV
Interossei dorsali (vedi faccia dorsale)
Flessore breve del pollice capo profondo

Ramo interosseo
anteriore

Brachiale
Brachioradiale

Pronatore rotondo

Palmare lungo

Tricipite, c. medio

Adduttore del pollice

Queste illustrazioni facilitano linterpretazione dei risultati dei test muscolari resigistrati
sulla Tabella dei nervi spinali e dei muscoli (vedi pagina accanto) e aiutano a determinare
la sede o livello della lesione.
1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non
commerciale.

Est. ul. del carpo


Abd. I. del pollice
Abd. b. del pollice
Est. I. del pollice
Est. dellindice

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Pagina 250

Innervazione muscolare

INNERVAZIONE MUSCOLARE:
MOTORIA E SENSITIVA

INNERVAZIONE MUSCOLARE:
SOLTANTO MOTORIA

Segue una breve descrizione dei rapporti esistenti tra


nervi e muscoli. Il materiale tratto principalmente dal
Trattato di Anatomia del Gray1.

Per anni, lautore anziano ha raccolto informazioni per


individuare quali muscoli fossero innervati da nervi
esclusivamente di tipo motorio. Alcune pagine dattilografate con elenchi di nervi periferici e con la loro classificazione in motori, sensitivi o misti risalgono alla fine
degli anni 30, ma non hanno bibliografia annotata; il
Dorlands Medical Dictionary del 1932 presenta una
tabella dei nervi dove vengono fornite tali informazioni3. Un articolo sulla paralisi del dentato anteriore sosteneva: Il nervo toracico lungo, o respiratorio esterno di
Bell, praticamente unico, in quanto emerge direttamente dalle radici dei nervi spinali, non comprende fibre
sensitive conosciute, e innerva un solo muscolo, del
quale quindi lunica innervazione4. Pi tardi stata
trovata una tabella sul Dizionario di Taber5. Ledizione
del 1988 del Dorland non presenta la tabella che invece
compariva in unedizione precedente, ma linformazione presentata nella descrizione di ogni nervo6. Infine,
scampoli dispersi di informazioni sono stati presi da
alcuni dei molti libri ed articoli sulle lesioni, compressioni e intrappolamenti dei nervi7-13.
Sorprendentemente, una volta recuperato tutto il
materiale in proposito, si sviluppata una situazione
molto interessante. La tabella qui associata mostra che i
nervi da radici, tronchi e corde del plesso brachiale ai
muscoli sono tutti di tipo motorio. In pi, i nervi interossei anteriore e posteriore, rami rispettivamente del
mediano e del radiale, sono di tipo motorio puro5,11-13.
Alcuni nervi hanno rami sensitivi per le articolazioni.
Riguardo al nervo sovrascapolare, Hadley e coll.8 affermano che fornisce rami motori per quel muscolo e rami
sensitivi per le articolazioni della spalla e acromion-clavicolare. Inoltre, Dawson e coll.14 asseriscono che
poich non vi sono corrispondenti aree cutanee per
questo nervo, non esistono sintomi o segni sensitivi
caratteristici in caso di una sua lesione. Per Conway e
coll.15, lintrappolamento del nervo interosseo posteriore puramente motorio, e perci non associato a sintomi sensitivi di dolore disestesico.
Lassenza di fibre sensitive spiega la mancanza di
sintomatologia sensitiva nei muscoli innervati da rami
motori puri (vedi discussione ed esempi, pagg. 335337). Ci pu essere un ramo sensitivo per una o pi articolazioni, ma non per il muscolo.

Nervo ascellare. Abbandona lascella attraverso lo spazio delimitato dal collo chirurgico dellomero, dal piccolo rotondo, dal grande rotondo e dal capo lungo del
tricipite, e innerva il deltoide e il piccolo rotondo.
Nervo muscolocutaneo. Attraversa il coracobrachiale e
innerva questo muscolo, cos come il bicipite e il brachiale.
Nervo radiale. Il ramo interosseo posteriore si sdoppia
in un ramo articolare e in uno muscolare. Questultimo
fornisce rami per lestensore radiale breve del carpo e
per il supinatore prima di passare tra lo strato superficiale e quello profondo del supinatore stesso. Dopo aver
attraversato tale muscolo, si distribuisce ai rimanenti
muscoli che sono innervati dal nervo radiale (vedi pag.
249).
Nervo mediano. Passa fra i due capi del pronatore
rotondo e sotto il retinacolo dei flessori. Si distribuisce
allavambraccio e alla mano. (Vedi Tabella dei nervi spinali e dei muscoli, pag. 249, per lelenco dei muscoli
innervati).
Nervo accessorio spinale. I testi di anatomia lo descrivono come nervo puramente motorio. Uno studio condotto nel 1999 da Bremner-Smith e Unwin, per, dimostra che non contiene fibre solamente motorie, ma contiene anche piccole fibre C amieliniche associate al
dolore, alla temperatura e alle risposte riflesse meccanocettive2.

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251

Innervazione muscolare: motoria e sensitiva o soltanto motoria


INNERVAZIONE MUSCOLARE: MOTORIA E SENSITIVA O SOLTANTO MOTORIA

Origine
Plesso cervicale

Nervo

Componente
motoria/sensitiva
per il muscolo

Muscolo

Accessorio spinale

Motoria e sensitiva

Sternocleidomastoideo

Motoria e sensitiva

Trapezio

Segmento
spinale

Nervi cervicali

C(1), 2, 3
C2, 3, 4

Plesso brachiale

Radici del plesso

Tronco superiore

C3, 4, 5

Dorsale scapolare

Motoria

Elevatore della scapola

C4, 5

Dorsale scapolare

Motoria

Romboidi

C5, 6, 7, (8)

Toracico lungo

Motoria

C5, 6

Succlavio

Dentato anteriore

Succlavio

Motoria

C4, 5, 6

Soprascapolare

Motoria

Sopra ed infraspinato

Corda posteriore

C5, 6, 7

Sottoscapolare
superiore e inferiore

Motoria

Sottoscapolare
grande rotondo

Corda posteriore

C6, 7, 8

Toracodorsale

Motoria

Grande dorsale
b

Corda laterale

C5, 6, 7

Pettorale laterale

Motoria

Grande pettorale, parte


superiore

Corda mediale

C(6), 7, 8, T1

Pettorale mediale

Motoria

Grande pettorale, parte


inferiore piccolo pettorale

C5, 6

Ascellare

Motoria sensitiva

Deltoide, piccolo rotondo

C6, 7

Muscolocutaneo

Motoria sensitiva

Coracobrachiale

C5, 6

Muscolocutaneo

Motoria sensitiva

Bicipite, brachiale

C5, 6, 7, 8, T1

Radiale

Motoria sensitiva

17 muscoli

C6, 7, 8, T1

Mediano

Motoria sensitiva

12 muscoli

C8, T1

Ulnare

Motoria sensitva

18 muscoli

Rami terminali

Ramo del nervo radiale

C5, 6, 7, 8, T1

Ramo del nervo mediano

C7, 8, T1

Interosseo posteriore
Interosseo anteriore

Motoria

9 muscoli

Pronatore quadrato
flessore lungo del pollice,
flessore profondo, 1 e 2

Motoria

Componente sensitiva per larticolazione sternoclavicolare. bComponente sensitiva per le articolazioni acromion-clavicolare e della spalla.
Componente sensitiva per le articolazioni del polso e intercarpali. 2005 Florence P. Kendall.

Tabella dei muscoli scapolari

Segmento spinale
Cervicale
2

Trapezio

Elevatore
scapola

Romboidi

Romboidi
(grande e piccolo)
Dentato anteriore
Piccolo pettorale

Rotazione Rotazione
mediale
laterale
o verso
o verso
Inclinazione
Elevazione Adduzione il basso
lalto
Depressione Abduzione anteriore

Muscoli della scapola

Elevatore della scapola

Trapezio
superiore

(6)

Dentato ant.
superiore
1

Trapezio

Trapezio

Trapezio
inferiore

Elevatore
scapola
Romboidi

Romboidi
Dentato
Dentato ant. Dentato
anteriore inferiore
anteriore
Piccolo pett.

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Pagina 252

Tabella dei muscoli dellarto superiore


MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE
Elencati in base allinnervazione del segmento spinale e raggruppati in base allazione articolare

Segmento spinale
Cervicale
8

SPALLA
MUSCOLO

Flessione

Rotaz. med. Estensione Adduzione

(4) 5

Infraspinato

Piccolo rotondo

Deltoide

Deltoide

Bicipite

Bicipite c.l.

Brachiale

Estensione

6 (7)

Pronatore rotondo

Pron. rot.

Pron. rot.

Fless. rad. carpo

Fl. rad. c.

Fl. rad

Grande dorsale

Estens. della dita

Estens. del V dito

Est. ulnare carpo

Abd. lungo pollice

Est. breve pollice

Est. lungo pollice

Estensore indice

Grande pettore inf

Tricipite

(6) 7

Palmare lungo

(6) 7

Fles. lungo pollice

(6) 7

Lombricali I e II

Abd. breve pollice

Opponente pollice

Fl. br. pollice (c.s.)

Infraspin

Delt. post.

Delt. ant.

Delt. ant.

Delt. post.

Bicipite

Bicipite c.b.

Bicipite

Bicipite

Brachiale
Brachiorad.
Gr. pett. s.

Sottoscapolare

Gr. pett. s.

Brachiorad Brachiorad

Gr. pett. s.

Subscap.
Supunatore

Grande rotondo

Grande rot. Grande rot. Grande rot.

Est. rad. car I e b


Coracobrachiale

Fl. ulnare carpo

Fl. superfic. dita

Fl. profondo dita

Est. r. c. I.
Coracobr.

Coracobr.

Grande dors.Grande dors. Grande dors.

Gr. pett. inf


Tric., c. l.

Tric., c. l.

Tricipite
Palmare l.

Anconeo

Pronat. quadrato

(7) 8

Abduttore V dito

(7) 8

Opponente V dito

(7) 8

Flessore V dito

(7) 8

Lombric. III e IV

Interossei dorsali

Interossei palmari

Fl. br. poll. (c.p.)

Adduttore pollice

Pronaz.

Picc. roton.

Supinatore

Supinaz

Sopraspin.

Brachioradiale
Grande pettorale sup.

Flessione

AVAMBRACCIO

Sopraspinato

Abduzione Rotaz. lat.

GOMITO

1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.

Anconeo
Fl. ul. car.

Pron quadr.

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Tabella dei muscoli dellarto superiore

253

MUSCOLI DELLARTO SUPERIORE


Elencati in base allinnervazione del segmento spinale e raggruppati in base allazione articolare (continua)

Articolazioni carpometacarpale del pollice


e del mignolo e metacarpofalangee

POLSO
Estensione

Flessione

Es. r.c. l e b

Abduzione Adduzione

Flessione

Articolazioni interfalangee
prossimali del 2-5 dito

Opposizione Adduzione

Estensione

Flessione

Articolazioni interfalangee
distali del 1-5 dito

Estensione

Abduzione

Estensione

Est. dita

Est. dita

Est. dita

Est. dita

Est. V dito

Est. V dito

Est. V dito

Est. V dito

Flessione

Es. r.c. l e b

Fl. rad. c.

Est. dita

Fl. rad. c.

Est. dita

Est. uln. c.

Est. uln. c
Abd. l. poll. Abd. l. poll.

Est. l. poll.

Abd. l. poll. Abd. l. poll.

Est. b. poll

Est. b. poll

Est. l. poll.

Est. l. poll.

Est. b. poll
Est. l. poll.

Est. indice

Est. indice

Est. indice

Est. indice

Palmare
Fl. l. poll.

Fl. l. poll.

Fl. l. poll.

Lomb. I e II

Lomb. I e II

Lomb. I e II

Abd. b. poll Abd. b. poll Abd. b. poll Abd. b. poll

Abd. b. poll

Opp. poll.
Fl. b. poll. (s) Fl. b. poll. (s)
Fl. ul. carpo

Fl. b. poll. (s)

Fl. ul. carpo

Fl. sup. dita

Fl. sup. dita

Fl. sup. dita

Fl. prof. dita

Fl. prof. dita

Fl. prof. dita

Abd. V dito Abd. V dito Abd. V dito

Fl. sup. dita


Fl. prof. dita

Abd. V dito

Abd. V dito

Lomb. III, IV

Lomb. III, IV

Opp. V dito
Fl. V dito

Fl. V dito

Lomb. II, III


Int. dor

Int. dor
Int. palm.

Int. palm.

Fl. b. pol.(p) Fl. b. pol.(p)


Add. poll

Add. poll

Add. poll

1993 Florence P. Kendall. Lautrice permette la riproduzione per uso personale e non commerciale.

Add. poll

Int. dor

Int. dor.

Int. palm.

Int. palm.

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Pagina 254

Nervi cutanei dellarto superiore: veduta anteriore

Nervi sopraclavicolari (C3, C4)

Nervo cutaneo laterale superiore del braccio


(ramo cutaneo del nervo ascellare)
Nervo intercostobrachiale

Nervo cutaneo mediale del braccio

Nervo cutaneo laterale inferiore del braccio


Nervo cutaneo mediale dellavambraccio

Nervo cutaneo posteriore dellavambraccio


Nervo cutaneo laterale dellavambraccio
(ramo cutaneo del nervo muscolocutaneo)

Ramo ulnare
(ramo posteriore)
Nervo cutaneo
del mediale
dellavambraccio

Nervo cutaneo posteriore dellavambraccio

Nervo cutaneo laterale


dellavambraccio

Ramo posteriore
Ramo anteriore

Nervo radiale, ramo superficiale

Ramo anteriore

Ramo dorsale cutaneo del nervo ulnare

Nervo ulnare
Nervo mediano
Nervo muscolocutaneo
Nervo radiale

Dei cinque rami terminali del plesso brachiale nervi


muscolocutaneo, mediano, ulnare, radiale e ascellare i
primi quattro forniscono rami cutanei per la mano.

Da Grants Atlas of Anatomy16, con il permesso.

Rami cutanei
palmari del

La corda posteriore del plesso rappresentata da cinque nervi cutanei. Uno di essi, il nervo cutaneo superolaterale del braccio, una branca del nervo ascellare.

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Pagina 255

Nervi cutanei dellarto superiore: veduta posteriore

255

Nervi sopraclavicolari (C3, C4)

Nervo intercostobrachiale

Nervo cutaneo laterale superiore del braccio


(ramo cutaneo del nervo ascellare)

Nervo cutaneo posteriore del braccio


(ramo cutaneo del radiale)
Nervo cutaneo
laterale inferiore
del braccio
Rami cutanei
del nervo radiale
Nervo cutaneo mediale dellavambraccio
rami ulnari (posteriore)

Nervo cutaneo
posteriore
dellavambraccio

Nervo cutaneo posteriore dellavambraccio

Nervo cutaneo laterale dellavambraccio,


ramo posteriore

Ramo dorsale (cutaneo) del nervo ulnare

Gli altri rami della corda posteriore sono il nervo cutaneo


posteriore del braccio, il nervo cutaneo infero-laterale del

Da Grants Atlas of Anatomy16, con il permesso.

Nervo radiale, ramo superficiale

braccio, il nervo cutaneo posteriore dellavambraccio e la


branca superficiale del nervo radiale.

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Pagina 256

Sezione II: Mano, polso, avambraccio e gomito

MOVIMENTI DELLE ARTICOLAZIONI


DEL POLLICE E DELLE DITA
Articolazione metacarpo-falangea
e interfalangea del pollice
Larticolazione metacarpo-falangea del pollice di
tipo condiloideo, formata dallarticolazione dellestremit distale del primo metacarpo con lestremit adiacente della falange prossimale. Larticolazione interfalangea del pollice a ginglimo o a cerniera, ed formata dallarticolazione della falange distale con quella
prossimale.
La flessione e lestensione sono, rispettivamente,
movimenti in direzione ulnare e radiale. La posizione di
estensione zero si raggiunge quando il pollice si muove
nel piano del palmo fino a una deviazione radiale massima. Da questa posizione, larticolazione metacarpofalangea consente circa 60 di flessione e quella interfalangea circa 80. Larticolazione metacarp-ofalangea,
inoltre, consente una leggera abduzione, adduzione e
rotazione.

re breve e il flessore breve del pollice; nel mignolo,


lopponente e il flessore del V dito, il quarto lombricale e il quarto interosseo palmare, aiutati dallabduttore
del mignolo.
La circonduzione un movimento che comprende
flessione, abduzione, estensione e adduzione eseguite in
successione da questa articolazione a sella. Con lapice
allarticolazione carpo-metacarpale, il primo osso metacarpale descrive un cono e la punta del pollice descrive
un cerchio.
Articolazioni interfalangee delle dita
Le articolazioni interfalangee delle dita della mano sono
a ginglimo o a cerniera e sono formate dalle articolazioni delle superfici di falangi adiacenti.
La flessione e lestensione avvengono attorno a un
asse coronale e descrivono un arco da 0 di estensione a
circa 100 di flessione nel caso delle articolazioni interfalangee prossimali e di 80 per quelle distali.
Articolazioni metacarpo-falangee delle dita

Articolazione carpo-metacarpale del pollice


Larticolazione carpo-metacarpale del pollice rappresenta
una ricezione reciproca o articolazione a sella, formata dallarticolazione dellosso trapezio con il primo metacarpo.
La posizione zero di estensione quella in cui il pollice
spostato in una direzione radiale ed sul piano del palmo.
La flessione un movimento in direzione ulnare, con un
range di circa 40-50 gradi dallestensione zero. Il pollice
pu essere completamente flesso solo associando un certo
grado di abduzione e rotazione mediale.
Ladduzione e labduzione sono movimenti perpendicolari al piano del palmo della mano (ladduzione di
avvicinamento e labduzione di allontanamento dal
palmo stesso). Con la posizione di adduzione zero, il
range di abduzione di circa 80.
Il range di rotazione dellarticolazione carpo-metacarpale lieve e non si produce in modo autonomo.
Tuttavia, questa lieve rotazione che deriva da una combinazione di alcuni movimenti di base significativa.
Nel pollice e nel mignolo, lopposizione un insieme di abduzione e flessione con rotazione mediale delle
articolazioni carpo-metacarpali e flessione di quelle
metacarpo-falangee. Per assicurare lopposizione del
pollice e del mignolo, le superfici palmari (piuttosto che
le punte) delle falangi distali devono essere portate in
contatto tra loro. Le punte del pollice e del mignolo possono entrare in contatto senza una vera opposizione.
I movimenti di opposizione sono realizzati dalle
azioni combinate dei rispettivi opponenti e flessori
metacarpo-falangei: nel pollice, lopponente, laddutto-

Le articolazioni metacarpo-falangee delle dita della


mano sono di tipo condiloideo, formate dalle articolazioni dellestremit distale delle ossa metacarpali con la
rispettiva falange prossimale adiacente.
La flessione e lestensione si producono attorno a
un asse coronale, con flessione in direzione anteriore
ed estensione in direzione posteriore. Con una posizione di estensione uguale a zero, le articolazioni metacarpo-falangee si flettono di circa 90. Nella maggior
parte delle persone possibile una certa estensione
oltre il punto zero, ma, ai fini pratici, lestensione totale di questa articolazione, quando anche le articolazioni interfalangee sono distese, considerata unestensione normale.
Labduzione e ladduzione avvengono attorno ad un
asse sagittale. La linea di riferimento per labduzione e
ladduzione delle dita quella assiale che attraversa il
terzo dito. Labduzione un movimento sul piano del
palmo lontano dalla linea assiale che distanzia e allarga
le dita. Il terzo dito pu spostarsi in abduzione, in direzione ulnare o radiale, dalla linea assiale. Ladduzione
un movimento sul piano del palmo verso la linea assiale, cio chiude le dita distese assieme di lato.
La circonduzione un insieme di movimenti di flessione, abduzione, estensione e adduzione eseguiti in
successione, in entrambe le direzioni, a livello delle articolazioni metacarpo-falangee delle dita. Lestensione in
queste articolazioni condiloidee alquanto limitata e,
quindi, la base del cono descritto dalla punta delle dita
relativamente piccolo.

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Mano, polso, avambraccio e gomito


Articolazioni carpo-metacarpali delle dita
Le articolazioni carpo-metacarpali delle dita della mano
sono costituite dallarticolazione dellultima fila delle
ossa carpali con il secondo, terzo, quarto e quinto metacarpo, e consentono movimenti di scorrimento.
Larticolazione tra osso uncinato e quinto metacarpo
un po a forma di sella e consente anche la flessione, lestensione e una leggera rotazione.
MOVIMENTI DELLE ARTICOLAZIONI DEL POLSO,
RADIO-ULNARE E DEL GOMITO
Articolazione del polso
Il polso unarticolazione condiloidea formata dal radio
e dalla superficie distale del disco articolare che si
muove con lo scafoide, il semilunare e il piramidale.
La flessione e lestensione sono movimenti che
avvengono attorno a un asse coronale. Dalla posizione
anatomica, la flessione un movimento in direzione anteriore che avvicina la superficie palmare della mano alla
superficie anteriore dellavambraccio. Lestensione un
movimento in direzione posteriore che avvicina il dorso
della mano alla superficie posteriore dellavambraccio.
Partendo con il polso esteso (come nella posizione anatomica) quale posizione zero, il range di flessione di circa
80 e quello di estensione di circa 70. Le dita tenderanno ad estendersi quando si misurer la flessione del polso
e a flettersi quando si misurer lestensione del polso.
Labduzione (deviazione radiale) e ladduzione
(deviazione ulnare) sono movimenti che avvengono
attorno allasse sagittale. Con la mano in posizione anatomica, il movimento verso il lato ulnare anche un
movimento in direzione mediale, verso la linea mediana
del corpo ed , quindi, adduzione. Il movimento della
mano verso il lato radiale abduzione. Con la posizione

257

anatomica quale zero, il range di adduzione approssimativamente di 35 e quello di abduzione di circa 20.
La circonduzione combina in successione i movimenti di flessione, abduzione, estensione e adduzione
dellarticolazione radio-carpale e di quella mediocarpale. I movimenti di queste articolazioni sono strettamente collegati e permettono alla mano di descrivere un
cono. Il movimento non cos libero come quello dellarticolazione gleno-omerale; labduzione pi limitata delladduzione in quanto il processo stiloideo del
radio si prolunga maggiormente in direzione caudale di
quanto faccia quello ulnare.
Articolazione radio-ulnare
Le articolazioni radio-ulnari sono di tipo trocoide o a
perno, e sono costituite dalle articolazioni del radio e
dellulna, sia prossimalmente che distalmente. Lasse di
movimento si estende dalla testa del radio prossimalmente alla testa dellulna distalmente, e consente la rotazione del radio attorno allasse.
La supinazione e la pronazione sono movimenti di
rotazione dellavambraccio. Nella pronazione lestremit distale del radio si sposta da una posizione di lateralit, come nella posizione anatomica, ad una mediale;
nella supinazione, si muove dalla posizione mediale a
quella laterale. Il palmo della mano rivolto anteriormente in supinazione e posteriormente in pronazione.
I movimenti di rotazione della spalla possono produrre un movimento dellavambraccio che assomiglia a
quello di supinazione e pronazione. Per produrre solo
dei movimenti dellavambraccio, le braccia devono
essere poste direttamente lungo i fianchi con i gomiti
piegati ad angolo retto e gli avambracci distesi in avanti. Il palmo deve essere girato direttamente verso lalto
per raggiungere una supinazione completa, e direttamente verso il basso per una pronazione completa.
La posizione neutra, o zero, a met strada tra supinazione e pronazione; in altri termini, da una posizione anatomica con il gomito disteso, il pollice si dirige direttamente in avanti; con il gomito piegato ad angolo retto, il pollice si dirige verso lalto. Il range normale di movimento di
90 in entrambe le direzioni a partire dalla posizione zero.
Articolazione del gomito
Il gomito un ginglimo o articolazione a cerniera formata dallunione dellomero con lulna e il radio.
La flessione e lestensione avvengono attorno ad un
asse coronale e sono i due movimenti consentiti da questa
articolazione. La flessione un movimento in direzione
anteriore, da una posizione con il gomito disteso (0) a una
di flessione completa (circa 145). Lestensione un
movimento in direzione posteriore, da una posizione di
flessione completa a una di estensione del gomito.

8-11-2007

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Tabella per lanalisi dello squilibrio muscolare

Nome

Data: 1 esame

2 esame

Diagnosi

Sintomi iniziali

Esame dellarto sup.

2 Es. 1 Es. 1 Es.


Flessore breve del pollice
Flessore lungo del pollice
Opponente del pollice
Abduttore lu