Anda di halaman 1dari 24

5.

Identifikasi Pengkajian Keperawatan (gunakan Pola Gordon) lakukan analisa data (P-E-S)
terhadap data senjang yang ditemukan.

Pengkajian Data Klien


A. Identitas Klien :
Nama
Umur

: Tn.WR
`

Suku/ bangsa

No Register : 53 30 15

: 26 tahun
: Jawa / Indonesia

Status perkawinan : Kawin


Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Mampang Jakarta

Tanggal masuk RS : 28 mei 2013


Tanggal pengkajian : 29 mei 2013
Catatan kedatangan : Kursi roda ( )
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Nama\ Umur

: Ny. S / 24 tahun

Pendidikan

: SLTA sederajat

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Mampang jakarta

Sumber informasi

: Keluarga pasien, status, klien, perawat dan catatan perawat

B. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan


1) Keluhan Utama
Keluhan utama yang paling dirasakan klien pada saat masuk RS adalah merasa lemah
seluruh badan selam 3 hari,tidak mau makan karena mual dan muntah,batuk-batuk
dan demam naik turun,dada terasa sakit sewaktu batuk tetapi tidak sesak.

Alasan masuk RS

Klien Masuk IGD RSCM tanggal 28 Mei 2013 jam 11.15 Wib,Keluhan utama yang
paling dirasakan klien pada saat masuk RS adalah merasa lemah seluruh badan
selama 3 hari,tidak mau makan karena mual dan muntah,batuk-batuk dan demam naik
turun,dada terasa sakit sewaktu batuk tetapi tidak susah.
2) Riwayat kesehatan sekarang :

Faktor pencetus
Klien mengatakan tidak mengetahui awalnya mengapa dia batuk-batuk tak
kunjung sembuh dan demam naik turun,berat badan turun drastis,tetapi klien
mengatakan bahwa sebelum sakit klien bekerja di percetakan,tidak pernah
olahraga rutin dan pasien tidak terbiasa makan pagi,pasien terbiasa minum kopi
2cangkir/hari,merokok 1-2 paks/hari,menggunakan alkohol dan narkotika suntik
jenis putau dengan frekuensi 1-2x/minggu.Pasien mengatakan bahwa ia juga
menganut seks bebas dengan pekerja seks bebas komersial dan dengan beberapa
pasangan terdahulu sebelum menikah.
Sifat keluhan
Klien mengatakan lemas seluruh badan, pasien tidak mau makan karena mual dan
muntah, batuk-batuk dan demam. Dada terasa sakit sewaktu batuk tapi tidak
sesak. Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami penurunan kesadaran,
ngantuk, sulit berkomunikasi, ngompol dan diare.

Lokalisasi dan sifatnya


Klien mengatakan pada saat batuk dada terasa sakit tetapi tidak sesak dan dada
terasa nyeri hanya pada saat batuk saja. Klien juga mengatakan pada perutnya
terasa lemas dan pada saat dilakukan pengkajian pada abdomen ditemukan adanya
nyeri tekan.

Berat ringannya keluhan


Klien mengatakan dada terasa nyeri cenderung bersifat sesaat hanya pada saat
batuk saja.

Lamanya keluhan
Klien mengatakan1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengalami penurunn
kesadaran,seperti ngantuk,sulit berkomunikasi,ngompol dan diare 10x/hari. Dan
nyeri dada Tn.WR rasakan semenjak sering batuk-batuk yang dideritanya yang
tidak dia ketahui pasti sejak kapan.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya


Klien mengatakan saat penyakitnya kambuh ia pergi berobat ke pengobatan
alternatif.

Keluhan saat pengkajian :


Saat dilakukan pengkajian diperoleh data tanda vital tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 100 x/menit, frekuensi napas 28 x/menit, suhu 38.5*C, status
generalis pada kepala dalam batas normal (dbn), mata konjungtiva pucat, sklera
ikterik, leher tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, telinga dbn, hidung
dbn, tenggorok dbn, terdapat plak putih tersebar dalam rongga mulut, jantung
dbn, paru vesikuler, ronchi +/+, whezing -/-, abdomen lemas, terdapat nyeri tekan,
bising usus dbn, ekstremitas hemiparese dan tidak terdapat odema, kulit pada
daerah tertekan tampak terjadi erupsi terutama pada sakrum terdapat erupsi
epidermis sekitar 5x5 cm. Status neorologis GCS E:3/V:4/M:5, pupil isokor 4
mm, RCL +/+, RCTL +/+, kaku kuduk ada, tanda lasage <70/<70, kernig
<135/<135, Nervus karnial parese N VII sinistra sentral, otonom inkontinensia
uri, terpasang kateter, motorik hemiparase, refleks fisiologis ++/++, refleks
patologis +/+, sensorik belum dapat dinilai. Aktifitas bedrest, miring kiri-kanan
dibantu, ROM terbatas/pasif, gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri,
identitas diri tidak dapat dinilai, psikologis tidak dapat dinilai.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu


Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan pernah dirawat di RS di Jakarta selama 1minggu dengan keluhan


yang sama dan mendapat pengobatan yang intensif.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat hipertensi dan tidak ada keluarga atau
saudaranya yang mengalami penyakit hipertensi. Selain itu, klien juga mengatakan
tidak ada keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti DM, Asma atau
penyakit menular seperti Hepatitis,PMS,TB,dan HIV/AIDS .
C. Pola Fungsi Kesehatan ( Gordon )
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit


Menurut klien sakit yang di alaminya adalah karena pola hidup yang tidak sehat
seperti merokok,sering mengkonsumsi alkohol,tidak terbiasa makan pagi,terbiasa
minum kopi 2cangkir/hari dan menggunakan narkotika jenis suntik.

Penggunaan
Tembakau
Klien menghabiskan rokok 1-2paks/hari dan berhenti selama di RS.
Alkohol
Klien mengatakan sering mengkonsumsi alkohol dan mulai berhenti saat
dirawat di RS.
Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan,makanan.
Reaksi alergi : tidak ada

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Diet / suplement khusus

Selama di rawat RS klien mendapat masukan cairan dan nutrisi cair,obat anti jamur
2-3 tetes 3x/hari,new diateb 3x2 tablet yang dihaluskan serta mendapat terapi
antiretroviral(ARV) yaitu neviral,hiviral,staviral,selain itu pasien mendapat obat
streptomisin,etambutol,klindamisin.

Instruksi diet sebelumnya

: Sebelum dirawat di RS tidak ada instruksi diet

tertentu.

Nafsu makan:
Nafsu makan pasien menurun dimana pasien tidak mau makan karena merasa mual
dan muntah saat masuk RS pasien lemas seluruh badan.

Penurunan sensasi kecap:


Klien mengatakan merasakan mual muntah setiap sehabis makan, mulut terasa
pahit, dan terjadi stomatitis/kandidiasis oral.

Fluktuasi BB 6 bulan terakhir:


Klien mengatakan tidak pernah menimbang BB 1 tahun terakhir ini tetapi saat ini
klien tampak sangat kurus dan keluarga tidak tau berapa KG penurunan BB klien.

Kesulitan menelan :
Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan.

Gigi :
Gigi klien lengkap

Riwayat masalah kulit:


Kulit pada daerah tertekan tampak terjadi erupsi terutama pada sakrum terdapat
erupsi epidermis sekitar 5x5cm. Pada mulut terdapat plak putih.

Jumlah minum/ 24 jam :


6-8 gelas sehari.Jenis minuman air mineral 3500 cc/ hari.

Frekuensi makan:
1-3 kali sehari dan menghabiskan porsi makanan yang di sediakan RS.

Jenis makanan :
Klien mengatakan hanya memakan makanan dari RS yaitu bubur dan lauk-pauk.

Pantangan atau alergi : tidak ada

Lain lain

: Tidak ada

c. Pola eliminasi
Buang air besar (BAB)

Frekuensi

: 10x sehari

Waktu

: Tidak menentu

Warna

: Kuning

Konsistensi

: Encer

d. Buang Air Kecil (BAK)

Frekuensi : >10x/ hari

Warna : Kuning keruh

Kesulitan : ada (kesulitan menahana BAK)

Jumlah urine 24 jam: 3500Cc.

e. Pola Aktivitas dan Latihan


Kemampuan perawatan diri :
0 = mandiri

3 = dibantu orang lain dan peralatan

1 = dengan alat bantu

4 = ketergantingan/ ketidak mampuan

2 = dibantu orang lain


Kegiatan / aktivitas
Makan dan minum
Mandi
Berpakaian / berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Alat bantu:Pispot
Kemampuan ROM

: terbatas/pasif

f. Pola Istirahat dan Tidur

2
v
v
v
v
v
v
v

Lama tidur : 6 jam pada malam hari, 2 jam tidur siang atau kadang lebih.

Waktu

Kebiasaan menjelang tidur: Klien mengatakan tidak ada kebiasaan sebelum tidur.

Masalah tidur : Klien mengatakan tidak ada masalah tidur, walaupun kadang

: Klien mengatakan jam tidurnya tidak menentu.

terbangun saat tidur karena batuk dan terkadang karena nyeri kepalanya tetapi klien
bisa tidur kembali.
g. Pola kognitif dan persepsi

Status mental : dengan penurunan kesadaran GCS:E:3/V:4/M:5

Kemampuan berkomunikasi : mengalami gangguan

Kemampuan memahami : mengalami gangguan

Pendengaran : tidak ada gangguan dan tidak memakai alat bantu pendengaran

Penglihatan: tidak ada gangguan penglihatan dan tidak memakai alat bantu
penglihatan.

Ketidak nyamanan/ nyeri: terdapat nyeri tekan pada abdomen,dada terasa sakit
sewaktu batuk,nyeri pada bagian oral.

Penatalaksanaan nyeri : aktivitas bedrest

h. Persepsi diri dan konsep diri

Perasaan klien tentang masalah kesehatan :


Klien mengatakan pasrah pada sakit yang dideritanya karna penyakit yang di derita
adalah ujian dari tuhan.

i. Pola peran hubungan

Pekerjaan : bekerja di percetakan/wiraswasta.

Sistem pendukung : Istri, keluarga dan tetangga.

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan RS :


Klien mengatakan dengan sakit yang dideritanya, keluarga yang lain menjadi sibuk
mengurusnya di RS sehingga pekerjaan lain tertunda, keluarga juga mengatakan
merasa khawatir dengan masalah keuangan yang semakin menipis setiap harinya.

j. Pola seksual dan reproduksi

Masalah seksual b.d penyakit

: Klien mengatakan tidak melakukan hubungan

seksual selama klien di rawat di rumah sakit. klien mengatakan hasrat seksualnya
menurun semenjak klien sakit.
k. Pola Koping dan Toleransi Stress :

Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit


Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang bisa 24 jam menjaganya di RS dan
masalah keuangan yang mulai menipis.

Kehilanggan / perubahan besar dimasa lalu: tidak ada.

Hal yang dilakukan saat ada masalah: Menyelesaikan secara kekeluargaan, dan
berdikusi dengan keluarga.

Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada

Keadaan emosi dalam sehari hari : cemas dan khawatir.

l. Keyakinan dan kepercayaan

Agama : Islam

Pengaruh agama dalam kehidupan :


Klien meyakini dengan berdoa dan beribadah kepada Allah, maka Allah akan
memberikan kemudahan dalam penyembuhan penyakitnya.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
Penampilan umum : Keadaan umum klien lemah,tampak pucat,batuk-batuk,demam
Kesadaran: selalu ingin tidur (ngantuk) dan sulit untuk berkomunikasi.
Klien tampak: Lemah
2. Tanda tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
ND: 100 x / menit
RR : 28 x / menit

S : 38,5
3. Kulit

Inspeksi: warna kulit sawo matang tetapi pada kulit di daerah yang tertekan tampak
terjadi erupsi terutama pada daerah sakrum terdapat erupsi epidermis sekitar 5x5cm.

Palpasi: Suhu hangat, kelembaban kering, turgor jelek/tidak elastis, tidak terdapat
odema.

4. Kepala / rambut
Inspeksi : bersih, tidak ada ketombe, rambut ikal, distribusi rambut merata, bentuk
kepala simetris,
Palpasi

: Tidak ada massa di kepala, rambut halus, tidak berminyak, tidak ada

nyeri tekan.
5. Mata
Fungsi penglihatan : baik
palpebra : terbuka/tertutup
Pupil dan reflek cahaya : Normal /isokor
Konjungtiva

: anemis

sklera: ikterik
Lensa / iris

: tidak ada kekeruhan lensa

Odema palpebra : tidak ada


6. Telinga

Fungsi pendengaran : Baik

Kebersihan

: Bersih

Daun telinga

: Simetris kiri dan kanan

Mastoid

: Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan mastoid

Sekret : Tidak ada

7. Hidung dan Sinus


Inspeksi

: Bentuk simetris, terpasang Kanul O2 dua liter/menit

Fungsi penciuman

: Baik

Pembekakan

: Tidak ada pembengkakan

Pendarahan : Tidak ada

Kebersihan

: Bersih

Sekret

Tidak

ada

8. Mulut dan Tenggorokan


Membran Mukosa

: Kering

Kebersihan mulut

: terdapat plak putih di sekitar rongga mulut, bentuk lidah

simetris.
Keadaan Gigi

: Lengkap,gigi palsu tidak ada

Tanda radang

: Terdapat tanda-tanda radang pada mulut (stomatitis)

Trismus

: Tidak ada trismus

Kesulitan menelan

: Tidak ada

9. Leher

Trakea

: Simetris

Kartoid bruid

: Tidak ada bunyi bruid

JVP

: Normal 5-2 cmH2O

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Gerakan leher

: Normal

Kaku kuduk

: ada kaku kuduk

10. Thorak atau Paru

Inspeksi : Dada simetris, RR: 28x/i.

Palpasi

: Fremitus Ka=Ki, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Resonan pada kedua paru

Auskultasi : Vesikuler
11. Jantung
Inspeksi : IC terlihat. RIC ke 5-6 sinistra
Palpasi

: IC teraba pada 1 jari LMCS RIC ke 5-6

Perkusi

:
Batas atas jantung: RIC ke 3-4
Batas kanan jantung: linea sternalis dextra

Batas kiri: linea mid clavikula sinistra


Batas bawah: 1 jari LMCS RIC ke 5-6

Auskultasi: Bunyi jantung normal S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada


bunyi tambahan S3 dan S4.

12. Abdomen

Inspeksi

: Vena tidak menonjol, jaringan parut tidak ada,tidak

tampak benjolan.
Auskultasi : Bising usus10x/i
Perkusi

: timpani

13. Genetalia

Rektal

Palpasi

: terdapat nyeri tekan

: kateter terpasang,tidak ada pembesaran skrotum.


: tidak tampak ambien.

14. Ekstremitas

Ekstremitas atas: Akral dingin, odema tidak ada, genggaman


tangan lemah

Ekstremitas bawah : Akral dingin.


ROM

: terbatas/pasif

15. Vaskular perifer


Capilary refile

: normal kembali bewarna kemerahan dalam waktu 4 detik

Clubbing

: clubbing tidak ada

Perubahan warna: Pucat pada ujung ujung jari


16. Neurologis
Status mental

: kesadaran menurun ngantuk dan sulit untuk berkomunikasi.

Kesadaran (GCS): E:3/V:4/M:5


Motorik

: hemiparase, reflek fisiologi + +/+ + , reflek patologis +/+

E. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan diagnostic
No
1.

Tanggal
29 mei 2013

Jenis pemeriksaan
CT-scan

Hasil
o Sugestif
toxoplasmosis
dengan
ventrikulomega
lih.

b. Pemeriksaan laboratorium
No
1.

Tanggal
Jenis pemeriksaan
29 mei 2013 T-helper(CD4)

Hasil
45

F. Therapy pengobatan
1.
2.
3.
4.

Obat anti jamur 2-3 tetes 3x/hari


New diatab 3x2 tablet yang dihaluskan
Antiretroviral(ARV) yaitu neviral,hiviral,staviral.
Streptomisin,etambutol dan klindamisin.

Nilai normal
500-1500

Analisa Data
N
o
1

Data Senjang
DS :

Etiologi

Masalah

Edema serebral

Gangguan perfusi

Klien mengatakan merasa pusing dan

yang mengubah

jaringan serebral

nyeri kepala berdenyut.


Klien mengatakan klien merasa lemas

/menghentikan
aliran arteri dan

seluruh badan selama 3 hari sebelum vena.


masuk Rumah Sakit dan mual
muntah
Klien mengatakan kesadarannya
menurun sehari sebelum masuk
Rumah sakit yaitu ngantuk dan sulit
untuk berkomunikasi.
Klien mengatakan sempat pingsan
sepulang pengobatan altenatif sehari
sebelum masuk umah sakit.
Klien mengatakan kuduk nya terasa
kaku.
DO :
Klien mengeluh pusing dan nyeri
kepala berdenyut.
Klien nampak lemas seluruh badan
Klien mual dan muntah
Kesadaran klien menurun
(GCS : E=3 V=afasia M =5)
2. Adanya kaku kuduk
Adanya tanda kernig ,<135/<135
TTV
TD : 120/80 mmhg
ND : 100x/i
RR :28x/i
S :38,50C

Gangguan
keseimbangan
Output yang
berlebihan

cairan

DS :
Klien mengatakan lemas seluruh
badan
Klien mengatakan BAB 10x/hari
Klien mengatakan merasa mual dan
3.

sering muntah
Klien mengatakan mengeluh pusing
Gangguan

dan pingsan sehari sebelum MRS.


DO :
BAB 10x/hari
Klien tampak lemas seluruh badan
Konsistensi BAB encer
TTV
TD:120/80mmHg
ND:100X/i
RR:28X/i
S:38,5

Perubahan

pertukaran gas

membran alveolarkapiler

DS :
klien mengatakan batuk terus menerus
dan demam naik-turun yang tidak
4.

diketahui penyebabnya.
Klien mengatakan dada terasa sakit

Gangguan nutrisi

saat batuk tetapi tidak sesak.


Klien mengatakan lemas seluruh
badan selama 3hari sebelum MRS.
DO:
Klien tampak lemah
TTV :
TD:120/80mmHg
ND:100X/i
RR:28X/i
S:38,5
Ronchi : +/+

kurang dari
Mual muntah dan
anoreksia

kebutuhan tubuh

Whezzing : -/ Selama dirawat oasien mendapatakan


O2 2L/menit

DS :
Keluarga klien mengatakan klien
5.

merasa lemas seluruh badan selama


3 hari sebelum masuk Rumah Sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak

Gangguan rasa

mau makan karena mual dan muntah


Keluarga klien mengatakan berat
Lesi pada oral
badan klien turun drastis,
Keluarga klien mengatakan tidak

nyaman nyeri

mengetahui berapa kg berat badan


klien sekarang,tetapi mereka
mengatakan klien sekarang tampak
kurus.
DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak kurus
Klien tidak mau makan
6. Klien merasa mual
Klien sering muntah
BB turun drastis
Konjungtiva anemis
Terdapat stomatitis pada
mulut/kanidiasis oral

DS :
Klien mengatakan terdapat plak
berwana putih disekitar mulutnya.
Klien mengatakan nyeri pada bagian

Intoleransi aktivitas
kelemahan

oral.
Klien mengatakan badannya lemas
seluruh badan.
Klien mengatakan tidak mau makan
DO:
Klien tampak lemah
Terdapat palak berwarna putih
disekitar mulut.
Nyeri bapa bagian oral
TTV :
TD:120/80mmHg
ND:100X/i
RR:28X/i
S:38,5
7.
DS :

Keluarga klien mengatakan pasien

lemas seluruh badan.


Keluarga klien mengatakan sehari

Penurunan fungsi

sebelum masuk Rumah Sakit klien

pesyarafan kandung

pingsan setelah pengobatan

kemih

alternatif.
Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan
kesadaran,seperti ngantuk dan

8.

Inkontinensia
urgensi

mengalami kesulitan dalam


berkomunikasi dengan orang

disekitar.
Keluarga klien mengatakan selama
di rawat di rumah sakit aktivitas

klien bedrest.
Keluarga klien mengatakan untuk
pergerakan miring ke kanan,miring
ke kiri klien harus dibantu tidak

Proses infeksi pada


parenkim paru

bisa melakukan nya secara


mandiri.
DO :

klien tampak lemah


synkop sehari sebelum masuk

rumah sakit
mengalami penurunan
kesadaran,ngantuk dan sulit

berkomunikasi.
Akitivitas bedrest
Pergerakan miring kanan dan
miring kiri dibantu tidak dapat

dilakukan secara mandiri.


ROM terbatas/pasif

DS :
Keluarga klien mengatakan sehari
sebelum masuk rumah sakit klien
ngompol.
Keluarga klien mengatakan klien tidak
bisa menahan BAK nya.
DO :

Sehari sebelum masuk Rumah

Sakit pasien ngompol.


Klien tidak bisa menahan BAK

nya.
Abdomen lemas
Terdapat nyeri tekan/adanya

distensi kandung kemih


Terpasang kateter.

Hipertermi

DS :

Keluarga klien mengatakan klien


sering demam naik turun tanpa
diketahu penyebabnya dan

waktunya tidak menentu.


Keluarga klien mengatakan klien

lemas seluruh badan.


Keluarga klien mengatakan tubuh
klien terasa panas.

DO :

TTV
TD : 120/80 mmhg
ND : 100x/i
RR : 28x/i
S : 38,50 C

Prioritas Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral yang
mengubah/menghentikan aliran darah arteri dan vena

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

n
o
1
.

Gangguan keseimbangan cairan b.d output yang berlebihan


Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan memban alveolar-kapiler.
Gangguan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah dan anoreksia
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d lesi pada oral
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Inkontinensia urgensi b.d penurunan fungsi persyarafan kandung kemih
Hipertermi b.d infeksi pada parenkim paru

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Kriteria hasil

intervensi

Gangguan perfusi

Setelah dilakukan

jaringan serebal

intevensi selama

Fungsi motorik Mandiri :


Perubahan tirah baring dengan
dan sensorik

behubungan dengan

1x24 jam

baik

posisi kepala datar dan pantau

Edema serebral yang

diharapkan

Kesadaran

tanda vital setiap 4 jam sekali

mengubah/ menghentikan

gangguan perfusi

aliran darah arteri/vena


Yang ditandai dengan :

jaringan serebral
dapat diatasi dan

meningkat

Rasa sakit
kepala

(waspada terhadap terjadinya


peningkatan sistolik,tekanan
nadi yang

DS :
klien menunjukkan
Klien mengatakan merasa perbaikan status
pusing dan nyeri kepala kesadaran.

berdenyut.
Klien mengatakan klien

bekurang/hilan

meningkat,pernapasan yang

tidak teratu) sesuai indikasi

Tidak ada

setelah dilakukan fungsi

tanda-tanda

lumbal.

peningkatan

merasa lemas seluruh

TIK (Tekanan

badan selama 3 hari

Intra Kanial)

sebelum masuk Rumah

Pantau/catat status neurologi

yang ditandai

dengan

dengan tidak

bandingkan dengan keadaa

kesadarannya menurun

adanya

normalnya, seperti GCS.

sehari sebelum masuk

mual,muntah,sa

Rumah sakit yaitu

kit kepala,papil

Sakit dan mual muntah


Klien mengatakan

nya terasa kaku.


DO :
Klien mengeluh pusing
dan nyeri kepala

TTV dalam
batas normal :

TD : 120/80 mmhg
ND : 60-100x/i
RR :16-24x/i
0

S : 36,5-37 C

Cegah kemungkinan
peningkatan suhu tubuh

berdenyut.
Klien nampak lemas

dengan menguangi

seluruh badan
Klien mual dan muntah
Kesadaran klien

melakukan kompes dan

pakaian,selimut dan dengan

Pantau masukan dan keluaran

menurun
(GCS : E=3 V=afasia M

catat karakteristik urine,


turgor kulit dan keadaan

=5)
Adanya kaku kuduk
Adanya tanda kernig
,<135/<135
TTV
TD : 120/80 mmhg
ND : 100x/i

da

edema

ngantuk dan sulit untuk


berkomunikasi.
Klien mengatakan kuduk

teratur

membran mukosa.

Berikan

tindakan

yan

RR :28x/i
S :38,50C

memberikan

rasa

nyama

seperti massage punggung

lingkungan yang tenang, suar

yang halus dan sentuhan yan


lembut.

Berikan waktu untuk istiraha

diantara aktivitas-aktivitas da
hindarkan

prosedur

yan

terlalu lama.

Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikas
seperti

steroid,chlorpromazine,acetam
inophen.

Kolaboasi untuk pemberia

caian intavena baik elektrol


atau caian hipertonis.

Kolaborasi untuk pemeriksaa


analisa

gas

darah

pemberian oksigen.

da

2
.

Gangguan keseimbangan cairan

Setelah dilakukan

berhubungan dengan output

intervensi

Membran mukosa

yang berlebihan

lembab

Klien
tidak mengeluh
keperawatan selama

Yang ditandai dengan :

1x24 jam

DS :
diharapkan
Klien mengatakan lemas seluruh keseimbangan
badan
cairan dapat
Klien mengatakan BAB
dipertahankan
10x/hari
Klien mengatakan merasa mual secara maksimal
dan sering muntah
Klien mengatakan mengeluh
pusing dan pingsan sehari
sebelum MRS.
DO :

(turgor kulit,membran mukosa


dan urine output)

pusing
Turgor kulit baik
Konsistensi BAB
lembek/tidak ecer
Klien tampaksegar
dan tidak lemas.
Frekuensi BAB 1 kali
dalam sehari
TTV dalam batas
normal
TD : 120/80 mmhg
ND : 60-100x/i
RR : 16-24 x/i
S : 36,5-370 C

Pantau tanda-tanda vital

Catat peningkatan suhu dan


durasi demam.

Pantau pemasukan oral dan


memasukan cairan sedikitnya

BAB 10x/hari
Klien tampak lemas seluruh
badan
Konsistensi BAB encer
TTV
TD:120/80mmHg
ND:100X/i
RR:28X/i
S:38,50C

Monitoring status cairan

2500 ml/ hari.

Anjurkan klien untuk minum


sari buah,teh,minuman yang
tidak mengandung gas
makanan yang mudah dicerna
seperti pisang ,nasi dan sup
dan hindarkan klien minum
minuman yang berkafein dan
beralkohol

Hilangkan makanan yang


potensial menyebabkan diare,
yakni yang pedas/ makanan

berkadar lemak tinggi, kacang


kubis, susu

Kolaborasi
Berikan cairan/ elektrolit
melalui selang pemberi
makanan/ IV

Pantau hasil pemeriksaan


laboratorium sesuai indikasi
mis: Hb/ Ht, Elektolit

serum/urine, BUN/ Kreatinin.


Berikan obat-obatan sesuai
indikasi: Antiemetik,
Antidiare, Antiseptik