Caso clnico

Paciente F.C. de sexo femenino y 59 aos de edad, consult por

presentar una dermatosis periocular derecha de tres meses de
evolucin. Dicha lesin se produjo aproximadamente dos
semanas despus de haber sufrido un accidente, en el cual esa
parte de su cara golpe contra un muro de adobe y se le
produjeron heridas superficiales. Como esta lesin cutnea
aument progresivamente de tamao, consult a un servicio de
Dermatologa.
Lesiones en forma de placa ppulo-costrosa del
arco superciliar y prpado superior derechos
antes del tratamiento

Fabiola E Gonzalez C

biopsia : Intensa reaccin inflamatoria con granuloma epitelioide,

clulas gigantes e infiltrados de polimorfonucleares neutrfilos.
En la coloracin de PAS se comprob la presencia de muy
escasos elementos levaduriformes PAS-positivos, ovales, de 2 x 4
m de dimetro, dentro de las clulas gigantes.

Fabiola E Gonzalez C

Microcultivos de la colonia anterior montados

con azul lactofenol (1000x).

Fabiola E Gonzalez C

Fabiola E Gonzalez C

Complejo Sporothrix
Taxonmia:
Phylum: Ascomycota
Orden: Ophiostomales
Familia: Ophiostomaceas
S. schenckii Sensu estricto
S. brasiliensis
S. globosa
S. mexicana

Fabiola E Gonzalez C

Cultivos

Levadura-35-37C

Moho-TA
7-10 das

Antigenos de Pared:
B Glucano y glucopeptido.
Melanina
Fosfolipasa citosolica A2 (dimorfismo)

Fabiola E Gonzalez C

Epidemiologa
Regiones tropicales y

subtropicales en Amrica
(Mxico, Brasil, Costa Rica,
Venezuela, Colombia).
frica, Australia: Mineros
Plantas, paja y madera
Animales-gatos, ratas,
silvestres (zoonosis)
Jardineros y granjeros y
artesanos.
Nios se presenta mas en la
cara en un 20%
En adultos en miembros
superiores e inferiores
Fabiola E Gonzalez C

Patgenia
Inoculacin traumatica
PI: 7 a 15 das
Receptores TLR 4 (Macrfagos)

Fabiola E Gonzalez C

Chancro de inoculacin

Fabiola E Gonzalez C

Cuadros clnicos
Esporotricosis linfocutnea, el
hongo avanza por un trayecto
linfatico cercano pero no los
compromete, producindose
ndulos de color violceo al inicio
que despus se ulceran

Fabiola E Gonzalez C

10

 Fija o dermoepidermica,:
solo hay una lesin, no hay
vasos linfticos cerca, puede
presentar lesiones satlites,
Formas:
- Ulceradas.
- Verrucosas.
- Seco o exudativo.

Fabiola E Gonzalez C

11

 Esporotricosis pulmonar primaria, se observa en

pacientes inmunosuprimidos, se adquiere por
inhalacin y simula una tuberculosis cavitaria

Fabiola E Gonzalez C

12

 Esporotricosis osteoarticular:
forma diseminada en huesos y articulaciones

Fabiola E Gonzalez C

13

 Esporotricosis invasiva generalizada menngeas

y oculares en pacientes inmunodeprimidos.
Esporotricosis diseminada:

Fabiola E Gonzalez C

14

DIAGNOSTICO
Cultivo: Gold estndar
Muestra: Pus (Aspirado)

Fabiola E Gonzalez C

15

Estudio histopatologico:

Granuloma esporotricsico
infiltrado dispuesto en 3
zonas:
1. central o supurativo crnica
2. zona media
3. Perifrica
en el centro se pueden
observar
las
clulas
micoticas con forma de
cuerpos asteroide

Fabiola E Gonzalez C

16

Tratamiento
Solucin saturada Yoduro de potasio: Forma cutnea
La dosis inicial son 5 gotas (1cc ) tres veces al da, aumentando
cada da 3-5 gotas en cada toma hasta llegar a 30-40 gotas ( 12-18
cc). 3-6 meses
Acta especialmente sobre los granulomas, por lo que se
contraindica en formas diseminadas y en pacientes
inmunosuprimidos.
El mecanismo de accin se desconoce, sin embargo algunas
teoras afirman que estimula la mieloperoxidasa y estimula a los
leucocitos a despertar mecanismos de defensa hacia el
microorganismo.
Fabiola E Gonzalez C

17

En caso de intolerancia y/o contraindicacin

Itraconazol de 100 a 200 mg por da o terbinafina 500 mg/da. (

3-6 meses)

La combinacin de itraconazol ms trimetoprima con

sulfametoxazol se recomienda en esporotricosis con lesiones
articulares.

La administracin de anfotericina B se reserva para las formas

diseminadas hematgenas.

Fabiola E Gonzalez C

18

AGENTES DE MICOSIS
POCO FRECUENTES

Agentes de Eumicetomas
Loboa (Lacazia) loboi -Lobomicosis
Profesora Fabiola E Gonzlez C
Departamento de Medicina Interna
19

Micetomas
Actinomicetomas (9)
Granos blanco-amarillentos
Nocardia brasiliensis
Nocardia asteroides
Granos rojos
Actinomadura pelletieri
Eumicetomas (33)
Granos blancos
Pseudoallescheria boydii
Granos negros
Madurella mycetomatis

20

<200

Grano de Nocardia, examen directo

Tincin de PAS

Grano de Nocardia, estudio histolgico

cido alcohol resistente (Kinyoun
40).

21

N. brasiliensis

S. somaliensis

N. asteroides

A. madurae

A. pelletieri
22

Madurella mycetomatis

Fabiola E Gonzalez C

23

Factores de virulencia
Termotolerancia.
Cambios adaptativos in vivo
Enzimas proteolticas: Elastasas y colagenasas

Fabiola E Gonzalez C

24

Epidemiologa
Eumicetoma (frica y Asia)
Sudan 300-400 casos/ao
Actinomicetoma(Latinoamerica)
Hombres 4:1
Campesinos (descalzos, sandalias)
Edad promedio 30-45 aos
Enf ocupacional
reas endemicas-Aridas
Estaciones lluviosas cortas
Climas templados
Estado nutricional
Higiene
Salud general

Fabiola E Gonzlez C

25

Cuadro clnico
Micetoma:
PI: semanas/meses
Filamentos-agrupan: grnulos
Exudado mucoide o purulento
formacin de trayectos fistulosos.
Tumefaccin.
Tejido: PMN, fibrosis, alteracin
vascular
Puede afectar tendones, nervios, vasos
sanguneos y linfticos adenopata
regional.
26

Pectoral
Micetoma de pierna,
seudondulos caractersticos.

antebrazo.
Fabiola E Gonzalez C

27

regin gltea

Laterodorsal: invaden pleura y pulmn

Llegan a salir por la pared anterior del trax

Regin mediodorsal
Puede afectar vrtebras
Medula espinal
Paraplejia.
28

Regin inguinal

Micetoma podal, metstasis en hueco

poplteo

Fabiola E Gonzalez C

29

Minimicetoma palpebral (nios, adolescentes)

N. brasiliensis
Fabiola E Gonzalez C

30

Regin del pliegue de codo.

Fabiola E Gonzalez C

31

Micetoma por A. madurae, que predomina en la

regin plantar.

Micetoma eumictico de granos blancos.

Micetoma por S. somaliensis.

32

Dx diferencial
Paramicetomas:

Actinomicosis

Botriomicosis

Seudomicetomas: esporotricosis, coccidiomicosis, topos gotosos.

Esporotricosis linfangtica facial

Micetomas dermatofiticos (fenomeno de Splendore-Hoeppli)Dermis

33

Diagnstico radiolgico

Cambios en la densidad de los tejidos blandos,

periostitis, osteoporosis y cavidades en los
huesos(geodos)

Fabiola E Gonzalez C

34

Diagnostico por Laboratorio

MUESTRAS:
Aspirado de material, Tejidos
(biopsias).
Granos
EXAMENES:
Coloracin histopatologica,
Gram y Zielh
Neelsen/Kinyou
Cultivos en agar sangre y
Agar Saboreaud.
Fabiola E Gonzalez C

35

Tratamiento
Actinomicetomas: Quimioterapia antibacteriana
Sulfonamidas (diaminodifenilsulfona (DDS)
100 a 200 mg/d (2 a 3 aos)
Combinar con TXS (varios meses hasta 1 o 2 aos)
Eumicetomas: Antimicotico y Qco (Afeccin sea, extirpacin completa)
Ketoconazol 400 a 800 mg/d 12 a 17 meses
Itraconazol 200 a 400 mg/d 6 meses
Tto ortopdico y rehabilitacin

36

Lacaziosis (Lobomicosis)
Infeccin crnica
Localizacin subcutnea
Lesiones tipo queloides,
nodulares, verrucosas.
Agente etiolgico:
Levadura no cultivable:
Loboa loboi

37

Morfologa
Levadura,
pared
celular
gruesa,
birrefringente

Fabiola E Gonzalez C

38

Factores de virulencia
Pared
celular
compuesta por material
homogneo fibrilar se
extienda a la clula
fagoctica y forma
granuloma

Fabiola E Gonzalez C

39

Epidemiologa
Hbitat: al ser incultivable se ignora,
probablemente acutico, zonas clidas con
> 2.000 mm de pluviometra anual.

Zonas de alta incidencia: Parque Nacional de

Xing (Brasil), aborgenes de Casanare
(Colombia) y en Guayana francesa,
14 casos/84.000 habitantes.
Transmisible de animal al hombre y entre
seres humanos. 90 % de los casos son
adultos de sexo masculino y campesinos.
(cavadores, pescadores, buscadores de oro
(garimpo), plantaciones de caucho.
Fabiola E Gonzalez C

40

Fabiola E Gonzalez C

41

Patgenia
Puerta de entrada cutnea y largo periodo de incubacin.
Afecta la piel y raras veces los ganglios satlites.
Lesiones localizadas de progresin lenta o diseminadas. (va
hematgena?).
Producen anticuerpos IgG, reacciones cruzadas con P. brasiliensis (gp
43).
Citoquinas de tipo Th2 (IL10, IL4, IL6). Explica evolucin crnica
Abundancia de parsitos e incapacidad de los Mq para lisar.

Fabiola E Gonzalez C

42

Cuadro clnico
Lobomicosis:
Enfermedad crnica, con
periodo de incubacin no
definido de meses a aos.
Las lesiones son nodulares
o confluentes, aplanada
tipo quelides a verrucosas

Fabiola E Gonzalez C

43

Lacaziosis, forma nodular

.

Fabiola E Gonzalez C

44

Formas en placa y queloidianas

En placa: con bordes ntidos, elevados y cubierto por piel
normal.

Fabiola E Gonzalez C

45

 Queloidiforme:
ndulos con piel lisa y
atrfica y dermis
hipertrfica y fibrosa.

Fabiola E Gonzalez C

46

Lacaziosis, forma queloidiana

Fabiola E Gonzalez C

47

Lacaziosis, forma gomosa

ndulos que
reblandecen, ulceran y
eliminan secrecin
gomosa.

Fabiola E Gonzalez C

48

Lacaziosis, lesiones verrugosas

Fabiola E Gonzalez C

49

Fabiola E Gonzalez C

50

Diagnstico diferencial:
Lepra lepromatosa.
Leishmaniasis cutnea difusa.
Las formas queloidianas con los autnticos
queloides
Las verrugosas con la cromoblastomicosis, la
tuberculosis, los epiteliomas, etc.

Fabiola E Gonzalez C

51

Diagnostico por Laboratorio

Escarificacin: examen en fresco con KOH 10 % y tincin de Giemsa (la pared celular
no se tie y el citoplasma lo hace irregularmente). Tincin de Grocott, elementos
negros.

Fabiola E Gonzalez C

52

Histopatologa: Epidermis atrfica, hiperqueratosis e hiperplasia

seudoepiteliomatosa. Dermis superficial aparecen granulomas, Macrfagos
espumosos, a veces con cuerpos asteroides. Abundantes levaduras de 5 a 15
m, se tien debilmente con H&E, rojos con P.A.S. y negros con Gomori
(tambin tie fibras reticulares). Se ven elementos fngicos en proceso de
degeneracin.

Fabiola E Gonzalez C

53

Tratamiento
Los antifngicos no dan buenos resultados. Clofacimina
200 mg/d por tiempo prolongado, acta como antiinflamatorio, reduce las lesiones y facilita el tratamiento
quirrgico posterior.
Experiencias exitosas aisladas con clofacimina 100 mg/d
+ itraconazol 100 mg/d. Posaconazol 800 mg/d (slo 1
caso).
La extirpacin de las lesiones con mrgenes de seguridad,
es el tratamiento de eleccin.
Pronstico de vida bueno.
Fabiola E Gonzalez C

54