Anda di halaman 1dari 51

1

PENATALAKSANAAN STRETCHING DAN STRENGTHENING DALAM


BORDER CASE: DYSTROPHIA MUSCULORUM PROGRESSIVA (DMP)

Disusun oleh:

1. DINITYAS SULISTYA RINI (170)


2. NORMA NOVITA SARI (187)

PROGRAM STUDI DIV FISIOTERAPI


JURUSAN FISIOTERAPI
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2016

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dalam suatu kehidupan manusia yang ada di bumi ini pasti akan menemui
suatu kematian dan juga sebaliknya antara individu mahkluk hidup yang satu
dengan yang lainya akan mejalani suatu hubungan kekeluargaan untuk
meneruskan kelangsungan hidup, sebagai tanda untuk mempertahankan
kehidupan, dengan adanya kelahiran individu baru. Kehidupan pada umumnya
manusia lahir, berkembang dan tumbuh dalam keadaan normal, seperti contoh
awal manusia lahir belum mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri,
makan dan minum, karena melewati proses perkembangan dan pertumbuhan yang
seimbang dengan seiringnya waktu tertentu manusia dapat melakukan aktivitas
tersebut secara mandiri. Tapi ada juga yang mempunyai kekurangan dari fisik,
psikologis, dalam suatu perkembangan nya tersebut. Ada banyak hal yang
menyebabkan tumbuh kembang manusia mengalami gangguan, seperti timbulnya
penyakit, adanya gangguan metabolisme karena virus, dan adanya gangguan yang
di bawa sejak lahir, untuk makalah yang kami buat ini akan membahas tentang
gangguan yang dibawa sejak lahir yaitu Dystrophia Musculorum Progressiva.
Dystrophia Musculorum Progressiva merupakan penyakit distrofi
muskular progresif, bersifat herediter, dan sering mengenai anak laki-laki daripada
anak perempuan. Insidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar 1 dari 36006000 kelahiran bayi laki-laki (Tay, 2012).
Dystrophia Musculorum Progressiva atau yang sering dikenal dengan
istilah singkatan DMP merupakan suatu kelainan distrofi otot yang bersifat
progresif yang disebabkan karena abnormalitas gen yang di turunkan secara Xlinked atau pun secara autosom. Dalam kasus ini ditemukan adanya gangguan
berupa kelemahan otot, biasanya diketahui saat anak sudah berjalan sekitar usia 36 tahun (pada tipe Duchenne Muscular Dystrophy) dan belakangan (pada tipe
Becker Muscular Dystrophy), kecuali pada Congenital Muscular Dystrophy yang
terlihat hipotoni saat lahir. Gangguan lain pada penderita penyakit ini yaitu sering

jatuh, mengeluh nyeri, kesulitan menaiki tangga, dan toe walking. Terlihat
pembesaran otot terutama bagian betis. Kelemahan yang paling dahulu terlihat
adalah fleksor leher pada usia prasekolah. Kelemahan bersifat umum, namun
predominan bagian proksimal dahulu. Gelang panggul mendahului gelang bahu
beberapa tahun sebelumnya. Sebesar 50% Duchenne Muscular Dystrophy
menderita skoliosis pada usia 12-15 tahun. Kelainan otot dijumpai juga pada
miokardium. Pada penderita DMP ditandai adanya Gower's sign yaitu kesulitan
bangkit dari lantai (bertumpu pada lutut dan tangan, lutut ekstensi sementara
lengan ke depan, lalu lengan menumpu pada paha sementara bangkit ke posisi
tegak sehingga tercapai ekstensi hip maksimal) (Anurogo dito, 2010).
Fisioterapi merupakan salah satu tenaga kesehatan yang berperan penting
dalam penanganan kasus ini. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang
ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan,
memelihara dan memulihkan kemampuan gerak dan fungsi tubuh secara
maksimal sepanjang daur kehidupan. Termasuk pelayanan dalam keadaan dimana
gerak dan fungsi terancam oleh penuaan, cedera, nyeri, penyakit, gangguangangguan, atau faktor-faktor kondisi dan lingkungan. Gerak fungsional adalah
suatu titik pusatnya keadaan tubuh yang sehat (WCPT, 2011).
Adapun permasalahan fisioterapi yang muncul pada kasus ini antara lain
seperti penurunan kondisi umum pasien, gangguan pernapasan, kelemahan otot,
kontraktur dan lain-lain. Untuk menangani permasalahan-permasalahn tersebut
serta memperlambat progresifitas maka diperlukan latihan-latihan. Latihan-latihan
yang dapat diberikan seperti strengthening, stretching, dan lain-lain.
B. Rumusan masalah

Sesuai dengan latar belakang diatas, maka adapun rumusan masalah


sebagai berikut: apakah penatalaksanaan fisioterapi pada anak dengan kasus
Dystrophia Musculorum Progressiva (DMP) mengunakan modalitas terapi latihan
dapat terjadi peningkatan kekuatan otot?

C. Tujuan Penulisan
Sesuai dengan rumusan masalah diatas, adapun tujuan penulisan sebagai
berikut: untuk mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada anak dengan kasus
Dystrophia Musculorum Progressiva (DMP) mengunakan modalitas terapi latihan
dapat terjadi peningkatan kekuatan otot.
D. Manfaat Penulisan

Berdasarkan uraian diatas, adapun manfaat penulisan diantaranya adalah: (1)


untuk penulis supaya menambah wawasan pengetahuan penulis, (2) untuk teman
sejawat supaya menjadi bacaan atau acuan untuk pembuatan makalah selanjutnya,
(3) untuk pembaca supaya menjadi ilmu pengetahuan, (4) untuk instansi terkait
supaya menjadi acuan untuk pembuatan makalah selanjutnya.

BAB II
KAJIAN TEORI

A. Anatomi Fungsional
1. Otot

Otot adalah merupakan kelompok jaringan terbesar di dalam tubuh, dan


membentuk sekitar setengah dari berat tubuh. Otot rangka sendiri membentuk
sekitar 40% pada pria dan 32% pada wanita. Pada otot polos dan otot jantung
membentuk sekitar 10% sisanya dari berat tubuh total. Otot-otot tersebut dapat
diklasifikasikan dalam berbagai cara sesuai dengan karakteristik mereka. Pertama,
otot digolongkan sebagai otot serat lintang (otot rangka dan jantung) dan otot
polos. Kedua, otot dapat digolongkan ke dalam otot volunteer (otot rangka) dan
otot involunter (otot jantung dan otot polos).
a. Struktur otot rangka
Ada dua sistem jaringan yang membentuk tubuh manusia, yaitu sistem
jaringan rangka dan jaringan otot. Kedua jaringan tersebut penting untuk tubuh
kita karena kedua jaringan tersebut memberi proteksi pada tubuh, memberi
penyanggaan dan membantu dalam melakukan gerakan.
Tulang merupakan sistem jaringan penunjang yang khusus dari sistem
kerangka tubuh manusia. Untuk dapat melakukan fungsinya sebagai sistem
penunjang, tulang-tulang harus digerakkan secara bersamaan. Peresendian
merupakan penghubung antar tulang satu dengan tulang lainnya dimana terdapat
ligamen yang berperan dalam persendian tersebut dan dibantu dengan otot-otot
disekitarnya.
Otot rangka memiliki bagian berbagai macam bentuk dan ukuran serta
terdiri dari beberapa unit kecil. Myofibril adalah bagian unit dari otot yang
berkontraksi, rileks dan memanjang. Myofibril disusun oleh sarkomer-sarkomer

yang terdiri dari pola terang dan pola gelap. Penyusun utama dari sarkomer adalah
aktin dan myosin.
Fungsi utama jaringan otot adalah untuk menghasilkan gerakan melalui
kemampuannya berkontraksi dan menegang. Otot melekat pada tulang melalui
tendon. Ujung otot yang melekat dan permanen atau tidak bergerak disebut origo,
sedangkan ujung otot yang bergerak dengan tulang disebut insersio. Saat otot
berkontraksi, otot-otot menegang lalu kemudian diteruskan pada tulang-tulang
melalui tendon. Saat itulah terjadi gerakan. Jadi dapat dikatakan bahwa gerakan
terjadi sebagai akibat interaksi antara sistem jaringan otot dan rangka (Alter,
1996).

(a)

(b)

Gambar 2.1. (a) letak otot rangka dalam tubuh; (b) struktur otot rangka (Zuhri,
2013)
b. Fisiologi otot rangka
Stimulus dihantarkan saraf menuju sel otot, kemudian ion Ca terlepas dari
reticulum sarcoplasma. Protein myosin sebagai enzim memecah ATP ADP + E.
Setiap kontraksi otot merupakan peristiwa pemecahan ATP ADP + E (Zuhri,
2013).
c. Mekanisme gerak otot
Dari hasil penelitian dan pengamatan dengan mikroskop elektron dan
difraksi sinar X, Hansen dan Huxly (l955) mengemukkan teori kontraksi otot yang
disebut model sliding filaments.
Model ini menyatakan bahwa kontraksi didasarkan adanya dua set filamen
di dalam sel otot kontraktil yang berupa filament aktin dan filamen miosin.
Rangsangan yang diterima oleh asetilkolin menyebabkan aktomiosin mengerut
(kontraksi). Kontraksi ini memerlukan energi.

Pada waktu kontraksi, filamen aktin meluncur di antara miosin ke dalam


zona H (zona H adalah bagian terang di antara 2 pita gelap). Dengan demikian
serabut otot menjadi memendek yang tetap panjangnya ialah ban A (pita gelap),
sedangkan ban I (pita terang) dan zona H bertambah pendek waktu kontraksi.

Ujung miosin dapat mengikat ATP dan menghidrolisisnya menjadi ADP.


Beberapa energi dilepaskan dengan cara memotong pemindahan ATP ke miosin
yang berubah bentuk ke konfigurasi energi tinggi. Miosin yang berenergi tinggi
ini kemudian mengikatkan diri dengan kedudukan khusus pada aktin membentuk
jembatan silang. Kemudian simpanan energi miosin dilepaskan, dan ujung miosin
lalu beristirahat dengan energi rendah, pada saat inilah terjadi relaksasi. Relaksasi
ini mengubah sudut perlekatan ujung myosin menjadi miosin ekor. Ikatan antara
miosin energi rendah dan aktin terpecah ketika molekul baru ATP bergabung
dengan ujung miosin. Kemudian siklus tadi berulang Iagi.

B. Dystrophia Musculorum Progressiva (DMP)

Dystrophia musculorum progressiva (DMP) adalah Suatu kelainan pada


anak yang ditandai dengan kelemahan otot secara progessif (progressive muscle
degeneration) dan terjadi pseudohypertropy (hipertropi semu) yang menyerang
pada umur 3 12 th. Dystrophia musculorum progressiva (DMP) merupakan
kelainan akibat heredofamiliar, terkait sifat sex di salah satu kromosom X pada
sex wanita yg bersifat resesif ( X Xd ) .

1. Tanda dan gejala

Adapun tanda dan gejala dari Dystrophia musculorum progressiva (DMP)


adalah sebagai berikut:
a. Canggung cara berjalan, melangkah, atau berjalan. (Pasien cenderung
untuk berjalan pada kaki depan mereka, karena suatu tonus betis
peningkatan juga. Berjalan kaki adalah adaptasi kompensasi untuk
kelemahan ekstensor lutut).
b. Sering jatuh.
c. Kelelahan.
d. Kesulitan dengan keterampilan motorik (berlari, melompat,
melompat).
e. Peningkatan lumbar lordosis, menyebabkan pemendekan otot fleksor
hip. Ini memiliki efek pada postur keseluruhan dan cara berjalan,
melangkah, atau berjalan.
f. Otot kontraktur tendon achilles dan paha belakang merusak fungsi
karena serat otot memendek dan fibrosis terjadi pada jaringan ikat.
g. Progresif kesulitan berjalan.
h. Pseudohypertrophy (pembesaran semu) dari lidah dan otot betis.
Jaringan otot akhirnya digantikan oleh jaringan lemak dan ikat, maka
pseudohypertrophy panjang.
i. Risiko tinggi gangguan neurobehavioral (misalnya, ADHD), gangguan
belajar (disleksia), dan non-progresif kelemahan dalam keterampilan
kognitif tertentu (terutama memori jangka pendek verbal), yang
diyakini sebagai hasil dari distrofin hadir atau disfungsional dalam
otak.
j. Akhirnya kehilangan kemampuan untuk berjalan biasanya pada usia
12 tahun.
k. Cacat tulang skeletal cacat termasuk skoliosis dalam beberapa kasus.
a. Histologi

10

Adanya pelepasan serabut otot secara besar-besaran dan diganti oleh


jaringan ikat dan penimbunan sel-sel lemak. Jaringan menyatu membentuk
jaringan yg non elastis dan tidak kuat, kemudian menyebabkan penyusutan
serabut otot sehingga mengalami fibrosis.

2. Tipe Dystrophia musculorum progressiva (DMP)


a. Duchenne
Merupakan kategori DMP berat. DMP ini mempunyai gejala awal
normal pada periode tertentu tonus otot menurun mulai dari arah distal ke
proksimal yang menyebabkan kekuatan otot menurun drastis sehingga aktifitas
menurun ( problem gross fine motor). Pada DMP tipe duchenne tidak terdapat
gangguan pada sistem saraf pusat, sehingga tidak ada gangguan pada kognitif.
Kualitas hidup menurun karena otot-otot diafragma mengalami pelemahan.
1) Gambaran patologi
Duchenne muscular dystrophy (DMD) merupakan penyakit distrofi
muskular progresif, bersifat herediter, dan mengenai anak laki-laki. Insidensi
penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar satu dari 3500 kelahiran bayi laki-laki.
Penyakit tersebut diturunkan melalui X-linked resesif, dan hanya mengenai pria,
sedangkan perempuan hanya sebagai karier. Pada DMD terdapat kelainan genetik
yang terletak pada kromosom X, lokus Xp21.2 yang bertanggung jawab terhadap
pembentukan protein distrofin. Perubahan patologi pada otot yang mengalami
distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat
kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer.

11

Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul


427 kDa,dan terdiri dari 3685 asam amino. Penyebab utama proses degeneratif
pada DMD kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab
terhadap pembentukan protein distrofin pada membran sel otot, sehingga
menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot.
Erb pada tahun 1884 untuk pertama kali memakai istilah dystrophia
muscularis progressiva. Pada tahun 1855, Duchenne memberikan deskripsi lebih
lengkap mengenai atrofi muskular progresif pada anak-anak.Becker
mendeskripsikan penyakit muscular dystrophy yang dapat diturunkan secara
autosomal resesif, autosomal dominant atau X-linked resesif. Hoffman et al
menjelaskan bahwa kelainan protein distrofin merupakan penyebab utama DMD
dan Becker Muscular Dystrophy (BMD). (Wedhanto, 2007).
2) Patogenesis
Duchenne muscular dystrophy (DMD) disebabkan oleh mutasi gen
distrofin di lokus Xp21. Distrofin bertanggung jawab untuk menghubungkan
sitoskeleton dari setiap serat otot yang mendasari lamina basal (matriks
ekstraselular) melalui kompleks protein yang mengandung banyak sub unit. Tidak
adanya distrofin memungkinkan kelebihan kalsium untuk menembus sarcolemma
(membran sel). Perubahan dalam jalur sinyal menyebabkan air masuk ke dalam
mitokondria yang kemudian meledak. Dalam distrofi otot rangka, disfungsi
mitokondria menimbulkan amplifikasi stress-induced sinyal kalsium sitosol dan
amplifikasi dari stres akibat reaktif oksigen spesies (ROS) produksi. Dalam
kompleks proses yang melibatkan beberapa jalur dan tidak jelas dipahami,
meningkatkan stres oksidatif dalam kerusakan sel sarcolemma dan akhirnya

12

menyebabkan kematian sel. Serat otot mengalami nekrosis dan akhirnya diganti
dengan adiposa dan jaringan ikat.
DMD diwariskan dalam pola X-linked resesif . Wanita biasanya akan
menjadi pembawa untuk penyakit sementara laki-laki akan terpengaruh. Biasanya,
pembawa perempuan akan menyadari mereka membawa mutasi sampai mereka
memiliki anak yang terkena dampak. Putra seorang ibu pembawa memiliki
kesempatan 50% dari mewarisi gen cacat dari ibunya. Putri seorang ibu pembawa
memiliki kesempatan 50% menjadi pembawa atau memiliki dua salinan normal
gen. Dalam semua kasus, sang ayah juga akan melewati Y normal untuk anaknya
atau X normal untuk putrinya. Pembawa Perempuan kondisi X-linked resesif,
seperti DMD, dapat menunjukkan gejala tergantung pada pola mereka Xinaktivasi.
Duchenne muscular dystrophy (DMD) disebabkan oleh mutasi pada gen
distrofin, yang terletak pada kromosom X. DMD memiliki kejadian 1 di 4.000
laki-laki yang baru lahir. Mutasi dalam gen distrofin baik dapat diwariskan atau
terjadi secara spontan selama transmisi germline.

3) Manifestasi klinis
Penyakit ini ditandai dengan progressive weakness dan wasting of muscles.
Hal ini terlihat pada laki-laki, dan diturunkan sebagai karakteristik resesif sexlinked dengan tingkat mutasi yang tinggi. Gambaran klinis biasanya terlihat dalam
tiga tahun pertama, dan penyakit berlangsung sampai pasien tidak mampu berjalan
yang mungkin terjadi di dekat usia 12, atau pada awal masa remaja. Si anak

13

meninggal karena infeksi pernapasan atau gagal jantung beberapa waktu di


dekade kedua atau ketiga.
Kelemahan otot relatif simetris dan dimulai pada proksimal pelvic girdle,
shoulder girdle dan trunk. Tangan biasanya mempertahankan beberapa fungsi
yang berguna sampai tahap akhir dari penyakit, meskipun extreme weakness dari
lengan dan otot sekitar shoulder girdle membuatnya sangat sulit bagi anak untuk
menggunakan tangannya tanpa bantuan mekanis. Pseudohyperthrophy terlihat
sampai batas tertentu di hampir setiap pasien, di calf muscle, quadriceps, gluteal
dan deltoid muscles, dan kadang-kadang terjadi pada grup otot yang lain.
(Shepherd, 1980).
Gejala utama dari duchenne muscular dystrophy (DMD), gangguan
neuromuskuler progresif, adalah kelemahan otot yang berhubungan dengan
pengecilan otot dengan otot menjadi yang pertama terkena dampak, terutama yang
mempengaruhi otot-otot pinggul, daerah panggul, paha, bahu, dan otot betis .
Kelemahan otot juga terjadi pada lengan, leher, dan daerah lain, tetapi tidak sedini
di bagian bawah tubuh. Betis sering diperbesar.

b. Backer
Merupakan Kategori DMP sedang yang mengenai sampai usia belasan dan
usia maksimal adalah 20 tahun. Gejala dari DMP backer adalah gowers sign (+),
gower manuver (+), mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan kekuatan
terbatas, paralysis total jika otot tubuh bagian distal sudah terkena yang akan

14

menyebabkan otot-otot seluruh tubuh akan paralysis, proses lebih lama dari tipe
duchenne. Pada DMPtipe backer dilakukan terapi mulai umur 8 tahun.
c. Tipe lain (kategori DMP ringan)
Limb girdle: jika yg terkena bagian leher, shoulder girdle; jika yg terkena

1)

limb girdle bawah pelvic + thigh (otot quadriceps & otot sekitarnya).
2)

Fascio scapulo humeral : yang terkena pada fascio scapula shoulder


girdle.
3) Scapulo peroneal limb : yang terkena shoulder girdle dan peroneus.
4) Distal pattern : lengan bawah atau tungkai bawah yang terkena.

3. Diagnosis banding dengan spinal muscular atrophy (SMA)


a. Definisi spinal muscular atrophy (SMA)
SMA adalah penyakit genetik otot-saraf (neumuscular genetic disorder)
yang ditandai dengan kelumpuhan otot. Walaupun tampilan klinik yang nyata dari
pasien-pasien SMA adalah kelumpuhan otot, terutama pada kedua kaki.
Sumber utama kelumpuhan bukan disebabkan oleh rusaknya sel-sel otot
itu sendiri. Kelumpuhan yang terjadi murni disebabkan oleh rusaknya sel-sel saraf
pada sumsum tulang belakang (spinal cord). Ini berbeda dengan distrofi otot
dimana kerusakannya memang terjadi di otot itu sendiri.
Yang dimaksud dengan sumsum tulang belakang (spinal cord) dalam
tulisan ini adalah bagian dari sistem saraf pusat yang berjalan secara kontinu dari
otak turun hingga ke punggung bagian bawah. Dari sumsum tulang belakang ini
keluar cabang-cabang persarafan yang bertanggung jawab untuk berbagai bagian
tubuh, termasuk anggota gerak tangan dan kaki.
Gerakan-gerakan otot seperti kita ketahui, dikendalikan oleh otak dengan
perantaraan sumsum tulang belakang, dimana saraf-saraf yang menghubungkan
otak dengan otot melewati sumsum tulang belakang.

15

Dengan demikian dapat dipahami bahwa kerusakan sel-sel saraf pada


sumsum tulang belakang menyebabkan hilangnya kemampuan kontrol motorik,
terutama pada otot-otot yang bertanggungjawab untuk gerakan-gerakan seperti
merangkak, berjalan, mengunyah, kontrol kepala dan leher dan bahkan
pernafasan. Dalam hal ini otot-otot kaki dan pernafasan lebih sering dan lebih
parah mengalami kelumpuhan dibandingkan otot-otot lain. Kelumpuhan
menyebabkan otot tidak pernah digunakan, sehingga membuatnya mengecil
(atrofi), terutama terlihat pada kaki.
b. Jenis spinal muscular atrophy (SMA)
Berdasarkan tingkat keparahannya, SMA dibagi kedalam tiga tipe.
1) SMA Tipe I, atau disebut juga Werdnig-Hoffmann Disease, adalah
tipe yang paling parah.
Gejala-gejala pada SMA Tipe I dimulai sangat awal, bisa sejak sebelum
kelahiran atau paling lambat sejak usia 6 bulan setelah kelahiran.
Gejala-gejalanya ditandai dengan kesulitan bernafas, tidak dapat menyusu dan
kelemahan otot yang menyeluruh.
Problem utama pada bayi SMA tipe I adalah kelemahan pada otot-otot
pernafasan, yang membuatnya sering bergantung pada alat bantu pernafasan. Bayi
dengan SMA Tipe I memiliki harapan hidup yang sangat rendah, dimana semua
atau hampir semua meninggal sebelum usia 2 tahun disebabkan kegagalan
pernafasan.
2) SMA Tipe II memiliki tingkat keparahan yang kurang, jika
dibandingkan dengan tipe I.
Gejala-gejala SMA pada tipe II dimulai antara umur 6 hingga 18 bulan.
Anak-anak dengan SMA tipe II dapat duduk tanpa dibantu dan kadang-kadang
dapat berdiri dengan susah payah berpegang pada kakinya. Namun tidak satupun
yang dapat berjalan.

16

Walaupun harapan hidupnya lebih tinggi dibandingkan SMA tipe I, pada


umumnya anak-anak dengan SMA tipe II mengalami masalah berat pada
pernafasan yang menjadi penyebab kematian pada usia awal kanak-kanak.
3) SMA tipe III atau yang juga disebut Kugelberg-Welander Disease,
adalah tipe dengan tingkat keparahan paling rendah.
Gejala-gejalanya baru dimulai pada usia setelah 18 bulan. Biasanya
diawali dengan perkembangan motorik yang normal dan kemudian pada usia awal
kanak-kanak mengalami penurunan kemampuan motorik yang signifikan. Pada
kasus-kasus yang jarang, gejala baru mulai muncul pada usia dewasa (beberapa
ahli menyebutnya SMA Tipe IV).
c. Karakteristik genetika molekuler pada SMA
Penyakit ini disebabkan oleh kerusakan pada gen SMN1 yang terletak
pada lengan panjang kromosom 5 (disebut juga 5q). Sebagian besar (95%) pasien
SMA, sama sekali tidak memiliki SMN1, dimana dikatakan SMN1 mengalami
deletion. Sementara pada sekitar 3% pasien, SMN1-nya ada tetapi mengalami
kerusakan pada urutan DNA. Sebagian kecil (2%) pasien SMA tidak
menunjukkan kelainan apapun pada SMN1, disebut dengan non-5q SMA.
SMA diturunkan dari orangtua kepada anak secara autosomal recessive.
Dalam hal ini, kedua orang tua adalah pembawa (carrier) kerusakan pada gen
SMN1, namun sama sekali tidak menunjukkan gejala-gejala SMA atau sehat.
Untuk sebuah penyakit genetik, SMA terbilang cukup sering terjadi
dengan insidensi 1 diantara 6.000-10.000 kelahiran hidup. Sementara 1 diantara
40 orang sehat adalah pembawa kerusakan pada gen SMN1 yang tidak
menunjukkan gejala-gejala SMA. Jika dua orang pembawa kerusakan gen SMN1
menikah, maka terdapat kemungkinan 25% anak-anak yang dilahirkan akan
menderita SMA. Sementara terdapat kemungkinan 50% anak-anak yang

17

dilahirkan akan sehat namun menjadi pembawa kerusakan gen SMN1 dan 25%
persen kemungkinan anak-anak yang dilahirkan sehat dan memiliki gen SMN1
yang juga sehat.
Yang menarik dari SMA adalah bahwa gen SMN1 sesungguhnya memiliki
gen kembaran yang terletak tepat disampingnya pada lengan panjang kromosom
5, disebut juga gen SMN2. Kedua gen, SMN1 dan SMN2 memiliki urutan DNA
yang 99,9% sama dan seharusnya dapat menghasilkan protein yang sama, yaitu
yang disebut protein SMN. Hal lain yang menarik adalah, walaupun 95% pasien
SMA mengalami kehilangan (deletion) SMN1, tidak ada satupun pasien yang juga
mengalami kehilangan SMN2.

Perbedaan urutan DNA antara SMN1 dan SMN2 yang hanya 0,01% itu
ternyata amat sangat penting atas berfungsi atau tidaknya masing-masing gen.
Pada SMN1, urutan DNA-nya memungkinkannya untuk berfungsi secara normal
dan menghasilkan protein SMN yang fungsional. Sementara pada SMN2, urutan
DNA-nya membuatnya tidak mampu berfungsi secara normal dimana protein
SMN yang dihasilkan tidak fungsional.

C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan kekuatan otot dengan manual muscle testing (MMT)
Manual muscle testing (MMT) adalah suatu usaha untuk menentukan atau
mengetahui kemampuan seseorang dalam mengkontraksikan otot atau grup
ototnya secara volunter atau disadari.
Adapun skala otot yang digunakan secara internasional untuk mengukur
kekuatan otot menurut Oxford:

18

0 (Zero)

: Tidak ada kontraksi yang terobservasi (dengan inspeksi atau


palpasi).

1 (Trace) : Ada sedikit kontraksi tetapi tidak sampai terjadi gerakan


sendi.
2 (Poor) : Subyek mampu bergerak dengan LGS penuh, tanpa melawan
gravitasi (complete range of movement without gravity).
3 (Fair)

: Subyek mampu bergerak dengan LGS penuh, melawan


gravitasi (complete range of movement against gravity).

4 (Good) : Subyek mampu bergerak dengan LGS penuh, melawan


gravitasi dengan tahanan sedang/moderat (complete range
of movement against gravity with some resistance).
5 (Normal) : Subyek mampu bergerak dengan LGS penuh, melawan
gravitasi dengan tahanan maksimal (Complete range of
movement with maximal resistance).

2. Presentase nilai progresifitas


a. Tingkat progresifitas

> 10%/th

Sangat progresif

5 - 10%/th

Sedang

< 5%/th

Ringan

b. Nilai progresifitas
Normal
Good
G+

11
10

19

G-

Fair
F+

F-

Poor
P+

P-

Trace

Zero

0
c. Protokol penghitungan presentase progresifitas
Jumlah otot yang dihitung ada 28 otot (14 pasang), yaitu otot abdominalis,

quadriceps, gluteus maximus, gluteus medius, tibialis anterior, iliopsoas, latisimus


dorsi, serratus anterior, triceps brachii, pectoralis, deltoideus, rhomboideus, lower
trapezius, upper trapezius.
Total skor : 28 x 11 = 308 poin
Total hasil pengukuran x 100 %
308
( Kekuatan otot x 2 ) + 1 x 100%
308
Dilakukan per tahun: Progresifitas = % tahun I - % Tahun II.
3. Pengukuran Lingkup Gerak Sendi
Lingkup gerak sendi (LGS) atau range of motion (ROM) adalah luas
lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh suatu sendi. LGS dapat juga

20

diartikan sebagai ruang gerak/batas-batas gerakan dari suatu kontraksi otot


dalam melakukan gerakan, apakah otot tersebut dapat memendek atau
memanjang secara penuh atau tidak. Terdiri dari inner range, middle range,
outer range dan full range.
Dalam praktek fisioterapi, salah satu tehnik evaluasi yang paling
sering digunakan untuk mengukur LGS adalah penggunaan goniometer.
Adapun tujuan pengukuran LGS:
a. Untuk mengetahui LGS pada satu sending dibandingkan dengan
sendi yang lainnya (sendi sakit dibandingkan dengan sendi
normal).
b. Membantu penegakan diagnose terapi
c. Untuk evaluasi keberhasilan terapi
d. Untuk dokumentasi
e. Dapat membantu meningkatkan motivasi klien
f. Dapat digunakan untuk penelitian

4. Pengukuran antropometri
Pengukuran antropometri adalah pengukuran yang dilakukan untuk
mengetahui ukuran-ukuran fisik seorang anak dengan menggunakan alat ukur

21

tertentu, seperti timbangan dan pita pengukur (meteran). Pengukuran antropometri


yang akan dilakukan adalah:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
1)

Lingkar kepala
Panjang tungkai kanan (dari trochantor major)
Panjang tungkai kiri (dari trochantor major)
Panjang tungkai kanan (dari SIAS)
Panjang tungkai kiri (dari SIAS)
Lingkar segmen:
Tungkai

Patokan

Kanan

Kiri

15 cm diatas condylus lateral


10 cm diatas condylus lateral
5 cm diatas condylus lateral
tepat pada condylus lateral
5 cm dibawah condylus lateral
10 cm dibawah condylus lateral
15 cm dibawah condylus lateral

2) Lengan
Patokan
15 cm diatas epicondylus lateral
10 cm diatas epicondylus lateral
5 cm diatas epicondylus lateral
tepat pada epicondylus lateral
5 cm dibawah epicondylus lateral
10 cm dibawah epicondylus lateral
15 cm dibawah epicondylus lateral

Kanan

Kiri

22

5. Pemeriksaan sensoris
Pemeriksaan sensoris meliputi :
Pemeriksaan Sensoris

Nilai

Visual
Auditory
Smell & Taste
Touch (Hand and Foot )
Tactile
Vestibular
Proprioceptive
Nilai diisi dengan skor :
0: Tidak berfungsi sama sekali
1: Kurang fungsinya
2 : Normal

6. Pemeriksaan fungsional dengan GMFM


GMFM adalah suatu jenis pengukuran klinis untuk mengevaluasi
perubahan fungsi gross motor pada penderita DMP. Terdiri dari 88 item
pemeriksaan, aktifitas pada posisi berbaring dan berguling (17 item), duduk (20

23

item), merangkak dan kneeling (14 item), berdiri (13 item), berjalan (12 item),
berlari dan melompat (12 item). Rumus penilaian GMFM :
A. Berbaring dan berguling

total dimensi A/51 x 100%

B. Duduk

total dimensi B/60 x 100%

C. Merangkak dan berlutut

total dimensi C/42 x 100%

D. Berdiri

total dimensi D/39 x 100%

E. Berjalan, berlari dan melompat

total dimensi A/72 x 100%

Total skor = A+B+C+D+D / 5


7. Indeks Barthel
Indeks Barthel merupakan penilaian pemeriksaan kemampuan fungsional
yang didasarkan pada tingkat bantuan orang lain dalam melakukan aktifitas
fungsional. Penilaian ini meliputi 10 kemampuan, yaitu:
No
1
2

Aktivitas
Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
sebalinya/ termasuk duduk di tempat tidur
Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir,
mencukur dan menggosok gigi)

Bantuan

Mandiri

10

5 - 10

15

Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap)

10

Mandi

10

15

10

6
7

Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu


jalan melakukannya dengan kursi roda)
Naik turun tangga

24

Berpakaian (termasuk memakai sepatu)

10

Mengontrol BAB

10

10

Mengontrol BAK

10

Total

100

Penilaian:
0 20

: Ketergantungan penuh

21 61

:Ketergantungan berat (sangat bergantung)

62 90

: Ketergantungan moderat

91 99

: Ketergantungan ringan

100

: Mandiri

D. Intervensi
Teknologi intervensi yang digunakan dalam makalah ini adalah terapi
latihan yang terdiri dari stretching dan strengthening.
Stretching yaitu meregangkan suatu jaringan yang mengalami
perlengketan atau pemendekan, selain itu stretching juga bertujuan untuk
menambah LGS dan meningkatkan fleksibilitas otot (Kisner, 1996). Stretching
disini lebih digunakan untuk memelihara LGS dan meningkatkan fleksibilitas
jaringan disekitar sendi.
Strengthening yaitu merupakan latihan yang dilakukan dengan
memberikan tahanan dari luar terhadap kerja otot yang membentuk suatu
gerakan. Tahanan dari luar tersebut bisa berasal dari tahanan normal maupun
mekanik (Kisner, 1996). Apabila otot itu berkontraksi dengan melawan suatu
tahanan, maka ketegangan dalam otot itu akan naik. Karena ketegangan otot

25

bertambah (bila melawan suatu tahanan) maka untuk memperkuat otot-otot lengan
menggunakan tahanan. Tahanan yang diberikan bisa menggunakan tahanan
manual, kantong pasir, per dan karet. Efek penggunaan latihan strengthening
adalah (1) menambah kekuatan dan daya tahan otot (2) memperbaiki
ketidakseimbangan otot (3) mengembangkan koordinasi gerakan (4) memperbaiki
kemampuan fungsional dan (5) memperbaiki kondisi umum pasien.
Dalam sebuah jurnal yang berjudul result of manual resistance exercise on
a manifesting carrier of Duchene muscular dystrophy yang dilakukan selama 12
minggu pada anak yang menderita DMP. Dalam jurnal ini menunjukkkan adanya
peningkatan kekuatan otot pada seluruh ekstremitas setelah dilakkan terapi latihan
berupa penguatan otot dengan tahanan manual dari terapis. Selain itu pasien juga
tidak mengalami jatuh tak beralasan selama periode latihan 12 minggu tersebut
(Bohannon, 1986).
BAB III
LAPORAN STATUS KLINIS

LAPORAN STATUS KLINIK


(KASUS TUMBANG)

NAMA MAHASISWA

N.I.M.

TEMPAT PRAKTIK

: YPAC SURAKARTA

PEMBIMBING

: EDY WASPADA SSt. Ft

26

Tanggal Pembuatan Laporan

: 18 oktober 2016

Kondisi/kasus

: FT A (PEDIATRI)

I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama Anak

: Alin Afifah

Umur

: 7 Tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan Ortu

: Swasta

Alamat

: Trenggalek

No. CM

: 9862

II.

DATA-DATAMEDISRUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatanklinis, medikamentosa, hasil lab, radiologi (jikaada),


termasuk Status GPA)
Hasil pemeriksaan tanggal 18 Agustus 2015
Diagnosis medis

: Distrophy Muscular Progressiva

Medika Mentosa

:-

Hasil Lab

: profil jantung normal

Status GPA

: G1 P1 A0

SEGI FISIOTERAPI

27

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang


(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, kemampuan yang
dicapai anak saat ini, ketidakmampuan anak yang belum dicapai diandingkan
dengan pencapaian pada usianya, riwayat gangguan yang mengarah pada
kondisi saat ini. Riwayat kehamilan dan persalinan yang berkaitan dengan
kondisi saat ini)

Pemeriksaan tanggal 5Oktober 2016 :


Pasien usia 7 tahun mengeluh masih belum bisa berdiri dan kelemahan padakedua
kedua kakinya sehingga sulit untuk berdiri.
Keluhan terjadi saat anak memasuki usia 1 tahun. Anak belum bisa berjalan hingga saat
ini.

28

Sebelumnya anak berkembang dengan normal. Pada usia 3 bulan anak mampu
tengkurap, usia 6 bulan mampu berguling, 9 merangkak, dan pada umur 14 bulan anak
masih belum bisa berjalan.
Riwayat saat pre natal, natal, dan post natal tidak ditemukan adanya gangguan pada
anak maupun ibu.

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial


(Kondisi saat ibu hamil sampai melahirkan, potensi gangguan kehamilan karena
lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, status asupan nutrisi saat kehamilan)
Ibu hamil dan melahirkan dengan normal tanpa ada gangguan yang berarti. Keluarga juga
tidak memiliki riwayat penyakit DMP.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta


Tidak ada

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital


(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, antropometri spt tinggi
badan, berat badan, lingkar kepala)
DN

: 90x/menit

RR

: 22x/menit

Temp

: normal

29

2.

TB

: 105 cm

BB

: 20 kg

Inspeksi / Observasi
(kesan pertama profil anak dilihat dari aspek fisik, sosial dan emosional serta
kognitif saat bertemu dengan anak)
Statis :
-

Neck
Shoulder
Elbow &wrist
Trunk
Pelvic
Hip, knee, dan ankle

: cenderung fleksi
: cenderung protraksi
: tampak normal
: lordosis ringan dan dada agak membusung ke depan
: torsi anterior
: kelemahan pada ankle, sehingga pasien hanya berdiri

dengan menumpu kedua lututnya.

Dinamis :
-

Pasien belum bisa berjalan secara mandiri.


Pasien tidak mampu berdiri dari posisi duduk sehingga membutuhkan bantuan
orang lain

3.

Palpasi

(postural maping tonus otot saat posisi statis dan dinamis)


-

Teraba tonus otot yang lembek pada hampir di seluruh tubuh pasien seperti otot

fleksor lengan, abdominal, fleksor hip, dan dorsi dan plantar fleksi ankle.
Teraba suhu pasien yang normal, tidak ada perbedaan suhu antara kaki dan

kepala
Teraba otot yang spasme pada otot paravertebrae seperti erector spine dan
latissimus dorsi

4. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

30

a. Kemampuan fungsional dasar :


Anak sudah mampu merangkak dan anak belum bisa berjalan secara mandiri.
b. Kemampuan fungsional aktivitas :
Anak mampu makan sediri, mengontrol BAB dan BAK, dan berpakaian. Anak
belum mampu naik turun tangga secara mandiri, mandi masih membutuhkan
bantuan.

5. Pemeriksaan Spesifik: ( Pemeriksaan sensorik, pemeriksaan


spastisitas, DDST, GMFM)
a. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Nama Otot
Upper Trapezius
Lower Trapezius
Rhomboideus
Deltoideus
Pectoralis
Triceps Brachii
Serratus Anterior
Latisimus Dorsi
Iliopsoas
Quadriceps
Gluteus Maximus
Gluteus Medius
Tibialis Anterior
Abdominalis
Total Skor

Nilai Otot
Dekstra
Sinistra
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3
1
1
3
3

Skor
Dekstra
Sinistra
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
7
7
7
7
2
2
7
7
188

Presentase total skor = 188 x 100% = 61,03 %


308
Kesimpulan : ditemukan adanya kelemahan pada otot ekstremitas atas dan bawah
terutama pada otot deltoid, rhomboid, pectoralis, serratus anterior, latisimus dorsi,
trapezius, triceps, ilipsoas, dan gluteus dan abdominalis dengan nilai otot 3, sedangkan
tibialis anterior dengan nilai 1. Pada otot quadriceps memiliki nilai 4. Pemeriksaan
progresifitas belum bisa dilakukan karena pemeriksaan baru dilakukan satu kali dan onset
belum terjadi lebih dari setahun.

31

b. Pemeriksaan antropometri lingkar segmen dan ekspansi thoraks dengan


midline
1) Pengukuran Ekspansi Thoraks

No
1
2
3

Patokan
Manubrium sterni
Papilla mamae
Proc. Xhypoideus

Hasil
0,5 cm
1 cm
1 cm

2) Pengukuran Lingkar Segmen


Tungkai
Patokan

Kanan (cm)

Kiri (cm)

15 cm diatas condylus lateral

28

27

10 cm diatas condylus lateral

26

25,5

5 cm diatas condylus lateral

23

23

tepat pada condylus lateral

23

21

5 cm dibawah condylus lateral

21

20

10 cm dibawah condylus lateral

21

20

15 cm dibawah condylus lateral

20

20

Kanan (cm)

Kiri (cm)

15 cm diatas epicondylus lateral

17,5

17,5

10 cm diatas epicondylus lateral

16

16

5 cm diatas epicondylus lateral

17

16,5

tepat pada epicondylus lateral

15

16

5 cm dibawah epicondylus lateral

16

15

10 cm dibawah epicondylus lateral

13

12,5

15 cm dibawah epicondylus lateral

13

12

Lengan
Patokan

32

Kesimpulan : pada pemeriksaan ekspansi thoraks anak saat inspirasi dan inspirasi
ditemukan hasil 0,5-1 cm saat diukur dengan midline. Hal ini menunjukkan kurangnya
mobilitas dan fleksibilitas pada thoraks saat digunakan untuk bernafas. Pada
pemeriksaan lingkar segmen, ditemukan bahwa lengan dan tungkai kiri lebih besar
dibandingkan dengan lengan dan tungkai kanan. Namun selisihnya tidak terlalu jauh,
hanya berkisar 0,5-1 cm saja.
c. Pemeriksaan gerak aktif dan pasif
TABEL
HASIL PEMERIKSAAN GERAK AKTIF

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Gerakan
Abduksi bahu
Adduksi bahu
Abduksi horizontal bahu
Adduksi horizontal bahu
Fleksi bahu
Ekstensi bahu
Eksorotasi bahu
Endorotasi bahu
Fleksi siku
Ekstensi siku
Palmar fleksi
Dorsal fleksi
Pronasi
Supinasi
Fleksi hip
Ekstensi hip
Abduksi hip
Adduksi hip
Eksorotasi hip
Endorotasi hip
Fleksi knee
Ekstensi knee
Plantar fleksi
Dorsal fleksi

Kanan
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
TABEL

HASIL PEMERIKSAAN GERAK PASIF

Kiri
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM
Tidak Full ROM

33

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Gerakan
Abduksi bahu
Adduksi bahu
Abduksi horizontal bahu
Adduksi horizontal bahu
Fleksi bahu
Ekstensi bahu
Eksorotasi bahu
Endorotasi bahu
Fleksi siku
Ekstensi siku
Palmar fleksi
Dorsal fleksi
Pronasi
Supinasi
Fleksi hip
Ekstensi hip
Abduksi hip
Adduksi hip
Eksorotasi hip
Endorotasi hip
Fleksi knee
Ekstensi knee
Plantar fleksi
Dorsal fleksi

Kanan
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM

Kiri
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM

Kesimpulan : Pada hasil pemeriksaan gerak aktif dan pasif dapat disimpulkan bahwa
ditemukan adanya keterbatasan LGS aktif pada sendi anggota gerak seperti sendi bahu,
pangul, dan trunk. Sedangkan pada LGS pasif tidak terdapat keterbatasan.
d. Pemeriksaan sensoris

Sensoris
Visual
Auditori
Touch (hand & foot)
Smell
Taste
Tactile
Proprioceptive
Vestibullar

Keterangan
2
2
2
2
2
2
1
1

34

Kesimpulan : pada pemeriksaan sensorik ditemukan adanya gangguan pada


sensoris vestibular dan propioseptif dengn nilai 1.
e. Pemeriksaan gross motor dengan GMFM
(hasil terlampir)
Dimensi A : 92,1 %
Dimensi B : 83,3 %
Dimensi C : 86 %
Dimensi D : 0%
Dimensi E : 0%
TOTAL :
Kesimpulan : anak berada pada dimensi A.
f.

Pemeriksaan fungsional dengan indeks barthel

No
1
2

Aktivitas
Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
sebalinya/ termasuk duduk di tempat tidur
Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir,
mencukur dan menggosok gigi)

Bantuan

Mandiri

Nilai

10

10

5-10

15

Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap)

10

10

Mandi

10

15

10

Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu


jalan melakukannya dengan kursi roda)

Naik turun tangga

10

Berpakaian (termasuk memakai sepatu)

10

Mengontrol BAB

10

10

10

Mengontrol BAK

10

10

35

Total

70

Skor ketergantungan : 70 (ketergantungan moderat)


Kesimpulan : pada pemeriksaan fungsional dengan indeks barthel, ditemukan
bahwa tingkat ketergantungan anak adalah moderat yaitu dengan skor nilai 70.
Anak masih membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari yaitu
pada saat mandi, naik turun tangga, dan berpakaian.
g. Gower manuver/gower sign
Hasil : negatif
Kesimpulan : hasil test gower sign yang negatif menunjukkan bahwa anak
tersebut belum memiliki salah satu gejala khas yang dimiliki oleh anak yang
menderita DMP.

C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL REASONING)

36

Pre Natal :

Post Natal :

Natal:

-Kondisi ibu saat hamil


tidak mengeluhkan
apa-apa
-Tidak terdapat infeksi
virus

anak lahir normal


Lahir spontan
Anak lahir cukup
bulan

Anak
tidak
kejang
Tidak ada
riwayat

Heredofamiliar

Rusaknya sel-sel saraf pada spinal

kromosom X pada wanita

cord
SMA

DMP

Impairmen

Function

Participatio

al

Sensoris

Restriction
Kognitif

Motoris

Vestibular

propioceptif

Aktivita
Dasa
NDT;
NDT;
Kelemahan
fasilitasi
fasilitasi naik
otot
berdiri
-Naik turun
LGS menurun
berdiri dari
turun tangga
tangga
Potensi
dari
-toileting
jongkok
kontraktur
Gangguan
respirasi

Breathing
Goal:
exercise
Strengthening
D. DIAGNOSIS
- Meningkatkan KU
Stretching
- Menjaga kekuatan otot
NDT; fasilitasi
- Meningkatkan LGS sendi
dari posisi
- Mencegah kontraktur
duduk ke
berdiri
1. Impairment

-Pemalu
-Sedikit
bicara

Goal selanjutnya:

FISIOTERAPI
- dengan
Play
Bisa duduk ke berdiri
sedikit bantuan
Mandiri

Therapy
Komunikasi

Kondisi umum : adanya gangguan respirasi karena anak mudah lelah dan nafas

pendek
Adanya gangguan sensoris pada vesitibular
Postur trunk mulai lordosis
Tonus postural hipotonus karena sulit melawan gravitasi saat hendak berdiri dari

posisi duduk
Adanya kelemahan otot trapezius, deltoid, gluteus, quadriceps, dan gastroc.

37

Adanya potensial kontraktur pada otot trapezius, deltoid, gluteus, quadriceps, dan
gastroc.

2. Functional Limitation
a. Pasien sudah bisa :
- Berdiri dengan menumpu lutut
b. Pasien belum bisa :
- Berdiri
- Mengangkat lengan dengan full ROM

3. Disability/Participation restriction
Pasien bisa bersosialisasi dengan lingkungan sekitar meskipun dengan sedikit
bantuan

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang


-

Anak mampu berdiri dari posisi duduk meskipun dengan sedikit bantuan
Anak mampu mengangkat lengan ke atas sehingga dapat melakukan aktivitas

fungsional tangan dengan baik


Menjaga postur agar tidak timbul problem sekunder seperti skoliosis, lordosis,
maupun kifosis

2. Tujuan Jangka Pendek


-

Meningkatkan kondisi umum pasien terutama pada problem respirasi


Meningkatkan kekuatan otot dan mencegah kontraktur pada otot AGA dan AGB
Meningkatkan tonus otot postural agar bisa melawan gravitasi
Memperbaiki gangguan sensoris vestibular

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi


-

Breathing excercise
Stretching
Strengthtening
Latihan gerak pasif dan aktif
NDT fasilitasi berdiri dari posisi duduk

38

F. RENCANA EVALUASI
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Evaluasi kekuatan otot dengan MMT


Evaluasi antropometri lingkar segmen dan ekspansi thoraks dengan midline
Evaluasi gerak aktif dan pasif
Evaluasi sensoris
Evaluasi postur dengan GMFM
Evaluasi fungsional dengan indeks barthel

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad functionam
Quo ad cosmeticam

: buruk sebab DMP merupakan penyakit yang progresif


: buruk sebab DMP merupakan penyakit yang progresif
: buruk sebab DMP merupakan penyakit yang progresif
: buruk sebab DMP merupakan penyakit yang progresif

H. PELAKSANAAN TERAPI HARIAN

Total durasi latihan : 30 menit


1. Breathing excercise
- Tujuan : menjaga KU, meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan
-

ekspansi thoraks, rileksasi


Respon : anak mampu mengambil nafas dalam dan menghembuskannya dengan

maksimal, adanya gerakan pada thoraks


Posisi terapis : duduk di samping pasien
Posisi anak : tidur telentang diganjal bantal pada kepala
Pelaksanaan : terapis meminta pasien meminta pasien mengambil nafas dalam
dari hidung dan dihembuskan lewat mulut. Terapis memgang dada pasien untuk

merasakan nafas dan gerakan thoraks


Dosis : tarik nafas 8 kali hitungan, lalu dihembuskan. Diulangi 8 kali/sesi

2. Stretching (penguluran)
- Tujuan : mencegah kontraktur otot, rileksasi otot, meningkatkan LGS
- Respon : anak merasa nyaman saat diulur dan target LGS dapat terpenuhi
- Posisi terapis : duduk di samping pasien
- Posisi anak : tidur telentang diganjal bantal pada kepala
- Pelaksanaan : latihan ini dilakukan dengan cara menjauhkan origo dan insersio
otot dengan cara mengulur otot tersebut berlawanan dengan fungsi otot tersebut.
Stretching dilakukan pada otot-otot yang potensial kontraktur. Salah satunya otot
bantu pernapasan.

39

Dosis : ringan

3. Strenghtening
- Tujuan : meningkatkan kekuatan otot, menjaga postur, meminimalisir deformitas
- Respon : anak mampu melawan tahanan dari terapis tanpa ada gerakan
-

kompensasi maupun asosiasi


Posisi terapis : duduk di samping pasien
Posisi anak : disesuaikan dengan otot yang akan dikuatkan
Pelaksanaan : terapis melakukan penguatan pada otot yang mengalami kelemahan

dengan memberi tahanan/beban submax dari tenaga terapis pada otot tersebut.
Dosis : tahan 6-8 detik, ulangi 8 kali per otot

4. Latihan gerak pasif dan aktif


- Tujuan : menjaga sifat fisiologis otot, mencegah kontraktur otot, rileksasi otot,
-

meningkatkan LGS, meningkatkan kekuatan otot


Respon : sendi bergerak full ROM dan tidak ada gerakan kompensasi maupun

asosisasi
Posisi terapis : duduk di samping pasien
Posisi anak : diposisikan sesuai dengan otot yang akan dilatih
Pelaksanaan : terapis melakukan latihan gerak pasif dan pada otot-otot yang

mengalami kelemahan
Dosis : dilakukan pengulangan 6-8 kali tiap otot

5. NDT fasilitasi berdiri dari posisi duduk


- Tujuan : fasilitasi berdiri, meningkatkan kekuatan otot postural, memperbaiki
sensoris pada sendi dan vestibular, menigkatkan kesimbangan, meningkatkan
-

tonnus otot postural, sebagai latihan anti gravity, meningkatkan kontrol kepala
Respon : anak mampu mengontrol kepala dan mampu berdiri dari posisi duduk

walaupun dengan bantuan.


Posisi terapis : duduk di belakang pasien
Posisi anak : duduk di depan terapis
Pelaksanaan : terapis memfasilitasi anak untuk bangkit berdiri dari posisi duduk
dengan pegangan pada pelvic. Anak diminta memgang lututnya sendiri untuk

membantu berdiri.
Dosis : dilakukan pengulangan 6-8 kali tiap sesi

40

I.

EVALUASI SETELAH SELESAI TERAPI

(Pencapaian anak pada saat setelah terapi, hal hal yang belum tercapai dan faktor
penyebab)
-

Pencapaian anak pada sesaat setelah terapi : belum ada perubahan yang signifikan
yang terjadi setelah terapi, namun keadaan tidak semakin memburuk setelah

dilakukan terapi
Hal-hal yang belum tercapai : peningkata kekuatan otot yang signifikan belum

tercapai, gerakan bangkit ke berdiri dari duduk belum tercapai


Faktor penyebab : anak kurang ada motivasi saat berlatih/terapi

II.

RENCANATERAPI SELANJUTNYA

Rencana terapi selanjutnya masih sama dengan terapi sebelumnya, yaitu :


-

Breathing excercise
Stretching
Strengthtening
Latihan gerak pasif dan aktif
NDT fasilitasi berdiri dari posisi duduk

III.

RENCANA TINDAK LANJUT SETELAH SATU SERI


TERAPI

Setelah dilakukan satu seri terapi yaitu 4 kali terapi, maka rencana tindak lanjut yang
dapat dilakukan untuk program terapi selanjutnya adalah :
-

Melanjutkan terapi yang sudah ada sebelumnya


Latihan strenghtening dengan memberikan beban berupa kantong pasir sehingga

bisa lebih terukur


Play therapy yaitu diberikan terapi dengan permainan atau dengan alat bantu
mainan untuk meningkatkan semangat anak saat melakukan terapi.

J. HASIL TERAPI AKHIR

a. Evaluasi kekuatan otot dengan MMT

41

No

Nilai Otot
Dekstra
Sinistra

Nama Otot

T awal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Upper Trapezius
Lower Trapezius
Rhomboideus
Deltoideus
Pectoralis
Triceps Brachii
Serratus
Anterior
Latisimus Dorsi
Iliopsoas
Quadriceps
Gluteus
Maximus
Gluteus Medius
Tibialis Anterior
Abdominalis

T
akhir

T awal

T
akhir

Skor
Dekstra
T awal

T
akhir

Sinistra
T awal

T akhir

3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3

3
3
3
3
3
3

7
7
7
7
7
7

7
7
7
7
7
7

7
7
7
7
7
7

7
7
7
7
7
7

3
3
4

3
3
4

3
3
4

3
3
4

7
7
8

7
7
8

7
7
8

7
7
8

3
1
3

3
1
3

3
3
1
1
3
3
Total Skor : 188

7
2
7

7
2
7

7
2
7

7
2
7

Presentase total skor = 188 x 100% = 61,03 %


308
Kesimpulan : belum tercapai adanya peningkatan kekuatan pada otot
ekstremitas atas dan bawah secara signifikan.Pada otot deltoid, rhomboid,
pectoralis, serratus anterior, latisimus dorsi, trapezius, triceps, ilipsoas, dan
gluteus dan abdominalis dengan nilai otot 3, sedangkan tibialis anterior dengan
nilai 1. Pada otot quadriceps memiliki nilai 4.. Walaupun begitu, latihan
penguatan akan tetap menjaga fungsi fisiologis otot sehingga keadaan anak
tidak menjadi lebih buruk.
b. Evaluasi antropometri lingkar segmen dan ekspansi thoraks dengan midline
1) Evaluasi Pengukuran Ekspansi Thoraks

No
1
2
3

Patokan
Manubrium sterni
Papilla mamae
Proc. Xhypoideus

Hasil
0,5 cm
1 cm
1 cm

42

2) Evaluasi Pengukuran Lingkar Segmen


Tungkai
Patokan

Kanan (cm)

Kiri (cm)

15 cm diatas condylus lateral

28

27

10 cm diatas condylus lateral

26

25,5

5 cm diatas condylus lateral

23

23

tepat pada condylus lateral

23

21

5 cm dibawah condylus lateral

21

20

10 cm dibawah condylus lateral

21

20

15 cm dibawah condylus lateral

20

20

Lengan
Patokan

Kanan (cm)

Kiri (cm)

15 cm diatas epicondylus lateral

17,5

17,5

10 cm diatas epicondylus lateral

16

16

5 cm diatas epicondylus lateral

17

16,5

tepat pada epicondylus lateral

15

16

5 cm dibawah epicondylus lateral

16

15

10 cm dibawah epicondylus lateral

13

12,5

15 cm dibawah epicondylus lateral

13

12

Kesimpulan : setelah dilakukan breathing excercise dan strenghtening otot, belum


ditemukan adanya peningkatan ekspansi thoraks. Pada evaluasi ekspansi thoraks
anak saat inspirasi dan inspirasi ditemukan hasil 0,5-1 cm saat diukur dengan
midline. Hal ini menunjukkan masih kurangnya mobilitas dan fleksibilitas pada

43

thoraks saat digunakan untuk bernafas. Kemudian pada pemeriksaan lingkar segmen,
ditemukan bahwa lengan dan tungkai kiri lebih besar dibandingkan dengan lengan
dan tungkai kanan. Namun selisihnya tidak terlalu jauh, hanya berkisar 0,5-1 cm.
c. Evaluasigerak aktif dan pasif
TABEL
HASIL EVALUASI GERAK AKTIF

No

Gerakan

Kanan

Kiri

T Awal

T Akhir

T Awal

T Akhir

Abduksi bahu

Tidak Full

Tidak Full

Tidak Full

Tidak Full

Adduksi bahu

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

Abduksi

ROM
Full ROM

ROM
Full ROM

ROM
Full ROM

ROM
Full ROM

horizontal bahu
Adduksi

Full ROM

Full ROM

Full ROM

Full ROM

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

horizontal bahu
Fleksi bahu
Ekstensi bahu
Eksorotasi bahu
Endorotasi bahu
Fleksi siku
Ekstensi siku
Palmar fleksi
Dorsal fleksi
Pronasi
Supinasi
Fleksi hip

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Tidak Full

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Tidak Full

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Tidak Full

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Tidak Full

16

Ekstensi hip

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

Abduksi hip

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

18

Adduksi hip

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

19

Eksorotasi hip

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

20

Endorotasi hip

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

17

44

21

Fleksi knee

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

22

Ekstensi knee

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

Plantar fleksi

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

Dorsal fleksi

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM
Tidak Full

ROM

ROM

ROM

ROM

23
24

TABEL
HASIL EVALUASI GERAK PASIF

No

Gerakan

Kanan

Kiri

T Awal

T Akhir

T Awal

T Akhir

1
2
3

Abduksi bahu
Adduksi bahu
Abduksi

Full ROM
Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM
Full ROM

horizontal bahu
Adduksi

Full ROM

Full ROM

Full ROM

Full ROM

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

horizontal bahu
Fleksi bahu
Ekstensi bahu
Eksorotasi bahu
Endorotasi bahu
Fleksi siku
Ekstensi siku
Palmar fleksi
Dorsal fleksi
Pronasi
Supinasi
Fleksi hip
Ekstensi hip
Abduksi hip
Adduksi hip
Eksorotasi hip
Endorotasi hip
Fleksi knee
Ekstensi knee

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM
Full ROM

45

23
24

Plantar fleksi
Dorsal fleksi

Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM

Full ROM
Full ROM

Kesimpulan : belum ada peningkatan LGS aktif yang signifikan, namun anak
sudah mau berusaha untuk meningkatkan gerakannya.
d. Evaluasi sensoris

Sensoris
Visual
Auditori
Touch (hand & foot)
Smell
Taste
Tactile
Proprioceptive
Vestibullar

T Awal
2
2
2
2
2
2
1
1

T Akhir

2
2
2
2
2
2
1
1

Kesimpulan : setelah diberikan perlakuan, belum ditemukan adanya perbaikan


yang signifikan pada pemeriksaan sensorik, yaitu masih ditemukan adanya
gangguan pada sensoris vestibular dan propioseptif dengn nilai 1. Hal ini
ditunjukkan dengan ketergantungan anak untuk bangkit berdiri. Anak masih
membutuhkan bantuan penuh dari orang lain untuk bangkit berdiri dari posisi
duduk. Namun anak sudah jarang jatuh tanpa sebab setelah terapi.
e. Evaluasi postur dengan GMFM
(hasil terlampir)
Dimensi A : 92,1 %
Dimensi B : 83,3 %
Dimensi C : 90% %
Dimensi D : 0%
Dimensi E : 0%
TOTAL :
Kesimpulan : terdapat sedikit peningkatan kemampuan gross motor yang
dicapai anak tetapi GMFM tetap pada dimensi A.
f.

Evaluasi fungsional dengan indeks barthel

46

No

Aktivitas

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan

sebalinya/ termasuk duduk di tempat tidur


Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir,

mencukur dan menggosok gigi)

T Awal

T Akhir

10

10

10

Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap)

10

10

Mandi

10

15

Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu

jalan melakukannya dengan kursi roda)

Naik turun tangga

Berpakaian (termasuk memakai sepatu)

Mengontrol BAB

10

10

10

Mengontrol BAK

10

10

70

70

Total

Skor ketergantungan : 70 (ketergantungan moderat)


Kesimpulan : pada pemeriksaan fungsional dengan indeks barthel, belum
ditemukan adanya peningkatan kemandirian dari anak. Tingkat ketergantungan anak
masih pada level moderat yaitu dengan skor nilai 70. Anak masih membutuhkan bantuan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari yaitu pada saat mandi, naik turun tangga, dan
berpakaian.

Mengetahui,
Pembimbing,

Praktikan,

47

__________________________

____________________________

NIP.

NIM.

Catatan Pembimbing:

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pasien dengan diagnosa dystrophy muscular progressive (DMP) berjenis
kelamin perempuan dengan umur 7 tahun telah diberikan terapi inti dengan
pendekatan dengan terapi latihan berupa stretching, strengthening, dan latihan
gerak aktif. Problematik yang ditemukan adalah:
a. Kondisi umum : adanya gangguan respirasi karena anak mudah lelah dan
nafas pendek
b. Adanya gangguan sensoris pada vesitibular

48

c. Postur trunk mulai lordosis


d. Tonus postural hipotonus karena sulit melawan gravitasi saat hendak
berdiri dari posisi duduk
e. Adanya kelemahan otot trapezius, deltoid, gluteus, dan gastroc.
f. Adanya potensial kontraktur pada otot trapezius, deltoid, gluteus, dan
gastroc.
g. Belum mampu berdiri dari posisi duduk, dikarenakan kelemaha otot-otot
gastroc.
Pasien diberikan terapi dengan terapi latihan berupa stretching,
strengthening, dan latihan gerak aktif. Terapi dengan pendekatan terapi latihan
dilakukan 3 kali per minggu selama 2 minggu dengan durasi latihan 15-30 menit.
Terapi latihan yang dilakukan yaitu berupa stretching, strengthening, dan latihan
gerak aktif dan pasif. Latihan lebih diutamakan pada latihan penguatan
(strengthening) otot-otot tungkai atas dan lengan atas. Beban yang digunakan
adalah beban manual dari tangan terapis.
Hasil yang diperoleh dari penatalaksanaan terapi dengan terapi latihan yaitu:
a. Tidak ada peningkatan yang signifikan pada kemampuan fungsional
dengan menggunakan GMFM.
b. Terdapat peningkatan kognitif yang semula anak malu dan sedikit bicara,
pada akhir terapi, anak sudah mulai mau diajak berinteraksi dengan
terapis. Anak sudah mau berlatih dengan baik.
c. Belum ada perubahan sensoris yang terjadi selama terapi.
Terapi latihan adalah gerakan tubuh untuk memperbaiki impairment,
meningkatkan kemampuan fungsional, mengurangi faktor resiko,
mengoptimalkan kesehatan secara menyeluruh dan meningkatkan kebugaran

49

(Bandy and Sanders, 2008). Dalam sebuah jurnal dengan judul Result of Manual
Resistance Exercise on a Manifesting Carrier of Duchene Muscular Distrophy
yang dilakukan selama 12 minggu pada anak yang menderita DMP., menunjukkan
adanya peningkatan kekuatan otot pada seluruh ekstremitas setelah dilakkan terapi
latihan berupa penguatan otot dengan tahanan manual dari terapis. Selain itu
pasien juga tidak mengalami jatuh tak beralasan selama periode latihan 12 minggu
tersebut (Bohannon, 1986).

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Dystrophia musculorum progressiva (DMP) adalah Suatu kelainan pada anak
yang ditandai dengan kelemahan otot secara progessif (progressive muscle
degeneration) dan terjadi pseudohypertropy (hipertropi semu) yang menyerang
pada umur 3 12 th. Dystrophia musculorum progressiva (DMP) merupakan
kelainan akibat heredofamiliar, terkait sifat sex di salah satu kromosom X pada
sex wanita yg bersifat resesif ( X Xd ) .
SMA adalah penyakit genetik otot-saraf (neumuscular genetic disorder)
yang ditandai dengan kelumpuhan otot. Walaupun tampilan klinik yang nyata dari
pasien-pasien SMA adalah kelumpuhan otot, terutama pada kedua kaki.
Sumber utama kelumpuhan bukan disebabkan oleh rusaknya sel-sel otot
itu sendiri. Kelumpuhan yang terjadi murni disebabkan oleh rusaknya sel-sel saraf
pada sumsum tulang belakang (spinal cord). Ini berbeda dengan distrofi otot
dimana kerusakannya memang terjadi di otot itu sendiri.

50

Treatment yang diberikan pada kasus ini meliputi:


a. Pre-treatment: Standing 30 menit
b. Treatment inti: Stretching, Strengthening, NDT (body to body, neck to
body, stimulasi duduk, stimulasi berdiri).
c. Post-treatment: general massage

B. SARAN
Dengan adanya makalah ini diharapkan mahasiswa mampu memahami
tentang Dystrophia musculorum progressiva (DMP) dan tindakan yang harus
dilakukan pada pasien dengan Dystrophia musculorum progressiva (DMP). Serta
bagi pembaca agar bisa menambah wawasan mengenai Dystrophia musculorum
progressiva (DMP).

DAFTAR PUSTAKA

51

Shepherd., Roberta, B., 1980; Physiotherapy In Paediatrics. London: William


Heinemann Medical Books Limited.
Wedhanto., Sigit., 2007; Laporan Kasus Dunchenne Muscular Dystrophy. Divisi
Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Kisner, C., Colby, L.A., 2007; Therapeutic Exercise: Foundation and Techniques
Fifth Edition, F.A. Davis Company, Philadelphia, hal. 273-275.
Alter J., Michael., 1996; 300 Teknik Peregangan Olahraga, Terjemahan Jamal
Khabib, PT. Rajagrafindo Persada, Jakarta.
R., W., Bohannon., 1986; Result of Manual Resistance Exercise on a Manifesting
Carrier of Duchene Muscular Dystrophy, American, Vol. 66, Hal 975-975.
Bandy., William., D., Sanders., Barbara .,2007; Plyometrics. Therapeutic Exercise
for Physical Therapist Asisstant, United State, Wolters Kluwer.

Anda mungkin juga menyukai