PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM) RISTEK NUSANTARA

JL. PERCETAKAN NEGARA 9 NO.4-B JAKARTA PUSAT 10570
TELP.087780320246 (XL)
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTAMADYA
PROPINSI
TAHUN

:
:
:
:

RAWASARI
CEMPAKA PUTIH
JAKARTA PUSAT
DKI JAKARTA
:

FORMULIR PENDAFTARAN
SD SMP SMA-IPA SMA-IPS
1. No.Induk
:

.
2. Nama
:

.
3. Jenis Kelamin
: Pria
Wanita
Agama
4. Temppat/Tgl lahir
:

.
5. Nama Ayah Kandung :

.
6. Pekerjaan Sekarang :

.
7. Alamat Rumah
:

.
:

.
8. Telepon
:

.
9. HP
:

.
10.Fotokopy Ijazah yang diserahkan
SD
Sebanyak Lembar
BERDASARKAN
KETERANGAN
INI
SAYA
MOHON
DITERIMA
MENJADI
PESERTA
UJIAN
SMP
Sebanyak Lembar
PAKET A , B , ATAU C DAN BERSEDIA
11.Pasfoto yang diserahkan
MELUNASI
PEMBAYARAN
TEPAT
PADA
3X4
12.Fotokopy identitas
KTP
Lainnya

Sebanyak

WAKTUNYA DAN APABILA MENGUNDURKAN

DIRI
SELURUH
BIAYA
YANG
TELAH
Lembar
DIBAYARKAN
MENJADI MILIK
LEMBAGA
PKBM RISTEK NUSANTARA.

Sebanyak Lembar

JAKARTA,
PESERTA

Sebanyak Lembar
(........................................................)

N
o
1

Biaya yang telah di

bayar
FORMULIR
PENDAFTARAN

Besarnya
Rp.

Tanggal bayar

Penerima

CICILAN I

Rp.

CICILAN II

Rp.

CICILAN III

Rp.

CICILAN IV

Rp.

CICILAN V

Rp.

JUMLAH

Rp.