OLEH :
SGD 4
NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI
(0802105001)
(0802105016)
(0802105019)
(0802105024)
(0802105033)
(0802105054)
(0802105037)
(0802105055)
(0802105063)
(0802105068)
DEFINISI
- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
-
(Dorland, 2002).
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat
tamponade
jantung,
perdarahan,
pneumothoraks,
ETIOLOGI
Etiologi penyakit terdiri dari :
a. Trauma tembus
Luka Tembak
Luka Tikam / tusuk
b. Trauma tumpul
Kecelakaan kendaraan bermotor
Jatuh
Pukulan pada dada
3.
PATOFISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga
thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau
1
kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan
dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia
jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh
karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch
( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax
( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering
disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
( syok ).
Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami
trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga
terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang
tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan
pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru.
Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan
parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat
trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan
kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru
yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika
pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi
hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik
pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5,
anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau
aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan
dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk
mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube
2
Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma
tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan
terjadinya hemotoraks
4.
KLASIFIKASI
a) Tamponade
jantung
disebabkan
luka
tusuk
dada
yang
tembus
ke
mediastinum/daerah jantung.
b) Hematotoraks
c) Pneumothoraks
5.
GEJALA KLINIS
Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :
a) Ada jejas pada thorak
b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
f) Penurunan tekanan darah
g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher
h) Bunyi muffle pada jantung
i) Perfusi jaringan tidak adekuat
j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung
6.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka
masuk dan keluar.
- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.
- Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.
3
b. Palpasi
- Diraba ada/tidak krepitasi
- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan
c. Perkusi
- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.
- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau
garis miring.
d. Auskultasi
- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.
- Bising napas melemah atau tidak.
- Bising napas yang hilang atau tidak.
- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.
- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:
Pemeriksan kesadaran.
7.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.Pemeriksaan Laboratorium
- Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan
pernafasan
- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
- Hemoglobin : mungkin menurun.
4
Radio Diagnostik
-
8.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu:
a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,
pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,
breathing, dan circulation )
b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
c. Pemasangan infuse
d. Pemeriksaan kesadaran
e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung
f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto
thorak
9.
KOMPLIKASI
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.
c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep
jantung.
5
PENCEGAHAN
Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami
pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta
menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag
biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan
keadaan gawat thorax akut.
bagian dada
Riwayat Kesehatan Pasien
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Adanya alergi
6
2. Data Objektif
Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah
darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.
Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension
b) Pengkajian Sekunder
Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab
trauma pada dinding dada
Five Intervention / Full set of vital sign (F)
: 19 April 2012
No. RM
: P1/ P2/ P3
Diagnosis Medis
: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
:
: Trauma Thorax
Identitas
Nama
: Tn. Z
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 th
Alamat
: Sudirman Denpasar
Agama
: Hindu
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Sumber Informasi
: Ny. Y
Pekerjaan
: Kuli bangunan
Hubungan
: Istri
Suku/ Bangsa
: Bali
Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Jalan Nafas
: Paten
Tidak Paten
Obstruksi
: Lidah
Cairan
Benda Asing
Darah
Oedema
Gurgling
Stridor
AIRWAY
Muntahan
Suara Nafas : Snoring
Tidak Ada
Tidak ada
Keluhan Lain: -
BREATHING
Nafas
Tidak Spontan
: Spontan
Asimetris
: Cepat
Dangkal
Pola Nafas
: Teratur
Tidak Teratur
Jenis
: Dispnoe Kusmaul
Cyene Stoke
Lain
Suara Nafas
: Vesikuler Stidor
Wheezing
Ronchi
Sesak Nafas
: Ada
Normal
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Pernafasan Perut
RR : .> 30 x/mnt
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas
Nadi
: Teraba
Tidak teraba
N: < 60 x/mnt
CIRCULATION
: Ya
Tidak
Sianosis
: Ya
Tidak
CRT
: < 2 detik
> 2 detik
Akral
: Hangat
Dingin
Pendarahan
Turgor
: Elastis
Diaphoresis: Ya
S: 360C
Tidak ada
Lambat
Tidak
: Eye 4
Verbal 5
Motorik 6
Pupil
: Isokor
Unisokor
Pinpoint
10
Medriasis
444
444
555
555
Keluhan Lain : -
EXPOSURE
DISABILITY
Masalah Keperawatan: -
11
Deformitas
: Ya
Tidak
Contusio
: Ya
Tidak
Abrasi
: Ya
Tidak
Penetrasi
: Ya
Tidak
Laserasi
: Ya
Tidak
Edema
: Ya
Tidak
Luka Bakar
: Ya
Tidak
Grade : .- %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka
:-
::-
FIVE INTERVENSI
Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg),
PaCO2 meningkat > 45 mmHg)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas
GIVE
Tidak
Nyeri : Ada
Problem
Tidak
: Nyeri pada bagian dada
12
COMFORT
Qualitas/ Quantitas
: tertusuk-tusuk
Regio
Skala
:8
Timing
Lain-lain
:-
akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan
fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura.
Sign/ Tanda Gejala
: nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk-
(H 10 SAMPLE
batuk (+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-)
Allergi
:-
Medication/ Pengobatan
udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk
mengurangi rasa sakit.
Past Medical History
merokok.
Last Oral Intake/Makan terakhir
: Pk 11.00 wita
samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan
bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan
digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.
13
:-
Leher
:-
Dada
yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.
Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.
Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi
yang sakit.
Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau
tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.
Kardiovaskular : takikardi
Abdomen dan Pinggang
:-
:-
Ekstremitas
:-
Ada
Tidak
Deformitas
Ada
Tidak
Tenderness
Ada
Tidak
Crepitasi
Ada
Tidak
Laserasi
Ada
Tidak
Lain-lain
Masalah Keperawatan: -
14
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
1.
Bersihan jalan
INTERVENSI
Mandiri
15
RASIONAL
a) bunyi ronchi menandakan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan obstruksi
jalan nafas akibat
sekret darah
Frekuensi
pernapasan
dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal
range)
Irama pernapasn normal
(skala 5 = no deviation
from normal range)
Kedalaman
pernapasan
normal (skala 5 = no
deviation from normal
range)
Klien
mampu
mengeluarkan
sputum
secara efektif (skala 5 = no
deviation from normal
range)
Tidak ada akumulasi sputum
(skala 5 = none)
a)
Airway
Management
terdapat penumpukan
(manajemen jalan nafas):
sekret atau sekret berlebih
a)
Au
di jalan nafas.
skultasi bunyi nafas tambahan; b) posisi memaksimalkan
ronchi, wheezing.
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
b)
Be
maksimal membuka area
rikan posisi yang nyaman untuk
atelektasis dan
mengurangi dispnea.
meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
c) mencegah obstruksi atau
c)
Be
aspirasi. Penghisapan
rsihkan sekret dari mulut dan
dapat diperlukan bia klien
trakea; lakukan penghisapan sesuai
tak mampu mengeluarkan
keperluan.
sekret sendiri.
d)
Ba d) memaksimalkan
ntu klien untuk batuk dan nafas
pengeluaran sputum.
dalam.
e) membantu mempermudah
e)
Aj
pengeluaran sekret.
arkan batuk efektif.
f) mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
f)
An
sekret sehingga mudah
jurkan asupan cairan adekuat.
dikeluarkan.
16
Kolaborasi
g)
h) broncodilator
meningkatkan ukuran
h)
K
lumen percabangan
olaborasi pemberian broncodilator
trakeobronkial sehingga
sesuai indikasi.
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
laborasi pemberian oksigen
17
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
2.
INTERVENSI
Setelah
efektif
berhubungan
pola
dengan
penurunan
ekspansi paru
diberikan
napas
askep
klien
Kedalaman
pernapasan
from
bantu
pernapasan
(skala 5 = no deviation
from normal range)
-
Tidak
Pantau
penggunaan
otot
adanya
bantu
RR,
normal
range)
-
Pantau
klien
normal (skala 5 = no
deviation
Monitoring respirasi
efektif
RASIONAL
tampak
retraksi
klien
oksigen klien
dan
pertahankan
pola
atau
RR,
serta
kedalaman
pernapasan
2. Penggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi
dinding
dada
menunjukkan
a. Monitoring respirasi
1. Ketidakefektifan
terjadi
tubuh
untuk
18
Tanda-tanda vital
-
Frekuensi
saturasi
menentukan
pernapasan
indikasi
3. Pemberian oksigen
20x/mnt) (skala 5 = no
from
dapat
O2
sesuai indikasi
normal
diperlukan untuk
range)
mempertahankan
masukan O2 saat klien
mengalami perubahan
status respirasi
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
19
TUJUAN
3.
Kerusakan
Pertukaran
INTERVENSI
berhubungan
RASIONAL
Airway Management
Airway Management
b. memaksimalkan ventilasi
memaksimalkan ventilasi.
- Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi
dan
(mampu
bernafas
mudah)
- RR= 16-20 x/menit
klien.
d. Auskultasi
nafas,
catat
dengan
Respiratory Monitoring
Respiratory Monitoring
pergerakan
kesimetrisan,
tambahan,
a.
penggunaan
retraksi
otot
otot
mengetahui karakteristik
napas klien
dada,amati
c. menghilangkan obstruksi
atau suction.
NO
napas klien.
b.
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
20
RASIONAL
4.
PK Perdarahan
Setelah
diberikan
Bleeding Reduction
a.
perdarahan dapat berkurang b.
bahkan berhenti.
c.
hipovolemik
d. Penurunan status kesadaran
dan kondisi TTV klien
dapat
mengindikasikan
klien
mengalami
perburukkan kondisi
e. Penurunan asupan oksigen
ke
jaringan
dapat
meningkatkan
terjadinya
shock
pasien
f. Meningkatnya
berisiko
perdarahan
21
risiko
pada
pergerakan
terhadap
yang
lebih
darah
membantu
menentukan
lanjutan
b. Membantu
dapat
dalam
intervensi
mengganti
hilang
perdarahan
c. Membantu
akibat
mengganti
22
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
5.
PK Syok
Kardiogenik
Setelah
selama
INTERVENSI
diberikan
jam
RASIONAL
a. Monitor
tanda
dan
gejala
dari
dapat
23
Kolaborasi:
perfusi
menyebabkan
a. Monitor
dapat
adanya
ketidakadekuatan
koronaria
(dengan
pemasangan EKG)
b. Monitor
dan
mengindikasikan
evaluasi
adanya
(percutaneous
intervention)(jika
diinstruksikan)
e. Berikan oksigen sesuai indikasi
mengalami
klien
perburukkan
kondisi
Kolaborasi:
a. Penurunan
perfusi
arteri
koronaria
dapat
mengindikasikan gangguan
pada curah jantung
b. Mengindikasikan
gangguan
pada
adanya
jaringan
perifer
c. Pemberian
resusitasi
bertujuan
menormalkan
ntuk
MAP >90
mmHg
d. Untuk
memperbaiki
vaskularisasi
pasien
meningkatkan
IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.
EVALUASI
Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing masing diagnose telah tercapai.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.
Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)
Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)
Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)
4. PK Perdarahan
Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.
5. PK Syok Kardiogenik
Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi
26