Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN

DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH :
SGD 4
NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI

(0802105001)

NI PUTU PRIMA WULANDARI

(0802105016)

NI PUTU EVA JULI W.

(0802105019)

LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU

(0802105024)

NI PUTU IKE WINDARI M.

(0802105033)

A.A. GEDE PUTRA SUMADI

(0802105054)

WAYAN WIRA ADNYANA

(0802105037)

KOMANG YOGI TRIANA

(0802105055)

M. INTAN JUWITA DEWI

(0802105063)

MADE ASRI MEINIYARI

(0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2012
0

KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX


1.

DEFINISI
- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
-

(Dorland, 2002).
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat

gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).


Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang
dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor
implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau

tidak disengaja (Smeltzer, 2001).


Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat
menyebabkan

tamponade

jantung,

perdarahan,

pneumothoraks,

hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).


Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik

trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).


Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga
thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari
cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat
menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
2.

ETIOLOGI
Etiologi penyakit terdiri dari :
a. Trauma tembus
Luka Tembak
Luka Tikam / tusuk
b. Trauma tumpul
Kecelakaan kendaraan bermotor
Jatuh
Pukulan pada dada

3.

PATOFISIOLOGI
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga

thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau
1

kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan
dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia
jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh
karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch
( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax
( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering
disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
( syok ).
Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami
trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga
terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang
tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan
pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru.
Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan
parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat
trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan
kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru
yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika
pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi
hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik
pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5,
anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau
aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan
dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk
mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube
2

Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma
tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan
terjadinya hemotoraks
4.

KLASIFIKASI
a) Tamponade

jantung

disebabkan

luka

tusuk

dada

yang

tembus

ke

mediastinum/daerah jantung.
b) Hematotoraks

: disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam,


traumatik atau spontan

c) Pneumothoraks

: spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka


rongga dada) ; iatrogenik (pleural tap, biopsi paaruparu, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif)
(FKUI, 1995).

5.

GEJALA KLINIS
Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :
a) Ada jejas pada thorak
b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
f) Penurunan tekanan darah
g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher
h) Bunyi muffle pada jantung
i) Perfusi jaringan tidak adekuat
j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

6.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi
- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka
masuk dan keluar.
- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.
- Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.
3

b. Palpasi
- Diraba ada/tidak krepitasi
- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.
- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan
c. Perkusi
- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.
- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau
garis miring.
d. Auskultasi
- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.
- Bising napas melemah atau tidak.
- Bising napas yang hilang atau tidak.
- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.
- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:

Pemeriksaan tekanan darah.

Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar

Pemeriksan kesadaran.

Pemeriksaan Sirkulasi perifer.

Kalau keadaan gawat pungsi.

Kalau perlu intubasi napas bantuan.

Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.

Kalau perlu torakotomi massage jantung internal


Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax
AP, kalau keadaan memungkinkan).

7.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.Pemeriksaan Laboratorium
- Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan
pernafasan
- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
- Hemoglobin : mungkin menurun.
4

- Saturasi O2 menurun (biasanya)


- Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks
b.

Radio Diagnostik
-

Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali


paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma

EKG memperlihatkan perubahan gelombang T ST yang non spesifik atau


disritmia

Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang


dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung
perikard

8.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu:
a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,
pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,
breathing, dan circulation )
b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian


oksigen

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

c. Pemasangan infuse
d. Pemeriksaan kesadaran
e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung
f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto
thorak
9.

KOMPLIKASI
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.
c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep
jantung.
5

d. Pembuluh darah besar : hematothoraks.


e. Esofagus : mediastinitis.
f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson)
10.

PENCEGAHAN
Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami
pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta
menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag
biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan
keadaan gawat thorax akut.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian Kegawatdaruratan
a) Pengkajian Primer
1. Data Subjektif

Riwayat Penyakit Pasien


- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan
sternum)
- Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak
- Pasien mengeluh lemas, lemah
- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di

bagian dada
Riwayat Kesehatan Pasien
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Adanya alergi
6

2. Data Objektif

Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah
darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.
Breathing (B)
Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension

pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas


pendek, napas dangkal.
Circulation (C)
Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi
Disability (D)
Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)

b) Pengkajian Sekunder
Eksposure (E)
Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab
trauma pada dinding dada
Five Intervention / Full set of vital sign (F)

Tanda tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi


hipotensi
Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia
Aritmia jantung
Pemeriksaan Lab :
o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :
Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate
Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya
batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).
Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.
Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan
hemidiafragma.
Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan
dislokasi sternoklavikular.
o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,
kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma.
o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury
esophagus.
o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.

o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung


(pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada
katup jantung)
o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan
dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
cedera pada arteri koronaria.
o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan
dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi
miokardia kontusion.

Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)


Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi
pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen
Head to toe (H)
Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :
- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ
(Distensi Vena Jugularis)
- Daerah dada :
Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat
jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada.
Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan
Perkusi : adanya hipersonor
Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang
terjadi penurunan bising napas.
- Daerah abdomen : herniasi organ abdomen
- Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis
Inspect the posterior surface (I)
Adanya jejas pada daerah dada
Pengkajian
Tgl/ Jam
Triage
Transportasi

: 19 April 2012
No. RM
: P1/ P2/ P3
Diagnosis Medis
: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

:
: Trauma Thorax

Identitas

Nama

: Tn. Z

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 th

Alamat

: Sudirman Denpasar

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Sumber Informasi

: Ny. Y

Pekerjaan

: Kuli bangunan

Hubungan

: Istri

Suku/ Bangsa

: Bali

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Jalan Nafas

: Paten

Tidak Paten

Obstruksi

: Lidah

Cairan

Benda Asing

Darah

Oedema

Gurgling

Stridor

AIRWAY

Muntahan
Suara Nafas : Snoring

Tidak Ada

Tidak ada

Keluhan Lain: -

BREATHING

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nafas

Tidak Spontan

: Spontan

Asimetris

Gerakan dinding dada: Simetris


Irama Nafas

: Cepat

Dangkal

Pola Nafas

: Teratur

Tidak Teratur

Jenis

: Dispnoe Kusmaul

Cyene Stoke

Lain

Suara Nafas

: Vesikuler Stidor

Wheezing

Ronchi

Sesak Nafas

: Ada

Normal

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada

Pernafasan Perut

RR : .> 30 x/mnt
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas

Nadi

: Teraba

Tidak teraba

N: < 60 x/mnt

CIRCULATION

Tekanan Darah : < 90 mmHg


Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik

> 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

Pendarahan

: Ya, Lokasi: Jumlah - cc

Turgor

: Elastis

Diaphoresis: Ya

S: 360C
Tidak ada

Lambat
Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar


Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok
Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma


GCS

: Eye 4

Verbal 5

Motorik 6

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

10

Medriasis

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain tidak dikaji


Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :

444

444

555

555

Keluhan Lain : -

EXPOSURE

DISABILITY

Masalah Keperawatan: -

11

Deformitas

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Grade : .- %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

:-

Warna dasar luka: Kedalaman


Lain-lain

::-

Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan


Sinus Takikardi

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi

FIVE INTERVENSI

Saturasi O2 : < 95%


Tidak

Kateter Urine : Ada

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg),
PaCO2 meningkat > 45 mmHg)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas

GIVE

Tidak

Nyeri : Ada
Problem

Tidak
: Nyeri pada bagian dada

12

COMFORT

Qualitas/ Quantitas

: tertusuk-tusuk

Regio

: di sekitar areal trauma.

Skala

:8

Timing

: Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk

Lain-lain

:-

Masalah Keperawatan: Nyeri akut


Keluhan Utama

: nyeri dada disertai sesak nafas

Mekanisme Cedera (Trauma)

: terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax

akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan
fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura.
Sign/ Tanda Gejala

: nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk-

(H 10 SAMPLE

batuk (+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-)
Allergi

:-

Medication/ Pengobatan

: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk
mengurangi rasa sakit.
Past Medical History

: klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak

merokok.
Last Oral Intake/Makan terakhir

: Pk 11.00 wita

Event leading injury

: Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada

samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan
bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas, badan
digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.

13

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)


Kepala dan wajah

:-

Leher

:-

Dada

: Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi

(H2) HEAD TO TOE

yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.
Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.
Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi
yang sakit.
Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau
tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.
Kardiovaskular : takikardi
Abdomen dan Pinggang

:-

Pelvis dan Perineum

:-

Ekstremitas

:-

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Masalah Keperawatan: Jejas

Ada

Tidak

Deformitas

Ada

Tidak

Tenderness

Ada

Tidak

Crepitasi

Ada

Tidak

Laserasi

Ada

Tidak

Lain-lain

Masalah Keperawatan: -

14

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:


Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2
4. PK Perdarahan
5. PK Syok Kardiogenik
6. PK Syok Hipovolemik
7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung
8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2
9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada
10. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru
11. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat
12. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)

NURSING CARE PLAN


NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

1.

Bersihan jalan

Setelah diberikan askep selama

INTERVENSI
Mandiri
15

RASIONAL
a) bunyi ronchi menandakan

nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan obstruksi
jalan nafas akibat
sekret darah

3 x 24 jam, klien diharapkan


bersihan jalan nafas kembali
efektif dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway
patency (status pernapasan:
kepatenan jalan napas)

Frekuensi
pernapasan
dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal
range)
Irama pernapasn normal
(skala 5 = no deviation
from normal range)
Kedalaman
pernapasan
normal (skala 5 = no
deviation from normal
range)
Klien
mampu
mengeluarkan
sputum
secara efektif (skala 5 = no
deviation from normal
range)
Tidak ada akumulasi sputum
(skala 5 = none)

a)

Airway
Management
terdapat penumpukan
(manajemen jalan nafas):
sekret atau sekret berlebih
a)
Au
di jalan nafas.
skultasi bunyi nafas tambahan; b) posisi memaksimalkan
ronchi, wheezing.
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
b)
Be
maksimal membuka area
rikan posisi yang nyaman untuk
atelektasis dan
mengurangi dispnea.
meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
c) mencegah obstruksi atau
c)
Be
aspirasi. Penghisapan
rsihkan sekret dari mulut dan
dapat diperlukan bia klien
trakea; lakukan penghisapan sesuai
tak mampu mengeluarkan
keperluan.
sekret sendiri.
d)
Ba d) memaksimalkan
ntu klien untuk batuk dan nafas
pengeluaran sputum.
dalam.
e) membantu mempermudah
e)
Aj
pengeluaran sekret.
arkan batuk efektif.
f) mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
f)
An
sekret sehingga mudah
jurkan asupan cairan adekuat.
dikeluarkan.

16

Kolaborasi

g)

g) meringankan kerja paru


untuk memenuhi
kebutuhan oksigen.
Ko

h) broncodilator
meningkatkan ukuran
h)
K
lumen percabangan
olaborasi pemberian broncodilator
trakeobronkial sehingga
sesuai indikasi.
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
laborasi pemberian oksigen

17

NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

2.

INTERVENSI

Pola Nafas tidak

Setelah

efektif

selama x24 jam diharapkan

berhubungan

pola

dengan

dengan kriteria hasil:

penurunan
ekspansi paru

diberikan
napas

askep

klien

Kedalaman

pernapasan
from

bantu

pernapasan

(skala 5 = no deviation
from normal range)
-

Tidak

Pantau

penggunaan

otot

adanya
bantu

pernapasan dan retraksi dinding


dada pada klien
Memfasilitasi ventilasi
1. Berikan posisi semifowler pada

Tidak tampak penggunaan


otot

RR,

irama dan kedalaman pernapasan

normal

range)
-

Pantau

klien

normal (skala 5 = no
deviation

Monitoring respirasi

efektif

Status pernapasan: ventilasi


-

RASIONAL

tampak

retraksi

dinding dada (skala 5 =

klien
oksigen klien
dan

pertahankan

masukan oksigen pada klien


sesuai indikasi

no deviation from normal


range)

pola

napas dapat dilihat dari


peningkatan
penurunan

atau
RR,

serta

perubahan dalam irama


dan

kedalaman

pernapasan
2. Penggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi
dinding

dada

menunjukkan

2. Pantau status pernapasan dan


3. Berikan

a. Monitoring respirasi
1. Ketidakefektifan

terjadi

gangguan ekspansi paru


b. Memfasilitasi ventilasi
1. Posisi semifowler dapat
membantu meningkatkan
toleransi

tubuh

untuk

inspirasi dan ekspirasi


2. Kelainan
status
pernapasan dan perubahan

18

Tanda-tanda vital
-

Frekuensi

saturasi
menentukan

pernapasan

indikasi

3. Pemberian oksigen

20x/mnt) (skala 5 = no
from

dapat

terapi untuk klien

dalam batas normal (16deviation

O2

sesuai indikasi

normal

diperlukan untuk

range)

mempertahankan
masukan O2 saat klien
mengalami perubahan
status respirasi

NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
19

TUJUAN
3.

Kerusakan
Pertukaran

INTERVENSI

Setelah diberikan asuhan


Gas keperawatan selama ... x 30menit

berhubungan

diharapkan gangguan pertukaran

dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria


pertukaran O2 dan hasil:
CO2

RASIONAL

Airway Management

Airway Management

a. Buka jalan nafas, gunakan teknik

a. untuk memperlancar jalan

chin lift atau jaw thrust bila perlu.


b. Posisikan pasien untuk

b. memaksimalkan ventilasi

memaksimalkan ventilasi.

- Mendemonstrasikan
peningkatan

ventilasi

dan

- Tidak ada sianosis dan dyspneu

(mampu

bernafas

mudah)
- RR= 16-20 x/menit

klien.

c. Keluarkan sekret dengan batuk

oksigenasi yang adekuat

d. Auskultasi

jalan napas klien.


suara

nafas,

catat

adanya suara tambahan.

d. memantau kondisi jalan


napas klien.

dengan
Respiratory Monitoring

Respiratory Monitoring

a. Monitor rata rata, kedalaman,


b. Catat

pergerakan

kesimetrisan,
tambahan,

a.

penggunaan
retraksi

otot
otot

mengetahui karakteristik
napas klien

dada,amati

supraclavicular dan intercostal


DIAGNOSA

c. menghilangkan obstruksi

atau suction.

irama dan usaha respirasi.

NO

napas klien.

b.

penggunaan otot bantu


pernapasan menandakan
perburukan kondisi klien.

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI
20

RASIONAL

4.

PK Perdarahan

Setelah

diberikan

Askep Bleeding Reduction

selama x 24 jam diharapkan

Bleeding Reduction

a.
perdarahan dapat berkurang b.
bahkan berhenti.
c.

Identifikasi penyebab perdarahan


a. Untuk mencegah adanya
Berikan
penekanan
pada area
trauma sekunder akibat
perdarahan
penyebab perdarahan
Identifikasi jumlah perdarahan dan
b. Meminimalisir terjadinya
warna darah
perdarahan
hebat
dan
d. Perhatikan kondisi TTV dan status
membatasi perdarahan
kesadaran klien
c. Perdarahan dengan volume
e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan
besar dapat meningkatkan
: cek CRT klien
f. Anjurkan klien untuk mengurangi
risiko
terjadinya
syok
aktivitas atau pergerakan
Kolaborasi :
a. Lakukan pemerikasaan komponen
darah
b. Pemasangan infus
c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi)

hipovolemik
d. Penurunan status kesadaran
dan kondisi TTV klien
dapat

mengindikasikan

klien

mengalami

perburukkan kondisi
e. Penurunan asupan oksigen
ke

jaringan

dapat

meningkatkan
terjadinya

shock

pasien
f. Meningkatnya
berisiko
perdarahan
21

risiko
pada

pergerakan
terhadap
yang

lebih

hebat dan meningkatkan


terjadinya ruptur
Kolaborasi :
a. Adanya perubahan jumlah
komponen

darah

membantu
menentukan
lanjutan
b. Membantu

dapat
dalam

intervensi
mengganti

cairan dan elektrolit yang


telah

hilang

perdarahan
c. Membantu

akibat
mengganti

darah yang telah banyak


hilang akibat perdarahan

22

NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

5.

PK Syok
Kardiogenik

Setelah
selama

INTERVENSI

diberikan

Askep Shock Management: Cardiac


24

jam

diharapkan syok kardiogenik


dapat diatasi

RASIONAL

a. Monitor

tanda

dan

Shock Management: Cardiac

gejala

dari

penurunan cardiac output

dapat

c. Kaji kondisi TTV dan status mental


pasien

23

b. Adanya suara paru-paru


tambahan
mengindikasikan

Kolaborasi:

perfusi

menyebabkan

penurunan kondisi pasien

b. Auskultasi suara paru-paru

a. Monitor

a. Penurunan cardiac output

dapat
adanya

obstruksi atau gangguan


adanya
arteri

ketidakadekuatan

koronaria

(dengan

pada jalan nafas


c. Kondisi TTV klien dapat

pemasangan EKG)
b. Monitor

dan

mengindikasikan
evaluasi

adanya

hipoksia jaringan : cek CRT


c. Berikan resusitasi cairan dan obat
vasopressor sesuai indikasi
d. Persiapkan pasien untuk Cardiac
Revascularization
coronary

(percutaneous
intervention)(jika

diinstruksikan)
e. Berikan oksigen sesuai indikasi

mengalami

klien

perburukkan

kondisi
Kolaborasi:
a. Penurunan

perfusi

arteri

koronaria

dapat

mengindikasikan gangguan
pada curah jantung
b. Mengindikasikan
gangguan

pada

adanya
jaringan

perifer
c. Pemberian

resusitasi

bertujuan
menormalkan

ntuk
MAP >90

mmHg
d. Untuk

memperbaiki

vaskularisasi

pasien

terutama dari jantung


e. Membantu
24

meningkatkan

asupan oksigen ke jaringan

IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

EVALUASI

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing masing diagnose telah tercapai.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah
Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.
Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.
Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)


25

Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)

Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)

Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)

RR= 16-20 x/menit

4. PK Perdarahan
Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.
5. PK Syok Kardiogenik
Setelah diberikan Askep selama x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi

26

Anda mungkin juga menyukai