Anda di halaman 1dari 10

2.1.

Anamnesis

2.1.1. Identitas Pasien


Nama

: Ny. S

Usia

: 30 tahun

Alamat

: Jln. Makasar Sungai Siring Samarinda

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga (IRT)

Pendidikan

: Sekolah Menengah Pertama (SMP)

Suku

: Jawa

Agama

: Islam
Masuk ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

pada 23 Maret 2013 pukul 12.30 WITA dengan diagnosis G3P2A0 gravid 39 minggu +
tunggal hidup + presentasi kepala + belum inpartu + PEB + Bekas SC dua kali a/i PEB
2.1.2. Identitas Suami
Nama

: Tn. SG

Usia

: 31 tahun

Alamat

: Jln. Maksar Sungai Siring Samarinda

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: Sekolah Menengah Atas (SMA)

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

2.1.3. Keluhan Utama


Sakit kepala.
2.1.4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan sakit kepala sejak 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan
hilang timbul dan tidak berhubungan dengan aktivitas, pandangan kabur (+). Nyeri pada
ulu hati juga dirasakan pasien sejak 2 hari SMRS.
2.1.5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi hanya pada saat kehamilan, yaitu pada
kehamilan pertama dan keduanya.

2.1.6. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus maupun asma. Namun
ada yang memiliki riwayat hipertensi, yaitu Ibu pasien.
2.1.7. Riwayat Menstruasi

Menarche

12 tahun

Siklus haid

30 hari / teratur

Lama haid

5 hari

Jumlah darah haid

3-4 kali ganti pembalut

Hari pertama haid terakhir :

29- 07-2012

Taksiran persalinan

06- 05-2013

2.1.8. Riwayat Pernikahan


Untuk pertama kali, pasien menikah pada usia 20 tahun dengan lama pernikahan
selama 15 tahun.
2.1.9. Riwayat Obstetrik
N

Tahun

Tempat

Umur

Jenis

Penolong

partus

Partus

kehamilan

Persali

Persalinan

2004

Rumah

Aterm

nan
SC

Dokter

.
2

Penyulit

Rumah
sakit

Hipertensi

Peremp

Hamil
ini

Sekarang
Hidup

uan/
Aterm

SC

Dokter

Hipertensi

2700gr
Peremp
uan/
3200gr

Keadaan
anak

sakit
2008

JK/ BB

Sehat

2.1.10. Antenatal Care (ANC)


Awal kehamilan, pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas.
Semenjak pihak puskesmas menyampaikan bahwa kehamilan pasien saat ini termasuk
kehamilan dengan risiko tinggi yang dikarenakan tekanan darah pasien yang tinggi, maka
pasien beralih rutin memeriksakan kehamilannya ke tempat praktek Sp.OG.
2.1.11. Kontrasepsi
KB pil selama 1 tahun.
2.2.

Pemeriksaan Fisik

Antropometri

: Berat badan (BB) : 85 kg, Tinggi badan (TB) : 145 cm.

Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 220/160 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 kali/menit

Frekuensi nafas : 28 kali/menit


Suhu

: 36,9 C

2.2.1. Status Generalisata


Kepala

: normocephal

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Hidung

: tidak ditemukan kelainan

Tenggorokkan

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks

Jantung

: S1S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi

: cembung, linea (+), striae (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior

: edema (-/-), akral hangat

Inferior

: edema (+/+), akral hangat, varises (-/-)

2.2.2. Status Obstetrik dan Ginekologi

Inspeksi

: membesar arah memanjang, linea (+).

Palpasi

: Tinggi fundus uteri : 33 cm.

Leopold I

: teraba bokong.

Leopold II

: punggung janin terletak di kiri ibu.

Leopold III

: teraba kepala.

Leopold IV

: belum masuk pintu atas panggul.

TBJ (Johnson) : (33-12) x 155 gram : 3255 gram.


His

:-

Auskultasi

: Denyut jantung janin : 161 kali / menit

2.3.

Vaginal toucher

: tidak dilakukan

Diagnosis Kerja Sementara


G3P2A0 gravid 39 minggu, tunggal hidup, presentasi kepala, belum inpartu + PEB

+ bekas SC dua kali atas indikasi PEB.

2.4.

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap (23 April 2013)


Leukosit

: 12.300 / mm3

Hemoglobin

: 14,3 gr %

Hematokrit

: 41,7 %

Trombosit

: 212.000 / mm3

Bleeding Time

: 3 menit

Clotting Time

: 10 menit

Kimia Darah
GDS

: 126 mg/dl

HbsAg

: -

112

: Non reaktif

Urin Lengkap
Berat Jenis

: 1,015

Warna

: Kuning

Kejernihan

: Jernih

pH

: 6,0

Protein

: +3

Leukosit

: 2-3

Eritrosit

: 0-1

2.5.

Laporan Operasi

Laporan Operasi

Ny. S

Mawar

30 tahun
Nama Ahli Bedah : dr. Sp.OG
Nama Ahli Anastesi : dr. Sp.An
Diagnosa Pre Operasi:
G3P2A0 gravid 39 minggu, tunggal hidup, presentasi kepala, belum inpartu + PEB +
BSC 2 kali a/i PEB
Diagnosa Post Operasi:
P3A0 + PEB
Tgl 23-04-2013, pukul 22.35-23.10 WITA

Macam Operasi : SC + MOW

Laporan Operasi
1.

Pasien dipersiapkan diatas meja opeasi diberikan anastesi


spinal. pasien diposisikan berbaring

2.

Dilakukan desinfektan dinding perut, lapangan operasi


dipersempit dengan duk steril

3.

Dibuat incisi vertikal sepanjang 12 cm, dari atas simpisis


sampai bawah umbilicus, secara tumpul dibuka lapis demi lapis
(kulit-subkutis-lemak-fasia transversalis dibuka secara tajamm.obliqus externus-m.rectus adominis-m.piramidalis-m.obliqus
internus-m.tranversus-peritoneum

4.

Dibuat incisi SBR (segmen bawah rahim) 1 cm dibawah


plika vesiulouterina + dibuka perlahan-lahan/ diperlebaar dengan
ke dua jari operator.

5.

Anak dilahirkan dengan cara menuksir bokong, badan, lalu


kepala. Setelah itu anak dikeluarkan dan dilakukan suction
kemudian dilakukan pemotongan tali pusat. Lahir bayi laki-laki
dengan BB 2600 gr, PB 47 cm, A/S 6/9,

6.

Disuntikkan oksitosin 10 IU pada uterus, lalu plasenta


dkeluarkan secara manual

7.

Membersihkan sisa-sisa darah dan jaringan plasenta pada


cavum uteri

8.

Menjahit luka irisan pada SBR dengan monocryl no.I.0

9.

Mengambil

segmen

ampularis

dari

tuba

dengan

menggunakan pinset cirrugis, dan melakukan tubektomi dengan


metode Pomeroy pada kedua tuba.
10.

Menjahit lapisan dinding abdomen lapis demi lapis

Peritoneum dan otot dengan catgut 2.0

Fascia dengan vycril 1.0

Lemak dengan cutgut 2.0

Subkutis dan kutis dengan vycril 3.0

11.

Permukaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9%

12.

Luka ditutup dengan kassa antibiotik

13.

Eksplorasi ke dalam vagina untuk mengeluaran stoll cell

14.

Balance cairan perhatikan kehilangan cairan dan darah


melalui urine tamping.

Instruksi post op :
1. Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus 15 menit sekali selama 2 jam pertama,
setelahnya 4-6 jam.
2. Cek DL post op, transfuse PRC bila Hb < 8 gr/dl
3. Imobilisasi s/d 2 jam post op
4. Bila bising usus (+) pada saat jam 16.00 boleh minum
Terapi Post Operasi:
1. Injeksi Cefotaxime 3x1 gram i.v
2. Injeksi Remopain 3x30mg ampul i.v
3. Injeksi Cedantron 2x1 ampul i.v
4. Nifedipin 3x10 mg tablet p.o, bila TD > 140/90 mmHg.

2.6.

Follow Up

Tanggal/Jam

Follow Up

23 April 2013

Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesa dan


pemeriksaan fisik.

12.30
Diagnosis: G3P2A0 graviid 39 minggu, tunggal hidup,
presentasi kepala, belum inpartu +PEB + Bekas SC 2 kali a/i
PEB
12.45

13.00

Lapor dr. SpOG, advice:

Drip MgSO4 sesuai protap

Nifedipin tab 3x10mg

Makan terakhir sore ini, setelah itu puasa

Observasi TTV, jam 19.00 lapor ulang

Obs. TTV :
TD= 180/120 mmHg; N = 82x/mnt; RR = 22x/mnt; T=36,5oC
DJJ : 149 x/menit

14.00

Lapor dr. Sp.OG :


Rencana SC +MOW

15.00

TD= 190/130 mmHg; N = 80x/mnt; RR = 24x/mnt; T=36,8oC

Diberikan nifedipin tab 10 mg p.o


16.00

TD= 190/100 mmHg; N = 82x/mnt; RR = 18x/mnt; T=36,8oC

21.15

TD= 180/90 mmHg; N = 86x/mnt; RR = 18x/mnt; T=36,8oC

21.45

TD= 180/90 mmHg; N = 92x/mnt; RR = 20x/mnt; T=37,1oC


DJJ : 126 x/menit

22.15

TD= 180/100 mmHg; N = 84x/mnt; RR = 20x/mnt; T=36,5oC

24.00

Menjemput pasien di OK IGD


TD : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
T : 36C

00.15

Pasien pindah ke nifas