IDENTITAS

No. Rekam Medis -

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

: Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 35 Tahun

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

Pekerjaan

: Swasta

Sumber informasi

: keluarga Alamat

PRIMER SURVEY

TRIAGE

P1

P2

: SMA
: Kediri

P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : X Baik

AIRWAY

Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
Tidak ada
Kriteria Hasil :

Jalan Nafas : Paten X Tidak Paten

Obstruksi

: Lidah

Suara Nafas :
Stridor

Cairan Benda Asing N/A

Jalan nafas norma

Snoring Gurgling

Tidak ada obstruksi

Suara nafas bersih

Tidak ada sesak

N/A

Keluhan Lain: Tidak ada

Intervensi :
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Diagnosa Keperawatan:

BREATHING

Adanya dispneu, adanya penggunaan otot bantu, 1. Tidak ada kelainan

Nafas cuping hidung
Gerakan dada : Asimetris X Simetris
Irama Nafas

: X Cepat

Dangkal

Pola Nafas

: Teratur

Kriteria Hasil :
Normal

Gerakan dada simetris

X Tidak Teratur

Irama nafas teratur

Retraksi otot dada : X Ada

N/A

Pola nafas teratur

Sesak Nafas : Ada

N/A

Tidak ada sesak nafas

RR : 20 x/mnt

Keluhan Lain:
Intervensi :
1.
2.
Diagnosa Keperawatan:

CIRCULATION

1. Tidak ada

Nadi

: X Teraba Tidak teraba

Kriteria Hasil :

Sianosis

: X Ya Tidak

Intervensi :

CRT

: < 2 detik X> 2 detik

Pendarahan : Ya X Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:

PRIMER SURVEY

1. Tidak ada

ISABILITY
Respon

: Alert Verbal X Pain Unrespon

Kesadaran: CM

Delirium

X Somnolen

Kriteria Hasil :
1.

sopourous
GCS

: Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Pupil

: X Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya:

X Ada

Tidak Ada

Keluhan Lain : nyeri epigastrium

Diagnosa Keperawatan:

EXPOSURE
Deformitas : Ya xTidak
Contusio

: Ya xTidak

Abrasi

: Ya xTidak

1. Tidak ada kelainan

Kriteria Hasil :
Intervensi :

Penetrasi : Ya xTidak

1.

Laserasi

: Ya xTidak

2.

Edema

: Ya xTidak

KeluhanLain:
Turgorkulitmenurun

ANAMNESA

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut b/d agen cidera fisik
(Trauma tumpul / Tajam).ditandai
dengan nyeri
2. Gangguan nutrisi b/d tidak nafsu
makan

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Kriteria Hasil :

pasien merasakan nyeri dibagian abdomen

Alergi : tidak ada alergi

SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya: tidak ada

Makan Minum Terakhir:
Even/Peristiwa Penyebab:
1. TTanda Vital :
BP : 100/70 mmHg

N : 65x/menit

RR : 20x/menit

S: 37,0 C

1. Nyeri berkurang
Intervensi :
1. Berikan Analgetik
2. Dan perawatan luka pada
pergelangan tangan kiri

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi : kelopak mata cekung (+), pupil miosis (+)
Dada:

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b/d nyeri pada bagian
tangan kiri tersayat
Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi
3. Berikan analgetik

Inspeksi pergerakan dada simetris

Palpasi Ictus cordis teraba
Perkusi ICS I-VI Dextra : Resonan , ICS I-II Sinistra :
Resonan, ICS III-V Sinistra : Dullness
Auskultasi suara nafas Gurgling
Abdomen:
Inspeksi cembung
Palpasi nyeri tekan epigastrium, turgor kulit menurun
Perkusi timpani
Auskultasi bising usus normal
Pelvis:
Tidak ada kelainan
Ektremitas Atas/Bawah:
Tidak ada kelainan
Punggung :
Tidak ada kelainan
Neurologis :
Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosa Keperawatan:
1.

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

ENDOSKOPIX Lain-lain, Laboratorium
Tanggal Pengkajian :
Jam

Kriteria Hasil :
TANDA TANGAN PENGKAJI:

Keterangan

:
NAMA TERANG :