Perihal :permohonanCutiAlasanPenting

Tais,Oktober 2016
KepadaYth
Direktur RSUD Tais
KabupatenSeluma
Di
Tais

Yang bertandatangan dibawahini :

Nama
: IstirokhahS.Kep
NIP
: 19781022 200502 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : PenataMudaTk.I/III.b
Jabatan
: PerawatPertama
Unit Kerja
: RumahSakitUmum DaerahTaisKabupatenSeluma
Dengan ini mengajukan permintaan cuti alasan penting dalam rangka Menjalani rangkaian
program IVF di Klinik dr.Sander B Daya Medika Jakarta selama 12 hari kerja,terhitung mulai
tanggal 3oktober sampai dengan 16 November 2016. Selama menjalankan cuti alasan penting
alamat saya adalah di : Jalan Letjen, S. Parman Kav.87 Slipi Jakarta Barat, DKI Jakarta.
Selama saya cuti tugas dan tanggungjawab saya limpahkan kepada :
Nama
: NurmayunitaS.Kep
NIP
: 19781022 200502 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : PenataMuda /III.a
Jabatan
: Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
: Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormatsaya,

ISTIROKHAH
NIP.19781022 200502 2 003

CatatanPertimbanganAtasanLangsung
CatatanPejabat di BagianKepegawaian
Cuti yang telahdiambiltahun yang
Bersangkutan :
1.Cuti Tahunan
2.Cuti Besar
3.Cuti sakit
4.Cuti bersalin
5.Cuti karenaAlasanpenting
6.Keterangan lain-lain

KeputusanPejabat yang
berwenangmemberikancuti:

Tais,Oktober 2016

Perihal :permohonan CutiAlasanPenting

KepadaYth
Direktur RSUD Tais
KabupatenSeluma
Di
Tais

Yang bertandatangandibawahini :
Nama
: IstirokhahS.Kep
NIP
: 19781022 200502 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : PenataMudaTk.I/III.b
Jabatan
: Perawat Pertama
Unit Kerja
: Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma
Dengan ini mengajukan permintaan cuti alasan penting dalam rangka Menjalani rangkaian
program IVF di Klinik dr.Sander B Daya Medika Jakarta selama 12 hari kerja, terhitung mula
itanggal 3 november sampai dengan 16 November

2016. Selama menjalankan cuti alasan

penting alamat saya adalah di : Jalan Letjen, S. Parman Kav.87 Slipi Jakarta Barat, DKI Jakarta.
Selama saya cuti tugas dan tanggungjawab saya limpahkan kepada :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

NurmayunitaS.Kep
19781022 200502 2 003
Penata Muda /III.a
Perawat Pelaksana Lanjutan
Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormatsaya,

ISTIROKHAH
NIP.19781022 200502 2 003