Identitas
1.
Nama lengkap
2.
Jenis kelamin
3.
Umur
4.
Suku/Bangsa
5.
Agama
: Islam
6.
Pekerjaan
7.
Alamat
8.
Status perkawinan
B.
Anamnesis
1.
Keluhan utama
: Tn. H
: Laki-laki
: 20 tahun
: Melayu/Indonesia
: Belum menikah
Mata kuning
2.
lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak
satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Penderita membeli Parasetamol dan merasa
demam dan sakit kepala agak berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang
sampai timbul keluhan mata kuning.
Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat
mendapat transfusi tidak ada. Riwayat penggunaan obat Carbamazepin (untuk
epilepsi) dengan dosis 2 x 1 tablet/hari sejak SMP, sedang minum jamu-jamuan
disangkal.
Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang,
pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat berpergian ke daerah endemis
malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang nyata tidak ada. Muntah
darah dan buang air besar seperti aspal disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di
ulu hati yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.
3.
4.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita.
C.
Pemeriksaan Fisik
1.
Kesan umum
Tanda vital
a.
Kesadaran
: Compos mentis
b.
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
c.
d.
Laju nafas
e.
Suhu
3.
a.
Kulit
: 36,7oC (aksila)
Kepala
Dalam batas normal
c.
Mata
Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ (kuning orange)
d.
Telinga
Tak tampak kelainan
e.
Hidung
Pernafasan cuping hidung (-)
f.
Mulut
Frenulum linguae ikterik (+), sianosis perioral (-), fetor hepatikum (-)
g.
Tenggorok
Tak tampak kelainan
h.
Leher
Distensi vena leher (-), JVP 5+2 cmH2O, spider naevi (-), kelenjar getah bening tak
teraba membesar.
i.
Dada
Bentuk dan gerak simetris, perbandingan ant : post 2 : 1 spider naevi (-)
j.
Paru
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal
k.
Palpasi
Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar ICS V kanan
Auskultasi
Palpasi
Jantung
l.
m.
Auskultasi
Auskultasi
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus kostae kanan,
tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien tidak
teraba
Abdomen
Anus/rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
n.
Alat kelamin/perineum
Tidak dilakukan pemeriksaan
o.
Ekstremitas
Edema -/-, eritema palmaris -/-, liver nail -/-
p.
Nervi craniales
Dalam batas normal
q.
Limfonodi
Pembesaran KGB (-)
D.
Resume
Laki-laki, 20 tahun, datang dengan keluhan mata kuning sejak 2 minggu. Keluhan
disertai dengan urin berwarna seperti teh pekat. Seminggu sebelumnya penderita
mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi dirasakan terus menerus siang dan malam
selama 1 hari. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri kepala, pegalpegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan
sisa makanan. Demam dan nyeri kepala berkurang dengan Parasetamol namun
keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning.
Penderita berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU dr.
Soedarso 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah,
dikatakan menderita penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk dirawat.
Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.
Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD, dan konsumsi obat Carbamazepin 2 x 1 tablet/hari.
Pemeriksaan fisik didapatkan penderita tampak sakit ringan, ikterik (kuning orange),
gizi cukup, kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Sklera
ikterik, frenulum linguae ikterik, hepatomegali ringan (+) hepar teraba 1 jari di bawah
arkus kosta dan 1 jari di bawah proc. xiphoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam,
permukaan rata, nyeri tekan (-).
E.
Diagnosis Sementara/Tetap
1.
2.
F. Diagnosis Banding
1.
Hepatitis virus A
Hepatitis virus B
Hepatitis virus C
2.
G.
Terapi/Tatalaksana
1.
Non-farmakologik
2.
H.
Istirahat
Farmakologik
Curcuma 3 x 1 tablet
Vit. K 3 x 1 tablet
Program/Pemeriksaan Penunjang
1.
2.
GDS
3.
4.
Serologi
IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV
5.
I.
Prognosis
1.
Ad vitam
: ad bonam
2.
Ad functionam
3.
Ad sanactionam
: ad bonam
: ad bonam