Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA


KEPALA BERAT DI RUANG IGD
RSUD ZA BANDA ACEH

Disusun oleh :
T. Fathur Rahmat
1512101020185

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH TAHUN 2016

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Cedera Kepala Berat


A. Definisi
Cedera kepala adalah cedera yang mengenai kepala atau otak (atau
keduanya) yang terjadi ketika trauma mendadak sehingga menyebabkan
kerusakan pada otak. Cedera kepala tergantung tingkat keparahannya, ada
cedera kepala ringan, sedang dan berat.
Cedera kepala berat adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan intertisial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. Resiko utama yang terjadi pada pasien
cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan
otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan Tekanan
Iintra Karnial (TIK).
B. Klasifikasi
Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan:
1. Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak;
a. Cidera kepala terbuka
b. Cidera kepala tertutup
2. Cidera pada jaringan otak (secara anatomis);
a. Commusio serebri (gegar otak)
b. Edema serebri
c. Contusio serebri (memar otak)
d. Laserasi
1) Hematoma epidural
2) Hematoma subdural
3) Perdarahan sub arakhnoid
e. Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme);
1) Cidera tumpul
a) Kecepatan tinggi (tabrakan mobil)
b) Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
2) Cidera tembus
3) Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya
f. Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS)
1) Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15
2) Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12
3) Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8

C. Etiologi
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu
lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering
disebabkan oleh peluru atau pisau.
D. Patofisiologi
Cidera kepala dapat terjadi karena benturan benda keras, cidera kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya.
Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar otak, luka
terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal
dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.
Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan
yang

merobek

terkenan

pada

kepala

akibat

menarik

leher.

Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat terjadinya
akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskannya gas merusak
jaringan syaraf. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan
isinya.
Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh
kompresi, goresan, atau tekanan. Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin
karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan,
atau hemmorarghi. Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai
kemampuan auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera,
konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah, peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, tekanan intra cranial).

Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya


penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak akan
menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan
herniasi dan penekanan pada batang otak. rauma pada kepala menyebabkan
tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada
besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul,
getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga
banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan
pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural,
subdura maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi
pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplai oksigen berkurang dan
terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena
isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK
(Tekanan Intrakranial) merangsang kelenjar Pitultary dan Steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anoreksia sehingga masukan nutrisi kurang.
E. Manifestasi Klinis
Berdasarkan anatomis tanda gejala klinis cedera kepala ditentukan oleh
jenis cedera kepalannya:
1. Gegar otak (comutio serebri)
a. Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran.
b. Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit.
c. Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah.

d. Kadang amnesia retrogard


2. Edema serebri
a. Pingsan lebih dari 10 menit.
b. Tidak ada kerusakan jaringan otak.
c. Nyeri kepala, vertigo, muntah.
3. Memar otak (kontusio selebri)
a. Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajatnya.
b. Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c. Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)
d. Penekanan batang otak
e. Penurunan kesadaran
f. Edema jaringan otak
g. Defisit neurologis
h. Herniasi
4. Laserasi
a. Hematoma Epidural talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran
ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa
menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit
neurologis (tanda hernia):
1) Kacau mental koma
2) Gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
3) Pupil isokhor anisokhor
b. Hematoma subdural
1) Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
2) Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural.
3) Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan.
4) Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
5) Perluasan massa lesi
6) Peningkatan TIK
7) Sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
8) Disfasia
c. Perdarahan sub arachnoid
1) Nyeri kepala hebat
2) Kaku kuduk

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)


1. Cidera kepala Ringan (CKR)
a. GCS 13-15
b. Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c. Tidak ada fraktur tengkorak
d. Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2. Cidera Kepala Sedang (CKS)
a. GCS 9-12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24
jam
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Cidera Kepala Berat (CKB)
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c. Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan untuk cedera kepala berat ialah:
a. Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra cervicalis
b. Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
c. Mempertahankan sirkulasi stabil
d. Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital
e. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi
hiperhidrasi
f. Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya decubitus
g. Mengelola pemberian obat sesuai program
2. Penatalaksanaan Medis
a. Oksigenasi dan IVFD
b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:
1) 5 mg/6 jam untuk hari I dan II
2) 5 mg/8 jam untuk hari III
3) 5 mg/12 jam untuk hari IV
4) 5 mg/24 jam untuk hari V
c. Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam
d. Terapi anti perdarahan bila perlu
e. Terapi antibiotik untuk profilaksis
f. Terapi antipeuretik bila demam
g. Terapi anti konvulsi bila klien kejang
h. Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah
i. Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. X Ray tengkorak; Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.
2. CT Scan; Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark
pada jaringan mati.
3. Magnetic Resonan Imaging (MRI); Gunanya sebagai penginderaan yang
mempergunakan gelombang elektomagnetik.
4. Pemeriksaan Laboratorium; Kimia darah: mengetahui ketidakseimbangan
elektrolit.
5. Pemeriksaan analisa gas darah; Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas
dan usaha pernafasan.
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Hal penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status
kesadaran pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului
anamnesis yang teliti.
a. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang
dinilai adalah:
1) Jalan nafas
2) Pernafasan
3) Nadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan
dari benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa
naso/orofuring, diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher
hams berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma servikal (whiplash
injury). Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa:
a) Pernafasan cheyne stokes
b) Pernafasan blot / hiperventilasi
c) Pernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya
tingkat kesadaran.
b. Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,
terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma
thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian

tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat


merupakan gejala awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya
dalam fase akut disebabkan oleh hematoma epidural.
c. Status kesadaran, dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif,
terutama pada kasus cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena
subyektivitas pemeriksa; stulah apatik, samnolen, spoor, coma.
Sebaliknya dihindari atau disertai dengan penilaian / perbandingan secara
ketat. Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan skala
koma Galsgow. Cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik
sehingga dapat digunakan baik oleh dokter maupun perawat. Melalui
cara ini, perkembangan / perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat
diikuti secara akurat.
d. Skala koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian / pemeriksaan atas
tiga parameter, yaitu:
1) Buka Mata (E) 4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada reaksi
2) Respon Motorik Terbaik (M) 6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada gerakan
3) Respon Verbal Terbaik (V) 5 : Orientasi baik dan sesuai
4 : Disorientasi tempat dan waktu
3 : Bicara kacau
2 : Mengerang
1 : Tidak ada suara

e. Status Neurologik lain


Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus
trauma kapitis trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda
fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini
perdarahan intracranial. Tanda fokal tersebut adalah:
1) Anisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata)
2) Paresis/Parahisis (Paralisis ringan atau tidak lengkap)
3) Reties patologik sesisi
Kasus Pasien
a. Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Umur
: 24 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Meulaboh, 24 Desember 1992
Golongan darah
: O+
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama
: Islam
Suku
: Aceh
Status perkawinan
: Belum Menikah
Alamat
: Banda Aceh
b. Keluhan utama : Pasien penurunan kesadaran dengan keluhan mual dan
muntah.
c. Riwayat keluhan : Pasien datang dengan keluhan kecelakaan lalu lintas,
dengan penurunan kesadaran.
d. Pengkajian primer
1) Airway; Tidak ada sekret dijalan napas. Tidak ada suara napas tambahan
(gurgling).
2) Breathing; Bernafas spontan, napas tidak sesak, dan tidak ada
menggunakan otot bantu pernapasan, RR: 24x/mnt.

3) Circulation; Nadi : 76x/menit, TD : 140/100 mmHg, klien terlihat pucat,


akral dingin, kapiler refil <2 detik dan tidak ada pendarahan.
4) Disability: GCS: E1M2V1 = 4. Pasien dalam keadaan koma dan tidk
sadarkan diri. Pupil an isokor 0,3 mm/ 0,5 mm. Pasien sudah 12 hari
tidak sadarkan diri.
e. Exposure: Suhu 38,20C, terdapat luka lecet di seluruh tubuh, tangan kanan
(siku= 2x1 x 0,5) dan tangan kiri, dan terdapat luka lecet dikaki kanan
f. Analisa data
No
1.

2.

Data
DS : -

Etiologi
Aliran arteri

Masalah
Gangguan

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,

dan atau

perfusi

GCS : E1V1M2, klien terpasang

vena terputus

jaringan /

infus, terpasang O2 dengan nasal

perfusi jaringan

kanul 3 lpm,

Tekanan darah :

tidak efektif

123/69

Nadi:

132x/m,

(spesifik

Suhu : 37,20C, Pernafasan : 28x/m,

serebral)

mmHg,

klien tampak gelisah, pupil anisokor.


DS: -

Agen injury

DO: HR: 120x/mnt, TD: 140/100

fisik

Nyeri

mmHg, pasien meringis,


kadang-kadang pasien
merengek dan menagis
3.

kesakitan
DS :-

Kelemahan

Defisit

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,

fisik

perawatan diri

GCS : E1V1M2, rambut klien kotor

nyeri

terdapat bercak darah dirambut, bau


mulut

tidak

tampak kotor

sedap,

kulit

tubuh

dan

4.

DS: -

Mual,

Resiko

DO: Pasien mual muntah,, Kimia

muntah

terhadap

tinggi

AGD; PH= 7,506, PCO2 : 27,5,

perubahan

bikarbonat; 32,0, membran

nutrisi

mukosa kering.

dari

kurang
kebutuhan

tubuh
5.

DS: -

Proses desak

Peningkatan

DO :

ruang akibat

tekanan

-suara nafas stridor

penumpukan

intrakranial

-terdapat sumbatan berupa darah dan

cairan/darah

lendir

dalam otak .

-pasien terlihat sesak frekuensi


6.

pernafasan 32 x / m
DS:

Status

Resiko

DO:

hipermetab

kekurangan

-Pasien mengalami perdarahan di

olik.

volume cairan

kepala.
- Pasien mual dan muntah

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera
kepala adalah sebagai berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan / perfusi jaringan tidak efektif (spesifik
serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau vena terputus.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
c. Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan fisik dan nyeri.
d. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
e. Peningkatan tekanan intrakranial b.d proses desak ruang akibat
penumpukan cairan/darah dalam otak .
f. Resiko kekurangan volume cairan
hipermetabolik.

berhubungan

dengan

status

3. Perencanaan
N

Diagnosa

o
1

Keperawatan
Perfusi jaringan tak

kriteria hasil
NOC:

Monitor Tekanan Intra Kranial

efektif (spesifik

1.

Status sirkulasi

Catat perubahan respon klien

sere-bral) b.d aliran2.

Perfusi jaringan

terhadap stimu-lus /

arteri dan atau vena

serebral

rangsangan

terputus, dengan

Setelah dilakukan

batasan karak-

tindakan

teristik :

keperawatan

Monitor intake dan output

- Perubahan respon

selama .x 24

Pasang restrain, jika perlu

motorik

jam, klien mampu

Monitor suhu dan angka

- Perubahan status

men-capai :

mental

Tujuan dan

pupil
- Amnesia retrograde
(gang-guan memori)

Monitor TIK klien dan respon


neurologis terhadap aktivitas

leukosit

1. Status sirkulasi

- Perubahan respon

Intervensi

Kaji adanya kaku kuduk

dengan indikator:
Tekanan darah

Kelola pemberian antibiotik


Berikan posisi dengan

sis-tolik dan

kepala elevasi 30-40O dengan

diastolik dalam

leher dalam posisi netral

rentang yang

Minimalkan stimulus dari

diharapkan
Tidak ada

lingkungan
10. Beri jarak antar tindakan

ortostatik

keperawatan untuk

hipotensi

meminimalkan peningkatan

Tidak ada
tanda tan-da

TIK
11. Kelola obat obat untuk

PTIK

mempertahankan TIK dalam

Perfusi jaringan

batas spesifik

serebral, dengan
indicator :
Klien mampu 1.

Monitoring Neurologis
Monitor ukuran, kesimetrisan,

berko-munikasi

reaksi dan bentuk pupil

dengan je-las dan2.

Monitor tingkat kesadaran

sesuai kemampuan
Klien

klien
3.

Monitor tanda-tanda vital

4.

Monitor keluhan nyeri kepala,

menunjukkan
perhatian,

mual, dan muntah


5.

Monitor respon klien terhadap

konsen-trasi, dan

pengobatan

orientasi

Hindari aktivitas jika TIK

6.

Klien mampu
mem-proses

meningkat
7.

Observasi kondisi fisik klien

informasi
Klien mampu
mem-buat

Terapi Oksigen
1.

keputusan dengan benar

Bersihkan jalan nafas dari


secret

2.

Tingkat

Pertahankan jalan nafas tetap


efektif

kesadaran klien 3.
membaik

Berikan oksigen sesuai


instruksi

4.

Monitor aliran oksigen, kanul


oksigen, dan humidifier

5.

Beri penjelasan kepada klien


tentang pentingnya pemberian
oksigen

6.

Observasi tanda-tanda
hipoventilasi

7.

Monitor respon klien


terhadap pemberian oksigen

8.

Anjurkan klien untuk tetap


memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur

Nyeri akut b.d

NOC:

Manajemen nyeri

dengan agen injuri 1. Nyeri terkontrol 1.

Kaji keluhan nyeri, lokasi,

fisik, dengan batasan2. Tingkat Nyeri

karakteristik, onset/durasi,

karakteristik:

frekuensi, kualitas, dan

3. Tingkat

Laporan nyeri

kenyamanan

kepala secara verbal

beratnya nyeri.
2.

atau non verbal


Respon autonom

Setelah dilakukan

ketidaknyamanan secara

asuhan

verbal dan non verbal.

(perubahan vital

keperawatan

sign, dilatasi pupil)

selama . x 24

Tingkah laku eks-

Observasi respon

3.

Pastikan klien menerima


perawatan analgetik dg tepat.

jam, klien dapat :4.

Gunakan strategi komunikasi

presif (gelisah, me-

1. Mengontrol

yang efektif untuk mengetahui

nangis, merintih)

nyeri, dengan

respon penerimaan klien

indikator:

terhadap nyeri.

Fakta dari
observasi
Gangguan tidur
(mata sayu, menyeringai, dll)

Mengenal

5.

faktor-faktor
penyebab

penggunaan kontrol nyeri


6.

Mengenal onset
nyeri

7.

Tindakan

Monitoring perubahan nyeri


baik aktual maupun potensial.
Sediakan lingkungan yang
nyaman.

pertolongan non 8.
farmakologi

Kurangi faktor-faktor yang


dapat menambah ungkapan

Menggunakan
analgetik

Evaluasi keefektifan

nyeri.
9.

Melaporkan
gejala-gejala

Ajarkan penggunaan tehnik


relaksasi sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung.

nyeri kepada tim10. Kolaborasi dengan tim


kesehatan.
Nyeri terkontrol
2. Menunjukkan ting

kesehatan lain untuk memilih


tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.

kat nyeri, dengan11. Tingkatkan istirahat yang


indikator:
Melaporkan
nyeri

adekuat untuk meringankan


nyeri.

Frekuensi nyeri
Lamanya

Manajemen pengobatan
1.

episode nyeri

Tentukan obat yang


dibutuhkan klien dan cara

Ekspresi nyeri;

mengelola sesuai dengan

wajah

anjuran/ dosis.

Perubahan

2.

respirasi rate

Monitor efek teraupetik dari


pengobatan.

Perubahan

3.

tekanan darah

Monitor tanda, gejala dan


efek samping obat.

Kehilangan

4.

Monitor interaksi obat.

nafsu makan

5.

Ajarkan pada klien / keluarga


cara mengatasi efek samping

3. Tingkat kenyama
nan, dengan

pengobatan.
6.

indicator :

Jelaskan manfaat pengobatan


yg dapat mempengaruhi gaya

Klien

hidup klien.

melaporkan
kebutuhan tidur
dan istirahat

Pengelolaan analgetik
1.

tercukupi

Periksa perintah medis


tentang obat, dosis & frekuensi
obat analgetik.

2.

Periksa riwayat alergi klien.

3.

Pilih obat berdasarkan tipe


dan beratnya nyeri.

4.

Pilih cara pemberian IV atau


IM untuk pengobatan, jika
mungkin.

5.

Monitor vital sign sebelum


dan sesudah pemberian
analgetik.

6.

Kelola jadwal pemberian


analgetik yang sesuai.

7.

Evaluasi efektifitas dosis


analgetik, observasi tanda dan

gejala efek samping, misal


depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8.

Kolaborasi dgn dokter untuk


obat, dosis & cara pemberian
yg diindikasikan.

9.

Tentukan lokasi nyeri,


karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.

10. Berikan obat dengan prinsip 5


benar
11. Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang tidak
3

diinginkan
NIC: Membantu

Defisit self care NOC


b.d :
dengan
kelelahan, nyeri

perawatan diri klien

Perawatan diri :
(mandi, Makan

Mandi dan

Toiletting,

toiletting

berpakaian)
Setelah diberi

Aktifitas:
1.

Tempatkan alat-alat mandi di

motivasi

tempat yang mudah dikenali

perawatan selama

dan mudah dijangkau klien

.x24 jam,

2.

pasien mengerti 3.

Libatkan klien dan dampingi


Berikan bantuan selama klien

cara memenuhi

masih mampu mengerjakan

ADL secara

sendiri

bertahap sesuai

NIC: ADL Berpakaian

kemampuan,

Aktifitas:

dengan kriteria : 1.
Mengerti

dalam memilih pakaian selama

secara seder-hana
cara mandi,

Informasikan pada klien

2.

perawatan
Sediakan pakaian di tempat

makan, toileting,
dan berpakaian 3.

Bantu berpakaian yang sesuai

serta mau

Jaga privcy klien

4.

mencoba se-cara 5.
aman tanpa cemas
Klien mau
berpartisipasi

Berikan pakaian pribadi yg


digemari dan sesuai
NIC: ADL Makan

1.

dengan senang

Anjurkan duduk dan berdoa


bersama teman

hati tanpa keluhan


2.

Dampingi saat makan

dalam memenuhi3.

Bantu jika klien belum

ADL
4

yang mudah dijangkau

mampu dan beri contoh

Peningkatan tekan-

4.
Setelah dilakukan1.

Beri rasa nyaman saat makan


Pantau tanda dan gejala

an intrakranial b.d

tindakan

pro-ses desak ruang

keperawatan

akibat penumpukan

selama ....x 24

respon motorik, dan verbal,

cairan / darah di

jam dapat

(GCS)

dalam otak

mencegah atau 3.

(Carpenito, 2000)

meminimalkan

peningkatan TIK
2.

Kaji respon membuka mata,

Kaji perubahan tanda-tanda


vital

komplikasi dari 4.

Kaji respon pupil

Batasan karakteristik

peningkatan TIK,5.

Catat gejala dan tanda-tanda:

dengan kriteria :

- Penurunan

kesadaran (gelisah,
disorientasi)

Kesadaran stabil
(orientasi baik)

- Perubahan motorik
-

Pupil isokor,

mental

vital (TD meningkat,-

Reflek baik
Tidak mual

gelisah, nafas keras, gerakan


tak bertujuan, perubahan

diameter 1mm 6.

dan persepsi sensasi - Perubahan tanda

muntah, sakit kepala, lethargi,

Tinggikan kepala 30-40O


jika tidak ada kontra indikasi

7.

Tidak muntah

Hindarkan situasi atau


manuver sebagai berikut:

nadi kuat dan

8.

Masase karotis

lambat)

9.

Fleksi dan rotasi leher

- Pupil melebar,
reflek pupil
menurun

berlebihan
10. Stimulasi anal dengan jari,
menahan nafas, dan mengejan

- Muntah

11. Perubahan posisi yang cepat

- Klien mengeluh

12. Ajarkan klien untuk ekspirasi

mual
- Klien mengeluh

selama perubahan posisi


13. Konsul dengan dokter untuk

pandangan kabur

pemberian pe-lunak faeces,

dan diplopia

jika perlu
14. Pertahankan lingkungan yang
tenang
15. Hindarkan pelaksanaan urutan
aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal:
batuk, penghisapan,
pengubahan posisi, memandikan)
16. Batasi waktu penghisapan
pada tiap waktu hingga 10
detik
17. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi klien sebelum
dan sesudah penghisapan
18. Konsultasi dengan dokter
tentang pemberian lidokain
profilaktik sebelum
penghisapan
19. Pertahankan ventilasi optimal
melalui posisi yang sesuai dan
penghisapan yang teratur
20. Jika diindikasikan, lakukan
protokol atau kolaborasi
dengan dokter untuk terapi
obat yang mungkin termasuk
sebagai berikut:
21. Sedasi, barbiturat
(menurunkan laju meta-

bolisme serebral)
22. Antikonvulsan (mencegah
kejang)
23. Diuretik osmotik (menurunkan
edema serebral)
24. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema serebral)
25. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral)
26. Pantau status hidrasi, evaluasi
5

Resiko tinggi

cairan masuk dan keluar)


Setelah dilakukanKaji adanya alergi makanan

terhadap perubahan

tindak asuhan

nutrisi: kurang dari

keperawatan

untuk menentukan jumlah

kebutuhan tubuh

selama .. x 24

kalori dan nutrisi yang

berhubungan dengan

jam diharapkan

dibutuhkan klien

mual, muntah.

nutrisi klien

Kolaborasi dengan ahli gizi

Anjurkan klien untuk

seimbang dengan

meningkatkan intake Fe,

KH :

protein dan vit C

Klien tidak
lemah
Nafsu makan
meningkat
Klien tidak
mual dan muntah

Kaji kemampuan klien


Monitor mual dan muntah
Kolaborasi pemberian obat
antimual dan muntah
Monitor lingkungan selama
makan
Berikan makanan kesukaan
Monitor adanya penurunan
berat badan

Resiko kekurangan

Setelah dilakukan1.

Kaji TTV

volume cairan

tindakan asuhan 2.

Monitor menekan

keperawatan
selama .. x 24 3.

makanan/cairan
Dorong masukan oral

jam diharapkan 4.
volume cairan
klien dapat

banyak
5.

terpenuhi dengan
KH.

6.

Klien tidak
lemas
ND : normal
Mukosa tidak 7.
kering
Turgor kulit
baik

Anjurkan untuk minum air


Kolaborasi pemberian
cairan/makanan
Monitor hasil laboratorium
yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, HMT,
Osmolalitas Urin)
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat.

Daftar Pustaka
Hudak dan Gallo. (2000). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II.
Edisi 6. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif, dkk. (2002). Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura). Jakarta:
Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia.
Price A. S et al. 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC
Sudoyo, W. A et al. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC
Soeparman. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi Kedua. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan
intervensi NIC dan NOC kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC