LAPORAN PRAKTIKUM HEMATOLOGI III

PRAKTIKUM III
CML (Chronic Myelogenous Leukemia)

Disusun Oleh :
Reguler B/ Semester V
Galih Pangestu

(P1337434114046)

Hasid Cholief A

(P1337434114056)

D III Analis Kesehatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMEKES SEMARANG

2016/2017

IDENTIFIKASI CML

Hari/ Tanggal : Selasa/ 27 September 2016

Dasar Teori :
Leukimia adalah penyakit akibat terjadinya poliferasi sel leukosit yang
abnormal dan ganas serta sering disertai leukosit dengan jumlah berlebihan yang
dapat menyebabkan terjadinya anemia dan trombositopenia. Leukimia limfois atau
limfositik akut ini merupakan kanker jaringan yang menghasilkan leukosit yang
imatur dan berlebihan sehingga jumlahnya menyusup ke berbagai organ seperti
sumsum tulang dan mengganti unsur sel yang normal sehingga mengakibatkan jumlah
eritrosit berkurang untuk mencukupi kebutuhan sel sehingga tumbuh perdarahan.
Leukemia myeloid kronis atau Chronic Myelogenous Leukemia (CML) adalah
salah satu myeloproliferative disorder yang ditandai dengan peningkatan proliferasi
sel-sel granulositik tanpa kehilangan kemampuan berdiferensiasi. Selain itu,
gambaran darah perifer menunjukkan peningkatan jumlah granulosit dan prekursor
imaturnya termasuk beberapa jenis sel blast.
CML biasanya mengenai orang dewasa antara 25 60 tahun, merupakan 15
20 % dari seluruh kasus leukemia dan merupakan leukemia kronik yang paling sering
dijumpai di Indonesia, sedangkan di Negara Barat leukemia kronik lebih banyak di
jumpai dalam bentuk CLL. Insiden CML di Negara Barat: 1 1,4/100.000/tahun.
Umumnya CML mengenai usia pertengahan dengan puncak umur 40 50 tahun. Pada
anak anak dapat dijumpai bentuk juvenile CML. CML yang terjadi pada pasien
yang lebih muda biasanya lebih agresif terutama pada fase accelerated atau saat blast
crisis.
Penyebab leukemia myeloid kronis (CML) adalah tirosin konstitutif BCRABL aktif kinase. Imatinib menghambat kinase ini, dan dalam studi jangka pendek
lebih unggul daripada interferon alfa plus sitarabin untuk baru didiagnosis CML
Pada CML dijumpai Phladelphia chromosom (Ph1 chr) suatu reciprocal
translocation 9,22. Pada hampir 90% penderita, kromosom Ph1 dengan translokasi
t(9;22) ditemukan di semua progeni sel asal myeloid multipoten yang sedang
membelah (yaitu, prekursor granulositik, eritroid, dan megakariositik). Pada kasus
lainnya, dapat dideteksi penyusunan ulang gen bcr-c-abl. Tidak seperti leukemia akut,
diferensiasi sel asal leukemik tidak terhambat dan darah perifer mengandung sel
dewasa.
Pada t(9:22) terjadi translokasi sebagian materi genetic pada lengan panjang
kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9 yang bersifat respilokal. Sebagai
akibatnya sebagian besar onkogen ABL pada lengan panjang kromosom 9 mengalami
juxtaposisi (bergabung) dengan onkogen BCR pada lengan panjang kromosom 22.
Akibatnya terjadi gabungan onkogen baru (chimeric oncogen) yaitu bcr abl oncogen
Gen baru akan mentranskripkan chimeric RNA sehingga terbentuk chimeric protein
Timbulnya protein baru ini akan memengaruhi transduksi sinyal terutama melalui
tyrosine kinase ke inti sel sehingga terjadi kelebihan dorongan proliferasi pada sel
sel myeloid dan menurunnya apoptosis. Hal ini menyebabkan proliferasi pada seri

myeloid. Peningkatan massa sel myeloid tubuh total dalam jumlah besar bertanggung
jawab terhadap sebagian besar gambaran klinis penyakit ini. Pada sedikitnya 70%
pasien, terjadi suatu metamorphosis terminal menjadi leukemia akut yang seringkali
didahului oleh suatu fase akselerasi. Secara morfologi, fase kronis menyerupai CML
ekspansi jinak myelopoiesis. Namun, fase kronis genetis tidak stabil, dan tingkat
proliferatif yang tinggi memungkinkan untuk akumulasi tambahan molekul dan
kromosom kelainan, proses ini disebut "evolusi klonal." Evolusi klonal menyebabkan
penurunan nilai hematopoietik diferensiasi, akhirnya menghasilkan akut leukemia
(ledakan-fase CML). Sekitar satu leukemia akut ketiga mirip B-keturunan akut
limfositik leukemia (ALL), sedangkan sisa kasus-kasus tersebut mirip dengan
leukemia myeloid akut (AML), sering dengan fenotipe dibeda-bedakan.
CML berkembang melewati tiga fase: chronic, accelerated, dan blast. Pada
fase kronik, sel-sel matur berproliferasi; pada fase accelerated, terjadi kelainan
sitogenetik tambahan; pada fase blast, terjadi proliferasi cepat sel-sel imatur. Sekitar
85% pasien terdiagnosa pada fase kronik yang kemudian berlanjut ke fase
accelerated dan i dalam waktu 3-5 tahun.
Fase Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakit CML dibagi menjadi 2 fase, yaitu :
1. Fase kronik: Fase ini berjalan selama 2 5 tahun dan responsif
terhadap kemoterapi.
2. Fase akselerasi atau transformasi akut:
a. Pada fase ini perangai klinik CML berubah mirip leukemia akut.
b. Proporsi sel muda meningkat dan akhirnya masuk kedalam blast
crisis atau krisis blastik.
c. Sekitar 2/3 menunjukkan sel blast seri myeloid, sedangkan 1/3
menunjukkan seri limfoid
3. Fase blast
CML terdiri atas enam jenis leukemia, yaitu :
1. Lekemia myeloid kronik, Ph positif (CML, Ph+) (chronic granulocytic
leukemia (CGL)
2. Leukemia
myeloid
kronik,
Ph
negatif
(CML,
Ph-)
Kurang dari 5% pasien yang memiliki gambaran mengesankan CML, tidak
mempunyai kromosom Ph dan translokasi BCR ABL. Pasien pasien ini
biasanya mempunyai gambaran hematologik yang khas untuk mielodisplasia
dan prognosis tampaknya lebih buruk dibandingkan CML Ph+.
3. Juvenile chronic myeloid leukemia. Penyakit yang jarang terjadi ini mengenai
anak kecil dan mempunyai gambaran klinis yang khas antara lain ruam kulit,
limfadenopati, hepatosplenomegali, dan infeksi rekuren. Sediaan apus darah
memperlihatkan adanya monositosis. Kadar hemoglobin F (HbF) yang tinggi
merupakan ciri diagnostik yang berguna, kadar fosfatase alkali netrofil normal
dan hasil uji kromosom Philadelphia negatif. Prognosisnya buruk dan SCT
(Transplantasi Sel Induk) adalah pengobatan yang terpilih.

4. Chronic
neutrophilic
leukemia
&
Eosinophilic
leukemia
Merupakan penyakit yang sangat jarang dijumpai dengan terdapatnya
proliferasi sel matur yang relatif murni. Mungkin didapatkan splenomegali,
dan secara umum prognosisnya baik.
5. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML). CMML menggambarkan daerah
yang bertumpang tindih antara penyakit mieloproliferatif dan mielodisplasia,
tetapi digolongkan ke dalam kelompok mielodisplasia. Dengan sebagian besar
(>95%) CML tergolong sebagai CML Ph+. CML terutama terjadi pada orang
dewasa yang berusia antara 25 dan 60 tahun, insidens puncaknya terletak pada
usia antara 30 dan 50 tahun. Penyakit ini terjadi pada kedua jenis kelamin
(rasio pria:wanita sebesar 1,4:1), paling sering terjadi antara usia 40 dan 60
tahun. Walaupun demikian, penyakit ini dapat terjadi pada anak, neonates, dan
orang yang sangat tua. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat faktor
predisposisi, tetapi insidensinya meningkat pada orang orang yang selamat
dari pajanan bom atom di Jepang.
Gejala Klinik CML tergantung pada fase yang kita jumpai pada penyakit
tersebut, yaitu
A. Fase kronik terdiri atas:
1. Gejala gejala yang berhubungan dengan hipermetabolisme,
misalnya penurunan berat badan, badan kelelahan, anoreksia,
atau keringat malam.
2. Splenomegali hampir selalu ada dan seringkali bersifat massif.
Pada beberapa pasien, pembesaran limpa disertai dengan rasa
tidak nyaman, nyeri, atau gangguan pencernaan.
3. Hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan.
4. Gambaran anemia meliputi pucat, dispnea, dan takikardia.
5. Memar, epistaksis, menorhagia, atau perdarahan di tempat
tempat lain akibat fungsi trombosit yang abnormal.
6. Gout atau gangguan ginjal yang disebabkan oleh hiperurikemia
akibat pemecahan purin yang berlebihan dapat menimbulkan
masalah.
7. Gejala yang jarang dijumpai meliputi gangguan penglihatan
dan priapismus.
8. Hingga 50% kasus, diagnosis ditegakkan secara tidak sengaja
dari pemeriksaan hitung darah rutin
B. Fase transformasi akut terdiri atas:
1. Perubahan terjadi pelan pelan dengan prodromal selama 6
bulan, disebut sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru
yaitu demam, lelah, nyeri tulang (sternum) yang semakin
progresif. Respons terhadap kemoterapi menurun, leukositosis
meningkat dan trombosit menurun dan akhirnya menjadi
gambaran leukemia akut.
2. Pada sekitar sepertiga penderita, perubahan terjadi secara
mendadak, tanpa didahului masa prodromal, keadaan ini

disebut krisis blastik (blast crisis). Tanpa pengobatan adekuat

penderita sering meninggal dalam 1 2 bulan.
Manifestasi klinis CML bersifat insidious, artinya muncul perlahan dengan
gejala tersamar namun dengan efek yang besar. Biasanya penyakit ini ditemukan pada
fase kronis, ketika terlihat peningkatan jumlah sel darah putih pada pemeriksaan darah
rutin atau ketika limpa yang membesar teraba pada saat pemeriksaan fisik umum.
Gejala non-spesifik seperti fatigue dan penurunan berat badan biasanya timbul
cukup lama setelah onset penyakit. Kehilangan tenaga dan menurunnya toleransi
kegiatan fisik terjadi beberapa bulan setelah fase kronik.
Pasien biasanya mengalami gejala-gejala akibat pembesaran limpa, hati atau
keduanya. Pembesaran limpa mendesak lambung sehingga pasien merasa cepat
kenyang yang berakibat pada menurunnya asupan makanan. Nyeri abdomen pada
bagian kuadran kanan atas menunjukkan kemungkinan adanya infark pada limpa.
Pembesaran limpa juga mungkin berhubungan dengan keadaan hipermetabolik,
demam, penurunan berat badan dan keletihan yang berlebihan. Beberapa pasien CML
menderita low grade fever dan keringat berlebihan akibat keadaan hipermetabolik.
Pasien yang datang dalam keadaan fase accelerated atau fase akut dari CML, gejala
yang paling khas adalah ditemukannya perdarahan, peteki, dan ekimosis. Apabila
terjadi demam pada fase ini, maka penyebab paling mungkin adalah infeksi.
Sedangkan gejala khas fase blast adalah nyeri tulang dan demam serta peningkatan
fibrosis pada bone marrow.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Tepi
a. Leukositosis biasanya berjumlah >50 x 109 /L dan kadang
kadang >500 x 109/L.
b. Meningkatnya jumlah basofil dalam darah.
c. Apusan darah tepi : menunjukkan spektrum lengkap seri granulosit
mulai dari mieloblast sampai netrofil, dengan komponen paling
menonjol ialah segmen netrofil dan mielosit. Stab, metamielosit,
promielosit dan mieloblast juga dijumpai. Sel blast kurang dari
5%.
d. Anemia mula mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut,
bersifat normokromik normositer.
e. Trombosit bisa meningkat, normal, atau menurun. Pada fase awal
lebih sering meningkat.
f. Fosfatase alkali netrofil (neutrophil alkaline phosphatase [NAP]
score) selalu rendah
2. Sumsum Tulang.
Hiperseluler dengan sistem granulosit dominan. Gambarannya mirip
dengan apusan darah tepi. Menunjukkan spectrum lengkap seri
myeloid, dengan komponen paling banyak ialah netrofil dan mielosit.
Sel blast kurang dari 30%. Megakariosit pada fase kronik normal atau
meningkat.

3. Sitogenik: dijumpai adanya Philadelphia (Ph1) chromosome pada

kasus 95% kasus.
4. Vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat.
5. Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat mendeteksi
adanya chimeric protein bcr abl pada 99% kasus.
6. Kadar asam urat serum meningkat.
Tanda Tanda Transformasi akut Perubahan CML dari fase kronik ke fase
transformasi akut ditandai oleh:
1. Timbulnya demam dan anemia yang tidak dapat dijelaskan
penyebabnya.
2. Respons penurunan leukosit terhadap kemoterapi yang semula baik
menjadi tidak adekuat.
3. Splenomegali membesar yang sebelumnya sudah mengecil.
4. Blast dalam sumsum tulang >10%.
DIAGNOSIS
Diagnosis CML ditegakkan berdasarkan temuan histopatologi di darah
perifer dan Philadelphia chromosome di sel-sel bone marrow.
Diagnosis CML dalam fase akselerasi menurut WHO adalah :
1. Blast 10 19 % dari WBC pada darah tepi atau dari sel sumsum tulang
berinti.
2. Basofil darah tepi > 20%.
3. Thrombositopenia persisten (<100 109="" atau="" dengan=""
dihubungkan="" terapi="" thrombositosis="" tidak="" x=""
yang="">1000 x 109/L) yang tidak responsive pada terapi.
4. Peningkatan ukuran lien atau WBC yang tidak responsif pada terapi.
5. Bukti sitogenetik adanya evolusi klonal.
Dipihak lain diagnosis CML pada fase krisis blastik menurut WHO adalah :
1. Blast >20% dari darah putih pada darah perifer atau sel sumsum tulang
berinti.
2. Proliferasi blast ekstrameduler.
3. Fokus besar atau cluster sel blast dalam biopsy sumsum tulang.

TERAPI
Terapi CML tergantung pada dari fase penyakit, yaitu
1. Fase kronik :
Obat pilihan :
a. Busulpan (Myleran), dosis : 0,1 0,2 mg/kgBB/hari. Leukosit
diperiksa tiap minggu. Dosis diturunkan setengahnya jika
leukosit turun setengahnya. Obat dihentikan jika leukosit
20.000/mm3. Terapi dimulai jika leukosit naik menjadi
50.000/mm3. Efek samping dapat berupa aplasia sumsum
tulang berkepanjangan, fibrosis paru, bahaya timbulnya
leukemia akut.

b. Kemoterapi Hydroxiurea bersifat efektif dalam mengendalikan

penyakit dan mempertahankan hitung leukosit yang normal
pada fase kronik, tetapi biasanya perlu diberikan seumur hidup
(Hoffbrand, 2005) dan memerlukan pengaturan dosis lebih
sering, tetapi efek samping minimal. Dosis mulai dititrasi dari
500 mg 2000 mg. Kemudian diberikan dosis pemeliharaan
untuk mencapai leukosit 10.000 15.000/mm3. Efek samping
lebih sedikit dan bahaya, keganasan sekunder hampir tidak ada.
c. Inhibitor tirosin kinase. Obat ini sekarang sedang diteliti dalam
percobaan klinis dan tampaknya hasilnya menjanjikan. Zat STI
571 adalah suatu inhibitor spesifik terhadap protein ABL yaitu
tirosin kinase dan mampu menghasilkan respons hematologik
yang lengkap pada hampir semua pasien yang berada dalam
fase kronik dengan tingkat konversi sumsum tulang yang tinggi
dari Ph+ menjadi Ph-.
d. Interferon alfa biasanya diberikan setelah jumlah leukosit
terkontrol oleh hidroksiurea. Pada CML fase kronik interferon
dapat memberikan remisi hetologik pada 80% kasus, tetapi
remisi sitogenetik hanya tercapai pada 5 10% kasus.
2. Terapi fase akselerasi : sama dengan terapi leukemia akut, tetapi
respons sangat rendah.
3. Transplantasi sumsum tulang: memberikan harapan penyembuhan
jangka panjang terutama untuk penderita yang berumur <40. Sekarang
sedang dikembangkan terapi yang memakai prinsip biologi molekuler
(targeted therapy). Suatu obat baru imatinib mesylate (Gleevec) dapat
menduduki ATP binding site of abl oncogen sehingga menekan
aktifitas tyrosine kinase sehingga menekan proliferasi seri myeloid.

Prinsip :
Pemeriksaan gambaran darah tepi dapat dilakukan di counting areal setelah
melakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit, mula-mula dengan perbesaran 100x
kemudian dengan perbesaran 1000x dengan minyak imersi selanjutnya dilihat
masing-masing morfologinya.
Tujuan :
a. Agar mahasiswa dapat mengetahui jenis jenis leukosit dan kelainan
morfologi sel pada SADT
b. Agar mahasiswa dapat mengetahui jumlah eritrosit, trombosit dan leukosit.
c. Agar mahasiswa dapat mengetahui gambaran SADT dari sampel CML
d. Agar mahasiswa dapat mengetahui sel-sel yang menjadi ciri dari kelainan
CML

 Cara Kerja :

Hasil Pengamatan :
g. pear
shape cell

f.
Neutrophilic
mylocite
d. Basophilic
Myelocyle

b. Rouleux
c. Smudge cell
h.
Ovalosit

e. Neutrophilic
metamylocite
a.Eosinofil
Bentuk

Ciri - Ciri

a.Eosinofil

Leukosit bergranula kemerahan dan berlobus 2-5

b. Rouleux

Terdiri dari 5 eritrosit yang membentuk rantai

c. Smudge cell

Leukosit yang sudah rusak serta intinya tidak sempurna, kromati

memanjang keluar

d. Basophilic
Myelocyle

Leukosit bergranula kasar berwarna biru kehitaman, intinya tertutupi

granula

e. Neutrophilic
metamylocite

Leukosit bergranula agak kasar keabuan, memiliki daerah halo, intinya

sudah ada cekungannya

f. Neutrophilic
mylocite

Leukosi bergranula agak kasar keabuan, memiliki daerah halo, intinya

belum terbentuk cekungan

g. Pear Shaped
cell

Eritrosit berbentuk seperti buah pir yang ujungnya tumpul

h. Ovalosit

Eritrosit yang berbentuk lonjong

Perbesaran 100x :

Estimasi jumlah leukosit : +4 (leukositosis) 30 sel/lp

Perbesaran 1000x :

Estimasi jumlah trombosit : >30 sel/lp (Trombositosis)

Bentuk trombosit : Normal

Ukuran eritrosit : Normositik

Pewarnaan : Hypokromik

Anisositosis : Ringan

Poikilositosis : Sedang

e. Ovalosit
a. Smudge
cell

f. Pear
Shaped
cell
g. Tear drop
cell

b.
Promyelocyte
d. Sel Tsabit

c.
Neutrophilic
Myelocite

Bentuk

Ciri - Ciri

a. Smudge cell

Leukosit yang sudah rusak serta intinya tidak sempurna, kromati

memanjang keluar

b. Promyelocyte

Berbentuk bulat agak besar, memiliki anak inti didalam inti ada granula
besar berwarna kehitaman

c. Neutrophilic
mylocite

Leukosi bergranula agak kasar keabuan, memiliki daerah halo, intinya

belum terbentuk cekungan

d. Sel Tsabit

Eritrosit yang seperti bulan tsabit

e. Ovalosit

Eritrosit yang berbentuk lonjong

f. Pear Shaped
cell

Eritrosit berbentuk seperti buah pir yang ujungnya tumpul

g. Tear Drop cell

Eritrosit berbentuk seperti air mata yang ujungnya runcing

Perbesaran 100x :

Estimasi jumlah leukosit : +4 (leukositosis) 30 sel/lp

Perbesaran 1000x :

Estimasi jumlah trombosit : 20 sel/lp (normal)

Bentuk trombosit : Normal

Ukuran eritrosit : Normositik, Makrositik

Pewarnaan : Hyperkromik

Anisositosis : Ringan

Poikilositosis : Sedang

Kesimpulan:

Jadi, dari pemeriksaan SADT kali ini didapatkan hasil seperti diatas.
Sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa pada gambar 1 Anemianya adalah Anemia
Normositik Hypokromik dengan Anisositosis yang Ringan dan dengan Poikilositosis
yang sedang karena terdapat pear shaped cell disertai dengan rouleux. Sedangkan
pada gambar ke 2 di dapatkan Anemia Normositik Hyperkromik dan Makrositik
Hyperkromik dengan Anisositosis Ringan dan Poikilositosis yang Sedang karna
terdapat 4 jenis abnormal eritrosit.

Semarang, 3 Oktober2016

Praktikan