Sampel no:

Data penelitian ARDS

IDENTITAS

Nama
Jenis kelamin
NRM
Tanggal lahir
Gologan
darah/rhesus
Suku/ras
Asal daerah
Tanggal Masuk RS
Tanggal
didiagnosis ARDS
Tanggal
menggunakan
ventilator/NIV
Tanggal
melepaskan
ventilator/NIV
Tanggal masuk ICU
Tanggal keluar ICU
Meninggal/Hidup,
Tanggal
Asal admisi ke IGD
(lingkari yang sesuai)

IGD lain
Rumah
Nursing home
Lainnya
Jika sudah masuk
Ruang rawat
ICU, darimana asal
IGD
sebelum admisi
ICU lain
RS lain
(lingkari yang sesuai)
Kriteria drop out identitas pasien tetap dimasukkan ke dalam studi (lingkari yang sesuai):
Apakah pasien ADHF, meninggal dalam 24 jam setelah diagnosis ARDS, DNR saat masuk ICU,
atau tidak didiagnosis sebagai ARDS lagi setelah 48 jam?
DATA ARDS
Diagnosis utama
masuk RS
Faktor risiko ARDS
(lingkari yang
sesuai)

Nama:
(081540019843)

Pulmoner
Pneumonia

Ekstrapulmoner
Sepsis ekstrapulmoner*

Inhalation
injury
Aspirasi
Kontusio
pulmoner
Vaskulitis
pulmoner
Tenggelam

Pankreatitis

Lainnya
Tidak ada
faktor risiko
Faktor risiko
lain, sebutkan
(misal fraktur
tulang
panjang, brain
injury)

Trauma mayor
Overdosis obat
Pasca transfusi darah
Syok nonkardiogenik

NRM:
Page 1

milik dr.hasna

Sampel no:

Data penelitian ARDS

Adverse reaction of drug
Malaria
Burn injury
Telah menjalani high risk surgery
(cardiac surgery, aortic surgery, thoracic
surgery, spine surgery, acute abdominal
surgery)

Potential risk
modifier (lingkari
yang sesuai)

Keterlibatan lobus
paru
(lingkari yang
sesuai)
Sepsis
(lingkari yang
sesuai)

Alchohol
abuse
Penggunaan
kemoterapi
Takipnea RR >
30x/menit
Diabetes
melitus
1 lobus
2 lobus

Obesitas BMI > 30 kg/m2

Dalam 6 bulan pernah dirawat inap
SpO2 , 95%

Hipoalbumine
mia, 3.4 g/dL
FiO2 > 35%
Asidosis pH <
7.35
Lainnya,
sebutkan
Tidak ada
keterlibatan
lobus

Merokok
3 lobus
4 lobus

Memenuhi*
Sebutkan etiologi sepsis dan asal organ infeksi
berdasarkan hasil kultur/gram......................

Tidak
memenuhi

* Sepsis ditegakkan dengan 2 tanda:

1. Suhu > 38.5C atau < 35C
2. Nadi >90x/menit
3. Laju nafas >20x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
4. Leukosit . 12.000 sel/mm3 atau < 4000 sel/mm3
DAN disebabkan karena infeksi (lihat hasil
kultur/pewarnaan gram dari sediaan darah, sputum, urin
atau cairan tubuh lan yang biasanya steril menjadi posiif
untuk mikroorganisme patogen)

Penyakit
kronik/komorbid
(lingkari yang
sesuai)

PPOK

Medical/Surgical
Admission with
trauma
Ventilator setting,
hari pertama
Nama:
(081540019843)

Diabetes

Imunokompromais (HIV, SLE, HepC

etc)
CHF/gagal jantung kronik

Sirosis hepatis

CKD

Yes

No

FiO2
RR yang diset
Total RR
NRM:
Page 2

milik dr.hasna

Kanker aktif
Penyakit
hematologi
Lainnya,
sebutkan
(misal GERD)

Sampel no:
ditegakkan ARDS

Pasien yg Pplat

Ventilasi spontan
Urine output
(ml/hari)
Indeks massa
tubuh
MAP (mmHg)

Data penelitian ARDS

VT (ml/kg
PBW)
-Control
vent mode
-Spontaneous
vent mode
Set PEEP
(cmH2O)
Peak pressure
(cmH2O)
menggunakan
VT mekanik
invasif
Ya

Tidak

VARIABEL PREDIKTOR ARDS

Memerlukan dopamine dengan dosis >15mcg/kg/min atau
No

Refractory
shock

Yes

Refractory
hypoxemia
Multiorgan
failure

Yes

No

Yes

No

Neuromuslcular
blokade
Recruitment
manuvers
Prone position
ECMO
(extracorporeal
membrane

Yes

Nama:
(081540019843)

dengan ventilasi terkontrol

norepinephrine atau epinephrine dosis >0.25mcg/kg/min

untuk memeprtahankan TD >60mmHg.
Tidak dapat mempertahankan kadar PaO2 > 60mmHg
meskipun telah diberikan support ventilasi maksimum.
Satu atau lebih: (lingkari yang sesuai)
(1) AKI: dalam 48 jam terdapat peningkatan absolut
kreatinin 0.3mg/dL dari baseline atau oliguria <0.5
mL/kg/jam selama 6 jam
(2) cardiac arrest: asistol atau VF yang reversibel
(3) Keterlibatan SSP: neuroimaging memperlihatkan adanya
gambaran stroke iskemik/hemoragik atau GCS <8 selama
3 hari
(4) acute hepatic failure: bilirubin >5.0mg/dL and
prothrombin time or partial thromboplastin time >1.5 times
control

MANAJEMEN ARDS
No

Yes

No

Yes

No
No

NRM:
Page 3

Sebutkan

milik dr.hasna

Sampel no:
oxygenation)
Inhaled
vasodilator
HFOV (high
oscilatory
ventilation)
Tidak termausk
diatas
Esophageal
pressure
catheter
Tracheostomy
High dose
corticosteroid
(ekuivalen
dengan >1
mg/kg
metilprednisolo
n)
Pulmonary
artery catheter
Statin
Airway pressure
release
ventilation
Liquid
mechanical
ventilation
Inverse ratio
ventilation
Carbondioxide
removal ECCO2R
Exogenous
surfactant

Perburukan
ARDS selam a
perawatan
(lingkari yang
sesuai)

Data penelitian ARDS

Yes

No

Yes

No

Sebutkan
Yes

No

Yes
Yes

No
No

Yes

No

Yes

No

Sebutkan

Sebutkan

KOMPLIKASI
Perburukan menjadi moderate, Tanggal:
Perburukan menjadi berat, Tanggal:
Meninggal dalam 1 minggu tanpa perubahan derajat ARDS, Tanggal:
*Derajat berat ARDS
Ringan (200 mmHg < PaO2/FiO2 300 mmHg dengan PEEP 5 cmH2O),
Moderat (100 mmHg < PaO2/FiO2 200 mmHg dengan PEEP 5 cmH2O),
Berat (PaO2/FiO2 100 mmHg dengan PEEP 5 cmH2O).

Parameter lab dalam 24

jam atau segera setelah
Nama:
(081540019843)

Sebutkan

Nilai
temuan

BASELINE
Tanggal
pemeriksaan

NRM:
Page 4

Lain-lain
milik dr.hasna

Sampel no:

Data penelitian ARDS

didiagnosis ARDS
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Kreatinin
Ureum/BUN
Na/K/Cl
Albumin
pH
PaO2
PaCO2
HCO3
Saturasi/SpO2
FiO2
A-a gradient
Prokalsitonin
CRP
SGOT/SGPT
GDS
Bilirubin
Protrombin time/INR
Kolesterol
*(Tabel skoring dapat dilihat di file scoring)
Perhitungan skor berikut berdasarkan data-data yang telah diiisi diatas
SKORING
Dalam 24 jam setelah penegakan ARDS
APAC
HE II

SAPS
II,
expan
ded
versio
n

SESAR
DS

SOFA

SLIP2

GOC
A

MOD
S

LIPS

MPM
II

LIS

Sebelum
ARDS*
EDLIPS

*Skoring sebelum ditegakkan ARDS/Ketika masuk admisi IGD atau ICU/Pasien berisiko ARDS

Nama:
(081540019843)

NRM:
Page 5

milik dr.hasna