Historia natural de la gangrena de fournier.

Introduccin
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva de
origen poli microbiano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y
abdominal.
A travs de decenas de aos ha sido designada tambin como: gangrena
hospitalaria, gangrena estreptoccica, ulcera maligna, gangrena ptrida, celulitis
sinergstica, celulitis anaerobia no clostridial, celulitis necrotizante, gangrena de
Fournier, erisipela necrotizante.
En 1883 que el dermatlogo y sifillogo francs Jean Alfred Fournier (1832-1914),
el ms prominente venerelogo europeo de la segunda mitad del siglo 19, famoso
por sus descripciones de algunas caractersticas de la sfilis congnita y adquirida,
describi cinco casos de gangrena escrotal de etiologa desconocida que se
caracterizaban por necrosis extensa del tejido subcutneo y facia superficial con
acumulo de exudados, edemas y gas acompaados de isquemia y trombosis de
los

vasos

subcutneo

en

pacientes

jvenes

previamente

sanos.

Las

caractersticas que ms enfatizaba eran.

Iniciacin brusca en hombres jvenes saludables.

Rpida progresin.
Etiologa desconocida.

Actualmente la gangrena de Fournier es reconocida como una fascitis necrotizante

que compromete el perin masculino y los genitales, e incluye tambin mujeres, y
en el 95 % de los casos su etiologa puede ser identificada.
EPIDEMIOLOGIA
La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en descripciones iniciales, la
gangrena de Fournier se presentaba en hombres con edad promedio de 50 aos,
aunque se ha reportado incremento en el sexo femenino. Tiene una incidencia de

1 en 7.500 y su frecuencia es mayor en pacientes de edad avanzada; su

mortalidad se reporta entre 3 y 67% de los casos.11-14.
Las comorbilidades predisponen su aparicin y empeoran su pronstico, como
diabetes mellitus, senilidad, alcoholismo, terapia con corticoides, desnutricin
severa, radioterapia, quimioterapia, defectos sensitivo neuronales, cardiopata
orgnica, cirrosis, lupus eritematoso.
ETIOLOGIA
La gangrena de Fournier es una entidad de etiologa polimicrobiana y en promedio
se aslan cuatro microorganismos diferentes, aerbios o anaerobios. Los
organismos aerbicos se encuentran en el 10 % de los casos, los anaerbicos en
20, y el 70 % est constituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaerobia). Un
nico organismo se asla en menos del 10 %, y en el 90 % se encuentran entre 3 y
5 microorganismos
DEFINICIN.
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que afecta habitualmente a la
zona genital externa y perineal, con eventual extensin al abdomen, los miembros
inferiores e incluso el trax, con alta letalidad, que debe tratarse de manera
agresiva en las primeras horas tras el diagnstico.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para gangrena de fournier incluyen: edad avanzada,
diabetes

mellitus,

inmunocompromiso,

VIH/SIDA,

alcoholismo,

varicela,

enfermedades crnicas, desnutricin y obesidad, enfermedades renales que

requieren

hemodilisis,

uso

de

inmunosupresores,

enfermedades

cardiopulmonares y cncer, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular

perifrica, mordedura humana, lesiones asociadas a picadura de insectos,
procesos gastrointestinales y urinarios, lceras de decbito, infeccin de heridas
quirrgicas, heridas traumticas y quemaduras.

 La gangrena de fournier polimicrobiana est asociada a 4 vas de

diseminacin:
1) procedimientos quirrgicos que involucran el intestino o trauma penetrante de
abdomen
2) lceras de decbito o abscesos perianales
3) aplicacin de inyecciones intramusculares o abuso de drogas intravenosas
4) diseminacin a partir de un absceso de la glndula de Bartholin, una infeccin
vaginal menor, o infecciones del tracto genitourinario en el varn.
DIAGNSTICO TEMPRANO
Todo paciente que al ser valorado por una infeccin de tejidos blandos presenta
signos locales y generales de FOURNIER requiere seguimiento de la evolucin
hasta descartar la enfermedad.
DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico clnico de FOURNIER presenta dos fases:
1. Signos locales:
a) Dolor intenso continuo
b) Edema intenso y extenso de la piel.
c) Eritema y equimosis con reas de anestesia cutnea que preceden a la
necrosis.
d) Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de
necrosis
e) Ampollas y bulas
f) Presencia de gas en los tejidos detectado por palpacin e imagen

g) Rpida progresin de necrosis y sepsis aun con el uso de antimicrobianos

2. Signos generales.
Asociados a respuesta inflamatoria sistmica:
a) Palidez de piel y mucosas.
b) Deterioro progresivo del estado de alerta.
c) Fiebre 38C.
d) Hipotensin.
e) Taquicardia.
f) Agitacin psicomotriz (delirio).
g) Abscesos metastticos (mbolos spticos o siembras a distancia).
h) Falla multiorgnica.
i) Choque.
Para el diagnstico por tiempo de instalacin se recomienda investigar los
siguientes datos clnicos:
Sntomas tempranos (primeras 24 horas)
1.- trauma menor o lesin drmica (la herida no parece necesariamente infectada).
2.- dolor en el rea de la lesin o en la misma regin o extremidad.
3.- el dolor es generalmente desproporcionado al grado de la lesin y puede iniciar
como un tirn muscular aunque la evolucin del dolor es progresiva.
4.- Se presentan sntomas parecidos a una virosis, como diarrea, nuseas, fiebre,
confusin, vrtigo, debilidad y malestar general.
5.- deshidratacin.

6.- el sntoma mayor es la combinacin de todos los sntomas. El paciente se

sentir peor de lo que se haba sentido antes sin entender porque.
Sntomas de progresin (3 a 4 das).
1.- la extremidad o rea corporal que experimenta el dolor comienza con edema y
puede presentar
erupcin color prpura o violceo
2.- la extremidad puede tener grandes reas con cambio de coloracin (obscuro),
y la lesin evoluciona a ampollas llenas de lquido negrusco.
3.- la herida se torna necrtica con un aspecto azulado, blanco u obscuro,
abigarrado, escamoso.
Sntomas crticos. ( ms de 4 das)
1.- hipotensin grave.
2.- el organismo entra en choque sptico debido a las toxinas liberadas por las
bacterias.
3.- pueden ocurrir alteraciones del estado de alerta. Ante la presencia de una
lesin con alta sospecha de gangrena de fournier., se deber vigilar los datos de
progresin desde el momento de su diagnstico y en los siguientes das, debido a
los grados de progresin de esta enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
El diagnstico diferencial de las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos
debe efectuarse entre:
Miositis estreptococcica anaerobia, piomiositis, celulitis necrosan t sinergista
(gangrena de Meleney), mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa,
gangrena de Fournier y fascitis necrosante.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente con Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

(SIRS) se debe realizar citologa hemtica con cuenta diferencial, se
requiere documentar la presencia de: leucocitosis >12,000 cl/mm3,

leucopenia <4000 cl/mm3 o bandemia >10%.

Es indispensable contar con la determinacin de lactato durante todo el
manejo del paciente y deben cuantificarse sus concentraciones sricas a
juicio del mdico. Cuando no es posible, se utiliza el dficit de base como

medida equivalente.
Se recomienda realizar tincin de Gram de todo material viable obtenido en

forma adecuada del rea afectada.

Se debe realizar la toma de hemocultivos en forma obligada antes de iniciar

la terapia antimicrobiana.
Se recomienda tomar muestras para cultivo de una zona representativa de
infeccin y en cantidad adecuada, evitando en lo posible la contaminacin

con la microbiota normal.

No se recomienda la toma de muestras superficiales mediante torunda o
hisopo. La muestra de trayectos fistulosos no representa la etiologa en
casos de osteomielitis subyacente.

EXMENES DE IMAGEN
Se recomienda efectuar estudios convencionales de imagenologa en aquellos
pacientes con sospecha de gangrena de founier para la bsqueda intencionada de
presencia de aire en tejidos blandos.
Se recomienda que para realizar imagen en la resonancia magntica IRM o
tomografa axial computarizada (TAC), el juicio clnico debe predominar al
establecer el diagnstico y se apoyar de los estudios radiolgicos para su
sustento.

TRATAMIENTO
El tratamiento para Gangrena de F es una combinacin de tratamiento quirrgico,
antimicrobianos apropiados, soporte nutricional y ptima oxigenacin de los
tejidos. Se debe instalar un tratamiento agresivo y multidisciplinario para prevenir
cursos fulminantes y disminuir la mortalidad.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
No se recomienda el uso de gammaglobulina endovenosa en el manejo de la
fascitis necrosante con choque sptico.
La reanimacin hdrica se debe realizar a razn de 30 a 60 mL/Kg. en infusin
para una hora, o de acuerdo a tratamiento por metas.

ANTIMICROBIANOS
Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano emprico en cuanto se tenga una va
permeable til, de preferencia dentro de la primera hora de su deteccin, en lo que
se cuenta con estudios de Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante
susceptibilidad antimicrobiana del hospital y/o UTI as como de cultivos tomados
antes del inicio de los antibiticos, y ajustarlo en base a los resultados, teniendo
en cuenta la cobertura contra bacterias y hongos (se justifica la terapia antifngica
en aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de candidiasis invasiva).
A continuacin se seala el tratamiento antimicrobiano recomendado por
enfermedad, por infeccin del sitio quirrgico (ISQ) y por el tipo de infeccin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Para realizar la evaluacin preoperatoria se requieren estudios completos, la
valoracin pre anestsica, y la determinacin del riesgo quirrgico.
No se recomienda retardar el tratamiento quirrgico en pacientes con sospecha de
FN, el cual debe ser agresivo y basado en la gravedad del paciente.

Los pacientes con infeccin de tejidos blandos con tratamiento antimicrobiano,

datos de toxicidad sistmica, necrosis y/o gas son candidatos a manejo quirrgico
de urgencia.
Los pacientes con FN deben ser explorados en quirfano 24 horas despus de la
primera intervencin y ser revisados diariamente para evaluar la necesidad de
nuevas desbridaciones.
Se recomienda que la pieza quirrgica tomada para biopsia incluya piel, tejido
subcutneo, fascia profunda y msculo que sean viables todas las estructuras
macroscpicamente

comprometidas.

Se

recomienda

la

realizacin

de

desbridamiento digital Test finger con la finalidad de delimitar el tejido daado.

Deben aplicarse apsitos no adherentes del tipo de gasas con petrolato o gasas
humedecidas con solucin salina.
El cierre temprano de la herida directamente o con injerto previene la
contaminacin nosocomial.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Todo paciente que presente infeccin de tejidos blandos y que rena factores
predisponentes para el desarrollo de Gangrenas de fournier debe ser referido a
unidades de segundo nivel de acuerdo al sitio en el que se establece el
diagnstico y la posibilidad de integracin teraputica.
Todo paciente que rena criterios clnicos que establezcan el diagnstico de FN
debe ser referido a unidades de segundo nivel y cuando la unidad de referencia no
cuente con la posibilidad y capacidad tcnica debe ser referido a tercer nivel para
su integracin teraputica.
Todo paciente con FN con datos clnicos de sepsis, sepsis grave y choque sptico
debe ser referido a unidades de segundo nivel de atencin y cuando la unidad de
referencia no cuente con la posibilidad y capacidad tcnica debe ser referido a
tercer nivel de atencin para su integracin teraputica.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La implementacin de programas especficos para mejorar la atencin y reducir el
riesgo de muerte por sepsis grave y choque sptico debe incluir:
1) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atencin
2) Establecer un mecanismo de medicin y vigilancia de estos pacientes para
hacer un anlisis integral y evaluar las medidas implementadas
3) Actualizar en forma peridica el protocolo de manejo establecido en la
Unidad a satisfaccin completa del equipo de manejo con base en las
recomendaciones actualizadas.
4) Analizar y evaluar mensualmente los xitos y fracasos, para redisear el

proceso y reevaluar en forma simultnea.