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Sade no Brasil
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Publicado online
Ver www.thelancet/com para contedo WebExtra
Conselho Consultivo Internacional
Karen Antman (Boston)
Valerie Beral (Oxford)
Robert Beaglehole (Auckland)
Anthony Costello (Londres)
Robert Fletcher (Boston)
Suzanne Fletcher (Boston)
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www.thelancet.com
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9
Veja Online/Srie
DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4,
DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X,
DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X
Comentrio
Comentrio
Integra:
o desenvolvimento de recursos
humanos, o desenvolvimento
organizacional e o desenvolvimento
institucional
Rompe:
a transferncia passiva
tradicional do conhecimento
e da tecnologia
Papel do
agente
internacional
Fortalecimento dos
sistemas de sade
Comentrio
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htm (acesso em 22 de maro de 2011).
Nveis de
governo
Construo
Autoridade Funes
de
da Sade
consenso e
instrumentos
gerenciais
Ministro
Federal
(eleito)
Secretrios
dos
estados
Municipalidades
(eleitas)
5907
Secretrios
municipais
Consrcio
Comisso bipartite
Comisso tripartite
Estados
(eleitos)
26+1 DF
Fundo central
Polticas e
programas
nacionais
Programas-alvo
Fundo
estadual
Coordenao
de sistemas
regionais
Servios de
referncia
Fundos
municipais
Coordenao
de sistemas
municipais
Gerenciamento
da rede de
atendimento
Processo de
Mecanismo Conselheiros:
descentralizao de controle 50% do
social
governo,
50% da
sociedade
Recursos
humanos,
centros de
servios de
sade e
recursos
nanceiros
dos hospitais
Nveis de
autonomia
A
Gerenciamento
do sistema
de sade local
B
Gerenciamento
do programa
de sade
primria
Conselho
nacional
de sade
Mecanismo
de
formulao
de polticas
Conferncia
nacional
de sade
Conselho
estadual
de sade
Conferncia
estadual
de sade
Conselho
municipal
de sade
Conferncia
municipal
de sade
Figura: Sistema nico de Sade: estrutura de processos e de tomada de deciso para formao de polticas
no Brasil
DF=Distrito Federal.
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Veja Online/Srie
DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4,
DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X,
DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X
Sonia Fleury
Getulio Vargas Foundation, Brazilian School of Public
Administration and Business, Rio de Janeiro, RJ 22250-900, Brazil
Sonia.eury@fgv.br
Declaro no ter conitos de interesse.
1
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Faculdades e Alunos5
cursos5
Prossionais
Credenciados*
N de habitantes
por prossional6
Medicina
185
97 994
341 562
1:558
443
49
Enfermagem
752
234 070
271 809
1:701
525
109
Odontologia
196
53 586
219 575
1:868
269
88
Farmcia
444
99 896
133 762
1:1424
106
22
Psicologia
495
124 593
236 100
1:807
104
28
1421
172 807
295 499
1:645
N/A
N/A
SUS=Sistema nico de Sade. PSF=Programa Sade da Famlia. N/D=no disponvel. *Atualizado em 2010. Fontes: Conselhos Federais das prosses de sade (medicina,
enfermagem, odontologia, farmcia, psicologia, nutrio, sioterapia, fonoaudiologia).
www.thelancet.com
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Corbis
Veja Online/Srie
DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4,
DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X,
DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X
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participatory governance in Brazil. Latin Am Persp 1996; 23: 3553.
Bourne R. Lula of Brazil: the story so far. Berkeley and Los Angeles,
California, USA: University of California Press, 2008
www.thelancet.com
Sries
Sade no Brasil 1
O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desaos
Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko
O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho,
examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de
reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental
da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos
polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para
uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente
privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos
houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm
de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade.
Para que o sistema de sade brasileiro supere os desaos atuais necessria uma maior mobilizao poltica para
reestruturar o nanciamento e redenir os papis dos setores pblico e privado.
Introduo
Neste trabalho, examinamos a organizao, o
desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de
sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e
analisamos dados originais provenientes de fontes
ociais, para apresentar uma viso geral do sistema de
sade brasileiro e descrever seus desaos futuros.
O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui
8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa
47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de
190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do
planeta. Seu sistema poltico composto por diversos
partidos e trs nveis autnomos de governo governo
federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios.
O pas governado pelo poder executivo cheado pelo
presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio
independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde
1500, mas apesar de ter conquistado a independncia
poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A
escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira
miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se
autoclassicava, em termos de raa e cor da pele, como
parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassicava
como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um
intenso perodo de industrializao, concomitante instabilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios,
com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos
representaram o mais longo perodo democrtico no pas.
A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela
sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos
ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de
Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseiase no princpio da sade como um direito do cidado e
um dever do Estado.
Mensagens principais
sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade
SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do
cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de
prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e
curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas
de servios de sade, promovendo a participao da
comunidade em todos os nveis de governo.
simultnea ao processo de democratizao, tendo sido
liderada por prossionais da sade e pessoas de
movimentos e organizaes da sociedade civil.
estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de
sade nas regies mais desenvolvidas e pelo
subnanciamento crnico.
amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia,
atingir uma cobertura universal de vacinao e
assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso
dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo
grandes esforos para fabricar os produtos
farmacuticos mais essenciais ao pas.
estrutura de nanciamento, com vistas a assegurar a
universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo
prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a
adequao do modelo de ateno para atender s
rpidas mudanas demogrcas e epidemiolgicas do
pas e a promoo da qualidade do cuidado e da
segurana dos pacientes.
polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica;
s podero ser solucionados com os esforos conjuntos
dos indivduos e da sociedade.
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o primeiro da Sries de
seis fascculos em Sade no Brasil
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Bahia, Brasil
(Prof J Paim PhD); Centro de
Comunicao e Informao
Cientca e Tecnolgica
(Prof C Travassos PhD), e Escola
Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca
(Prof C Almeida PhD), Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil; Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil (L Bahia PhD); e New York
University, New York, NY, EUA
(J Macinko PhD)
Correspondncia para:
Prof Jairnilson Paim, Instituto
de Sade Coletiva, Rua Baslio
da Gama, s/n, Canela, CEP:
40110-040, Salvador, Bahia,
Brasil
jairnil@ufba.br
11
Sries
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Regio
Estado
Pessoas por km2
<1
110
1025
2550
50100
>100
Sul
Sries
1970
1980
1990
2000
2010
95.993.400 (1971)
121.611.375
147.593.859
170.143.121
13.811.806 (14,4%)
16.423.700 (13,5%)
Demograa
Populao
190.732.694
Idade
04 anos (n [%])
16.521.114
(11,2%; 1991)
16.375.728 (9,6%)
15.687.927 (8,2%)
3.007.637 (3,1%)
4.474.511 (3,7%)
8.182.035 (4,8%)
10.625.402 (5,5%)
70 anos (n[%])
1.708.571 (1,8%)
2.741.506 (2,3%)
4.309.787
(2,9%; 1991)
6.353.994 (3,7%)
8.802.684 (4,6%)
113,90 (1975)
5,8
69,10
4,35
52,3
45,22
2,85 (1991)
27,43
2,38
19 (2007)4
1,86 (2008)
62,6
66,6
70,4
72,8 (2008)
Homens (anos)
..
59,7
63,1
66,71
68,7
Mulheres (anos)
..
65,7
70,9
74,35
76,4
..
76,4
78,3
80,4
81,013
Homens (anos)
..
75,2
77,4
78,3
79,3
Mulheres (anos)
..
77,6
79,9
81,7
82,3
Taxa de dependncia
88,31
73,18
72,5 (1991)3
61,73
47,9 (2008)
98,9
98,7
97,5 (1991)
96,9
96,62 (2007)
Populao urbana
55,9%
67,5%
75,5%
81,2%
83,8%
61,1% (1960)
54,2%
51,6% (1991)
53,7%
48,3% (2008)2
Pardos
29,4% (1960)
38,8%
42,4%
38,5%
43,8% (2008)2
Negros
8,7% (1960)
5,9%
5,0%
6,2%
6,8% (2008)2
0,2%
0,4%
0,6% (2008)2
0,6%
0,4%
0,4%
0,3% (2008)2
Indgenas
Amarelos
Famlias cheadas por mulheres (% das famlias)
0,7% (1960)
13,0%
15,4% (1977)
22,7%(1993)
27,34% (2001)
33,0% (2007)
Educao formal
7 anos
19,2%(1976)
..
19,6%
37,5%
47,0% (2008)2
10 anos
16,7%
..
17,8%
21,7%
30,1%
20,1
13,6
10
36,9 (1992)
27,3 (2001)
20,3 (2009)
33,6
..
25,5
..
Emprego
Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de
idade (%)
Proporo de pessoas que trabalham no setor
informal (%)
4,2% (1968)5
45,6% (1976)
3,1%5
50,2% (1982)
9,9%5
39,9% (1992)5
9,4% (2001)5
8,2% (2007)5
42,5% (1999)
43,8% (2007)5
Renda
Distribuio da renda total (%)
Quintil de mais baixa renda
Quintil de maior renda
2,4% (1977)
66,6%
2,6% (1981)
63,1%
2,1%
2,3%
65,6%
63,8%
2,9% (2007)
59,6%
7,8% (1976)
5,8%
4,3%
12,7%
13,0%
8,7%
49,0%
44,5%
40,4%
38,5%
31,1%
0,574
0,594
11,0% (1982)
6,3%
0,64 (1991)5
6,7% (2001)
0,56 (2001)
9,0% (2008)
0,55 (2008)
10.945.505 (2006)5
685.435.000
10.536.662 (2008)5
904.079.028
Indicadores macroeconmicos
Carga tributria (% do produto nacional bruto)
25,98%5
24,41%5
29,60%5
30,36%5
33,83% (2005)5
(Continua na prxima pgina)
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13
Sries
1970
1980
1990
2000
2010
5.282,68
7.366,20
67,9%
39,4%
45,4%
34,0%
..
..
6,7%8
7,2%8
8,4% (2007)8
..
..
56,9%7
59,97%7
57,14% (2007)7
..
..
32,0%7
33,9%7
29,8% (2008)
2.061,56 (1975)
10.465,80 (2008)
30,7%
5725
473 (1995)6
771,56 (2008)7
..
..
..
Ateno primria
..
..
..
26.027.957.018 (2002)7
12,0%7
14,3%7
..
..
..
49,1%
52,0%7
..
..
..
1,6%
9,7%7
44.303.497.000 (2007)7
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de
pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com
renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..
1970
1980
1990
2000
2010
32,84%
79,6% (1981)
90,67%
91,45% (2001)
93,10% (2007)
17,46%
39,81% (1981)
47,95% (1992)
52,8%
59,5%
64,48%
83,2%
88,4%
48,6%
67,4%
88,8% (1992)
96,0%
98,5%
19.070
14.974
7.960
6.325
5.713
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.
Sries
1970
1980
1990
2000
2010
88,29% (1994)
111,74%*
87,85%
105,86%* (2009)
0,64%
Inuenza
67,46%
82,77%
Hepatite B (HepB)
8,85%
91,08%
97,88%
Sarampo
71,35%
105,35%*
58,23%
101,44%*
100,76%*
64,75%
94,71%
0,08%
77,5%
101,64%*
Sarampo e rubola
0,13%
84,26%
Tetravalente DPT-HepB
99,34%
Inuenza A H1N1
37,0% (2010)
Cobertura (%)2
6,6%3
0% 3
24,4% (2003)
45 035 243 (2003)
25,9% (2008)
49 186 989 (2008)
42,8%3
60,4% (2008) 3
17,4%
49,5%3
0% 3
45,3%3
11 937 32320
839 013
914 104
993 575
Regio Nordeste20
3 796 425
3 601 780
3 132 711
Regio Centro-Oeste20
846 231
901 731
880 832
Regio Sudeste20
5 125 620
4 536 395
4 215 241
Regio Sul20
2 038 911
1 983 313
1 887 475
20
Cirrgicas (n[%])20
Obsttricas (n[%])20
Peditricas (n[%])20
6 575 (0,1%)
19 893 (0,2%)
22 15764 (0,2%)
Psiquitricas (n[%])20
Psiquitricas (hospital dia; n[%])20
Outras (n[%])20
78 449 (0,6)
51 924 (0,4%)
7,2 (1981)18
211 (0,005%)
6,9 (1998)
7,0 (2003)
7,0 (2008)
8,0%
8,3%
8,2%
20
Nvel de complexidade
Cuidado primrio (n[%])
Complexidade mdia (n[%])
Outros21
..
21
35 327 162
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.
*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.
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15
Sries
Contexto
macroeconmico e
socioeconmico
Contexto poltico
Sistema de sade
Colonialismo portugus
(1500-1822)24
Sculo XVI:
B Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos,
So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda
B Organizao sanitria incipiente
Imprio (182289)25
Repblica Velha
(1889-1930)26
Economia agroexportadora
(capital comercial), crise do
caf e insalubridade nos
portos
Estado liberal-oligrquico,
revoltas militares e emergncia
das questes sociais
B
B
B
B
B
Ditadura Vargas
(1930-45)27
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Instabilidade democrtica
(194564)28
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'*:+283*'/2*R786/'
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4+<*3+2K'7)6P2/)'7*+-+2+6'8/:'7
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Ditadura militar
(196485)29
28+62')/32'0/>'KJ3
*'+)3231/a
C
C
C
6+*31/2H2)/'*'136(/*'*+13*+62a
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A
(+6896'430N8/)'0+28'7+-96'e
-6'*9'0
+67/78M2)/'*++2*+1/'7696'/7)31
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13:/1+283773)/'/7
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+2+86'KJ3*3)'4/8'0/713
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+1 O76'*9'KJ3+1"'R*+
30+8/:'
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Sade
C 140/'KJ3*33:/1+283de
!+,361'"'2/8G6/'
C 77+1(0+/'')/32'0
3278/89/28+
C 3:'3278/89/KJ3
Transio democrtica
(198588)30
304+1/0/8'6*/8'*96'
!+,361''*1/2/786'8/:'
6/7+430N8/)'
+0+/KQ+7*+
C
C
C
C
C
")328/29''@2'2)/'6+78'*37+192/)N4/37
<4'27J3*'7"
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328+2KJ3*'7430N8/)'746/:'8/>'28+7
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368+++2863+78+
C !+*9KJ3*'1368'0/*'*+/2,'28/0+*+
*3+2K'746+:+2N:+/7436/192/>'KJ3
C +67/78M2)/'*+*3+2K'7
)'6*/3:'7)90'6+7+)H2)+6+7
C 91+2832'71368+7:/30+28'7e
6+0')/32'*'7I"
C 4/*+1/'*+*+2-9e
328/29'2'46O</1'4G-/2'
Sries
Crise econmica
(hiperinao)
B Criao do SUS
B Descentralizao do sistema de sade
Ajuste macroeconmico
(Plano Real; 1994)
Estabilidade econmica,
recuperao dos nveis de
renda, movimento cclico
(altos e baixos),
persistncia das
desigualdades,
continuidade da poltica
monetarista
Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade
Sries
Organismos executivos
Participao social
Comits intergestores
Comit tripartite
Representantes do
CONASS,
CONASEMS
e MS
Comit bipartite
Secretaria Estadual de
Sade, COSEMS
Decises de conferncias
de sade
Decises de conselhos de
sade
Propostas do MS
Propostas das secretarias
estaduais ou municipais
de sade
Decises de comits
intergestores
Sries
Sries
70,00
Federal
Estadual
Municipal
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0
2000
2001
2002
2003
Ano
2004
2005
2006
R$m (%)
Impostos e contribuies sociais
53 329 (39,05%)
% GDP
3,14
Federais
27 181 (19,90%)
1,6
Estaduais
12 144 (8,89%)
0,7
Municipais
14 003 (10,25%)
0,8
Setor privado
83 230 (60,95%)
4,89
Despesas familiares66*
65 325 (47,84%)
3,84
17 905 (13,11%)
1,05
8,03
Total
Financiamento
O sistema de sade brasileiro nanciado por meio de
impostos gerais, contribuies sociais (impostos para
programas sociais especcos), desembolso direto e
gastos dos empregadores com sade. O nanciamento
do SUS tem como fontes as receitas estatais e de
contribuies sociais dos oramentos federal, estadual e
municipal. As demais fontes de nanciamento so
privadas gastos por desembolso direto e aqueles
realizados por empregadores. O nanciamento do SUS
www.thelancet.com
Sries
www.thelancet.com
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Sries
19702
1980
1990
2000
2149
8767 (1981)
19 839
20103
Servios
Postos e centros de sade
Pblicos (%)
Ambulatrios especializados
Pblicos (%)
Policlnicas
Pblicas (%)
Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico
Pblicos (%)
Servios de emergncia gerais e especializados
Pblicos (%)
Hospitais
Pblicos (%)
32
98,9
6261
98,3
8296
53,9
20,6
4050 (1992)
100
3397 (1968)
14,9
292 (1981)
43,5
5660 (1981)
16,4
5,4
286
7318 (1999)
4,9
65,7
6532
7423 (2002)5
21,1
34,8
41 667
98,7
29 374
10,7
4501
26,0
16 226
6,4
789
77,9
6384
31,90
Equipamentos
Mamgrafo (n)
1311 (2006)
Pblicos (%)
25,9%
..
..
78 705 (1998)
13 676
54,3%
952
22,4%
212
14,6%
6789
48,9
1753
28,4%
15 861
58,9%
1268
24,1%
409
13,4%
8966
51,0
134 273
244 00082
33 000
..
..
3062
8503
..
..
17 807 (2008)
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.
Sries
www.thelancet.com
45 000
40 000
35 000
30 000
Nmero de servios
25 000
20 000
15 000
10 000
5000
0
1970
1981
1990
2010
Ano
Sries
24
Ateno secundria
A prestao de servios especializados no SUS
problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado
contratado muitas vezes d preferncia aos portadores
de planos de sade privados.79 A ateno secundria
pouco regulamentada e os procedimentos de mdia
complexidade frequentemente so preteridos em favor
dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente
dependente de contratos com o setor privado, sobretudo
no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69
apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de
ressonncia magntica so pblicos e o acesso
desigual.81
Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta
pblica levaram ao crescimento do nmero de
procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos
ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos
representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais
(Tabela 5).
Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica,
com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e
reforar os direitos das pessoas com transtornos
mentais, levando implementao de servios
ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)
para egressos de longa internao. Essa reforma levou
reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e
2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS
aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o
nmero de residncias teraputicas aumentou cinco
vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85
A ateno secundria tambm passou a contar com
centros de especialidades odontolgicas, servios de
aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas
sexualmente transmissveis, centros de referncia em
sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em
2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento
(UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda
nas emergncias hospitalares. Essas unidades se
articulam com o SAMU, que conta com ambulncias
(equipadas para o suporte bsico ou avanado),
helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de
atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em
maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente
em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao
brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a
assistncia domiciliar de emergncia.2
Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem
sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS
para atender a necessidades especcas, o que leva as
diculdades de coordenao e continuidade do
cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade
criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a
ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios
especializados e de emergncia de modo a melhorar a
gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional
de recursos.94
www.thelancet.com
Sries
www.thelancet.com
14 000 000
12 000 000
10 000 000
8 000 000
6 000 000
4 000 000
2 000 000
0
1981
1998
2003
2008
Ano
175
150
Anos de estudo
58
911
12
125
100
075
1981
1998
2003
2008
Ano
Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano
Infraestrutura (oferta)
Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e
as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais,
ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico
(SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas
6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, foram
criadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos e
centros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo de
cuidado foi modicado, com aumentos no nmero de
servios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em
2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico
(16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmero
de hospitais especialmente hospitais privados
diminuiu (Figura 7).
O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% so
privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se
encontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor
25
Sries
90
80
70
60
50
40
30
20
10
l
To
ta
SM
>5
SM
>3
a5
SM
a3
>2
>1
a2
SM
SM
>
a1
SM
a
<
SM
>
Se
re
nd
Sries
Concluses
Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade
como um direito do cidado e um dever do Estado e
estabeleceu a base para a criao do SUS, que se
fundamenta nos princpios da universalidade,
integralidade e participao social. Esse reconhecimento
constitucional do direito sade s foi possvel aps
longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela
Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de
sade universal no Brasil teve incio em um contexto
poltico e econmico desfavorvel, que promovia a
ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por
organizaes internacionais contrrias ao nanciamento
pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou
que defendiam etapas intermedirias para atingi-los.
Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao
do SUS. Realizaram-se inovaes institucionais, como
um intenso processo de descentralizao que outorgou
maior responsabilidade aos municpios na gesto dos
27
Sries
28
Conitos de interesses
Ao autores declaram no ter conitos de interesses.
Agradecimentos
JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos a
David Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho e
a Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1.
Referncias
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sries histricas. Rio de Janeiro: O Instituto. http://www.ibge.gov.
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Sries
Sade no Brasil 2
Sade de mes e crianas no Brasil: progressos e desaos
Cesar G Victora, Estela M L Aquino, Maria do Carmo Leal, Carlos Augusto Monteiro, Fernando C Barros, Celia L Szwarcwald
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7, e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o segundo da Sries de
seis fascculos em Sade no Brasil
Ps-Graduao em
Epidemiologia, Universidade
Federal de Pelotas, Pelotas,
Brasil (Prof C G Victora MD);
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, e Conselho Nacional
dos Direitos da Mulher,
Braslia, Brasil (E M L Aquino
MD); Escola de Sade Pblica
(Prof M d C Leal MD) e Instituto
de Comunicao, Cincia da
Informao e Tecnologia da
Sade (Prof C L Szwarcwald),
Fundao Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro, Brasil; Faculdade
Pblica da Sade,
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil
(Prof C A Monteiro);
e Universidade Catlica de
Pelotas, Pelotas, Brasil
(Prof F C Barros)
Nas ltimas trs dcadas, o Brasil experimentou sucessivas transformaes nos determinantes sociais das doenas
e na organizao dos servios de sade. Neste artigo, examinamos como essas mudanas afetaram os indicadores
de sade materna e de sade e nutrio infantil. So utilizados dados de estatsticas vitais, censos populacionais,
inquritos de demograa e sade e publicaes obtidas de diversas outras fontes. Nesse perodo, os coecientes de
mortalidade infantil foram substancialmente reduzidos, com taxa anual de decrscimo de 5,5% nas dcadas de
1980 e 1990 e 4,4% no perodo 2000-08, atingindo vinte mortes por 1.000 nascidos vivos em 2008. As mortes
neonatais foram responsveis por 68% das mortes infantis. Decits de altura entre crianas menores de 5 anos
diminuram de 37%, em 1974-75, para 7%, em 2006-07. As diferenas regionais referentes aos decits de altura e
mortalidade de crianas foram igualmente reduzidas. O acesso maioria das intervenes de sade dirigidas s
mes e s crianas foi substancialmente ampliado, quase atingindo coberturas universais, e as desigualdades
regionais de acesso a tais intervenes foram notavelmente reduzidas. A durao mediana da amamentao
aumentou de 2,5 meses nos anos 1970 para 14 meses em 2006-07. Estatsticas ociais revelam nveis estveis de
mortalidade materna durante os ltimos quinze anos, mas estimativas baseadas em modelos estatsticos indicam
uma reduo anual de 4%, uma tendncia que pode no ter sido observada nos dados de registro devido s
melhorias no sistema de noticao de bitos e ampliao das investigaes sobre bitos de mulheres em idade
reprodutiva. As razes para o progresso alcanado pelo Brasil incluem: modicaes socioeconmicas e
demogrcas (crescimento econmico, reduo das disparidades de renda entre as populaes mais ricas e mais
pobres, urbanizao, melhoria na educao das mulheres e reduo nas taxas de fecundidade); intervenes
externas ao setor de sade (programas condicionais de transferncia de renda e melhorias no sistema de gua e
saneamento); programas verticais de sade nos anos 1980 (promoo da amamentao, hidratao oral e
imunizaes); criao do Sistema Nacional de Sade (SUS), mantido por impostos e contribuies sociais, cuja
cobertura foi expandida para atingir as reas mais pobres do pas por intermdio do Programa de Sade da Famlia,
na metade dos anos 1990; e a implementao de vrios programas nacionais e estaduais para melhoria da sade e
nutrio infantil e, em menor grau, para a promoo da sade das mulheres. Apesar dos muitos progressos,
desaos importantes ainda persistem, incluindo a medicalizao abusiva (quase 50% dos nascimentos ocorrem
por cesariana), mortes maternas causadas por abortos inseguros e a alta frequncia de nascimentos pr-termo.
Introduo
Nas ltimas trs dcadas, o Brasil passou por
sucessivas mudanas em termos de desenvolvimento
socioeconmico, urbanizao, ateno mdica e na
sade da populao. O primeiro artigo1 desta Srie
descreve como o Brasil evoluiu, em algumas dcadas,
de um pas de baixa renda, com uma larga parcela de
populao rural e com um sistema de sade mltiplo,
Mensagens principais
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Sries
estado nutricional e em outros indicadores de sade diminuram marcadamente.
Federal de Pelotas,CP 464,
96001970, Pelotas, RS, Brasil
cvictora@gmail.com
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coecientes estimados de mortalidade infantil. Mais detalhes
2,9
1980, 1991 e 2000,10
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sade materna e infantil foram realizados em 1986, 1996 e
2006071214
15 e 1989.16 Uma
websites
e infantil no Brasil e sobre os seus determinantes.17
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Ano
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Mortalidade materna
As estimativas das razes de mortalidade materna no
Brasil so afetadas pelo sub-registro de bitos
especialmente em reas rurais e pequenas cidades,7 locais
onde a mortalidade tende a ser maior e pela
subnoticao de causas maternas nas mortes
registradas.2 Um inqurito de 2002 que utilizou o mtodo
RAMOS (do ingls reproductive-age mortality survey) em
todas as capitais estaduais estimou a razo de mortalidade
materna em 54,3 mortes por 100.000 nascidos vivos,
variando de 42 na Regio Sudeste a 73 no Nordeste.44 Esse
inqurito mostrou que muitas mortes maternas haviam
sido perdidas pelo sistema de registro ocial, tendo sido
atribudas a outras causas.
Resultantes de um movimento poltico para aumentar
a visibilidade das mortes maternas, vrias iniciativas
promoveram melhorias no sistema de registro, incluindo
a investigao compulsria de mortes de mulheres em
idade reprodutiva.45 Atualmente, comits de mortalidade
materna esto instalados em todos os 27 estados, em
172 regies subestaduais e em 748 municpios.45 Essas
medidas levaram a uma melhoria na deteco e
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Antes de 1985
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74,7% (1981)29
74,0%
85,7%
98,7%
40,5% (1981)29
75,9%
80,9%
todas as mulheres)
66,0%
83,6%
as mulheres)
58,5%
76,9%
79,6% (1981)29
80,5%
91,5%
98,4%
24,6% (1981)29
25,4%
36,4%
43,8%*
79,4%
87,2%
100%
68,9%
80,8%
98,2%
10,9%
53,6%
52,1%
32,8%82 (1975)
18,2%
52,0%
78,7%
81,8%
do Ministrio da Sade.
Tabela: Cobertura de indicadores de sade reprodutiva, materna e infantil obtida de inquritos nacionais
Abortos ilegais
A legislao brasileira probe a induo de abortos,
exceto quando a gravidez resulta de estupro ou pe em
risco a vida da mulher. Ainda que em situaes de
anomalias fetais severas, como anencefalia, o aborto s
permitido aps autorizao judicial. Porm, a ilegalidade
no impede que abortos sejam realizados,54 o que
contribui para o emprego de tcnicas inseguras e
restringe a conabilidade das estatsticas sobre essa
prtica. Em um inqurito nacional realizado em reas
urbanas em 2010, 22% das 2.002 mulheres entrevistadas
com idades entre 3539 anos declararam j ter realizado
um aborto induzido.55
36
Sries
Sade infantil
Diferentemente do que ocorreu com a sade materna, a
sade infantil est presente na agenda poltica do pas h
vrias dcadas. Por exemplo, o aumento nos coecientes
de mortalidade infantil (CMI) em algumas das grandes
cidades brasileiras na dcada de 1970 quando o regime
militar fazia alarde sobre o crescimento econmico
recorde foi usado pela oposio democrtica como
evidncia de que o to falado milagre econmico no se
traduzia em melhoria das condies de vida da
populao.60 A maior conscientizao com a situao de
sade da criana do que com a sade materna
provavelmente ocorreu porque a mortalidade infantil
tem sido usada, historicamente, como um indicador das
condies de vida e por ser estimada com mais facilidade
do que a mortalidade materna.
Estimativas indiretas revelam um leve declnio dos
ndices de mortalidade infantil, de 162 mortes por
1.000 nascidos vivos em 1930 para 115 mortes por
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A
Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)
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Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)
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Renda mdia do municpio (o quinto)
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1990
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0
Perinatal
M-formao
congnita
Infeces
respiratrias
Diarreia
Outras infeces
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Nutrio infantil
A situao de nutrio das crianas brasileiras melhorou
sensivelmente. Dados de quatro inquritos nacionais
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197475
1989
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200607
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O quinto da renda familiar
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Prevalncia de decit de altura (%)
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Quadro poltico
Ditadura militar
Democracia estvel
Crescimento
econmico
Fatores demogrcos
Sistemas de sade
Programas fora do
setor de sade
Programas de sade
materna
Nenhum
Continuao da implementao do
Programa Assistncia Integral Sade
da Mulher
Programas de sade
infantil
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brasileira.103
104 Dados do censo10 de 2000 foram utilizados
cobertura do PSF foram obtidas no Ministrio da Sade.
300
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Mortalidade infantil (para 1.000 nascidos vivos)
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Produto bruto domstico (ajustado inao)
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Figura 7: Renda por pessoa e mortalidade infantil no Brasil (19602006) e no resto do mundo
Sries
Entendendo as mudanas
As tendncias temporais dos indicadores de sade
materna e infantil devem ser interpretadas luz dos
determinantes sociais da sade e das aes
governamentais ocorridas no somente no setor de
sade, mas tambm em outros setores. A Figura 6
resume as mudanas nesses determinantes desde 1970, e
no web-apndice (p. 1) so apresentados os resultados de
42
Sries
Sries
Concluses
Como resultado das mudanas descritas anteriormente,
o Brasil tem sido bem-sucedido na melhoria da sade e
nutrio infantil.2,91 Por mais que permaneam sem
resposta algumas questes sobre a evoluo das razes
de mortalidade materna desde 1990, o aumento da
cobertura e da equidade de vrios indicadores relativos ao
perodo reprodutivo, ateno pr-natal e ao parto so
encorajadores.
Apesar de todo progresso, a mortalidade de crianas
menores de 5 anos ainda sete vezes maior que em
pases com os menores coecientes,118 e a prevalncia de
decit de altura trs vezes maior que a encontrada em
populaes bem nutridas,119 indicando a necessidade de
novos avanos (Painel 3).
Um desao importante como alcanar as populaes
de mais difcil acesso, como, por exemplo, os indivduos
que vivem em reas rurais da Amaznia e da regio
Nordeste e aqueles que residem em 10% dos municpios
brasileiros onde no h mdico.21 O sexto artigo desta
Srie21 prope aes especcas que devem ser implantadas
por diversos segmentos, como o governo, a sociedade
civil, a comunidade acadmica e as entidades prossionais,
para que os desaos remanescentes possam ser
enfrentados. Os nveis de reduo dos decits de altura, da
mortalidade infantil e da fecundidade esto entre os
maiores do mundo, indicando que o trabalho est sendo
realizado na direo correta. Contudo, como dizia o
microbiologista Frances Ren Dubos cinquenta anos
atrs: a sade uma miragem que continua a se afastar
quanto mais perto pensamos estar.120 No Brasil, novos
desaos na rea da sade surgem todos os dias, enquanto
alguns dos antigos desaos persistem inalterados.
Contribuies
CGV teve a ideia do artigo. Cada coautor foi responsvel pelo primeiro
esboo de cada seo do artigo. Todos os autores trabalharam nas verses
posteriores e aprovaram a verso nal.
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Conito de interesse
Todos os autores declaram no ter qualquer conito de interesse.
Agradecimentos
Agradecemos as crticas construtivas s primeiras verses deste artigo,
recebidas dos colegas James Macinko, Ricardo Uauy, Antonio Ledo Cunha,
Moyses Szklo, David Sanders, Elsa Giugliani e Alicia Matijasevich.
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76
77
78
45
Sries
79
80
81
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100
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114
115
116
117
118
119
120
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Sries
Sade no Brasil 3
Sucessos e fracassos no controle de doenas infecciosas no
Brasil: o contexto social e ambiental, polticas, intervenes
e necessidades de pesquisa
Mauricio L Barreto, M Gloria Teixeira, Francisco I Bastos, Ricardo A A Ximenes, Rita B Barata, Laura C Rodrigues
Apesar da reduo considervel no nmero de mortes causadas por doenas infecciosas nas ltimas seis dcadas, elas
continuam sendo um problema de sade pblica no Brasil. Neste artigo, sero discutidos os principais sucessos e
insucessos no controle das doenas infecciosas no Brasil e identicados os campos abertos para pesquisas, bem como as
polticas, com o intuito de aprimorar o controle e interromper a transmisso dessas doenas. O controle de doenas
como a clera, doena de Chagas e aquelas que podem ser prevenidas pela vacinao tem obtido xito por meio de
polticas pblicas ecientes e de esforos concertados dos diferentes nveis de governo e da sociedade civil. No caso
dessas doenas, as polticas trataram dos determinantes crticos (ex., qualidade da gua, saneamento bsico e controle do
vetor), proporcionaram acesso aos recursos de preveno (como vacinas) e obtiveram xito na integrao das polticas de
sade com as polticas sociais mais amplas. As doenas que tiveram insucesso no controle (tal como a dengue e a
leishmaniose visceral) so transmitidas por vetores com pers epidemiolgicos variados e que encontram grandes
diculdades de tratamento (no caso da dengue, no h tratamento disponvel). As doenas que tiveram xito parcial tm
padres de transmisso complexos relacionados a determinantes ambientais, sociais, econmicos ou a fatores
desconhecidos; so, s vezes, transmitidas por insetos vetores de difcil controle; e, em sua maioria, so doenas crnicas
com longos perodos de infeco e que requerem tratamentos prolongados.
Introduo
As doenas infecciosas ainda so um problema de sade
pblica no Brasil, muito embora a proporo do total de
mortes causadas por elas tenha cado de 50% para 5% ao
longo dos ltimos oitenta anos.1 Essa reduo tem sido
mais pronunciada em algumas doenas infecciosas do
que em outras. A Figura 1 (A e B) mostra a proporo de
mortes por todas as causas entre 1930 e 2007 e a proporo
de mortes atribudas a uma variedade de doenas
infecciosas entre 1980 e 2008, quando j h dados
disponveis.4 Grande parcela das mortes por doenas
infecciosas no Brasil causada por infeces respiratrias,
e as mortes por tais infeces se tornaram mais comuns
em adultos que em crianas (Figura 1B). Houve algumas
redues pronunciadas na mortalidade proporcional por
doenas especcas ex., diarreias, doenas prevenveis
por vacina e pneumonia em crianas. As mortes por
HIV/AIDS cresceram a partir de meados da dcada de
1980, a dengue apareceu como uma causa importante de
morte, o nmero de mortes por tuberculose e doena de
Chagas permaneceu estvel e a proporo de mortes de
adultos devido a infeces respiratrias est crescendo
(Figura 1B). A distribuio das causas de morte por
doenas infecciosas mudou na direo de um padro
mais prximo do observado em pases desenvolvidos,
especialmente no que se refere predominncia de
pneumonia em populaes adultas e idosas.4 Neste artigo,
no feita uma reviso abrangente das tendncias para
todas as doenas infecciosas no Brasil, mas so avaliados
os xitos relativos das polticas e intervenes para
doenas selecionadas.
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Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o terceiro da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
Salvador Brasil (ML Barreto,
MG Teixeira), Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil, e Brown University,
Providence, RI, EUA (FI Bastos),
Universidade Federal de
Pernambuco, Recife, Brasil
(RAA Ximenes), Faculdade de
Cincias Mdicas, Santa Casa de
So Paulo, So Paulo, Brasil
(RB Barata) e London School of
Hygiene and Tropical Medicine,
Londres, Reino Unido
(L C Rodrigues)
Corespondncia para:
Prof Mauricio L Barreto,
Instituto de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
Rua Basilio da Gama s/n, Canela,
40110-040 Salvador-Bahia,
Brasil
mauricio@ufba.br
47
Sries
A
Doenas infecciosas
Doena cardiovascular
Violncia
Outras
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2007
Inuenza
Esquistossomo
Lepra
Diarreia
Ttano
Poliomielite
100%
Percentual de mortes por doenas infecciosas
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
19
8
19 0
8
19 1
8
19 2
8
19 3
84
19
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
94
19
9
19 5
96
19
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
06
20
0
20 7
08
0%
Anos
Sries
HIV/AIDS
(mortalidade anual
por 100.000
habitantes)
Tuberculose
(mortalidade anual
por 100.000
habitantes)
Brasil
10.070
139
Rssia
15.630
71
28
3,8
ndia
2960
377
23
China
6020
86
12
Argentina
14.020
88
18
3,1
Chile
13.270
46
0,8
15
Mxico
14.271
73
10
1,4
36.220
22
<10
0,3
EUA
46.970
36
0,3
Reino Unido
36.130
37
<10
0,7
Japan
35.010
39
<10
frica do Sul
9.780
965
721
39
770
954
379
36
1,4
Tabela 1: Mortalidade por diferentes doenas infecciosas e produto interno bruto em diferentes pases, 2004
Taxa de Letalidade
(por 100 casos)
Taxa de incidncia
(por 100.000
habitantes)
Tuberculose
31,85
0,21
Pneumococo
29,84
0,67
0,09
16,34
20,15
1,76
12,94
1,57
Bacteriana
13,24
3,09
Viral
1,57
6,41
49
Sries
rede Santa Casa da Misericrdia
veja www.cmb.org.br
Diarreia e clera
A mortalidade causada por diarreia experimentou uma
queda signicativa no decorrer da dcada de 1980, com o
uso generalizado da terapia de reidratao oral. Alm do
uso dessa terapia, a ampliao do acesso aos servios de
sade52 e, especialmente, ao cuidado primrio
36 contribuiu para a reduo na mortalidade. Em crianas
com menos de 1 ano, a mortalidade associada diarreia
caiu de 11,7 mortes por 1.000 nascidos vivos, em 1980,
para 1,5 morte por 1.000 com vida, em 2005; uma reduo
de cerca de 95%.53 A incidncia de diarreia tambm
diminuiu durante esse perodo54,55 como resultado do
aumento pronunciado da oferta de gua tratada e
encanada e, em menor grau, do esgoto sanitrio.5456 Tais
melhorias no saneamento levaram a uma mudana nos
casos predominantes de diarreia, da bactria disseminada
por transmisso fecal-oral (ex., Salmonella spp e Shigella
spp) para os vrus disseminados por transmisso pessoa
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Sries
Doena de Chagas
A forma crnica da doena de Chagas (ou tripanossomase
americana) se manifesta como miocardiopatia,
megaesfago ou megaclon. A miocardiopatia muito
grave, com uma alta taxa de letalidade, pode alcanar at
80% em um perodo de cinco anos aps o primeiro
internamento e atinge, sobretudo, os homens entre 30 e
40 anos de idade. A doena de Chagas causada pelo
protozorio Trypanosoma cruzi, cujo principal inseto
vetor no Brasil era o Triatoma infestans, mosquito
hematfago que, quase sempre, habita o interior das
residncias. As formas infectadas do T cruzi so
transmitidas aos seres humanos via fezes do vetor, que
penetram pela pele do indivduo (no ponto da picada) ou
por meio das membranas das mucosas. As vias
alternativas de transmisso so as transfuses de sangue,
a transmisso me-beb e mais raramente por alimentos
frescos contaminados. At os anos 1970, a transmisso
do T cruzi era intensa em 2/3 (18 estados) do Brasil. No
nal da dcada de 1970, estimava-se que 5 milhes de
pessoas haviam sido infectadas pelo T cruzi,65 das quais
2% das infeces talvez progredissem para a forma
crnica mais severa da doena de Chagas.66 Um programa
intenso de controle do vetor no Brasil, realizado em
parceria com outros pases da Amrica do Sul, eliminou
o principal vetor da doena e, assim, interrompeu sua
transmisso vetorial em 2006.67 A transmisso por meio
de transfuses de sangue tambm foi interrompida
mediante procedimentos obrigatrios de seleo de
doadores.68 A soroprevalncia da infeco por T cruzi em
crianas com menos de 5 anos atualmente de 0,00005%,
supostamente como resultado da transmisso congnita
de mes que foram contaminadas e antes da eliminao
do T. infestans.68,69 O programa nacional de controle da
doena de Chagas um dos maiores sucessos do sistema
de sade pblica do Brasil. No entanto, em razo do
longo perodo de latncia da doena, 3,5 milhes de
indivduos ainda tm a infeco crnica da doena, o que
signica que o diagnstico e o tratamento dos indivduos
que desenvolvem as manifestaes graves da doena se
constituem uma carga permanente sobre os servios de
sade.70 Mesmo assim, a mortalidade causada pela forma
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86
84
82
Cobertura (%)
80
78
76
74
72
70
Alta
Mdia-alta
Mdia
Baixa
Muito
baixa
Grupo socioeconmico
Sries
25
US$ (bilhes)
20
1717
1902
2057
1526
15
1269
1050
1152
10
5
0
023
023
026
028
046
045
050
2001
2002
2003
2004
Ano
2005
2006
2007
Hepatites A e B
Nas duas ltimas dcadas, evidenciou-se uma reduo na
transmisso das hepatites A e B,9193 apesar dessa queda
ainda no ser aparente nos dados de vigilncia.94 No
entanto, dados coletados por inquritos repetidos de
soroprevalncia e por registros de mortalidade mostram
uma reduo tanto da prevalncia quanto da
mortalidade.91,65,96 Um inqurito nacional de soroprevalncia das hepatites virais est sendo realizado nas
26 capitais dos estados e no Distrito Federal (Braslia) e
produzir um mapa preciso da prevalncia dessas
infeces at o nal de 2011. Os resultados preliminares
dessa pesquisa, em uma grande rea do pas, incluindo
as regies Nordeste e Centro-Oeste e Braslia,92 apontam
para uma soroprevalncia geral de hepatite A em crianas
entre 59 anos de 41,4%, o que avaliado como mdia
endemicidade. Pesquisas anteriores nas mesmas reas
mostravam alta endemicidade.97 Uma vez que a vacina
contra hepatite A oferecida aos grupos de alto risco e
no s crianas saudveis, a queda nas taxas de prevalncia
entre as crianas no foi resultado dos programas de
vacinao, mas das melhorias na oferta de gua e
saneamento, dos nveis de higiene e das condies de
vida em geral.
No caso da hepatite B, os dados para as mesmas trs
regies mostram uma soroprevalncia de HBsAg de
menos de 1%,93 uma melhora em comparao com
resultados anteriores.98 A vacinao contra hepatite B faz
parte do calendrio de vacinao nacional e oferecida
gratuitamente nos postos da Amaznia Ocidental (onde
h mais alta prevalncia da hepatite B)99,100 desde 1989.
Sua cobertura foi ampliada, em 2001, para todo pas,
como parte do calendrio regular para menores de um
ano, crianas e adolescentes. Nas regies Nordeste e
Centro-Oeste e Distrito Federal (cidade de Braslia), o
inqurito nacional de hepatites virais mostrou que 30%
das pessoas entre 10 e 19 anos haviam recebido ao menos
uma dose da vacina.93 Um inqurito nacional de cobertura
vacinal havia mostrado que, para aqueles menores de
1 ano, a cobertura chegava a 86,7%.101 Para reduzir ainda
mais a transmisso e a mortalidade, foi implementada,
em 2001, uma poltica que dene o tratamento padro
nos casos de infeco crnica, com todos os medicamentos
sendo oferecidos gratuitamente.102
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Sries
250,0
Prevalncia
Taxa de deteco
Taxa de deteco em indivduos com menos de 15 anos
200,0
150,0
100,0
50,0
Prevalncia
Taxa de deteco
Taxa de deteco em
indivduos com menos
de 15 anos
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ano
164,0 171,0 170,0 180,0 181,0 195,0 171,0 154,0 131,0 104,0 88,5 67,2 55,5 49,3 49,4 47,1 39,9 43,3 45,2 31,6 31,0 23,7 21,1 20,6 19,9
14,6 13,7 14,3 19,0 19,6 20,0 21,0 22,5 22,6 21,6 23,3 25,8 28,3 26,2 26,6 25,4 26,6 28,3 29,4 28,2 26,9 23,4 21,2 20,6 19,6
,,
5,7 6,2
7,5 8,3
7,9
7,3 6,7
7,0
7,5 8,0
7,7
7,3 6,2 6,1 5,9 5,4
,,
,,
,,
,,
,,
,,
,,
,,
Hansenase
Tuberculose
www.thelancet.com
53
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0
19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
Sries
Ano
Sem risco
Baixo risco
Mdio risco
Alto risco
Esquistossomose
A nica espcie de esquistossomo existente no Brasil o
Schistosoma mansoni. Em 1997, cerca de seis milhes de
pessoas estavam infectadas.129 Diferentes fontes de dados
mostram uma reduo na ocorrncia e na gravidade da
esquistossomose: de 1995 a 2006, o nmero de
internaes hospitalares por conta de complicaes da
esquistossomose por 100.000 habitantes ao ano caiu de
21 para 04 (uma reduo de 80%), e as mortes por 100.000
habitantes caram de 0,38 para 0,27 (uma reduo de
29%).130 As estimativas de prevalncia feitas com base em
exames de fezes em inquritos repetidos em grandes
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Sries
4.500
Nmero de municpios
incidncia
400
4.000
350
Nmero de municpios
300
3.000
250
2.500
200
2.000
150
1.500
100
1.000
3.500
50
500
0
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nmero de 81 258 348 384 456 454 640 767 892 969 1752 2673 2780 2910 3535 3592 3529 3569 3794 3794 3977 3977 4137 4137 4140 4142
municpios
Incidncia 0 34,5 64,6 1,1 3,8 27,3 71,1 2,5 4,9 36,8 87,7 117,0 60,9 345,7 127,7 144,4 221,9 399,7 158,9 40,5 81,9 143,2 251,0 308,9 171,8 428,9
Figura 7: Incidncia de dengue e nmero de municpios com alta densidade de mosquitos Aedes aegypti, 19852010.17
Malria
A malria um problema de sade pblica no Brasil,
com aproximadamente 300.000 novos casos registrados a
cada ano. Mesmo que ainda alta, a incidncia bem
inferior s das dcadas de 1940 e 1950, quando cerca de
cinco milhes de novos casos eram registrados todos os
anos.135137 Aps o incio do programa de erradicao da
malria, no comeo dos anos 1960, o antigo nmero de
casos caiu rapidamente, chegando ao menor nvel em
1969, quando 52.469 casos foram reportados na regio
amaznica (Figura 5),139 aumentando novamente como
resultado de um processo de ocupao catico e rpido
na Amaznia.135 O Plasmodium vivax responde por mais
de 80% dos casos e o Plasmodium falciparum representa
menos de 20%, diferentemente do perodo entre 1960
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Fracassos
Dengue
A dengue um importante problema de sade pblica
no Brasil. Desde 1986, a incidncia dessa doena tem
aumentado, com uma sucesso de epidemias (Figura 7),17,18
e uma crescente proporo dos pacientes acometidos
apresenta a forma grave da doena, a febre hemorrgica
da dengue (0,06% dos pacientes, nos anos 1990,
crescendo para 0,38%, entre 20022008).17 Trs sorotipos
(DENV13) circulam pelo pas; DENV4 foi isolado na
regio Norte do Brasil em 2010.141 Trs em cada quatro
55
Sries
Leishmaniose visceral
No Brasil, a incidncia de leishmaniose visceral, tambm
conhecida como calazar, alta, com uma mdia de dois
casos por 100.000 habitantes por ano. O aumento da
incidncia e a expanso das reas de transmisso vm
causando preocupao. Cerca de 70% de todos os casos
de leishmaniose visceral na Amrica do Sul acontecem
no Brasil, onde a extenso geogrca da doena
signicativa entre 1999 e 2008, mais de 1/3 dos
municpios brasileiros reportaram casos autctones.149,150
A doena tem manifestaes graves e, s vezes, letal
em crianas. A taxa de letalidade da leishmaniose
visceral no Brasil tem variado de 3,2% a 6,9% nos
ltimos dez anos.151
A leishmaniose visceral uma doena causada pelo
protozorio parasita L chagasi e transmitida por
ebotomnios. O ciclo de transmisso do L chagasi,
anteriormente restrito s reas rurais, sofreu mudanas
desde a dcada de 1980, chegando s reas urbanas.
Cidades pequenas, mdias e grandes j foram afetadas,
inclusive algumas capitais de estado como Teresina (na
regio Nordeste), Belo Horizonte (na regio Sudeste) e
Campo Grande (na regio Centro-Oeste).149,150 O intenso
uxo de migrao das populaes rurais para as cidades
proporcionou o contato de populaes de ces domsticos
56
Concluso
Urge que se desenvolvam novos tratamentos e vacinas
para aquelas doenas que provaram ser de difcil controle.
No Brasil, a pesquisa biomdica e epidemiolgica est
aquecida,153,154 assim como as pesquisas em sade pblica
no campo das doenas infecciosas, com muita colaborao
com pases em desenvolvimento e j desenvolvidos.155158
Muitos so os gargalos para a pesquisa na rea de sade
pblica: os centros de pesquisa biomdica e de sade
pblica esto concentrados na regio Sudeste do Brasil,
que no apresenta as maiores cargas de doena; os
procedimentos administrativos para importao de
equipamentos de pesquisa so longos; as empresas
privadas investem pouco em pesquisa; poucas pesquisas
no Brasil geram patentes internacionais ou se traduzem
em intervenes implementveis, como novos
medicamentos, vacinas e kits de diagnstico.159
Mais pesquisas so necessrias nas seguintes reas:
pesquisas biomdicas para desenvolvimento de vacinas,
melhores tratamentos, diagnsticos rpidos e mtodos
inovadores de controle de vetores; pesquisas baseadas
em populaes para avaliar as novas tecnologias antes da
adoo pelo sistema de sade e para investigar os
determinantes sociais de doenas como lepra e
tuberculose; pesquisa em servios de sade para
desenvolver e avaliar novas estratgias para realizao de
diagnsticos e tratamentos ecientes para doenas
crnicas infecciosas (como HIV, tuberculose, lepra e
leishmaniose visceral) ou para surtos de doenas agudas
graves, como a dengue.
A reorganizao substancial do sistema de sade
brasileiro resultou em notveis impactos sobre a
estrutura e o funcionamento das iniciativas de controle
das doenas infecciosas. A estrutura de controle vertical
anterior foi substituda por aes horizontais no mbito
dos municpios. Apesar de algumas aes exitosas terem
sido implantadas pelos governos locais (como os
programas de vacinao e medidas de controle contra o
esquistossomo e a dengue), o apoio dos governos federal
e estaduais crucial. Por exemplo, as mltiplas
epidemias de dengue nos grandes centros urbanos do
Brasil tm, repetidamente, posto um desao para o
sistema de sade com o to de oferecer um servio de
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Sries
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5
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Sade no Brasil 4
Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga e
desaos atuais
Maria Ins Schmidt, Bruce Bartholow Duncan, Gulnar Azevedo e Silva, Ana Maria Menezes, Carlos Augusto Monteiro, Sandhi Maria Barreto,
Dora Chor, Paulo Rossi Menezes
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) se tornaram a principal prioridade na rea da sade no Brasil
72% das mortes ocorridas em 2007 foram atribudas a elas. As DCNT so a principal fonte da carga de doena, e os
transtornos neuropsiquitricos detm a maior parcela de contribuio. A morbimortalidade causada pelas DCNT
maior na populao mais pobre. Apesar de a mortalidade bruta causada pelas DCNT ter aumentado 5% entre 1996 e
2007, a mortalidade padronizada por idade diminuiu 20%. A diminuio ocorreu particularmente em relao s
doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas, em conjunto com a implementao bem-sucedida de polticas de
sade que levaram reduo do tabagismo e expanso do acesso ateno bsica em sade. No entanto, importante
notar que a prevalncia de diabetes e hipertenso est aumentando, paralelamente prevalncia de excesso de peso;
esses aumentos esto associados a mudanas desfavorveis na dieta e na atividade fsica. O Brasil tem posto em prtica
importantes polticas de preveno das DCNT, e a mortalidade por DCNT ajustada por idade vem diminuindo 1,8% ao
ano. Contudo, as tendncias adversas da maioria dos fatores de risco trazem um enorme desao e demandam aes e
polticas adicionais e oportunas, especialmente as de natureza legislativa e regulatria e aquelas que fornecem ateno
custo-efetiva a condies crnicas para indivduos afetados por DCNT.
Introduo
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so um
problema de sade global e uma ameaa sade e ao
desenvolvimento humano. A carga dessas doenas recai
especialmente sobre pases de baixa e mdia renda.1
Cientistas renomados2 e a OMS3 zeram um apelo para
ao, denindo estratgias a serem empreendidas, uma
vez que h intervenes custo-efetivas disponveis.4 A
ONU est convocando uma Reunio de Alto Nvel da
Assembleia Geral, a ser realizada em setembro de 2011,
sobre preveno e controle das DCNT.5 Para contribuir
para a preparao dessa reunio, uma srie de artigos foi
lanada no Lancet em novembro de 2010.6 Vinte e trs
pases, inclusive o Brasil, foram avaliados em relao
carga das DCNT e capacidade nacional de responder ao
desao imposto por tais doenas.7 Uma viso abrangente
e crtica do cenrio das DCNT no Brasil, um grande pas
de renda mdia, , portanto, oportuna.
Mensagens principais
implementadas.
como resultado do controle do tabagismo e do maior
consequente crescimento da prevalncia de diabetes e
crnicos de qualidade.
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7, and
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o quarto da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Brasil
(M I Schmidt MD,
B B Duncan MD); Instituto de
Medicina Social, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro,
Brasil (G A e Silva MD);
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal
de Pelotas, Brasil
(A M Menezes MD); Faculdade
de Sade Pblica, Universidade
de So Paulo, Brasil
(C A Monteiro MD); Faculdade
de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais, Brasil
(S M Barreto MD); Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fundao Osvaldo Cruz, Rio de
Janeiro, Brasil (D Chor MD);
e Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo,
Brasil (P R Menezes MD)
Correspondncia para:
Prof Maria Ins Schmidt,
Faculdade de Medicina, Rua
Ramiro Barcelos, 2.600, sala 414,
Porto Alegre, RS, Brasil
maria.schmidt@ufrgs.br
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Nordeste
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Sudeste
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Centro-Oeste
Figura 2: Taxas de mortalidade por doenas no transmissveis por regio em 1996 e 2007
18
pro rata
Doenas cardiovasculares
A hipertenso, alm de ser uma doena tratvel, um
marco importante, passvel de ser medido clinicamente,
no caminho causal que leva doena cardiovascular
sintomtica. Dados nacionais representativos obtidos em
2008 a partir de quase 400.000 entrevistas37 estimam que
24,0% (IC 95% 23,724,4) das mulheres e 17,3% (17,017,6)
dos homens com idade 20 anos e cerca de metade dos
homens e mais da metade das mulheres com idade
60 anos relataram diagnstico prvio de hipertenso.
Uma pesquisa de validao sugere que o autorrelato
provavelmente superestima a hipertenso em aproximadamente 10% em comparao ao diagnstico clnico.38
A prevalncia autorrelatada recente tem aumentando
aproximadamente 0,5% ao ano.39 Alm disso, o controle da
hipertenso (<140/90 mm Hg) insatisfatrio, variando de
20% a 39% em duas pesquisas domiciliares recentes.40,41 A
hipercolesterolemia (colesterol >5,18 mmol/L), outro fator
de risco mensurvel clinicamente, foi relatada por 22% dos
adultos e por um tero dos adultos de 45 anos ou mais, em
uma amostra representativa de 2004 dos adultos que
moravam em cidades com 100.000 habitantes ou mais.42
As doenas cardiovasculares foram e continuam a ser,
apesar de sua diminuio, a principal causa de morte no
Brasil (Figura 1). A reduo das doenas cardiovasculares
maior para doenas cerebrovasculares (34%) e para a
categoria de outras formas de doena cardaca (44%). A
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SisHiperdia consulte http://
hiperdia.datasus.gov.br/
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Mudana
Tabagismo
16,2% (15,417,0)
15,5% (14,516,5)
0,6% (0,27)
22,1% (21,322,9)
22,0% (20,623,3)
0,1% (0,72)
14,8% (14,215,5)
14,7% (14,015,4)
0,1% (0,72)
16,2% (15,516,9)
18,9% (17,919,9)
Atividade fsica
Atividade fsica adequada ao momento de lazer
Consumo de bebidas alcolicas
30 dias
2,7% (<0,001)
Excesso de peso
Cncer
3,8% (<0,001)
11,4% (10,812,0)
2,5% (<0,001)
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13,9% (13,114,7)
C
ocasionalmente por pelo menos trs meses ou diariamente por pelo menos um ms. Validado por Monteiro et al.74
Validado por Monteiro et al.75
Tabela 1: Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas segundo estimativas do
Vigitel, inqurito telefnico entre adultos residentes das capitais brasileiras, 2006 e 2009
Sries
Fatores de risco
Duas pesquisas nacionais mostram que a prevalncia do
tabagismo em pessoas com 18 anos ou mais diminuiu
substancialmente no Brasil, de 34,8% em 1989 para
22,4% em 2003.71 Uma reduo ainda maior para 17,2%
(21,6% de homens e 13,1% de mulheres com 15 anos de
idade ou mais) foi registrada at 2009 estimada pela
Global Adult Tobacco Survey, uma pesquisa representativa
em nvel nacional que incluiu mais de 50.000 domiclios
em todos os estados brasileiros.72 Notou-se uma grande
variao nesse ltimo estudo entre nveis educacionais:
25,7% das pessoas com menos de um ano de educao
formal fumavam, versus 11,9% com 11 anos ou mais.
Porm, dados recentes do Vigitel,73 inqurito realizado
por telefone uma vez por ano e ajustado para ser
representativo dos residentes em capitais brasileiras
(Tabela 1), sugerem que a prevalncia do tabagismo se
estabilizou entre 2006 e 2009.
Uma pesquisa recente com crianas da 8 srie (isto ,
crianas de 14 anos de idade) que residem nas capitais,76
cujo objetivo era avaliar a presena de fatores de risco,
mostrou que, em 2009, 6,3% delas relataram ter fumado
durante os trinta dias anteriores, o que mais que a
mdia das Amricas (4,9%) e menos que a mdia da
Europa (19%).77
Apesar das importantes conquistas referentes ao
controle do tabagismo nas duas ltimas dcadas, estima66
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197475
1989
1996
200203
200607
04 anos
8,4% (0,5)
7,4% (0,5)
7,3% (0,6)
1019 anos
Meninos
2,4% (0,2)
5,7% (0,5)
13,2% (0,5)
Meninas
6,0% (0,2)
11,8% (0,6)
12,5% (0,5)
>20 anos
Homens
2,7% (0,2)
5,1% (0,3)
8,8% (0,3)
Mulheres
7,4% (0,3)
12,4% (0,5)
13,0% (0,3)
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da International Obesity Task Force,9294 Adaptado de Conde,87 Monteiro90 e Monteiro91.
C
Razo de prevalncia
20
10
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20 anos
Sexo masculino
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20 anos
Sexo feminino
Figura 4: Razo de prevalncia ajustada por idade para excesso de peso em 200203 em comparao a 1989
em adolescentes e adultos por renda familiar
Adaptado de Conde87 e Monteiro.90
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PNS visite http://www.pns.icict.
Sries
Sries
a Farmcia Popular visite http://
www.saudenaotempreco.com/
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O desao
A queda na mortalidade por DCNT, ajustada por idade, de
cerca de 2% ao ano, de 1996 a 2007, uma grande
conquista, embora as taxas para diabetes e certos tipos de
cncer estejam subindo. A meta de reduzir a mortalidade
por DCNT em 2% ao ano, acima de tendncias existentes,
como tem sido recomendado,1,123 requer a duplicao da
taxa atual de diminuio no Brasil um enorme desao.
Em primeiro lugar, porque as tendncias para as principais
doenas e fatores de risco no so favorveis. Em segundo
lugar, dada a crescente epidemia de obesidade, no
provvel que essas tendncias sejam revertidas em um
futuro prximo. Em terceiro lugar, desigualdades sociais
potencialmente evitveis na distribuio do risco das
DCNT continuaro a agir como um grande e persistente
gerador dessas condies para o futuro previsvel. Alm
disso, o desao enfrentado pelo Brasil faz parte de um
desao global maior na rea da sade, que precisa de ao
poltica combinada mundialmente por exemplo, presso
internacional para retirar subsdios injustos a alimentos
baratos e no saudveis.124
Concluses e recomendaes
As DCNT esto rapidamente se tornando prioridade em
sade pblica no Brasil e polticas para sua preveno e
controle tm sido implementadas. Embora nem sempre
haja uma avaliao formal, o SUS tem feito grandes
avanos, entre eles a implantao de intervenes
altamente custo-efetivas, como o controle do tabaco e a
ampla distribuio de medicamentos queles que tm
alto risco de desenvolver doenas cardiovasculares. No
entanto, muito mais pode ser feito.2,4,125
A prioridade e o apoio poltico para prevenir as DCNT124
precisam ser reforados mediante nfase: em seu controle
pelas medidas sociais, ao invs de individuais; em seu
papel no retardo do crescimento econmico e perpetuao
da pobreza; e na existncia de intervenes custo-efetivas
que permitam o controle.
Metas nacionais precisam ser desenvolvidas para
reduzir as doenas crnicas e seus fatores de risco,1,126 com
nfase especial na obesidade, e para o incremento de
polticas e aes para atingi-las.2,124,127129
Uma mudana concomitante alocao de recursos,
em termos relativos, de tratamentos hospitalares e de alta
tecnologia para promoo de sade e preveno
necessria para aumentar o apoio oramentrio e a
coordenao central para a preveno e assistncia s
doenas crnicas.
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73
Sries
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
74
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Sries
Sade no Brasil 5
Violncia e leses no Brasil: efeitos, avanos alcanados e
desaos futuros
Michael Eduardo Reichenheim, Edinilsa Ramos de Souza, Claudia Leite Moraes, Maria Helena Prado de Mello Jorge,
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva, Maria Ceclia de Souza Minayo
Embora existam sinais de declnio, homicdios, leses e bitos relacionados ao trnsito no Brasil representam quase
dois teros dos bitos devidos a causas externas. Em 2007, a taxa de homicdios era de 26,8 por 100.000 pessoas e a
mortalidade relacionada ao trnsito era de 23,5 por 100.000. A violncia domstica talvez no leve a tantos bitos, mas
sua parcela de morbidade relacionada violncia grande. Esses so importantes problemas de sade pblica que
levam a enormes custos individuais e coletivos. Homens jovens, negros e pobres so as principais vtimas e os
principais agressores na comunidade, ao passo que mulheres e crianas negras desfavorecidas so as principais
vtimas da violncia domstica. As diferenas regionais so tambm signicativas. Alm dos determinantes
socioculturais, parte da violncia no Brasil tem sido associada ao uso indevido de lcool e drogas ilcitas e ampla
disponibilidade de armas de fogo. As altas taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao trnsito no Brasil esto
ligadas ao modelo escolhido de sistema de transporte, que deu prioridade s estradas e ao uso de carros particulares,
sem oferecer a infraestrutura adequada. Tal sistema est frequentemente mal preparado para lidar com as infraes
s regras de trnsito. Em resposta aos maiores problemas de violncia e leses, o Brasil fez grandes avanos em
termos de legislao e planos de ao. O principal desao avaliar esses avanos para identicar, estender, integrar e
manter os bem-sucedidos.
Introduo
A violncia e as leses tm sido causas proeminentes da
morbidade e mortalidade no Brasil desde a dcada de
1980; at 2007, representavam 12,5% dos bitos,
especialmente entre os homens jovens (83,5%).1 O padro
no Brasil difere de outros lugares do mundo nos seguintes
aspectos: a maior parte dos bitos causada por homicdio
ou est relacionada ao trnsito (Figura 1), diferentemente
da maioria dos pases membros da OMS, nos quais 51%
dos bitos devidos a causas externas so suicdios e 11%
cam por conta de guerras e conitos civis.2 Em 2007,
houve 47.707 homicdios e 38.419 leses e bitos
relacionados ao trnsito no Brasil, que juntos constituem
67% do total de 131.032 bitos por causas externas.
Contudo, o Brasil no to diferente em comparao a
outros pases latino-americanos.3
A violncia domstica outra grande questo que
merece cuidado. Embora no contribua muito para a
mortalidade nas causas externas, vrios estudos (revistos
por Krug et al.2) sugerem que este seja um problema
expressivo e que acarrete consequncias srias e
duradouras para os indivduos, as famlias e a sociedade.
A insegurana sentida por muitos brasileiros no ,
portanto, inesperada. Esse sentimento deriva de uma
combinao de altas taxas de criminalidade,
particularmente violncia interpessoal, enfrentada por
uma polcia geralmente ineciente e corrupta, associada
impunidade generalizada.4 Em muitos aspectos, o uso
de lcool e drogas ilcitas, juntamente com a grande
quantidade de armas em circulao, forma o pano de
fundo para a violncia. Respostas insucientes e
inadequadas vm de longa data por parte das foras de
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Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6
Veja Online/Comentrios
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o quinto da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil
Departamento de
Epidemiologia, Instituto de
Medicina Social, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro-RJ, Brasil
(Prof M E Reichenheim PhD,
Mensagens principais
75
Sries
29,3%
36,4%
6,8%
1,4%
6,3%
6,5%
8,7%
Homicdios
bitos relacionados ao trnsito
Suicdos
Quedas
4,6%
Afogamentos
Leses de inteno indeterminada
Outras leses acidentais
Outras causas externas
1
6
7
8,9
10
9,11
7
76
Homicdios
Magnitude do problema
Desde a dcada de 1980, os homicdios tm sido os
grandes responsveis pelo aumento da mortalidade
relacionada violncia no Brasil. A mortalidade subiu de
26,8 por 100.000 pessoas em 1991 para 31,8 por 100.000
em 2001; entretanto, desde 2003, vem ocorrendo uma
reduo dessa taxa (Figura 2). At 2007, os nveis haviam
retornado ao que eram em 1991 (26,8 por 100.000). A
mortalidade relacionada aos homicdios ainda superior
noticada na China (1,2 por 100.000 em 2007) e na
Argentina (5,2 por 100.000 em 2007), mas inferior a
outros pases, como a frica do Sul (36,5 por 100.000 em
2008) e a Colmbia (38,8 por 100.000 em 2007).20
No Brasil, os homens correm dez vezes mais risco de
morrer por homicdio que as mulheres (Figura 2); as
diferenas por faixa etria so igualmente marcantes. Na
dcada de 1980, o aumento da mortalidade ocorreu
especialmente nas crianas (0-9 anos) e adolescentes (1014 anos), ao passo que na dcada seguinte os homicdios
tambm atingiram os adultos jovens com idade entre 15
e 29 anos. Na dcada de 2000, a mortalidade caiu em
quase todas as faixas etrias, exceto no grupo com idade
superior a 50 anos.21
Perl epidemiolgico, determinantes e fatores de risco
As regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (as reas da
fronteira agrcola e de graves conitos pela posse de
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Sries
www.thelancet.com
8,9
12
13
et al.
14
2
15
foram identicadas.
60
55
Homens
Mulheres
Total
50
45
40
35
Taxa
30
25
20
15
10
5
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Figura 2: Mortalidade total por homicdio (por 100.000 habitantes) e por gnero, 19912007
ad hoc
Sade do Brasil.113
77
Sries
1991
1995
2000
2007
Diferena
39,0
32,0
30,8
31,6
31,1
34,1
32,0
36,8
Centro-Oeste
32,6
29,9
34,6
29,6
Sudeste
26,9
28,5
Sul
16,5
13,8
34,6
22,9
16,0
18,2
ad hoc
13
Consequncias
A alta taxa de homicdios tem custos emocionais e sociais
de grande envergadura. O homicdio leva ruptura de
famlias e afeta amigos e conhecidos das vtimas,
causando sofrimento, revolta, medo e desespero, alm de
vrios transtornos psiquitricos.33 Mesmo uma agresso
no fatal deixa quase sempre sequelas temporrias ou
permanentes.
Segundo o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, a
violncia custou ao Brasil quase US$ 30 bilhes em 2004.
Desse montante, o custo para o setor pblico foi de quase
R$ 28 bilhes (US$ 9.6 bilhes).34 O Sistema nico de
Sade estima ter gastado US$ 39 milhes em 2004 com
internaes hospitalares por agresses, estando grande
parte das mesmas relacionadas a tentativas de homicdio.9
Estudos mostraram que os homicdios interferiram no
layout urbano e incidiram negativamente sobre o setor
imobilirio. Tais mudanas levaram ao fechamento de
espaos pblicos e deagraram a construo de
comunidades particulares cercadas para aqueles que
pretendiam se proteger da violncia.35 De acordo com as
simulaes feitas para determinados bairros em Belo
78
Violncia domstica
Escala do problema
Outro grande problema de sade pblica no Brasil so os
maus tratos a crianas e adolescentes por parte dos pais,
a violncia entre parceiros ntimos e a violncia domstica
contra pessoas idosas. Apesar de o abuso sexual ser um
problema de sade pblica grave no Brasil, ele discutido
separadamente em um anexo online (p 1), j que no
necessariamente uma forma de violncia domstica e
envolve determinantes e consequncias especcas em
comparao a outras formas de violncia ntima.
O anexo online (p 3) resume os estudos de base
populacional e em servios sobre a violncia domstica
no Brasil entre 1995 e 2010. A maior parte desses estudos
se concentrava no Sudeste, especialmente nas reas
metropolitanas de So Paulo e do Rio de Janeiro.
Segundo os onze estudos sobre abuso e negligncia
infantis revisados, o nmero de casos de violncia
psicolgica e fsica contra crianas e adolescentes
notoriamente elevado.39,40 Em relao ao abuso fsico, por
exemplo, a prevalncia de perodo mdio encontrada nos
estudos publicados nos ltimos quinze anos foi de 15,7%.
Apesar de ser mais baixa que em alguns pases, como
ndia (36%), Egito (26%) e Filipinas (37%), a prevalncia
bem mais elevada que em outros pases do continente,
como o Chile (4%) e os EUA (4,9%).2 Embora estudos
nacionais enfatizem a importncia da negligncia infantil
como parte dos maus tratos a crianas e adolescentes,41,42
no existem estudos de base populacional que reitam
sua abrangncia.
As estatsticas de mortalidade sugerem que uma
mulher morta a cada duas horas no Brasil, o que coloca
o pas na 12a posio na classicao mundial de
homicdio de mulheres.4 Os dados de morbidade
reforam esse quadro estarrecedor. A primeira pesquisa
brasileira em larga escala realizada em dezesseis grandes
cidades, com foco em como os casais resolvem os
conitos que emergem no cotidiano, mostrou que a
prevalncia geral de agresses psicolgicas nos casais foi
de 78,3%; os denominados abusos fsicos menores
apresentaram 21,5%; e os abusos fsicos graves
representaram 12,9%. Essas magnitudes, grosso modo,
coincidem com a prevalncia mdia em mulheres no
www.thelancet.com
Sries
Norte
(n=828)
Nordeste
(n=1920)
CentroOeste
(n=772)
Sudeste
(n=2008)
Sul
(n=1246)
Agregado
(n=6797)
Agresso Psicolgica
Idade das mulheres (anos)
<20
20
7
>7
<20
20
7
>7
7
>7
Tabela 2: Perodo de prevalncia (12 meses) de abuso psicolgico e fsico contra mulheres por regio
Sries
Centro-Oeste
Norte
Sul
50
45
Brasil
Nordeste
Sudeste
40
35
Taxa
30
25
Consequncias
20
15
10
5
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Figura 3: Mortalidade nacional relacionada ao trnsito (por 100.000 habitantes) e por macrorregio, 19912007
ad hoc
Sade do Brasil.113
12
Pedestre
Ocupante
Motociclista
Ciclista
nibus ou veculo pesado
Taxa
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Ano
2003
2004
2005
2006
2007
Figura 4: Mortalidade relacionada ao trnsito (por 100.000 habitantes) por tipo de vtima, 19962007
ad hoc
Sade do Brasil.113
Sries
Pedestre
(n=6,2)
Ciclista
(n=1,0)
Motociclista
(n=4,6)
Ocupante de
carro de passeio
(n=4,9)
Ocupante de veculo
pesado e nibus
(n=0,5)
<10 anos
2,7
0,2
0,1
1,3
0,1
2,5
0,7
3,4
2,4
0,2
5,1
1,1
9,4
7,0
0,8
8,5
1,6
4,1
6,6
0,8
15,0
1,5
1,5
5,2
0,4
60 anos
Tabela 3: Mortalidade relacionada ao trnsito (por 100.000 habitantes) por tipo de vtima e por faixa
etria, 2007
Sries
Consequncias
Os acidentes de trnsito no Brasil tm alto custo pessoal
e social: no nvel individual, no apenas a mortalidade
Nome ou nmero
Detalhes
1985
Delegacia de Defesa da Mulher
1986
1988
1995
2003
Lei n 10.778
2004
Lei n 10.886
1a
2005
2006
Lei n 11.340
2007
2a
2008
o
1990
Lei n 99.710
Lei n 8.069
1991
1998
1999
2001
2002
2003
2004
2007
Decreto n 6.231
2003
2010
82
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Sries
Nome ou nmero
Detalhes
Violncia domstica contra o idoso
1994
1999
2003
Lei n 10.741
2005
2006
2007
1a
Sries
Nome ou nmero
Detalhes
1966
Lei 5.108
1974
Lei 6.194
1997
Lei 9.053
2001
Lei 10.350
2006
Lei 11.275
Lei 11.334
2007
das estradas federais
2008
Regulamento 277 do Conselho
Lei 11.705
Mais conhecida como Lei Seca
2009
Lei 12.006
Lei 11.910
airbag)
Tabela 5: Medidas relacionadas a bitos e leses relacionadas ao trnsito no Brasil, por ano
sobre o Instituto PROMUNDO,
sobre o NOOS
www.noos.org.br/
84
Sries
sobre os direitos humanos no
Brasil
85
Sries
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Sries
Conito de interesses
Declaramos que no temos conito de interesses.
Agradecimentos
MER, ERS, CLM e MHPMJ tiveram o apoio do Conselho Nacional de
Pesquisa (CNPq), bolsas PQ-301221/2009-0, PQ-300515/2009-0,
PQ-302851/2008-9 e PQ-310503/2009-4, respectivamente. CLM tambm
recebeu o apoio da bolsa E-26/101.461/2010 da Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). Agradecemos ao
Instituto Nacional do Cncer (CONPREV/INCa) pelos dados do
Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade
Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, usados em algumas
anlises (violncia entre parceiros ntimos). Esta pesquisa foi nanciada
pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade do Brasil,
com fundos de contrapartida do INCa. Agradecemos a Tatiana Ribeiro,
pela sua colaborao na organizao das referncias, e a Christopher
Peterson, pela sua meticulosa verso do portugus para o ingls.
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41
42
43
87
Sries
44
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68
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71
72
73
74
75
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77
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79
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88
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90
91
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Sries
93
94
95
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97
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89
Sries
Sade no Brasil 6
Condies de sade e inovaes nas polticas de sade no
Brasil: o caminho a percorrer
Cesar G Victora, Mauricio L Barreto, Maria do Carmo Leal, Carlos A Monteiro, Maria Ines Schmidt, Jairnilson Paim, Francisco I Bastos,
Celia Almeida, Ligia Bahia, Claudia Travassos, Michael Reichenheim, Fernando C Barros & the Lancet Brazil Series Working Group*
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o sexto da Sries de seis
fascculos em Sade no Brasil
*Membros listados no nal do
fascculo Programa de
Ps-Graduao
em Epidemiologia,
Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil
(Prof C G Victora MD); Instituto
de Sade Coletiva,
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Brasil
(Prof M L Barreto MD,
Prof J Paim MD); Escola
Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil (M do Carmo Leal MD,
F I Bastos MD, C Almeida MD);
Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil
(Prof C A Monteiro MD);
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre,
Brasil (M Ines Schmidt MD);
CAPES/Fulbright Visiting
Scholar, Brown University,
Providence, RI, EUA
(F I Bastos); Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil (L Bahia MD);
Centro de Comunicao e
Informao Cientca e
Tecnolgica, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil (C Travassos MD);
Instituto de Medicina Social,
Universidade Estadual do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil (M Reichenheim MD);
90
O Brasil um pas grande e complexo que vem passando por diversas transformaes econmicas, sociais e ambientais.
Nesta Srie de seis artigos, evidenciam-se melhorias importantes nas condies de sade e na expectativa de vida da
populao que podem ser atribudas basicamente aos avanos na esfera dos determinantes sociais da sade e na
implementao de um sistema nacional de sade abrangente e estruturado com participao social. No entanto, muitos
desaos permanecem. As disparidades socioeconmicas e regionais so enormes e inaceitveis, sinalizando que ainda
necessrio avanar muito para melhorar a condio de vida de grande parte da populao. Novos problemas de sade
emergem como resultado da urbanizao e de mudanas sociais e ambientais, enquanto outros, antigos, permanecem,
sem adequado enfrentamento. A administrao de um sistema pblico complexo e descentralizado, no qual grande
parte dos servios prestada em razo de contratos com provedores privados, alm da atuao de vrias seguradoras
privadas de sade, acarreta, inevitavelmente, conitos e contradies. O desao , em ltima anlise, poltico, e concluise com uma convocatria para ao que requer a participao ativa da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito
sade para toda a populao brasileira.
Introduo
O Brasil no para principiantes, disse Tom Jobim, um
dos compositores mais populares do sculo XX. Ao longo
desta Srie,1-5 os artigos demonstram que a declarao do
compositor brasileiro parece, de fato, estar correta.
Evidencia-se um progresso considervel em alguns
aspectos das condies de sade da populao e do
sistema de sade, em franco contraste com a estagnao
ou mesmo deteriorao de outros indicadores. Como
uma das dez maiores economias globais, o Brasil ainda
tem um longo caminho a percorrer at atingir os nveis
de sade vigentes nas naes mais prsperas do mundo.
Pases de grande extenso tendem a ser complexos e
difceis de administrar. Com quase 200 milhes de
habitantes, h diferenas regionais marcantes no Brasil.
Regies mais ricas, como o Sul e o Sudeste (onde a
expectativa de vida comparvel quela de pases ricos),1
convivem com as mais pobres, como o Norte, o Nordeste
e a fronteira do Centro-Oeste, que se expandem com
rapidez. Nesta Srie de artigos, mostra-se que, a despeito
dessas profundas diferenas, a sade dos brasileiros tem
melhorado.1-5 Ao longo dos ltimos quarenta anos, a
expectativa de vida ao nascer aumentou em mais de seis
meses, a cada ano.1 De forma similar, progressos tm
sido feitos em relao aos Objetivos do Desenvolvimento
do Milnio (ODM; Tabela 1). Indicadores referentes ao
ODM 1 (pobreza e desnutrio infantil) e ao ODM 4
(sobrevida infantil) sero, provavelmente, alcanados.2
As tendncias da mortalidade materna (ODM 5) tm se
mostrado difceis de medir com preciso, por conta da
melhoria nos sistemas de noticao; por outro lado,
estimativas obtidas por intermdio de modelos
matemticos apontam para uma taxa anual de declnio
em torno de 4%,7,8 o que insuciente para alcanar a
Sries
Previso
Alcanado
Alcanado
95% das crianas e adolescentes entre 717 anos matriculados na escola (2008)
Mais meninas do que meninos esto matriculados na escola primria, secundria e universidades Alcanada meta em relao equidade no acesso
educao
Persiste a discriminao contra as mulheres no emprego, no nvel de renda e na representao
Persistem outros tipos de discriminao contra a mulher
poltica
A melhoria na noticao dos bitos maternos diculta a anlise das tendncias, mas improvvel Progresso insuciente
que a reduo alcanada seja suciente para atingir esse objetivo. Estimativas feitas a partir de
modelos matemticos apontam para redues anuais em torno de 4%, abaixo dos 5,4% requeridos
A prevalncia do HIV permanece baixa (<0.5%) desde 2000; erradicao quase por completo das Progresso parcial ou substancial com relao maioria
doenas imunoprevenveis (poliomielite, sarampo, difteria), diarreia e doena de Chagas; sucesso das doenas infecciosas
parcial no controle da malria, hepatite A e B, tuberculose e esquistossomose; insucesso no
controle da dengue e da leishmaniose visceral
Dados extrados do United Nations Development Programme (UNDP) Brasil, Banco Mundial6 e artigos anteriores desta Srie.15
Tabela 1: Avanos alcanados pelo Brasil em relao aos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (ODM)
Populao
(milhes)
Urbanizao
(%)
Adultos
alfabetizados (%)
Taxa global de
fertilidade (nmero
de criana/mulher)
Expectativa de
vida a partir do
nascer (anos)
Taxa de mortalidade
em menores de
5 anos (/1000)
1960
2008
1960
198487
200507
1960
198082
2007
1960
1960
2009
1960
Brasil
71,7
191,9
1448
4448
0,58
0,55
45
86
75
90
6,2
1,8
54,5
72,7
178
21
Argentina
20,6
40,7
5237
9894
0,45
0,50
74
92
94
98
3,1
2,2
65,2
75,5
72
14
91
Chile
2008
2008
7,6
16,4
1842
6212
0,56
0,52
68
88
Colmbia
16,0
44,9
1130
2986
..
0,58
45
75
Mxico
..
2009
2009
97
5,6
1,9
57,0
78,7
139
93
6,8
2,4
56,7
73,2
144
19
38,6
110,0
2554
6591
0,46
0,48
51
77
83
93
6,8
2,2
57,1
76,5
137
17
Peru
9,9
29,0
1647
2921
0,46
0,50
47
71
82
90
6,9
2,5
47,7
73,5
233
21
Venezuela
7,6
26,4
Mdia*
..
5425
5964
0,54
0,43
62
93
85
95
6,6
2,5
59,5
74,0
83
..
2973
5761
0,493
0,503
57,6
82,8
86,9
94,1
6,0
2,3
57,2
75,2
134,5
16,2
1524
1314
0,088
0,047
12,7
2,8
12,3
4,1
0,2
0,5
2,7
2,5
43,2
4,4
1,18
1,09
Difrena
..
..
Razo
..
..
0,49
0,77
0,78
1,03
0,86
0,96
1,04
0,80
0,95
0,97
1,32
18
1,27
PIB=Produto Interno Bruto. *Valor mdio dos indicadores dos seis pases (Brasil no includo). Diferena entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Razo entre o Brasil e o valor mdio dos seis pases. Dados
extrados do Gapminder.
Tabela 2: Evoluo de indicadores socioeconmicos, demogrcos e de sade selecionados para os sete maiores pases da Amrica Latina, 19602009
e Universidade Catlica de
Pelotas, Pelotas, Brasil
(F C Barros MD)
Correspondncia para:
Prof C G Victora, Universidade
Federal de Pelotas, CP 464,
96001-970 Pelotas, RS, Brasil
cvictora@gmail.com
Para maiores informaes UNDP
Brazil veja http://www.pnud.org.
br/odm
Para Gapminder data veja
http://www.gapminder.org/data
91
Sries
Participao Social
Intensa participao social foi a pedra fundamental do
SUS desde a sua origem, com a articulao de movimentos
sociais, nos anos 1970 e 1980, que resultou na reforma do
setor de sade. A participao social na sade foi
institucionalizada pela Constituio de 1988 e,
posteriormente, regulamentada pela Legislao dos anos
1990, que estabeleceu conselhos e conferncias de sade
nos trs nveis de governo: o Brasil possui atualmente
um conselho nacional, 27 conselhos estaduais e mais de
5.500 conselhos municipais de sade.1,20 Essas
organizaes so instncias permanentes, responsveis
pela formulao de estratgias de sade, pelo controle da
prtica de polticas e pela anlise de planos, programas e
relatrios de gesto submetidos sua apreciao pelos
respectivos nveis de governo. H forte interao entre
conselhos, gestores e formuladores de polticas,
estabelecendo um processo decisrio complexo e
inovador.1 Todos os conselhos so compostos por
representantes de usurios (50%), de trabalhadores do
setor de sade (25%), dos gestores e provedores de
servios de sade (25%). As Conferncias tm lugar a
cada quatro anos, nos trs nveis de governo, cada uma
delas com um nmero expressivo de representantes,
com a mesma distribuio proporcional dos conselhos.
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Sries
A combinao pblico-privada
O Brasil tem experincia substantiva para compartilhar
com outros pases em relao s parcerias pblicoprivadas, sobretudo nos servios de sade. A interface
entre esses dois setores tem se consolidado no tempo,
contudo permanece como importante fonte de conitos
e contradies.1 Muitos dos servios privados (hospitais
com e sem ns lucrativos, servios de apoio diagnstico,
ambulatrios mdicos etc.) prestam servios tanto ao
SUS quanto a pacientes dos seguros de sade privados.
Em muitos casos, esses servios oferecem um padro
dual de cuidado, dependendo do valor do pagamento
recebido por paciente. Uma rpida visita aos hospitais
privados brasileiros conveniados com o SUS evidencia
diferenas impactantes entre as enfermarias superlotadas
de pacientes do subsetor pblico e as acomodaes mais
confortveis para aqueles que contam com seguros
privados. Essa particular articulao pblico-privada leva
tambm a distores na utilizao de alguns
procedimentos, dependendo do valor pago pelo Estado
aos provedores privados por determinadas intervenes.
Por exemplo, o rpido aumento do nmero de cesreas
pode ser em parte atribudo ao maior valor pago a
provedores privados pelo procedimento cirrgico em
relao ao parto normal, prtica que remonta aos anos
1970, tempo da assistncia mdica da previdncia social
(que antecede o SUS).26 De forma paradoxal, os provedores
privados se queixam, sistematicamente, que os valores
recebidos pela tabela do SUS so insucientes para
garantir um padro assistencial adequado; entretanto,
muitos no conseguiriam sobreviver economicamente
sem esse aporte nanceiro de recursos pblicos, que
corresponde a mais de dois teros de sua clientela.
Defensores do SUS argumentam que a expanso da
cobertura e do nanciamento pblico, alm do
fortalecimento da regulao e das auditorias, essencial
para garantir padro semelhante de ateno a todos os
pacientes, do SUS ou do setor privado, e para promover a
efetiva insero do setor privado numa rede regionalizada
e racionalizada de servios de sade. As articulaes
pblico-privadas se complicam ainda mais porque muitos
pacientes utilizam ambos os subsistemas, alm de que
mdicos, enfermeiras e outros prossionais de sade
tm mais de um emprego, frequentemente nos dois
subsetores. Em resumo, essas complexas dimenses da
combinao pblico-privado na sade no Brasil esto
ainda por ser adequadamente enfrentadas.
Sries
1000
900
800
Brasil
China
ndia
frica do Sul
Federao Russa
Mxico
Nmero de artigos
700
600
500
400
300
200
100
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Ano
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Figura 1: Nmero de artigos cientcos publicados anualmente na rea de Sade Pblica em pases selecionados
Dados extrados da ABRASCO.
Sries
Regulao e medicamentos
Um sistema complexo como o SUS requer uma estrutura
regulatria forte. A Agncia Nacional para a Vigilncia da
Sade (ANVISA, o equivalente brasileiro da
Administrao de Alimentos e Medicamentos, nos EUA)
foi criada em 1999, como um rgo autnomo voltado
regulao de um amplo espectro de questes:
medicamentos e outras tecnologias de sade, condies
ambientais, alimentos, servios de sade e controle de
fronteiras.36 Aes ecientes em muitas reas diferentes
podem constituir um verdadeiro desao. Em relao ao
controle de medicamentos, a cobertura ampla para o
tratamento de determinadas doenas, como HIV/AIDS,
tuberculose e Mal de Hansen, foi alcanada com a
distribuio gratuita de medicamentos pelo SUS, com
base em protocolos clnicos elaborados por consenso
entre especialistas. Embora a emergncia de cepas
resistentes a agentes antimicrobianos constitua ainda
uma grande preocupao, nveis de resistncia primria
e secundria tm se mantido baixos e estveis nessas
enfermidades, sugerindo que essa regulao tem
contribudo para o uso mais racional de drogas.3 Por
outro lado, a situao em relao a outros antimicrobianos
bastante diversa. Apesar de normas regulatrias slidas,
a maior parte dos antibiticos historicamente esteve
disponvel para compra por qualquer um que os
solicitasse a vendedores no licenciados em farmcias
privadas.37 Tal costume contribuiu, indubitavelmente,
para os altos nveis de resistncia a antibiticos,
vericados por exemplo em pacientes com infeco
urinria38 e gonorreia.39 No nal de 2010, uma nova
legislao foi aprovada proibindo a venda de antibiticos
sem receita mdica, mas se essa medida ser efetiva ou
no algo a ser avaliado posteriormente.
Propaganda comercial
Comidas infantis, tabaco, bebidas alcolicas e
refrigerantes aucarados so exemplos de alguns
produtos com efeitos potencialmente nocivos sade
que podem ser controlados pela legislao. O Brasil tem
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Sries
Frequncia e tendncias
Sade da me e da criana2
Abortos ilegais
Muito prevalente*
Mortalidade maternal
Pequeno declnio*
Nascimentos prematuros
Aumentando
Aumentando
Doenas infecciosas3
Dengue
Leishmaniose visceral
Aumentando
Doenas no transmissveis4
Obesidade/sobrepeso
Aumento acelerado
Diabetes
Aumentando
Financiamento do SUS
Hipertenso
Doenas psiquitricas
Alta Prevalncia*
Asma
Alta Prevalncia*
Aumentando
Uso de tabaco
Alta Prevalncia*
Causas externas5
Homicdios
Acidentes de trfego
Violncia domstica
Alta Prevalncia*
96
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Sries
O governo brasileiro
O governo deve rearmar o seu compromisso com a melhoria
da sade da populao brasileira, em particular no que diz
respeito aos princpios da Constituio de 1988 e ao SUS, com
aes nas seguintes reas:
Condies de sade
para todos os brasileiros, incluindo condies de sade
presentes nos ODM (sade infantil e materna, subnutrio,
doenas infecciosas e HIV, tuberculose, malria) e outros
problemas relevantes de sade (doenas no transmissveis
e seus fatores de risco, outras doenas infecciosas, violncia,
traumas e leses etc.).
mrbidas que tm prevalncia elevada, incluindo danos e
mortes relacionadas ao trnsito, homicdios, depresses e
outras doenas psiquitricas, uso de tabaco, lcool e de
drogas ilcitas.
aumentando com frequncia, incluindo obesidade, diabetes,
dengue, prematuridade, entre outras.
pblica, sistemas de informaes de nascimento e bito
(particularmente, mortalidade materna), violncia
interpessoal e outras condies subnoticadas no presente
momento.
desigualdades regionais, tnicas e socioeconmicas, em
sade, com especial ateno s populaes que contam com
coberturas insucientes de cuidados de sade, tais como os
grupos indgenas, camponeses sem terra e quilombolas.
em sade.
considerem a questo equidade, produzindo resultados
desagregados de acordo com o status socioeconmico e a
origem tnica.
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97
Sries
98
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Sries
O judicirio e a sade
A interferncia do sistema judicial na prescrio de
medicamentos uma caracterstica singular do Brasil. A
Constituio de 1988 declara que a sade um dever do
Estado; pacientes para quem foram prescritos remdios
caros, por vezes experimentais e que no integram a lista
de medicamentos essenciais, solicitam a emisso de uma
ordem judicial obrigando os gestores da sade a comprar
esses medicamentos ou proporcionar procedimentos
mdicos eletivos, de forma imediata. Gestores que no
obedecem s ordens esto sujeitos priso. Em 2008, o
estado do Rio Grande do Sul gastou 22% de todo o seu
oramento referente a medicamentos para cumprir
19.000 mandatos judiciais.53 Anlises de decises judiciais
na cidade de So Paulo mostraram que a maioria das
aes foi impetrada por advogados privados, que 47% das
prescries foram feitas por mdicos privados e que trs
quartos desses pacientes viviam em bairros de alta
renda.54 Interferncias por parte do judicirio violam o
principio bsico de equidade no SUS, ao privilegiar
indivduos com maior poder aquisitivo e maior acesso a
informaes, boicotar prticas racionais de prescrio e
subtrair recursos das reas prioritrias. Em reao a esse
impasse, est sendo proposta a elaborao de protocolos
clnicos similares queles formulados pelo Instituto
Nacional de Excelncia Clnica, no Reino Unido , de
modo a aumentar o poder dos gestores da sade no que
tange a fortalecer sua capacidade para tomar decises
tcnicas e custo-efetivas sobre procedimentos ou
tratamentos necessrios.
Sries
Observaes nais
Com base nas anlises realizadas e nos artigos anteriores
desta Srie,1-5 conclui-se com uma convocatria para a
ao (Painel), em que so especicados os desaos
dirigidos ao governo, ao setor privado, aos acadmicos,
aos trabalhadores de sade e sociedade civil como um
todo. Salientamos, no entanto, que as aes recomendadas
e seus respectivos atores esto profundamente
interconectados e que uma ao coordenada por parte da
sociedade se faz necessria.
Foram evidenciadas melhorias importantes nas
condies de sade. A mensagem central desta Srie
que melhorias nas condies de sade podem ser
atribudas tanto a mudanas favorveis nos determinantes
sociais da sade, quanto dinmica de um vigoroso
movimento de reforma setorial, iniciado nos anos 1970,
que levaram o Brasil a adotar uma abordagem prpria
em relao America Latina ao criar um servio
nacional de sade com o principal objetivo de reduzir as
desigualdades. A reforma sanitria e a criao do SUS
foram parte de um amplo movimento destinado a mitigar
a excluso social, integrando iniciativas de diferentes
setores sade, educao, renda e outros.64
Indubitavelmente, muitos desaos ainda permanecem.
Apesar do progresso geral, as disparidades sociais e
econmicas
continuam
inaceitavelmente
altas,
assinalando que muito esforo ainda ser necessrio para
melhorar as condies bsicas de vida de importante
parcela da populao. Novas questes emergem como
resultado da urbanizao e de mudanas sociais e
ambientais e alguns problemas antigos de sade
persistem sem melhorias signicativas. A administrao
de um sistema pblico de sade, complexo e
descentralizado em que uma grande parte dos servios
contratada ao setor privado , e a atuao vigorosa de
vrias seguradoras privadas de sade acarretam,
inevitavelmente, conitos e contradies. O desao , em
ltima anlise, poltico1 e requer o engajamento ativo e
contnuo da sociedade, na perspectiva de assegurar o
direito sade para toda a populao brasileira.
Colaborador
CGV redigiu o artigo, incorporando as contribuies de todos os autores.
Todos os autores revisaram e aprovaram a verso nal.
Grupo de trabalho da Srie Lancet Brasil
Estela M L Aquino (Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil); Rita B Barata (Faculdade de Cincias Mdicas,
Santa Casa, So Paulo, Brasil); Sandhi M Barreto (Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil); Dora Chor (Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Bruce B Duncan
(Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil); James Macinko (New York University, New York,
NY, USA); Ana M Menezes (Programa de Ps-Graduao em
Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil);
Paulo R Menezes (Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil); Maria Ceclia S Minayo (Escola Nacional de Sade
Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil);
Claudia L Moraes (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual
do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Cosme P Silva (Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de
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Sries
17
Conitos de interesse
Os autores declaram no ter conitos de interesse.
21
Agradecimentos
Todos os autores (exceo feita a LB) receberam nanciamento do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico, CNPq, Brasil.
Referncias
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