PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan :
Pemantauan
Kondisi
Meteran

Kran

wastafel

Sambungan pipa

Ruangan
baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Drs. Haeria SKM.MKM

NIP. 196412131988031006

Pelaksana

Ade Nidia Feriyani

NIP. 196409051988031009

rusak

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan :
Pemantauan
Kondisi
Fisik

Kebersihan

Pencahayaan

Kerusakan

Ruangan
baik
Bp
Laboratorium
Gudang obat
Loket obat
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Bp.lansia
KIA
R. progremer
R. Bendahara
R. TU
Aula atas
Gudang

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM

NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani

NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN
Bulan :
Pemantauan
Kondisi
Kondisi Fisik

Regulator

Selang

Tabung air

Ruangan
baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

IGD
PONED
Ambulance

Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Drs. Haeria SKM.MKM

Pelaksana

Ade Nidia Feriyani

rusak

NIP. 196412131988031006

NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI
Bulan :
Pemantauan
Kondisi
Fisik
Ruangan
baik

rusak

Bau
kebocoran gas
Baik
rusak

Selang
Baik

Regulator

rusak

Baik

Dapur
PONED
Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Pelaksana

rusak

Drs. Haeria SKM.MKM

NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani

NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan :
Pemantauan
Kondisi
Meteran

stop kontak

Lampu

Kabel

Ruangan
baik
Pendaftaran
R. tunggu
BP

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

R. Obat
Gudang obat
Lab
KIA
MTBS
R.P2P
Bp lansia
R.gigi
Kamar mandi kary
Kamar mandi pasien
R. Kapus
Aula
R. TU
R. bendahara
R. progremer
Kamar mandi atas
gudang
IGD
R. Perawatan
PONED

Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Drs. Haeria SKM.MKM

NIP. 196412131988031006

Pelaksana

Ade Nidia Feriyani

NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN
DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
Pemantuan
Pemisahan
peralatan yang
bersih dan kotor

Pemisahan
peralatan yang
membutuhkan
sterilisasi

Pemisahan
peralatan yang
membutuhkan
perawatan khusus

Pemisahan
peralatan yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk

sterilisasi

Ruangan
dilakukan

tidak

dilakukan

tidak

dilakukan

tidak

peletakannya
dilakukan tidak

Dilakukan

KIA
PONED
IGD
RANAP
GIGI
LAB

Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM

NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani

NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email : pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Bulan :
Pemantauan
Kondisi

rusak

Langit-langit

dinding

lantai

atap

Ruangan
baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R.Usila
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Ruang obat
Gudang obat
R. TU
R.Bendahara
Aula
R. imunisasi
R. Tim Mutu

Pemantauan
Halaman depan
Halaman belakang
Mengetahui
Kepala Puskesmas Beber

Drs. Haeria SKM.MKM

NIP. 196412131988031006

Tanah (longsor tidak)

keretakan

Pelaksana

Ade Nidia Feriyani

NIP. 196409051988031009

rusak