FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PU

(KASUS BARU)
Propinsi
Kabupaten
Puskesmas

No

: Jawa Barat
: Garut
: DTP Pameungpeuk

Jenis Penyakit

2
1 I.10
hipertensi
2 I24.0
penyakit jantung koroner
3 E11
diabetes melitus
4 E66
Obesitas
5 E00
Penyakit tiroid
I64
Stroke
7 J45
Asma
8 J44
PPOK
9 M81
Osteoporosis
10 N00-N19 Ginjal kronik
11 C50
Tumor payudara
12 C69
Retinoblastoma
13 C91-C95 Leukeumia
14
Lesi pra Kanker Rahim

15 V01-V99

cedera akibat kecelakaan

lalulintas

Cedera Akibat Kekerasan

rumah tangga
17 W00-X59 Cedera akibat lain
Jumlah

16

X60-Y09

Mengetahui,
Kepala puskesmas DTP Pameungpeuk

0-7 Hr
L
P
3
4

8-28 Hr
L
P
5
6

<1
L
7

P
8

1-4 Th
L
P
9
10

5-9 Th
L
P
11
12

Golongan Umur (Tahun)

10-15 th
L
P
13
14

H.Dadang Suryana D.Sip.Msi.Mmkes

NIP.19680504.199003.1011.

TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

ARU)

olongan Umur (Tahun)

15-19 th
L
P
15
16

: 2014
: MEI

Tahun
Bulan
Jumlah Penduduk

:
Total

20-44 th
L
P
17
18

45-54 th
L
P
19
20

55-59 th
L
P
21
22

60-69 th
L
P
23
24

70 +
L
25

Garut, 2

P
26

juni

Total
Kunjun
gan

27

28

29

2014

Pengelola Program PPTM

Lilis Yudhia Roswana.AMK

LA

PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

NO

P
4

390
332
240
263
334
239
155
170

356
305
259
239
317
235
135
161

253
208
181
165
218
154
110
108

227
191
165
154
199
145
93
90

33
25
55
29
53
31
33
30

30
34
7
47
54
23
35
34

676
565
476
457
605
424
298
305

613
530
431
440
570
403
285
285

2123

2007

1397

1264

289

264

3809

3535

DESA

45-59
2

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

L
3

SASARAN
KEL UMUR
60-69
>70
L
P
L
P
5
6
7
8

PAMEUNGPEUK
MANDALAKASIH
MANCAGAHAR
JATIMULYA
PAAS
SIRNABAKTI
BOJONG KALER
BOJONG KIDUL
LUAR WILAYAH

jumlah

Mengetahui,
Kepala puskesmas DTP Pameungpeuk

JUMLAH
L
P
9
10

45-59
L
11

P
12

YANG DILAYANI
KEL UMUR
60-69
>70
L
P
L
13
14
15

H.Dadang Suryana D.Sip.Msi.Mmkes

NIP.19680504.199003.1011.

LAPORAN KEGIATAN LANSIA DI BP PUSKESMAS

Bulan: Mei
tahun:2014
KABUPATEN GARUT

DILAYANI
L UMUR
>70

KEMANDIRIAN
P
16

JUMLAH
L
P
17
18

A
19

B
20

C
21

GANGGUAN
EMOSIONAL
ADA
22

TIDAK
23

IMT
L
24

N
25

TEKANAN DARAH
K
26

T
27

N
28

R
29

Hb
N
30

K
31

PROTEIN
URINE
P(+)
32

N(-)
33

REDUKSI
URINE
P(+)
34

N(-)
35

KONSELING

DIRUJUK

DIOBATI

36

37

38

garut
2
juni 2014
Pengelola Program PPTM

Lilis Yudhia Roswana.AMK

PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN LAN

Puskesmas: DTP PAMEUNGPEUK
Kabupaten: Garut
Jumlah kelompok lansia yang ada/yang dibina:
jumlah sasaran Pra lansia diwilayah kerja puskesmas:

kelompok umur yang dibina

no
urut

Jumlah
Kunjungan

Nama kelompok lansia

Baru
3

Lama P
4

45-59 th
L
5

60-69 th
P

L
6

> 70
P

L
7

1 Ds.Pameungpeuk
2 Ds.Mancagahar
3 Ds.Jatimulya
4 Ds.Sirnabakti
5 Ds.Mandalakasih

Jumlah
Mengetahui
Kepala puskesmas

D/S PRA LANSIA:

Jml pra lansia yg dibina
Jml pralansia sasaran

H DADANG SURYANA D.Sip.Msi.Mmkes

NIP.19680504.199003.1011

D/S LANSIA:
jml lansia &Risti yang dibina
Jml lansia &risti sasaran

GIATAN KESEHATAN LANSIA UNTUK TINGKAT PUSKESMAS KE DINAS KAB/KOTA

Bulan:
Mei
Triwulan:
2
Semester:
1
Provinsi:
Jawa Barat
Tahun:
2014

ADL (Keg. Sehari-hari)

Tingkat Kemandirian
A
8

nsia yg dibina

sia sasaran

&Risti yang dibina

&risti sasaran

B
9

C
10

JUMLAH LANJUT USIA DENGAN KELAINA

ggn status mental
ada
11

tidak
12

IMT
lebih
13

x100% =

................................%

x100% =

................................%

kurang
14

Tensi
Tinggi
15

Rendah
16

SIA DENGAN KELAINAN

Anemia
17

Kencing
Manis
18

Gangguan
Ginjal
19

Penyakit
Lain
20

Lansia dg
kelainan
ya
21

tidak
22

Pengobatan

diobati
23

dirujuk
24

Garut,

Pengelola Program Lansia

LILIS YUDHIA ROSWANA.AM

Jml kasus yg dikonseling

baru
25

lama
26

selesai
27

20
Pengelola Program Lansia

LILIS YUDHIA ROSWANA.AMK

pendidikan
kesehatan

28

1
2
3
4
5
6
7
8

PAMEUNGPEUK
MANDALAKASIH
MANCAGAHAR
JATIMULYA
PAAS
SIRNABAKTI
BOJONG KALER
BOJONG KIDUL
JUMLAH

28
20
23
19
15
16
14
8
143

Mengetahui
Kepala puskesmas

H DADANG SURYANA D.Sip.Msi.Mmkes

2014

Tidak Ada ikterus

Ikterus

ikterus Berat

Berat Badan
Rendah Menurut
dan atau
Masalah
Pemberian ASI

MEMERIKSA KEMUNGKINAN
BERAT BADAN RENDAH DAN
ATAU MASALAH PEMBERIAN
ASI

MEMERIKSA IKTERUS
Diare Dehidrasi Berat

DIARE
Diare Dehidrasi Berat

Mungkin Bukan Infeksi

Infeksi Bakteri Lokal

Penyakit Sangat
Berat atau
Infeksi Bakteri
Berat

DESA

SASARAN BAYI 0 -2 BLN

NO

MEMERIKSA KEMUNGKINAN
PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BERAT

Diare Dehidrasi
Ringan/ Sedang

BULAN

LAPORAN BULANAN MTBM

PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK
Mei
TAHUN
KABUPATEN GARUT

2
2

1
Garut 30 mei 2014
Pengelola Program Lansia

LILIS YUDHIA ROSWANA.AMK

NIP.19680504.199003.1011

1
2
3
4
5
6
7
8

PAMEUNGPEUK
MANDALAKASIH
MANCAGAHAR
JATIMULYA
PAAS
SIRNABAKTI
BOJONG KALER
BOJONG KIDUL
JUMLAH
Mengetahui
Kepala puskesmas

28
20
23
19
15
16
14
8
143

2014

Tidak Ada ikterus

Ikterus

Berat Badan
Rendah Menurut
dan atau Masalah
Pemberian ASI

BERAT BADAN RENDAH DAN

ATAU MASALAH PEMBERIAN

MEMERIKSA IKTERUS

ikterus Berat

Diare Dehidrasi Berat

DIARE

Diare Dehidrasi
Ringan/ Sedang

Mungkin Bukan Infeksi

Infeksi Bakteri Lokal

Penyakit Sangat
Berat atau Infeksi
Bakteri Berat

DESA

SASARAN BAYI 0 -2 BLN

NO

MEMERIKSA KEMUNGKINAN
PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BERAT

Diare Dehidrasi Berat

BULAN

LAPORAN BULANAN MTBM

PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK
Mei
TAHUN
KABUPATEN GARUT

2
2

1
Garut 2juni 2014
Pengelola Program Lansia

H DADANG SURYANA D.Sip.Msi.Mmkes

NIP.19680504.199003.1011

LILIS YUDHIA ROSWANA.AMK

4
nsia

A.AMK

Berat Badan
Tidak Rendah
dan Tidak Ada
Masalah
Pemberian ASI

MERIKSA KEMUNGKINAN
AT BADAN RENDAH DAN
U MASALAH PEMBERIAN
ASI

27
20
23
19
15
16
12
8
140

nsia
Berat Badan Tidak
Rendah dan Tidak
Ada Masalah
Pemberian ASI

AT BADAN RENDAH DAN

U MASALAH PEMBERIAN

A.AMK

1
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui
Kepala puskesmas

H DADANG SURYANA D.Sip.Msi.Mmkes

NIP.19680504.199003.1011
DESA
TANPA RESIKO
MALARIA

RESIKO
RENDAH
MALARIA

TIDAK ADA INFEKSI TELINGA

INFEKSI TELINGA KRONIS

INFEKSI TELINGA AKUT

MASTOIDITIS

MUNGKIN BUKAN DBD

CAMPAK

MUNGKIN DBD

DBD

CAMPAK

DEMAM
MALARIA
CAMPAK DHN KOMPLIKASI MATA DAN ATAU
MULUT

CAMPAK DHN KOMPLIKASI BERAT

BUKAN MALARIA

PENY DEMAM DENGAN

MUNGKIN BUKAN MALARIA

MALARIA

RESIKO
TINGGI
MALARIA

DARAH DALAM
TINJA

14 Hari

DIARE

PENY DEMAM DENGAN

MUNGKIN BUKAN MALARIA

MALARIA

PENY DEMAM DENGAN

DISENTRI

PERSISTEN

PERSISTEN BERAT

SEDANG

DEHIDRASI

BATUK/ SUKAR
BERNAFAS

RINGAN

BERAT

BUKAN PNEUMONIA

NO

PNEUMONIA

PNEUMONIA BERAT

LAPORAN BULANAN MTBS

PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK
BULAN : ..................................... Tahun : ..........................
KABUPATEN GARUT

BDB
TELINGA

PAMEUNGPEUK
MANDALAKASIH
MANCAGAHAR
JATIMULYA
PAAS
SIRNABAKTI
BOJONG KALER
BOJONG KIDUL
JUMLAH

Garut,
Pengelola Program

LILIS YUDHIA ROSWA

1
2
1

620
583
524
505
611
529
345
323

Garut,

20
Pengelola Program Lansia

LILIS YUDHIA ROSWANA.AMK

TIDAK ANEMIA

ANEMIA

ANEMIA BERAT

ANEMIA

NORMAL

KURUS

SANGAT KURUS DAN ATAU OEDEMA

STATUS GIZI