ASPEK KLINIS FLOUR ALBUS

PADA WANITA DAN PENGOBATAN

Abstrak:
Duh tubuh vagina adalah cairan berlebihan yang keluar dari alat reproduksi wanita (vagina),
yang bisa disebabkan oleh fisiologis atau patologis. Duh tubuh vagina yang normal terdiri dari
cairan yang berisi epitel dari membran saluran lendir dan beberapa leukosit, sebaliknya dalam
kondisi abnormal terdiri dari banyak leukosit. Beberapa kondisi normal adalah seperti baru lahir,
menarche, kehamilan, stimulasi seksual dan penyakit kronis.
Cairan vagina ditemukan mulai dari anak-anak sampai masa dewasa. Ketidaknyamaan, rendah
diri, cemas karena cairan vagina membawa wanita untuk meminta bantuan pada dokter meskipun
dapat diselesaikan sendiri. Kebanyakan cairan vagina patologis disebabkan oleh infeksi. Makalah
ini akan mendiskusikan gambaran klinis dari cairan vagina dan manajemennya.
Kata kunci: cairan vagina, manifestasi klinis, pengobatan

Pendahuluan:
Flour albus / leucorrhea / cairan putih adalah cairan dari vagina dan atau serviks di wanita. Flour
albus dapat disebabkan oleh fisiologis atau patologis. Flour albus dikatakan cairan vagina atau
cairan serviks patologis jika disertai dengan perubahan bau dan warna tidak seperti normal.
Keluhan dapat disertai dengan rasa gatal, edema genital, nyeri pada saat kencing, nyeri perut
bawah atau nyeri punggung bawah.
Pada kondisi normal, kelenjar serviks memproduksi cairan bening yang bercampur dengan
bakteri, sel sendiri dan cairan vagina dari kelenjar bartolini. Di wanita, cairan vagina adalah
normal keluar dari tubuh untuk membersihkan, sebagai pelumas dan pertahanan dari infeksi.
Dalam kondisi kurang baik, cairan vagina yang bening, menjadi putih susu atau kekuningan

mengering pada pakaian. Cairan ini bisa tidak iritasi, tidak menggangu, tidak ada darah dan
memiliki pH 3,5 sampai 4,5.
Penyebab terbanyak dari flour albus patologis adalah infeksi. Berbagai jenis patogen yang dapat
menyebabkan cairan vaginal dapat tertular dari hubungan seksual. Leucorrhea dapat dibagi
menjadi vaginitis dan cervicitis. Vaginitis dapat disebabkna oleh Candida albicans, Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma genital dan kuman anaerobic dan Trichomonas vaginalis.
Cervicitis disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis. Untuk
mendiagnosis, diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium.
Diantara pemeriksaan tersebut, pemeriksaan mikroskopik langsung dengan cairan saline yang
diteteskan pada sekresi vagina (preparat basah), pemeriksaan mikroskopik langsung dengan
cairan KOH 10%, dengan pewarnaan gram, metode kultur atau pembiakan.
Komponen dari pengobatan infeksi transmisi seksual diantaranya di dapatkan dengan riwayat
penyakit sekarang, penyakit dahulu, pemeriksaan fisik dan investigasi diagnosis dari penyebab
STI sering menjadi masalah. Terkait waktu yang mendesak, tersedianya sumber, pendanaan dan
menghasilkan pengobatan.

EPIDEMIOLOGI
Vaginosis bakteri adalah penyebab tersering menyebabkan keluarnya duh tubuh vagina yang bau,
tapi lebih dari 50% dari wanita asimptomatik vaginosis bakteri. Banyak ditemukan wanita yang
mengecek kesehatannya memberikan tipe lain dari vaginitis. Frekuensi tergantung pada tingkat
social ekonomi, kita memiliki 50% wanita aktif seksual yang terinfeksi Gardenerella vaginalis,
tapi sedikit menyebabkan gejala.
Pada wanita Infeksi yang disebabkan oleh Candida spp mengenai 70 -75% dari wanita selama
hidup mereka paling tidak sebanyak 1 kali, frekuensi terbanyak pada usia produktif. 40-50%
wanita akan mengalami kekambuhhan. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa sering
terdiagnosis pada wanita muda, dimana sebanyak 15-30% wanita dengan gejala mengunjungi
dokter.

Laporan untuk prevalensi trichomoniasis luas, tergantung teknik yang digunakan sebagai
diagnosis dan studi populasi. Umumnya, rentang prevalensi mulai 5% sampai 74% pada wanita
dan 5 - 29% pada laki-laki, dengan peningkatan jumlah dan termasuk risiko tinggi populasi.
Infeksi Chlamydia pada genital terdistribusi mendunia, baik pada negara industri dan negara
berkembang. World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa 89 miliar kasus baru
dari infeksi clamydia terjadi mendunia di 2001. Kasus yang dilaporkan lebih banyak wanita
daripada prianya.
Insidens gonore menurut usia, 75% kasus dilaporkan dari usia 15-29 tahun, dengan rata-rata di
dapatkan pada usia 15-19 tahun. Faktor risiko demographic untuk gonorea termasuk status social
ekonomi rendah, aktivitas seksual yang mulai terlalu awal, status tidak menikah dan pernah
terkena gonore sebelumnya.

ETIOPATHOGENESIS
Flour albus dapat disebabkan banyak hal, flour albus fisiologis dapat ditemukan pada beberapa
keadaan bayi baru lahir sampai kira-kira berusia 10 hari karena pengaruh dari estrogen yang
berasal dari plasenta ke uterus dan vagina fetus; saat menarche karena pengaruh dari hormone
estrogen yang kemudian hilang dengan sendirinya; pada wanita dewasa pengeluaran dari dinding
vagina.
Walaupun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah cairan vagina dapat normal, tapi jika
terjadi perubahan selalu di duga sebagai pasien infeksi. Beberapa wanita mempunyai banyak
cairan vagina. Kondisi di bawah normal, duh tubuh vagina berisa cairan vagina, sel vagina
tersendiri dan mukosa cervical, yang berubah sesuai usia, siklus menstruasi, kehamilan, pil
kontrasepsi. Lingkungan vagina normal hubungan antara Lactobacillus acidophilus dengan flora
endogen, estrogen, glycogen, pH dari vagina dan metabolit lainnya. Lactobacillus acidophilus
memproduksi peroxide endogen adalah racun bacterial patogen. Karena aksi dari estrogen di
epitel vaginal, produksi dari glikogen, lactobacillus dan asam laktat produksi yang memproduksi
pH vagina rendah dari 3,8 sampai 4,5 dan di tingkatan ini dapat menghambat pertumbuhan
bakteri lain.

Patologi flour albus dapat disebabkan oleh infeksi menular seksual (Chalmydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), infeksi lain seperti vulvovaginalis candidiasis
(Candida albicans), bacterial vaginosis (Gardnerella vaginalis), penyebab lain dan proses
keganasan. Penyebab tersering flour albus adalah infeksi. Cairan terdiri dari banyak leukosit dan
sedikit berwarna kekuningan hijau, sering kental dan berbau.
Gambaran Klinis
Flour albus dapat disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, Candida albicans dan infeksi
campuran dari Gardenerella vaginalis dan anaerob vaginal. Neisseria gonorrhea dan Chlamydia
trachomatis menyebabkan cervicitis.

Flour albus yang disebabkan Trichomoniasis biasanya tidak bergejala atau tampak
dengan gambaran cairan vagina yang kental, berbau busuk, berwarna hijau kekuningan,
dan diikuti rasa gatal di vulva. Infeksi diikuti peradangan dari vagina dan cervix,

terkadang di temukan perdarahan kecil di ulcerasi dari serviks.

Flour albus yang disebabkan Candida albicans berwarna putih, tidak berbau atau berbau
masam, dinding vagina normal memberikan gambaran bongkahan keju, terkadang diikuti

dengan rasa panas/terbakar, dan disuria dan dispareunia.

Flour albus disebabkan oleh Gardnerella vaginalis dan vaginal anaerob dalam cair,
homogen, putih abu-abu hingga kekuningan dengan bau busuk atau berbau ikan dan

dinding vagina dempet di labia.

Flour albus disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae dari endocervicitis adalah purulen,
tipis dan sedikit berbau. Infeksi dapat diikuti oleh disuria, dispareunia dan nyeri perut

bawah, demam, mual dan muntah.

Flour albus disebabkan oleh Chlamydia trachomatis khas eksidat purulen atau
mukopurulen yang terlihat di endocervical atau cervical rapuh dan mudah berdarah

setelah coitus atau perdarahan intermenstrual.

Flour albus yang disebabkan oleh benda asing biasanya diikuti darah. Cairan vaginal
terjadi pada anak, yang sangat dicurigai disebabkan oleh benda asing. Jika ini adalah
infeksi, special disebabkan oleh bacteria anaerobik, cairan purulen.

Pemeriksaan Penunjang:

Untuk membantu mendiagnosis dari infeksi seksual menular, beberapa tes laboratorium:

Pemeriksaan specimen basah (0,9% NaCl)

Pemeriksaan cairan vaginal, swab diambil dari fornix posterior yang di campur dengan
cairan NaCl di objek gelas. Pemeriksaan mikroskopik dari preparat basah untuk melihat
pergerakan dari trichomonas, PMN leukosit, epitel vaginal. Pemeriksaan spesimen tidak
boleh ditunda, karena pada saat kering, hasilnya sudah berubah. Sebagai contoh,
Trichomonas vaginalis kehilangan motilitas ketika telah kering, sehingga sulit
dibedakan dari leukosit. 10 x perbesaran untuk menemukan leukosit, sel epitel dan
pergerakan dari Trichomonas vaginalis dan pseudohifa. Pembesaran lebih besar lagi
untuk melihat sel penunjuk, Trichomonas vaginalis, dan blastospora. Jika menemukan >
1 Trichomonas vaginalis dengan bentuk layang-layanng dan bergerakan maka dikatakan
trichomoniasis (+).

Pemeriksaan preparat 10% KOH

Penambahan KOH pada preparat basah untuk memisahkan sel epitel dan membuat
banyak hifa terlihat. Blastospora dapat terlihat. Jika ditemukan > 1 atau blastospora
pesudohifa dikatakan vulvovaginalis candidiasis (+).

Pewarnaan Gram
Untuk membuat preparat diambil smear cairan dari cerviks dan vagina. Dalam
pewarnaan gram, dapat memisahkan PMN leukosit dan epitel, Candida (pseudohifa dan
blastospora), diplococcus intraselular gram negatif. Di usap vagina jika ditemukan 1
PMN berisi diplococus gram negative dengan morfologi tipikal. 5 PMN/lapang
pandang dengan minyak immerse dinyatakan positif infeksi gonococcal. Usap vagina
dari cairan dinyatakan positif jika ditemukan pseudohifa candida dan orblastospora,
sebaliknya vaginosis bakterialis ditemukan laktobasil.

Tes bau / Amin tes

Dan di akhir pemeriksaan in spekulo, speculum dikeluarkan secara perlahan dan
kemudian cairan di speculum dituangi cairan 10% KOH. Di dapatkan pada akhir
pemeriksan bau ikan atau tercium bau asam.

Pemeriksaan pH cairan vagina

Sekret vagina di bagian lateral vagina diperiksa dengan menggunakan kertas indikator
pH. Pemeriksaannya harus hati-hati karena dapat kontak dengan mukosa vagina yang
mempunyai pH tinggi.

Kultur bakteri
Untuk melihat bakteri aerob dan anaerob yang menjadi penyebab infeksi.

Polymerase Chain Reaction

PCR di gunakan untuk mengindentifikasi mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.

Komplikasi:
Trichomoniasis dapat menyebabkan sistitis, skenitis dan abses Bartholin. Pada wanita
hamil dapat menyebabkan kelahiran premature, lahir berat badan rendah. Infeksi
asending dari vagina atau serviks ke endometrium, tuba falopi dan sekitarnya yang
menyebabkan pelvic inflammatory disease dan sering meninggalkan sisa luka atau

adesi dan menyebabkan kemandulan sebagai hasilnya.

In VVC, komplikasi yang sering adalah infeksi berulang, terutama pasien yang
memiliki presdisposisi untuk terinfeksi, wanita hamil memiliki komplikasi penularan
infeksi ke atas (infeksi asending) dan menyebabkan hematogen menyeluruh. Bayi yang
lahi dari ibu yang menderita VVC dapat terinfeksi melalui kontak langsung cairan

amnion atau kontak langsung dengan jalan lahir.

Komplikasi dari BV adalah meningkatnya resiko dari infeksi saluran kencing. Insidens
yang tinggi BV pada wanita dengan pelvic inflammatory disease. Meskipun tidak ada
studi yang menunjukkan pengobatan dari BV dapat mengurangi resio dari pelvic

inflammatory di kemudian waktu.

Komplikasi tersering dari cervisitis gonore adalah pelvic inflammatory disease. Ini
terjadi pada 10-20% dari infeksi gonore akut. Komplikasi lainnya adalah bartholinitis.

Pengobatan
Manajemen flour alboud disesuaikan dengan penyebab flour albus.

Pengobatan sekret vagina yang disebabkan oleh Trichomonas aginalis (Trichomoniasis)

Terapi yang disarankan adalah metronidazole 2 gram oral dosis tunggal atau tinidazole 2
gram dosis tunggal. Sebagai alternative regimen dapat diberikan oral 2 x 500 mg
metronidazole untuk 7 hari atau tinidazole 2 x 500 mg untuk 5 hari.

Metronidazole memiliki efek antiparasit dan antimikroba yang efektif melawan

trichomonas dan beberapa bakteri obligat lainnya.
Metronidazol gel untuk pengobatan trichomonas kurang effective dibandingkan preparat
oral. Penggunaan preparat topical tidak direkomendasikan. Bagaimanpun, pasien dengan
trichomoniasis berulang dengan terapi metronidazol, dapat ditambahkan terapi topical
metronidazole intravagina 500 mg setiap malam untuk 3 7 hari. Follow up setelah
terapi tidak dibutuhkan lagi ketika tidak memiliki gejala. Pasangan seksual pasien
dengan trikomoniasis juga harus diobati. Pasien juga disarankan untuk menjauhkan diri
dari seks hubungan sampai sembuh (pengobatan pasien dan asimtomatik seksual partner
telah selesai).
Beberapa kondisi yang perlu dipertimbangkan khusus sebagai berikut :

Kehamilan
Trichomonas vaginalis dapat menyebabkan komplikasi pada kehamilan seperti
ketuban pecah dini, persalinan prematur dan berat lahir rendah. Terapi dapat
menghilangkan gejala vagina debit wanita hamil, mencegah infeksi genital bayi.
Pemberian metronidazol tidak dianjurkan dalam trimester pertama kehamilan,
tapi dapat digunakan pada kedua dan ketiga trimester. Dosis Minimum (2gr oral
tunggal dosis), sedangkan yang masuk dalam tinidazol kategori C.
Wanita menyusui yang diterapi dengan metronidazole, dapat berhenti menyusui
selama pengobatan dan 12-24 jam setelah dosis terakhir dapat mengurangi ekspos
metronidazole pada infant. Sementara itu, penghentian penggunaan tinidazol
direkomendasikan selama terapi dan 3 hari setelah dosis terakhir.

Alergi Atau Intoleransi

Metronidazole dan tinidazol adalah kelas nitroimidazoles. Terapi topikal dengan
obat selain kelompok nitroimidazoles dapat di coba, tetapi angka kesembuhan
rendah (<50%). Misalnya clotrimazole pesari 100mg intravaginal selama 6 hari.
Terapi

Fluor

albus

Vulvovaginalis).
Pedoman WHO 2001

disebabkan

oleh

Candida

albicans

(Candidiasis

Pasien disarankan untuk kontrpl jika gejalanya menetap atau kambuh dalam dua bulan
setelah gejala awal. Tanda klinis dan gejala akan hilang dalam waktu

48-72 jam

setelahterapi, dan mikologi menyembuhkan dalam 4-7 hari setelah terapi.

VVC tidak ditularkan melalui hubungan seksual, sehingga terapi pasangan seksual tidak
dianjurkan, kecuali wanita mengalami infeksi berulang. Sebagian kecil dari laki-laki
yang merupakan pasangan seksual pasien menderita balanitis yaitu area eritematosus di
glans penis yang diikuti dengan gatal atau iritasi. Terapi yang dapat mengurangi gejala
adalah antijamur topical.
VVC dikatakan berulang jika gejala muncul empat kali atau lebih

dalam 1 tahun.

Penyebab kekambuhan masih belum jelas dan sebagian besar wanita yang
berpengalaman itu tidak memiliki predisposisi faktor atau faktor lain yang mendasari.
Pemeriksaan kultur vagina harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis dan
identifikasi spesies yang tidak biasa seperti spesies, terutama C.nonalbicans glabrata.
Dimana spesies ini ditemukan 10-20% pasien berulang VVC.
Terapi yang dianjurkan untuk berulang VVC adalah terapi topikal dan oral azol jangka
pendek selama 7-14 hari dosis oral / topikal fluconazole 100 mg, 150 mg atau 200mg
setiap tiga hari untuk tiga dosis untuk mendapatkan mikologi yang remisi sebelum
memulai perawatan terapi. Pilihan pertama adalah flukonazol oral (100 mg, 150 mg, 200
mg) setiap minggu selama enam bulan. Jika tidak tersedia menjadi diganti dengan
clotrimazole 200 mg dua kali minggu minggu, clotrimazole (supp vagina 500 mg
sekali seminggu) atau terapi topikal lain intermiten. Terapi topikal efektif untuk

mengurangi VVC. Bagaimanapun dapat berulang, tentang 30-50% wanita dengan

kekambuhan

pemeliharaan

pengobatan.

Beberapa

kondisi

khusus

yang

perlu

dipertimbangkan:

Kehamilan
Candidias vulvovaginal sering terjadi

selama kehamilan. Hanya kelompok

topikal azol (untuk 7 hari) yang direkomendasikan untuk wanita hamil.

Alergi, intoleransi dan efek samping

Agen topikal umumnya tidak mempunyai efek sistemik, tetapi rasa terbakar lokal
atau iritasi dapat terjadi. Bentuk oral dapat menyebabkan mual, nyeri perut dan
kepala. Azol kelompok oral, terapi jarang dikaitkan dengan normal peningkatan
enzim hati. Secara klinis interaksi penting dengan obat lain dapat terjadi pada
obat kelas astemizol, antagonis kalsium, cisapride, Coumadin, siklosporin A, obat
hipoglikemik oral, fenitoin, inhibitor protease, tacrolimus, terfenadine, teofilin,
trimetreksat, dan rifampisin.

Kandidiasis vulvovaginal Nonalbicans, paling sering disebabkan oleh C. labrata, yang

10-100 kali lebih rentan azoles dari C. albicans

Pasien immunocompromise
Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol mellitus atau menggunakan
kortikosteroid tidak merespon dengan baik untuk terapi jangka pendek, sehingga
perlu diberikan konvensional anti-jamur lagi (7-14 hari).

Pengobatan flour albus yang disebabkan Gardenela vaginalis dan vagina anaerob.
Garder setelah 25 tahun menunjukkan bahwa hanya antimikroba ini yang memiliki
aktivitas melawan bakteri anaerob yang efektif dalam treatment dari vaginosis
Indikasi terapi vaginosis baktrial adalah
1. Semua wanita yang asimptomatik, hamil maupun tidak
2. Wanita hamil yang memiliki gejala asimptomatik dengan risiko tinggi kelahiran
premature.
3. Wanita yang asimptomatik sebelum prosedur bedah atau kuret.

Prinsip pengelolaan bakteri vaginosis. Uji klinis telah menunjukkan bahwa intravaginal
metronidazol gel 0,75% setelah sehari-hari dibandingkan dengan dua kali sehari
menunjukkan tingkat kesembuhan yang sama setelah 1 bulan terapi.
Vaginosis bakteri dengan terapi metronidazole 2 gr dosis tunggal memiliki efektivitas
terendah untuk BV dan sejauh ini tidak ada lagi dianjurkan juga untuk alternatif terapi.
FDA merekomendasikan metronidazole 750 mg setiap hari selama 7 hari dan dosis
tunggal dari clindamycin intravaginal cream.
Klindamisin adalah antimikroba derivate lincomisine yang bekerja dengan menghambat
sintesisi protein dan efek bakteriostatik. Clindamysin dan cream berbahan dasar minyak
dapat melemahkan kondom dan diaphragm.
Beberapa penelitian mengevaluasi klinis dan efektivitas mikrobiologis penggunaan
Lactobacillus intravaginal untuk memulihkan flora normal vagina dan pengobatan BV.
Tidak ada data yang mendukung penggunaan douching sebagai terapi untuk meredakan
gejala.

Kontrol tidak dianjurkan ketika tidak ada keluhan. Untuk BV berulang, metronidazol
500 mg dapat diberikan secara oral selama 10-14 hari atau metronidazole gel 0,75%
satu aplikator 5 gr sekali sehari, metronidazol intravaginal selama 10 hari diikuti gel dua
kali seminggu selama 4-6 bulan. Terapi pada pasangan seksual dianjurkan dan bukan
untuk mencegah kekambuhan. Beberapa kondisi khusus yang perlu dipertimbangkan:

Kehamilan
Terapi bertujuan untuk menghilangkan gejala dan tanda-tanda infeksi BV,
mengurangi risiko komplikasi infeksi di kehamilan seperti persalinan prematur,
ketuban pecah dini, infeksi ketuban, endometritis postpartum. Terapi yang
direkomendasikan adalah metronidazole oral untuk 7 hari 2 x 500 mg atau 3 x 250
mg peroral untuk 7 hari atau 2 x 300 mg clindamisin oral untuk 7 hari. Dengan
syarat, metronidazole tidak di berikan pada trisemester pertama. Terapi dari BV
harus dimulai awal trimester kedua kehamilan dan harus selesai sebelum usia 16
minggu kehamilan.

Alergi atau intoleransi

Klindamisin krim intravaginal adalah pilihan pada kasus alergi atau toleransi
metronidazol. Intravaginal metronidazol gel dapat dipertimbangkan untuk pasien
yang tidak mentolerir

metronidazole sistemik, tetapi pasien

alergi terhadap

metronidazol oral tidak boleh diberikan metronidazol intravaginal

Pengobatan Flour albus yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.

Banyak pusat kesehatan menyediakan terapi mendukung Neisseria gonorhoeae kepada

pasangan seksual. Di kasus ini rekomendasikan untuk terapi mendukung pasangan

seksual dengan 60 hari sebelum diagnosis gonorrhea. Terapi jenis ini memberikan hasil
yang baik pada pasien yang dengan gonorrhea yang tidak bergejala. Kecuali semua
treatment yang direkomendasikan pada gonorrhoeae mempunyai rata-rata selalu 100%,
maka budaya tes pemeriksaan untuk kriteria pemulihan tidak lagi diperlukan. Namun uji
obat masih diperlukan jika kepatuhan pasien untuk terapi tidak diketahui.

Pengobatan Flour albus yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis

Pasangan seksual harus diperiksa untuk menilai ada tidaknya uretritis,karena seringnya
tidak bergejala. Kegagalan pengobatan pada pasangan seksual dapat menyebabkan
berulangnya kembali. Kepatuhan terapi dalam 7 hari sangat penting. Chlamydia
trachomatisis resisten terhadap regimen pengobatan belum ditemukan hingga sekarang.
Obat-obatan yang direkomendasikan untuk wanita hamil eritromisin 4 x 500 mg oral
selama 7 hari, atau 3 x 500 mg per oral

amoksisilin untuk 7

hari. Tetracycline,

doxycycline dan kelompok lain ofloxacine kontraindikasi pada wanita hamil . Keamanan
dan kemanjuran azitromisin dalam hamil dan menyusui perempuan tidak diketahui.
Eritromisin estolat kontraindikasi selama kehamilan karena dari hepatotoksik, sehingga
hanya erythromycin atau eritromisin etil satunya sucsinat yang dapat digunakan.

Pengobatan flour albus yang disebabkan oleh benda asing adalah dengan mengeluarkan
benda asing. Selain itu, diberikan antibiotik yang tepat.