PROPOSAL KEGIATAN SOSIAL RW 07

GEBYAR SOSIAL
DENGAN BERBAGI KITA TINGKATKAN RASA PEDULI

Nama Kegiatan
Kerja Bhakti di Lingkungan RW 07
Pembagian Alat Tulis kepada Anak Sekolah (TK,SD,SMP,SMA)
Santunan Anak Yatim
Pembagian Sembako kepada 150 KK
Pemeriksaan Kesehatan Gratis
Donor Darah

Kelurahan
Kecamatan

: CIBUNTU
: BANDUNG KULON

Bandung
2013

LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL

Bandung, ....... ......................2013

Ketua POKTAN/KETUA RW 07
Gebyar Sosial

Sekretaris POKTAN
Gebyar Sosial

(.....................................)

(.....................................)

Mengetahui,
Lurah Cibuntu

__________________
NIP.

SURAT PENGANTAR
Kepada Yth :
.........................................
.........................................
di
Tempat
Bersama ini kami sampaikan proposal kegiatan Poktan Gebyar Sosial RW
07 kepada Bapak/ Ibu Donatur, sebagai berikut :

N
o

Usulan
kegiatan

Rapat
Persiapan

2
3
4
5
6
7
8

Survei
Harga
Transport
Belanja
Penyusuna
n Proposal
Fotocopy
Proposal
Konsumsi
Penyusuna
n Proposal
Pembelian
ATK
Kegiatan
Gebyar
Sosial

Volume

Lokas
i

Total
Donatur

Swadaya

Lainny
a

Total

3 Kali
Pertemua
n

675.000

675.000

1 Ls

225.000

225.000

1 Ls

75.000

75.000

1 Ls

50.000

50.000

1 Ls

50.000

50.000

1 Ls

700.000

700.000

1 Ls

360.000

360.000

1 Ls

RW 07

15.400.00
0

15.400.00
0

Materai

1 Ls

14.000

10

Penyusuna
n LPJ &
Fotocopy

1 Ls

50.000

15.400.00
0

2.199.00
0

Jumlah

17.599.00
0

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas

kerjasama dan dukungannya disampaikan banyak terima kasih.

Bandung, 27 Mei 2013

Poktan Gebyar Sosial

( ................................. )

IDENTITAS PANITIA
Panitia
Alamat Sekretariat

: GEBYAR SOSIAL
: Jl. Jend. Sudirman RT 02 RW 07

Kelurahan

: Cibuntu

Kecamatan

: Bandung Kulon

Kota

: Bandung

Jabatan
Ketua

Nama
:

Mulyadi

Wakil Ketua : Sudarmanto

L/P

Umur

Alamat

Pekerjaan

Jl. Jend
36 Thn Sudirman RT 03
RW 07

Guru

Jl. Jend
40 Thn Sudirman RT 04
RW 07

Wiraswasta

Swasta

Sekretaris :

Nur Muharam

Jl. Jend
30 Thn Sudirman RT 02
RW 07

Bendahara :

Hendri

Jl. Jend
37 Thn Sudirman RT 03
RW 07

Wiraswasta

Moch. Edwin
Khadafi

Jl. Jend
25 Thn Sudirman RT 04
RW 07

Wiraswasta

Teten
Sumpena

Jl. Jend
45 Thn Sudirman RT 01
RW 07

Wiraswasta

Enung
Sumpena

Jl. Jend
50 Thn Sudirman RT 03
RW 07

Wiraswasta

Acep

Jl. Jend
30 Thn Sudirman RT 04
RW 07

Swasta

Lilis Eti

Jl. Jend
45 Thn Sudirman RT 02
RW 07

Ibu Rumah
Tangga

Jl. Jend
42 Thn Sudirman RT 02
RW 07

Wiraswasta

Anggota

Dadang
Priatna

Tim Audit
Keuangan

Asep Suryanto

Jl. Jend
45 Thn Sudirman RT 04
RW 07

Tina Sumiyati

Jl. Jend
30 Thn Sudirman RT 03
RW 07

Guru

Sukaesih

Jl. Jend
50 Thn Sudirman RT 02
RW 07

Ibu Rumah
Tangga

Ibu Kokom

Jl. Jend
36 Thn Sudirman RT 04
RW 07

Ibu Rumah
Tangga

H.Moch.
Wahid

Jl. Jend
56 Thn Sudirman RT 04
RW 07

Wiraswasta

Swasta

INFORMASI USULAN KEGIATAN

Nama Kegiatan

Pertimbangan permasalahan
yang terjadi

1. Kerja Bhakti di Lingkungan RW 07

2. Pembagian Alat Tulis kepada Anak
Sekolah (TK,SD,SMP,SMA)
3. Santunan Anak Yatim
4. Pembagian Sembako kepada 150 KK
5. Pemeriksaan Kesehatan Gratis
6. Donor Darah

MENURUNKAN ANGKA KEMISKINAN DI

WILAYAH RW 07

Tujuan

MENINGKATKAN RASA KEPEDULIAN

Target

Warga Miskin di Wilayah RW 07

Lokasi kegiatan

HALAMAN PARKIR PT LAUTAN LUAS

Jl. Jend. Sudirman Pal 3 RT 04 RW 07

Pelaksanaan

MINGGU, 30 Juni 2013

Jangkauan pelayanan
(RT/ RW/ Kelurahan) :

RW 07 Kelurahan Cibuntu

KK penerima manfaat :

Total .......... KK

Miskin .........KK

100 %

= .........

L = .........

P = .........

Miskin = .........

L = .........

P = .........

Total
Jumlah penerima manfaat :

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

No.

Nama

L/P

Usia
(Thn)

Jumlah
Tanggungan

Pekerjaan

Alamat

WAKTU PELAKSANAAN
No.
1

Lingkup Kegiatan
PERSIAPAN
1. Rapat Persiapan

Waktu Kegiatan
2 Hari

2. Penyusunan Proposal

7 Hari

PELAKSANAAN
1. Gebyar Sosial RW 07

1 Hari

PELAPORAN
1. Penyusunan LPJ

3 Hari

ANGGARAN BIAYA

Komponen
Pembiayaan

Volume

Harga
satuan
(Rp)

Sumber pendanaan (Rp.)

Pihak
Donatur

Swadaya
masyarakat

Jumlah

1. Persiapan
a. Rapat
Persiapan
b. Survei Harga

1 Ls

c. Transport
Belanja
d. Penyusunan
Proposal
e. Fotocopy
Proposal
f. Konsumsi
Penyusunan
Proposal
g. Pembelian ATK

1 Ls

675.000

675.000

675.000

225.000

225.000

225.000

75.000

75.000

75.000

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

700.000

700.000

700.000

360.000

360.000

360.000

1.000.000

1.000.000

1.000.000

2.000

400.000

400.000

30.000

3.600.000

3.600.000

100.000

1.100.000

1.100.000

50.000

7.500.000

7.500.000

1 Ls

1.000.000

1.000.000

1.000.000

1 Ls

1.500.000

1.500.000

1.500.000

1 Ls

300.000

300.000

300.000

1 Ls

1 Ls
1 Ls
1 Ls
1 Ls

2. Pelaksanaan
a. Sewa Tenda Uk.
1 Ls
6 X 12 M
b. Kursi Lipat
200 BH
120
c. Alat Tulis
Siswa
11
d. Santunan Yatim
Orang
e. Sembako
150 KK
f. Tablig Akbar
g. Konsumsi
Undangan
h. Dokumentasi
dan P3K
3. Pelaporan
a. Materai

1 Ls

14.000

14.000

b. Penyusunan
LPJ & Fotocopy

1 Ls

50.000

50.000

Jumlah

15.400.000

2.199.000 17.599.000

Penutup
Demikian usulan kegiatan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu sebagai bahan
pertimbangan bagi pelaksanaan program Gebyar Sosial Rukun Warga 07.
Bandung, ___________________ 2013
Ketua

Sekretaris

( ....................................... )

( ....................................... )

Lampiran-lampiran:
1. Berita Acara Pembentukan Poktan
2. Daftar hadir pembentukan Poktan
3. Susunan dan struktur organisasi
4. Fotocopy KTP anggota Poktan
5. Berita acara Survey Harga Satuan

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA

Berdasarkan hasil kesepakatan dalam pertemuan warga yang diselenggarakan hari
Kamis tanggal 13 Mei 2013 bertempat di Masjid Baiturrahman dengan dihadiri oleh 18
peserta, ditetapkan pembentukan Poktan sebagai berikut :
Nama Panitia
Alamat Sekretariat
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Jumlah Anggota
Kegiatan Utama
No

:
:
:
:
:
:
:

GEBYAR SOSIAL RW 07
Cibuntu
Bandung Kulon
Bandung
Total 15 Orang L = 11 Orang P = 4 Orang
Kegiatan Sosial

Nama Anggota

Jabatan/
Posisi
Ketua

Mulyadi

Sudarmanto

Nur Muharam

Sekretaris

Hendri

Bendahara

Moch. Edwin Khadafi

Bendahara

Teten Sumpena

Anggota

Enung Sumpena

Anggota

Acep

Anggota

Lilis Eti

Anggota

10

Dadang Priatna

Anggota

11

Asep Suryanto

Anggota

12

Tina Sumiyati

Anggota

13

Sukaesih

Anggota

14

Ibu Kokom

Anggota

15

H.Moch. Wahid

Alamat

Wakil Ketua

Tim Audit Keuangan

Pembentukan Poktan Gebyar Sosial melalui proses pembahasan dan kesepakatan

yang kami capai dalam berbagai pertemuan yang telah diselenggarakan sebelumnya.
Bersama Berita Acara ini, kami lampirkan pula aturan-aturan dasar Poktan yang telah
disepakati dan ditetapkan bersama oleh seluruh anggota Poktan

Tanggal 13 Mei 2013

Yang Menyatakan
1 Mulyadi
2 Sudarmanto
3 Nur Muharam
4 Hendri
Moch. Edwin
5
Khadafi
6 Teten Sumpena
7 Enung Sumpena
8 Acep
9 Lilis Eti
10 Dadang Priatna
11 Asep Suryanto
12 Tina Sumiyati
13 Sukaesih
14 Ibu Kokom
15

H.Moch. Wahid

(Ketua)
(Wakil Ketua)
(Sekretaris)
(Bendahara)

Mengetahui,

(Bendahara)
(Anggota)
Anggota)
Anggota)
Anggota)
Anggota)
Anggota)
(Anggota)
(Anggota)
(Anggota)
(Tim Audit
Keu)

______________

______________

DAFTAR HADIR
Kegiatan
Hari/ Tanggal :
Kelurahan
Kecamatan
Kota
No

Nama

: Rembug Pembentukan Poktan

:
:
: Bandung
Alamat

Tanda Tangan

STRUKTUR ORGANISASI PANITIA

GEBYAR SOSIAL RW 07

LEMBAR VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN

MULYADI
Ketua
Pada hari ini ......................., tanggal .................................
, kami yang bertanda tangan
di bawah ini telah melakukan peninjauan lapangan untuk kegiatan dalam
bidang ....................pada P2KB dan menyatakan bahwa :
H. MOCH. WAHID
TIM PEMANTAU
KEU.: ...........................................................................
Nama kegiatan
SUDARMANTO
Jenis kegiatan : ...........................................................................
Wakil Ketua
Lokasi
: RT/RW
: ....................................................
Kelurahan : ....................................................
Kecamatan : ....................................................
HENDRI
Nama Poktan : ...........................................................................
Bendahara
Telah sesuai dengan data yang tercantum dalam pada proposal yang diajukan dengan
NUR MUHARAM
kebutuhan
dana
yang
diusulkan
sebesar
Rp.
MOCH..............................
EDWIN
Sekretaris
(.......................................................).
KHADAFI
Bendahara
Dinilai layak oleh :
Diperiksa oleh:
TPK
Faskel
ANGGOTA :
1. TETEN SUMPENA
( .......................... )

2. ENUNG SUMPENA
3. ACEP

Mengetahui,
Lurah
............................
4. LILIS ETI
5. DADANG PRIATNA
6. ASEP SURYANTO
___________________________
7. TINA SUMIYATI
NIP.
8. SUKAESIH
9. KOKOM

( .......................... )

BERITA ACARA SURVEY HARGA SATUAN

Pada hari ini, ............................... tanggal ............................... bulan ............................... Tahun
2011 telah dilaksanakan survey harga satuan dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan
Pembangunan Kelurahan Bermartabat (P3KB) oleh :
Nama POKTAN
Jenis Kegiatan
Kelurahan
Kecamatan
Kota

:
:
:
:
: Bandung

Adapun penetapan harga satuan yang disepakati adalah sebagai berikut :

No

Jenis Barang

Satuan

Merk

Harga Satuan

Toko/
Pemasok

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masingmasing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, , 2011
Disetujui oleh :
TPK

Diperiksa oleh :
Faskel

Dibuat oleh :
Poktan ......................

( .......................................... )

( .......................................... )

( .......................................... )

FORMAT SURVEY HARGA SATUAN *)

Hasil Survey Harga satuan :
NO

JENIS BARANG

SATUAN

MERK

HARGA SATUAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DATA TOKO
Nama Toko
Nomor Telepon
Nama Pemberi Harga
Tanda Tangan

Stempel Toko
:
:
:
:

Keterangan :
*) format ini dapat diganti dengan keterangan lain dari toko/ pemasok

Petugas Survey