Anda di halaman 1dari 26

PSORIASIS VULGARIS: PEDOMAN BERBASIS-BUKTI UNTUK

PELAYANAN PRIMER

Kupetsky EA, Keller M. Psoriasis vulgaris: an evidence-based guide for


primary care. J Am Board Fam Med. 2013;26(6):787-801.

Oleh :
Yuriska Mayda Sumantri

0910713039

Theodorus U. R. Dapamede

0910713060

Pembimbing:
dr. L. Kusbandono, Sp.KK

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSUD Dr ISKAK TULUNGAGUNG
2013

Psoriasis Vulgaris: Pedoman Berbasis-Bukti untuk Pelayanan Primer


Kupetsky EA, Keller M. Psoriasis vulgaris: an evidence-based guide for primary
care. J Am Board Fam Med. 2013;26(6):787-801.
Psoriasis vulgaris merupakan kelainan inflamatorik kronis dengan berbagai jalur
patogenesis

yang dapat

diasosiasikan

dengan penyakit

metabolik

dan

kardiovaskuler. Artikel ini bertujuan menjadi review berbasis literatur yang


komprehensif

terhadap

epidemiologi,

faktor

genetika,

diagnosis

klinis,

penatalaksanaan, dan farmakologi dari psoriasis berdasarkan artikel-artikel yang


telah dipublikasikan dalam PubMed. Levels of evidence dan rekomendasi dibuat
sesuai dengan taksonomi kekuatan dari rekomendasi. Artikel ini dibagi menjadi
dua bagian: bagian pertama berisi klinis dan diagnostik, yang kedua berisi terapi.
Review ini berfungsi sebagai pedoman yang praktis, berbasis-bukti, dan tidak
bias bagi praktisi pelayanan primer.
Kata kunci: dermatologi, pelayanan kesehatan primer, psoriasis, penyakit kulit

Psoriasis merupakan penyakit inflamatorik kronis yang menyerang hingga 5%


populasi dunia. Estimasi terkini memperkirakan prevalensi psoriasis mencapai
7,5 juta kasus di Amerika Serikat. Lebih sering terjadi pada kulit putih dibanding
mereka yang tinggal jauh dari ekuator, dan sama-sama sering pada laki-laki
maupun perempuan. Psoriasis lebih sering terjadi akibat subtipe human
laukocyte antigen (HLA) tertentu, namun hal tersebut tidak dapat dibedakan
secara histologis maupun klinis dan tidak ada perbedaan yang berarti dalam hal
respons terapi. Psoriasis secara umum dapat dibagi menjadi 2 tipe: Psoriasis tipe
1 menunjukkan riwayat keluarga akan penyakit tersebut yang kuat, terdapat
asosiasi dengan HLA-CW6, dan biasanya muncul sebelum usia 40 tahun. Tipe 2

tidak berhubungan dengan riwayat keluarga, tidak memiliki asosiasi dengan HLACW6, dan biasanya muncul sesudah usia 40 tahun.

Tabel 1. Patogenesis Psoriasis


Jalur
TNF- (ekspresi

Produsen
Makrofag, sel T, sel

berlebih pada

mast, granuosit,

psoriasis)

NK-cells, fibroblast,

Aksi pada Psoriasis


Meningkatkan pelepasan sitokin oleh
limfosit dan kemokin oleh makrofag
Meningkatkan ekspresi molekul adhesi

neuron, keratinosit,

yang menarik neutrofil dan makrofag ke

dan sel otot polos

lesi melalui aktivasi endotel vaskuler


Menginduksi neovaskularisasi keratinosit
dan sel endotelium yang menstimulasi
proses inflamasi

IL-12/23 (lebih

IL-12 mempromosi diferensiasi limfosit T

teregulasi pada

CD4+ nave menjadi sel Th1

psoriasis)

IL-12 memicu spesialisasi limfosit T CD4


dan CD8 melalui kompleks
histokompatibilitas kelas I dan II, melalui
sel antigen-presenting, yang
mengonversi sel CD4+ menjadi sel Th
dan CD8+ menjadi sel T sitotoksik.
Sehingga terjadi produksi TNF-, IL-2,
interferon-, dan sitokin lainnya

Th17

Sel Th17

IL-17 secara langsung memperpanjang

memproduksi IL-

inflamasi pada keratosit, namun secara

17, suatu sitokin

tidak langsung juga menstimulasi

proinflamasi poten

produksi IL-6

IL, interleukin; Th, T helper; TNF; tumor necrosis factor

Metode
Literatur yang dipublikasikan di PubMed dari tahun 2000 hingga 2012 dicari
menggunakan kata-kata kunci berikut: psoriasis, treatments, clinical trials, dan
reviews. Abstrak diikutsertakan hanya jika abstrak tersebut relevan secara klinis;
artikel-artikel tersebut diunduh dalam bentuk portable document files. Penulis
pertama

(EAK)

yang

melakukan

pencarian

literatur,

mengunduh

serta

memproses, dan menentukan kriteria strength of recommendation taxonomy


(SORT) dengan level of evidence (LOE 1-3).

Tabel 2. Faktor Risiko dan Komorbiditas untuk Psoriasis Sedang-Berat dan Berat

Artritis psoriasis (25% dari psoriasis berkembang menjadi PsA)


Predisposisi genetika hingga penyakit autoimun
Deregulasi TNF-
Peningkatan C-reactive protein meningkatkan risiko penyakit-penyakit seperti Crohn,
multiple sclerosis, penyakit kardiovaskuler (infark myokardium dan stroke), depresi,

dan limfoma
Cenderung merokok
Memiliki HTN
Memiliki diabetes, obesitas, dan hiperkolesterolemia
Meskipun faktor risiko di atas sudah dikoreksi (hiperkolesterolemia, diabetes, HTN
dan obesitas), pasien dengan psoriasis berat memiliki insiden yang meningkat untuk

infark myokardium dibanding dengan pasien tanpa psoriasis dengan umur yang sama
Pengontrolan HTN, kolesterol, berat badan, dan diabetes dapat membantu dalam

menurunkan beban psoriasis dan frekuensi dari flare


Psoriasis sedang hingga berat diasosiasikan dengan depresi, bunuh diri, dan limfoma;
risiko ini meningkat dengan beban penyakit

Diagnostik
Tabel 1 mendeskripsikan patogenesis psoriasis, dan Tabel 2 menyebutkan faktorfaktor risiko dan komorbiditas yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan

psoriasis sedang hingga berat. Diagnosis psoriasis dapat ditegakkan secara


klinis (Tabel 3) dan secara histologis, jika diperlukan. Sebelum terapi untuk
psoriasis dapat diinisiasi, grade dan tingkat keparahan harus ditentukan terlebih
dahulu (Tabel 4).

Terapi Topikal
Kortikosteroid Topikal (SORT Criteria Recommendation A, LOE 1)
Dosis dan Efek Samping
Pemilihan kekuatan steroid topikal dan vehikulum merupakan hal penting untuk
mencapai manfaat terbaik dengan potensi efek samping paling rendah. Dapat
dikatakan bahwa seorang dokter sudah dapat mengobati mayoritas pasien jika
dokter tersebut memiliki pemahaman yang baik akan penggunaan 3 kelas

Tabel 3. Diagnosis Psoriasis: Penampakan Klisi dan Tipe


Presentasi
Plak (psoriasis
vulgaris)

Kuku

Ciri Khas
Papul batas tegas atau plak dengan

Ciri Tambahan
Fenomena Koebner, yang

Lokasi
Lutut, siku, badan

Terapi
Topikal dan/atau sistemik,

skuama berwarna putih dan

merupakan perkembangan

(permukaan ekstensor),

tergantung pada tingkat

perdarahan pungtata (tanda

dari psoriasis pada area

tengkuk, postauricular,

keparahan dan recalcitrant

Auspitz)

trauma

area lumbosacralis, scalp,

Matriks proksimal kuku memproduksi

Hiperkeratosis subungual

defek pada keratinasi yang

(onchyolysis) berawal

ditranlasikan sebagai pertumbuhan

dengan terpisahnya kuku

kuku yang keluar dari cuticle

bebas dari dasar kuku dan

dengan bentuk cekungan <1 mm

dapat dibatasi dengan garis

Psoriasis pada kuku menyebabkan

kuning; hal ini terakumulasi

bintik-bintik minyak. Pasien juga


dapat perdarahan lesi.

Steroid intralesi untuk

kaki, tangan, penis


Kuku tangan dan/atau kaki

penyakit recalcitrant lokal


Steroid intralesi, CsA

Regio intertriginosa:

Topikal

di bawah kuku.
Pertimbangkan kemungkinan
terjadinya PsA.

Inversa

Nyeri, sirkumskrip, simetris, papul


eritematosa dan plak yang bisa

inframamaria, leher,

sirkumskrip, sering erosi, atau

aksila, lipatan paha, dan

Eritrodermik

infeksi sekunder
>90% melibatkan BSA
Akut: terjadi dalam beberapa hari,

Bentuk akut dapat


mengharuskan rawat inap

berat dan bahkan mengancam

dan dapat mengancam

karena meningkatnya beban kerja

nyawa jika berat karena

jantung dan sumber metabolik

hilangnya cairan (elektrolit,

lainnya

air, protein) dan suhu tubuh

Kronik: berkembang lebih lamban

Sistemik (acetretin, MTX,


CsA)

yang tidak stabil

selama bulan hingga tahun


Eritema dan pustul steril terkadang

Dapat terjadi gangguan

general;

didapatkan pada plak atau lesi

metabolik. Penyebab

jarang; 4 tipe)

annular

termasuk kehamilan,

Pustular (tipe

intergluteus
Menyebar

Menyebar pada fleksura

Sistemik (acitretin) atau


biologis

tapering steroid yang cepat,


infeksi, hipokalsemia, atau
Palmar/pustular
plantar

Vesikel yang nyeri dan/atau gatal

iritan topikal lokal


Biasanya berulang karena

yang signifikan pada daerah yang

ketebalan kulit palmar dan

terlibat

telapak kaki, membatasi


penetrasi dari terapi topikal

Tangan/kaki

Sinar UV (PUVA/UVB),
acitretin, CsA

dan trauma pada tangan dan


kaki, menyebabkan
Guttata

Erupsi psoriasis yang tiba-tiba dan

fenomena Koebner
Diawali dengan infeksi

Badan dan ekstrimitas

Dengan sinar UV dan

memiliki karakteristik papul

streptococcus atau terinduksi

penghentian obat yang

berbentuk tear drop ukuran 2-5

obat-obatan (carbamazepine,

dapat menginduksi

mm

interferon, antimalaria,

tersebut atau resolusi dari

penghentian mendadak

infeksi streptoccus

kortikosteroid sistemik, litium,


-blocker.

Beberapa pasien tetap


memiliki psoriasis, dengan
kebanyakan akan menjadi
psoriasis tipe-plak.

steroid: superpoten (kelas I), potensi tinggi (kelas III), dan potensi rendah
(kelasVI). Steroid harus digunakan dengan hati-hati pada penggunaan di wajah,
alat kelamin, axilla, dan payudara karena daerah-daerah tersebut lebih sensitif
terhadap penetrasi steroid topikal dan dapat terbentuk striae. Dosis umum untuk
steroid topikal ialah dua kali per hari selama 2 minggu, namun hal ini bergantung
pada keparahan kasus dan lokasi dari psoriasis serta kekuatan dari steroid yang
digunakan. Contohnya, suatu steroid superpoten hanya terbatas pada <5% dari
luas permukaan tubuh dan dapat digunakan dua kali sehari selama 2 minggu
pada badan dengan menghindari wajah dan daerah lipatan-lipatan. Atrofi,
telangiectasia, dan striae selalu merupakan kekhawatiran, terutama ketika
steroid topikal digunakan dalam jangka waktu yang panjang atau penggunaan
pada alat kelamin, axilla atau dibawah oklusi.

Vehikulum
Senyawa steroid topikal didapatkan dalam berbagai vehikulum, yang dapat
menentukan daerah aplikasi, tingkat efikasi, dan kemungkinan efek samping.
Losion berbasis air, kekuatannya paling lemah, dan dapat evaporasi. Sampo
dapat digunakan untuk psoriasis pada kulit kepala namun hanya waktu kontak
yang terbatas membatasi efikasinya, sehingga semprotan dan larutan lebih
efektif untuk kulit kepala. Gel berbasis alkohol, terevaporasi dengan cepat, dan
perih namun ekuipoten dengan oleum dan solusio. Kebanyakan pasien lebih
memilihi gel karena mudah untuk diaplikasikan dan tidak menimbulkan noda
pada pakaian. Salep berbasis petrolatum, umumnya paling poten, dan tidak
menyebabkan iritasi, menjadikannya pilihan terbaik untuk kulit sensitif. Busa
mengandung alkohol sehingga mudah evaporasi, yang membuatnya cocok
digunakan pada rambut atau bagi pasien (biasanya pria) yang lebih memilih
vehikulum tipe bersih ini. Krim berbasis lipid dan tidak evaporasi secepat yang

lain namun dapat menyebabkan perih pada aplikasi. Secara umum, apapun yang
tidak berbasis petrolatum dapat dipastikan menyebabkan perih sesaat pada kulit
yang terekskoriasi atau tidak intak. Kebanyakan losion merupakan losion tidak
sempurna namun lebih ke arah solusio berbasis alkohol.

Kelas dan Senyawa


Steroid

topikal

kelas

(superpoten)

termasuk

klobetasol

propionate,

betamethasone dipropionate teraugmentasi, dan halobetasol propionate. Kelas


III (potensi tinggi) meliputi triamcinolone acetonide 0,1%, fluticasone propionate,
amcinonide, fluocinonide. Steroid topikal kelasi VI (potensi rendah) termasuk
alklometasone dipropionate dan desonide. Beberapa apoteker dapat mensenyawakan

steroid-steroid

ini

dengan

kombinasi

CeraVe

(Valeant

Pharmaceuticals North America, Bridgewater, NJ) atau Cetaphil (Galderma


Laboratories, Fort Worth, TX), umumnya 1:1. CeraVe dan Cetaphil lebih dipilih
dibanding Aquaphor atau Eucerin (Beirsdorf, Inc., Wilton, CT) karena Aquaphor
dan Eucerin mengandung lanolin, yang memiliki bahan kimia seperti alkohol
setostearyl dan kalium sorbate yang ditambahkan saat persiapan dan
menyebabkan iritasi dan alergi pada mereka yang rentan, mempresipitasi
terjadinya fenomena Koebner.

Sediaan Analog Vitamin D (SORT Criteria Recommendation A, LOE 1)


Analog vitamin D menginhibisi proliferasi keratosin melalui peningkatan
diferensiasi sel-sel dan inhibisi akumulasi sel-sel inflamatorik. Analog vitamin D
dapat digunakan sendiri atau dengan kombinasi dengan steroid topikal
(digabungkan oleh apoteker) atau diaplikasikan secara bergiliran oleh pasien
sendiri dengan obat steroid topikal, acitretin, cyclosporin A (CsA), atau fototerapi.
Calcipotiene 0,005% krim, salep dan solusi scalp 0,005% tersedia untuk aplikasi

dua

kali

sehari.

Calcipotriene

tersedia

juga

yang

kombinasi

dengan

betamethasone dipropionate 0,064% dalam bentuk salep dan suspensi. Dosis


maksimum untuk obat tersebut ialah 100 g/minggu. Calcitriol 3 g/g salep juga
tersedia, diaplikasikan dua kali sehari. Dosis maksimum obat ini adalah 200
g/minggu karena risiko hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Analog vitamin D dapat
diaplikasikan 2 jam setelah terapi sinar ultra violet (UV), namun tidak boleh
diaplikasikan sebelum terapi UV karena senyawa tersebut terinaktivasi oleh sinar
UV.

Reaksi

paling

umum

ialah

iritasi

pada

situs

aplikasi,

sehingga

penggunaannya terbatas hanya pada muka dan daerah intertriginosa. Sebuah


review Cochrane yang dipublikasikan tahun 2011 menunjukkan bahwa senyawa
analog vitamin D calcipotriene dan betamethasone dipropionate lebih efektif
untuk terapi jangka panjang untuk psoriasis ringan hingga sedang dibanding
penggunaan obat-obat tersebut secara tunggal.

Inhibitor Calcineurin Topikal (SORT Criteria Recommendation A, LOE 2)


Inhibitor calcineurin topikal yang tersedia adalah tacrolimus 0,1% salep dan
pimecrolimus 1,0% krim. Obat-obat tersebut diaplikasikan duah kali sehari dan
terutama digunakan untuk pengobatan penyakit pada wajah dan daerah
intertriginosa, untuk psoriasis inversa, atau digunakan pada bagian tubuh
manapun sebagai steroid-sparing atau terapi maintenance. Belum ada bukti
atrofi kulit atau absorpsi oleh tubuh. Sangat penting bagi dokter pelayanan primer
(PCP) untuk mengenal tanda-tanda bahaya black box dari US Food and Drug
Administration, serta artikel-artikel yang tidak setuju dengan penggunaan
inhibitor-inhibitor ini, yang menemukan 20 laporan kasus limfoma dan 10 kasus
neoplasma kulit di seluruh dunia setelah terapi dengan obat-obat tersebut,
namun tidak ditemukan hubungan kausal. Sediaan obat-obat ini off-label, secara
umum aman, dan direkomendasikan untuk anak-anak usia >2 tahun.

Sinar UV (SORT Criteria Recommendation B, LOE 2)


Penggunaan sinar UV mungkin merupakan salah satu modalitas teraman dan
tertua untuk pengobatan psoriasis. Dahulu, kombinasi dari garam laut yang mati,
yang kaya dengan mediator anti-inflamatorik, dengan iradiasi, yang disebut
helioterapi, digunakan untuk terapi berbagai penyakit kulit dan kondisi rheumatik.
Secara umum, sinar UV bekerja dengan menurunkan proliferasi keratosit dan
memiliki sifat-sifat anti-inflamatorik. Sebagai suatu anecdote, rekomendasi untuk
pasien dengan psoriasis yang menggunakan sinar alami seharusnya mencoba
untuk memperoleh 5 menit hingga 10 menit tidak terproteksi di bawah sinar
matahari siang hari 3 kali per minggu. Beberapa PCP yang menghadapi kasus
dermatologik dalam jumlah besar dapat memiliki kotak sinar atau merujuk pasien
ke rumah sakit dengan fasilitas terapi sinar. Terapi sinar UV dapat
dikombinasikan dengan dengan beberapa obat sistemik (e.g. methotrexate dan
acitretin) dan obat topikal (e.g. steroid topikal dan calcipotriene); namun, perlu
hitungan waktu yang khusus untuk penggunaan steroid topikal dan peningkatan
dosis terapi UV untuk mencegah luka bakar. Konsensus terkini menyebutkan
bahwa sinar UVB gelombang pendek lebih baik dibandingkan UVB gelombang
panjang dan merupakan terapi lini pertama untuk psoriasis plak ekstensif,
terutama jika plaknya tipis dan pada pasien muda. Terapi UV jua efektif untuk
psoriasis pada palmar dan telapak kaki atau psoriasis guttata. Meskipun terdapat
perbedaan dalam terapi, secara umum dosis terapi UV diberikan 3 kali per
minggu selama minimal 3 bulan. Psoralen ditambah UVA berguna untuk psoriasis
pada tangan dan kaki, pada kasus-kasus yang gagal dengan UVB gelombang
pendek, atau untuk plak-plak yang terlalu tebal untuk penetrasi sinar. Risiko UV
antara lain luka bakar dan risiko kanker kulit, namun risiko ini lebih sering pada
penggunaan Psoralen dengan UVA, sehingga pemeriksaan kulit secara
menyeluruh perlu dilakukan secara rutin.

Kortikosteroid Triamcinolone Acetonide 2,5 10 mg/mL Intralesi (SORT


Criteria Recommendation C, LOE 3)
Injeksi intralesi merupakan metode yang efektif untuk mentrasportasi sejumlah
kecil kortikosteroid pada daerah psoriasis. Pada kasus psoriasis kuku, injeksi
lipatan kuku proksimal dengan target matriks kuku proksimal mengurangi
inflamasi kuku. Direkomendasikan untuk menggunakan jarum insulin caliber kecil
yang tidak mudah lepas. Keputusan untuk menggunakan anestesi bergantung
pada pasien; akan tetapi, injeksi profunda pada kuku proksimal yang mentarget
hiperkeratosis subungual atau onykolisis harus menggunakan anestesi. Pada
penyakit psoriasis ringan, dimana 1 hingga 2 plak resisten terhadap pengobatan
topikal, sebagai contohnya, dapat digunakan steroid intralesi. Atrofi kulit menjadi
pertimbangan dalam modalitas ini; untuk menghindari hal ini, dosis triamcinolone
acetonide paling rendah (3-5 mg/mL) harus digunakan. Prosedur-prosedur ini
cukup sakit bagi pasien, terutama injeksi pada basis kuku. Injeksi tidak boleh
berjarak lebih dari 6 hingga 8 minggu dan diberikan hanya jika perlu.
Sangat penting untuk diperhatikan bahwa terdapat kondisi tertentu
dimana kortikosteroid oral diresepkan untuk psoriasis. Pada semua kasus,
manfaat

harus

melampaui

risiko.

Penghentian

yang

mendadak

dapat

menimbulkan reaksi eritrodermik, suatu flare dari psoriasis pustularis, atau suatu
rebound flare dari psoriasis klasik.

Anthralin (SORT Criteria Recommendation C, LOE 3)


Anthralin merupakan versi sintetik dari bahan alami yang ditemukan dalam bubuk
goa, dari pohon araroba dan berfungsi mengurangi pertumbuhan keratosit. Dapat
digunakan dengan hati-hati pada anak-anak dan dewasa karena dapat
menyebabkan dermatitis kontak jika dibiarkan terlalu lama atau digosokkan pada
mata atau daerah genitalia. Biasanya anthralin dibiarkan selama 5 hingga 20

menit kemudian dibilas untuk mencegah warna coklat pada pakaian. Anthralin
dapat digabungkan dengan asam salisilat untuk stabilitas.

Terapi Sistemik
Terapi sistemik yang digunakan untuk terapi psoriasis terangkum dalam Tabel 5.

Obat-obat Biologis (SORT Criteria Recommendation A, LOE 1)


Skrining sebelum administrasi terapi biologis
Sebelum memulai terapi pasien dengan obat biologis apapun, banyak yang
harus dinilai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Tabel 6
dan 7), serta follow up yang ketat perlu dipertimbangkan. Meskipun kebanyakan
ditoleransi dengan baik tanpa efek samping yang signifikan dan karena follow up
yang ekstensif, banyak PCP akan menggunakan obat biologis, bekerjasama
dengan dermatologis yang sudah terbiasa dengan penggunaannya. Alergi obatobatan dan pengobatan terkini (dermatologis ataupun yang lain) harus dinilai,
mencari

obat-obat

yang

meningkatkan

imunosupresi

atau

yang

dapat

menyebabkan eksaserbasi dari psoriasis. Selanjutnya, anamnesis pasien harus


dievaluasi dengan cermat dan perumusan terapi dilakukan untuk memastikan
apabila pasien pada akhirnya menggunakan pengobatan biologis, maka
diusahakan agar sesedikit mungkin adanya interaksi obat. Contohnya, laporan
hipoglisemia pada pasien yang menggunakan etanercept harus dilakukan
pengurangan pada dosis antidiabetikum dan dilakukan monitoring glukosa oleh
PCP. Beberapa pasien yang dengan psoriasis plak memiliki titer antistreptolysisn
O yang tidak diobati dari psoriasis guttata (yang berkembang menjadi psoriasis
plakat), maka disarankan untuk memeriksakan titer antistreptolisin O untuk setiap
pasien dengan psoriasis baru terdioganosa.

Tabel 6. Kriteria Eksklusi untuk Obat Biologis


Diagnosis TB Laten tanpa terapi yang tepat
Diskrasia darah
Granulomatosis Wegener
Penyakit terkini
Penyakit imunosupresif
Ustekinumab hanya untuk psoriasis terinduksi obat, apakah terdapat riwayat malignansi
(kecuali untuk ca sel basal atau skuamosa dan ca cervix in situ yang diobati minimal 5
tahun sebelum memulai terapi dengan ustekinumab), dan riwayat TB aktif (laten, TB
yang sudah diobati boleh menerima terapi).
Riwayat hepatitis, hepatitis B positif (yang dapat direaktivasi pada pembawa kronik,
sehingga, dibutuhkan vaksinasi), atau hepatitis C aktif atau tidak diobati
Multiple sclerosis (kecuali untuk ustekinumab)
Kelainan demyelinisasi apapun

Vaksin
Oleh karena pasien-pasien yang menggunakan obat ini tidak mungkin
mendapatkan vaksin hidup (measles, mumps, rubella; vaksin polio oral; vaksin
varicella zoster; Bacillus Calmette-Gurin; demam kuning; dan influenza), maka
sangat penting untuk memastikan bahwa pasien-pasien ini sudah mendapatkan
vaksin terkini sesuai dengan usianya. Vaksin influenza terinaktivasi dan
pneumococcal harus diberikan tiap tahunnya karena penggunaan obat-obat
biologis ini dapat menurunkan sistem imun untuk melawan infeksi. Vaksinasi
untuk hepatitis A dan B juga direkomendasikan sebelum memulai terapi biologis.
Biasanya membutuhkan waktu 2 hingga 6 minggu bagi tubuh untuk
memproduksi jumlah antibodi yang signifikan setelah imunisasi.

Risiko lainnya

Limfoma dan leukemia. Gejala klinis menyerupai lupus (butterfly sun-sensitive


rash, ulkus oral, etc.) dapat menjadi efek samping dari penggunaan inhibitor
tumor necrosis factor (TNF)-. Beberapa obat biologis dapat meningkatkan titer
antibodi antinuclear, sehingga menentukan titer antibodi antinuclear basal
merupakan pilihan opsional. Obat biologis juga dapat meningkatkan risiko
kanker, terutama limfoma dan leukemia, namun, tidak diketahui secara pasti
apakah psoriasis atau inisiasi inhibitor TNF- yang menjadi faktor penyebabnya.
Menurut beberapa studi, banyak trial klinis yang dilakukan menggunakan
adalimumab dan etanercept pada pasien dengan artritis reumatoid, artritis
psoriatik, ankylosing spondilytis, penyakit Crohn, dan psoriasis menunjukkan
jumlah limfoma 3 kali lipat dibanding populasi AS secara umum. Akan tetapi,
ketika mempertimbangkan meta-analisis dari randomized controlled trials,
kebanyakan pasien yang menjadi populasi trial-trial sebelumnya tersebut
merupakan cohort dengan artritis rheumatoid dan penyakit Crohn, yang biasanya
dikombinasi pengobatan biologisnya dengan agen-agen imunosupresif, sehingga
memunculkan selection bias dan confounding. Pada absensi inhibitor TNF-,
pasien dengan artritis sedang hingga berat, sebagai contohnya, memiliki risiko
terjadinya limfoma 5 hingga 25 kali lipat. Sehingga masih belum jelas apakah
peningkatan jumlah limfoma pada penelitian-penelitian tersebut memang
berhubungan dengan terapi inhibisi TNF-.

Tabel 7. Skrining Obat Biologis dan Monitoring


Obat Biologis
Etanercept

Skrining Lab

Monitoring tiap

DL dengan

2-6 bulan
DL dengan

diferesial

diferensial

Kimia darah

Kimia darah

ANA (opsional)

Vaksin /

PPD /

Frekuensi
Flu

Frekuensi
Basalis +
tahunan

Adalimumab

Infliximab

Ustekinumab

DL dengan

DL dengan

diferesial

diferensial

Kimia darah

Kimia darah

ANA (opsional)
DL dengan

DL dengan

diferesial

diferensial

Kimia darah

Kimia darah

ANA (opsional)
DL dengan

DL dengan

diferesial

diferensial

Kimia darah

Kimia darah

Flu

Basalis +
tahunan

Flu

Basalis +
tahunan

Flu

Basalis +
tahunan

ANA (opsional)

Gagal Jantung Kongestif/Kejadian cardiac. Oleh karena tanda-tanda gejala


dari gagal jantung kongestif dapat memburuk ketika menggunakan obat biologis
seperti inhibitor TNF-, maka dokter harus memonitor pasien-pasien ini dengan
ketat dan mempertimbangkan rasio manfaat dan risikonya. Kejadian adverse
cardiovaskuler mayor terlihat dengan penggunaan inhibitor interleukin-12/23,
briakinumab, yang ditarik dari trial klinis. Data ustekinumab menunjukkan
kejadian kardiovaskuler juga, namun dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk
mengklarifikasi apakah obat-obat ini berperan dalam kejadian kardiovaskuler
major serta mekanismenya. Angka kejadian kejadian adverse kardiovaskuler
mayor pada pasien yang menggunakan ustekinumab tidak lebih besar daripada
populasi umum maupun populasi dengan psoriasis. Ustekinumab dapat
menyebabkan sindroma leukoencephalopathy posterior yang reversibel, yang
secara klinis ditandai dengan sakit kepala, kejang, perubahan visus yang
mendadak, perubahan mental dan mood, sehingga anamnesis neurologis dan
pemeriksaan fisik basal sangat penting.

Reaktivasi dari Varicella Zoster. Meskipun risiko reaktivasi dari VZV sangat
rendah saat pasien menggunakan obat biologis, namun risiko akan meningkat
ketika pasien juga menggunakan prednisone oral untuk komorbiditas. Reaktivasi
dari VZV berpotensi menyebabkan komplikasi neurologis yang serius, dan VZV
vaskulopathy pada pasien immunocompromised telah dideskripsikan dalam
literatur. Dalam kasus-kasus ini, pasien harus dimonitor ketat dan diedukasi
mengenai tanda-tanda atau gejala-gejala dari stroke atau transient ischemic
attack dan perlu pertimbangan untuk pemberian imunoglobulin VZV intravenus.

Dasar farmakologis obat biologis


Waktu paruh dari etanercept adalah 4 hari, adalimumab 10 hingga 20 hari,
infliximab 8 hingga 9,5 hari, dan ustekinumab 14,9 hingga 45,6 hari; waktu yang
dibutuhkan agar obat-obat ini dikeluarkan dari tubuh setelah pemakaian obat
tersebut dihentikan sekitar 4 hingga 5 waktu paruh. Ketika pasien sudah memulai
menggunakan obat biologis, sangat penting untuk monitoring ketat guna
mencegah efek samping obat. Alasan penghentian obat biologis antara lain
infeksi berat; simptom neurologis berat yang persisten seperti sakit kepala, nyeri
mata, penurunan visus pada salah satu mata, parastesia; sindroma GuillainBarr; pembengkakan kelenjar limfa; penurunan berat badan drastis; malaise;
mudah lebam; perdarahan; pallor; atau reaksi alergi berat seperti anafilaksis atau
angioedema.

Indikasi dan dosis


Oleh karena biaya obat-obat biologis yang signifikan, maka obat-obat tradisional
disarankan

untuk

digunakan

terlebih

dahulu,

jika

memungkinkan,

dan

penggunaan obat biologis hanya jika pengobatan tersebut gagal atau terdapat
kontraindikasi terhadap terapi sistemik oral.

Acitretin (SORT Criteria Recommendation A, LOE 1)


Obat ini harus benar-benar dihindari oleh wanita pada usia yang dapat hamil
karena

sifatnya

yang

teratogenik

dan

kategori

X.

Meskipun

acitretin

membutuhkan waktu 2 bulan untuk tereliminasi dari tubuh, namun ketika


konsumsi alkohol, maka eretinate, metabolitnya, dapat memiliki waktu paruh
hingga 168 hari. Direkomendasikan untuk wanita agar tidak mengkonsumsi
alkohol dalam bentuk apapun saat menggunakan obat ini dan minimal 2 bulan
setelah obat ini dihentikan karena jumlah metabolitnya berbanding lurus dengan
jumlah alkohol yang dikonsumsi. Bahkan, efek teratogeniknya dapat terjadi
hingga 2 sampai 3 tahun setelah acitretin dihentikan pada pasien yang pernah
mengonsumsi alkohol. Oleh karena hal ini, disarankan bahwa jika meresepkan
untuk wanita di usia yang kemungkinannya bisa hamil, maka mereka harus (1)
memiliki 2 hasil negatif pada tes urin atau serum tes kehamilan sebelum
mendapatkan dosis pertama acitretin; (2) melakukan tes kehamilan rutin per
bulan sebelum memulai pengobatan dengan acitretin; (3) menggunakan 2 bentuk
efektif kontrasepsi secara bersamaan minimal 1 bulan sebelum memulai terapi,
saat terapi, dan minimal 3 tahun setelah penghentian terapi; dan (4)
mendapatkan konseling terkait risiko dari kegagalan kontrasepsi dan risiko dari
kelainan janin dan abstain dari semua bentuk alkohol ketika mengonsumsi obat
and minimal 2 bulan setelah penghentian obat.

Monitoring
Anamnesis

dan

mengidentifikasi

pemeriksaan
pasien

yang

fisik

yang

berisiko

baik

atau

sangat

dengan

penting

riwayat

untuk

keluarga

hiperlipidemia; penyesuaian pengobatan diperlukan untuk mengetahui interasi


obat yang potensial terjadi. Parameter untuk monitoring antara lain pemeriksaan
metabolik lengkap dan panel lipid basal, darah lengkap dengan diferensial, dan
urinalisis. Lipid dapat diperiksakan tiap 1 hingga 2 minggu sekali sejak
dimulainya terapi hingga stabil, biasanya terjadi pada minggu 4 8, terutama
pada pasien dengan riwayat pribadi atau riwayat keluarga hiperlipidemia. Pada
mereka tanpa riwayat yang signifikan atau hiperlipidemia basal, disarankan untuk
pemeriksaan lipid tiap bulan selama 3 hingga 6 bulan, terutama untuk memonitor
pankreatitis akut, yang langka. Level trigliserida >600 mg/dL atau level kolesterol
>300 mg/dL perlu penghentian acitretin dan monitoring ketat lipid hingga turun
kembali ke basal. Terkadang suatu fenofibrate direkomendasikan untuk
hipertrigliseridemia. Peningkatan transaminase yang ringan jarang terlihat pada 2
hingga 8 minggu setelah memulai terapi acitretin, namun hal tersebut hanya
sesaat sehingga hanya membutuhkan monitoring saja. Pemeriksaan laboratium
berikut ini diperlukan tiap bulan selama 3 hingga 6 bulan pertama dan
selanjutnya tiap 3 bulan pada kasus-kasus dengan terapi acitretin kronis: darah
lengkap dengan diferensial, lipid dan panel lipid dan metabolik lengkap serta
urinalisis. Efek samping yang umum antara lain xerostomia (mulut kering),
cheilitis, alopecia, xerosis, dan sunburn/sensitivitas (terutama bila kombinasi
dengan

fototerapi).

Karena

peningkatan

tekanan

intracerebral

dapat

menimbulkan kejadian adverse dengan acitretin, medikasi yang juga memiliki


efek ini menjadi kontraindikasi (e.g., tetracycline). Yang terakhir, karena acitretin
merupakan derivat vitamin A, suplemen vitamin A dalam bentuk apapun harus
dihindari. Monitoring foto polos tidak diperlukan.

Methotrexate (SORT Criteria Recommendation A, LOE 1)

Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, penataan ulang obatobat baru penting karena adanya potensi interaksi obat, termasuk semua
salisilat, NSAIDs, trimethoprim/sulfamethoxazole, sulfonamida, dan tetracycline.
Meskipun methotrexate memiliki rute pemberian secara oral, intramuskuler, dan
intravenus, administrasi oral paling umum di pengesetan pelayanan primer.
Methotrexate (MTX) tidak boleh diberikan pada siapapun yang berencana
mengonsumsi alkohol atau wanita hamil atau menyusui. Risiko versus manfaat
harus didiskusikan terlebih dahulu karena kemungkinan efek samping;
monitoring kontinu diperlukan. Sekitar 80% pasien dengan psoriasis yang
diterapi dengan MTX berespon dalam 4 minggu pertama. Selanjutnya, untuk
pasangan

yang

berencana

berkeluarga,

disarankan

untuk

pria

yang

menggunakan MTX harus berhenti selama minimal 3 bulan dan untuk wanita
harus berhenti selama 1 siklus menstruasi dan memiliki hasil tes kehamilan yang
negatif pada tiap visite.

Monitoring
Sebelum memulai pasien dengan MTX, harus dilakukan pemeriksaan darah
lengkap dengan diferensial untuk mendapatkan nilai basal. Hal ini membantu
sebagai dasar bila terjadinya suatu pansitopenia terinduksi MTX. Pemeriksaan
panel metabolik lengkap menilai fungsi ginjal yang buruk, albumin yang rendah,
dan fungsi hepar basal, dimana 2 yang pertama dapat menjadi sumber dari
pansitopenia karena peningkatan obat bebas. Pada pasien dengan penyakit
ginjal, dosis MTX dapat diatur sesuai dengan klirens kreatinin (sesuai dengan
perhitungan dengan rumus Cockcroft-Gault). Tes untuk human immunodefisiensi
virus, tuberculosis, dan hepatitis B serta C penting sebelum memulai terapi MTX
karena obat tersebut merupakan obat imunosupresan. MTX tidak hanya dapat
menyebabkan

pansitopenia

dan

hepatotoksisitas,

namun

juga

dapat

menyebabkan fibrosis pulmonum. Jika gejala-gejala pulmonum muncul, harus


dilakukan foto polos.
Setelah pasien memulai MTX, sangat penting untuk dilakukan monitoring
untuk leukositopenia atau trombositopenia dengan pemeriksaan darah lengkap
dengan diferensial 7 14 hari setelah memulai terapi atau setelah kenaikan
dosis, tiap 2 4 minggu selama beberapa bulan pertama, kemudian 1 3 bulan
jika sudah stabil. Leukositopenia atau trombositopenia paling sering terjadi pada
hari ke 7 hingga 10 setelah memulai terapi dengan MTX dan kasus-kasus klinis
yang serius biasanya dapat diatasi dengan 20 mg folinic acid (intravena). Pasien
yang berisiko tinggi untuk terjadinya pansitopenia terinduksi MTX, sehingga
membutuhkan monitoring yang ketat, antara lain mereka dengan insufisiensi
renalis, geriatri, mereka dengan risiko interaksi obat, atau menggunakan
pengobatan multipel, mereka yang hipoalbuminemia, atau mereka yang tidak
mengonsumsi folat. Pemeriksaan panel metabolik untuk fungsi renal diperlukan
tiap 2 3 bulan untuk pasien yang mengonsumsi MTX; untuk pasien dengan
kerusakan fungsi ginjal, glomerular filtration rate harus dihitung dan dimonitor.
Pedoman terbaru membagi pasien yang memiliki risiko rendah terjadinya
fibrosis hepatis dengan mereka yang memiliki risiko tinggi. Pasien dikatakan
berisiko terjadinya fibrosis hepatis jika mereka memiliki diabetes melitus tipe 2,
obes, mengonsumsi alkohol berlebih, memiliki hepatitis B atau hepatitis C,
dan/atau terpapar obat-obatan hepatotoksik. Pada pasien-pasien ini, biopsi
preterapi mungkin dilakukan dan dapat diulang setelah pasien mencapai dosis
kumulatif total 1.0 g. Lima hari setelah dosis terakhir MTX harus dilakukan
pengambilan sampel darah karena obat tersebut dapat mempengaruhi hasil tes
fungsi hepar. Tes fungsi hepar yang menunjukkan peningkatan minor (kurang
dari dua kali lipat batas atas nilai normal) dapat diulang dalam 2 4 minggu.
Abnormalitas apapun (>3 kali batas atas nilai normal) pada tes fungsi hepar

mengharuskan penurunan penggunaan MTX sementara dan dilakukan tes ulang


dalam 2 4 minggu. Jika tetap ada elevasi yang persisten pada serum aspartate
transaminase dan hipoalbuminemia selama 12 bulan, suatu biospi hepar perlu
dilakukan sebelum pasien mencapai dosis kumulatif total 1,5 2,0 g. Keputusan
untuk menggunakan MTX sebagai terapi pada pasien dengan risiko tinggi atau
pasien dengan faktor risiko untuk fibrosis hepatis bergantung pada kasus per
kasus itu sendiri. Jika MTX dipertimbangkan pada pasien ini, disarankan untuk
dilakukan biopsi hepar sebagai nilai basal; namun, karena beberapa pasien akan
berhenti menggunakan MTX dalam 2 6 bulan karena efek samping atau
kurangnya efikasi, menunda biopsi juga bisa disarankan. Pasien dengan risiko
rendah membutuhkan biopsi hepar tiap mencapai dosis kumulatif total 1,5 2,0
g. Rekomendasi untuk melanjutkan atau menghentikan pengobatan dengan MTX
berdasarkan hasil biopsi hepar merujuk pada hasil dari Roenigk et al. Biopsi
hepar yang merupakan gold standar, tetap memiliki risiko; ultrasonografi
(transient elastography) hepar memberikan kemampuan untuk menentukan
apakah sudah terjadi fibrosis pada hepar, namun pemeriksaan dapat saja
terbatas, terutama pada pasien berat badan lebih, peningkatan lingkar abdomen,
atau memiliki diagnosis nonalkoholik steatohepatitis.

Cyclosporine (SORT Criteria Recommendation A, LOE 2)


CsA tidak dikontraindikasikan selama kehamilan atau menyusui karena termasuk
obat kategori C; namun, obat ini kontraindikasi pada pasien dengan kerusakan
ginjal berat, hipertensi tidak terkontrol, dan malignancy yang persisten. Selama
anamnesis, pasien harus ditanyakan mengenai apapun yang terkait dengan
kemungkinan yang akan meningkatkan risiko nefrotoksisitas, seperti obesitas,
diabetes mellitus, umur yang tua, dan penggunaan obat-obatan yang nefrotoksik.
Diperlukan kehati-hatian dalam menghadapi pasien yang menggunakan lebih

dari satu obat karena CsA memiliki banyak interaksi antar obat-obatan karena
metabolismenya oleh sistem sitokrom p450 34A atau ketika administrasi dengan
makanan seperti jus anggur. Selama pemeriksaan fisik lengkap untuk pertama
kalinya serta tiap kunjungannya, harus dievaluasi juga untuk neoplasma kulit
atau infeksi karena CsA meningkatkan risiko untuk terjadinya squamous dan
basal cell carcinoma. Ditambah lagi, semua pasien harus melalui skrining kanker
sesuai usianya. Disarankan untuk tes tuberculosis dan hepatitis C. Vaksinasi
dapat membantu karena sifat CsA yang imunosupresan, serta booster vaksin
juga

dibutuhkan;

namun,

vaksin

hidup

merupakan

kontraindikasi

pada

penggunaan CsA.

Monitoring
Sebelum memulai terapi dengan CsA, harus ada 2 kali bukti nilai normal dari
serum creatitinin dan tekanan darah selain panel metabolik lengkap, yakni tes
fungsi liver, bilirubin, kalium, BUN, serum magnesium (yang dapat menurun pada
penggunaan CsA), asam urat (bagi yang berisiko untuk gouty), dan serum lipid
puasa. Konsensus terkini mengatakan bahwa harus dilakukan monitoring
bulanan dari fungsi ginjal (creatinine clearance), tekanan darah, pemeriksaan
fisik, efek samping, dan panel metabolik dasar, yakni kreatinin BUN, kalium,
darah lengkap, dan magnesium. Direkomendasikan untuk menggunakan rumus
Modification of Diet in Renal Disease dibanding Cockcroft-Gault untuk pasien
obes dan mereka yang berusia >50 tahun. Setelah mengecek serum lipid puasa
pada awal terapi, nilai-nilai ini dapat dicek ulang minimal tiap 6 bulan untuk bukti
hiperkolesterolemia atau hipertrigliseridemia. Karena monitoring bulanan atau tes
laboratorium dan pemeriksaan, mengukur kadar CsA biasanya tidak diperlukan.
Menterapi pasien untuk lebih dari 1 2 tahun tanpa konsultasi dengan
nefrologis tidak direkomendasikan karena CsA berhubungan dengan risiko

nefrotoksisitas. Pasien yang menggunakan pengobatan ini dalam jangka waktu


yang lama juga memiliki risiko hiperplasia gingiva, sehingga pemeriksaan ke
dokter gigi juga disarankan. Pedoman terkini dalam penanganan nefrotoksisitas
ialah menurunkan dosis CsA hingga 25% - 30% (ekivalen dengan 0,5 1,0
mg/kg/hari) jika serum kreatinin meningkat lebih dari 25% hingga 30% di atas
nilai basal pada 2 kali pemeriksaan (pemeriksaan berulang dengan jarak 2
minggu). Jika serum kreatinin gagal untuk turun ke angka 10% dari nilai basal
pasien, setelah pemeriksaan tiap minggu selama 1 bulan, maka dosis CsA harus
diturunkan lebih jauh sebanyak 25% hingga 50%. Penghentian CsA harus
dipertimbangkan jika serum kreatinin tetap >10% di atas nilai basal pasien.
Untuk pasien tanpa riwayat hipertensi namun menjadi hipertensif selama
penggunaan CsA sebagaimana hasil 2 kali pemeriksaan yang berbeda, PCP
dapat menurunkan dosis CsA sebesar 25% hingga 50% atau menterapi
hipertensinya dengan calcium channel blocker. Pada pasien yang sudah memiliki
hipertensi, maka monitoring tekanan darah sangat penting, begitu juga dengan
nilai serum kreatinin, kepatuhan pasien, medikasi, diet, gaya hidup, dan interaksi
obat. Contohnya, pasien yang minum inhibitor angiotensin-converting enzyme
harus menghentikannya dan menggantinya dengan calcium channel blocker atau
dengan -blocker. Dihidropiridin CCB (e.g., isradipine dan amlodipine) lebih
efektif dalam menurunkan tekanan darah dan dapat menginduksi vasodilatasi
pada arteriol renalis sebagai kontras dari efek vasokonstriksi CsA. Verapamil,
diltiazem, dan nicardipine dapat meningkatkan kadar CsA dalam darah;
nifedipine dapat menyebabkan hiperplasia gingiva dan harus dihindari. Karena
kemampuannya yang dapat menahan kalium dan berpotensi menyebabkan
hiperkalemia dengan CsA, maka ACE inhibitor dan potassium-sparing diuretika
harus dihindari. -blocker dapat digunakan.

Konklusi
Psoriasis vulgaris penyakit yang kronis, terkadang merusak penampilan serta
dapat memberikan disabilitas. Dengan bertambahnya populasi, menurunnya
jumlah tenaga kesehatan, serta jumlah pasien yang besar, sangat penting bagi
praktisi pelayanan primer dilengkapi dengan alat-alat penting untuk memahami,
menangani, dan menterapi secara efektif psoriasis dalam waktu yang singkat.
Menghadapi psoriasis sebagai suatu penyakit sistemik yang kompleks
memberikan manfaat baik bagi tenaga medis dan pasien. Secara umum, terapi
topikal dapat digunakan untuk psoriasis ringan. Untuk psoriasis sedang hingga
berat, kombinasi terapi topikal dan sinar atau topikal dan sistemik (oral ataupun
biologis) dapat digunakan. Dalam kasus-kasus ini, keputusan untuk memulai
terapi oral atau terapi biologis menjadi pilihan individu, serta bergantung pada
kemampuan finansial pasien jika obat-obatan tersebut tidak ditanggung oleh
penyedia asuransi pasien. Terdapat program-progam asisten dalam pembayaran
seperti oleh Enbrel dan Humira. Melalui intervensi dini dan pendekatan
multidisiplin,

penanganan

seluruh

aspek

pelayanan

pasien

beserta

komorbiditasnya, menjadi fokus praktisi pelayanan primer dalam menghadapi


penyakit yang menantang ini.