Etiologi demam

Penyebab demam terbagi atas dua jenis: eksogen dan endogen.

Eksogen: Virus, jamur, bakteri, parasit, racun.
Endogen: IL-, TNF-, INF-.

1.

2.

3.

4.
5.

6.

Pola demam
Demam septik: suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali
pada malam hari dan turun kembali ke tingkat normal pada pagi hari.
Sering disertai menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi
tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik
Demam remiten: suhu badan dapat turun setiap hari teteapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat
dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang
dicatat pada demam septik.
Demam intermitten: suhu badan turun ke tingkat yang normal selama
beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua
hari sekali disebut tertiana dan bila terjadi dua hari bebas demam dantara
dua serangan demam disebut kuartana.
Demam kontinyu: variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari
satu derajat. Pada demam yang terus meninggi disebut hiperpireksia.
Demam siklik: kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari yang diikuti
oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diiikuti
oleh kenaikan suhu seperti semula.
Demam belum terdiagnosis: suatu keadaan dimana seorang pasien
mengalami demam terus-menerus selama 3 minggu dengan suhu badan
diatas 38 derajat celcius dan tetapi belum ditemukan penyebabnya
walaupun telah diteliti selama 1 minggu secara intensif dengan
menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.

Patomekanisme timbulnya demam dan gejala pada skenario.

A. Demam
Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 -37,2 derajat celcius.
Terdapat perbedaan suhu di aksila dan oral maupun rectal, dalam keadaan
biasa perbedaan ini berkisar antara 0,5 derajat celcius. Suhu rectal lebih
tinggi disbanding suhu oral.
Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen.
Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu
pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari

pirogen

eksogen

adalah

produk

mikroorganisme

seperti

toksin

atau

mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin

lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen
adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh
pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN.
Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan
limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika
terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005)
Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit,
limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator
inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat
kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN). Pirogen
eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk
membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang
terbentuk

kemudian

akan

meningkatkan

patokan

termostat

di

pusat

termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih

rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanismemekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit
dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi
peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada
akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut
(Sherwood, 2001). Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase
demam, dan fase kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan
fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh
darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas
sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase
demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan
panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase
kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan vasodilatasi
pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas
sehingga tubuh akan berwarna kemerahan (Dalal & Zhukovsky, 2006

B. Mual Muntah
Mual dan muntah pada penderita disebabkan oleh kuman yang
masuk di dalam tubuh dinetralisir sebagian oleh asam lambung dan
terjadi peningkatan produksi asam lambung. Lalu tubuh melakukan mual
adalah sebagai suatu hal tersebut terjadi. Muntah di akibatkan tubuh
harus mengeluarkan sejumlah makanan yang ada di dalam lambung
untuk mengurangi produksi asam lambung tersebut.

C. Nyeri Kepala
Disebabkan oleh tubuh kekurangan asupan nutrisi karena gejala
mual dan muntah di atas.Akibatnya terjadi hipoksia jaringan dan tubuh
melakukan fungsi homestasis dengan cara melebarkan pembuluh darah
(vasodilatasi). Vasodilatasi tersebut, lalu menekan struktur bangunan
peka nyeri di otak dan membuat nyeri kepala.
D. Berkeringat
Disebabkan oleh kuman yang sudah masuk ke aliran darah dan
mengeluarkan zat endotoksinnya, tubuh lalu melepaskan mediatormediator radang. Fungsi tubuh lalu melakukan homeostasis agar tubuh
tetap dalam keadaan suhu normal.
3. Hubungan gejala dengan makanan yang dikonsumsi pada skenario.
Ketika makanan yang terinfeksi bakteri, makrofag akan teraktivasi
membentuk IL-1 dan IL-2. IL-1 kemudian akan menyintesis asam
arakhidonat yang akan memicu keluarnya PGE2 yang mampu
mempengaruhi kerja thermostat di hipotalamus yang akan meningkatkan
suhu tubuh (DEMAM).
Sementara IL-2 akan mengaktivasi sel T yang akan memicu
pengeluaran IL-3 yang akan mengaktivasi sel mast yang dapat
meningkatkan asam lambung untuk meneteralisir bakteri yang masuk ke
dalam tubuh (MUAL/MUNTAH).
Selain meningkatan asam lambung, sel mast juga mengaktifkan
faktor pembekuan yang merangsang serabut saraf otak, timbullah nyeri
kepala.
1. Demam Tifoid
A. DEFINISI
Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pernafasan yang
disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam paratifoid adalah penyakit
sejenis yang disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, B, dan C. Gejala
dan tanda kedua penyakit tersebut hampir sama, tetapi manifestasi klinis
paratifoid lebih ringan. Kedua penyakit diatas disebut tifoid. Terminology
lain yang sering digunakan adalah typhoid fever, thypus, dan Paratyphus
abdominalis atau demam enteric.
1 MM Salmonela Enterica

1 Definisi
Salmonella enterica adalah bakteri gram-negatif, memiliki flagellata
dan berbentuk tongkat yang merupakan anggota dari genus
Salmonella. Ayam mentah dan telur angsa dapat menjadi perantara S.
enterica, terutama di putih telur, meskipun tidak semua telur
terinfeksi. Untuk mendeteksi adanya bakteri ini, dilakukan prosedur uji
serologi, yakni uji widal.
2 Morfologi
Salmonella merupakan bakteri Gram negative berbentuk batang
fakultatif. Genus Salmonella dinamai oleh seorang ahli patologi hewan
Amerika yang bernama Daniel Elmer Salmon, namun Theobald Smith
adalah penemu sebenarnya dari jenis bakteri (Salmonella enterica var.
choleraesuis) pada 1885,yang menyebabkan penyakit enteric pada
babi.
Ciri-ciri dari bakteri Salmonella adalah sebagai berikut :
- Berbentuk batang dengan ukuran tergantung jenis bakteri (pada
umumnya memiliki panjang 2-3 m, dan bergaris tengah antara
0,3 0,6 m ).
- Bersifat Gram negative.
- Berkembang biak dengan cara membelah diri.
- Tidak berspora dan bersifat aerob.
- Motil (pergerakan ) dengan mengunakan flagel. Mempunyai flagel
perithrik (diseluruh permukaan sel), kecuali pada jenis Salmonella
gallinarum dan Salmonella pullorum.
- Salmonella mudah tumbuh pada medium sederhana, tetapi hampir
tidak pernah memfermentasikan laktosa atau sukrosa.
- Salmonella membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa
dan manosa.
- Salmonella resisten terhadap bahan kimia tertentu (misal, hijau
brilian, natrium tetrationat,natrium deoksikolat) yang menghambat
bakteri enteric lain,oleh karena itu senyawa senyawa tersebut berguna
untuk inklusi isolate salmonella dari feses pada medium.
- Struktur sel bakteri Salmonella terdiri dari inti (nukleus), sitoplasma,
dan dinding sel. Karena dinding sel bakteri ini bersifat Gram negative ,
maka memiliki struktur kimia yang berbeda dengan bakteri Gram
positif.
Menurut JAWETZ et al (dalamBonang,1982) mengemukakan bahwa
dinding sel bakteri gram negative mengandung 3 polimer senyawa
muko kompleks yang terletak diluar lapisan peptidoglikan (murein).
Ketiga polimer ini terdiri dari :
a Lipoprotein adalah senyawa protein yang mempunyai fungsi
menghubungkan antara selaput luar dengan lapisan peptidoglikan.
b Selaput luar adalah selaput ganda yang mengandung senyawa
fosfolipid dan sebagian besar dari senyawa fosfolipid ini terikat oleh
molekul-molekul lipopolisakarida pada lapisan atas nya.
3

Klasifikasi
Berikut klasifikasi dari bakteri Salmonella :

Kerajaan : Bacteria
Filum : Proteobakteria
Kelas : Gamma proteobakteria
Ordo : Enterobakteriales
Family : Enterobakteriaceae
Genus : Salmonella
Spesies : Salmonella enterica, Salmonella arizona, Salmonella typhi,
Salmonella choleraesuis, Salmonella enteritidis.

Secara praktis salmonella dapat dibagi menjadi:

1 Salmonella tifoid yaitu Salmonella typhi, S.paratyphi A,B, dan C
penyebab demam enteric (typhoid) pada manusia . Kelompok ini
telah beradaptasi pada manusia.
2 Salmonella non-tifoid yaitu S. Dublin (sapi), S. cholera suis (babi) ,
S.gallinarum dan S.pullarum (unggas), S.aborius equi (kuda) dan S.
aborius ovis (domba).Salmonella sp yang beradaptasi pada jenis
hewan tertentu jarang menimbulkan penyakit pada manusia.
3. MM Demam Tifoid
3.1. Definisi
Demam Tifoid juga dikenali dengan nama lain yaitu Typhus Abdominalis, Typhoid
fever atau Enteric fever. Demam tifoid adalah penyakit sistemik yang akut yang
mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidak enakan abdomen
berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut
pembesaran limpa dan erupsi kulit. Demam tifoid (termasuk para-tifoid)
disebabkan oleh kuman Salmonella typhi, S paratyphi A, S paratyphi B dan S
paratyphi C. Jika penyebabnya adalah S paratyphi, gejalanya lebih ringan
dibanding dengan yang disebabkan oleh S typhi. Demam tifoid adalah penyakit
yang penyebarannya melalui saluran cerna (mulut, esofagus, lambung, usus 12
jari, usus halus, usus besar, dstnya)
3.2. Etiologi
Etiologi demam tifoid adalah Salmonella typhi. Sedangkan demam paratifoid
disebabkan oleh organisme yang termasuk dalam spesies Salmonella
enteritidis, yaitu S. Enteridis.
3.3. Patofisiologi

3.4. Manifestasi
Masa inkubasi dapat berlangsung 7-21 hari, walaupun pada umumnya adalah 1012 hari. Padaawal penyakit keluhan dan gejala penyakit tidaklah khas, berupa :

anoreksia
rasa malas
sakit kepala bagian depan
nyeri otot
lidah kotor
gangguan perut (perut meragam dan sakit)

3.5. Diagnosis

Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel najis atau darah untuk
mengetahui adanya bakteri Salmonella spp dalam darah penderita, dengan
membiakkan darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal
(O dah H agglutinin) mulai positif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin
meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari
menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200)
menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid.

Pemeriksaan Fisik : febris, kesadaran berkabut, bradikardia relatif

(peningkatan suhu 1 0C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8x/menit),
lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah, serta
tremor), hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen, roseolae (jarang
pada orang Indonesia)

Untuk ke akuratan dalam penegakan diagnosa penyakit, dokter akan melakukan

beberapa pemeriksaan laboratorium diantaranya pemeriksaan darah tepi,
pemeriksaan Widal dan biakan empedu.

Pemeriksaan darah tepi merupakan pemeriksaan sederhana yang mudah

dilakukan di laboratorium sederhana untuk membuat diagnosa cepat.
Akan ada gambaran jumlah darah putih yang berkurang (lekopenia),
jumlah limfosis yang meningkat dan eosinofilia.
Pemeriksaan Widal adalah pemeriksaan darah untuk menemukan zat anti
terhadap kuman tifus. Widal positif kalau titer O 1/200 atau lebih dan atau
menunjukkan kenaikan progresif.
Diagnosa demam Tifoid pasti positif bila dilakukan biakan empedu dengan
ditemukannya kuman Salmonella typhosa dalam darah waktu minggu
pertama dan kemudian sering ditemukan dalam urine dan faeces.

Sampel darah yang positif dibuat untuk menegakkan diagnosa pasti. Sample
urine dan faeces dua kali berturut-turut digunakan untuk menentukan bahwa
penderita telah benar-benar sembuh dan bukan pembawa kuman (carrier).
Sedangkan untuk memastikan apakah penyakit yang diderita pasien adalah
penyakit lain maka perlu ada diagnosa banding. Bila terdapat demam lebih dari
lima hari, dokter akan memikirkan kemungkinan selain demam tifoid yaitu
penyakit infeksi lain seperti Paratifoid A, B dan C, demam berdarah (Dengue
fever), influenza, malaria, TBC (Tuberculosis), dan infeksi paru (Pneumonia).
3.6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : dapat ditemukan lekopeni, lekositosis, atau lekosit
normal,
aneosinofilia,
limfopenia,
peningkatan
Led,
anemia
ringan,
trombositopenia, gangguan fungsi hati. Kultur darah (biakan empedu) positif
atau peningkatan titer ujiWidal >4 kali lipat setelah satu minggu memastikan
diagnosis. Kultur darah negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Uji Widal tunggal
dengan titer antibodi O 1/320 atau H 1/640 disertai gambaran klinis khas
menyokong diagnosis.

Kultur jaringan
Diagnosis definitive penyakit tifus dengan isolasi bakteri Salmonella typhi
dari specimen yang berasal dari darah penderita. Pengambilan specimen

darah sebaiknya dilakukan pada minggu pertama timbulnya penyakit,

karena kemungkinan untuk positif mencapai 80-90%, khususnya pada
pasien yang belum mendapat terapi antibiotic. Pada minggu ke-3
kemungkinan untuk positif menjadi 20-25% and minggu ke-4 hanya 1015%.
Uji widal
Uji widal dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman s.thypi. Pada
uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antar antigen kuman s.thypi
dengan antiboby yamg di sebut aglutinin. Antigen yang di gunakan pada
ujiwidal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan di olah di
laboratorium. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin
dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu:
a) Aglutinin O dari tubuh kuman
b) Aglutinin H dari flagella kuman
c) Aglutinin v simpai dari simpai kuman
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang di gunakan
untuk diagnostik demam tifoid semakin tinggi titernya semakin tinggi
kemungkinan terinfeksi penyakit ini. Ada beberapa faktor yang
memepengaruhi uji widal yaitu
1)Pengobatan dini dengan antiboitik
2)Gangguan pembentukan antibody dan pemeberian kortikosteroid
3)Waktu pengambilan darah
4)Daerah endemik atau non endemik
5)Riwayat vaksinasi
6)Reaksi anamnestik, yaitu penigkatan titer aglutinin pada infeksi
bukandemem tifoid akibat infeksi demem tifoid masa lalu atau vaksinasi.
7)Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang
dan starin salmonella yang di gunakan untuk suspensi antigen.
Saat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer glutinin yg
bermaknadiagnostik untuk demem tifoid. Batas titer yg dipakai hanya
kesepakatan saja,haya berlaku setempat saja,dan dapat berbeda pada
tiap-tiap laboratorium.

Pemeriksaan penunjang : Darah parifer lengkap, tes fungsi hati, serologi, kultur
darah(biakan empedu)
3.7. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita Demam Tifoid di Rumah Sakit terdiri dari pengobatan
suportif, medikamentosa, terapi penyulit (tergantung penyulit yang terjadi).
Kadang-kadang perlu konsultasi ke Divisi Hematologi, Jantung, Neurologi, bahkan
ke Bagian lain/Bedah.

Pengobatan medikamentosa
Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin atau
kotrimoksasol. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obatobat pilihan ketiga adalahmeropenem, azithromisin dan fluorokuinolon.
Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4
kali pemberian, oral atau intravena, selama 14 hari. Bilamana terdapat
indikasi kontra pemberian kloramfenikol

ampisilin dengan dosis 200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali.

Pemberian,intravena saat belum dapat minum obat, selama 21 hari, atau
amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali.
Pemberian oral / intravena selama 21 hari, atau
kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg /kbBB/hari terbagi dalam 2 kali
pemberian,oral, selama 14 hari.

Pada kasus berat, dapat diberi seftriakson dengan dosis 50 mg/kg BB/kali dan
diberikan 2 kali sehari atau 80 mg/kg BB/hari, sekali sehari, intravena, selama 57 hari. Pada kasus yang diduga mengalami MDR (Multi Drug Resistance), maka
pilihan antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon.
Pengobatan non-medikamentosa

Istirahat dan perawatan : tirah baring dan perawatan profesional bertujuan

untuk pencegahan komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuh
nya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang
ari besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dan
sangat perlu sekali di jaga kebersihanya.
Diet dan terapi penunjang : diet muerupakan hal yang cukup penting
dlam proses penyembuhan penyakit demem tifoid, karena makanan yang
kurang dapat mempengarui kondisi pasien demem tifoid, di masa lampau
penederita demem tifoid hanya di beri bubur saring, kemudian di
tingkatkan mejadi bubur kasar dan akhir nya di berikan nasi. Pemberian
bubur saring bertujuan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran
cerna atau perforasi usus.

3.8. Pencegahan
Pencegahan penyakit demam Tifoid bisa dilakukan dengan cara perbaikan
higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Imunisasi dengan
menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida
capular) telah banyak digunakan. Saat ini pencegahan terhadap kuman
Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (choleratifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih
rentan, bisa juga divaksinasi.