A.

Cara Memprioritaskan Diagnosa Keperawatan

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
1. Berdasarkan tingkat Kegawatan
a.Keadaan yang mengancam kehidupan.
b.Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Berdasarkan Kebutuhan Maslow, bahwa klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika
klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan, yaitu
1. Kebutuhan fisiologis
2. kebutuhan keamanan dan keselamatan
3. kebutuhan mencintai dan dicintai
4. kebutuhan harga diri
5. kebutuhan aktualisasi diri.

B. Matrik Tahap Perencanaan

NO

Waktu

Diagnosa
Keperawatan
yang Mungkin
Muncul

Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC)

23
Septe
mber
2015

Kebersihan
jalan napas
tidak efetif
berhubungan
dengan..
ditandai
dengan..

Setelah diberikan
asuhan keperawatan
3x24 jam diharapkan
Bersihan jalan nafas
klien efektif dengan
criteria hasil :
- Menunjukkan
pembersihan
jalan napas
yang efektif,
yang
dibuktikan oleh
pencegahan
aspirasi, status
pernapasan,
kepatenan jalan
nafas, dan
status
pernapasan,
ventilasi tidak
terganggu.
Indikator:
- Kemudahan
bernapas
- Frekuensi dan
irama
pernapasan
baik
- Pergerakan
sputum keluar
dari jalan napas
- Pergerakan
sumbatan
keluar dari
jalan napas

Intervensi/Tindaka
n (NIC)

1) Pemantaua
n
pernapasa
n pasien,
mengump
ulkan dan
menganali
sis data
pasien
(tanda
vital)
2) Manajeme
n jalan
napas
dengan
mengatur
posisi
klien
3) Berikan
udara/oksi
gen
4) Instrusika
nkepada
pasien
tentang
batuk dan
teknik
napas
dalam
5) Kolaborasi
pemberian
obat

Rasional

1) Untuk
memastika
n kepatenan
jalan napas
dan
pertukaran
gas yang
adekuat
2) Memfasilit
asi
kepatenan
jalan napas
3) Membantu
jalan napas
dan suplai
oksigen
tetap
adekuat
4) Memudahk
an
pengeluara
n sekret
5) Untuk
perawatan
paru

C. Komponen Perencanaan & Penjelasannya

1. Membuat prioritas urutan masalah/diagnose keperawatan (apa urgensi penanganan setiap
masalah? Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu?)
a. Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. Setelah merumuskan
diagnosa keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai membuat prioritas urutan
diagnosa kperawatan. Urutan diagnosa keperawatan tersebut memungkinkan perawat,
klien, orang terdekat untuk mengatur masalah-masalah klien sesuai dengan urutan
kepentingan dan urgensinya.
b. Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien, menyebabkan
pergeseran kepentingan masalah. Contohnya, klien pada awalnya ditangani dengan
diagnosa keperawatan INTOLERANSI AKTIFITAS. Setelah mengkaji klien kembali,
perawat memperhatikan bahwa klien mengeluh nafas pendek, pernafasan 30 dan dangkal,
terdengar crackle dilobus kanan bawah. Diagnosa BERSIHKAN JALAN NAFAS
mempunyai prioritas lebih tinggi dari intoleransi aktifitas.
c. Hierarki kebutuhan dari Moslow (1968) membantu perawat untuk mengurutkan diagnosa
keperawatan. Lima tingkatan dari hierarki tersebut adalah 1). Fisiologis 2). Keselamatan
dan keamanan 3). Mencintai dan memiliki 4). Harga diri 5). Aktualisasi diri.
2. Membuat Criteria Hasil (apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien?
Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistic dan dapat diukur dimana klien
diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan meteran untuk mengukur hasil
akhir asuhan keperwatan. Kriteria hasil merupakan tujuan kearah mana perawatan kesehatan
diarahkan dan dasar untuk asuhan keperawatan.
3. Menulis Instruksi Keperawatan (tindakan apa yang diimplementasikan oleh perawat untuk
membantu klien dalam mencapai kriteria hasil?)
Intruksi keperawatan merupakan tindakan-tibdakan spesifik yang diimplementasikan oleh
perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Intruksi keperaewatan didesain
untuk mengurangi atau mengatasi etiologi (penyebab) masalah yang diuraikan dalam
diagnosa keperawatan. Perawat dalam merawat klien mengikuti instruksi keperawatan yang
tertulis direncana asuhan keperawatan.

D. Cara Merumuskan Tujuan

1. Berdasarkan masalah atau diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan
2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai
3. Harus objektif atau merupakan tujuan operasional dari kedua belah pihak (klien-perawat)
4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien
5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang
6. Mencakup kreteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.
Pedoman penulisan tujuan dan hasil berdasarkan SMART :
S : Spesific

(Tujuan harus specific dan tidak menimbulkan arti ganda)

M : Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang prilaku klien :
dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau)
A : Achievable

(Tujuan harus dapat dicapai)

R: Reasonable

(Tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)

T : Time

(Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas)

Misal :
Klien dengan PPOM, Tujuan : oksigenasin yang adekuat untuk memepertahankan hidup. Hasil
yang ingin dicapai : mempertahankan jalan napas efektif. Mendemonstrasikan teknik jalan napas
efektif berpatisipasi dalam pengobatan. Hasil yang diharapkan ditulis dengan membuat daftar
item/perilaku yang dapat diamati untuk menentukan apakah hasil positif/dapat diterima telah
tercapai dalam jangka waktu tertentu/tidak.

Pedoman penulisan tujuan dan hasil berdasarkan ABCD :

A : Audience

(Pasien)

B : Behavior

(Keluhan dari pasien)

C : Condition

(Kondisi pasien setelah diberikan tindakan keperawatan)

D : Degree

(Peningktan kondisi pasien setelah diberi perawatan)

Misal :
Klien dengan PPOK, keluhan pasien seperti susah bernapas atau sesak napas, setelah perawat
memberi tindakan independen seperti Manajemen jalan napas dengan mengatur posisi klien dan
Berikan udara/oksigen, peningkatan kondisi pasien mulai membaik yaitu pernapasan pasien mulai
membaik
E. Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
4

Pada tahun 2000, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

mengembangakan rencana keperawatan yang telah diperluas dan dikaitkan dengan kriteria hasil
atau Nursing Outcome Classification (NOC) serta Intervensi atau Nursing Intervention
Classification (NIC).
Hasil dari NOC adalah konsep-konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau prilaku
klien ( contoh : ingatan, koping, dan istarahat ). Klasifikasi intervensi keperawatan
mengkategorisasikan aktivitas keperawatan dengan bahasa yang baku. Prioritas intervensi
merupakan intervensi berbasis penelitian yang dikembangkan oleh tim The Lowa Intervention
Project sebagai pilihan perawatan untuk suatu diagnosis keperawatan tertentu. Intervensi
keperawatan harus ditujukan pada etiologi ( J.M. Wilkinson, 2005 ).
Pada terminology NIC, tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh perawat
( misalnya, mengukur tanda-tanda vital, memantau input dan output cairan ) disebut sebagai
aktivitas. Prioritas intervensi dari NIC mengarahkan perawat untuk meninjau ulang aktivitas
perawatan pertama yang dikaitkan dengan intervensi tersebut.
F. Jenis Tindakan Keperawatan
a. Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi

reaksi karena adanya stressor (penyait), misalnya :
1. Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari
2. Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3. Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
secara wajar
4. Menciptakan lingungan terapeutik
b. Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan
atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya
seperti dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :
1. Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter
2. Pemberian infus
c. Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi,
fisioterapi, dan sebagainya, misalnya :
1. Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh
ahli gizi
2. Latihan fisik ahli fisioterapi