formulir penilaian kinerja pegawai instansi

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN
Bobot Kinerja :
A. SIKAP KERJA
1. kehadiran/absensi
2. Dedikasi
3. Kerjasama
4. Komunikasi
B. KINERJA PELAYANAN
1. Membina hubungan terapeutik
dengan pasien/keluarga
2. Menerima pasien baru dan
mengorentasikan pasien/keluarga
jika dpjp tidak ada ditempat
3. melakukan tindakan keperawatan
pada pasien berdasakanrencana
perawatan yang telah dibuat ppjp
4. melakukan evaluasi dan
dokumentasi tindakan
keperawatan
5. mendampingi visite dokter bila pp
tidak ditempat
6. menerapkan prilaku caring dalam
melaksanakan asuhan
keperawatan

Bobot
a
20%

Penilaia
n
b
1234

NILAI

Total Nilai

c=
0

d=cx100
0

7. Melaporkan kepada ppjp bila

menemukan masalah
8. menyiapkan pasien untuk
pemeriksaan diagnostic,
laboratorium, pengobatan dan
tindakan
9. memberikan pendidikan kesehatan
bagi pasien/keluarga
10. memelihara sarana, fasilitas
keperawatan dan kebersihan
ruangan
11. mengikuti kegiatan ilmiah/diskusi
kasus
12. melakukan kompetensi dasar
keperawatan
13. melakukan kompetensi inti PK I
keperawatan
14. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
15. menerapkan prinsip etika
keperawtan/kebidanan
16. menerapkan prinsip-prinsip infeksi
nasokomial
17. menerapkan prinsip keselamatan
pasien
18. menerapkan proses keperawatan
kebutuhan dasar
19. melakukan perawatan luka
20. memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigenasi

21. memfasilitasi pemenuhan

kebutuhan cairan dan elettrolit
22. memfasilitasi pemberian darah dan
produk darah
23. memfasilitasi pemberian obat
24. melakukan pendokumentasian
tindakan keperawtan
25. melakukan peningkatan mutu
asuhan keperawatan
C. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan terhadap SPO
2. kepuasan pelanggan internal dan
eksternal
3. pemahaman pasien terhadap
edukasi perawat
4. Pengkajian resiko jatuh