Neumologa

Respuestas
Comentadas
T1
P042

Recuerdo anatmico

P239 (MIR 05-06) Divisin de la va area inferior

MIR 2008-2009

En la lec tura de una r adiografa de trax, el signo de la silueta es til par a

localizar topogrficamente una lesin pulmonar . En esta pr egunta debemos ser capaces de interpretarlo correctamente.
Existen cinco densidades radiolgicas: aire, grasa, agua, calcio y metal, pero
ordinariamente se habla de tr es: aire, agua y calcio . En la r adiografa de
trax, la densidad pulmonar es air e. La densidad agua est r epresentada
por el c orazn, los grandes vasos y la musculatur a, mientras que la densidad calcio est representada por las costillas y vrtebras.
Una masa pulmonar, que es lo que nos describen en esta pregunta, tendra
densidad agua.Cuando dos estructuras de igual densidad estn en contacto, los lmites se difuminan y se c onfunden entre s. En caso de no c ontactar, se conservaran los bordes que las delimitan. En este caso, si nos dicen
que est borrando el borde derecho de la silueta cardaca, significara que
est en contacto con el corazn. Por lo tanto, la masa se localiza en el lbulo medio derecho, porque es el que contacta con l (respuesta 3 correcta).
Si la masa estuviese ubicada por detrs del c orazn (segmentos posteriores del lbulo inf erior), las imgenes podran superponerse , pero no se
borraran los bordes.

P239 MIR

2005-2006

Pregunta anulada por las mltiples v ariaciones anatmicas que exist en..
El bronquio principal derecho se divide en tres bronquios lobares (superior, medio e inf erior) que se dividirn en br onquios segmentarios (uno
para cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmn der echo son
diez). El bronquio principal izquier do se subdivide en dos br onquios
lobares (superior e inferior) que igualmente se dividirn en bronquios segmentarios para ir a cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmn
izquierdo sern ocho.

P248 MIR

1999-2000F

Para contestar esta pr egunta vamos a analizar las diversas opciones que
se ofrecen:
El bronquio derecho es ms ancho y corto y tiene una direccin ms
vertical que el izquier do, siendo ms fcil que un cuerpo ex trao o

Desgloses

759

Neumologa
las aspiraciones escojan esta va c omo camino hacia la par te distal
del rbol br onquial y queden atr apadas en los lbulos inf erior y
medio (respuestas 1 y 4).
El conocimiento anatmico de los segment os pulmonares es lo que
nos hace interpretar con exactitud la localizacin de las lesiones en
las r adiografas y tambin tiene aplicacin en ciruga, ya que cada
segmento pulmonar tiene su nervio, arteria y vena, y los planos situados entre ellos son mar cados por v enas intersegmentarias que nos
sirven como gua a la hora de la reseccin quirrgica, sin que se altere gravemente el tejido circundante (respuestas 2 y 3).
Los bronquios principales descienden desde la carina a la altura del
ngulo esternal hasta dividirse en bronquios secundarios (dos en el
izquierdo y tr es en el der echo). La divisin del br onquio principal
derecho se hace antes del hilio en algunas v ariantes anatmicas, de
manera que en est os casos son los br onquios secundarios los que
acompaan a las arterias pulmonares en el hilio del pulmn.

T2

Malformaciones

P172 MIR

Fisiologa y fisiopatologa

2002-2003

Pregunta fcil sobre el tema de malformaciones pulmonares. El secuestro

pulmonar es la nica patologa preguntada en el MIR dentro de este tema,
por lo que es conveniente conocerla.
Por definicin, un secuestro broncopulmonar es la presencia de una masa
de tejido pulmonar sano, sin comunicacin con la va ar ea, y cuya irrigacin proviene de una ar teria sistmica. Por consiguiente, la opcin correcta es la 4. Todas las dems opciones son car actersticas tambin presentes
en otras malformaciones pulmonares, no especficas del secuestro.

P250 MIR

1999-2000F

Vamos a analizar cada una de las posibles r espuestas:

La cabeza de la c ostilla, que se ar ticula con la vr tebra, se contina
con el cuello par a luego dar el cuerpo , que es la z ona ms extensa y
que se curva, prolongndose por el cartlago costal hasta el esternn.
De t odo el r ecorrido, el punt o ms dbil es just o por delant e del
ngulo entre la unin de cuello y cuerpo . Las que se fr acturan con
mayor asiduidad son las costillas intermedias (respuesta 1).
La primera costilla es la ms ancha y curva de todas y la ms c orta
de las verdaderas (respuesta 2).
Los cartlagos costales contribuyen de forma considerable a la elasticidad y movilidad de la caja torcica, lo que previene las fracturas de costillas y esternn.En el adulto se van calcificando progresivamente,con lo
que pierden parte de su elasticidad y se hacen ms frgiles (respuesta 5).
Lo primordial es entender el sndrome de compresin neurovascular.En
el tringulo de los escalenos, la presencia de una costilla cervical (malformacin relativamente frecuente) puede crear un compromiso de espacio
que resulte en una compresin de los elementos del plexo vasculonervioso del brazo.Pueden aparecer sntomas vasculares (palidez, frialdad y cianosis) y ms usualment e sntomas nerviosos (parestesias) en los dedos ,
por compresin del tronco inferior del plexo (respuestas 3 y 4).

760

P250 (MIR 99-00F) Costilla cervical

Desgloses

P041

T3

MIR 2008-2009

Una pregunta difcil,ya que exige conocimientos memorsticos, aunque los

niveles de gravedad de la EPOC ya haban aparecido en convocatorias previas a sta.
En primer lugar, no existe ningn dato que nos haga pensar en un tr astorno r estrictivo aadido , por lo que la r espuesta 5 puede descar tarse de
entrada. Respecto a las otr as, debes saber que la c onsideracin de grave o
muy grave depende sobre todo del VEMS (FEV1). Se dice que es grave cuando el VEMS se encuentra entre un 30% y un 50% del esperado, por lo que la
respuesta c orrecta es la 3. Tambin nos ofr ecen c omo dat o un ndic e de
Tiffeneau (FEV1/CVF) menor del 40%,dato menos importante para considerar la gravedad pero que orienta claramente a un trastorno obstructivo.

P233

MIR 2008-2009

El surfactante pulmonar es secretado por los neumocitos tipo II. Su principal

misin es impedir el c olapso alveolar durante la espir acin. Qumicamente
se compone de fosfolpidos, apoprotenas y calcio. Los fosfolpidos producen
una disminucin de la tensin superficial, por lo que decimos que el sur factante es un agente tensioactivo. No obstante, para que se extiendan correctamente es necesaria la presencia del calcio y las apoprotenas. Como consecuencia de esto, el surfactante hace que el pulmn sea ms dist ensible y se
opone a su colapso.
En el pulmn f etal, su sntesis comienza a ser det ectable hacia la semana
34, que puede ac elerarse mediant e la administr acin de c orticoides. Por
este motivo, la prematuridad se relaciona con un dficit de surfactante pulmonar, y por ello, con una mayor incidencia de enfermedad de la membrana hialina (que se tr ata pr ecisamente c on sur factante pulmonar , entre
otras medidas).

Neumologa
En adultos, un defecto de per fusin pulmonar, la hipoxemia mantenida o
los txicos, entre otras causas, pueden disminuir su produccin (SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto). Sin embargo, en este caso no ha
demostrado utilidad teraputica.

P039 MIR

P040 (MIR 06-07) Enfermedades respiratorias frecuentes por categoras

diagnsticas

2007-2008

Una pregunta extremadamente sencilla que slo exige conocer los valores
normales para la interpretacin de una gasometra (r espuesta 3 correcta).
stos son:
pH: 7,35-7,45
PaCO2: 35-45 mmHg
HCO3: 21-28

P046 MIR

2007-2008

En esta pr egunta, llama especialment e la at encin el par ecido entr e las

opciones 1 y 2. Una vez ms se cumple una r egla tpica de las pr eguntas
test: entre dos opciones muy par ecidas, pero distintas, una de ellas suele
ser la respuesta correcta.
Al evaluar un dolor torcico, la primera exploracin radiolgica que se solicita es una Rx de tr ax en inspir acin y en dos pr oyecciones (respuesta 1
correcta). La Rx de tr ax en espir acin va dirigida a un diagnstic o muy
concreto, el neumotrax, que se visualiza mejor en esta posicin respiratoria, cuando es pequeo.

P040 MIR

P250 MIR

2006-2007

Pregunta fcil ac erca de los v olmenes pulmonar es, tema pr eguntado

repetidas veces en el MIR. La capacidad vital es el v olumen de gas espir aP250 (MIR 06-07) Volmenes pulmonares dinmicos

2006-2007

En una enf ermedad neuromuscular, la capacidad vital estara disminuida

como c onsecuencia del menor r ecorrido de la musculatur a v entilatoria,
incapaz de expandir el pulmn por c ompleto (opcin 1 cier ta). La capacidad pulmonar t otal, por esta misma r azn, estara disminuida, porque el
llenado areo del pulmn est c omprometido. El volumen residual, por el
contrario, estara incrementado, ya que la capacidad muscular espir atoria
sera menor, con lo que quedara un ma yor v olumen que no podra ser
expulsado (respuesta 2 cierta).
La opcin 3 puede plant ear dudas, porque lo ms fr ecuente es que no se
altere la difusin. Pero si se tr ata de un tr astorno crnico con importante
hipoxemia, PUEDE sobreaadirse un componente de vasoconstriccin pulmonar, con la consiguiente alteracin ventilacin/perfusin. Las preguntas
donde aparece PUEDE son muy difciles de negar. Puede volar un burro? Si
lo met es en un a vin, volara Quiz algunas pr eguntas hagan cier to
abuso del puede, pero hay que adaptarse al examen, no el examen al opositor, aunque a veces no nos guste.
La opcin 4 no ofrece dudas: para toser es necesaria cierta fuerza muscular.
Y la desaparicin de la t os favorece la aparicin de secr eciones que pueden
sobreinfectarse. En cambio, la opcin 5 es claramente falsa. No tiene sentido
tratar a un paciente hasta que tenga hipercarbia.Precisamente se buscara lo
contrario: acabar con la hipercarbia,ya que esto traduce hipoventilacin,que
es lo que intentamos evitar.

Desgloses

761

Neumologa
do mximo tras una inspiracin mxima, quedando el volumen residual
como aire remanente en los pulmones y , por ello, no medible mediant e
espirometra c onvencional. El v olumen tidal o c orriente es el v olumen
que mo viliza un individuo r espirando en r eposo. El VRE es el v olumen
que se puede espirar despus de una espiracin normal. El VRI es el volumen que se puede inspir ar despus de una inspir acin normal. El FEF
25%-75% o MMEF es la velocidad mxima del flujo mesoespiratorio. Es la
medida ms sensible de la obstruccin pr ecoz de las vas ar eas de
pequeo tamao, de modo que suele ser la primera alteracin detectada
en fumadores.

P038 MIR

P038 (MIR 05-06) Distincin clnica entre los tipos de cianosis

2005-2006

Pregunta fcil por tr atarse de un c oncepto r epetido en otr os exmenes

MIR.
Cianosis es la c oloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la existencia de, por lo menos, 5 g% de hemoglobina r educida (opcin 4 cier ta) en la sangr e cir culante o de pigmentos hemoglobnic os anmalos (metahemoglobina o sulf ohemoglobina) en los glbulos r ojos. La cianosis se clasifica en c entral o en
perifrica.
P038 (MIR 05-06) Causas de la cianosis central y perifrica

CIANOSIS CENTRAL

CIANOSIS PERIFRICA

Disminucin de la saturacin
arterial de O 2
- presin atmosfrica.
- Alteraciones de la funcin
pulmonar:
> Hipoventilacin.
> Alteraciones de la V/Q.
> Alteraciones de la difusin.
- Cortocircuitos anatmicos:
> Cardiopatas congnitas.
> Fstulas A-V pulmonares.
Alteraciones de la hemoglobina.
- Metahemoglobinemia.
- Sulfohemoglobinemia.
- Carboxihemoglobinemia.
- Carboxihemoglobulinemia.

Disminucin del gasto cardaco.

Exposicin al fro.
Redistribucin del flujo sanguneo
en las extremidades.
Obstruccin arterial.
Obstruccin venosa.

En esta pregunta es conveniente que te des cuenta de que las opciones 2

y 3 se refieren a lo mismo (el hematocrito), por lo que podras haberlas descartado. Con lo cual, recuerda que cuando slo te quedan tres opciones lo
ms aconsejable es que te arriesgues a contestar.

P039 MIR

2005-2006

Pregunta fcil (por ser ampliament e explicada en clase) de un t ema constante en el MIR.
Una v ez ms en el MIR nos pr eguntan sobr e las causas de hipo xemia y el
modo de diferenciarlas.Se considera hipoxemia cuando la PaO2 es menor de
80 mmHg e hipercapnia cuando la PaCO2 es mayor de 45 mmHg. La insuficiencia respiratoria se define con una PaO2 menor de 60 mmHg y es global
si, adems, aade una PaCO2 mayor de 50 mmHg. Existen varios mecanismos
que ocasionan disminucin del O 2 en la sangr e, que pueden dif erenciarse
segn el valor de la PaCO2, de la D(A-a) y la r espuesta al tratamiento con oxgeno suplementario. (Ver los esquemas de la pgina siguient e).
En nuestra pregunta, los datos que nos sir ven para llegar a la causa ms
probable de hipoxemia del paciente son:

La cianosis central se produce por desaturacin de la hemoglobina

de la sangr e ar terial o un deriv ado anmalo de la misma.
Clnicamente estn afectadas la piel y las muc osas.
La cianosis perifrica aparece como resultado de la disminucin
del flujo sanguneo perifric o y de v asoconstriccin. El flujo sanguneo lento permite que cada hemate est en c ontacto con los
tejidos durante ms tiempo; en consecuencia, se ex trae ms o xgeno de la sangr e ar terial con el post erior incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa. Se observa, habitualmente,
en los tejidos perifricos (manos, orejas, nariz y pies) pudiendo ser
generalizada o localizada. (Vase la siguiente figura).

762

Desgloses

PaO2 de 37 mmHg (por tanto, est en insuficiencia respiratoria).

PaCO2 de 82 mmHg (es decir, tiene retencin de carbnico, as que la
insuficiencia respiratoria es global).
D(A-a)O2 = 39 mmHg 37 mmHg = 2 mmHg (normal <15 mmHg).
Tenemos, en consecuencia, un paciente que est hipoventilando y cuya D(Aa)O2 es normal (la causa no est en el pulmn). La nica opcin de las que
nos ofrecen que c oncuerda con estos datos es la 5: sobredosis de mor fina
(producira hipoventilacin por alteracin del centro respiratorio). En el caso
de un EPOC r eagudizado (opcin 2) o una crisis asmtica gr ave (opcin 3)

Neumologa
P039 (MIR 05-06) Esquema de patrones espiromtricos

podramos encontrar retencin de carbnico, pero la D(A-a)O2 estara elevada (el mecanismo r esponsable sera la alt eracin en la r elacin V/Q). En el
caso de la embolia de pulmn ( opcin 1), el mecanismo r esponsable tambin es la alteracin V/Q,pero la PCO2 estara disminuida en lugar de aumentada por la hiperventilacin del paciente.Por ltimo,en la neumona (opcin
4) lo que da lugar a hipoxemia es un mecanismo de shunt y encontraramos
una PCO2 disminuida por la hiperventilacin y una D(A-a)O 2 aumentada.
P039 (MIR 05-06) Algoritmo diagnstico de la hipoxemia

Nunca olvides que una D(A-a)O 2 normal es sinnimo de pulmn sano, por
lo que se puede descar tar embolia, EPOC, asma, neumona...

P040 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad moderada acerca de la fisiologa pulmonar.

Para afrontar el MIR es impr escindible conocer los parmetros que evalan la funcin r espiratoria, as c omo los dos principales patr ones de
funcionamiento pulmonar anormal.
En esta pregunta nos presentan a un pacient e con clnica respiratoria desde
hace diez aos.Lo que ms llama la atencin en este sujeto es que el FEV1 est
poco alterado en comparacin con la CV.En las enfermedades obstructivas,lo
habitual es un descenso del FEV1 proporcionalmente mayor que la CV, por lo
que no seran una opcin razonable.El siguiente paso sera investigar si lo que
tiene el paciente es una enf ermedad restrictiva. Para ello, lo ms indicado es
medir los volmenes pulmonares por pletismografa. Recuerda que mediante la espirometra podemos conocer todos los volmenes y capacidades pulmonares con excepcin del VR, la CPT y la CFR, que nicamente se pueden
medir mediante la pletismografa. Las enfermedades pulmonares restrictivas,
en general,cursan con una disminucin de todos los volmenes pulmonares (recuerda que se caracterizan por una alteracin en el llenado de los pulmones), por lo que en la pletismografa encontraramos un VR menor del normal. La nica excepcin son las alt eraciones extraparenquimatosas con alteracin en la inspir acin y la espir acin, en las que puede haber un aument o
del VR (porque en este caso hay dificultad tambin para el vaciado pulmonar).

P250 MIR

2005-2006

Pregunta difcil y poc o rentable del t ema de fisiologa pulmonar e int ercambio gaseoso , ya que r equiere el c onocimiento de la frmula exac ta
para el clculo de la presin alveolar de oxgeno.
Conocer la presin alveolar de oxgeno (PAO2), es necesario para calcular la
diferencia alveoloarterial de oxgeno, que es un parmetro de inters en el
estudio de las enfermedades pulmonares.

Desgloses

763

Neumologa
El clculo de la PAO2 se hace mediante la siguiente frmula:
PAO2 = [FiO2 * (PB PH20)] - [PaCO2/R]

El paciente tiene una P aO2 de 59 mmHg (insuficiencia r espiratoria) y, tras

administrar oxgeno, no corrige la hipoxemia. Esto es indicativo de defecto
shunt, que lo provocan las respuestas 2, 3, 4 y 5. La FPI causa hipoxemia por
alteracin de V/Q y trastornos de la difusin.

Donde:
FiO2: concentracin fraccionada de O 2 en el aire inspirado; 0,21 en el
aire ambiental.
PB: presin baromtrica ambiental (760 mmHg a nivel del mar).
PH2O: presin parcial del vapor de agua en el aire (PH2O = 47 mmHg
si el aire est totalmente saturado).
PaCO2: presin arterial de CO2.
R: cociente respiratorio 0,8.
As, sustituyendo en la frmula, nos queda:
PAO2 = [0,21 * (760 47)] (P aCO2/0,8)
PAO2 = 150 PaCO2/0,8
PAO2 = 150 1,25 PaCO2

P260 MIR

P232 MIR

2003-2004

Dificultad media.
La primera opcin, al utilizar la palabra todos, no es verdadera. No es necesario de entrada medir en todos CPT y VR.
Si como en la opcin 2 se sospecha restriccin por espirometra se mide CPT,
que estar disminuida,y VR,que en restriccin extraparenquimatosa con limitacin inspiratoria y espiratoria ser alto, y bajo en el resto de las restrictivas.

P232 (MIR 03-04) Alteraciones de la funcin ventilatoria

2004-2005

Esta pregunta es mucho ms sencilla de lo que par ece. Lo esencial es que

conozcas los distintos mecanismos productores de hipoxemia, y los sepas
distinguir entre s.
Si nos preguntan sobre un paciente cuya saturacin de oxgeno no mejora con oxigenoterapia, el mecanismo pr oductor de la hipo xemia sera un
efecto shunt. La nica opcin que se ajusta a est e mecanismo sera la 3,
dado que en el SDRA se produce un edema alveolar (no cardiognico), que
es precisamente el causant e de dicho ef ecto. Mantn en la memoria que
este sndrome se define gasomtricament e como una P aO2 inferior a 55
mmHg, a pesar de una FiO2 de ms del 50%.

P221 MIR

2003-2004

Dificultad baja; se puede c ontestar habiendo r epasado las pr eguntas de

Neumologa del ao 2002.
La respuesta 1 es falsa: las sibilancias son fundamentalmente espiratorias mientras que el estridor es inspiratorio.
La respuesta 2 es falsa: la cianosis en par tes acras es car actersticamente perifrica.
La respuesta 3 es falsa: la percusin mate es tpica de derr ame pleural. En el neumotrax es tpica la percusin timpnica.
La respuesta 4 es correcta: la respiracin bronquial se origina al pasar
el aire por el br onquio. Si hay obstruccin endobr onquial no puede
haber respiracin bronquial.
La respuesta 5 es falsa: los estertores crepitantes se deben a la pr esencia de enfermedad en el intersticio, no en el alveolo.

P230 MIR

2003-2004

Dificultad baja, del t ema de hipo xemia. En el MIR 05-06, pregunta 39,
encontrars un algoritmo que t e facilitar el diagnstic o diferencial de la
hipoxemia.

764

Desgloses

P160 MIR

2002-2003

En el MIR, uno de los t emas ms pr eguntados y que hemos de t ener perfectamente claro, antes de met ernos con la pat ologa, es la fisiologa pulmonar, y dentro de sta, la exploracin funcional pulmonar.
El abordaje de esta pregunta es claro: lo primero que tenemos que hacer
es identificar qu tipo de enf ermedad manifiesta este paciente, y parece
claro que padec e una enf ermedad int ersticial (patrn r eticular en la
radiografa y est ertores cr epitantes en la auscultacin). De t odas las
opciones que nos ofrecen, hay cinco que son caractersticas de la exploracin funcional de las enf ermedades obstructivas: el Tiffeneau <60%, la
prolongacin del tiempo espir atorio y el aument o de la capacidad r esidual funcional (respuestas 1, 3 y 5 descartadas). La capacidad de difusin
est car actersticamente disminuida en las enf ermedades int ersticiales,
de modo que descartamos la 2. En definitiva, la opcin correcta es la 4: la
disminucin de la capacidad vital es lo que explica que la r
elacin
FEV1/FVC sea <80%.

P161 MIR

2002-2003

Otro tema que se ha de manejar de manera muy fluida:el diagnstico diferencial de la hipoxemia.

Neumologa
Lo primero que mir amos es la P aCO2: como est desc endida, sabemos
que el paciente est hiperventilando, por lo que descartamos la opcin
2 (enf ermedad neur omuscular, el enf ermo hipo ventilara y la P aCO2
subira). Lo siguiente que nos dic e la pr egunta es que mejor a al administrarle oxgeno, de manera que descartamos las causas de shunt (atelectasia y SDRA, opciones 4 y 5 descartadas). El CO tiene 240 veces ms
afinidad que el O 2 en unirse a la hemoglobina, para formar carboxihemoglobina (COHb), con lo que desplaza al O 2 de su transporte natural,
y es 40 veces superior su afinidad por la mioglobina que la del O 2. Esto
va a originar una situacin de hipoxia tisular cuya gravedad depender
de la c oncentracin ambiental de C O y del tiempo de exposicin.
Consecuentemente, la opcin c orrecta es la 3; se tr ata de una crisis
asmtica en la que el pacient e est hiper ventilando, lo que explica la
situacin de alcalosis respiratoria que presenta.

P170 MIR

aumento del volumen residual con capacidad pulmonar normal o aumentada, pero en ningn caso disminuida, que sera lo propio de un trastorno
restrictivo, caracterizado por dificultad par a el llenado de air e pulmonar,
que origina una disminucin de los v olmenes pulmonares, especialmente capacidad pulmonar total y capacidad vital.
Por si no queda claro, has de saber que la capacidad vital disminuye en los
cuadros obstructivos por aumentar el volumen residual.

P022 (MIR 01-02) Curvas flujo-volumen.

Patrones respiratorios patolgicos

2002-2003

Respuesta fcil sobr e semiologa del apar ato r espiratorio, en el que se

repasan conceptos bsicos sobre el soplo tubrico.
Deberamos dirigirnos dir ectamente a la opcin 3, puesto que se plant ea
una posibilidad que es just o lo contrario que provoca la respiracin bronquial. La c onsolidacin de r eas del pulmn fa vorece la tr ansmisin del
sonido provocado por el paso del aire por los bronquios.
Por tant o, es c ondicin indispensable la permeabilidad br onquial par a
hallar soplo tubric o en la explor acin. En el supuest o pr opuesto en la
opcin tres de una obstruccin br onquial completa, lo que nos enc ontraramos en la auscultacin sera un silencio auscultat orio.

P171 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad baja sobr e el t ema de ev aluacin del int ercambio

gaseoso.
La capacidad de difusin se estima mediante la determinacin de la capacidad del monxido de carbono (DLCO), rondando en situacin de normalidad alrededor de los 20 ml/min. Con esta prueba se hace una estimacin
del estado funcional de la membrana alveolocapilar.
La DL CO disminuy e tpicament e en el enfisema pulmonar (enf ermedad
propia de fumador es), y su disminucin se c orrelaciona muy bien c on el
grado de la enfermedad. As pues, la opcin correcta es la 1.

P022 MIR

2001-2002

Los volmenes pulmonares es otro de los temas fijos en el examen MIR y

bastante rentable, porque las preguntas suelen ser bastant e fciles, como
ha sido est e ao. La propia definicin de pat ologa obstruc tiva nos da la
respuesta: dificultad para el v aciamiento pulmonar, aunque la entr ada de
aire sea normal o casi normal. As se entiende que aument e el v olumen
residual (respuesta 2 correcta) y que disminuya la velocidad del flujo espiratorio para cualquier volumen pulmonar (repuestas 3, 4 y 5 correctas).
Inicialmente disminuye el FEF 25-75%,y luego el ndic e de Tiffeneau (normal de 0,8). Luego, la FALSA es la r espuesta 1, dado que se gener a un

P021 MIR

2000-2001

sta es una de las pr eguntas clsicas del MIR, donde nos vuelv en a pr eguntar por los mecanismos de pr oduccin de la hipo xemia. Ante una
hipoxemia que pr esente una elev acin de la P aCO2, junto c on un gr adiente alveoloarterial de O2 normal, siempre conlleva una hipoventilacin
alveolar (respuesta 1 correcta). Este cuadro hemos de ser capac es de distinguirlo de:
En la alteracin de la r elacin V/Q, la PCO2 no estar elevada, el gradiente alveoloarterial estar alterado y la PO 2 se puede corregir por
medio de la administracin de O 2.
En la alteracin de la capacidad de difusin ocurr e lo mismo que en
el caso anterior, ya que la PCO2 no estar elevada, el gradiente estar
alterado y la PO 2 se corrige con oxgeno. Esto es lo que ocurre cuando existe una ocupacin de los alv eolos o en los c ortocircuitos vasculares.
Para comentar la ltima opcin, la respiracin hiperbrica se utiliza en la
intoxicacin por monxido de carbono para prevenir las secuelas que sta
pudiera originar. Consiste en intr oducir al pacient e en una cmar a a gr an
presin (a ms de una atmsf era de presin, que es la que ha y a nivel del
mar), pero con la misma composicin de gases.

P022 MIR

2000-2001

Nos encontramos ante una cuestin directa en la que nos preguntan sobre
la utilidad de la pulsio ximetra. Es un mtodo til y no in vasivo para tener
una idea de la satur acin arterial de oxgeno. No nos debemos olvidar de

Desgloses

765

Neumologa
la relacin que existe entre la saturacin de O 2 y la PO 2 (como nos muestra la curva de disociacin de la oxiHb):
P022 (MIR 00-01) Curva de disociacin de la hemoglobina

Para determinar la dif erencia alveolar-arterial hay que calcular primer o la

PO2 alveolar o PAO2 (respuesta 3 correcta, respuesta 2 falsa).

La diferencia de O2 alveoloarterial puede calcularse entonces restando

la PaO2 medida de la PAO2 calculada. En un individuo joven y sano, respirando air e, la PAO2PaO2 es normal si es menor de 15 mmHg (r espuesta 1 falsa), y aumenta con la edad y puede ser de hasta 30 mmHg
en los ancianos, aumentando 3 mmHg cada dec enio a partir de los 30
aos.

P029 MIR

2000-2001F

Los patrones de funcin anormal son insist entemente preguntados en el

MIR, de modo que estamos obligados a c onocerlos muy bien. No olvides
que guindonos por las alteraciones en los volmenes pulmonares estticos y dinmicos podemos dividir las alteraciones ventilatorias en obstructivas y restrictivas. Repasa la tabla de la pr egunta 232, MIR 03-04.
En general, recuerda que las alt eraciones obstructivas se car acterizan por
una dificultad par a el vaciamiento pulmonar, aunque la entr ada del air e
sea normal o casi normal, mientras que las alt eraciones restrictivas representan una dificultad para el llenado pulmonar.

Cuando la PO 2 es igual a 60 mmHg , encontramos que la satur acin de la

hemoglobina es del 90%. El inconveniente que tiene es que por encima de
este niv el, el pulsio xmetro es poc o sensible a las v ariaciones de P aO2.
Hemos de tener en cuenta que:
La posicin de la cur va puede variar dependiendo de la t emperatura, el pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-DPG.
El oxmetro nos mide otras formas de hemoglobina, como puede ser
la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.
En cuanto al resto de las opciones:
La frecuencia cardaca se puede medir t omando el pulso en la ar teria radial, en la cartida o con el ECG (respuesta 1 incorrecta).
La medida de la PO 2 y la PCO2 en sangre arterial, requiere la puncin
de una arteria. Ten en cuenta que no se miden dir ectamente las cantidades de O2 y CO2 (respuestas 2 y 4 incorrectas). El contenido de O2 en
sangre ar terial, se calcula sumando la cantidad de O 2 presente en la
hemoglobina ms la cantidad de O 2 disuelto en el plasma (PO 2).

P250 MIR

2000-2001

Un clculo til par a valorar la o xigenacin es la dif erencia alveoloarterial

de O 2 (PAO2-PaO2), comnmente denominado gr adiente alv eoloarterial
de O 2 (o gradiente A-a). Este clculo se basa en el hecho que la PO2 del
alveolo y, en consecuencia, la PaO2 arterial puede cambiar en funcin de
la ventilacin alveolar, reflejada por la PCO2 arterial.
PAO2 = FiO2 x (PB-PH2O) PaCO2 / R
PAO2 = 0,21 aire ambiente x
(760 a nivel del mar 47 a 37 gr ados) PaCO2 / 0,8

766

Desgloses

Recuerda que en las alt eraciones obstructivas, lo que inicialment e disminuye es el FEF 25-75%, siendo sta la medida ms sensible que se det ecta con la espirometra.

P035 MIR

2000-2001F

En est e caso clnic o podemos utilizar tant o la clnica c omo las pruebas
complementarias para ir descar tando las distintas opciones . Ya la clnica
permite descar tar la neumonitis por hipersensibilidad (respuesta 4
falsa), puesto que en sta suele existir una hist oria de contactos con un
agente orgnico. Pese a que quizs sea lo menos especfic o de todo, una
radiografa normal nos debe alejar de la sospecha de una enfermedad
intersticial pulmonar (respuesta 3 falsa), e incluso de una neumonitis
por hipersensibilidad, si bien no podemos descartar del todo la opcin.En
preguntas MIR, hemos de c onsiderar que hipercapnia es sinnimo de
hipoventilacin, por lo que buscar emos, entre las opciones , aquellas
patologas que pr oduzcan dicha hipo ventilacin, siendo la enfermedad
neuromuscular el ms clar o ejemplo de los c ontenidos en las opciones
(respuesta 1 correcta).
La existencia de hiper capnia lleva asociada f orzosamente la hipo xemia, y
ante una hipoxemia con PaCO2, elevada y gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal, el algoritmo diagnstic o nos c onducir directamente a las
enfermedades neuromusculares.

P036 MIR

2000-2001F

Esta pregunta se puede enfocar como la anterior, siendo aqu lo ms destacado los datos espir omtricos. Debes saber que una disminucin de la
capacidad vital y del v olumen residual son datos tpicos de las enfermedades restrictivas, con lo que podemos ya empezar a descar tar las opciones
obstructivas, como el broncoespasmo y el enfisema (respuestas 3 y 4 falsas).

Neumologa
Para descartar la opcin 2, la neumona aspirativa, nos valemos de la clnica. Una aspiracin sera un acontecimiento agudo y de gravedad con fiebre, datos que no aparecen en la historia de nuestra paciente.

En cuanto a los embolismos pulmonares, hemos de tener en cuenta que

suelen producir disnea brusca y taquipnea,y muchas veces existe una historia de trombosis venosa profunda y no es tpic o que demuestre alteraciones en la espir ometra (r espuesta 1 falsa), con lo que nos quedamos
con la opcin 5 (fibr osis pulmonar), donde adems son tpicas las alt eraciones r adiolgicas en las bases pulmonar es. Recuerda tambin que la
artritis reumatoide asocia una enfermedad intersticial hasta en un 20% de
los casos.

P039 MIR

2000-2001F

sta es otra pregunta acerca de la hipoxemia y de su etiologa.

P039 (MIR 00-01F) Algoritmo diagnstico de la hipoxemia

P051 MIR

1999-2000

La esclerosis lateral amiotrfica (EL A) es una enf ermedad neur olgica

en la que se lesionan la primer a y segunda mot oneuronas, sin afectacin
de la sensibilidad.
La enfermedad, como ocurre en el caso clnico de la pregunta, puede afectar a las motoneuronas que dirigen la actividad del diafragma, produciendo hipoventilacin e insuficiencia respiratoria crnica.
La hipoventilacin crnica conlleva una serie de alteraciones en los intercambios gaseosos:
Se produce hipoxemia (PaO2< 80 mmHg), en consecuencia, la respuesta 2 es falsa.
La diferencia alv eoloarterial de o xgeno (PAO2-PaO2) es normal
(respuesta 1 c orrecta), lo que indica que el int ercambio gaseoso a
escala alveolar es correcto, y sugiere que el problema est situado en
un paso anterior, en la ventilacin.
La PaCO2 est elevada, lo que indica que el mecanismo causante es
la hipo ventilacin (r espuesta 3 falsa). Fjate que si la P aCO2 fuera
normal (en un pacient e c on hipo xemia y gr adiente alv eoloarterial
normal) habra que orientar el diagnstic o hacia una disminucin
en la concentracin de O 2 inspirado.
El tratamiento de eleccin es la ventilacin asistida durante todo el da
o gran parte de l, puesto que no hay tratamiento mdico eficaz (respuestas 4 y 5 falsas). En el caso de que estuvieran intactas las neuronas motoras
inferiores frnicas, se podra emplear un marcapasos diafragmtico.

P057 MIR

1999-2000

En este paciente, la disnea nos puede ser vir como sntoma gua que nos
lleve al diagnstico. Realizados los pertinentes anlisis, se demuestra hipoxemia. Fjate en el algoritmo de la pr egunta 39, MIR 00-01F, ya que nos v a
a ser muy til.
La gasometra muestra una hipoxemia importante. La PaCO2 es normal,
lo que descarta la hipoventilacin como la causa del cuadr o. El gradiente
alveoloarterial de O 2 est elevado, lo que indica que ha y un problema en
el intercambio gaseoso en el mbit o pulmonar. El dato de que la hipo xemia no mejore con oxigenoterapia es muy v alioso, dado que orienta el
diagnstico hacia la presencia de un shunt intrapulmonar (respuesta 2).
Con respecto al resto de las opciones:

Ten en cuenta que en las situaciones donde ha ya un colapso alveolar o

los alveolos estn ocupados , ser difcil c orregir la hipo xemia con oxgeno, dado que por mucho o xgeno que intr oduzcamos, no ser capaz de
llegar al lugar donde se r ealiza el paso desde alv eolos a capilares (opciones 1, 4 y 5 falsas). Por otro lado, la hipoxia que ocurre en la CIV es por un
shunt D--I que se origina al mez clar sangre arterial con sangre venosa, de
manera que la administr acin extra de o xgeno no solucionar tampoc o
nuestro pr oblema (opcin 2 falsa) siendo , por tant o, correcta la opcin
nmero 3.

Las alt eraciones de la pared torcica (r espuesta 1) pr ovocan hipoventilacin, que cursa con PaCO2 elevada y gradiente alveoloarterial
normal.
La obstruccin de la va ar ea (r espuesta 5), la pat ologa vascular
(respuesta 4) y la pat ologa intersticial (respuesta 3) pr oduciran
hipoxemia c on gr adiente elevado que s mejor a c on la administr acin de O 2.
Para terminar el comentario, queremos recordarte que un paciente con cirrosis descompensada puede tener una hipoxemia por diversos mecanismos:

Desgloses

767

Neumologa

Anastomosis arteriovenosas pulmonares.

Ascitis a tensin o derrames pleurales.
Disminucin de la difusin pulmonar.
Disminucin de la afinidad por el o xgeno de los glbulos rojos.
Hipertensin pulmonar.

P059 MIR

1999-2000

La insuficiencia r espiratoria se define , desde un punt o de vista t erico,

como la presencia en la gasometra arterial de una PaO2 <60 mmHg en un
individuo que respira aire ambiente a nivel del mar (respuestas 1 y 4 falsas).
Se habla de insuficiencia r espiratoria parcial o hipoxmica pura cuando la
presencia de la P aO2 < 60 mmHg se ac ompaa de niv eles normales de
PaCO2. La insuficiencia respiratoria ser global cuando la PaO2 <60 mmHg
coincide, adems, con valores de PaCO2 >45 mmHg (hipercapnia).
P059 (MIR 99-00) Tipos de insuficiencia respiratoria

Dependiendo de cunt o tiempo emplee par a desarr ollarse, puede ser

aguda o crnica, dato ste de importancia, puesto que en las formas crnicas se desarr ollan mecanismos de c ompensacin que permit en tolerar la
hipoxemia.
Existen varios mecanismos de produccin. Aqu, basta con sealar que el
mecanismo ms habitual lo c onstituyen las alteraciones en la r elacin
ventilacin/perfusin (respuesta 2 cierta).
No obstante, en la insuficiencia respiratoria el gradiente alveoloarterial de
oxgeno (PAO2-PaO2) puede estar normal o aumentado.

P024 MIR

1999-2000F

La insuficiencia r espiratoria se puede sospechar por los dat os clnic os,

pero el diagnstico firme se basa en la medicin de los gases ar teriales
(PaO2 y PaCO2), junto con el pH. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es
aquella que se instaura en un breve perodo de tiempo sin que se puedan
poner en mar cha los mecanismos c ompensadores: retencin de bicarbonato, poliglobulia, etc. Se define por la pr esencia de P aO2 <60 mmHg, en
reposo y r espirando aire ambiente (FiO2 = 0,21), pudiendo estar ac ompaada o no de hiper capnia (PC O2 >45 mmHg), hablndose ent onces de
insuficiencia respiratoria global o parcial.
La diferencia alveoloarterial de oxgeno vara en funcin de cul sea la
etiologa concreta de la IRA; por ejemplo, sta ser normal si se respira aire
pobre en o xgeno o exist e hipo ventilacin, y estar muy elev ada en los
trastornos de ventilacin/perfusin, difusin o por cortocircuitos en la cir-

768

Desgloses

culacin. En todos los trastornos en los que existe alteracin del gradiente
alveoloarterial, salvo en los que exist e un shunt (cortocircuito v ascular
intrapulmonar o intracardaco, atelectasias u ocupacin de los alveolos por
lquido), se produce mejora en la saturacin de la hemoglobina si se administra oxgeno a mayor concentracin.
En todos los casos de insuficiencia r espiratoria aguda, sea cual sea su
causa, es prioritaria la oxigenoterapia para revertir la hipoxemia y sus
consecuencias, ya sea de modo tr adicional (mascarilla de o xgeno) o
mediante ventilacin mecnica. El objetivo es asegurar una PaO2 >60
mmHg para garantizar una saturacin de la hemoglobina por encima
del 90%.

P029 MIR

1999-2000F

El aporte inadecuado de oxgeno a los tejidos se denomina hipoxia. Esto

puede suceder por:
Una baja PO2 en sangre arterial causada, por ejemplo, por una enfermedad pulmonar ( hipoxia hipxica ). En cuadr os crnic os se desarrolla policitemia como mecanismo compensador.
Una capacidad disminuida de tr ansporte de o xgeno en la sangr e,
como en la anemia o en la int oxicacin por monxido de carbono.
Una disminucin del flujo sanguneo en los t ejidos, que puede ser
generalizada, como en el shock, o por obstruccin local (hipoxia circulatoria). En este tipo de hipoxia la diferencia arteriovenosa de oxgeno aumenta.
Una cuarta causa es alguna sustancia txica que af ecte la capacidad de los tejidos para utilizar el oxgeno disponible (hipoxia histotxica), cuyo ejemplo tpic o es la int oxicacin por el cianur o,
que impide que la cit ocromo o xidasa utilic e el o xgeno. En est e
caso, el contenido de oxgeno de la sangre arterial y venosa puede
ser alto y el consumo de oxgeno en los tejidos extraordinariamente bajo.
En la hipoxia anmica vamos a encontrar una disminucin en la capacidad
del tr ansporte del o xgeno, pero si la hemoglobina es de car actersticas
normales, conserva toda su capacidad par a unirse al o xgeno, de manera
que la saturacin no se ve afectada.

P033 MIR

1999-2000F

La capacidad de difusin alv eolar (DLCO) indica el estado funcional

de la barr era alv eolocapilar; es decir , la capacidad de difusin de los
gases por la par ed alv eolar. Para poder v alorarla se emplea el t est de
monxido de carbono, midiendo la diferencia entre la fraccin inspirada
y espirada de CO.
Podemos encontrar disminuida la DLCO en las enf ermedades intersticiales por la disminucin del rea alveolocapilar que supone la fibrosis de las
unidades de int ercambio gaseoso. En el enfisema tambin hay disminucin de la DLCO por dilatacin y destruccin de las paredes alveolares (respuesta 1 falsa). En los embolismos recurrentes y en la hipertensin pulmonar primaria se gener a disminucin del r ea tr ansversal pulmonar y del
lecho v ascular; esto tambin se manifiesta c omo una disminucin de la
capacidad de difusin.

Neumologa
La elevacin de la DL CO se asocia tpicament e c on el sndr ome de
Goodpasture (hemorragia alveolar). La hemoglobina capturada en el interior del alv eolo se une al monxido de carbono , con lo que disminuy e el
volumen de CO espirado. La insuficiencia car daca congestiva aumenta el
volumen capilar pulmonar; esto se manifiesta con un aumento del atrapamiento del C O. Sin embargo, si aparece el edema pulmonar , disminuye la
difusin y la DLCO.

P035 MIR

dad o compliance pulmonar. La distensibilidad del pulmn humano es de

unos 200 ml/cm de agua. Por contra, a presiones expansivas altas el pulmn es ms rgido y su dist ensibilidad disminuye.

P037 (MIR 99-00F) Distensibilidad y patologa pulmonar

1999-2000F

La capacidad pulmonar total (CPT ) es el volumen de gas que c ontienen

los pulmones en la posicin de mxima inspir acin.
Toda capacidad se c onstituye por la suma de v olmenes. El volumen residual (VR) es el volumen que contienen los pulmones despus de una espiracin mxima y la capacidad vital (CV ) es el v olumen de gas espir ado
mximo tr as una inspir acin mxima. Est c onstituida por la suma del
volumen corriente ( VC), volumen de r eserva inspiratoria ( VRI) y v olumen
de reserva espiratoria ( VRE). Haciendo las per tinentes sumas, como se v e
en el dibujo, la respuesta correcta es la nmero 4.

P035 (MIR 99-00F) Volmenes pulmonares estticos

La distensibilidad disminuye si la presin venosa pulmonar aumenta y el

pulmn se ingurgita de sangre. Esto mismo ocurre con el edema alveolar o
si el pulmn se encuentra hipoventilado durante largos perodos, debido a
que se f orman at electasias de algunas unidades pulmonar es. La fibr osis
pulmonar idioptica tambin cursa c on disminucin de la dist ensibilidad
pulmonar.
La distensibilidad del pulmn aumenta con la edad y c on el enfisema, en
ambos casos, por alteracin del tejido elstico del pulmn.
Finalmente, recuerda que la dist ensibilidad del pulmn depende de su
tamao. El cambio de v olumen por unidad de cambio de pr esin es ms
grande en un pulmn humano que en uno de r atn.

Con respecto al resto de las respuestas:

El v olumen de air e que permanec e atr apado en los pulmones tr as
una espiracin normal es la suma de VR y VRE.
En las neumopatas intersticiales suele disminuir, mientras que en las
obstructivas puede aumentar.
La cuanta de CPT est alr ededor de seis litr os. El concepto de l/min
implica flujos y no capacidades o v olmenes.
El aire que el parnquima pulmonar muev e en un minut o es la v entilacin pulmonar por minut o. Recuerda que la CPT es un c oncepto
de exploracin esttica en la que no int erviene el flujo temporal.

P037 MIR

1999-2000F

El cambio de volumen producido en el pulmn con relacin al cambio de

presiones transpulmonares se c onoce c omo dist ensibilidad, adaptabili-

P049 MIR

1999-2000F

La palabra cianosis significa color azulado de la piel. Este color se debe a la

presencia de cantidades ex cesivas de hemoglobina r educida o de deriv ados de la hemoglobina en los vasos sanguneos cutneos. En general aparece cianosis clara en todos los casos en que el contenido de hemoglobina
reducida de la sangr e arterial supera los 5 g/dl, sea cual sea su causa (r espuesta 3 cierta).
La cianosis se puede subdividir en:
Central: se produce por desatur acin de la hemoglobina de la sangre arterial o un deriv ado anmalo de la misma. Clnicamente estn
afectadas la piel y las mucosas.
Perifrica: se debe a un enlent ecimiento del flujo de la sangr e en
una zona determinada, con extraccin anormalmente alta del oxgeno de la sangre arterial, la cual tiene una saturacin normal. La causa

Desgloses

769

Neumologa
ms usual es la v asoconstriccin generalizada por exposicin al air e
o agua fros . Clnicamente, las mucosas no estn af ectadas. No obstante, hay que t ener en cuenta que la distincin mediant e la clnica
entre cianosis centrales y perifricas no siempr e es sencilla y exist en
patologas que cursan con ambos tipos de cianosis a la v ez.

P049 (MIR 99-00F) Causas de cianosis central y perifrica

CIANOSIS CENTRAL
Disminucin de la saturacin de O 2
- presin atmosfrica.
- Alteraciones de la funcin pulmonar:
> Hipoventilacin.
> Alteraciones de la V/Q.
> Alteraciones de la difusin.
- Cortocircuitos anatmicos:
> Cardiopatas congnitas.
> Fstulas A-V pulmonares.

CIANOSIS PERIFRICA
Disminucin del gasto cardaco.
Redistribucin del flujo sanguneo
en las extremidades.
Obstruccin arterial.
Obstruccin venosa.

Con respecto al resto de las opciones:

La insuficiencia cardaca (respuestas 1 y 2) puede procurar cianosis.
sta sera cianosis perifrica y aparecera no en cualquier grado de
insuficiencia car daca, sino en casos graves por v asoconstriccin
cutnea compensadora.
La disminucin grave de la funcin pulmonar puede pr oducir cianosis que, en este caso, s es central, pero no todas las cianosis centrales son causadas por pat ologa pulmonar, de modo que las r espuestas 4 y 5 podran ser causa, pero no c ondicin indispensable
para la aparicin de cianosis central.

1999-2000F

La espirometra es una medicin de la funcin v entilatoria mediante un

registro de v olmenes pulmonar es en funcin del tiempo . Se pueden
determinar dos tipos distintos de volmenes: estticos y dinmicos.
Los volmenes pulmonares estticos miden el volumen de gas que
contiene el pulmn en diversas posiciones de la caja torcica. Son:
- Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen de gas que contienen los pulmones en la posicin de mxima inspir acin.
- Capacidad vital (CV ): mximo volumen espirado tras una inspir acin mxima.
- Volumen c orriente ( VC): volumen que se mo viliza habitualment e
respirando en reposo.
- Volumen residual espiratorio (VRE): volumen que se puede espir ar
tras una espiracin normal.
- Volumen residual inspiratorio (VRI): volumen que se puede inspirar
tras una inspiracin normal.
- Capacidad inspiratoria (CI): volumen mximo inspirado.

770

Desgloses

Como ves, el VR es la CPT menos la CV . El VR no se puede medir c on el

espirmetro convencional, se ha de hac er con una tcnica de dilucin de
helio o con pletismografa corporal.
Para ver un esquema de los v olmenes y capacidades pulmonar es, acude
a la pregunta 35, MIR 99-00F.

Exposicin al fro.

Alteraciones de la hemoglobina.
- Metahemoglobinemia.
- Sulfohemoglobinemia.
- Carboxihemoglobinemia.
- Carboxihemoglobulinemia.

P223 MIR

- Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que contienen

los pulmones tras una espiracin normal.
- Volumen residual (VR):volumen que contienen los pulmones despus de
una espiracin mxima. Es el volumen al que se refiere esta pregunta.

Volmenes pulmonares dinmicos: son los v olmenes espiratorios

forzados. El paciente inhala hasta la CPT y luego r ealiza una espir acin forzada. Son dos volmenes principales:
- VEF1: volumen de gas espir ado en el primer segundo de la espir acin forzada.
- FEF 25-75% es el flujo espir ado entr e el 25-75% de la CVF . Es la
medida ms sensible de la obstruccin precoz de las vas respiratorias, sobre todo de las de pequeo tamao.
Todos los v olmenes medidos se interpretan comparndolos c on los
valores correspondientes a la edad, talla, sexo y raza del paciente. Se consideran normales los v alores comprendidos entre el 80-120% del v alor de
referencia.

P001 MIR

1998-1999

En este caso clnico se nos pr esenta un hombre sano con una gasometra
francamente patolgica (pH 7,37, PO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, sat. O2
74%). Ten en cuenta que en el MIR, como en la vida r eal, la r espuesta a
muchas preguntas la da la clnica y no los dat os de labor atorio. Aqu nos
encontramos c on una c ontradiccin entr e la clnica y la gasometra. Un
paciente asintomtico, con explor acin anodina y r adiografa de tr ax
normal, hace sospechar un err or analtico con toma de sangre venosa en
vez de arterial. Repasa la siguiente tabla:

P001 (MIR 98-99) Valores normales de la gasometra

Sangre arterial

Sangre venosa

PO2

95 mmHg

40 mmHg

PCO2

40 mmHg

45 mmHg

pH

7,4

7,35

Bicarbonato

25 mEq/l

28 mEq/l

Date cuenta de que los v alores que t oma el o xgeno en sangr e ar terial y
venosa son muy diferentes, mientras que los de PCO2, pH y bicarbonato son
ms parecidos. No pienses que una gasometra v enosa no tiene ninguna
utilidad. Ciertamente, el conocer la PO 2 venosa no aporta informacin vlida; sin embargo, la PCO2, el bicarbonato y el pH s que tienen cier ta aplicacin en las unidades de vigilancia intensiva. En stas, para tener adecuadamente vigilado a un pacient e, puede ser nec esario conocer datos gasomtricos a int ervalos regulares, lo cual implicara r ealizar varias punciones

Neumologa
arteriales al da, y esto se evita t omando muestras venosas. Lo esencial en
estos casos es la evolucin de los parmetros ms que su valor absoluto.

Fjate que el hecho de que el pacient e no presente clnica hace poco probable el diagnstico de embolia de pulmn. Asimismo, es ms caracterstica la hipoxemia moderada sin retencin de CO2.
La EPOC, en sus dos variantes (bronquitis crnica y enfisema), s podra justificar esta gasometra; no obstante, la hipoxemia moderada implicara un
grado de obstruccin lo suficient emente importante como para producir
sintomatologa.
En la neumona severa puede existir hipoxemia marcada, pero no es tpica
la hipercarbia. Adems, la radiografa de trax normal va en contra de este
diagnstico.

P009 MIR

1998-1999

Los patrones espiromtricos son una de las preguntas clsicas del MIR.
P009 (MIR 98-99) Fisiopatologa del impulso respiratorio

en inspiracin est restringida. A diferencia de la alt eracin obstructiva, aqu el problema es que el air e no entra bien y, por tanto, todos
los volmenes pulmonares estn disminuidos, pero fjate que el ndice de Tiffeneau est normal o aumentado.

En la pregunta que nos plantean, nos piden la opcin que no cursa con una
insuficiencia r espiratoria global (tant o inspir atoria c omo espir atoria).
Todas las enfermedades que nos exponen cursan con un pa trn mixto
de insuficiencia respiratoria, excepto la parlisis diafragmtica, ya que el
diafragma es un msculo ex clusivamente inspiratorio. (Ver la figur a de la
columna anterior).

P010 MIR

1998-1999

En esta pr egunta nos pr esentan a una mujer de edad a vanzada c on un

cuadro de obnubilacin y cianosis progresiva sin ningn antecedente que
lo explique, salvo la toma de medicamentos (opcin 3).
Tanto el TEP (opcin 1) como el SDRA o el embolismo gr aso acostumbran
a t ener ant ecedentes objetiv os que expliquen su aparicin ( TVP, sepsis,
fracturas...). En todas ellas suele haber una clnica r espiratoria ms llamativa y de comienzo ms agudo, con disnea e hiperventilacin que no aparece en nuestro caso.
En cuant o al broncoespasmo, podramos decir algo similar , dado que
suele cursar con clnica respiratoria manifiesta (disnea, utilizacin de msculos accesorios...) acompaada de una exploracin caracterstica (sibilancias). Cierto es que, en los casos ms gr aves, el paciente se agota, perdiendo sus mecanismos de c ompensacin ante la hipo xemia (msculos acc esorios, taquipnea...), pudiendo entrar en un estado c omatoso que puede
llegar a ser mortal si no se interviene rpidamente.
Por tant o, nicamente nos quedara la opcin de hipoventilacin por
sedantes, que parece la ms c ongruente con nuestro caso. Vemos que la
paciente est r ecibiendo tratamiento con benzodiazepinas por su estado
ansioso-depresivo, y que es posible que un ex ceso de dosis ha ya dado
lugar a un cuadr o de int oxicacin en el que la c onfusin y la hipo ventilacin son caractersticas.
La pregunta fue anulada por haber sido mal transcrito el enunciado, ya que
aparecen dos datos diferentes de PCO2 y ninguno de PO 2.

P221 MIR

Se pueden distinguir dos patrones espiromtricos anormales:

Patrn obstruc tivo (bronquitis crnica, enfisema, fibrosis qustica,
asma, etc.): existe un mecanismo v alvular en la va r espiratoria que
permite la entrada de aire en inspiracin, pero no permite la salida en
espiracin (ndice de Tiffeneau disminuido). Al quedar ms aire de lo
normal dentr o del pulmn tr as la espir acin, aumenta el v olumen
residual y, consecuentemente, tambin la capacidad pulmonar total.
Patrn restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la
pared torcica, obesidad): la capacidad del pulmn para distenderse

1998-1999

Adems de los niveles absolutos de la ventilacin y la perfusin pulmonares, el intercambio gaseoso depende, de forma crucial,de la apropiada concordancia de ambas. Fjate en el esquema de la pgina siguiente y observa
cmo v aran las posibles r elaciones v entilacin/perfusin ( V/Q) en una
unidad alveolocapilar:
Cero, cuando la v entilacin est t otalmente ausente y la unidad se
comporta como un cortocircuito (shunt). En este caso, la sangre que
abandona esa unidad tiene la c omposicin de la mez cla de sangr e
venosa que entr a en los capilar es pulmonar es, es decir , PO2 = 40
mmHg y PCO2 = 45 mmHg.
Infinito, cuando falta totalmente la perfusin y la unidad se compor-

Desgloses

771

Neumologa
ta como un espacio muerto. Este es el caso de la pregunta, en que la
pequea cantidad de sangr e que abandona la unidad tiene unas
presiones parciales de O 2 y CO2 prximas a la c omposicin del air e
inspirado (PO2 = 150 mmHg, PCO2 = 0 mmHg).

Recuerda que la r elacin V/Q es ma yor en los vr tices que en las bases;
esto no ha de c onfundirte y hac erte pensar que la v entilacin es ma yor
en los vrtices. Tanto la ventilacin como la perfusin son mayores en las
bases, pero c omo es mucho ma yor est e aument o par a la per fusin, el
gradiente V/Q es menor en las bases .

P222 MIR

1998-1999

En estado normal, aproximadamente el 97% del o xgeno es tr ansportado

de los pulmones a los t ejidos en combinacin qumica con la hemoglobina de los glbulos rojos de la sangre; el 3% restante es transportado disuelto en el agua del plasma y de las clulas . Por consiguiente, en condiciones
normales el oxgeno es transportado a los tejidos casi completamente por
la hemoglobina.

Mirando la curva de saturacin de la hemoglobina,que te mostramos en la

pregunta 22, MIR 00-01, podemos aproximar la saturacin con la PaO2 que
nos da el problema.
Supongamos que la muestra A tiene una saturacin de aproximadamente
el 80% y la muestr a B del 100%. Ahora ya podemos calcular el c ontenido
total de oxgeno en las dos muestras:
muestra A = 1,34 x 15 x 0,8 + 0,0031 x 50 = 16,23
muestra B = 1,34 x 7,5 x 1 + 0,0031 x 100 = 10,36
Para repasar la curva de saturacin de la hemoglobina,repasa la ilustracin
de la pregunta 22, MIR 00-01, en el tema 3.

P034 MIR

1998-1999F

La hipoxemia es una manifestacin comn de una serie de enf ermedades

pulmonares y del apar ato respiratorio. Los cuatro mecanismos bsic os de
la hipoxia son: 1) disminucin de la PO2 en el aire inspirado; 2) hipoventilacin; 3) cortocircuito, y 4) discordancia V/Q.

Fjate en la siguiente frmula:

Contenido de oxgeno en sangre normal (37, pH 7,4) =
1,34 x hemoglobina x satur acin + 0,0031 x PaO2
As, cada gramo de hemoglobina saturada transporta 1,34 ml de O2, y hay
0,0031 ml de O 2 disueltos por decilitro de sangre por mmHg de PaO2.

P221 (MIR 98-99) Intercambio gaseoso

772

Desgloses

La hiper capnia viene pr oducida por una inadecuada v entilacin

alveolar para la cantidad de CO2 producido.
Un cuadro de hipoxemia con hipercapnia orienta a un sndr ome de
hipoventilacin al c entro r espiratorio en el SNC, al sist ema neur omuscular r espiratorio o al apar ato r espiratorio. Cuando el pacient e
hipoventila no obtiene suficient e cantidad de o xgeno y, asimismo,

Neumologa
no le da tiempo a despr enderse del C O2, si bien la membr ana est
intacta. De esto se deriva que un paciente con hipercapnia tiene forzosamente hipoxemia, puesto que el C O2 difunde mucho mejor (20
veces mejor) que el O 2 por la membrana alveolocapilar.
La disminucin de PC O2 arterial es el estmulo ms impor tante del
centro regulador de la respiracin, de modo que si aumenta la PC O2
aumenta la v entilacin y vic eversa. La disminucin de la PO 2 es un
estmulo menos importante, salvo en casos de hipoventilacin crnica donde el c entro respiratorio se adapta a la PC O2 elevada y es la
disminucin de la PO 2 el estmulo principal de la r espiracin. Este
hecho explica por qu, en la clnica, la correccin de la hipoxemia en
los pacientes retenedores de carbnic o se hac e progresivamente y
comenzando con FiO2 muy bajas (24%).

P035 MIR

1998-1999F

donde se recoge el diagnstico diferencial de los procesos que cursan con

hipoxemia.

El CO2 difunde muy bien mediant e la membr ana alveolocapilar (20 veces
mejor que el O 2). As, una situacin que ocasiona hipoxemia (por ejemplo,
una fibrosis intersticial) tiene que producir una alteracin muy extensa de
la membrana para que, igualmente, produzca hipercapnia, siempre y cuando el paciente ventile correctamente.
Sin embar go, si el pacient e hipoventila (por ejemplo , enfermedad de los
msculos intercostales) acaba t eniendo hipoxemia e hiper capnia porque
no le da tiempo a desprenderse del CO2, aunque la membrana est intacta.
De aqu se deriva que un paciente con hipercapnia tiene forzosamente
hipoxemia, porque si no es capaz de despr enderse del CO2 (que difunde
muy fcilmente) menos lo ser de captar el O 2 del alveolo.

Las vibraciones vocales resultan de la tr ansmisin de las vibr aciones de la

voz a tr avs de los pulmones . En c ondiciones pat olgicas pueden estar
aumentadas o disminuidas.

Por otr o lado , la PC O2 arterial es el estmulo ms impor tante del c entro

regulador de la r espiracin, de modo que si aumenta la PC O2 aumenta la
ventilacin y viceversa.

Aumentadas: se necesitan tres condiciones: a) condensacin del tejido pulmonar que facilit e la pr opagacin de las vibr aciones; b) permeabilidad bronquial hasta el foco consolidado; c) continuidad entre
el foco y la pared torcica.
Disminuidas: se da en dos casos: a) no entra aire en el pulmn (at electasia obstructiva); b) el pulmn est separado de la pared torcica
por una pat ologa que dificulta la pr opagacin (derr ame pleur al,
neumotrax y paquipleuritis).

La disminucin de la PO 2 es un estmulo menos impor tante para la ventilacin, excepto en un caso: si un pacient e hipo ventila crnicament e
(por ejemplo , un EPOC tipo br onquitis crnica), el c entro r egulador se
acostumbra a la PCO2 elevada, convirtindose la PO 2 en el estmulo principal. Este hecho tiene implicaciones t eraputicas muy significativ as,
pues si corregimos bruscamente la hipoxemia en estos pacientes, les quitamos el nico estmulo que tienen para ventilar y entonces, paradjicamente, retienen todava ms CO2. Por esta razn, ante un EPOC r eagudizado, debemos comenzar con fracciones inspiratorias de O 2 (FiO2) muy
bajitas (24%).

La auscultacin de la v oz en condiciones normales suele ser un murmullo

confuso, lejano. En condiciones patolgicas podemos enc ontrar variaciones de la resonancia:
Debilitada o ausen te: entre el pulmn y la par ed t orcica ha y
interposicin pleural aislante (derrame pleural, neumotrax, paquipleuritis).
Aumentada: se denomina br oncofona y c onsiste en la per cepcin
del habla ms intensamente y con tonalidad ms aguda,pero apenas
articulada. Se manifiesta en los casos de c ondensacin pulmonar
(neumona lobar, bronconeumona, tumores slidos).
Alterada:
- Egofona o v oz de cabr a: sonido t embloroso c on timbr e nasal y
agudo. Se da en la par te alta del derr ame pleural por obstruccin
intermitente del bronquio.
- Pectoriloquia: parece que la v oz se produce superficialmente en el
sitio donde se ausculta. Se percibe perfectamente articulada. En un
hallazgo de cavernas pulmonares, consolidacin pulmonar y par te
alta de los derr ames. Una forma especial es la pec toriloquia fona,
que consiste en percepcin clara de la voz cuando el enfermo habla
con voz baja (normalmente no se oye nada). Es hallazgo de condensacin pulmonar.

P153 MIR

1997-1998

Ante un paciente con hipoxemia (Pa02 <80 mmHg) lo que hay que plantearse es lo que se expone en el esquema de la pr egunta 39, MIR 00-01F,

P154 MIR

1997-1998

La funcin pulmonar se puede estudiar mediante dos tipos de volmenes

pulmonares: estticos y dinmicos.
Los estticos miden el volumen que contiene el pulmn en distintas posiciones de la caja torcica. De ellos, nos interesan el volumen
residual (v olumen que c ontienen los pulmones despus de una
espiracin mxima) y la capacidad pulmonar t otal (v olumen que
contienen los pulmones en inspiracin mxima). Para medir el VR y
todos los volmenes que lo c ontengan (CFR, CPT), se utiliza la pletismografa o la tcnica de la dilucin de helio . No basta, pues, con
la espirometra.
Los v olmenes dinmicos introducen el fac tor tiempo y se miden
con el espirmetr o. Residen en inspir ar hasta la CPT y r ealizar luego
una espiracin forzada. De stos, nos interesan la capacidad vital forzada (CVF) y el v olumen inspir ado en el primer segundo ( VEMS o
FEV1). El c ociente entr e ambos (FE V1/CVF) se llama ndic e de
Tiffeneau.
Para ver un esquema de los v olmenes y capacidades pulmonar es, acude
a la pregunta 35, MIR 99-00F, en este mismo tema.
Basndonos en est o, hemos de c onocer los patrones espir omtricos
anormales:

Desgloses

773

Neumologa
Patrn obstructivo (bronquitis crnica, enfisema...): existe un mecanismo valvular en la va respiratoria que permite la entrada de aire en
inspiracin y obstruye su salida en espiracin (Tiffeneau disminuido).
Al quedar ms air e de lo normal tr as la espir acin, aumenta el volumen residual (VR) y, consecuentemente, la capacidad pulmonar total
(CPT).
Patrn restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la
pared torcica): en este caso, la capacidad del pulmn par a distenderse en inspiracin est restringida. Por eso, aqu el problema es que
el aire no entra bien y esto implica que t odos los volmenes pulmonares estn disminuidos . No obstant e, el ndic e de Tiffeneau
(FEV1/CVF) est normal o aumentado.

durante 20 aos, o dos cajetillas diarias dur ante diez aos). Por otra parte,
la normalidad de la auscultacin pulmonar tambin ira en c ontra de este
diagnstico. La pr esencia de disnea y edemas podra ser explicada por
otras patologas (cardiopatas, hipertensin pulmonar), de manera que
convendra reenfocar el estudio de est e paciente y no tr atarlo dando por
hecho que es una EPOC (respuesta 2 falsa).

P042 MIR

Pregunta de dificultad considerable, puesto que los grados de obstruccin

de GOLD nunca han sido pr eguntados en el examen. La clasificacin de
GOLD est basada en criterios espiromtricos y los grados que plantea son:

La DLCO (capacidad de difusin alveolocapilar) mide la integridad de la

superficie de intercambio. Cuando se altera puede estar:
Aumentada si el alveolo se ocupa por sangre, dado que el CO se une
a la Hb . El ejemplo tpic o es la hemorr agia alv eolar (sndr ome de
Goodpasture).
Disminuida si exist e destruccin (enfisema), disminucin del r ea
alveolocapilar (enfermedad intersticial) o trastornos vasculares (TEP).
Teniendo en cuenta todo esto, est claro que la respuesta correcta es la 2,
pues nos habla de un patrn obstruc tivo con aumento del VR y disminucin de la DLCO.

T4

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica

P041 MIR

2007-2008

La hiperinsuflacin pulmonar det ectada en condiciones pasivas se magnifica cuando aumentan las demandas v entilatorias de los pacient es, como
sucede con la prctica de ejercicio fsico. En dichas situaciones, la espiracin
deja de ser un pr oceso pasivo, precisando la c ontraccin de los msculos
espiratorios. Esto, en sujetos sanos producira una disminucin del volumen
pulmonar teleespiratorio, ya que no habra pr oblema para la expulsin del
aire. Sin embargo, en un pacient e con EPOC, existe una limitacin al flujo
espiratorio (recuerda que se tr ata de una enf ermedad obstruc tiva). Por
esto, desarrollan un acusado incremento del volumen pulmonar teleespiratorio, alcanzando un nuevo punto de equilibrio a un nivel superior a la capacidad residual funcional. A este fenmeno, se le denomina hiperinsuflacin
dinmica. Como la respiracin tiene lugar a ma yores volmenes pulmonares, se incrementa el trabajo respiratorio, porque los msculos respiratorios
tienen que hac er un ma yor esfuerzo para llenar los pulmones , puesto que
ya estaran muy llenos. Por ello, la hiperinsuflacin dinmica contribuye significativamente a la sensacin de disnea de los pacient es con EPOC.

P253 MIR

2007-2008

Es poco probable que este paciente padezca en realidad una EPOC.A pesar
de que es fumador
, slo fuma cinc o cigarrillos diarios (cinc
o
paquetes/ao). Para padecer esta enfermedad, se estima que el pr omedio
necesario es el equivalente a 20 paquetes/ao (es decir, una cajetilla diaria

774

Desgloses

2006-2007

Riesgo de EPOC
EPOC leve
(Grado I)
EPOC moderada
(Grado II)
EPOC grave
(Grado III)
EPOC muy grave
(Grado IV)

VEMS (FEV1) %
del valor terico

ndice de Tiffeneau

Mayor o igual a 80
Mayor de 80

Mayor o igual de 0,7

Menor de 0,7

50-80

Menor de 0,7

30-49

Menor de 0,7

Menor de 30 o menor
de 50 con IRC

Menor de 0,7

Observa que el parmetr o ms destacado par a valorar la gr avedad de la

EPOC es el VEMS (FE V1). Si bien es v erdad que , segn el VEMS, nuestro
paciente se incluira en el gr ado III, la existencia de insuficiencia car daca
derecha (complicacin de la EPOC) lo coloca en grado IV.

P044 MIR

2006-2007

Pregunta bastante difcil sobre la ciruga de reseccin pulmonar. No te preocupes si la has fallado . La opcin incorrecta es la 2, porque los pacientes
con trastornos obstructivos padecen EPOC en la mayora de los casos. En la
EPOC, por la hipoxemia crnica, se instaura poco a poco hipertensin pulmonar. Una reseccin pulmonar disminuira el lecho v ascular pulmonar y
agravara an ms esta hiper tensin, as pues suele t olerarse mejor en
enfermedades r estrictivas. Existe una ex cepcin, que es el pacient e c on
enfisema muy localizado en vrtices pulmonares, pero en la mayora de los
casos lo que ocurre es lo que te hemos explicado.
El resto de las opciones son correctas. Recuerda lo que dice la opcin 3:por
debajo de 800 cc de VEMS pr edicho post operatorio, sera muy pr obable
padecer c omplicaciones car diopulmonares, por lo que la ciruga se c ontraindica en tales pacientes.

P049 MIR

2006-2007

La clnica de la EPOC se r eitera en el examen MIR, y esta pregunta es tpica. La presencia de acropaquias es un hecho posible, pero muy poco probable, de modo que la falsa es la 3. S es frecuente la presencia de acropaquias en otras enfermedades, como las bronquiectasias, la fibrosis pulmonar idioptica y otr as int ersticiales. Los edemas perifric os no apar ecen
salvo si exist e cor pulmonale crnico c omo c omplicacin, pero est o es
mucho ms c omn que las acr opaquias. La opcin 4, disminucin del

Neumologa
murmullo vesicular, aparece en una de las dos v ertientes de la EPOC: el
enfisema pulmonar.

P051 MIR

2006-2007

El tratamiento de la EPOC es bastant e preguntado en el MIR. Uno de los

pilares del tratamiento son los anticolinrgicos, como el bromuro de tiotropio, que disminuyen las secr eciones y, adems, son broncodilatadores. La
ausencia de tiotropio en el tratamiento descarta las opciones 1 y 3. Aparte,
se aconseja el uso de broncodilatadores betaagonistas.
El fallo de la opcin 4 reside en que no se emplean sesiones ambulatorias
de v entilacin mecnica no in vasiva de f orma pautada (no es c omo un
enfermo r enal que se dializa tr es v eces por semana). La opcin 5 es
incorrecta, porque no est indicado el tratamiento antibitico fuera de las
reagudizaciones, puesto que cr eara r esistencias antibiticas de f orma
innecesaria.
P051 (MIR 06-07) Manejo teraputico de la EPOC

La OCD mejor a la super vivencia en det erminados pacient es c on EPOC,

siempre que se utilic e un mnimo de 16 hor as diarias , incluyendo los
periodos de sueo . Se administra mediante gafas nasales , a flujos de 1-2
litros/minuto. Se indica cuando el pacient e realiza correctamente el tratamiento br oncodilatador c ompleto, se encuentr a en situacin estable , ha
abandonado el hbit o del tabac o y la P aO2, respirando aire ambiente, es
menor o igual a 55 mmHg . Tambin est indicado si la P aO2 est entre
55-60 mmHg y existe una de las siguientes situaciones:

Hipertensin pulmonar.
Cor pulmonale.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Trastornos del ritmo cardaco.
Policitemia (hematocrito >55%)
Reduccin del intelecto.

Con est os dat os podemos descar tar t odas las dems opciones . Quiz t e
puede plantear algn problema la opcin 1; no obstante, es necesario que
recuerdes que una saturacin de oxgeno del 90% corresponde a una PaO2
de 60 mmHg . A par tir de est e valor, si disminuye la satur acin, la PaO2 lo
hace t odava ms pr onunciadamente, es decir , una satur acin del 85%
corresponder a una PaO2 menor de 55 mmHg, de manera que sera indicacin de oxigenoterapia. El valor del hematocrito se tiene en cuenta solamente para PaO2 entre 55 y 60 mmHg (debe ser ma yor del 55% para considerarse indicacin de oxigenoterapia), por lo que en este caso no hemos
de fijarnos en este dato.

P040 MIR

2004-2005

La respuesta que fue apr obada por el M inisterio (respuesta 4) no es , en

realidad, la correcta. El ndice de Tiffeneau es la relacin entre el FEV1 y la
capacidad vital f orzada (CVF). Se considera que el ndic e de Tiffeneau es
anormal cuando FEV1/CVF es menor de 0,7. En esta pregunta, el valor que
nos plantean es de 0,78. Podemos estar de acuerdo en que el Tiffeneau es
normal Pero qu ocurre con el FEV1? Alguien puede sostener que un
FEV1 de menos del 60% es normal? Por supuesto, no lo es. El FEV1 normal
oscila del 80 al 120%, y en este caso tenemos un desc enso evidente.
En la EPOC, que es la enf ermedad pulmonar obstruc tiva ms usual, el
mejor parmetr o espir omtrico par a pr edecir el pr onstico es pr ecisamente el FE V1. Sabiendo esto, darais como normal un FE V1 menor del
60%? Est claro que no De hecho, observa la clasificacin de Gold para
la valoracin de la gr avedad de la EPOC (c omentario de la pr egunta 42,
MIR 06-07).

P042 MIR

2005-2006

Pregunta fcil ac erca de un t ema insist entemente explicado en clase: la

oxigenoterapia crnica domiciliaria.
Las nicas medidas que han demostr ado aumentar la super vivencia en
el enfermo con EPOC son el abandono del hbit o del tabac o y la o xigenoterapia crnica domiciliaria (r ecuerda que el tr asplante pulmonar no
ha demostrado aumentar la supervivencia, pese a que mejora claramente la calidad de vida). Es fundamental que domines las indicaciones de
oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD), ya que es una cuestin esencial de cara al MIR.

Atendiendo al FEV1, ya estaramos ante una EPOC moderada. Queda por

entender un detalle . Por qu, teniendo un FEV 1 de menos del 60%,
puede ser normal el ndic e de Tiffeneau? Esto es una cir cunstancia
fuera de lo normal, pero tiene su explicacin. Como sabes, el ndic e de
Tiffeneau es igual a FE V1/CVF. En una enfermedad obstructiva, en principio sera menor de 0,7 Pero existe una excepcin. Recuerda que, en las
enfermedades obstructivas, el volumen residual tiende a ir en aument o.
Cuando el volumen residual crece demasiado, la capacidad vital f orzada
(CVF) disminuye en proporcin (ver espirometra de la siguiente pgina,
lnea curva superior). El ndice de Tiffeneau incluye la CVF en el denominador (IT = FEV1/CVF). Si la CVF est muy disminuida, el Tiffeneau puede
darnos un valor cercano a la normalidad , pese a que exista un gr ado de

Desgloses

775

Neumologa
obstruccin c onsiderable. Por est o, la r espuesta c orrecta no sera la 4,
porque exist e obstruccin (FE V1 disminuido). Lo que ocurr e es que el
Tiffeneau sale normal por que el v olumen residual se come la capacidad
vital forzada.

P040 (MIR 04-05) Comparacin del ndice de Tiffeneau entre paciente

sano y paciente con EPOC

ciones que ahora veremos). Ha de utilizarse un mnimo de 16 hor as diarias,

incluyendo el perodo del sueo . Est indicada en el estadio IV cuando el
paciente r ealiza c orrectamente el tr atamiento br oncodilatador c ompleto,
se encuentra en situacin estable, ha abandonado el hbito del tabaco y la
PaO2, respirando aire ambiente, es menor o igual a 55 mmHg . Tambin se
aconseja si la P aO2 est entre 55-60 mmHg y exist e una de las siguient es
situaciones: hipertensin pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia cardaca congestiva, trastornos del ritmo car daco, policitemia (hematocrito
>55%) y reduccin del intelecto.

P168 MIR

2002-2003

Pregunta de nivel medio sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, presentada en forma de caso clnico y en la que nos preguntan sobre la
actitud teraputica en un broncpata descompensado.
La oxigenoterapia sera obligada en est e caso, ya que el pacient e ofr ece
una hipoxemia de 48 mmHg de PO 2.
El salbutamol es un agonista beta 2 adrenrgico de accin rpida que conlleva br oncodilatacin dir ecta al ac tuar sobr e el msculo liso br onquial.
Asocian un cier to poder antiinflamat orio en casos de inflamacin aguda
(como sera este caso), por lo que estaran indicados.

P042 MIR

2004-2005

Nos describen una exac erbacin de la EPOC. Por c onsiguiente, estaran

indicados los broncodilatadores de accin corta (betaagonistas y anticolinrgicos). Habra tambin que administr ar un antibitic o, puesto que la
reagudizacin tiene aspec to de inf ecciosa (aument o del v olumen del
esputo, que adems es purulent o). Por ltimo, tambin habra que indicar
ventilacin mecnica no in vasiva, dada la pr esencia de acidosis r espiratoria aguda. De las otras opciones, podramos decir:
Respuesta 1: las lentillas nasales no son la mejor opcin en una reagudizacin.
Respuesta 2: los br oncodilatadores que nec esita son de accin
inmediata.
Respuesta 3: falta el antibitic o. No hay indicacin de c orticoides
inhalados, sino sistmic os (es una r eagudizacin, no est en fase
estable).
Respuesta 5: falta el tr atamiento br oncodilatador. Por otr a par te,
con una EPOC tan grave (FEV1 25%) sera difcil de considerar como
un paciente de UCI.
En la pregunta 51, MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo teraputico de la EPOC.

P258 MIR

2004-2005

Slo dos medidas disminuyen la mortalidad en la EPOC hasta la f echa. Son

el abandono del tabac o y el O 2 domiciliario (pero debe cumplir las c ondi-

776

Desgloses

La principal causa de desc ompensacin del pacient e br oncpata es la

infeccin pulmonar bacteriana (75%), sospechndola ante un aumento de
la disnea y del volumen de la expectoracin, que a su vez se torna purulenta. En nuestro paciente estara indicado el tr atamiento antibitico ante la
sospecha de neumona bacteriana, y el amoxi-clavulnico sera uno de los
antibiticos que nos deberamos plantear.
Los corticoides inhalados son poco efectivos en el tratamiento crnico de
la EPOC. No obstant e, en caso de agudizacin puede estar indicado un
ciclo corto de corticoides por va sistmica, como sera el caso.
Consecuentemente, la opcin que deberamos sealar es la nmer o 5; en
este caso no est indicado administr ar bicarbonat o intr avenoso, pese a
que tiene un pH de 7,28, ya que lo que muestr a es una acidosis r espiratoria y no metablica; la situacin pr obablemente r evertir mejor ando las
condiciones ventilatorias del paciente.
En la pregunta 51, MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo teraputico de la EPOC.

P023 MIR

2001-2002

La EPOC es una enfermedad muy habitual, causa de muerte en ascenso en

los pases desarr ollados, con un fac tor de riesgo clar amente definido: el
tabaco. As, existe una relacin dosis-respuesta con el nmero de paquetes
de tabaco consumidos al ao . Aproximadamente el 90% de los pacient es
con EPOC son o han sido fumadores. El tabaquismo no es el nico factor aislado que con ms frecuencia causa obstruccin crnica de las vas r espiratorias, sino que se suma a los ef ectos de todos los dems fac tores coadyuvantes, como la contaminacin atmosfrica, profesin e infecciones. Dentro
de las alt eraciones genticas r elacionadas c on la EPOC, slo el dficit de
alfa-1 antitripsina se ha asociado con la aparicin de la forma enfisematosa.

Neumologa
La enfermedad acostumbra a comenzar en la quinta dcada y con frecuencia aparece como una t os productiva o una enf ermedad trfica aguda. A
medida que la enf ermedad pr ogresa, las r eagudizaciones se hac en ms
graves y ms frecuentes.

En esta pregunta nos piden que conozcamos las indicaciones de oxigenoterapia a domicilio, si bien lo primero que hay que destacar es el abandono del hbit o del tabac o como medida esencial del tr atamiento. Una vez
hecho esto, ya se puede hablar del resto de tratamientos. El que nos ocupa
ha demostrado que revierte la policitemia secundaria, mejora el peso corporal, alivia la cardiopata pulmonar, mejora la funcin neuropsiquitrica, la
tolerancia al ejer cicio y las ac tividades de la vida diaria. Tambin par ece
que se pr oduce un beneficio en la super vivencia, que aumenta c on el
nmero de hor as diarias de administr acin de o xgeno, relacionndose
este hecho con la estabilizacin de la hemodinmica pulmonar. La necesidad de o xigenoterapia a lar go plazo debe demostr arse con una gasometra en reposo, confirmndola con otra gasometra separada despus de 30
a 90 das de tratamiento ptimo.
Pues bien, aqu vienen las indicaciones que hay que conocer, entre las que
encontramos la nec esidad de o xgeno domiciliario cuando la P aO2 est
entre 55-60 mmHg y existe cor pulmonale, como es nuestro caso (respuesta 5 c orrecta), o hipertensin pulmonar, o insuficiencia car daca congestiva, o hematocrito mayor de 55%. Por supuesto, cuando la PaO2 respirando
aire ambiente es menor o igual a 55 mmHg c on un tr atamiento mdico
correcto, tambin est indicado . As, las tr es primer as r espuestas que
ponen NO son incorrectas, y tambin lo es la 4, que aunque afirmativa, lo
restringe a las exac erbaciones, cuando se pone al menos 16 hor as al da
todos los das.

P024 MIR

2001-2002

Estamos ante un supuesto caso de bronquitis crnica, con un hombre de

mediana edad, de hbito pcnico, fumador, con coloracin ciantica de los
labios. Conociendo por los datos presentados en el enunciado el diagnstico, y con el c omentario de la pr egunta anterior, es relativamente fcil la
eleccin de la respuesta.

La alfa-1 antitripsina sera la respuesta FALSA, dada su rareza como factor

causal y lo t endramos en la r eserva como estudio a r ealizar cuando todo
lo dems fuera negativo, o bien existieran datos a su favor, como la coexistencia de enfermedad heptica.

P252 MIR

2001-2002

El c onsumo de cigarrillos es , sin duda, el principal fac tor de riesgo de la

EPOC. El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la funcin
de los macrfagos y origina hiperplasia e hipertrofia glandular , as
como incremento importante de la resistencia de la va area por constriccin muscular lisa de origen vagal.
El hbito del tabac o ocasiona tos y e xpectoracin, sobre todo matutina,
que precede en v arios aos al desarr ollo de otr os sntomas tpicos de la
EPOC.
El c onsumo crnic o de tabac o altera tambin las pruebas de funcin
pulmonar. En un pacient e con EPOC el estudio de funcin pulmonar no
slo establece el diagnstico, sino que adems valora la gravedad.
El flujo espiratorio forzado de aire en la par te media de la espir acin, es
decir, entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF 25-75%) es la medida ms sensible de la obstruccin precoz de las vas r espiratorias, sobre todo
de pequeo tamao, as pues suele ser la primera alteracin detectada en fumador es. Otra prueba par a detectar obstruccin pr ecozmente
es la determinacin del volumen de cierre pulmonar mediante el lavado
de N 2.
Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminucin anual del
FEV1 (volumen de gas espirado en el primer segundo de una espiracin
forzada) ma yor y una pr evalencia ms alta de EPOC que la poblacin
general. Los hijos de padr es fumadores tienen una ma yor prevalencia
de sntomas y enfermedades respiratorias, e incluso de ciertas deficiencias en los tests funcionales, lo cual puede presagiar una futura hiperreactividad br onquial, si bien no est clar a su c ontribucin en el futur o
desarrollo de EPOC.

As, la gasometra basal es determinante para valorar las alt eraciones de

la v entilacin/perfusin, controlando hipo xemia, hipercapnia, D(A-a)O2,
etc. y erigida c omo fundamental ant es de pensar en la o xigenoterapia
domiciliaria (respuesta 1 correcta).

El abandono del tabac o no llev a consigo una r ecuperacin de la funcin

pulmonar perdida, pero se produce un retardo de la cada anual del FE V1.

El estudio de la funcin pulmonar establece el diagnstic o de EPOC y

ayuda a valorar la gravedad; la espirometra muestra un tpico patrn obstructivo (respuesta 4 correcta).

Dentro de la enfermedad obstruc tiva crnica , has de distinguir dos

enfermedades: por un lado el enfisema,que es un concepto anatomopatolgico a diferencia de la bronquitis, que es un concepto clnico.

El hemograma es sencillo de r ealizar, y da inf ormacin de la posible

poliglobulia presente, otro dato a tener en cuenta a la hor a de la oxigenoterapia domiciliaria y del control clnico de la enfermedad (respuesta
5 correcta).

En la pregunta nos piden conocer las caractersticas principales del enfisema, para lo cual es til que te las aprendas y las compares con las de la
bronquitis. El enfisema se diagnostica ms tarde, sobre los 60 aos. La clnica predominante es la disnea, apareciendo ms tarde la tos (respuesta
3 correcta).

La polisomnografa dara la pista diagnstica par a el SA OS, muy posible

en este varn con el morfotipo habitual en esta enfermedad, y que habra
que descartar, caso de un aumento del hematocrito, por ejemplo (respuesta 2 correcta).

P026 MIR

2000-2001

En la Rx de tr ax encontramos una hiperinsuflacin c on dilatacin de los

espacios areos distales al br onquio terminal, junto con una destruccin
de las paredes (respuesta 2 correcta).

Desgloses

777

Neumologa
P026 (MIR 00-01) Fenotipos de la EPOC

La cianosis, al igual que la poliglobulia, es ms caracterstica en la bronquitis que en el enfisema.Lo mismo sucede con la alteracin de los gases (respuesta 4 c orrecta). La capacidad de difusin de los gases est disminuida
en el enfisema, mientras que en el br onqutico est normal o liger amente
disminuida (respuesta 5 correcta).
La respuesta incorrecta es la 1, puesto que el cor pulmonale es una complicacin corriente de la br onquitis, no sindolo del enfisema (donde el cor
pulmonale aparece en fases terminales).
Has de pr estar at encin al esquema que t e mostr amos en la pgina
siguiente, donde t e r esumimos las principales dif erencias que enc ontramos en la clnica de la bronquitis crnica y del enfisema (todos los aos se
preguntan en el MIR.

P027 MIR

2000-2001

La causa ms habitual de infeccin bronquial en los pacientes con EPOC es

vrica. Sin embargo, los grmenes que c on ms fr ecuencia son r esponsables de las infecciones bac terianas en una EPOC son H. influenzae y S.
pneumoniae. Estas infecciones aparecen clnicamente como un incremento de las secr eciones, que se vuelven ms purulentas . Ante estas situaciones se debe tr atar al pacient e con amoxicilina-clavulnico de siet e a diez
das.
La Pseudomona aeruginosa puede pr oducir neumona, tanto por aspir acin como por va hematgena.La primera aparece en pacientes con EPOC
hospitalizados y tr aqueotomizados. En los pacient es con fibrosis qustica,
el patgeno que con ms frecuencia origina infecciones respiratorias es la
Pseudomona aeruginosa.

778

Desgloses

P027 (MIR 00-01) Diferencias clnicas de los tipos de EPOC

Neumologa
P027 (MIR 00-01) P rincipales grmenes asociados a las enf ermedades
pulmonares

Bronquitis aguda infecciosa

Espondilitis anquilopoytica con
enfermedad apical fibrobuyosa
Proteinosis alveolar
Silicosis
Aspergilosis broncopulmonar
Fibrosis qustica

Virus respiratorio sincital

Aspergilosis
Nocardia
M. avium
Pseudomona aeruginosa
M. tuberculosis
Aspergillus fumigatus
Pseudomona aeruginosa
S. aureus
B. cepacea

La Klebsiella conlleva, ante todo, neumona en pacientes alcohlicos.Tambin

puede producirla en diabticos y pacientes con EPOC.La clnica que manifiesta es la de una neumona tpica,aguda y grave,con esputo marrn oscuro difcil de expectorar. Se afecta con ms frecuencia los lbulos superior es, extendindose con facilidad. En la Rx de tr ax aparece tpicamente con abombamiento de la cisura. Es frecuente la cavitacin y abscesificacin.
El Mycoplasma pneumoniae causa neumona atpica en pacient es jvenes
y brotes en poblaciones cerradas: residencias, cuarteles, etc. Se une a complicaciones caractersticas como miringitis bullosa, hemlisis intravascular,
eritema exudativo multiforme y mielitis transversa.
La Chlamydia pneumoniae tambin produce neumonas atpicas en adultos jvenes.

P030 MIR

1999-2000F

Dentro de la EPOC distinguimos dos cuadros clnicos polares: la bronquitis

crnica y el enfisema. El enfisema es un concepto anatomopatolgico: distensin de los espacios ar eos distales a los br onquiolos terminales, con
destruccin de los tabiques alv eolares. Existen v arios tipos que ahor a t e
recordamos:
P030 (MIR 99-00F) Variantes de enfisema

Panacinar: afecta a las por ciones c entral y perifrica del acino .

Predomina en las bases y se asocia c on el dficit de alfa-1-antitripsina. El enfisema c entroacinar y el panacinar pueden c oexistir en el
mismo pulmn.
Pericicatrizal: afecta a los tabiques alveolares que rodean una lesin
cicatrizal.
Paraseptal: afecta a los bordes de los acinos, a los alveolos prximos
a los tabiques de t ejido conectivo que separan los lobulillos pulmonares. Estas lesiones son las responsables de los neumotrax en jvenes por la rotura de bullas apicales subpleurales.

No olvides que todos los tipos de enfisema,debido a la destruccin del tejido

intersticial, cursan con disminucin de la capacidad elstica del pulmn, o lo
que es lo mismo, con aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance).

P007 MIR

1998-1999

En esta pregunta presentan a un v arn con EPOC, estable, con tratamiento correcto y PaO2 basal de alrededor de 52 mmHg . Ingresa, actualmente,
por fibrilacin auricular rpida. Nos proponen realizar tratamiento de la
misma con frmacos frenadores de la frecuencia cardaca, ya que no se ha
conseguido r evertir a ritmo sinusal. Pero, adems, en est e pacient e est
indicada la oxigenoterapia domiciliaria, pues, como vers, rene criterios.
Indicacin de oxigenoterapia domiciliaria en la EPOC:
PaO2 <55 mmHg a nivel del mar.
PaO2 entre 55 y 60 mmHg y adems:
- Hipertensin arterial pulmonar.
- Cor pulmonale crnico.
- Insuficiencia cardaca congestiva.
- Arritmias.
- Hematocrito >55%.
Este tratamiento se ac onseja cuando el pacient e no fuma, se encuentra en
situacin estable y est recibiendo tratamiento broncodilatador completo
y tiene una PaO2 menor de 55 mmHg a nivel del mar. Nuestro paciente cumple estas condiciones, con lo que ha de ser tr atado con oxgeno domiciliario,
de forma continua e incluyendo los perodos nocturnos, durante un mnimo
de 15-16 horas.Como la mayora de los pacientes con obstruccin crnica de
las vas respiratorias, sobre todo aquellos en los que predomina la bronquitis,
muestran una disminucin significativ a de la P aO2 durante el sueo , ms
notable en la fase de mo vimientos oculares rpidos, se ha sugerido la administracin nocturna de oxgeno. Un estudio clnico cooperativo, que comparaba la administracin nocturna de O2 con la continua en pacientes con hipoxia grave, ha demostrado que la administracin continua se junta a una tasa
de mortalidad significativamente menor. En ambos grupos , los pacient es
mejoraban hemodinmica y psic olgicamente, por tant o, en los pacient es
gravemente enfermos, es muy recomendable la administracin nocturna de
oxgeno, pero la administracin continua es todava mejor que la nocturna.
A continuacin te recordamos los beneficios que aporta el suplemento de
oxgeno en el paciente con EPOC que cumple criterios para llevarlo a cabo:

Centroacinar: destruccin pr edominante en la z ona c entral del

acino, el bronquiolo, respetando los alv eolos. Tpicamente predomina en lbulos superiores y se relaciona con el consumo de tabaco.

Mejora la tolerancia al ejercicio.

Mejora la funcin neuropsicolgica.

Desgloses

779

Neumologa
Alivia la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca derecha.
En pacient es c on hipo xemia gr ave, disminuye la fr ecuencia de los
ingresos hospitalarios y aumenta la esperanza de vida.
Disminuye la poliglobulia.

El tratamiento prolongado con oxgeno mejora la funcin cognitiva, la calidad

de vida y la r esistencia al ejercicio, pero todava no ha pr olongado la super vivencia de los enfermos con hipoxemia menos grave y sin cor pulmonale.

P011 MIR

1998-1999

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como aquella afeccin en la que existe una obstruccin crnica al flujo ar eo.
Dentro de la EPOC, se distinguen dos variedades:
La bronquitis crnica (BC): es un pr oceso asociado a una ex cesiva
produccin de moco traqueobronquial, suficiente para producir tos
con expectoracin al menos tres meses al ao durante ms de dos
aos consecutivos. En consecuencia, el diagnstico es clnico.
El enfisema se define c omo la dist ensin permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de
los tabiques alveolares. El diagnstico de enfisema es anatomopatolgico, y tambin se puede diagnosticar c on certeza mediante la
TC de alta resolucin.
En la tabla de la pr egunta 26, MIR 00-01, te mostramos las car actersticas
ms notables de cada uno de los dos , pero hay que t ener en cuenta que ,
generalmente, los pacientes muestran caractersticas mixtas. Esta divisin
es, muchas veces, ms didctica que real.

P037 MIR

1998-1999F

Hay demostrada una lenta e inexorable disminucin de la funcin ventilatoria en los pacient es con EPOC que ex cede con mucho los cambios debidos
al en vejecimiento normal. El riesgo de insuficiencia r espiratoria aguda
aumenta cuando el FEV1 disminuye por debajo del 25% del valor normal de
lo pr evisto, y la mor talidad intr ahospitalaria de est os episodios tiene una
media del 30% para cada episodio aislado, con una supervivencia a los cinco
aos despus del episodio inicial de slo el 15-20%. El sndrome clnico es
extremadamente importante para determinar el pr onstico a c orto y lar go
plazo (peor en los pacientes con predominio de enfisema).La nica intervencin teraputica que aumenta la super vivencia es la oxigenoterapia crnica
domiciliaria, porque mejora la tolerancia al ejercicio, la funcin neuropsicolgica, la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca derecha.

T5
P048

Asma

MIR 2008-2009

Los agonistas beta-adrenrgicos son broncodilatadores por accin directa

en los r eceptores beta-2. De este modo ac tan sobre el msculo liso que
existe desde la trquea a los bronquiolos terminales (respuesta 3 correcta).

780

Desgloses

Aparte, poseen ef ectos adicionales menos impor tantes, como pr evenir la

liberacin de mediador es de las clulas c ebadas y disminuir la ex travasacin vascular tras la exposicin a mediadores. Esto les confiere cierto poder
antiinflamatorio en la inflamacin aguda, pero no parecen tener efecto en
la inflamacin crnica.Por ello, en realidad la respuesta 4 podra considerarse correcta, si somos estrictos. Pero, ante una respuesta como la 3, que hace
referencia a su efecto principal, est claro cul debera elegirse. De hecho, el
Ministerio de Sanidad, con buen criterio, no impugn la pregunta.
Otros efectos de estos frmacos son el aumento del aclaramiento mucociliar. Sin embargo, no inhiben la secr ecin glandular (esto lo haran los frmacos anticolinrgicos) y mejoran la resistencia de los msculos fatigados.

Los frmacos ms usados de accin c orta (duracin 4-5 horas) son el salbutamol, la terbutalina y el f enoterol, y de accin pr olongada (duracin 12 hor as)
son el salmeterol y formoterol.La va inhalatoria es de eleccin,ya que los efectos colaterales son menos probables y el comienzo del efecto es muy rpido.
La administracin por va sistmica pr oduce ms ef ectos colaterales y no
aporta beneficios . Los ef ectos c olaterales (el ms c omn es el t emblor
muscular) estn en r elacin con la dosis , debido a la estimulacin de los
receptores beta ex trapulmonares, para los que exist e t olerancia, sin que
parezca existir par a el ef ecto broncodilatador. Su uso r egular y t emprano
no parece alterar la progresin de la EPOC,por lo que se indican cuando se
necesitan, para tratar los sntomas.

P040 MIR

2007-2008

El asma leve persistente se define clnicamente de la siguiente manera:

Ms de una crisis semanal, pero menos de una diaria.

Ms de dos crisis nocturnas al mes.
A veces, existe limitacin de la actividad y del sueo.
Situacin basal: PEF o VEMS >80% del terico.
Variabilidad >30%.

Para su tratamiento, se emplean corticoides inhalados en dosis bajas de base

(respuesta 4 correcta), as como un betaadrenrgico de accin c orta para la
aparicin de sntomas (no ms de 3-4 veces al da).Si aparecen sntomas nocturnos, podra aadirse un broncodilatador de accin prolongada.

P044 MIR

2007-2008

La r adiografa de tr ax ms usual en una crisis asmtica es normal (r espuesta 3 correcta). La presencia de signos de hiperinsuflacin (diafr agmas
aplanados, horizontalizacin costal, hiperclaridad) slo se da en las crisis
graves. Recuerda que, en el tromboembolismo pulmonar, tambin es posible encontrar una Rx de trax normal,si bien sera ms frecuente encontrar
alteraciones radiolgicas, aunque leves e inespecficas (at electasias laminares, pequeos derrames, elevacin de un hemidiafragma).

P187 MIR

2007-2008

Una pregunta sencilla y directa sobre el manejo del paciente asmtico. ste
es un tema de moda en el bloque de Neumologa, por lo que debes pr estarle mucha atencin.

Neumologa
Todo pacient e asmtic o debe ser v acunado anualment e c ontra la gripe ,
incluso en sus f ormas ms lev es (r espuesta 1 c orrecta). Recuerda que las
infecciones del tracto respiratorio pueden precipitar y/o agravar crisis asmticas, por lo que deben ser tr atadas (respuesta 2 correcta). Lo mismo ocurre
con las sustancias irritant es y c on los alr genos, que habr que evitar (r espuesta 4 c orrecta). Por supuest o, todo pacient e asmtic o debe c onocer el
concepto de peak-flow y saber cmo medirlo, ya que es uno de los parmetros empleados para valorar la gravedad de las crisis (respuesta 3 correcta).
La opcin falsa es la 5. El tratamiento del asma moderada persistente consiste en:
Corticoides inhalados en altas dosis.
Broncodilatador de accin prolongada.
Broncodilatador de accin corta, de rescate, si aparecen crisis.

P043 MIR

2006-2007

El asma br onquial es un t ema impor tante dentr o del bloque de

Neumologa. En el estudio de est os pacientes, las pruebas de provocacin
son peligr osas, y se utilizan en casos muy c oncretos (opcin 3 falsa). La
determinacin de la IgE slo se indica en caso de sospechar asma alrgico,
y podran complementarse con los prick test (respuesta 4 falsa).
La caracterstica fundamental del asma es el carc ter reversible de la obstruccin br onquial. Esto se evidencia mediant e espir ometra pr e y posbroncodilatador. Si existe hiperreactividad bronquial, se observa una mejora del FEV1 del 15% o ms.
La gasometra arterial no sirve para diagnosticar el asma, sino para valorar
la gravedad de las crisis . No olvides que la pr esencia de hiper capnia sera
criterio de ingreso en UCI (respuesta 1 falsa). Por ltimo, los eosinfilos en
el esputo carecen de valor diagnstico. De hecho, en algunos asmticos no
estn presentes, sobre todo si toman corticoides.

P188 MIR

2006-2007

Pregunta que hac e r eferencia al asma infantil. La primer a opcin t e est

hablando de la definicin de asma, que es una obstruccin reversible de la
va ar ea, ya sea de maner a espontnea o c on la a yuda de tr atamiento.
Dentro de los pacientes que han padecido bronquiolitis y procesos de sibilancias recurrentes, desarrollarn hiperreactividad de las vas ar eas hasta
en un 20% de los casos. La respuesta falsa es la 4; en las exacerbaciones de
asma, el tratamiento con glucocorticoides se ha demostrado eficaz asociado a br oncodilatadores. Los antagonistas de leuc otrienos se han demostrado eficaces sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes de atopia/alergia, as como para disminuir las dosis de betaagonistas.

P221 MIR

2006-2007

Pregunta de dificultad baja ac erca del tr atamiento del asma. Los antagonistas de los r eceptores de leuc otrienos (montelukast, zafirlukast), adems
de la accin antiinflamatoria, bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora, siendo tiles en el asma inducida por el esfuer zo. Se administran va
oral. No estn bien definidas sus indicaciones; la ms clar a es en el asma
persistente moderado para reducir las dosis del corticoide inhalado, siempre que se mantenga el control de la enfermedad.

P041 MIR

2005-2006

Pregunta fcil, pero con un error ortogrfico que hizo que se anulase.
El tratamiento del asma es un tema muy preguntado en el MIR y que debe
dominarse a la per feccin. Se basa por un lado en una serie de medidas
preventivas (evitar alrgenos especficos, irritantes inespecficos y frmacos nocivos), y por otro, en la utilizacin de ciertos frmacos. Existen varios
escalones teraputicos en funcin de la gr avedad del asma:
Como tratamiento de r escate en los ataques agudos de asma, se
utilizan betaadr enrgicos inhalados de accin c orta a demanda
(asma intermitente: menos de un episodio a la semana y menos de
dos crisis nocturnas al mes con perodo intercrtico asintomtico).
Cuando la clnica es ms persistente, tiene que introducirse un tratamiento de base del asma: corticoides inhalados a dosis baja.
Si a pesar de est e tr atamiento c ontinan los snt omas o apar ecen
sntomas noc turnos, se aaden betaadr enrgicos inhalados de
accin larga.
Si aun as sigue c on snt omas, se aumenta la dosis de c orticoides
inhalados.
El ltimo escaln, para casos de asma persist ente severo, se utilizan
corticoides sistmicos.
Adems, en cada escaln se pueden aadir otr os frmacos como los antileucotrienos, antialrgicos, cromoglicato o inmunot erapia. Es nec esario
que recuerdes que al pasar de un escaln a otr o se van aadiendo los frmacos a los que el pacient e estaba tomando previamente (no se sustituyen unos por otros).
En esta pr egunta nos plant ean un caso de asma persisten te le ve.
Repasa la clasificacin clnica del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03.
Segn lo comentado anteriormente, lo adecuado sera instaurar un tratamiento de base con corticoides inhalados a dosis bajas. Asimismo, aadiramos un betaagonista de accin corta a demanda o de accin larga
si persistier an los snt omas noc turnos pese al tr atamiento. Por tant o, la
nica opcin que podra ser vlida sera la 1,si en lugar de betaantagonista pusiera betaagonista. Un consejo: ante una pr egunta como sta, en la
que claramente se puedan descar tar todas las dems opciones , lo mejor
que puedes hac er es c ontestar la opcin 1 (aunque sepas que no est
bien escrita), puesto que si no impugnaran la pregunta tendras un punto
ms a tu favor.

P041 MIR

2004-2005

Pregunta relativamente sencilla sobr e el tr atamiento del asma. Recuerda

que los broncodilatadores de accin corta se emplean a demanda (opcin
1 falsa). Por otra parte, no existe indicacin de emplear antibitic os, dado
que no tiene signos de infeccin (respuestas 3 y 4 falsas). El uso de prednisona por va oral no estara justificado sin intentarlo antes por va inhalatoria, y menos en est e caso, que hasta ahora no ha sido tr atada con esteroides (respuesta 5 falsa).
En este caso clnico, que encaja en el asma moder ado persistente, el tratamiento incluye un betaagonista de accin corta a demanda, uno de accin
larga tipo formoterol, y corticoides inhalados (opcin 2 correcta).

Desgloses

781

Neumologa
P225 MIR

2003-2004

Pregunta sencilla sobre asma bronquial si se sabe que el ac etaminofn es

lo mismo que el paracetamol.
El paracetamol es el analgsico de eleccin en casos de asma bronquial. La
aspirina y AINES, al igual que los betabloqueant es, se han descrit o como
inductores de ataques agudos de asma.

P173 MIR

2002-2003

Pregunta fcil sobre el tema de tratamiento del asma crnico, preguntado

anteriormente en dos ocasiones.
El asma persistente moderado se caracteriza por la presencia de sntomas
continuos, con ms de una crisis nocturna a la semana,limitacin de la actividad y del sueo, con un VEMS basal del 60-80% del terico, y una variabilidad del PEF mayor del 30%.El tratamiento ms adecuado para los pacientes con este grado de asma son los corticoides inhalados a altas dosis asociados a agonistas beta-2 adrenrgicos de accin larga, aadiendo agonistas de accin c orta en las exac erbaciones. El tr atamiento que tiene el
paciente de la pr egunta podra ser adecuado par a un asma persist ente
leve, pero se queda c orto par a nuestr o caso. Esta pr egunta fue anulada,
porque ninguna de las opciones pr opuestas es correcta, ya que la opcin
2 sera la correcta en caso de que hiciera referencia a agonistas, y no a antagonistas, como es el caso.
P173 (MIR 02-03) Clasificacin clnica del asma

P021 MIR

2001-2002

Los crit erios de gr avedad del asma han sido pr eguntados en las ltimas
convocatorias MIR, siendo, as, un tema relevante que debe ser c onocido.
Aqu nos hablan de div ersas cuestiones par a v alorar la sev eridad de la
enfermedad, tres de ellas clnicas y dos pruebas diagnsticas. Ya hemos de
saber que el asma es una enf ermedad traicionera, y que las crisis ms gr aves se dan muchas v eces con escasez de signos clnic os, ya sea por fatiga
de los msculos, por estrechamiento excesivo de las vas respiratorias, obstruccin gr ave por tapones muc osos,... de maner a que los tr es primer os
enunciados pueden ser descar tados. De los otr os dos , la r adiografa de
trax tampoco es muy fiable, dada la poca sensibilidad que aporta para un
trastorno de la ventilacin pulmonar y lo grosero de sus apreciaciones.
As, podemos escribir: la hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas, pero es poco frecuente la insuficiencia ventilatoria franca. La
mayora de los asmtic os tienen hipocapnia y alcalosis r espiratoria. En los
pacientes con enfermedad aguda el hallazgo de una presin arterial de dixido de carbono normal tiende a asociarse a niv eles bastante acentuados
de obstruccin y , por consiguiente, cuando se encuentr a este dato en un
paciente sintomtico, debe considerarse un signo de insuficiencia r espiratoria inminente y tratarse como tal. De la misma forma, la presencia de acidosis metablica en un cuadr o de asma agudo indica una obstruccin
grave. En general, no existe un c orrelato clnico con las alter aciones de
los gases sanguneos.Tampoco tienen gran valor los signos atribuibles a la
retencin de dixido de carbono c omo la sudacin, la taquicar dia y la
ampliacin del pulso, o a la acidosis, como la taquipnea,ya que son frecuentes en los pacientes con ansiedad que presentan formas ms moderadas de
la enfermedad. Por todo esto, tratar de juzgar el estado v entilatorio de un
paciente agudo basndose nicamente en los datos clnicos es extremadamente arriesgado y no se debe c onfiar en ellos c on mucha seguridad . Por
tanto, si se sospecha una hipoventilacin alveolar hay que medir las presiones de los gases en sangre arterial. La respuesta correcta es la 4,gasometra.

P023 MIR

2000-2001

Los estmulos que aumentan la r eactividad de las vas r espiratorias y que

actan como desencadenantes de las crisis asmticas son:
Estmulos alergnicos: asma alrgica.
Estmulos farmacolgicos: aspirina, colorantes, tartracina, antagonistas betaadrenrgicos.
Estmulos ambientales:ozono, dixido de nitrgeno, dixido de azufre.
Estmulos laborales: polvo de madera, de vegetales.
Estmulos infecciosos:es el estmulo que con ms frecuencia provoca exacerbacin aguda. Los principales agentes implicados son los virus, destacando en los nios el virus sincitial r espiratorio y el virus parainfluenzae,
mientras que en los adultos son los rinovirus y el virus de la gripe.
El ejercicio.
Emocionales.
Si tenemos en cuenta las opciones que nos expone la pr egunta, podemos
comentar:
Las crisis que se desencadenan durante el reposo nocturno forman parte
de los criterios de clasificacin clnica del asma (respuesta 1 correcta).

782

Desgloses

Neumologa
Las infecciones respiratorias, el ejercicio fsico, los colorantes y preservantes de los alimentos, como ya hemos comentado, s actan como
desencadenantes.
Con relacin a los baos t ermales, esta opcin es inc orrecta, porque
cuanto ms seco y ms fro sea el air e del ambiente, ms fcil es que
se produzca una crisis de asma. En los baos termales, se supone que
el ambiente es hmedo y clido , condiciones que no facilitan la aparicin de una crisis asmtica.Por este motivo algunos pacientes asmticos utilizan humidificadores para minimizar el nmero de crisis.

El diagnstico nos lo da la r adiografa de trax: imagen con nivel hidroareo localizado tpicament e en el segment o 6, en los segment os declives,
mal ventilados y con mal drenaje.
En esta pregunta nos piden el tr atamiento de eleccin, que debe cubrir a
los anaerobios. Nos valdrn por tanto:
Clindamicina.
Amoxicilina-metronidazol.
Amoxicilina-clavulnico (respuesta 2 correcta).

Repasa la clasificacin clnica del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03.

P025 MIR

2000-2001

Nos encontramos ante un paciente alcohlico (bebe 70 g/da) con un absceso pulmonar, producido tpicamente por anaer obios (ya sea aspir ados
del contenido orofarngeo o por padecer alguna enfermedad periodontal).
En tres cuartos de los pacientes, la clnica suele ser indolent e, asemejando
a una TBC pulmonar: fiebre, afectacin del estado general, sudoracin nocturna, escalofros, prdida de peso, esputo hemoptoico.
P025 (MIR 00-01) Absceso de pulmn

Respecto al r esto de las opciones has de saber que la c eftriaxona es una

cefalosporina de 3 G que no cubr e anaerobios (la que s los cubr e es la
cefoxitina).
La penicilina endovenosa s cubre anaerobios (si bien en nuestro caso nos
interesa que tambin cubra al B. fragilis, que no lo hace).
El lecefloxacino es una quinolona y la ma yora no tiene ac tividades frente
anaerobios. Lo mismo le pasa a la eritr omicina, que es el tr atamiento de
eleccin de las neumonas atpicas , pero no tiene ac tividad fr ente a los
anaerobios.

P251 MIR

2000-2001

La agudizacin del asma se define c omo un empeor amiento brusc o de

alguno o de todos los sntomas con una disminucin del PEF o flujo espiratorio. El tratamiento de la exac erbacin asmtica r equiere, como paso
previo, determinar la intensidad de la crisis en el paciente y as saber si se
puede manejar de f orma ambulat oria o, en caso c ontrario, derivar a un
centro hospitalario. El frmaco bsico, y el que es imprescindible sea cual
sea la gravedad de las exacerbaciones, es el beta-2 agonista selectivo de
accin corta, que se emplea por va inhalada o nebulizada como primera
medida, e incluso subcutnea o i.v . si la crisis es muy gr ave y la va ar ea
es poco permeable. El tratamiento, como hemos dicho , depender de la
gravedad de la crisis y se mantendr hasta que exista mejora y se normalice el PEF.

P037 MIR

2000-2001F

sta es una tpica descripcin de un ataque agudo y sev ero de asma. Lo

que nos pr eguntan son los signos y snt omas de gr avedad en las crisis
asmticas. El uso de msculos accesorios respiratorios nos indica la necesidad imperiosa de coger aire y el pulso paradjico solamente aparece en
obstrucciones de las vas areas que sean severas.
En el ataque de asma, la r espiracin se encuentr a dificultada, hasta el
punto en que es nec esario en ocasiones r ecurrir a los msculos r espiratorios accesorios para evitar la hipoventilacin y la consiguiente hipercapnia.
Cuantos ms msculos acc esorios se necesiten, ms grave se considera el
ataque de asma. Si llega a apar ecer hiper capnia es por que los msculos
estn t otalmente agotados y no son capac es de aumentar la fr ecuencia
respiratoria.
Podramos dudar entr e las opciones 1 y 2. Piensa que una hiperinsuflacin t orcica nicament e puede indicar que se est acumulando air e

Desgloses

783

Neumologa
dentro de los pulmones y que st os no pueden v aciarse y cuant o ms
grave es la hiperinsuflacin, ms grave es el ataque de asma. No obstante, las sibilancias indican el paso de aire por una va estrecha, pero informan de que al menos pasa el air e: sera mucho ms grave no or las sibilancias (silencio auscultatorio), ya que esto implicara el cierr e completo de los bronquios.

P040 MIR

El resto de las opciones son car actersticas, pero no definen el asma. Sin
embargo, s son tiles para diferenciar entre el asma extrnseco e intrnseco, como mostramos en el siguiente cuadro:
P055 (MIR 99-00) Diferencias entre asma extrnseco e intrnseco

2000-2001F

En la pregunta 37, aludan a los signos y sntomas de gravedad en el asma

y ahora insisten con los criterios de ingreso en UCI en las crisis asmticas ,
pregunta muy similar en el f ondo. Recuerda que en esa pr egunta comentamos que uno de los principales signos de gr avedad era la hipercapnia
debida a una fatiga de los msculos r espiratorios.
Por c onsiguiente, la r espuesta 4, que nos habla de una PC O2 alta, es la
opcin adecuada. No te dejes engaar por el v alor que d la PCO2. Si bien
una PCO2 40 est dentro de los valores normales, ten en cuenta que lo normal es que estuviese disminuida por hiperventilacin, por lo que una
PCO2 normal o alta nos indica que el pacient e se est fatigando y no v a a
poder seguir r espirando, de modo que es ms impor tante en cuant o al
pronstico el valor de la PCO2 que el de la PO 2.

P040 (MIR 00-01F) Criterios de ingreso en UCI en las crisis asmticas

Necesidad de ventilacin mecnica: deterioro del nivel de conciencia o parada

cardiorrespiratoria.
Insuficiencia respiratoria (PaO2<60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg) a pesar del
tratamiento con oxgeno en altas concentraciones.
PEF <33% del terico a pesar del tratamiento o deterioro clnico (agotamiento...).

P055 MIR

1999-2000

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area que causa,

en individuos susc eptibles, episodios recurrentes de t os, disnea, sibilancias y opresin torcica.

P058 MIR

1999-2000

La presentacin de un ataque asmtico severo tras un episodio de cefalea intensa, puede hacernos sospechar que el desencadenante ha podido
ser un analgsico empleado como tratamiento de la cefalea.
Este cuadro clnico corresponde a la enf ermedad de Widal, caracterizada
por la trada tpica: hipersensibilidad a la aspirina (r espuesta 4 c orrecta),
poliposis nasal y asma intrnseco. Tambin se une a rinitis vasomotora.
Las respuestas que se ofrecen como opciones tienen el problema de que
tanto la respuesta 2 como la 4 podran ser correctas, puesto que los antiinflamatorios no esteroideos tienen efecto antilgico y el c oncepto de alergia es casi sinnimo de hipersensibilidad. Por esta razn, la pregunta aparece como anulada en la plantilla definitiva de respuestas.
Queremos aprovechar esta pregunta para repasar los frmacos seguros y
los no utilizables en estos pacientes.
P058 (MIR 99-00) Uso de frmacos en pacientes con asma intrnseco

La base de la definicin del asma es que los snt omas estn causados por
obstruccin reversible al flujo areo.
El carcter reversible de la obstruccin se puede demostr ar si se observa:
Un incremento del FEV1 superior al 15% tras dos inhalaciones de un
agonista betaadrenrgico (reversibilidad).
Cuando la espir ometra basal es normal, el diagnstic o se hac e al
demostrar una hiperrespuesta (hiperreactividad) de la va respiratoria
(disminucin del FEV1 en ms del 20%) a la estimulacin con histamina,
metacolina (agonista colinrgico) o hiperventilacin con aire fro.
En consecuencia, ante la sospecha de asma, para confirmar el diagnstico
se debe demostrar la reversibilidad de la obstruccin mediant e la realizacin de una espir ometra (r espuesta 5 cier ta). Tiene la misma v alidez
demostrar la hiperreactividad de la va area.

784

Desgloses

P237 MIR

1999-2000F

En la ac tualidad, el enf oque t eraputico del asma br onquial se dirige

hacia el control del sustrato inflamatorio, presente en todas las modali-

Neumologa
dades y momentos evolutivos de la enfermedad asmtica y que es el responsable del fenmeno de la hiperreactividad bronquial. La utilizacin de
los glucocorticoides inhalados disminuye la morbilidad y se c onsidera
como el primer y ms eficaz nivel teraputico en los diferentes consensos
de r ecomendaciones par a el c ontrol y el tr atamiento de la enf ermedad
asmtica.

As pues, el diagnstico es el de una crisis asmtica severa que no ha respondido al tratamiento de eleccin c on beta-2 agonistas inhalados y que
puede requerir asistencia ventilatoria inmediata, al presentar criterios de
gravedad. Por consiguiente, la respuesta correcta es la 4.

Estn especialmente indicados como tratamiento de fondo.

La clula sobr e la que ejer ce su accin el cromoglicato disdic o es el

mastocito. Las dos opciones que nos podran plant ear dudas en esta pregunta seran la cuarta y la quinta; sin embargo, est claramente demostrado que el cromoglicato acta bloqueando tanto la degranulacin como
la liberacin de mediadores formados en los mastocitos (histamina, leucotrienos y serotonina). Parece que esta accin se debe a la interferencia con
el papel que el calcio inic o juega en est e proceso y no al bloqueo de la
fosfodiesterasa, como propone la respuesta 5.

P006 MIR

1998-1999

Tanto la historia personal como la clnica y los hallazgos explor atorios nos
orientan hacia la actitud teraputica ante una crisis asmtica.
Podemos descartar la opcin 3 del cuadro de ansiedad por betamimticos, porque tpicamente un cuadro de ansiedad cursa con PCO2 disminuida, al estar hiper ventilando; fjate que la PC O2 en el caso clnic o es
normal.
Tampoco se trata de un abuso de betamimticos por varios motivos: primero, es poco probable que se produzca una intoxicacin por betamimticos utilizando exclusivamente la va inhalatoria; segundo, la clnica ms
habitual es la aparicin de temblor fino, nerviosismo e intranquilidad, junto
con arritmias y reduccin de la presin arterial, principalmente diastlica y,
como podis ver, no concuerda con la clnica que nos comentan y tercero,
los hallazgos exploratorios de pulso paradjico y disminucin del murmullo vesicular no aparecen en el abuso de betamimticos.
Tambin hemos de descar tar el cuadro de somatizacin, porque encontramos hallazgos clnicos que reflejan afectacin orgnica.
La nica c onfusin puede sur gir entre las r espuestas 1 y 5. La presencia de
pulso paradjico, la utilizacin de la musculatura accesoria, la cifra de PCO2
normal que,al estar hiperventilando,tendra que estar baja,y la desaparicin
de las sibilancias junto con la disminucin del murmullo v esicular indican
una obstruccin grave.Un mtodo sencillo y rpido de valorar la gravedad es
el flujo espiratorio mximo (FEM).
P006 (MIR 98-99) Clasificacin de las crisis asmticas

P237

MIR 1998-1999

En cuanto a la relajacin de la musculatura lisa bronquial, ste es el mecanismo que media la accin de otr os frmac os antiasmtic os (t eofilina y
betaagonistas), pero no el cr omoglicato disdico, cuya accin antiasmtica es, sobre todo, profilctica protegiendo a los enf ermos de los div ersos
estmulos desencadenantes de asma, pero, en ningn caso , revirtiendo la
broncoconstriccin ya establecida de la fibra muscular lisa.

P188 MIR

1998-1999F

Dentro del tema del asma infantil vamos a centrarnos en esta pregunta en
la valoracin gasomtrica del mismo . La determinacin de los gases ar teriales y el pH es fundamental en la ev aluacin de un pacient e asmtic o
durante una crisis.
En los perodos intercrticos o remisiones, la PCO2, la PO2 y el pH pueden ser
normales. En los perodos sint omticos, generalmente, encontramos una
PO2 baja, que puede mantenerse baja hasta das o semanas despus de un
episodio agudo. La PCO2 es habitualmente baja dur ante las primer as fases
de una crisis asmtica.A medida que empeora el cuadro obstructivo, la PCO2
aumenta, lo cual es un signo de mal pronstico. El pH sanguneo puede permanecer normal o ser alcaltic o (debido a la hiper ventilacin) hasta que la
capacidad tampn de la sangr e se agota. Surge ent onces una acidosis . A
medida que se agr avan la obstruccin y la hipo xia, aparece una acidosis
mixta, respiratoria y metablica, por la hiper capnia y la acidosis lc tica, respectivamente. En el caso que plantea esta pregunta, la fiebre es tambin un
factor que contribuye a la aparicin de una acidosis metablica.

P070 MIR

1997-1998

El asma bronquial es un tr astorno caracterizado por la exist encia de hiperreactividad bronquial.

sta se puede desencadenar por estmulos muy v ariados:
Alrgenos: plenes, polvo, hongos, pelos de animales, provocan una
respuesta inmediata si existe exposicin.
Estmulos farmacolgicos: los ms comunes son aspirina, antagonistas betaadrenrgicos, compuestos de azufre, tartracina.
Contaminantes ambientales: ozono, dixido de carbono , dixido de
azufre.

Desgloses

785

Neumologa
Factores laborales: polvo de madera, sales metlicas, plsticos, etc.
Infecciones: son los estmulos que con ms frecuencia provocan exacerbaciones agudas de asma. En nios pequeos destacan el virus
respiratorio sincitial y el parainfluenzae, en los nios mayores y adultos, los rinovirus y el de la gripe.
Ejercicio fsico.
Tensin emocional.

Las bebidas c on caf ena, no obstant e, al ser ricas en xantinas , tendran

incluso cierto efecto broncodilatador.

P144 MIR

1997-1998

El diagnstico del asma precisa de dos elementos bsicos:

Historia clnica: disnea, tos y sibilancias, que en su f orma ms tpica
se producen en episodios agudos que alternan con perodos asintomticos. Dos datos muy sugestivos de asma son,igualmente, la historia personal o familiar de enf ermedades alrgicas, as c omo el despertarse de madrugada con disnea, sibilancias o ambas.
Demostracin de la reversibilidad de la obstruccin mediante:
Aumento del VEF1 en un 15% tras inhalar un betaagonista.
Disminucin del VEF1 en un 15% en una prueba de pr ovocacin
con metacolina, histamina, etc.
Sin embar go, existen algunas enf ermedades que pueden dar un cuadr o
similar y que deben descar tarse, dado que son potencialmente curables o
tratables.
P144 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial del asma

P147 MIR

1997-1998

Haciendo referencia a la pr egunta 144, MIR 97-98, para diagnosticar a un

paciente de asma nec esitamos tener dos elementos: clnica compatible y
reversibilidad de la obstruccin (medida por espir ometra).
En este caso clnic o, el cuadro del pacient e es c ompatible con asma, pero
resulta un poco engaoso, puesto que est r elacionado con el ejercicio y,
adems, existe sensacin de opresin torcica, lo cual puede confundirnos
con una angina de pecho . Por esa r azn, se le r ealiza una er gometra o
prueba de esfuerzo que descarta esa posibilidad.
As pues , slo nos queda demostr ar la reversibilidad del asma. Esto se
hace demostrando una mejora del FE V1 >15% (medida por espirometra)
tras dar un beta-2 agonista o, como se propone en la opcin 4, demostrando un empeoramiento del FEV1 >15% tras una prueba de provocacin. En
este caso, la prueba de pr ovocacin ideal sera el ejer cicio, pues es lo que
le genera la clnica habitualmente.

P151 MIR

1997-1998

La clasificacin y tr atamiento del asma se sint etizan en el M anual CTO en

el captulo 5 de Neumologa y ciruga t orcica. En cualquier caso, el tratamiento del asma no es algo absolutamente rgido. Es decir, se empieza por
la t eraputica ms sencilla y , si los r esultados no son adecuados , se v an
aadiendo nuevos frmacos escalonadamente.
En el caso de la pregunta, el paciente tiene un asma intermitente de origen
ocupacional (aunque tambin podra existir algn c omponente de asma
de esfuerzo) y la eleccin ms acertada sera empezar por un inhibidor de
la degradacin de los mastocitos (cromoglicato sdico o nedocromil sdico), que est especialmente indicado en el asma de esfuerzo (aplicado previamente al ejer cicio fsico) y en el asma por estimulacin int ermitente o
continua por antgenos externos.
Puedes repasar la clasificacin clnica c ompleta del asma en la pr egunta
173, MIR 02-03, pero para que lo r ecuerdes mejor, y simplificando mucho,
podemos decir:
Asma persistente leve: slo sntomas en crisis ocasionales.
Asma persisten te moder ado: crisis a diario , empiezan a alt erar la
actividad y el sueo; PEF 80-60%.
Asma persistente grave: limita la ac tividad cotidiana por los c ontinuos sntomas; PEF <60%.

Bronquiolitis

En est e caso clnic o, la aparicin de los snt omas poco despus de las
comidas, sobre todo si el paciente se acuesta,ha de orientarnos a descartar un r eflujo gastroesofgico. Pese a que no es fr ecuente, la enfermedad por r eflujo gastr oesofgico puede manif estarse en f orma de crisis
asmticas.

786

Desgloses

P027 MIR

T7

2000-2001F

El siguiente caso es el de un trasplantado de mdula sea con enfermedad injerto contra husped que r equiere tratamiento inmunosupresor
y que debut con clnica pulmonar (tos no productiva ms disnea progresiva). Tiene dat os de atrapamiento ar eo (respiracin alar gada y

Neumologa
una hiperinsuflacin pulmonar bilat eral en la r adiografa de tr ax). La
espirometra nos demuestr a un patrn obstructivo, con un ndic e de
Tiffeneau del 42%. El la vado br oncoalveolar muestr a una neutrofilia
del 2%.
Lo primero que podemos hacer es descartar las opciones que no concuerden con un patrn obstructivo, como son la opcin 2 y la 5. Las neumopatas por citostticos suelen dar un patrn r estrictivo, y la neumonitis por
citomegalovirus es fr ecuente entre los dos a seis meses postr ansplante; a
partir de los seis meses son ms tpicas las inf ecciones adquiridas en la
comunidad por neumococo o Haemophilus.
El enfisema centrolobulillar es tpico del fumador crnico en pacientes a
partir de los 40-50 aos (opcin 1 falsa).
La duda se encuentr a entre las opciones 3 y 4, pero piensa que una neumona organizada tendra fiebre, tos productiva y, asimismo, se vera una
condensacin radiolgica en la placa simple de tr ax, de manera que la
opcin correcta es la 4.
Recuerda que la bronquiolitis obliter ante es una c omplicacin tpica
postransplante, sobre todo pulmonar (en fase crnica), cardiopulmonar o
de mdula sea, meses o aos tras la intervencin.

T8
P049

Enfermedades pulmonares
intersticiales

MIR 2008-2009

El cuadro es muy sugestivo de linfangioleiomiomatosis, una enfermedad

infrecuente en la prctica, pero habitual en el Examen MIR, al menos en las
convocatorias precedentes.
Esta enfermedad afecta de forma tpica a mujeres en edad frtil. La disnea
es el snt oma ms fr ecuente, pero hasta en el 50% de los casos apar ece
neumotrax, por rotura espontnea de quistes, que puede ser recurrente y
bilateral, precisando en algunos casos la realizacin de pleurodesis. La imagen radiolgica caracterstica es el patrn r eticular o reticulonodular y los
quistes de pared fina. Los datos radiolgicos son muy importantes en esta
pregunta, muy orientativos si los unimos al antecedente de varios neumotrax. Otra manifestacin caracterstica es el quilotr ax, un derrame pleural lechoso y rico en triglicridos.
A diferencia de la ma yora de las enf ermedades intersticiales, la linfangioleiomiomatosis se car acteriza por aument o de los v olmenes pulmonares, con patrn obstruc tivo o mix to. El tr atamiento ms ef ectivo
es la administr acin de ac etato de medr oxiprogesterona. Si fracasa el
tratamiento, en fases a vanzadas se debe c onsiderar el tr asplante de
pulmn.

P042 MIR

2007-2008

La fibr osis pulmonar idioptica (alv eolitis fibr osante cript ogentica) se

caracteriza por una fibrosis progresiva de las paredes alveolares, que acostumbra a aparecer hacia los 50-70 aos de vida. Clnicamente, al principio
produce disnea de esfuerzo y tos seca, de intensidad creciente segn evoluciona la enfermedad. Con el paso del tiempo , acaban apareciendo acropaquias, que constituyen un signo tardo. En la exploracin, es tpica la presencia de crepitantes teleinspiratorios.

La radiografa de trax suele mostrar un patrn reticular o reticulonodular,

que acaba evolucionando hacia el pulmn en panal o en queso suizo en el
estadio terminal de la enfermedad. Recuerda que se afectan ms las bases
que los vr tices, aspecto que alguna v ez se ha pr eguntado. (Ver figura de
la pgina siguiente).
Los estudios de funcin pulmonar revelarn un patrn restrictivo: disminucin de la capacidad pulmonar total, del volumen residual, de la capacidad
vital Es muy normal la disminucin de la DLCO y puede preceder al descenso de los volmenes.
Ante la sospecha de esta enf ermedad, se r ealizaran v arias biopsias
transbronquiales o, en su caso, una biopsia pulmonar abierta, en caso de
que no aclar en el diagnstic o. El la vado br oncoalveolar r evela un
aumento de los polimor fonucleares (>20%) y, si bien de forma discreta,
tambin de los eosinfilos.
El pilar fundamental del tr atamiento son los c orticoides, pero la super vivencia global es del 50% a los cinc o aos, dado que no modifican la historia natur al de la enf ermedad. En situacin t erminal, puede r ealizarse un
trasplante pulmonar.

P043 MIR

2004-2005

La lesin en panal no se asocia de f orma constante al vidrio esmerilado

Slo esta forma de expresarlo, tan restrictiva, debera hacerte sospechar lo
peor. La imagen en vidrio esmerilado apar ece en fases ms incipient es,
cuando predomina la inflamacin. En cambio, la imagen en panal se ve en
fases muy tardas, con predominio fibrtico y de destruccin parenquimatosa, de modo que no siempr e c oexisten (de hecho , no suelen hac erlo).
Repasa los patr ones radiolgicos de las enf ermedades intersticiales en el
comentario previo a ste.

P220 MIR

2003-2004

Caso clnico sencillo sobre linfangioleiomiomatosis.

Se trata de un caso clnico sobre las enfermedades intersticiales. Para hacer
el diagnstico diferencial contamos con que ha y aumento de v olmenes
pulmonares (car acterstico de histiocit osis X y linfangioleiomiomat osis),
derrame pleural (linfangioleiomiomatosis y tuberculosis miliar), no antecedentes de inhalacin (descar ta neumonitis por hipersensibilidad), y no
fumadora (descarta histiocitosis X).
En consecuencia, la nica respuesta que cumple todos los criterios es la linfangioleiomiomatosis.

Desgloses

787

Neumologa
P042 (MIR 07-08) Patrones radiolgicos de enfermedades intersticiales

788

Desgloses

Neumologa
P228 MIR

2003-2004

P029 MIR

Caso sencillo sobre la fibrosis pulmonar idioptica.

La presencia de patrn intersticial descarta la opcin 1 (hiperinsuflacin o
trax sucio) y la opcin 3 (patrn alv eolar). La opcin 2 suele manifestarse
con patrn alveolar, y en raras ocasiones, patrn intersticial.
La alveolitis alrgica extrnseca (o c orrectamente llamada neumonitis por
hipersensibilidad) puede cursar con patrn intersticial en formas crnicas,
pero afectando a lbulos superiores. Es rarsima en fumadores y el paciente no manifiesta acropaquias.
Todos los dat os son car actersticos de la FPI (curso pr ogresivo, acropaquias,
estertores basales,patrn intersticial,disminucin de volmenes pulmonares).

P130 MIR

2002-2003

Pregunta tipo caso clnic o sencilla, ya que apor ta muchos dat os tiles par a el
diagnstico, as como algn dato tpico. Para resolver de forma ms sencilla los
casos clnicos,es muy aconsejable la confeccin de listas de datos tpicos,caractersticos, patognomnicos, etc. Esta pr egunta se encuadr a en el t ema de las
enfermedades pulmonar es int ersticiales. Para estudiar est e t ema lo mejor es
hacer una tabla de diagnstic o dif erencial r ecogiendo anat oma pat olgica,
radiologa,datos epidemiolgicos,localizacin en el pulmn de la patologa,etc.
Todos los dat os del enunciado nos c onducen a histiocit osis X, que es otr a
denominacin de granuloma eosinfilo:varn de entre 20 y 40 aos de edad,
no fumador, con clnica de pr oceso intersticial (tos y disnea), y con el infiltrado en los lbulos superior es; asimismo, la anatoma patolgica nos reafirma,
al hallarse clulas de Langerhans. Por tanto, se debe responder la opcin 1.
La sarcoidosis afecta ms a mujeres, tiene una radiografa de trax tpica,con
adenopatas hiliares bilaterales, y presenta un aumento de linfocitos Th CD4,
con incremento de la r elacin CD4/CD8. La proteinosis alveolar tambin se
da en v arones jvenes, pero la r adiografa mostrara infiltrados en espacios
areos perihiliares bilaterales y en el lavado broncealveolar veramos macrfagos cargados de lpidos y un tpic o material extracelular eosinfilo. La linfangioleiomiomatosis suele af ectar a mujer es pr emenopusicas y suele
tener hiperinsuflacin en la r adiografa. Dado que tiene un mes de ev olucin, descartamos una neumona eosinfila aguda; en la crnica tendramos
eosinfilos en el lavado broncealveolar y afectacin de lbulos superiores y
medios, pero tiene una imagen radiolgica tpica, en negativo, de edema de
pulmn y afecta, sobre todo, a mujeres de meidana edad . Repasa los patrones radiolgicos de las enf ermedades intersticiales en la pr egunta 42, MIR
07-08, y los distintos patrones de lavado broncealveolar en la siguiente tabla.

P130 (MIR 02-03) Relacin entre lavado broncoalveolar y enfermedad

intersticial

Aumento CD4

Sarcoidosis

Aumento CD8

NH y B.O.N.O.

Aumento polimorfonucleares

B.O., NH aguda y FPI

Aumento eosinfilos

NEC

Clulas de Langerhans

Histiocitosis X

2000-2001

La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o alveolitis fibrosante criptogentica es una enfermedad de etiologa desconocida, que aparece generalmente entre los 50-70 aos. El paciente tpico muestra disnea con el ejercicio y
tos no productiva como consecuencia de la afectacin intersticial del pulmn. En ocasiones , el debut clnic o c oincide c on una inf eccin vrica, si
bien suele haber una historia previa de sntomas antes del diagnstico.
A la exploracin presentan taquipnea en r eposo, cianosis, siendo rara la
presencia de ost eoartropata hiper trfica, neumotrax. Las acr opaquias
son un signo tardo que aparece en el 40-75% de los pacientes (respuestas
1 y 2 correctas).
La mayora de los pacientes ofrecen a la auscultacin pulmonar crepitantes finos teleinspiratorios en las bases (r espuesta 3 correcta). Sin embargo,
las sibilancias espir atorias son un hallazgo auscultat orio car acterstico de
enfermedades pulmonares obstructivas, siendo la respuesta 4 incorrecta.
sta es una buena ocasin par a r ecordar las enf ermedades pulmonar es
restrictivas y obstructivas en la siguiente tabla.
P029 (MIR 00-01) Clasificacin de las enfermedades pulmonares

Obstructivas

Restrictivas
parenquimatosas

Asma
EPOC
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Bronquiolitis
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica
Neumocroniosis
Enfermedad intersticial inducida por frmacos o
radiacin

Limitacin en
la inspiracin
Restrictivas
extraparenquimatosas
Limitacin en
la inspiracin
y en la
espiracin

P038 MIR

- Debilidad / parlisis
diafragmtica
Neuromuscular
- Lesin columna
cervical
- Cifoescoliosis
Pared torcica
- Obesidad
- Miastenia gravis
Neuromuscular - Guillain-Barr
- Distrofias musculares
Pared torcica

- Espondilitis
anquilosante

2000-2001F

La fibrosis pulmonar es una enf ermedad de etiologa desc onocida, crnica

con una supervivencia global con o sin tratamiento del 50% a los cinco aos.
Para valorar la evolucin de la fibrosis pulmonar tenemos varios mtodos: de
imagen c omo la radiografa simple y el escner, mtodos funcionales
como las pruebas de funcin respiratoria, y mt odos dir ectos c omo la
biopsia. El motivo por el cual la gammagrafa con Galio 67 no es til,es debido a que la gammagrafa sirve par a v alorar un pr oceso inflamat orio que
puede ocurrir tanto en la fase aguda como en la fase crnica de la enf ermedad, pero sin especificar en qu estadio evolutivo nos encontramos.

Desgloses

789

Neumologa
P244 MIR

1998-1999F

La nitr ofurantona es un frmac o que pr ovoca ef ectos secundarios c on

mucha frecuencia (10%). Los ms frecuentes son digestivos, pudiendo provocar hepatitis o ic tericia colestsica. Produce reacciones de hipersensibilidad en piel, pulmn e hgado, pudiendo cursar con fiebre y escalofros.
Dentro de los efectos adversos sobre el pulmn podemos encontrar desde
una crisis asmtica reversible (con eosinofilia y fiebre) a neumonitis crnicas que t erminan en fibr osis pulmonar (sobr e t odo, en el caso de tr atamientos prolongados) como es nuestro caso clnico, pudiendo persistir tras
el abandono del tr atamiento, e incluso ser mor tales. La fibrosis suele pr edominar en las bases pulmonares.
En las distintas series sanguneas origina pancit openia con eosinofilia. Las
alteraciones neurolgicas son variadas: desde una simple cefalea a polineuropata perifrica, debiendo suspenderse el tr atamiento inmediatament e
ante alguna alteracin de la sensibilidad, pues puede acabar en parlisis.
Su indicacin fundamental son las infecciones urinarias.
Algunas caractersticas de los otros cuatro antibiticos son:
Cotrimoxazol: tambin se aconseja en infecciones urinarias no complicadas y reagudizaciones en el seno de una br onquitis crnica. Sus
efectos secundarios son alt eraciones hemat olgicas, dermatitis y
mucositis, etc.
Amoxicilina: indicada en infecciones del tracto respiratorio superior.
Tambin vlida en infecciones del tracto urinario, pero no cubre al E.
coli. Su principal efecto secundario es la r eaccin por hipersensibilidad, entre otras, pero tampoco tiene afectacin pulmonar.
Cefaloridina: es una c efalosporina de primer a gener acin y, como
tal, est indicada en el tr atamiento de inf ecciones de vas r espiratorias superiores, piel y vas urinarias por c ocos grampositivos, produciendo r eacciones de hipersensibilidad cruzada c on las penicilinas .
La cefaloridina es nefrotxica a dosis superiores a 4 g/da. El resto de
las cefalosporinas carecen de este efecto. Origina fenmenos hemorrgicos, pero nunca alteraciones pulmonares.
cido pipemdico: es una quinolona. Se ha utilizado pr eferentemente como antisptico urinario, biliar e int estinal. Tiene amplio
espectro y abarca bacterias grampositivas, gramnegativas y micobacterias. La incidencia general de efectos adversos es baja y, adems, estos suelen ser lev es. Los efectos secundarios ms usuales
son alteraciones digestivas, hematolgicas (leucopenia, eosinofilia), neurolgicas, renales, articulares; de todo menos pulmonares.
P244 (MIR 98-99F) Evolucin radiolgica de las neumopatas por frmacos

790

Desgloses

Enfermedades por
inhalacin de polvos

P040

T9

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media sobre las caractersticas radiolgicas de

la asbestosis.
La atelectasia redonda (o sndrome de Blesovsky) se forma a partir de una
superficie pleur al af ectada por un pr oceso fibrtic o. La super ficie de la
pleura atrapa una parte del pulmn subyacente, de morfologa redondeada, y es tpica de la asbestosis.
Otra imgen que puede v erse en esta enf ermedad es un patrn r eticular
de predominio en campos inf eriores. Estas zonas pueden unirse a las llamadas placas pleurales, hay engrosamientos de la pleura parietal,que tambin pueden apar ecer por la simple exposicin crnica al asbest
o, sin
implicar asbestosis por s mismas . Lo que s orienta fuer temente al diagnstico de asbestosis es la combinacin de ambos hallazgos: enfermedad
intersticial en campos inferiores + placas pleurales.
Por otr a par te, sabes que el tumor ms tpic o de est os pacient es es el
mesotelioma, mientras que el ms fr ecuente es el car cinoma broncognico. Sin embar go, la pr esencia de adenopatas mediastnicas calcificadas
debera sugerirte otros diagnsticos, como la silicosis (respuesta 2 correcta). Recuerda que, en el Examen MIR,ya han aparecido sus famosas adenopatas calcificadas en cscara de huevo.

P079

MIR 2008-2009

El caso clnico que nos plantean corresponde a una sarcoidosis. El dato ms

significativo son las adenopatas hiliares bilaterales, muy tpicas de esta
enfermedad. Por otra parte, la sospecha diagnstica se r efuerza por la respuesta al tr atamiento farmac olgico (c orticoides sistmic os) y por el
patrn micronodular de la radiografa de trax, que tambin encajan en el
contexto de esta enfermedad. Se trata, por otra parte, de una mujer relativamente joven, lo que tambin ira a favor de este diagnstico.
Respecto al resto de las opciones , estn muy alejadas del cuadr o que nos
describen:
El granuloma eosinfilo se refiere a la histiocitosis X, o histiocitosis de
clulas de Langerhans. En este caso, nos hablaran de un varn joven,
fumador, con af ectacin pr eferente en lbulos superior es y un
patrn obstruc tivo. No obstant e, la pr esencia de neumotr ax de
repeticin s sera posible.
En la tuberculosis sera raro encontrar simetra en la af ectacin ganglionar. Por otra par te, el tratamiento no slo hara desapar ecer las
lesiones parenquimatosas, sino tambin las adenopatas.
Los pacientes con silicosis o asbestosis suelen tener antecedentes de
exposicin labor al pr olongada. Sobre la silic osis mer ece la pena
recordar las adenopatas c on calcificacin en cscar a de huev o, as
como la af ectacin preferente de campos superior es. Respecto a la
asbestosis, sera bueno que r evisases la pr egunta 40 de esta misma
convocatoria, MIR 08-09, en este mismo tema.

Neumologa
P041 MIR

2006-2007

El lavado broncoalveolar no es un tema demasiado preguntado, pero s ha

aparecido alguna vez el de la sarcoidosis y el de la alveolitis alrgica extrnseca. En este caso, no estn describiendo pr ecisamente esta enf ermedad:
ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA, por ello la opcin correcta es la 1,dado
que aumentar la proporcin de CD8.
No debes c onfundirte c on la psitac osis. La psitac osis gener a un cuadr o
neumnico que , caractersticamente, asocia esplenomegalia c omo signo
fsico. De todas formas, aqu no ha y lugar a err or, puesto que no apar ece
entre las opciones.
Merece la pena recordar que la alveolitis alrgica extrnseca NO causa eosinofilia, ni en sangre ni en el lavado broncoalveolar.

P050 MIR

2006-2007

Este tipo de pregunta es relativamente constante en el repertorio del MIR.

Las enf ermedades c on ma yor af ectacin en lbulos superior es vienen
recogidas por la siguiente regla mnemotcnica, muy conocida entre nuestros profesores y alumnos: FITNESS.

Fibrosis qustica.
Istiocitosis X.
Tuberculosis.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Espondilitis anquilopoytica.
Silicosis.
Sarcoidosis.

Por este motivo, la asbestosis sera la inc orrecta (de hecho , daa ms las
bases). Te adjuntamos un esquema c on las consecuencias pulmonares de
la exposicin al asbesto.

P050 (MIR 06-07) Patrones de exposicin al asbesto

Se trata de una pregunta sobre las enfermedades por inhalacin de polvos.

Lo fundamental de estas enf ermedades es c onocer la epidemiologa del
paciente, dado que en muchas ocasiones simplemente con saber los antecedentes labor ales del individuo podemos orientar la pr egunta hacia la
opcin correcta.
La inhalacin de polv os se asocia a v arias enf ermedades pulmonar es.
Clsicamente se diferencia entre polvos orgnicos (neumonitis por hipersensibilidad, bisinosis...) y polv os inor gnicos (neumoc oniosis: silicosis,
enfermedad de los mineros del carbn, exposicin al asbesto, beriliosis...).
El mayor problema de la pr egunta est entr e las opciones 1 (neumonitis
por hipersensibilidad) y 4 (silic osis), porque el patrn r adiolgico que nos
dicen puede encontrarse en las dos. Sin embargo, recuerda que la silicosis
se da tr as un perodo de lat encia de unos 15 aos y sera bastant e r aro
encontrarla en un paciente joven. (Ver la tabla de la pgina siguient e).

P045 MIR

2005-2006

Pregunta fcil de un tema recurrente en el MIR.

Las enfermedades pulmonares intersticiales han aumentado su pr esencia
en el MIR dur ante los ltimos aos . No es el t ema ms fr ecuente de
Neumologa, pero es importante. En el caso clnico que nos comentan, nos
hablan de un montador de tuberas. Esto quiere decir que estar en contacto c on algn mat erial que t endr r elevancia par a el diagnstic o... En
este caso, se tratar del asbesto. Observa que, igualmente, tiene una alteracin r adiolgica muy tpica, como el engrosamiento pleur al (placas
pleurales). Las otras opciones no produciran esta alteracin radiolgica y
no tendran por qu asociarse a ser montador de tuberas. Recuerda que la
opcin 5, silicosis, ha apar ecido r ecientemente en el MIR y siempr e han
insistido en la aparicin de adenopatas en cscara de hue vo, hallazgo
tpico en la placa de trax de estos enfermos.

P045 MIR

2004-2005

Pregunta muy tpica sobre la alveolitis alrgica extrnseca (neumonitis por

hipersensibilidad). El patrn car acterstico del la vado br oncoalveolar ha
sido preguntado en muchas ocasiones , y es c ontrario al de la sar coidosis,
que siempre aparece entre los posibles diagnsticos diferenciales.
Neumonitis por hipersensibilidad: predominio de los CD8 sobr e los
CD4.
Sarcoidosis: predominan los CD4 sobre los CD8.
Este mismo c oncepto ha sido pr eguntado de nuev o en el MIR 06-07, as
que insiste en l, porque esta pregunta que estamos comentando procede
tambin de un MIR reciente (04-05).

P048 MIR
P043 MIR

2005-2006

Pregunta difcil, ya que admite dudas razonables con la silicosis.

2004-2005

Las calcificaciones en cscar a de huev o pueden apar ecer en ms de una

enfermedad (por ejemplo, en la sarcoidosis son posibles).Pero nos piden el
diagnstico ms pr obable. Por consiguiente, hay que sealar la silic osis.
Esta misma pregunta apareci casi idntica en el MIR 03-04, as que nadie
debera fallarla el da del examen.

Desgloses

791

Neumologa
P043 (MIR 05-06) Enfermedades por inhalacin de polvos

Epidemiologa

792

Clnica

Diagnstico

Tratamiento

Neumonitis por
Polvos orgnicos: granje- - Forma aguda: a las 4-8 h
hipersensibilidad ros, cosechadoras de
de exposicin. Como
(polvos orgnicos) caas de azcar, granos de neumona infecciosa.
cereales, madera, empa- Forma subaguda: insiquetadores de champiodiosa con tos, disnea
nes...
progresiva al ejercicio,
Calefaccin, humidificadoMEG...
res, cra de palomas...
- Forma crnica: como
bronquitis crnica, pero
en NO fumador.

Historia clnica compatible +

antecedente de exposicin.
Aguda: infiltrados en LLII,
Patrn restrictivo, DLCO.
Crnica: infiltrados en
LLSS. Patrn obstructivo,
DLCO
LBA: CD4/CD8 <1
No eosinofilia.

Evitar la exposicin.
Corticoides.

Bisinosis
Polvos del algodn
(polvos orgnicos) (cardadores)

Disnea y opresin al final de

la jornada del primer dia de
trabajo tras descanso (opresin torcica del lunes)

Historia clnica.

Evitar exposicin.

Silicosis
(polvos
inorgnicos)

Polvo de slice cristalina

(cuarzo) en mineros, canteras de granito, perforaciones y tunelizaciones,
fundiciones...

- Crnica o simple: latencia de 15 aos. Tos y

disnea progresiva. No
alteracin funcional.
- Complicada: disnea de
esfuerzo y tos. Patrn
obstructivo.
- Acelerada: latencia 5-10
aos igual de crnica,
pero ms rpida.
- Aguda: exposicin intensa. Latencia <5 aos.
Acropaquias.

- Crnica o simple: opacidades < 10 mm en LLSS.

Adenopatas hiliares calcificadas en cscara de
huevo
- Complicada: coalescencia
de las opacidades formando grandes conglomerados > 10 mm en LLSS.
- Acelerada: igual que la
crnica.
- Aguda: patrn alveolar
difuso en campos inferiores.

Predisposicin a tuberculosis y microbacterias

atpicas.
Aumento del riesgo de
bronquitis crnica.
Manejo dirigido a evitar
complicaciones.
Isoniacida si Mantoux +

Neumoconiosis
de los mineros
de carbn
(polvos
inorgnicos)

Polvo de carbn (mineros).

Tos crnica. No acropaquias. Sndrome Caplan:

artritis reumatoide +
neumoconiosis.

Opacidades <10 mm predominio en LLSS. Forma

complicada: coalescencia.

No mayor riesgo de
tuberculosis.
Tto: evitar complicaciones

Asbestosis
(polvos
inorgnicos)

Amianto, Frenos, aislante

de tuberas y calderas.

Latencia 10-20 aos.

Disea, tos, expectoracin.
Acropaquias.

Patrn reticular en LLII +

placas en pleura parietal.
Alteracin restrictiva con
DLCO.
LBA y biopsia: fibras de
asbesto

Tto. evitar complicaciones.

Mayor riesgo de cncer de
pulmn (sinergia con el
tabaco) y de mesotelioma
maligno.

Beriliosis
(polvos
inorgnicos)

Fbricas de cermica y
tubos fluorescentes o
industrias de alta tecnologa.

- Aguda: afecta tracto

respiratorio superior.
- Crnica: trastorno granulomatoso pulmonar y
de otros rganos

Patrn reticulonodular
similar a sarcoidosis.
Dx: concentracin tisular
de berilio.

Evitar complicaciones

Desgloses

Neumologa
P231 MIR

2003-2004

Pregunta fcil.
En otras situaciones clnicas tambin puede haber adenopatas calcificadas en cscar a de huev o: tuberculosis, sarcoidosis. Si bien en la beriliosis
pueden existir, es menos probable. En la asbestosis no las hay.

P025 MIR

2001-2002

Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca: trastorno inflamatorio secundario a la inhalacin repetida de diversos agentes
orgnicos. Predomina en los no fumadores, lo cual podra estar en relacin
con las alteraciones que origina el tabaco en la respuesta inmunolgica.
El tratamiento preferido es evitar el antgeno causant e cuando esto sea posible.Como criterios diagnsticos de esta enfermedad estn la presencia de una
exposicin adecuada, disnea de esfuerzo, estertores inspiratorios y alveolitis linfocitaria en el lavado broncoalveolar, que es prcticamente universal,
aunque no patognomnica. Pues bien, los linfocitos tienen una r elacin colaborador/supresor baja, esto es, CD4/CD8 menor a 1 (respuesta 2 correcta).
La biopsia tr ansbronquial rara vez obtiene mat erial suficiente para hacer el
diagnstico, por lo que a veces se recurre a la biopsia por toracoscopia o por
toracotoma. Las pruebas cutneas son intiles, pues los agentes que ocasionan neumonitis por hipersensibilidad provocan reacciones inespecficas.

P030 MIR

2001-2002

En esta ocasin se tr ata de un caso clnic o en el se c omenta un hallazgo

radiolgico casual compatible con una asbestosis, y nos preguntan por el
primer dato a investigar.

- Mesotelioma maligno de pleura y peritoneo.

Derrame pleural benigno.
Engrosamientos pleurales.
Atelectasia redonda (sndrome Blesovski).
Fibrosis de las vas areas.

P026 MIR

2000-2001F

La neumonitis por hipersensibilidad es una enf ermedad producida por inhalacin de polvos orgnicos que afecta a las porciones distales de las vas areas.
No dejes que su nombr e te confunda, puesto que no es verdaderamente alrgica, sino que en ella int ervienen reacciones de hipersensibilidad
tipo III y IV y no del tipo II, por lo que no se elevan la IgE ni los eosinfilos.

P053 MIR

1999-2000

Ante un pacient e de 60 aos c on un cuadr o de lar ga evolucin de dolor

torcico progresivo rebelde al tratamiento analgsico, en el que se evidencia un significativo engrosamiento pleural, la primera opcin de diagnstico es la de un tumor maligno de pleura.
El mesot elioma pleur al es un tumor que se une car actersticamente a la
exposicin a asbesto (respuesta 5 cierta). El perodo de latencia es de 20-40
aos. Recuerda que, sin embargo, el tumor ms fr ecuentemente asociado a
la exposicin al asbest o es el car cinoma de pulmn (epidermoide y adenocarcinoma, aunque puede producirse cualquier variedad histolgica), transcurridos 20 aos desde el contacto. Es necesario resear que el mesotelioma
pleural benigno no se asocia a exposicin al asbesto.
P053 (MIR 99-00) Mesotelioma pleural maligno con derrame secundario

En la radiografa de trax, la imagen tpica es un patrn reticular de predominio en campos inf eriores y en las z onas laterales unido a placas pleur ales. stas son engr osamientos o calcificaciones f ocales e irr egulares en la
pleura parietal, particularmente en los campos inferiores, el diafragma y el
borde cardaco, siendo raras en la pleura visceral.
Las placas pleurales indican exposicin al asbesto, y cuando son bilaterales
en el seno de una enf ermedad intersticial de predominio en campos inferiores, orientan fuertemente al diagnstico de asbestosis. En consecuencia,
el primer dato a conocer es la hist oria laboral (respuesta 5 cier ta). El resto
de las opciones no tiene sentido in vestigarlas.
El amianto, por sus propiedades de aislamiento trmico y elctrico, se utiliz mucho en la construccin, lo que provoc la exposicin de fontaneros,
caldereros y otros trabajadores de la construccin. A partir de 1975 se sustituy por fibras de vidrio o lanas de desecho . No obstante, se usa todava
en la fabricacin de frenos y sigue siendo el aislante de tuberas y calderas.
Los principales efectos sanitarios de la exposicin al amiant o son:
Fibrosis pulmonar (asbestosis).
Neoplasias malignas:
- Carcinoma epidermoide de pulmn.

Desgloses

793

Neumologa
Otros cuadros relacionados con el asbesto son la asbest osis (enfermedad
intersticial que af ecta, sobre t odo, a los campos inf eriores) y el derr ame
pleural benigno. Puede generar placas pleurales, que son signo de exposicin, no de enfermedad.
Con respecto al resto de las opciones:
Las neumonitis por hipersensibilidad (canarios, ovejas) pr oducen
un cuadr o de af ectacin par enquimatosa pulmonar que c onlleva
disnea, no dolor.
El polvo de carbn tambin pr ovoca un cuadr o par enquimatoso
que cursa con disnea.

P258 MIR

1999-2000

En esta pregunta nos muestran a un paciente con una clnica y una r adiografa poco especficas. El hecho de enc ontrar granulomas en la biopsia
transbronquial nos permit e descartar la neumona intersticial linfocitaria (respuesta 1), pues no suele cursar con granulomas.
El resto de opciones de la pr egunta s que pueden pr esentarlos. Por ello, el
dato fundamental para orientar el diagnstic o lo encontramos en el r esultado del anlisis del lavado broncoalveolar (LBA), que demuestra una linfocitosis con un cociente CD4/CD8 bajo,sugestivo,entre las opciones disponibles
en la pregunta, de neumonitis por hipersensibilidad (respuesta 2 cierta).
Los datos caractersticos del LBA en la sarcoidosis consisten en linfocitosis, pero con el cociente CD4/CD8 elevado (respuesta 3 falsa).
La neumonitis por hipersensibilidad es una enf ermedad que has
de sospechar ante un paciente con clnica de neumopata intersticial (tos y disnea) y , a v eces, con fiebr e y escalofros , lo que puede
desorientar un poc o y hac er, errneamente, orientar el diagnstic o
hacia una neumona. Debes r eforzar tu sospecha diagnstica si el
paciente tiene ant ecedentes de exposicin a heno , plumas o ex crementos de ave, forraje, etc., y si en la analtica encuentras neutrofilia
y linfopenia (sin eosinofilia ni IgE elevada), precipitinas sricas elevadas, con un LBA en el que en fases agudas estn aumentados los linfocitos T CD4, pero en fases crnicas los CD8.
Respecto al tratamiento, lo fundamental es evitar el contacto con el
antgeno responsable. Los corticoides se emplean en la f orma subaguda y, a veces, en la forma crnica.
Finalmente, repasa los patrones de LBA en la pr egunta 130, MIR 02-03, en
el tema anterior.

P218 MIR

1999-2000F

La radiografa de trax puede servir para determinar ciertas manifestaciones de la exposicin al asbesto, as como para identificar lesiones especficas. Las exposiciones se caracterizan por la presencia de placas pleurales,
que se basan en engrosamiento o calcificacin a lo largo de la pleura parietal, particularmente en los campos pulmonares inferiores, el diafragma y el
borde cardaco.
Cuando la exposicin al asbest o conlleva enfermedad, aparece afectacin
parenquimatosa en forma de fibrosis intersticial de predominio en campos

794

Desgloses

inferiores. Puede haber derr ames pleurales. Puede evolucionar a pulmn

en panal.

La silicosis no produce placas pleurales, sino un patrn reticulonodular de

predominio en campos superior es asociado a calcificacin ganglionar en
cscara de huevo.

P200 MIR

1998-1999F

Los principales efectos sanitarios de la exposicin al asbesto son la fibrosis pulmonar (asbestosis) y los cnceres del aparato respiratorio, pleura y peritoneo.
La asbestosis es una enfermedad intersticial difusa fibrosante del pulmn,
directamente r elacionada c on la int ensidad y dur acin de la exposicin
(alrededor de diez aos entr e exposicin y enfermedad). Las pruebas funcionales muestran un patrn r estrictivo, pese a que la alt eracin ms precoz es la alt eracin de la difusin. En la Rx de tr ax pueden enc ontrarse
placas pleurales que nicament e indican exposicin y no enf ermedad; la
enfermedad pulmonar se manifiesta como opacidades irregulares o lineales que inicialmente se localizan en campos inf eriores pero que, a medida
que evoluciona el pr oceso, se extienden hasta campos superior es llegando a producirse el clsico pulmn en panal de abeja. En aquellos casos en
los que las manifestaciones radiolgicas son menos evidentes, la TC de alta
resolucin muestr a lneas subpleur ales cur vas par alelas a la super ficie
pleural. No se dispone de tr atamiento especfico, pero es esencial que el
enfermo abandone el hbito del tabaco.
El cncer de pulmn (epidermoide o adenocar cinoma) suele apar ecer a
los 15-20 aos de la exposicin al asbest o y, a mayor exposicin, mayor
riesgo.
Los mesoteliomas, tanto pleurales como peritoneales, no ven potenciado
su riesgo de aparicin con el tabaco. El riesgo de aparicin es mximo a los
30-35 aos de la exposicin inicial al asbesto y no es necesaria una exposicin durante largo tiempo para que aparezca. Aunque el 80% aproximadamente producen metstasis, el tumor suele causar la muerte por extensin
local. Radiolgicamente acostumbra a pr esentarse como derrame pleural
que no produce desviacin mediastnica al lado opuesto por la restriccin
impuesta a la par ed t orcica, si bien par a el diagnstic o definitiv o suele
requerirse una PAAF o una biopsia abier ta.

P143 MIR

1997-1998

El caso clnic o nos pr opone a un pacient e joven con un cuadr o de insuficiencia r espiratoria aguda ac ompaada de fiebr e, tos y disnea. Presenta
tambin un derrame pericrdico asociado y una Rx con infiltrados bilaterales. Adems de esto, hay varios datos claves:
El paciente trabaja en una pajarera, lo que nos orienta hacia un cuadro ocupacional.
El cuadro cedi con corticoides, lo que habla en contra de un cuadro
infeccioso.
El cuadro es recidivante.
Teniendo en cuenta est os datos, vamos a ir descar tando cada una de las
opciones:

Neumologa
P143 (MIR 97-98) Algoritmo diagnstico-teraputico del derrame
paraneumnico

La pericarditis recidivante s explicara la fiebre, el derrame pericrdico y la respuesta a los corticoides, pero el paciente slo tiene derrame en el primer episodio , mientras que, en el segundo, tiene clnica
respiratoria sin que en la placa de tr ax se v ean signos de derr ame
pericrdico.
En cualquier caso, la clnica de la pericarditis es, sobre todo, de insuficiencia car daca der echa (edemas , hepatomegalia, aumento de la
presin v enosa yugular) y slo , excepcionalmente, produce un
edema pulmonar que pueda explicar el cuadr
o r espiratorio tan
importante. Igualmente, la pericarditis origina dolor t orcico que el
paciente no tiene.
La psitacosis es la opcin que ms confusin crea, pues explica la fiebre, los infiltr ados pulmonar es difusos , el derr ame pericr dico (ya
que puede pr oducir pericarditis, miocarditis y derr ame pleural) y el
contacto con pjaros del pacient e, dado que se tr ata de una enf ermedad de las aves que se puede transmitir al hombre.
No obstante, la psitacosis no mejora con corticoides (como cualquier
infeccin) ni suele recidivar.
Por otra parte, nos faltan algunos datos tpicos de la psitacosis como
la c efalea int ensa, las mialgias gener alizadas o la esplenomegalia
(muy relevante este ltimo dato).
La alveolitis alrgica extrnseca (AAE) es la nica opcin que explica todo el cuadro del paciente. En primer lugar, es un cuadro ocupacional tpico y dentro de sus causas se encuentra el pulmn del pajarero, en el que hay una hipersensibilidad a las plumas o excrementos
de las aves.
Por otro lado, la AAE cursa c on cuadros de neumonitis c onsistentes
en fiebre, disnea, tos seca y un patrn radiolgico que puede ser difuso. La AAE suele cursar en brotes coincidentes con cada exposicin al
antgeno al que el paciente est sensibilizado.
El tratamiento de eleccin, cuando el cuadr o es sev ero, como es el
caso, son los corticoides. (Ver la figura de la columna anterior).

Eosinofilias pulmonares

P046 MIR

T10

2006-2007

La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) no es , afortunadamente,

de los temas ms destacados. De ella, son muy caractersticos los siguientes hechos:
Mayor frecuencia en pacientes asmticos. Asma de difcil control.
Especial asociacin c on la fibr osis qustica (15% de est os pacientes).
Tapones mucosos marronceos en el esputo.
Presencia de bronquiectasias proximales.
Infiltrados pulmonares transitorios en la RX trax.
Una valvulopata no produce fiebre ni derrame cardaco, ni tampoco cede con corticoides.
La isquemia cardaca se puede descar tar, pues nada se dic e aqu
de dolor t orcico. Asimismo, la isquemia car daca no explicara la
fiebre, ni el derr ame cardaco, ni tampoco la r espuesta a los c orticoides.

Observa que, en la pregunta, nos hablan de un paciente asmtico y la

Rx de tr ax es c ompatible (distribucin subpleur al, es decir, perifrica). Las opacidades en dedo de guant e son sugestiv as de las br onquiectasias c entrales que suelen apar ecer. (Ver figur a de la pgina
siguiente).

Desgloses

795

Neumologa
P046 (MIR 06-07) Criterios de diagnstico de la aspergilosis
broncopulmonar alrgica (ABPA)

P065 (MIR 99-00) R adiologa tpica de la neumona eosinfila crnica

Criterios mayores
Asma
Eosinofilia sangunea (generalmente ms de 1.000/mm cbico)
Precipitinas IgG contra Aspergillus
Test cutneo de hipersensibilidad inmedia ta positivo para Aspergillus
IgE total srica elevada
Historia de infiltrados pulmonares transitorios
Bronquiectasias proximales o centrales, evidenciadas radiolgicamente
IgE e IgG especficas para Aspergillus elevadas (clsicamente considerado
criterio menor: actualmente ha pasado a ser uno de los criterios mayores)
Criterios menores
Expectoracin de tapones mucosos marronceos
Identificacin de Aspergillus en esputo
Reaccin cutnea retardada al hongo

P065 MIR

1999-2000

La pregunta nos plant ea el diagnstico diferencial de un pacient e que

manifiesta un cuadr o consistente en malestar gener al, asma y af ectacin
pulmonar en la r adiologa de tr ax. Asimismo, en la analtica destacan las
cifras llamativamente altas de eosinfilos y VSG. Para responderla, vamos a
analizar las diversas opciones:
La granulomatosis de Wegener (respuesta 1) suele cursar con afectacin pulmonar , pero tambin c on lesin r enal y de la va ar ea
superior (que no aparecen en nuestro caso).Adems, las lesiones pulmonares conllevan ndulos cavitados en la radiologa y la eosinofilia
no es un dato caracterstico.
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (respuesta 2) es un cuadro dominado por asma de difcil control, en el que pueden verse en
la r adiologa infiltr ados pulmonar es tr ansitorios y br onquiectasias
centrales; los r esultados de labor atorio suelen mostr ar eosinofilia y
aumento de la IgE.
El sndrome de Loeffler (respuesta 4) es una v ariante de neumona
eosinfila aguda larngea, idioptica o causada por una r eaccin de
hipersensibilidad a Ascaris lumbricoides, frmacos u otr os parsitos.
Es un cuadro benigno que cursa de forma paucisintomtica y que en
la r adiografa puede mostr ar infiltr ados tr ansitorios, migratorios y
perifricos. Como ves, tampoco justifica la clnica del paciente.
La panarteritis nodosa (respuesta 5) se puede descartar, puesto que
es caracterstico que no produzca afectacin pulmonar.
El asma, la eosinofilia y , sobre t odo, los infiltr ados perifric os (en
negativo del edema pulmonar) sugier en neumona eosinfila crnica (respuesta 3).
La neumona eosinfila crnica es un cuadr o de ev olucin subaguda
que se pr esenta fr ecuentemente en pacient es c on asma de r eciente
comienzo. Cursa con af ectacin gener al, tos y expec toracin dur ante
meses antes del diagnstico. Es muy caracterstico el patrn radiolgico, en
el que aparecen infiltrados pulmonares perifricos en negativo del edema
de pulmn, no migratorios.

796

Desgloses

La espirometra suele mostr ar un patrn r estrictivo gr ave y la analtica,

eosinofilia perifrica. Se trata con corticoides, siendo muy llamativa la respuesta clnica. Dado que las r ecidivas son habituales , muchos pacient es
precisan una dosis de mantenimiento.

P029 MIR

1998-1999F

Las neumonas eosinfilas son procesos caracterizados por infiltrados pulmonares y eosinofilia hstica y , a v eces, perifrica. Pueden c onsiderarse
enfermedades pulmonares por hipersensibilidad, y las hay de causa conocida y desconocida.
Dentro de las neumonas eosinfilas idiopticas se encuentra la neumona
eosinfila crnica, entidad que af ecta c on ms fr ecuencia a mujer es de
mediana edad. Cursa clnicamente con fiebre, escalofros, sudoracin nocturna, disnea, tos, anorexia y prdida de peso de semanas o meses de duracin y no es infrecuente la asociacin con asma intrnseca.En la Rx de trax
se aprecian infiltrados alveolares perifricos descritos como negativo del
edema agudo de pulmn. El tratamiento es con corticoides, observndose
una mejora espec tacular en 48 hor as, tanto clnica c omo r adiolgica, y
siendo frecuente la reaparicin de los infiltrados en las mismas localizaciones tras la suspensin del tratamiento.
Para r ecordar la imagen r adiolgica car acterstica de esta enf ermedad,
acude a la figura de la pregunta 65, MIR 99-00.

Sndromes de hemorragia
alveolar difusa

P031 MIR

T12

1998-1999F

La hemoptisis recurrente, la disnea y la hipo xemia en presencia de una Rx

de tr ax que muestr a un patrn difuso de opacidades alv eolares c on
aumento de la DLCO hace pensar en la posibilidad de hemorragia alveolar. Hay que pensar en una v asculitis con afectacin renal (sndromes pul-

Neumologa
mn-rin) o de otros rganos y sistemas. Es poco usual en las enfermedades colagenovasculares, aunque se escribe c on ms fr ecuencia en el LES.
Pueden apar ecer en las v asculitis necr otizantes (gr anulomatosis de
Wegener, enfermedad de Behet , granulomatosis alr gica de Chur gStrauss, prpura de Schnlein-Henoch y crioglobulinemia mix ta esencial)
y en cuadr os sindrmicos especficos como el sndr ome de G oodpasture
(enfermedad por anticuerpos antimembr ana basal) y hemosider osis pulmonar idioptica.

El granuloma eosinfilo o histiocitosis X es una gr anulomatosis de clulas

de Langerhans (OKT6) cuya f orma pulmonar apar ece en v arones jvenes
muy fumadores expresndose como una forma de enfermedad pulmonar
intersticial. La Rx de tr ax muestra microndulos y espacios qustic os que
respetan los ngulos costofrnicos, con conservacin del volumen pulmonar (igual que la linfangioleiomiomatosis). En la exploracin funcional respiratoria puede apar ecer un patrn obstruc tivo, restrictivo o mix to. El
nico tratamiento conocido es dejar de fumar, y no siempre es efectivo.

P157 MIR

1997-1998

En este caso clnico se nos presenta a un paciente con hemoptisis y hematuria, es decir, se trata de un sndrome de Goodpasture. Dentro de este sndrome se encuadr an v arias enf ermedades que podrs c omparar en la
siguiente tabla.

P157 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial de los sndromes

renopulmonares

En nuestro caso, la nica opcin que puede diagnosticar alguna de estas

enfermedades es la primer a, pues los anticuerpos antimembrana basal
son bastant e especfic os de la enf ermedad de G oodpasture, que es la
causa ms frecuente de sndrome de Goodpasture.

Sarcoidosis

P084 MIR

T13

2005-2006

Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clnico tpico de sarcoidosis.

Para reconocer este caso clnic o has de fijar te en los dat os tpicos de sarcoidosis que aparecen. Es una enfermedad granulomatosa multisistmica,
de etiologa desc onocida, en la que exist e una r espuesta exagerada de la
inmunidad humoral. Afecta al pulmn prc ticamente siempre (a v eces es
un hallazgo de la radiografa de trax en un paciente asintomtico). En un
tercio de los pacientes se manifiesta de forma aguda con sntomas constitucionales asociados o no a snt omas r espiratorios c omo t os, disnea y
molestias retroesternales. Se describen dos sndr omes en la f orma aguda:
el sndr ome de Lf gren (fiebr e, artralgias, eritema nodoso y adenopatas
hiliares generalmente bilaterales) y el de Heer fordt-Waldestrm, tambin
denominado fiebr e uv eoparotdea (fiebr e, uvetis, parotiditis y parlisis
facial). En el resto de los pacientes se muestra de forma insidiosa a lo largo
de meses con sntomas respiratorios y escasa o nula clnica constitucional.
P084 (MIR 05-06) Manifestaciones clnicas de la sarcoidosis

Desgloses

797

Neumologa
En sangr e perifrica pueden enc ontrarse linf openia, a v eces eosinofilia,
hipergammaglobulinemia por aument o de la ac tividad de linf ocitos B y
elevacin de la VSG. Se puede elevar la concentracin de la enzima convertidora de la angiot ensina, si bien es poc o sensible y especfica y no nos
sirve para valorar la ac tividad de la enf ermedad. El LBA muestr a aumento
de linfocitos (sobre todo CD4). Tambin aparece anergia cutnea. El diagnstico de confirmacin se basa en la histologa, siendo el pulmn el rgano biopsiado con ms frecuencia. Como existen remisiones espontneas y
el tratamiento con corticoides sistmicos (hasta el moment o ningn otr o
frmaco ha mostr ado su eficacia) puede no ser cur ativo y no est ex ento
de efectos colaterales, lo primordial es v alorar en qu moment o se debe
iniciar el tratamiento. En general se ha de hacer en caso de afectacin significativa de r ganos crticos. La sarcoidosis pulmonar se tr ata si ha y infiltrados radiolgicos (estadio II o ma yor) acompaados de af ectacin funcional y/o clnica importante.

P083 MIR

2004-2005

La presencia de gr anulomas no caseificant es puede apar ecer en multitud

de enfermedades, de manera que no es caracterstico en absoluto de la sarcoidosis (respuesta 1 c orrecta). De hecho, el diagnstico de sar coidosis se
realiza por la pr esencia de estos granulomas en un contexto clnico compatible. El resto de las preguntas son incorrectas, por las siguientes razones:
R2: la reaccin de Mantoux no se positiviza c omo consecuencia de la
sarcoidosis.Esta enfermedad tiene su propia intradermorreaccin (test
de Kveim) que no presenta reaccin cruzada con el Mantoux.
R3: lo que es caracterstico son las adenopatas hiliares bilaterales.
R4: la af ectacin int ersticial pulmonar puede disminuir los v olmenes, dado que sera un tr astorno r estrictivo, pero la difusin de C O
tambin estara disminuida, como consecuencia de la fibrosis pulmonar.
R5: en el la vado broncoalveolar, lo caracterstico es el pr edominio de los
CD4 por encima de los CD8, al revs que en la neumonitis por hipersensibilidad.

P027 MIR

2001-2002

Es un caso clnic o en el que describen la clnica y la r adiografa de tr ax

tpicas de la sarcoidosis y, adems, dan informacin histolgica en la que se
encuentran granulomas no necrotizantes, por tanto se deduce el diagnstico, y piden la falsa respecto a esta enfermedad.
La sarcoidosis es una enfermedad relativamente frecuente. Afecta ms
a mujeres, con el pico de incidencia entre los 20-40 aos. Parece que se
da con ms frecuencia en la raza negra (respuesta 1 verdadera).
En lo que se refiere a la evolucin de la enfermedad, en la mayora de
los casos es benigna (r espuesta 2 v erdadera). Aproximadamente en
un tercio de los casos se produce remisin espontnea en uno o dos
aos, otro tercio muestra progresin y el resto permanecen estables.
En la sarcoidosis hay deterioro de las reacciones de hipersensibilidad
retardada cutnea (anergia cutnea). Por consiguiente, la respuesta 3
tambin es verdadera.
En la sar coidosis hay afectacin cutnea en un 35% de los casos . La
lesin ms caracterstica es el lupus pernio y la ms frecuente el eritema nodoso (respuesta 4 verdadera).

798

Desgloses

La respuesta falsa es la 5, dado que es caracterstico de la sarcoidosis

la elev acin de la c oncentracin del enzima c onvertidor de angiotensina (y no la disminucin c omo dice la pr egunta), pese a que es
poco sensible y especfica y no es fiable par a valorar la ac tividad de
la enfermedad.

P086 MIR

2001-2002

La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica de etiologa desconocida

caracterizada por la acumulacin de linf ocitos CD4 y monocit os, as como
por la presencia de granulomas no caseificantes en los tejidos afectos.
Parece ser ms comn en pases desarrollados, si bien su incidencia real se
desconoce, ya que a menudo es asintomtica (respuesta 1 incorrecta).
La mayora de los pacientes son adultos jvenes con ligero predominio de
mujeres y es menos usual entr e los fumadores.
Hay adenopatas intratorcicas en el 80-90% de los pacient es (respuesta 3
incorrecta). Las ms fr ecuentes son las hiliar es, tpicamente bilat erales y
simtricas. Las adenopatas son indoloras y mviles. Recordad que una de
las f ormas ms c orrientes de pr esentacin es el hallazgo casual en una
radiologa de adenopatas hiliares bilaterales y/o paratraqueales derechas
con o sin infiltrado pulmonar.
La sar coidosis gener a hiper gammaglobulinemia por aument o de ac tividad de los linfocitos B (respuesta 4 incorrecta). Un dato analtico caracterstico es la elev acin de la enzima c onvertidora de angiot ensina (ECA), que
aparece al menos en el 60% de los pacient es con sarcoidosis activa. Este
dato no tiene v alor diagnstico y los v alores de ECA no se c orrelacionan
con la actividad de la enfermedad.
La afectacin pulmonar es la ma yor causa de morbimor talidad. Puede ser
asintomtica o cursar c on tos seca y disnea, siendo infrecuente la af ectacin pleural (respuesta 5 inc orrecta). El 90% de los pacient es manifiestan
anomalas en la r adiologa de tr ax en algn moment o de la ev olucin
(respuesta 2 correcta).
El diagnstic o de la sar coidosis se establec e por la c ombinacin de un
cuadro clnic o-radiolgico sugestiv o y la demostr acin de gr anulomas
no caseificantes en uno o ms t ejidos con cultivos para micobacterias y
hongos negativos, siendo el pulmn el rgano biopsiado con mayor frecuencia.
En la pr egunta 84, MIR 05-06 apar ece una figur a que r esume las principales
caractersticas clnicas de esta enfermedad, lo que te ser til para recordarla.

P028 MIR

2000-2001

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica de etiologa desconocida en la que existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular (LT helper). Afecta algo ms a mujeres en edad media de la vida
y de raza negra.
Produce una enf ermedad intersticial que en unos poc os pacientes evoluciona a una fibrosis progresiva.

Neumologa
Los sntomas tpicos son la disnea de esfuerzo y la tos seca.Es prcticamente constante la afectacin pulmonar, siendo a veces un hallazgo casual en
la r adiografa de tr ax. Para llegar a su diagnstic o en est e caso clnic o,
hemos de prestar atencin a lo siguiente:

El diagnstico diferencial con el linfoma pulmonar (respuesta 1),la tuberculosis (r espuesta 2) y la alv eolitis alr gica ex trnseca se basa en que en
estos cuadros suele haber afectacin del parnquima pulmonar, as pues
una radiografa con los pulmones limpios va en contra del diagnstico.

Se describe un patrn radiolgico micronodular junto con adenopatas mediastnicas e hiliar es, hecho car acterstico de la sar coidosis.
Acurdate que en 1/3 de los casos puede existir r emisin espontnea, o bien cierta mejora con el tratamiento corticoideo; en otro tercio la enf ermedad pr ogresa, mientras que en el r esto se mantiene
estable. En nuestro caso ofrece una mejora clnico-radiolgica tras al
administracin del tratamiento, de modo que se c orresponde al primer tercio descrito.

La radiografa de trax permite hacer una clasificacin en estadios de la

sarcoidosis, que se r elaciona con la pr obabilidad de r emisin espontnea
de la enfermedad. En este caso concreto, nos encontramos en un estadio I.
P056 (MIR 99-00) Clasificacin radiolgica de la sarcoidosis

A continuacin, te presentamos una tabla que puede ser de utilidad en el

diagnstico diferencial radiolgico con las otras enfermedades mencionadas en la pregunta.
P028 (MIR 00-01) Principales manifestaciones radiolgicas
de las enfermedades pulmonares

El tratamiento se realiza con corticoides sistmicos. No obstante, los corticoides no estn indicados en todos lo pacientes que tienen sarcoidosis:

P056 MIR

1999-2000

En este caso clnico nos presentan a una mujer joven con un cuadro general de f ebrcula, astenia y ar tralgias, acompaado de erit ema nodoso y
afectacin pulmonar en forma de adenopatas hiliares bilaterales y simtricas, sin lesin par enquimatosa. Esta clnica sugier e sarcoidosis aguda ,
bajo la presentacin del sndrome de Lfgren.
Esta sospecha tiene an ms fuerza si consideramos los resultados del lavado broncoalveolar, que muestra un aumento de los linfocitos y del cociente
CD4/CD8, resultados tpic os de la sar coidosis. No olvides que exist e otr a
forma de sarcoidosis aguda que es el sndrome de Heerdfort o fiebre uveoparotdea.

El tratamiento se ac onseja ante pacientes con infiltrados radiolgicos (estadio II o mayor) acompaados de afectacin funcional y/o clnica importantes.
Si hay infiltrados radiolgicos, pero la afectacin funcional y clnica es
leve, no es nec esario administr ar c orticoides. Se debe obser var al
paciente durante un ao, y si no remite o progresa la enfermedad, se
trata (respuesta 4 cierta).
Tambin ha y indicacin de tr atamiento cuando ha y af ectacin
grave cardaca, ocular, neurolgica, cutnea difusa o hipercalcemia o
hipercalciuria persistentes.

P026 MIR

1999-2000F

La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica granulomatosa que predomina algo ms en mujer es y es rara en fumadores. Su modo de presentacin es variable: aguda, insidiosa o crnica.

Desgloses

799

Neumologa
Las formas agudas ms tpicas son el sndr ome de Lf gren (adenopatas
hiliares bilaterales y erit ema nodoso) y el sndr ome de Heer fordt (fiebr e,
uvetis anterior, parotiditis y parlisis facial).

La afectacin crnica pulmonar es la ms habitual; el 90% de los af ectados presentan alteraciones radiolgicas en algn moment o de su ev olucin. Predomina la enfermedad intersticial y las adenopatas hiliares bilaterales y simtricas . Existe una clasificacin r adiolgica que t e refrescamos
en la ilustr acin que ac ompaa al c omentario pr ecedente (pr egunta 56,
MIR 99-00).
En la analtica destacan la elevacin de la ECA,de la VSG y la hipergammaglobulinemia.
El diagnstico de sospecha se basa en la hist oria clnica, exploracin,
radiografa de tr ax, anlisis de sangr e y de funcin pulmonar , pero el
diagnstico de c erteza se c onsigue mediant e la biopsia tr ansbronquial,
que es la prueba de ma yor rentabilidad. Sin embargo, aunque la hist ologa es necesaria para hacer un diagnstico firme, por s sola no es suficiente, puesto que los gr anulomas no caseificant es aparecen en multitud de
patologas y son poc o especficos. La biopsia es til c omo prueba c onfirmatoria en un contexto de historia, exploracin, anlisis, radiografa, gammagrafa y lavado broncoalveolar compatibles.
El tratamiento se hac e c on c orticoides, pero slo se nec esita si exist e
afectacin pulmonar clnica y/o funcional importante o si persiste la actividad durante ms de tr es meses. La disfuncin impor tante del resto de
los r ganos vitales y la hiper calcemia tambin son indicacin de tr atamiento.
Globalmente, el pronstico de la sarcoidosis es favorable. Solamente en el
15-20% de los casos la enfermedad permanece activa o recidiva peridicamente, siendo ms corriente este tipo de evolucin en las formas de inicio
insidiosas. La sarcoidosis pulmonar activa se vigila sin tratamiento durante
un perodo de dos a tr es meses (salvo que la pr esentacin respiratoria de
la enfermedad sea devastadora), ya que muchos pacientes remiten espontneamente.
Con respecto a la respuesta nmero 1, ten en cuenta que, de modo general, con la r ealizacin de un nic o Mantoux no podemos descar tar una
infeccin tuberculosa, dado que podramos estar ant e un ef ecto booster.
Adems, la presencia de anergia cutnea es tpica del cuadr o clnico de la
sarcoidosis, de manera que, en este caso clnico, una prueba de tuber culina negativa es per fectamente explicable, incluso si la pacient e tuviera el
antecedente de infeccin tuberculosa.

P008 MIR

800

1998-1999

aunque en un porcentaje significativo de pacientes tiene un curso crnico

con exacerbaciones y remisiones a lo largo de muchos aos.
Es ms frecuente en el sex o femenino y entre los 20 y 40 aos y , curiosamente, es menos usual entre los fumadores (factor protector?).
En cuanto al diagnstico, en los casos tpicos, se realiza por la combinacin
de las manifestaciones clnicas, radiolgicas e histolgicas. As, en un adulto joven que manifiesta molestias gener ales, sntomas respiratorios, eritema nodoso, visin borrosa y adenopatas hiliares bilaterales, el diagnstico es casi siempre de sarcoidosis. Por desgracia, lo ms normal es que las
manifestaciones clnicas sean mucho ms sutiles y , como adems afecta a
casi cualquier r gano, puede c onfundirse c on mltiples enf ermedades
(junto con la sfilis y la TBC, la sarcoidosis es una de las gr andes simuladoras).

No existen datos hematolgicos que sean diagnstic os de esta enf ermedad. Aparece frecuentemente linfopenia, aumento de la velocidad de sedimentacin, a veces eosinofilia ligera e hipergammaglobulinemia.
Un dato analtico caracterstico es la elevacin de la enzima convertidora
de la angiotensina , que apar ece en 2/3 de los pacient es. Presenta el
inconveniente de tener muchos falsos + y ;por consiguiente, desechamos
la opcin 3.
El patrn de la gammagrafa con galio 67 no es diagnstic o de sarcoidosis, como tampoco lo es el aument o en la pr oporcin de linf ocitos en las
clulas r ecuperadas del lavado br oncoalveolar (LBA). Sin embar go, los
patrones tpicos de estas pruebas hacen que el diagnstico se centre en la
categora de enf ermedades gr anulomatosas del pulmn. Por tant o, las
opciones 1 y 3 no son c orrectas.
En la TC de alta resolucin podemos observar un patrn reticulonodular,
que en absolut o es especfic o de sar coidosis, ya que en otr as enfermedades intersticiales aparecen patrones semejantes. Un hallazgo r adiolgico
muy caracterstico de sar coidosis son las adenopatas hiliares bilaterales,
si bien no es patognomnico, pues puede surgir tambin en la tuberculosis, linfomas, coccidiomicosis, etc.
Para poder establec er el diagnstic o definitivo de sarcoidosis es imprescindible el hallazgo por biopsia de un proceso inflamatorio granulomatoso de clulas mononucleares. Debido a la frecuente afectacin del pulmn,
ste es el rgano ms biopsiado, en general mediante fibrobroncoscopia.
En cualquier rgano donde se realice la biopsia han de encontrarse los tpicos gr anulomas no caseificant es. En la beriliosis aparecen gr anulomas
similares; en consecuencia, el diagnstico definitivo de sar coidosis se basa
en la biopsia,pero dentro de un contexto de historia clnica,exploracin fsica, anlisis de sangr e, radiografas, pruebas de funcin r espiratoria y, si se
dispone de ella, gammagrafa con galio 67 y BAL concordante.

La sarcoidosis es una enf ermedad multisistmica de causa desc onocida

caracterizada por la acumulacin de linf ocitos T, fagocitos y granulomas
epitelioides no caseificantes junto con la alt eracin de la estruc tura normal de los rganos afectados.

As, la respuesta correcta es la opcin 4 ( biopsia transbronquial). Pese a

que por s sola no sir ve para hacer el diagnstico, es la prueba de mayor
rendimiento.

Esta enfermedad puede afectar a cualquier parte del organismo, si bien los
rganos donde es ms c omn enc ontrar lesiones son los pulmones .
Acostumbra a pr esentar un curso agudo o subagudo y es autolimitada,

Por ltimo, recuerda que el estadio I es el ms fr ecuente hallado en clnica, y en estos casos las pruebas diagnsticas realizadas sobre el pulmn
sern (), puesto que slo existe afectacin ganglionar.

Desgloses

Neumologa
T14

Hipertensin pulmonar

P052 MIR

P048 (MIR 99-00F) Mecanismos etiolgicos de la hipertensin pulmonar

1999-2000

La hipertensin pulmonar primaria es una enf ermedad car acterizada

por la elev acin mantenida de la pr esin arterial pulmonar sin una causa
demostrable. Los criterios diagnsticos utilizados incluyen una elevacin
de la presin media de la arteria pulmonar en reposo o en ejercicio (excluyendo enf ermedad v alvular car daca izquier da, enfermedad miocr dica,
shunt intracardaco y cualquier enf ermedad respiratoria, del tejido conectivo o tromboemblica).
Existen varios frmacos con utilidad en el tratamiento (vasodilatadores, anticoagulantes), aunque en casos a vanzados puede ser nec esario el tr asplante
pulmonar.
Para evaluar cul es el frmac o ms adecuado al pacient e, la prioridad es
valorar el c omponente de vasoconstriccin que hay en la disminucin
del calibre vascular, dado que es potencialmente reversible con vasodilatadores. Se utiliza un test que evala la respuesta aguda vascular a frmacos v asodilatadores (adenosina, prostaciclina i.v., xido ntric o). Si la r espuesta es positiva (disminucin importante de las resistencias), se instaura tr atamiento c on vasodilatadores (calcioantagonistas). En t odos los
casos, se usan los anticoagulantes orales. La prostaciclina estara indicada en los pacient es c on af ectacin ms sev era. Fjate en el algoritmo
siguiente.

P052 (MIR 99-00) Tratamiento de la HTP primaria

Aumento global del flujo sanguneo. En la prctica, este mecanismo

es poco relevante, ya que los vasos pulmonares son muy adaptables
al flujo.
Aumento de las resistencias por reduccin del lecho vascular pulmonar. El lecho v ascular se r educe tr as la ciruga pulmonar , en las
enfermedades que destruy en los v asos de pequeo calibr e, por
cicatrizacin (fibrosis) o destruccin (enfisema) de los tabiques alveolares. Tambin se r educe el lecho pulmonar cuando se obstruy e
parte del mismo por un embolismo pulmonar. Al haber menos vasos
para sopor tar el mismo flujo global,
la pr esin en los mismos
aumenta.
Aumento de las resistencias por vasoconstriccin de los vasos pulmonares. sta es una respuesta que se causa de modo reflejo con la
hipoxia, de modo que t odas las enf ermedades pulmonar es que
causen hipo xemia pueden desarr ollar hiper tensin pulmonar de
modo secundario e inducir la aparicin de un cor pulmonale en la
clnica.
Aumento de las r esistencias por disminucin ana tmica del calibre vascular. En este caso se habla de hipertensin pulmonar precapilar. Este fenmeno ocurre en la hiper tensin pulmonar primaria y
en la enfermedad vascular pulmonar asociada a la esclerodermia.
Por elevacin de la pr esin en las venas pulmonares o en la aurcula izquier da. Es lo que se llama hiper tensin pulmonar pasiv a o
hipertensin pulmonar postcapilar.
Dentro de las causas de hipertensin pulmonar primaria se describen
varias formas clinicopatolgicas.
P048 (MIR 99-00F) Clasificacin de la hipertensin pulmonar

P048 MIR

1999-2000F

La hipertensin pulmonar es la situacin en la que la presin arterial pulmonar sistlica supera los 35 mmHg, la diastlica 15 mmHg y la media 20
mmHg. Se puede producir por:

Desgloses

801

Neumologa
La arteriopata plexognica y la arteriopata trombtica son dos variantes en
las que se afectan las arteriolas pulmonares, produciendo hipertensin pulmonar precapilar.La enfermedad venooclusiva es una variante rara que afecta, predominantemente, a las v enas causando hiper tensin postcapilar; no
obstante, se extiende al lecho arteriolar, as pues el mecanismo de hiper tensin es mix to. La ltima v ariante de hiper tensin pulmonar primaria es la
hemangiomatosis capilar, que tambin tiene una base de af ectacin mixta.

La esclerodermia conlleva hiper tensin pulmonar pr ecapilar por r educcin del calibre de la luz de las ar teriolas.
La insuficiencia ventricular izquierda produce un aument o de pr esin
de modo r etrgrado, de manera que el primer punt o donde aumenta la
presin es en las venas pulmonares, es decir, causar una hipertensin pulmonar que, por definicin, ser en primer lugar postcapilar.

P032 MIR

1998-1999F

La EPOC es la causa ms frecuente de cor pulmonale crnico. El cor pulmonale es el aumento del tamao del v entrculo derecho secundario a pat ologa pulmonar o t orcica que pr oduce un aument o de R VP (resistencias
vasculares pulmonares).
La hipertensin pulmonar en la EPOC se debe a v asoconstriccin pulmonar generalizada causada por la hipoxia alveolar, la acidemia y la hipercapnia, a los ef ectos mecnicos del gr an volumen pulmonar sobr e los v asos
pulmonares, a la pr dida de pequeos v asos del lecho v ascular en las
zonas de enfisema y destruccin pulmonar y, a veces, al aumento del gasto
cardaco y la viscosidad sangunea causados por la poliglobulia secundaria
a la hipoxemia. De estas causas, la hipoxia es sin duda la ms destacada. La
presin arterial se eleva an ms con el ejercicio, y con frecuencia cae agudamente al respirar O2 al 100%. La obstruccin bronquial empeora la hipoxemia y la hiper capnia del pacient e con EPOC, aumentando el gast o cardaco por su efecto vasodilatador sobre el lecho arteriolar sistmico y complicando el cor pulmonale con insuficiencia ventricular derecha. Las infecciones de r epeticin dejan c omo secuela aument os de la obstruccin del
paciente, empeorando as la funcionalidad del ventrculo derecho.
Las causas principales de cor pulmonale por elevacin de la poscarga del
ventrculo derecho secundarios al aument o de las r esistencias vasculares
pulmonares (produciendo diversos grados de hipertensin arterial pulmonar) son enfermedades vasculares o parenquimatosas pulmonares.

T15
P039

Tromboembolismo pulmonar

MIR 2008-2009

El tromboembolismo pulmonar ( TEP) es un tema muy importante de cara

al Examen MIR. No debes permitirte debilidades en este punto. Si has fallado esta pr egunta, probablemente nec esites r eforzar est e t ema, porque
hace referencia al concepto ms preguntado hasta ahora.
Lo que debe quedarte claro de esta pregunta es que, dada la gravedad del
TEP, un alto grado de sospecha c on datos clnicos y analticos bsicos son

802

Desgloses

suficientes para indicar tr atamiento anticoagulante, antes incluso que las

pruebas diagnsticas (r espuesta 5 c orrecta). Son antecedentes tpicos las
intervenciones quirrgicas del territorio iliofemoral, el encamamiento, ciertas neoplasias (c omo en est e caso), los anticonceptivos orales, el embarazo, etc Adems, esta paciente padece disnea sbita, dato muy sugestivo
de esta enfermedad.
A pesar de que la pacient e tambin padece una neumona, esto no justifica un empeor amiento tan sbit o c omo el que describen. Respecto al
dmero D, debes saber que su elev acin revela la pr esencia de fibrinlisis
endgena y, por tanto, no es especfico de TEP (el propio cncer o la neumona tambin podran justificar su elev acin). No obstante, en el contexto de esta pregunta, debe considerarse como un dato ms a favor de este
diagnstico.

P048 MIR

2007-2008

Existen mltiples razones para sospechar un tromboembolismo pulmonar.

Antecedentes de cnc er de c olon. No olvides que las neoplasias malignas ,
sobre todo los adenocarcinomas,se han relacionado con un estado de hipercoagulabilidad, por la liberacin que producen de tromboplastina tisular.
La presencia de taquipnea con alteraciones gasomtricas va a favor de esta
entidad.
La Rx de tr ax es c ompatible con este diagnstico, as como los hallazgos
electrocardiogrficos, que son sugestivos de sobrecarga ventricular derecha.
Por ltimo, si tenemos en cuenta el episodio sincopal, habra que considerar un pr obable TEP masivo. Recuerda que, en estos casos, el tratamiento
en un primer momento ya no seran los antic oagulantes, sino los trombolticos, a diferencia de los casos habituales de TEP.

P047 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad moderada acerca del TEP.

Se trata de un tpic o caso de tr omboembolismo pulmonar ( TEP). Lo ms
relevante del TEP, porque es algo que pr eguntan con bastante frecuencia
(y adems es lo que nos estn pr eguntando en nuestr o caso), es que
recuerdes que un alto gr ado de sospecha c on da tos clnic os y da tos
analticos compatibles es suficien te para iniciar tr atamiento anticoagulante c on heparina . Con est o podramos descar tar la opcin 5. Si ya
tenemos una alta sospecha de TEP, lo primero es ANTICOAGULAR. La arteriografa es el gold standard y solamente se utiliza si hay una muy alta sospecha y las pruebas c omplementarias no permit en el diagnstic o. Aqu
nos dicen que la gammagr afa es de alta pr obabilidad, lo cual ya es suficiente para empezar con heparina.
La dificultad de esta pr egunta r adica en que nos dic en que el pacient e
presenta hemoptisis y un derr ame pleural serohemorrgico. Esto podra
hacernos pensar que el tr atamiento anticoagulante est c ontraindicado;
nada ms lejos de la realidad. Estos dos signos aparecen con bastante frecuencia en el TEP y has de r ecordar que, aunque se pr esenten, el tr atamiento del cuadro no difiere en absoluto. El filtro de vena cava se utiliza

Neumologa
cuando ha y c ontraindicacin o c omplicacin de la antic oagulacin en
pacientes c on TVP o alt o riesgo de la misma, TEP r ecurrente a pesar de
anticoagulacin adecuada, gran tr ombo flotant e en v ena ca va inf erior,
realizacin simultnea de embolec toma o tr omboendarterectoma y
profilaxis de los enfermos con riesgo extremo. Por consiguiente, con todo
esto las opciones 2 y 4 estaran descar tadas.
P047 (MIR 05-06) Algoritmo diagnstico de TEP

P223 MIR

2003-2004

Dificultad media-baja.
La respuesta correcta es la 4;el dmero D por ELISA descarta TEP en pacientes con probabilidad clnica baja (debido a su alta sensibilidad y, por tanto,
valor predictivo negativo).

P169 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad alta sobre el tema de tromboembolismo pulmonar,

uno de los temas ms destacados de toda la patologa del aparato respiratorio de cara al MIR.
Se nos facilitan cinc o opciones que a primer a vista nos pueden par ecer
bastante complicadas, pero hay una que tiene que llamar nuestr a atencin sobre las dems , ya que tr ata sobre un c oncepto fundamental par a
este tema. En la opcin 2, se nos dice que con una gammagrafa de baja
probabilidad no es nec esario aplicar ms pruebas a est e paciente, y esto
no es cierto. Aqu entra en juego el c oncepto de baja o alta pr obabilidad
clnica. Si nuestr o pacient e no pr esentase ninguna sint omatologa ni
antecedentes personales de inters, lo consideraramos de baja probabilidad clnica, y no sera nec esario en principio r ealizar ms pruebas diagnsticas, con lo que esta opcin s sera c orrecta. No obstante, la foto de
este pacient e es la tpica de un caso de
TEP (ant ecedente de ciruga
mayor previa con encamamiento, cuadro de disnea sbita, dolor torcico
vago...), de modo que se c onsiderara un caso de alta pr obabilidad clnica, y estara indicado realizar ms pruebas diagnsticas. En este caso una
ecocardiografa o una angiografa.

P024 MIR

Por ltimo, comentaremos la opcin 1. El derrame del TEP no es indicacin

de insercin de tubo de dr enaje pleural, pese a que sea ser ohemorrgico;
para que fuera necesario deberamos estar ante un hemotrax (hematocrito del lquido pleural >50% del valor en sangre).

P044 MIR

2004-2005

El cuadr o que nos exponen es altament e suger ente de TEP: disnea sbita,
hipoxemia, hipocapnia y TVP. Aparte de esto, nos mencionan que tiene insuficiencia renal, y seguramente ser por algo. La insuficiencia renal contraindica el uso de contrastes intravenosos, con lo que deberamos ir abandonando
la idea de la TAC y la arteriografa (en el TEP, se usa TAC helicoidal con contraste). Descartadas 1 y 5.Tampoco puedo usar heparina de bajo peso molecular, porque su insuficiencia renal me lo impide (descarto 2 y 4). Solamente me
queda la 3: trato con heparina sdica ante la alta probabilidad de TEP, y solicito gammagrafa pulmonar porque para esto no tiene contraindicaciones.
Por otra parte, ante una sospecha clar a de TEP, se debe comenzar el tratamiento anticoagulante antes de realizar las pruebas. Esto se justifica porque la mayor parte de las muer tes se producen antes de que se c onfirme
el diagnstico, por lo que el balanc e riesgo-beneficio aconseja anticoagular si la sospecha diagnstica es elev ada.

2000-2001

Este caso clnic o nos muestr a a una mujer que debuta c on una clnica
sospechosa de embolismo pulmonar. Se le r ealiza el t est de screening
ms til para descartar TEP, que es la gammagrafa de perfusin y ventilacin. Nos pr eguntan ac erca de cul es el hallazgo que hemos de
encontrar en la gammagrafa para considerarla como de alta probabilidad diagnstica, siendo: encontrar dos o ms def ectos de per fusin de
moderados a ex tensos en la gammagr afa de per fusin junt o c on una
gammagrafa de ventilacin y Rx de tr ax sin alteraciones. A este hallazgo se le denomina disc ordancia v entilacin per fusin (r espuesta 2
correcta).
En r elacin c on el tr atamiento del TEP, lo ms c onveniente a t ener en
cuenta que, es ant e la mnima sospecha, se debe iniciar el tr atamiento
con heparina no fr accionada en infusin c ontinua intravenosa (siempre
que no exista c ontraindicacin); mientras hemos de c onfirmar el diagnstico por medio de las pruebas nec esarias que t e r esumimos en el
esquema de la columna anterior.

P043 MIR

2000-2001F

Con los antecedentes que se pueden leer y la clnica, es bastante evidente

que nos enc ontramos ant e un caso de tromboembolismo pulmonar
(TEP). De todas formas, recuerda que la det eccin de trombosis venosa
profunda es un excelente signo que apoya el diagnstico de TEP, pero que
slo est presente en menos de la mitad de los casos .

Desgloses

803

Neumologa
P043 (MIR 00-01F) Sistema Wells de estimacin de probabilidad clnica

Fjate que lo que estn pr eguntando en el f ondo es la prueba c on mejor

valor predictivo negativo, es decir, que obteniendo un negativ o en esa
prueba podamos excluir que tenga la enfermedad. EI TEP es una oclusin
de una r ama de las ar terias pulmonar es, y lo mejor par a visualizarlo es
dibujar la tr ama v ascular mediant e angiografa pulmonar . sta es una
prueba agr esiva que se r ealiza cuando el diagnstic o tr as otr as pruebas
sigue sin estar clar o; de t odos modos , no apar ece entr e las opciones de
nuestra pregunta. La otra forma de ver la trama vascular es la realizacin de
una gammagrafa pulmonar de per fusin (respuesta 4 c orrecta). Las
otras opciones no nos pueden indicar c on precisin el estado de la vascularizacin pulmonar.

P051 MIR

2000-2001F

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar se basa en la anticoagulacin para evitar y prevenir nuevos episodios. Acurdate que podemos anticoagular con heparina (que potencia la antitrombina III) y con acenocumarol o war farina (que son antagonistas de la vitamina K). El tratamiento se
inicia siempre con heparina,ya que acta de inmediato. Al da siguiente del
inicio del tr atamiento con heparina iniciamos el tr atamiento con anticoagulantes orales solapando el tr atamiento de tr es a cinc o das, puesto que
es lo que tardan en deplecionarse los factores dependientes de vitamina K
almacenados. Pasados estos das se suspende la heparina y se sigue c on
los anticoagulantes orales (ACO).

Los niv eles cuantitativ os del dmero D en el plasma se elev an (>500

ng/ml), con la tcnica de ELISA en el 90% (est o es, su sensibilidad es del
90%) de los enf ermos con TEP, revelando la desc omposicin de la fibrina
por plasmina como consecuencia de la tromblisis endgena. Tambin se
puede det ectar la pr esencia del dmer o D mediant e la aglutinacin c on
ltex, que resulta una tcnica sencilla y bar ata, pudiendo aplicarse c omo
prueba diagnstica inicial. En caso de que sea negativ a y sigamos sospechando un TEP, se puede hac er la det erminacin del dmer o D c on ELISA,
que es mucho ms sensible.
La tcnica ELISA par a dmero D en plasma tiene c omo caracterstica que
posee un alto valor predictivo negativo, con lo que es til para descartar el
TEP (r espuesta 1 v erdadera). No obstant e, ninguna de las pruebas del
dmero D es especfica para el diagnstico concreto de tromboembolismo
pulmonar.

P043 MIR

1999-2000F

Al pedirte la prueba de mayor VPN te estn diciendo qu prueba haras

para poder descartar con toda tranquilidad un TEP?
El algoritmo diagnstico del TEP-TVP ha sido muy rentable todos los aos.
Es conveniente que t engas las c osas muy clar as. Ante la sospecha clnica,
se debe comenzar por lo bsico, radiografa de trax, electrocardiograma
y gasometra arterial, como pruebas orientativas. El signo clnico ms fiable
para sospechar un TEP es la presencia de trombosis venosa profunda, pero
el hallazgo es infr ecuente, ya que esta entidad suele ser asint omtica. Por
esto, la ausencia de TVP no descarta un TEP.

Dada la diversidad internacional de los distintos laboratorios con respecto al

tiempo de protrombina, se cre el INR para poder equiparar valores. Se debe
situar el INR generalmente entre dos y tres veces el valor normal (opcin 3).

Si a pesar de no t ener TVP seguimos sospechando TEP, se debe hacer una

gammagrafa de perfusin pulmonar y evaluar los defectos de perfusin
por su nmero y su tamao. Pese a que no es una tcnica pat ognomnica
de oclusin vascular, si es normal descartar, en general de forma razonable,
un embolismo pulmonar. Cuando la gammagrafa de perfusin es patolgica, se debe realizar una gammagrafa de ventilacin para compararla con
la de per fusin, buscando territorios de espacio muer to (ventilados, pero
no per fundidos), estableciendo as los crit erios de alta pr obabilidad de
embolismo pulmonar.

Hay algunos casos donde el INR debe estar entr e tres y cuatro, como es el
caso de las vlvulas protsicas, embolias de repeticin y trombosis por presencia de anticoagulante lpico.

Si la pr obabilidad es alta, se pone tr atamiento. Si an exist en dudas r azonables, porque no cumple est os criterios, se aconseja la angiografa pulmonar, que nos dara el diagnstico de certeza.

Por ello, la respuesta concedida por el Ministerio es algo controvertida, dado

que la pregunta nos presenta un embolismo de repeticin y, adems, el valor
3 del INR, que podra ser vlido, est contenido en dos de las opciones.

Actualmente, la TC helicoidal est sustituyendo, cada vez ms, a la gammagrafa de ventilacin/perfusin en el diagnstic o del TEP. Con esta tcnica
se pueden visualizar mbolos de gr an tamao en los v asos ms proximales. Sin embargo, tiene menos sensibilidad par a los ms distales que , por
otra parte, son los ms frecuentes.

No olvides que el c ontrol de los ACO se realiza con el tiempo de pr otrombina para situarlo al 20-30% del control.

P025 MIR

1999-2000F

Se entiende por VPN (valor predictivo negativo) a la proporcin de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como negati-

804

vos por un test. Si se realiza una prueba complementaria con elevado VPN
y se obtienen los r esultados dentro de los lmit es de la normalidad (es un
resultado negativo), podemos descartar con tranquilidad la enfermedad
en un principio sospechada.

Desgloses

En la pr egunta 47, MIR 05-06, puedes encontrar el algoritmo diagnstic o

del TEP.

Neumologa
P044 MIR

1999-2000F

El embolismo pulmonar es el cuadro que se origina por obstruccin brusca de una o varias de las ramas de la ar teria pulmonar, en general por una
masa slida. Como consecuencia, se alteran varios aspectos de la cir culacin pulmonar y de la funcin r espiratoria:
La obstruccin de parte del lecho de la arteria pulmonar genera una
elevacin de la pr esin en el resto del sistema. A este aumento de
presin por causas anatmicas ha y que aadir un c omponente funcional por vasoconstriccin refleja.
El aumento de presin causa una redistribucin del flujo. En condiciones normales , los alv eolos mal v entilados induc en v asoconstriccin refleja de sus vasos asociados, puesto que as no se desper dicia
perfusin en los alveolos hipoventilados. No obstante, el aumento de
presin pr ovocado por el embolismo puede abrir est os v asos de
alveolos mal v entilados, de maner a que la cuanta del int ercambio
gaseoso disminuye.
El aumento de pr esin en la ar teria pulmonar pr ovoca un aument o
de la poscarga del ventrculo derecho, por lo que disminuye el gasto
cardaco.
En ocasiones , el aument o de pr esin en las ca vidades der echas
cardacas puede abrir comunicaciones in tracardacas entre el
lado der echo e izquier do del c orazn. Este mecanismo ocurr e
tpicamente en personas con foramen oval permeable, en las que
una membr ana de t ejido ( flap) cierr a el f oramen o val cuando la
presin de la aurcula izquier da es ma yor que en la der echa (lo
fisiolgico). Si la r elacin de pr esiones se in vierte, este f oramen
puede abrirse.
Cesa el aporte sanguneo a la zona pulmonar afecta, de modo que,
como no llega sangr e para hacer el intercambio gaseoso, se reduce el intercambio alveolocapilar por disminucin de la superficie
de int ercambio. Como c onsecuencia, funcionalmente se pr oduce
un aument o del espacio muer to alv eolar. Esto no tiene nada que
ver con el bloqueo alveolocapilar, que es la alt eracin de la difusin que se pr oduce cuando aumenta el gr osor de la membr ana
alveolocapilar por fibr osis o por edema, hecho que no se da en el
TEP.
El mismo cese de aporte sanguneo provoca que en los alveolos mal
perfundidos no se pr oduzca sur factante. Como c onsecuencia, la
regin pulmonar afectada es rgida y se ventila peor. A esta prdida
de distensibilidad puede contribuir la posible presencia de edema o
hemorragia pulmonar.
La mala perfusin de los capilares induce, de modo reflejo, un broncoespasmo del rea afecta, que trata de c ompensar la inc ongruencia entre ventilacin/perfusin que se pr oduce. Otro modo de v erlo
es pensar que se causa una r edistribucin de la ventilacin hacia los
alveolos que estn mejor per fundidos.
Disminuye la difusin global a travs del pulmn, al haber parte de
la superficie inhabilitada.
Se pr oduce hiperventilacin alv eolar por estimulacin r efleja de
receptores situados en el pulmn. ste es un mecanismo compensador que intenta aumentar el intercambio gaseoso.
Es nec esario ent ender que se pr oducen alt eraciones significativ as en la
relacin ventilacin/perfusin. En la regin pulmonar irrigada por la arte-

ria obstruida hay una alteracin severa de la perfusin, de manera que predomina la ventilacin (efecto espacio muerto). Sin embargo, en el resto del
pulmn tambin se altera la relacin, ya que se producen reflejos vasoconstrictores y br oncoconstrictores que no son par alelos. Consecuentemente,
habr z onas donde pr edomine la v entilacin (ef ecto espacio muer to) y
otras donde predomine la perfusin (efecto shunt).

P002 MIR

1998-1999

Para poder decidir el tr atamiento ms oportuno en este caso, hay que llegar primero al diagnstico. Parece claro que el cuadro se corresponde con
un tromboembolismo pulmonar, dado que el antecedente de tratamiento c on antic onceptivos en una mujer jo ven sin pat ologa pulmonar de
base y que consulta por disnea sugiere esta patologa. Lo ms habitual es
que la radiografa de trax sea normal, aunque pueden aparecer distintas
alteraciones, como derr ame pleur al. El elec trocardiograma (taquicar dia
sinusal), la f ebrcula y el exudado ser ohemorrgico concuerdan con el
diagnstico de TEP. Repasemos ahora las respuestas:
Los macrlidos (opcin 1) no estaran indicados, porque son el tratamiento de una neumona ex trahospitalaria sin fac tores de riesgo , y
no concuerdan ni la clnica (fiebre, tos, expectoracin) ni la radiologa
(condensacin parenquimatosa).
La inser cin de un tubo de dr enaje slo se pr opone en el caso de
derrame paraneumnico, si se cumplen unos criterios: pus macroscpico en el espacio pleur al, microorganismos en el gr am del lquido
pleural, glucosa inferior a 50 en el liquido pleural, pH del lquido pleural inferior a 7,0 y/o 0,15 unidades por debajo del pH ar terial. Como
puedes ver, ni el caso se c orresponde clnicamente con un derr ame
paraneumnico ni tampoc o presenta criterios de labor atorio, por lo
tanto no es la opcin correcta.
Los corticoides no apor tan ningn beneficio al tr atamiento del TEP,
ya que el objetiv o fisiopatolgico del tratamiento es la antic oagulacin, as pues desechamos esta respuesta.
La nica r espuesta que puede plant ear dudas son los dicumarnicos. No son el tratamiento inicial del TEP, dado que tardan de tres a
cinco das en ejercer su efecto teraputico (debido a su mecanismo
de accin).
El tratamiento de eleccin del TEP es la heparina no fraccionada, la
va de administracin vara:
- Heparina sdica: administracin intravenosa.
- Heparina clcica: administracin subcutnea.
El tratamiento con heparina se mantiene de siete a diez das y se solapa
durante tres a cinco das con el tratamiento anticoagulante oral, el cual se
mantiene durante tres a seis meses ms.

P041 MIR

1998-1999F

La embolia pulmonar puede tener los siguientes efectos:

Incremento de las r esistencias v asculares pulmonar es debido a la
obstruccin vascular y a sustancias neurohumorales, como la serotonina.
Alteracin del int ercambio gaseoso debido al aument o del espacio
muerto alveolar a par tir de la obstruccin v ascular y a la hipo xemia

Desgloses

805

Neumologa
secundaria a la hipo ventilacin alveolar del pulmn no obstruido , el
cortocircuito derecha a izquierda y las alt eraciones en la tr ansferencia del monxido de carbono a causa de la pr dida de la super ficie
del intercambio gaseoso.
Hiperventilacin alveolar por estimulacin refleja de los receptores.
Aumento de las resistencias en la va area por broncoespasmo.
Disminucin de la dist ensibilidad pulmonar por edema pulmonar ,
hemorragia pulmonar o prdida de la sustancia t ensioactiva. La prdida de sur factante empieza a pr oducirse a las dos o tr es horas del
episodio y es mxima a las 12-15 hor as, pudindose detectar atelectasias a las 24-48 h de la obstruccin.

P142 MIR

P142 (MIR 97-98) Filtro de la vena cava inferior

1997-1998

El tr atamiento de eleccin de la tr ombosis v enosa pr ofunda ( TVP) y del

tromboembolismo pulmonar ( TEP) es la heparina sdica in travenosa
con el propsito de:
Impedir el crecimiento del trombo.
Resolver el trombo.
Prevenir la aparicin de nuevos trombos.
Para c onseguir est e ef ecto se utiliza a dosis de 30.000-40.000 U/da,
ajustando las dosis mediant e det erminaciones peridicas del tiempo
de tr omboplastina par cial ac tivada ( TTPA). La dur acin del tr atamiento es de siete a diez das, para continuar despus con anticoagulacin or al. Como los antic oagulantes or ales tar dan unos das en hac er
efecto, hay que superponer ambos tr atamientos dur ante tr es a cinc o
das.

En el caso de una tr omboflebitis sptica de origen plvic o con mltiples

mbolos spticos en el pulmn, tendramos que ser an ms agr esivos y
realizar una ligadura urgente de la vena cava inferior.
Si la enf ermedad pulmonar es muy gr ave ( TEP masiv o) t endramos que
usar fibrinolticos (por ejemplo, estreptoquinasa) o, incluso, embolectoma
quirrgica (si ha y c ompromiso hemodinmic o gr ave que no r esponde a
fibrinolticos). La fibrinlisis tambin est indicada en la tr ombosis iliofemoral masiva o de cava inferior.

Enfermedades de la pleura
Estos antic oagulantes or ales, cuya dosis se ajusta c on el tiempo de pr otrombina (TP), se deben mantener durante tres a seis meses, a menos que
la causa que pr odujo la tr ombosis persista crnicament e; en este caso, el
tratamiento sera indefinido.
En el caso de una TVP aislada, se podra tr atar con heparina de bajo peso
molecular, con la ventaja de una administracin subcutnea y de no precisar controles de coagulacin.
Sin embargo, existen situaciones en las que est contraindicado cualquier
tipo de tratamiento anticoagulante:

Hipertensin arterial maligna.

Ditesis y procesos hemorrgicos.
Hemorragia cerebral o subaracnoidea; aneurismas intracraneales.
Ciruga reciente.

En est os casos , tendramos que acudir a la int errupcin de la v ena ca va

inferior mediante un filtro venoso. Las indicaciones son:

806

Contraindicaciones o complicaciones de la anticoagulacin.

TEP recurrente a pesar del tratamiento anticoagulante.
Gran trombo flotante en la vena cava inferior.
Realizacin simultnea de embolectoma pulmonar o endarterectoma.
Profilaxis en los enfermos con riesgo extremo.

Desgloses

P038

T16

MIR 2008-2009

Una pregunta relativamente compleja, que exige una c orrecta valoracin

de un traumatismo torcico.
Este caso clnico plantea dos problemas fundamentales: un neumotrax
con hemotrax por herida abier ta. Desde el punt o de vista hemodinmico, la presin arterial diastlica est discr etamente descendida, pero
120/60 mmHg debe c onsiderarse, a priori, bastante ac eptable. La fr ecuencia cardaca es tambin normal, aunque es cier to que existe cierta
taquipnea. Teniendo esto en cuenta, debemos hacer las siguientes consideraciones:
La primera medida urgente, en el lugar del traumatismo, hubiera sido
tapar la entrada de aire. Ya en el mbit o hospitalario se pr ocedera a
la colocacin de un drenaje torcico (salvo que existiese tal inestabilidad hemodinmica que nos obligase a una toracotoma inmediata).
En cuanto al hemotrax, el tratamiento depende de la cuanta y de la
velocidad del sangrado. Dado que no existe inestabilidad hemodinmica, la forma de evaluar este factor sera, al menos al principio, una
radiografa de trax.Tal como dice la opcin correcta, procederamos
en funcin del r esultado (si es escaso, incluso podra plantearse una
actitud expectante).

Neumologa
Recuerda que, en la ca vidad pleur al, la sangr e normalment e no c oagula,
debido a la pr esencia de enzimas antic oagulantes. Sin embar go, esto s
ocurre en un pequeo porcentaje de pacientes, evolucionando en la 3-4
semana a un fibr otrax, cuyo tratamiento sera una dec orticacin lo ms
precoz posible . En algunos casos , se puede evitar la ev olucin hacia el
fibrotrax mediante la instilacin de fibrinolticos endopleurales.

P044

MIR 2008-2009

El neumotrax es uno de los t emas ms impor tantes dentro del captulo

de la pleura. Asegrate de dominar bien est e tema. En esta pregunta nos
centramos en el tratamiento del mismo. Es un buen momento para hacer
un breve resumen de las opciones teraputicas y sus indicaciones en cada
caso:
1. Reposo: si el neumotrax es poco importante (<20-30% SIN compromiso respiratorio).
2. Drenaje endotorcico:
Neumotrax <20-30% CON compromiso respiratorio.
Neumotrax >20-30% (con este tamao, no se reabsorbera espontneamente).
3. Ciruga (bullectoma + pleurodesis mecnica):

Visualizacin de bacterias en el lquido mediante la tincin de Gram.

Cultivo del lquido pleural positivo.
Glucosa menor de 50.
pH <7,20 (o 0,15 unidades por debajo del pH ar terial).
LDH >1.000.
Derrame loculado (cuando est o ocurre, adems hay que instilar un
fibrinoltico en cavidad pleural).

Por ello, en este caso no bastara solament e con antibiticos. Las caractersticas del lquido exigen un drenaje torcico, por el alto riesgo de progresin a empiema.

P039 MIR

2006-2007

Los derrames pleurales se preguntan con relativa frecuencia, pese a que el

quilotrax no es una pr egunta muy fr ecuente. El quilotrax estriba en un
derrame de aspec to lechoso , rico en triglicridos , que puede deberse a
lesiones del conducto torcico o de otros vasos linfticos de menor tamao. La opcin incorrecta es la 1, puesto que cuando se tr ata de una causa
traumtica, como la r otura del c onducto t orcico, la ac titud inicial no es
quirrgica. Lo que se hac e es c olocar un dr enaje torcico, ya que al r eexpandir el pulmn es frecuente que cicatrice.

P039 (MIR 06-07) Derrame pleural izquierdo. Curva de Damoisseau

Primer episodio si fuga tras 7 das de drenaje endotorcico.

Neumotrax c ontralateral a episodio pr evio (c omo es el caso de la
pregunta).
Neumotrax bilateral simultneo.
Segundo episodio.
Enfermedad de base susc eptible de tr atamiento (quist e hidatdic o,
absceso neoplsico...).
Por indicacin sociolaboral (un submarinista o un piloto no deberan
tener un segundo neumotrax).
4. Abrasin qumica pleur al: neumotrax secundarios en pacient es
inoperables (por ejemplo, de origen neoplsico) o el neumotr ax catamenial recidivante.
En esta pregunta, la respuesta correcta es la 5. El tamao del neumotr ax
no implica, en s mismo, indicacin quirrgica. Ante un gr an neumotrax,
lo que se hara es pr oceder a su drenaje, ya que sera difcil su r eabsorcin
espontnea.

P049 MIR

2007-2008

El derrame pleural es un t ema fundamental par a el examen MIR. No puedes permitirte fallar preguntas como sta.
Las caractersticas bioqumicas del lquido corresponden a un exudado. No
obstante, existen algunos dat os bastante preocupantes en est e paciente,
de manera que estara indicada la c olocacin de un tubo de dr enaje. Has
de plantearte esta medida ante las siguientes circunstancias:
Presencia de un empiema (pus en el espacio pleur al).

P048 MIR

2006-2007

Segunda pregunta en est e examen sobr e los derr ames pleurales, en este
caso sobre el tuberculoso. Este derrame rene caractersticas de exudado.
La causa ms usual de exudado es el derr ame par aneumnico, pero en
algunos pases subdesarrollados sigue siendo la tuber culosis. Las caractersticas fundamentales de este derrame son:

Caractersticas de exudado (rico en protenas).

Mayor frecuencia unilateral.
Abundancia en linfocitos.
Glucosa habitualmente disminuida.

Desgloses

807

Neumologa
ADA aumentado.
Presencia de interfern gamma.
Pobreza en clulas mesoteliales.

Aparte, recuerda que la tuberculosis es una de las tres causas ms habituales de derrame pleural hemtico: tumores, traumatismos, tuberculosis.
La opcin 2 es la que tal v ez pueda plantearte ms dudas. Lo ms normal
es que NO se encuentr en bacilos en el fr otis directo, e incluso es posible
que ni siquiera crezcan en el cultivo. El derrame pleural tuberculoso puede
obligar al clnic o a r ealizar tcnicas ms in vasivas, recurriendo incluso a
biopsia pleural cerrada.

P050 MIR

2005-2006

Pregunta fcil, pues hemos de conocer las indicaciones del tubo de drenaje pleural.

P051 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad moderada en la que hemos de leer bien el enunciado para averiguar la opcin incorrecta.
Se define neumotr ax como la entr ada de air e en el espacio pleur al, que
despega ambas super ficies ser osas y pr ovoca un c olapso pulmonar , de
manera que se gener a una disminucin de la capacidad v entilatoria. La
repercusin clnica depende de la r eserva ventilatoria del pacient e y del
grado de colapso pulmonar.

Se trata de una pacient e ingresada por una neumona que no ev oluciona bien, a pesar del tr atamiento antibitic o. La causa ms pr obable de
mala ev olucin pese a tr atamiento antibitic o empric o c orrecto es el
empiema, as pues lo primer o es pensar en l. Se define como empiema
el lquido pleural de aspec to purulento con cultivo o con tincin de
grampositiva. La ma yora de los empiemas pr oceden de un derr ame
paraneumnico, siendo los agentes ms frecuentemente implicados el H.
influenzae y el S. aureus. Una decisin impor tante en los derr ames paraneumnicos es la valoracin de si colocar o no un tubo de drenaje (derrame complicado), pues en estadios precoces, el empiema puede resolverse con esta tcnica.

El neumotr ax espontneo es aquel que ocurr e sin tr aumatismo pr evio. El

neumotrax espontneo primario se produce sin enf ermedad pulmonar
previa c onocida. Aparece entr e los 20-40 aos , con clar o pr edominio en el
sexo masculino . Los pacient es suelen ser alt os, delgados y c on fr ecuencia
fumadores, si bien el tabaco no interviene en su patogenia, y se ocasiona por
ruptura de bullas apicales subpleurales. Recidiva casi en la mitad de los casos.
No debes c onfundirlo con el neumotrax espontneo secundario, que es
aquel que ocurr e en pacient es con enfermedad pulmonar pr evia conocida,
sobre todo en la EPOC y predomina en ancianos (respuesta 5 falsa).

Se hace ante los siguientes datos:

El tratamiento del neumotrax espontneo depende del volumen del neumotrax, del compromiso respiratorio, del nmero de episodios y de otros
factores que se ven reflejados en la siguiente tabla.

Pus en el espacio pleural.

Organismos visibles en el gram.
Glucosa en el lquido pleural menor de 50 mg/dl.
pH menor de 7,20.

En nuestro caso enc ontramos dos crit erios para la c olocacin de tubo de
drenaje pleural (respuesta 3 correcta): pH 6,95 y glucosa 30.
A continuacin descar taremos las dems opciones c on un br eve razonamiento:
Opcin 1: la paciente tiene una ev olucin trpida a pesar del tr atamiento empric o, de modo que dejar el mismo tr atamiento sin
ms no va a resolver el cuadro. Hay que pensar que hay que hacer
algo ms y esto lo sabemos al mirar las caractersticas del derrame
pleural.
Opcin 2: ante una neumona de mala ev olucin podramos plantearnos que la mala r espuesta del pacient e se debier a a un germen
resistente al tratamiento antibitico, sin embargo, lo ms probable es
la complicacin del cuadro debida a la formacin de un empiema.
Opcin 4: la realizacin de broncoscopia urgente con toma de muestras y cultivo podra indicarse si sospecharemos un germen resistente. No obstante, la causa ms comn de mala evolucin es el desarrollo de un empiema.

808

Opcin 5: es conveniente que sepas diferenciar un exudado de un trasudado pleural. El exudado se define c omo todo aquel derrame pleural que presente al menos una de las siguient es caractersticas: protenas de lquido pleural/protenas en suero >0,5, LDH en lquido/LDH en
suero >0,6 y/o LDH en lquido ma yor de 2/3 del lmit e superior de la
normalidad en suero. En nuestro caso es un exudado por el ltimo criterio (los otros dos no nos los dicen) porque la LDH es de 200.

Desgloses

P051 (MIR 05-06) Tratamiento del neumotrax espontneo

Neumologa
P038 MIR

2004-2005

La clnica que nos c omentan sugier e fuer temente un derr ame pleur al de
carcter crnico (observa que lleva dos meses):matidez a la percusin, que se
dirige hacia arriba y afuer a, disminucin del murmullo v esicular En la Rx,
dados los signos que revela la percusin, sera esperable encontrar un menisco de Damoisseau. Situados en el contexto de un derrame pleural, observa el
otro signo que nos mencionan: pectoriloquia f ona. Este signo es muy
caracterstico de las situaciones donde apar ecen condensaciones pulmonares.Por tanto,la opcin correcta es la 1,porque la condensacin pulmonar justifica la pectoriloquia, y el resto de los hallazgos encajan con derrame.

P046 MIR

2004-2005

Los derrames pleurales se clasifican en exudados o trasudados en atencin

a su contenido en protenas y LDH (criterios de Light). En este caso, se trata
claramente de un exudado (pr otenas pleura protenas suero = 0,6). Esto
nos excluye las respuestas 4 y 5, que seran trasudados.
De las otras tres opciones, el diagnstico ms probable es el derrame pleural tuber culoso. Vamos a enumer ar algunas car actersticas tpicas del
mismo:

Predominio de linfocitos entre las clulas.

Ausencia o pobreza en clulas mesoteliales.
Glucosa disminuida.
Adenosindeaminasa aumentada (ADA +).
Caractersticas de exudado.

La r espuesta 3 es muy poc o pr obable. Un TEP encaja mal en est e caso ,

puesto que lleva mes y medio de evolucin Por otra parte, no hay motivos para pensar en un quiste hidatdico (no se ve ninguna estructura qustica en la Rx, aparte de que no nos mencionan ningn ant ecedente que
haga sospecharlo). En cambio, un derr ame tuber culoso s que encaja en
este cuadro (cuadro subagudo, de semanas de ev olucin, con febrcula o
fiebre no muy alta). Y cuidado con lo siguiente: la negatividad del cultivo o de la baciloscopia NO excluye tuberculosis. En muchas ocasiones,
es preciso realizar una biopsia pleural con aguja para asegurar el diagnstico, porque es muy habitual que esas pruebas sean negativ as, aun existiendo la enfermedad.

P050 MIR

2004-2005

El neumotr ax es ms c omn en v arones jv enes fumador es de hbit o

astnico. Salvo est e ltimo dat o, que no lo mencionan, encaja per fectamente en el caso plant eado, as como la clnica. La presencia de hipot ensin franca y la hipoperfusin perifrica es lo que nos revela la gravedad de
la situacin (neumotrax a tensin), por lo que es nec esario un diagnstico (Rx de trax) y tratamiento inmediato.

vas de desarrollo es la causa ms habitual de derr ame pleural (en los pases desarrollados es el paraneumnico).

La 2 es correcta (se puede deducir sabiendo que el rendimiento de la auramina o del cultivo en el lquido/biopsia pleural es bajo).
La 3 es c orrecta; es un exudado tpicament e linfoctico, excepto los cinc o
primeros das, en que puede ser neutroflico (ya haba sido preguntado en
el MIR).
La 4 es correcta (casi siempre se requiere biopsia pleural para el diagnstico).
La respuesta 5 es FALSA; si el tratamiento es el mismo que la tuber culosis
pulmonar (tres frmacos seis meses), no es c orrecto que r esponde mal a
tuberculostticos.

P227 MIR

2003-2004

Pregunta sencilla sobr e las car actersticas del derr ame pleural secundario
a insuficiencia cardaca congestiva.
En todo paciente con derrame pleural se deber realizar una toracocentesis diagnstica, excepto en los casos de ICC tpica. En estos casos se realizar toracocentesis si:

Es unilateral, sobre todo izquierdo, o asimtrico.

El paciente presenta fiebre.
Hay dolor torcico pleurtico.
No se resuelve tras 72 horas de tratamiento diurtico.

P166 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad baja sobre el tema de patologa pleural, ya preguntada en el MIR del ao 98-99 y que no se debera fallar .
El primer paso par a identificar la enf ermedad responsable de un derr ame
pleural consiste en determinar si es un exudado o un tr asudado.
Los trasudados se deben a un nmer o limitado de posibilidades diagnsticas y, en la ma yor par te de los casos , en relacin con entidades clnicas
bien conocidas (insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis, sndrome nefrtico, tromboembolismo pulmonar, uropata obstructiva), mientras los exudados obedecen a mltiples causas y plantean un mayor reto diagnstico.

Pregunta fcil sobre tuberculosis pulmonar.

La diferenciacin entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light,

considerndose un derr ame exudativo aquel que cumple uno o ms de
los siguientes criterios: relacin entre protenas pleurales y sricas >0,5,
relacin entre deshidrogenasa lctica (LDH) pleur al y srica > 0,6 y LDH
en lquido pleur al superior en dos t ercios a su lmit e normal en sangr e.
Cuando el criterio de exudado se cumple slo por la LDH, se deben considerar las posibilidades diagnsticas de derr ame neoplsico o paraneumnico.

Se tr ata de una pr egunta gener al sobr e derr ame pleur al tuber culoso. La
respuesta nmero 1 apar ece explcita en el M anual CTO. En los pases en

Por consiguiente, el lquido presentado en esta pr egunta se correspondera a un trasudado.

P219 MIR

2003-2004

Desgloses

809

Neumologa
P029 MIR

2001-2002

Se tr ata de una pr egunta dir ecta sobr e las car actersticas de la pleuritis
tuberculosa.
La afectacin pleural es frecuente en la tuberculosis primaria y se debe a la
penetracin de algunos bacilos tuber culosos en el espacio pleur al. El
Mantoux tarda cuatro semanas en positivizarse; esto explica que sea negativo en un tercio de los casos y que no excluya la enfermedad (respuesta 2
falsa). Segn la capacidad de r eaccin del husped, el derrame puede ser
escaso, o lo bastante copioso para causar fiebre, dolor pleurtico y disnea.
El lquido es de c olor pajizo y, a veces, hemorrgico. Es un exudado (r espuesta 4 falsa) cuya c oncentracin de pr otenas es superior en ms del
50% a la del suer o, glucosa normal o baja (menor de 60 mg/dl), pH habitualmente menor a 7,2. Puede ser til la det erminacin de ADA, que si es
mayor de 70 U/l orienta mucho al diagnstico, el interfern gamma, que es
ms especfico, y la PCR par a ADN de M. tuberculosis. En cuanto a las clulas, suele haber 500-2.500 leuc ocitos/ml. En fases iniciales pueden pr edominar los neutrfilos (r espuesta 3 v erdadera), si bien ms adelant e es
caracterstico enc ontrar un por centaje de linf ocitos ma yor al 50%, que
orienta al diagnstic o. Tambin es car acterstica la escasez o ausencia de
clulas mesoteliales (respuesta 5 falsa).
Slo en raras ocasiones son visibles los BAR en la tincin Ziehl del lquido
pleural, pero los cultivos son positivos hasta en un tercio de los casos para
M. tuberculosis (respuesta 1 falsa). Para el diagnstico suele necesitarse una
biopsia pleural con aguja, donde se encuentran granulomas y cuyo cultivo
es positivo hasta en un 70% de los casos .

P025 MIR

2000-2001F

Nos encontramos ante un derrame pleural de etiologa incierta. Para conocer la causa,hemos de fijarnos en los antecedentes personales de la anamnesis, clnica y anlisis del lquido pleural. Recuerda que en la secuencia
diagnstica ante un derrame pleural, en el momento en que se establec e
la causa, se corta la cadena de pruebas y no se r ealizan las restantes.

P025 (MIR 00-01F) Derrame pleural izquierdo. Curva de Damoisseau

En cuanto a la historia clnica, la litiasis y el dolor abdominal alt o irradiado

son muy indicativ os de pancreatitis aguda, la cual secundariament e ha
podido producir derrame pleural.

Adems, algunos datos sobre las caractersticas del derrame que nos describen en la pregunta (localizacin izquierda, aspecto macroscpico, parmetros bioqumicos que lo clasifican c omo exudado y pr esencia de eosinfilos) apoyan la sospecha de etiologa pancretica.
No olvides algunos de los dat os tpic os del lquido en cier tas entidades
que producen derrame pleural:
Glucosa muy disminuida y presencia de cristales de colesterol: artritis reumatoide.
Amilasa elevada: pancreatitis, rotura esofgica (en este caso, la amilasa es salival).
pH menor de 7,2 y gluc osa baja: AR paraneumnico, rotura esofgica, TBC, hemotrax.
Eosinfilos >10%: neumotrax, hemotrax, paraneumnico, pancreatitis.
Linfocitos: TBC, neoplasias.
Por tant o, una v ez que t enemos una alta sospecha, hemos de pedir una
determinacin de amilasa en lquido pleur al (r espuesta 4 c orrecta) par a
confirmar la etiologa pancretica del derrame.

P061 MIR

1999-2000

El tema de los derr ames pleurales es uno de los ms pr eguntados en las

ltimas convocatorias MIR, de modo que podemos r ecordar algunas consideraciones generales:
Se pueden dividir los derr ames pleur ales en trasudados y exudados, basndose en el estudio del lquido del derr ame.
Criterio de exudado
Cociente protenas en lquido pleural/protenas en suero >0,5
Niveles de LDH en lquido pleural >2/3 del lmite alto de la normalidad
Cociente de LDH en lquido pleural/LDH srica >0,6

El derrame pleural ms fr ecuente es el pr oducido por la insuficiencia cardaca, y se trata de un trasudado.

Dentro de los exudados, el ms frecuente es el paraneumnico, aunque en algunas z onas del mundo es el tuber culoso. En personas de
ms de 60 aos, el tipo de exudado ms usual es el metastsic o.
El derrame pleural tuberculoso tiene varias caractersticas especiales que
podemos repasar:
Se produce dentro del seno de una tuberculosis primaria, por lo que
es muy frecuente que el Mantoux sea negativo.
Su curso clnic o es muy similar al de otr os derr ames pleur ales, as
pues no hay nada que sea especfico. Recuerda que no suele haber
infiltrados pulmonares asociados.

810

Desgloses

Neumologa
El estudio del lquido pleural suele obt ener un bajo rendimiento
(respuesta 1 cierta).
Muchas v eces es nec esario r ecurrir a la r ealizacin de una biopsia
pleural (sensibilidad del 90%), en la que se obser van los granulomas
tpicos. La biopsia es particularmente rentable en el diagnstico de
la tuberculosis pleural, mucho ms que par a tumores pleurales (respuesta 4 cierta).
Tambin son tiles la medicin de ADA, de gamma-IFN y la PCR en
busca del ADN de M. tuberculosis.

Sobre los tumores malignos pleurales, es necesario sealar:

Los tumores metastsicos son ms frecuentes (por orden: adenocarcinoma de pulmn, carcinoma de mama y los linf omas) que los
primarios (respuesta 3 cierta).
El derrame pleural es su clnica tpica y suele ser un exudado sanguinolento.
Sin embar go, existen otras formas de pr esentacin. Pueden cursar
tambin como engrosamiento de la pleura (respuesta 2 falsa).

La posibilidad de un cuerpo ex trao debe t enerse en cuenta en las

lesiones pulmonares agudas o crnicas, independientemente de que
exista o no el antecedente de un episodio de aspir acin.
Debido a la obstruccin unilat eral se pr oduce hipo ventilacin y el
aire, al pasar por la zona de luz ms estrecha, origina sibilancias.

Ante este cuadro, la primera actitud es una radiografa anteroposterior

de trax en inspiracin y espiracin (respuesta 5). Debido a que el cuerpo extrao acta como un mecanismo valvular, el aire entra pero no sale.
El pulmn permanece expandido durante la espiracin y el mediastino se desva hacia el lado opuest o.
P212 (MIR 99-00) A lteraciones mecnicas r espiratorias en la aspir acin
de cuerpo extrao

Conviene recordar que el intervalo de tiempo entre la exposicin al asbesto y la aparicin del mesotelioma maligno suele ser mayor de 20 aos (respuesta 5 cierta).

P062 MIR

1999-2000

Antes de responder la pregunta, vamos a explicar dos conceptos:

Se entiende por neumotrax espontneo el que ocurre sin traumatismo previo.
El c oncepto de neumotr ax primario se r efiere al que se da en
pacientes sin enfermedad pulmonar previa conocida.
El neumotrax espontneo primario se gesta, sobre todo, en varones de
unos 30 aos , altos, delgados y c on frecuencia fumadores (pese a que el
tabaco no int erviene en su pat ogenia). Se pr oduce por r otura de bullas
subpleurales apicales y tiene c omo caracterstica reveladora que recidiva
en la mitad de los casos (de modo que la r ecidiva es la c omplicacin ms
comn; respuesta 5 correcta).
El neumotrax espontneo secundario ocurre en pacient es con enfermedad pulmonar pr evia c onocida, sobre t odo EPOC, predominando en
este caso en ancianos.
Recuerda que otr o tipo de neumotr ax que r ecidiva caractersticamente
es el catamenial.

P212 MIR

1999-2000

Ante est e caso de dificultad respiratoria y explor acin pulmonar c on

datos patolgicos de pr edominio unilateral, hemos de pensar en una
aspiracin de cuerpo e xtrao, probablemente situado en el br onquio
derecho (ms frecuente por la mayor inclinacin del mismo).
El episodio puede ser poco in tenso, lo que demor a la c onsulta.
Durante ese tiempo, el nio slo muestra ligeras sibilancias o tos.

Sin embargo, el diagnstico definitivo lo da la broncoscopia.

Como diagnstico diferencial se nos plantea el asma o una bronquiolitis
obliterante por la presencia de sibilancias y taquipnea.
Por la edad, no corresponde a la incidencia de mxima frecuencia de
ambas enfermedades, ya que el asma ac ostumbra a pr esentarse en
torno a los cuatro o cinco aos (80-90%) y la bronquiolitis a los tres o
seis meses.
En contra del asma estara la pr esencia de obstruccin unilat eral, y
en contra de la bronquiolitis estara la ausencia de inf eccin respiratoria pr evia y la explor acin sin signos ni snt omas inf ecciosos (no
hay fiebre ni sntomas catarrales).

P038 MIR

1999-2000F

En la situacin que nos plant ea la pr egunta es esencial descartar como

posible causa del derr ame la insuficiencia cardaca y la cirrosis. Ambas
patologas se pueden manifestar como derrame pleural derecho, si bien la
insuficiencia cardaca tiende a ser ms bilat eral, con sintomatologa tanto
de disnea como de signos de insuficiencia cardaca derecha (hepatomegalia, edemas en MMII, etc.).
En nuestra paciente, la ausencia de fiebr e u otros signos sugerentes de clnica infecciosa, as como las caractersticas del derrame (trasudado), hacen que
la posibilidad de una infeccin sea muy limitada.En cuanto a la posibilidad de

Desgloses

811

Neumologa
elegir un pr ocedimiento diagnstico, en este caso se nos pr egunta sobre el
procedimiento ms adecuado,trmino que lleva implcito tanto argumentos
de efectividad como de eficiencia. En este caso, teniendo en cuenta que una
de las posibilidades que hemos de descar tar es la exist encia de pat ologa
heptica, elegiremos la ecografa heptica. Si nos estuviesen pr eguntando
acerca del procedimiento diagnstico ms fiable o ms especfico ante la sospecha de cirrosis, deberamos elegir la opcin de la biopsia heptica.

P106 MIR

P003 (MIR 98-99) Causas de derrame pleural

1999-2000F

Los clsic os hablaban de empiema ante el derr ame pleur al clar amente
purulento. Actualmente se usa el trmino derrame paraneumnico para
describir al derrame asociado a inf ecciones pulmonares (neumona, bronquiectasias, absceso).
Un derrame paraneumnico puede ser indicacin de drenaje mediante tubo
endotorcico, debido al riesgo de que , dejado a su libre evolucin, se tabique
y organice.En estos casos se habla de derrame paraneumnico complicado.
Hoy en da, las indicaciones de dr enaje con tubo de un derr ame paraneumnico (o , lo que es lo mismo , los criterios de labor atorio de derr ame
complicado) son:
Derrame complicado
El lquido tiene macroscpicamente aspecto de pus
Grmenes visibles en la tincin de Gram del lquido pleural
Niveles bajos de glucosa, inferiores a <50 mg/dl, en lquido pleural (por consumo por parte de los microora ganismos y de las clulas defensivas)
pH <7,20 0,15 unidades menos que el pH arterial

La presencia de un niv el hidroareo en la TC torcica nos informa de que

coexisten lquido y aire libres en el espacio pleural, pero no da informacin
acerca de las caractersticas ni de la naturaleza del lquido (trasudado, exudado, empiema). Requerira una puncin pleur al para obtener una muestra de este lquido y estudiarla, obteniendo datos bioqumicos, citolgicos
y microbiolgicos.

P003 MIR

1998-1999

Ante un derr ame pleur al diagnosticado c on clnica y r adiografa P.A. de

trax, lo primer o que ha y que hac er es diferenciar un tr asudado de un
exudado; para ello r ealizamos una t oracocentesis y analizamos el lquido
pleural. Los criterios de exudado son:
Cociente entre protenas en lquido pleural y protenas sricas >0,5.
Cociente entre LDH en lquido pleural y LDH srica >0,6.
LDH en lquido pleural >2/3 del lmite superior normal srico.
Un solo criterio es suficient e par a clasificar el derr ame c omo exudado,
mientras que se diagnostica un trasudado cuando no aparece ninguno de
los tr es. Se puede c omplementar c on otr as det erminaciones tales c omo
glucosa, amilasa, colesterol, triglicridos y ADA. Los siguientes hallazgos en
el lquido pleural tambin corresponden a exudado: colesterol >50 mg/dl,
pH <7,0 (sin acidosis sistmica) y gluc osa <50 mg/dl.

812

Desgloses

Uno u otro tipo ya orientan hacia etiologas ms c oncretas:

Trasudado: refleja una alteracin sistmica que afecta a la f ormacin y absorcin de lquido pleural. Sus causas ms corrientes son:
insuficiencia v entricular izquier da, embolia pulmonar , cirrosis y
sndrome nefrtico (que corresponde al caso descrito en esta pregunta).
Exudado: es secundario a anomalas locales en la r egulacin de la
dinmica del lquido pleural.
Entre sus mltiples causas destacan:
neumona bac teriana, neoplasia,
infeccin viral, TBC y tromboembolismo pulmonar.
En caso de tr asudado, el resto del estudio diagnstic o se orientar segn
la clnica especfica, con sus pruebas c orrespondientes: ecocardiograma,
gammagrafa pulmonar ... En t odo exudado de etiologa desc onocida se
debe practicar biopsia pleural cerrada (con sta y el estudio del lquido
se diagnostica una TBC con una sensibilidad del 90%).Si fuera necesario, se
puede continuar el protocolo con una pleuroscopia o incluso toracotoma.
Fjate en el siguiente algoritmo:

Neumologa
P003 (MIR 98-99) Algoritmo diagnstico del derrame pleural

sin. Por otro lado, las dificultades tcnicas son ma yores y los r esultados
ms deficientes en aquellos casos cuya ev olucin es muy lar ga, debido a
que se ha pr oducido ya la infiltr acin fibroblstica del pulmn. El problema que se plant eaba en esta pr egunta era definir el c oncepto de fibrotrax. En general, los cirujanos entienden por fibr otrax la fase final del pr oceso de fibrosis y, por tanto, poco susceptible de mejorar con tratamiento
quirrgico. Para los neumlogos no es un c oncepto tan r adical. Ante la
duda, se opt por anular la pr egunta.
P013 (MIR 98-99) Fibrotrax: decorticacin pulmonar

P014 MIR

1998-1999

Se define neumotrax como la presencia de aire en el espacio pleural.

P013 MIR

1998-1999

P014 (MIR 98-99) Neumotrax: diagnstico radiolgico

La decorticacin es una tcnica que r adica en la extirpacin de las capas

fibroconjuntivas de las pleuras parietal y visceral.
Con esta int ervencin se logr a devolver la elasticidad perdida a la caja
torcica, aumentar el v olumen del hemitr ax afecto y c onseguir, tanto la
liberacin y expansin del pulmn como la movilidad diafragmtica.
Los resultados dependern del moment o en que se indique la oper acin,
obtenindose las mejor es r espuestas en los casos de empiema pleur al
subagudo o crnico de corta duracin. En tales procesos, el pulmn est
aprisionado por una c orteza fibrinopurulenta, no elstica, pero el parnquima sub yacente c ontina sano y t odava ha y posibilidad de r eexpan-

Desgloses

813

Neumologa
Se pueden distinguir cinco tipos de neumotrax:

P225 (MIR 98-99) Mesotelioma

1. Espontneo primario: aparecen sin enf ermedades pulmonar es

subyacentes y se deben a la ruptur a de bullas subpleur ales apicales. Est en relacin con el enfisema paraseptal. Se produce en individuos altos, delgados y fumadores.
2. Espontneo secundario: se da en individuos c on enfermedad pulmonar subyacente y su causa ms usual es la EPOC.
3. Traumtico: se debe a tr aumatismos t orcicos penetr antes o
no.
4. Neumotrax a tensin: el aire entra en el espacio pleur al en cada
inspiracin per o es incapaz de salir dur ante la espir acin. Es fcil
que se pr oduzca dur ante las maniobr as de r eanimacin o c on la
ventilacin mecnica.
5. Catamenial: es un tipo especial de neumotr ax espontneo que
aparece en mujer es jv enes en r elacin c on la menstruacin. Es
muy normal la recidiva. El tratamiento se realiza con progesterona
o pleurodesis.
En neumotrax de pequeo tamao (neumotrax mnimo) de difcil diagnstico, es muy til la utilizacin de una placa de trax en espiracin mxima. Tambin se utiliza la r adiografa de tr ax en inspiracin y espiracin
mxima para el diagnstico de cuerpos extraos en la va area.

P225 MIR

1998-1999

La clave de esta pregunta est en la histologa que nos describen.El mesotelioma torcic o maligno se origina en la pleur a visc eral o parietal.
Macroscpicamente, es una lesin extensa en el espacio pleural que suele
asociarse a un derrame pleural abundant e y a in vasin dir ecta de las
estructuras torcicas. Microscpicamente, est constituido por dos poblaciones histolgicas: clulas del estroma mesenquimal y clulas de r evestimiento epitelial. Segn la estirpe que pr edomine, lo llamaremos sarcomatoso o epitelial, respectivamente. El mesotelioma epitelial maligno est formado por clulas cuboideas, cilndricas o planas, que se disponen formando una estruc tura tubular o papilar asemejndose a un adenocar cinoma.
Realmente, el mesotelioma epitelial puede, en ocasiones, ser difcil de distinguir macroscpica e hist olgicamente del adenocar cinoma pulmonar con metstasis pleur al, pero ha y unos r asgos especiales a fa vor del
mesotelioma maligno:
Tincin de mucopolisacridos cidos positiva, que es inhibida por
la digestin previa con hialuronidasa.
Ausencia tintorial del antgeno carcinoembrionario (CEA) o del antgeno L eu-M1, dos mar cadores que ac ostumbran a ser expr esados
por el adenocarcinoma.
Tincin intensa de las pr otenas de queratina, que es ms notable
alrededor del ncleo que en la perif eria.
Presencia, al microscopio elec trnico, de microvellosidades y abundantes tonofilamentos pulmonares.
Por ltimo , para dif erenciar entr e mesot elioma benigno y maligno nos
tenemos que fijar en la clnica del pacient e, ya que el benigno suele ser
asintomtico, mientras que el mesot elioma de estirpe maligna cursa c on
clnica manifiesta (dolor, disnea...) acompandose prcticamente siempre
de derrame pleural.

814

Desgloses

P025 MIR

1998-1999F

Un derrame pleural paraneumnico es aquel que se asocia c on neumona

bacteriana, absceso de pulmn o bronquiectasias, y salvo en algunas zonas
donde la tuberculosis es la causa ms frecuente, es el derrame pleural exudativo ms frecuente.
Otras causas de exudado son neoplasias, LES, AR, sarcoidosis...
Los derrames pleurales se definen c omo exudativos si cumplen al menos
uno de los siguientes criterios:
Protenas en lquido pleural/protenas sricas >0,5.
LDH en lquido pleural/LDH srica >0,6.
LDH en lquido pleur al >2/3 del lmit e superior de la normalidad en
suero.
Si no, se definen como trasudados.
Un empiema o derr ame pleural paraneumnico complicado es un derr ame pleural muy purulento (pus en lquido pleural o Gram de lquido pleural positivo) que requiere siempre la colocacin de un tubo de tr ax para
su resolucin.
La actuacin ante un derr ame paraneumnico se r esume en la pr egunta
49, MIR 07-08 y en la pr egunta 106, MIR 99-00F.

Neumologa
P026 MIR

1998-1999F

La principal aplicacin de la ec ografa en la pat ologa pulmonar es la

deteccin de lquido o pus en el espacio pleur al. Esta tcnica es muy
conveniente c on fines diagnstic os, puesto que puede r ealizarse a la
cabecera del paciente. Si el derrame est loculado o es de escasa cuanta, la localizacin por ec ografa aumenta la seguridad y utilidad de la
toracocentesis.
El algoritmo diagnstic o del derr ame pleural (DP) se puede r epasar en la
pregunta 3, MIR 98-99.

P027 MIR

1998-1999F

El derrame pleural tuberculoso es un exudado de pr edominio linfoctico,

rico en protenas, unilateral, de escasa cuanta y que generalmente no asocia lesiones pulmonar es radiolgicas. Pese a que puede ser clnicament e
asintomtico, la forma ms usual de presentacin suele ser aguda (cuadro
febril y dolor torcico de caractersticas pleurticas de menos de una semana de ev olucin). En el estudio diagnstic o nicamente aparecen bacilos
en un 10% de las ex tensiones, y el cultiv o es positiv o tan slo en un 25%
de los casos, de modo que la mayora de los pacientes son diagnosticados
por biopsia pleur al (positiva en el 50-75%). La determinacin de ADA en
lquido pleural (que est aumentada en el caso de la tuber culosis) es muy
rentable en el estudio diagnstico.

P033 MIR

1998-1999F

Se define neumotrax como presencia de aire en la cavidad pleural. El neumotrax espontneo primario es el que se da en pacient es jv enes de
hbito astnic o sin enf ermedad sub yacente por la r otura de pequeas
bullas enfisemat osas situadas por debajo de la pleur
a visc eral apical.
Clnicamente suele presentarse como dolor torcico unilateral de comienzo sbito, tos irritativa y, en ocasiones, disnea (de mayor intensidad a mayor
extensin o si est a tensin); en la exploracin fsica encontramos el murmullo vesicular disminuido o anulado, abolicin de las vibraciones vocales,
timpanismo a la percusin y abombamiento del hemitrax afecto. El diagnstico viene dado por la Rx de tr ax en inspir acin-espiracin, la cual
revela la lnea pleur al que delimita al pulmn c olapsado con ausencia de
vasos y otras estructuras entre sta y la pared torcica.
P033 (MIR 98-99F) Fisiopatologa del neumotrax a tensin

La tabla del inferior de la pgina resume las caractersticas ms destacadas

de las distintas etiologas del derrame pleural.

P027 (MIR 98-99F) Caractersticas del derrame pleural segn su etiloga

Desgloses

815

Neumologa
Si se establec e un mecanismo v alvular int erno en el pulmn apar ece el
cuadro caracterstico de un neumotr ax a t ensin. El aire que entr a en la
cavidad pleural con la inspiracin no sale con la espiracin, de manera que
en el espacio intr apleural se origina una pr esin positiva persistente peligrosa para la vida.Clnicamente se caracteriza por un empeoramiento rpido y progresivo de la funcin pulmonar junto con un serio trastorno circulatorio secundaria a la dificultad para el retorno venoso y la cada del gasto
cardaco. En la Rx de trax aparece un colapso pulmonar total con desplazamiento contralateral del mediastino.
Esto cr ea una situacin de ur gencia que r equiere ac tuacin inmediata
mediante la colocacin de un drenaje con tubo de toracostoma o incisin
en la par ed torcica para que salga el air e. El neumotrax a t ensin suele
producirse durante la ventilacin mecnica e intento de reanimacin.

P040 MIR

1998-1999F

Ante un derr ame pleural paraneumnico hay que tr atar la neumona c on los
antibiticos adecuados y v alorar la necesidad de drenaje pleural en cada caso
de forma individual. Con antibiticos se r esuelven la ma yora de los derr ames
paraneumnicos; no obstante, el estudio del lquido pleur al guiar la decisin
de drenaje. Si el lquido es purulent o, la tincin de Gr am es positiv a, el pH es
<7,20 o la glucosa es inferior a 50 mg/dl (excepto en el caso de derrame tuberculoso), debe colocarse un tubo de drenaje pleural. Si el derrame est tabicado
por la presencia de adherencias, el tubo de drenaje no va a ser del t odo eficaz.
En este caso pueden instilarse fibrinolticos por el mismo.Entre los fibrinolticos,
la estreptoquinasa es ms barata que la uroquinasa, aunque hay mayor posibilidad de reacciones alrgicas en futuros tratamientos.La operacin puede repetirse diariamente hasta que el derrame se resuelva, porque con este tratamiento no se alt eran las pruebas de c oagulacin sistmica. Si, a pesar de t odo, el
derrame no cede, hay que recurrir al drenaje quirrgico por toracotoma.
P040 (MIR 98-99F) Drenaje de un derrame pleural

P141 MIR

1997-1998

Ante un derr ame pleural, lo primero es distinguir si es un tr asudado o un

exudado mediante una toracocentesis diagnstica.Si se cumple alguno de
los siguientes criterios, se diagnostica de exudado:
Protenas en lquido pleural/protenas sricas >0,5.
LDH en lquido pleural/LDH srica >0,6.
LDH en lquido pleural superior a las 2/3 del lmite superior de la normalidad para el suero.
La causa ms frecuente de exudado es el paraneumnico, excepto en
algunas z onas geogrficas donde la tuber culosis es la causa ms fr ecuente. Otras causas son neoplasias , LES, AR, vasculitis, sarcoidosis. Por
esto, en caso de exudado, hay que hacer nuevos exmenes para afinar el
diagnstico.

Enfermedades del
mediastino

P045

T17

MIR 2008-2009

En sus obras sobre radiologa torcica, Felson fue el autor que describe las
famosas cuatro T del mediastino anterior:

Tiroides
Timoma
Teratoma
Terrible linfoma

La respuesta 2, por tanto, queda descar tada desde el principio , ya que

los tumores neurognicos se originaran en el mediastino post erior. En
cambio, las otr as cuatr o r espuestas c orresponden a las cuatr o T de
Felson, por lo que debemos fijarnos en otr o dat o, que es la miast enia
gravis. Sobre esta enfermedad, debes saber que af ecta a la placa mot ora, a nivel postsinptico, pudiendo orientarse su diagnstic o con pruebas como el t est del Tensilon (edrofonio), o un elec tromiograma, como
comentan en esta pregunta. El tumor tpicamente asociado a la miast enia gravis es el timoma, aspecto varias veces preguntado en el MIR (respuesta 5 correcta).

P260 MIR

2005-2006

Pregunta bastante fcil que no se puede fallar . En ella nos pr eguntan un

dato bastante concreto en el que se combinan varios conceptos (anatoma
y comportamiento del tumor en cuestin).
La masa mediastnica ms fr ecuente del c ompartimento ant erior es el
timoma. En estos tumores es de especial int ers la ciruga, ya que el crit erio fundamental de malignidad de est os tumores viene dado por su capacidad de invasin local, que se evala durante el propio acto quirrgico. Es
cierto, que un 15% son malignos, pero como la mayora son benignos y es
el nico benigno de los citados que se encuentra en compartimento anterior, el timoma es la respuesta acertada.

816

Desgloses

Neumologa
Para recordar las masas del mediastino ant erior, te puede ser til la r egla
mnemotcnica de las cuatr o T: Timoma, Teratoma, Tiroides y Terrible
Linfoma.
En relacin con el resto de las opciones:
En el caso del linf oma es descartable, ya que es de c omportamiento
maligno.
La opcin del seminoma nos puede llevar a una equivocacin, ya que
este tumor s apar ece en el mediastino ant erior per o no tiene un
comportamiento benigno y adems no es el ms fr
ecuente del
mediastino anterior.
El ganglioneuroma es una masa mediastnica (en concreto un tumor
neurgeno) que no suele aparecer en el mediastino anterior y es propio del mediastino post erior; de hecho , los tumor es neurgenos
(ganglioneuroma, neuroblastoma, feocromocitoma,...) son los ms
frecuentes del compartimento posterior, por lo que el ganglioneuroma no puede ser la respuesta correcta.
Por ltimo , el quist e br oncgeno es un tumor que apar ece en el
mediastino medio y no en el mediastino ant erior (el quist e broncgeno constituye el grupo de tumor es ms frecuente del mediastino
medio).

en el surco paravertebral. Los tumores neurognicos ms frecuentes en la

edad peditrica son los derivados del tejido ganglionar autonmico (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma). En los adultos, los
tumores cuy o origen es la cpsula del ner vio son los ms fr ecuentes
(schwannoma, neurofibroma y sarcoma neurognico).

Los tumores tmicos se localizan exclusivamente en el mediastino anterior y son

los ms fr ecuentes del c ompartimento. Los teratomas son tumor es de clulas
germinales. stos son infrecuentes y se localizan en el mediastino ant erior.
Los linfomas se sitan en cualquier c ompartimento, pero sobre todo en el
mediastino medio o visceral.
En el diagnstico diferencial de los tumores primarios del mediastino deben
incluirse los tumor es mesenquimales , cuya denominacin y clasificacin
dependen de su origen (tejido adiposo, vascular, linftico, muscular, etc.).
En la siguente tabla se expone la localizacin de los tumor es y quistes primarios en cada compartimento del mediastino.
P035 (MIR 01-02) Masas mediastnicas

Por todo esto, concluimos que sabiendo la localizacin y el comportamiento benigno/maligno de cada uno de est os tumor es, podemos llegar a la
respuesta correcta.
P260 (MIR 05-06) Divisin ana tmica del mediastino

P035 MIR

2001-2002

Nos preguntan por cules son los tumores del mediastino ms frecuentes,
considerando todos los compartimentos en conjunto y todas las edades.
Los tumores neurognicos se consideran las neoplasias primitivas ms frecuentes del mediastino (r espuesta 3 c orrecta), representando ms del
40%, siendo la mitad de ellas malignas . Se presentan casi ex clusivamente

Desgloses

817

Neumologa
P207 MIR

2000-2001F

P253 (MIR 99-00) Sndromes generales asociados a masas mediastnicas

El mediastino es la regin media del trax que se encuentra entre las regiones pleuropulmonares (a t odo este conjunto de estruc turas que c omponen esta regin, se le denomina mediastino).
Est delimitado en su par te anterior por el est ernn y las c ostillas, en su
parte post erior por la c olumna, tiene c omo lmit es lat erales las car as
mediales de los pulmones , el diafragma en su par te inferior y la base del
cuello en la superior.
Dentro del mediastino v amos a enc ontrar una serie de divisiones que
son:
Mediastino superior : es la por cin de mediastino que queda por
encima de un plano imaginario tr ansversal que pasa por la par te
inferior del cuerpo de la vr tebra T. Dentro de ste se van a localizar
la arteria braquioceflica, la cartida comn y subclavia izquierda, las
venas braquioceflicas, porcin superior de la ca va superior, el conducto torcico en su parle superior, nervios, trquea, esfago, timo y
ganglios linfticos.
Mediastino inferior, a la porcin que queda por debajo de T4. ste se
subdivide en tres regiones:
Mediastino anterior: corresponde a las estruc turas que se sitan por
delante de la silueta cardaca. Contendr a los ligamentos esternopericrdicos, ramas de la torcica interna, timo y ndulos linfticos.
Mediastino medio: definido por el c orazn y grandes vasos como la
aorta ascendente, porcin inferior de Ta cava superior, vena cigos,
venas pulmonares y los nervios frnicos (respuesta 4 falsa).
Mediastino posterior: donde se encuentr an las estruc turas localizadas detrs del c orazn, como la aor ta torcica, vena cigos y hemicigos, conducto t orcico, nervios v agos y esplcnic os, esfago y
ndulos linfticos, (respuestas 1, 2, 3 y 5 correctas).
Repasa las preguntas 260,MIR 05-06 y 35,MIR 01-02,donde encontrars un
esquema con la divisin anatmica y otr o con la patologa ms frecuente
en funcin de la localizacin.

P253 MIR

1999-2000

La pregunta nos presenta el caso de una pacient e con una masa retroesternal, es decir, mediastnica. En estos casos podemos esperar que aparezcan sntomas locales de tipo c ompresivo debidos al cr ecimiento de la
masa. Sin embargo, lo ms tpico de las masas mediastnicas es que se asocien a sntomas generales.Te resumimos las asociaciones ms caractersticas en la tabla de la siguient e columna.
La clnica de debilidad muscular y diplopa que pr esenta la pacient e es
muy caracterstica de miastenia gravis. Por ello, se puede deducir que, probablemente, la masa retroesternal sea un timoma (respuesta 2 cierta).
Respecto al diagnstico de las masas retroesternales, las tcnicas ms sensibles son la TC y la RM. Sin embargo, el diagnstico definitivo nicamente se logra con tcnicas agresivas, pues las muestras de PAAF no proporcionan ms que una aproximacin citolgica.

818

Desgloses

En los tumores presumiblemente benignos no se considera necesario el diagnstic o histolgico previo a la int ervencin, realizndose
ste sobre la pieza tras la ciruga curativa.
En caso de que se sospeche malignidad , se realiza ciruga y toma de
biopsias. Dependiendo de la localizacin de la masa se emplea:
- Mediastinotoma para mediastino anterior.
- Mediastinoscopia para mediastino medio.
- Videotoracoscopia para mediastino posterior.

P034 MIR

1999-2000F

La mediastinitis aguda es un pr oceso grave que cursa c on fiebre, dolor

retroesternal, mal estado gener al, taquicardia, taquipnea, enfisema
mediastnico y cr epitacin sincrnica c on los latidos car dacos (signo de
Hamman). La etiologa ms fr ecuente es la perforacin esofgica (r espuesta 3), que puede deberse a:
Perforacin espontnea (y tpicamente secundaria a accesos severos
de vmitos en el sndrome de Boerhaave).
Perforacin traumtica o yatrognica (como complicacin de procedimientos endoscpicos o quirrgicos, siendo esto lo ms frecuente).
Su mortalidad es muy elev ada y r equiere un tr atamiento precoz y agr esivo, con drenaje rpido, dieta absoluta y antibioterapia parenteral.

P012 MIR

1998-1999

El mediastino es la regin situada entre los sacos pleurales.

A efectos de localizacin de patologas, se han hecho varias clasificaciones
que dividen al mediastino en dif erentes regiones. Una de ellas c onsidera
tres zonas:
El mediastino anterosuperior comprende el timo, el cayado artico
y sus ramas, las grandes venas y el tejido graso areolar.
El mediastino medio contiene el c orazn, pericardio, nervios frnicos, bifurcacin de la trquea y br onquios principales, los hilios de
cada pulmn y ganglios linfticos.
El mediastino posterior contiene el esfago, nervios vagos, cadena
nerviosa simptica, conducto t orcico, aorta desc endente, sistema
cigos y hemicigos y linfticos paravertebrales.

Neumologa
Repasa las pr eguntas 260, MIR 05-06 y 35, MIR 01-02. Pregunta 35, donde
encontrars un esquema con la divisin anatmica y otro con la patologa
ms frecuente en funcin de la localizacin.

La hernia de Bochdalek (a travs del hiato de Bochdalek) es ms frecuente en lactantes y se localiza en la z ona posterolateral del diafragma, generalmente en el lado izquierdo (opcin 1).

En cuant o a las r espuestas, el pulmn no forma par te del mediastino . El

corazn pertenece al mediastino medio, al igual que la trquea y los bronquios, y el esfago se encuentr a situado en el mediastino post erior. Por
tanto, la nica estruc tura del mediastino superior son los grandes vasos.
Es caracterstico encontrar en la radiografa de trax un ensanchamiento
del mediastino o, a veces, un derrame pleural izquierdo en las disecciones
articas por traumatismos torcicos.

La hernia de Morgagni (a travs del hiato de Morgagni) es ms frecuente en adult os obesos y se localiza en la z ona anterior del tr ax (opcin
5). Es obvio que el hiato esofgico y el hiato artico estn en el diafragma, ya que lo atr aviesan (c oncretamente en la z ona post erior)
(opciones 2 y 4).

T18

Neoplasias pulmonares
Enfermedades del diafragma

P238 MIR

P043
2005-2006

Pregunta fcil y bsica sobre la anatoma del diafragma. No debes fallarla.

El hiato de Winslow no forma parte del diafragma, sino que es la puerta de entrada a la transcavidad de los epiplones y se encuentra junto al
pedculo heptico (opcin 3 falsa). El hiato de Winslow est delimitado
por arriba por el lbulo caudado del hgado; abajo, la primera porcin
del duodeno; anterior, el bor de libr e del oment o menor (ligament o
hepatoduodenal) y el pedculo heptico (vena porta, arteria heptica y
conducto biliar); posterior, la v ena ca va inf erior y el pilar der echo del
diafragma.
P238 (MIR 05-06) Hernias diafragmticas

T19

MIR 2008-2009

En el cncer broncognico, las tcnicas de imagen se r ealizan para establecer una apr oximacin diagnstica, como la TAC toracoabdominal. Esto nos
sirve para valorar la posible afectacin mediastnica, la extensin pleural y la
afectacin abdominal. No obstante, la confirmacin histolgica de la afectacin ganglionar requiere el uso de tcnicas como la introduccin de un videotoracoscopio mediant e incisin int ercostal (r espuesta 4 c orrecta).
Modernamente, como tambin dic e esta opcin, se estn desarr ollando
estudios basados en el PET, como tcnica til en el diagnstico de extensin.

P046

MIR 2008-2009

En este caso clnico el dato clave es el hbito tabquico del paciente, acompaado de una parlisis en cuer da vocal izquierda. En estos casos, habra
que sospechar un cnc er de pulmn que , por c ontigidad anatmica,
estuviese afectando al nervio recurrente izquierdo o larngeo inferior. Entre
las opciones que nos ofr ecen, la ms lgica sera la r espuesta 3, la lngula,
por su proximidad anatmica a este nervio.
El resto de las opciones son poco verosmiles. El nervio recurrente no forma
parte del mediastino post erior (r espuesta 2 falsa). La explor acin ORL
habra demostr ado una lesin en el cavum, aparte de que el cnc er de
cavum no se r elaciona con el tabac o, detalle que ya fue pr eguntado una
vez (respuesta 1 falsa). En cuanto a las opciones 4 y 5, la pleura y el esfago distal no se r elacionan anatmicamente con el ner vio supuestamente
afectado.

P051

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla sobre un tema muy preguntado en el Examen MIR:

los sndromes paraneoplsicos en el cncer de pulmn.
El carcinoma pulmonar micr octico es de estirpe neuroendocrina (clulas de K ultichky, del sist ema APUD br onquial). Por est e motiv o pr oduce
sndromes paraneoplsicos endocrinolgicos (ADH, ACTH) y neurolgicos (polineur opatas, Eaton-Lambert, degeneracin c erebelosa subaguda). En este caso, la presencia de hiponatremia asintomtica, evidenciada c omo hallazgo casual en una analtica rutinaria, debera orientarnos
hacia un SIADH, y por lo tanto a la respuesta 4.

Desgloses

819

Neumologa
De t odos los cnc eres de pulmn, si t e hablan de un par aneoplsico de
tipo endocrino, ante la duda, deberas contestar el microctico. No obstante, debes recordar que, si te dicen pptidos PTH-like, la respuesta correcta
cambia, y debes marcar entonces carcinoma epidermoide.

P139

MIR 2008-2009

Una pr egunta un tant o difcil, aunque el erlotinib es un frmac o que ya

aparece en el Manual CTO, 7 edicin.En esta convocatoria, la prctica totalidad de los oposit ores que ac ertaron esta pr egunta eran alumnos nuestros, porque no haba sido incorporado a otros textos de propsito similar.
El erlotinib es un frmac o que acta impidiendo la ac tividad del factor de
crecimiento epidrmico, protena implicada en el cr ecimiento y pr opagacin de las clulas tumorales. Se ha empleado con cierta eficacia en el cncer de pulmn no microctico y tambin en otros tumores, como el cncer
de pncreas (en est e caso, en combinacin con otros frmacos). Otro frmaco de la misma familia es el gefitinib .
Como curiosidad, si revisas el Manual CTO de Dermatologa, en el captulo
de toxicodermias, encontrars la imagen de una erupcin acneif orme por
este tipo de frmacos, efecto secundario bastante tpico.
Aunque en la plantilla pr ovisional el M inisterio apr ob c omo c orrecta la
respuesta 2, se decidi anular esta pr egunta por motiv o de un err or tipogrfico (eclotinib por erlotinib), a pesar de que se entiende con claridad,
pues entre las opciones propuestas no puede haber lugar a dudas .

P047 MIR

2007-2008

P047 (MIR 07-08) Tumor de Pancoast

La asociacin de pt osis y miosis debe hac erte pensar en un sndr ome

de Horner. Dado que nos insist en en el hbit o del tabaco del paciente,
es impor tante descar tar un cnc er de pulmn, pues los tumor es del
vrtice pueden in vadir el simptic o c ervical y justificar la clnica que
mencionan, de modo que deberamos solicitar una r
adiografa de
trax.
El tumor del vr tice pulmonar tambin r ecibe el nombr e de tumor de
Pancoast. Histolgicamente, suele tratarse de un car cinoma epidermoide,
que es una de las v ariantes relacionadas con el hbit o del tabac o (a dif erencia del adenocarcinoma, sin relacin con el tabaquismo).

P050 MIR

2007-2008

Una pregunta de cierta dificultad, si bien no sera tan compleja si se leyese

con atencin, intentando identificar el dat o clave, como tantas veces ocurre en los casos clnicos.
En el caso que nos describen,
el tumor r odea y desplaza el esfago .
Aunque clnicamente se hablara de un T4 a la vista de este hallazgo, habra
que c omprobar si en r ealidad est infiltr ando el esfago (y hasta qu
punto) o si, por el contrario, solamente lo desplaza por compresin. En este
sentido, sera prudent e r ealizar una ec oendoscopia esofgica, para un
mejor estudio de la pared de la vscera. Por otra parte, dado que se trata de
un T4N0M0 (estadio IIIB), efectivamente habra que comenzar con quimioterapia y r adioterapia, que en ocasiones son capac es de tr ansformar el
tumor en resecable.

P257 MIR

2007-2008

El cnc er de pulmn es un t ema muy pr eguntado en el MIR, por lo que

deberas conocerlo bien.
El caso que nos describen c orresponde a un pacient e con un car cinoma
epidermoide en estadio II.El tratamiento clsico de este estadio era la ciruga aislada. Sin embargo, se ha demostrado recientemente que la quimioterapia asociada a la ciruga supone un aument o de la super vivencia en
estos enfermos. Por este motivo, aunque en la plantilla de respuestas inicial
el Ministerio acept la 4 c omo vlida, despus del perodo de r eclamaciones la cambi por la 1.Fjate que se trata de una pregunta de reserva (257),
de modo que stas tambin pueden ser impugnadas .

P046 MIR

2005-2006

Pregunta fcil acerca del sndrome de vena cava superior.

La obstruccin de la v ena cava superior da lugar a un sndr ome caracterstico que se persona con frecuencia de forma brusca y comprende dolor
de cabeza, edema de la car a, parte superior del tr ax y de los br azos
(edema en esclavina) e ingurgitacin venosa. En la mayora de los casos
(90%) la obstruccin se debe a una causa maligna. El tumor ms frecuente es el carcinoma broncgeno con invasin del mediastino (en especial el oat-cell).Tambin son posibles los tumores mediastnicos, linfomas
y metstasis . Causas menos habituales son la fibr osis mediastnica (casi
siempre de causa desc onocida), los granulomas por hongos y el aneurisma de aorta.

820

Desgloses

Neumologa
En el cnc er de pulmn, la presencia de una obstruccin de la v ena cava
indica que la lesin no es r esecable. En tales pacient es se ac onseja teraputica coadyuvante consistente en elevar la cabecera de la cama y administrar diurticos. Posteriormente, los corticoides, la radioterapia y la quimioterapia paliativ a pueden ser de gr an v alor obt enindose r emisin
notable. No obstant e, la muer te por el tumor maligno es prc ticamente
inevitable en los siguientes meses.

P049 MIR

2005-2006

Pregunta fcil si ponemos at encin en el enunciado: no olvides r epasar el cncer de pulmn al c ompleto, pues es un tema constante en el
MIR.
Una vez ms en el MIR nos pr eguntan acerca de la clasificacin TNM del
cncer de pulmn. Repasaremos dicha clasificacin.

P046 (MIR 05-06) Sndrome de la vena cava superior

P049 (MIR 05-06) Clasificacin TNM para el CNCP

P048 MIR

2005-2006

Pregunta difcil acerca de la imagen radiolgica de una lesin mediastnica.

En esta pr egunta nos c omentan una apar ente imagen pulmonar que se
acompaa de una lesin ost eoltica costal. Este ltimo dato es el ms significativo porque es el que nos permite contestar la pregunta, ya que de las
dems opciones ninguna presenta esta caracterstica.
El plasmocit oma puede definirse c omo una pr oliferacin neoplsica de
clulas plasmticas, ms o menos delimitada, en ausencia de enf ermedad
generalizada (se excluye mieloma mltiple). Este tumor puede consistir en
una lesin osteoltica aislada de un hueso, en una masa de tejidos blandos
(especialmente frecuente en tejido linfoide ORL) o bien en una af ectacin
visceral. En el plasmocitoma, los sntomas clnicos dependen de la localizacin de la lesin. Radiolgicamente el plasmocitoma tpico aparece como
una lesin ltica que envuelve la costilla o la regin esternal afectadas.
Si el tumor no se detecta a tiempo, puede destruir la estructura sea e invadir partes blandas. El diagnstico del plasmocitoma seo solitario se basa
en la evidencia histolgica de dicha lesin y en la ausencia de alteraciones
propias del mieloma mltiple , como son la anemia, la pr oteinuria de
Bence-Jones, la par aproteinemia mar cada y la af ectacin de la mdula
sea en una localizacin distinta de la del tumor primario . El tratamiento
de eleccin es la escisin quirrgica de la lesin, con lo que se evita su
diseminacin local y sistmica y se c onsigue una elevada supervivencia a
largo plazo. En los casos en que persista una lesin r esidual, por no haber
podido conseguir la r eseccin completa del tumor , se debe aadir tr atamiento quimiorradioterpico adyuvante.

Nuestro paciente tiene un car cinoma broncognico en lbulo inf erior

IZQUIERDO y nos dic en que en la mediastinosc opia se obser va una
adenopata par atraqueal baja DERECHA. En c onsecuencia, ante una
adenopata contralateral, estaramos ante un caso N3. Date cuenta de
que en esta pregunta podramos haber descartado la opcin 1 (T4) y la
opcin 5 (M1), dado que nos estn hablando de ganglios y , por tanto,
de la N.

P049 MIR

2004-2005

La pr esencia de hemoptisis y masa hiliar en un fumador es altament

e
sugestiva de cncer de pulmn.Al ser un tumor central, lo ms probable es
que se trate de un carcinoma epidermoide, pese a que tambin sera posible el micr octico. No obstante, la elevacin de las enzimas hepticas y la
hepatomegalia orientan fuer temente a diseminacin ex trapulmonar, con
lo que la nica opcin posible es la 5.

Desgloses

821

Neumologa
P049 (MIR 04-05) Estadificacin del cnc er de pulmn

P051 (MIR 04-05) Criterios de irr esecabilidad

P051 (MIR 04-05) Criterios de oper abilidad

P218 MIR

2003-2004

Pregunta muy difcil;no es rentable estudiar los meses de supervivencia en

el cncer de pulmn.

P051 MIR

2004-2005

Pregunta de cier ta dificultad sobr e la oper abilidad-resecabilidad en el

cncer de pulmn. De las opciones que nos plantean, la 4 contraindica la
intervencin quirr gica, ya que se exige un mnimo de 800 cc de FE V1
preoperatorio.
Los criterios de inoperabilidad expuestos en la tabla son los crit erios clsicos, que es conveniente que conozcas, porque quizs puedan ser pr eguntados. Sin embargo, en la actualidad se usan los siguientes, basados en porcentajes en lugar de valores absolutos:
Valor preoperatorio del FEV1 (o DLCO) <30% del esperado.
En los casos de v alor del FE V1 (o DLCO) entre el 30 y el 60%, deben
calcularse los v alores pr edichos post operatorios a par tir de una
gammagrafa de per fusin. Si el v alor es < 30%, el pacient e es
inoperable. En el caso de valores predichos de 30-40%, los pacientes
han de somet erse a una prueba de esfuer zo, y sern candidat os a
ciruga si su consumo mximo de 0 2 es Z20 ml/kg/min.

822

Desgloses

La combinacin de quimiot erapia y r adioterapia en el cnc er de pulmn

no microctico estadio IIIB ha mejor ado la super vivencia media, comparada con radioterapia exclusiva, de 10 a 14 meses.

P224 MIR

2003-2004

Dificultad moderada; pregunta de integracin de hallazgos radiolgicos.

Se han de c onocer las causas de opacificacin del hemitr
pleural, atelectasia, neumonectoma.

ax: derrame

La at electasia y la neumonec toma desplazan el mediastino ipsilat eralmente; el derrame pleural masivo contralateralmente. Si existe evidencia
de un mediastino centrado, se requiere que existan simultneamente atelectasia y derr ame pleur al, y la unica enf ermedad que pr otagoniza est e
hallazgo es el carcinoma broncognico.

P226 MIR
Dificultad media-alta.

2003-2004

Neumologa
El tr atamiento del tumor de P ancoast es r adioterapia y ciruga, siempre
que el estadio sea T3 y no exista af ectacin ganglionar mediastnica o
metstasis a distancia.

P229 MIR

2003-2004

Dificultad media. Requiere conocer los mtodos de estadificacin del cncer de pulmn.
En un cncer de pulmn, la presencia de adenopatas patolgicas en el TAC
requiere confirmacin histolgica; la tcnica de eleccin de v aloracin quirrgica de mediastino es la mediastinosc opia. En el caso de adenopatas de
ventana aortopulmonar, o tumores de LSI se debe realizar mediastinotoma.

P162 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad media sobr e el tema de neoplasias pulmonar es. Es

una buena pregunta para repasar los criterios de irresecabilidad del cncer
de pulmn.
Se entiende por r esecabilidad la posibilidad de ex tirpacin quirrgica de
todo el tejido tumoral. La funcin de los criterios de irresecabilidad es precisar las contraindicaciones quirrgicas, operando tan slo a los pacient es
a los que se les puede r esecar completamente el tumor, evitando las toracotomas intiles. No obstante, realmente para contestarla basta con tener
claro el tr atamiento quirrgico segn los estadios del cnc er de pulmn.
No son subsidiarios de tr atamiento quirr gico los estadios IIIb (siempr e
que haya un N3, o un T4 con M0) y IV (cualquier T y N c on M1). Por consiguiente, la opcin correcta es la 5.
Los criterios de resecabilidad y operabilidad los puedes r epasar en la pr egunta 51, MIR 04-05.

P167

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobr e el t ema de diagnstic o dif erencial y

actitud ante el ndulo pulmonar solitario, preguntado anteriormente en el
MIR en tres ocasiones.
P167 (MIR 02-03) Gua diagnstica del ndulo pulmonar solitario

trados. La etiologa ms frecuente de los NPS son los granulomas (benignos). La segunda causa es el cnc er. El diagnstico definitivo de malignidad requiere del estudio histolgico, pero determinados factores clnicos
y radiolgicos pueden orientarnos: edad (el riesgo aumenta con la edad),
tabaco, patrn de cr ecimiento (benignidad si la tasa de duplicacin es
<30 das o >500),patrn de calcificacin (sugerente de benignidad si anillo de calcificacin, en palomitas de maz o arr acimada), tamao del
ndulo, contorno (redondeado y de bordes definidos indica benignidad),
etc. En pacientes con riesgo bajo , menores de 35 aos , no fumadores, y
con ausencia de cr ecimiento de la lesin en dos aos , la actitud aceptada por la ma yor par te de los aut ores es la vigilancia expec tante. Por el
contrario, en un pacient e fumador , mayor de 35 aos , con tiempo de
duplicacin del ndulo entr e 30 y 400 das , ausencia de calcificacin o
calcificacin no sugerente de benignidad, es obligatorio practicar maniobras diagnsticas agresivas, especialmente si con el TAC (como es el caso
presentado) no se aporta ms informacin. Lo indicado en este caso sera
obtener una biopsia c on la tcnica ms adecuada de acuer do c on su
localizacin (opcin 3 correcta).

P253 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre la clasificacin TNM del cncer de pulmn.

Se considera como T4 a un tumor pulmonar de cualquier tamao que invada mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral
o carina, o que se acompae de derrame maligno pleural o pericrdico, as
como ndulos tumor ales separ ados del original en distint o lbulo .
Consecuentemente, la respuesta falsa es la 1, puesto que la in vasin de la
pared torcica es una caracterstica de los tumores T3.

P033 MIR

2001-2002

Nos exponen un caso clnic o en el que se diagnostica un car cinoma epidermoide de pulmn y piden la ac titud que hay que seguir.
El mejor tratamiento del cncer de pulmn no microctico es la ciruga. As,
lo primero que hay que ver es si es un tumor operable, es decir, si el paciente va a resistir la ciruga dejando suficient e parnquima sano par a mantener un intercambio gaseoso adecuado.
En este caso es un v arn relativamente joven, activo sin otras enfermedades asociadas graves. El FEV1 postoperatorio predicho es menor de un litro,
pero al ser un paciente con bronquitis crnica, se le hace un test de broncodilatacin y sale positivo, de manera que es operable.
El siguient e paso es establec er la r esecabilidad del tumor , es decir, si se
puede extirpar todo el tejido tumoral. En la RM se c omprueba que no hay
metstasis cerebrales y en la TC se encuentran adenopatas paratraqueales
derechas. Por tanto, lo siguiente a realizar es una mediastinoscopia de estadificacin (r espuesta 3 c orrecta) par a c onfirmar si se tr ata de un N2 (la
mediastinoscopia explora las cadenas ganglionar es paratraqueales y subcarnica), puesto que en ese caso no sera r esecable de primera intencin.

Un ndulo pulmonar es una opacidad r adiolgica ms o menos esfrica

de tejido anormal, rodeada por t ejido pulmonar normofuncionant e, no
asociada a adenopatas hiliar es ni a at electasias, sin cavitaciones ni infil-

En algunas ocasiones se r ealiza quimioterapia previa, y slo si ha y buena

respuesta, se procede a la ciruga, lo que ocurre en un 20%.

Desgloses

823

Neumologa
P033 (MIR 01-02) A
broncognico

lgoritmo diagnstic o-teraputico del car cinoma

P030 MIR

2000-2001

En este caso clnico tenemos a un paciente con un ndulo pulmonar solitario (NPS), es decir , una densidad r adiolgica r edondeada, rodeada de
parnquima pulmonar sano, que mide entre 1-6 cm, en un paciente asintomtico.En cuanto a la actitud diagnstica a seguir, el primer paso que debes
realizar c onsiste en v er las r adiografas pr evias del pacient e, ya que nos
orientan hacia la posible benignidad o malignidad del tumor (r espuesta 1
correcta).
P030 (MIR 00-01) Imagen radiolgica del ndulo pulmonar solitario

P034 MIR

2001-2002

Nos piden una v ez ms la clasificacin de un cnc er de pulmn segn el

sistema de estadificacin internacional TNM. Para ello, acude a la pregunta
49, MIR 05-06
Se trata de una masa pulmonar de 5 cm en el lbulo superior der echo y
corresponde con un T2. En cuanto a la afectacin ganglionar (N) en la TC y
en la mediastinosc opia se demuestr a afectacin contralateral, por lo que
se convierte en N3.
Se descarta la existencia de metstasis a distancia: M0. Por consiguiente, la
respuesta correcta es la 3:T2N3M0. La clasificacin por estadios a partir del
TNM es:
P034 (MIR 01-02) Estadios del CNCP

La TC torcica de alta resolucin (TACAR) es una costosa prueba, que en el

estudio del NPS no nos v a a apor ta mucha ms inf ormacin (respuesta 2
incorrecta).
La respuesta 3 es incorrecta, dado que asume la benignidad del ndulo, hecho que no podemos afirmar c on los datos expuestos en el caso
clnico.
La puncin guiada c on TC o fluor oscopia, se utiliza par a tumores perifricos que no se ha yan diagnosticado c on la fibr obroncoscopia.
Existen autores que recomiendan la realizacin de una toracotoma sin
hacer previamente la PAAF, puesto que sta ofrece un diagnstico citolgico y no hist olgico, siendo mejor la t oracotoma para confirmar el
diagnstico.
Por ltimo, la imagen radiolgica de la TBC no suele corresponderse con la
imagen de un ndulo pulmonar (respuesta 5 incorrecta).

P031 MIR

2000-2001

El adenocarcinoma es un tumor perifric o, que gener almente cursa de

forma asintomtica, con lo que puede alcanzar tamao suficiente para producir invasin pleural (respuesta 5 correcta). Sus caractersticas se exponen
en la tabla de la pgina siguiente comparndolas con las de otros tumores
pulmonares.

824

Desgloses

Neumologa
P031 (MIR 00-01) Neoplasias pulmonares. Manifestaciones clnicas

P032 MIR

2000-2001

Cuando nos planteamos el tratamiento de un carcinoma no microctico de

pulmn, tenemos que valorar los criterios de inoperabilidad e irresecabilidad de los tumores pulmonares que los puedes repasar en la pregunta 51,
MIR 04-05.
Inoperabilidad: indican si el paciente tolera el proceso quirrgico.
Irresecabilidad: muestran si es posible extirpar todo el tejido neoplsico pulmonar con la ciruga.

P034 MIR

2000-2001

El caso clnico de la pregunta nos describe a una paciente con factores de

riesgo para desarr ollar un cncer pulmonar (fumadora de ms de una
cajetilla diaria, durante un perodo en nuestro caso de ms de 25 aos).
P034 (MIR 00-01) Imagen fibr obroncoscpica de un tumor pulmonar

Atendiendo a los crit erios pulmonares de inoper abilidad, vamos a poder

distinguir tres tipos de situaciones:
Si el FE V1, preoperatorio del paciente es >2 l (o 2,4 l segn aut ores),
no est indicado realizar ms estudios.
Si FEV1 preoperatorio es <1 l (es decir , no existe respuesta a broncodilatadores), se considera, por tanto, que el paciente tiene criterios de
inoperabilidad.
Si el FE V1 preoperatorio est entre 1 y 2 o 2,4 l hemos de calcular el
FEV postoperatorio. Si ste es inferior a 0,8 se considera inoperable.
El paciente expuesto en el caso clnico presenta un VEMS ( o FEV1) preoperatorio inferior a 1 l.Sin embargo, hay que demostrar previamente que este
valor es irreversible con broncodilatadores, teniendo, adems, en cuenta su
broncopata obstructiva (respuesta 3 correcta).
En las opciones 1, 2 y 5, nos proponen una alt ernativa de tr atamiento sin
asegurar previamente la inoperabilidad e irresecabilidad del paciente, por
lo que son incorrectas.
Antes de remitir a un paciente a una unidad de cuidados paliativos, hemos
de utilizar t odos los pr ocedimientos t eraputicos a nuestr o alcanc e, as
pues la respuesta 4 es incorrecta.

Desgloses

825

Neumologa
La presencia de tos y expectoracin habitual nos orienta hacia una posible
broncopata crnica; no obstante, la reciente aparicin de expec toracin
hemoptoica es un signo de aler ta que, junto a sus ant ecedentes de tabaquismo, obligan a descartar un cncer pulmonar.

Ante signos, sntomas o pruebas de deteccin que nos sugieren patologa

maligna pulmonar , es nec esario establec er el diagnstic o hist olgico y
estadio del paciente con el objeto de instaurar el tratamiento adecuado. Es
crucial la distincin entre carcinoma de clulas pequeas y los dems tipos
que a menudo es difcil distinguir con el estudio citolgico. ste se reservar para aquellos pacientes de muy alto riesgo o a las que sufren una recidiva del tratamiento inicial. Se debe obtener tejido tumoral mediante biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia (respuesta 2 correcta).
Comentemos el resto de las opciones:
La deteccin de bacilos cido-alc ohol resistentes en el esput o sera
til par a descar tar una tuber culosis. Sin embar go, sta no sera la
exploracin ms imprescindible en este caso, dado que no nos descarta un cncer pulmonar (respuesta 1 incorrecta).
Tanto la espir ometra como los anlisis rutinarios (r espuestas 3 y 5)
seran adecuados en el estudio pr equirrgico de un pacient e c on
carcinoma de pulmn, pero una vez diagnosticado ste.
Por ltimo, la radiografa de senos, en este caso, carece totalmente de
utilidad (respuesta 4 incorrecta).

P035 MIR

2000-2001

El estadiaje de los car cinomas epidermoides de pulmn se realiza en

funcin de la clasificacin TNM (puedes r epasarla en la pr egunta 49, MIR
05-06).
En el enunciado, nos hablan de un tumor que invade la 4 costilla derecha,
es decir, que infiltra la pared torcica y que se corresponde con un T3.
Respecto a la afectacin ganglionar (N),la pregunta hace referencia al estadio clnic o del tumor , es decir , a la pr esencia de adenopatas visibles
mediante mtodos de imagen, generalmente TC. Dado que en la TC torcico hay ausencia de adenopatas, nos encontramos ante un N0.
En los pacientes con enfermedades del aparato cardiocirculatorio, hay que
obtener no slo un diagnostico correcto, sino tambin completo.
La resultante del T3N0M0 se c orresponde con un estadio IIB . Para repasar
los estadios acude a la pr egunta 34, MIR 01-02.

P030 MIR

2000-2001F

sta es una pr egunta tpica sobre el estadiaje del cnc er de pulmn, en la

que se aportan ms datos de los necesarios para resolverla, como los referidos a las pruebas funcionales r espiratorias que s seran tiles si pr ecissemos definir una actitud teraputica como las propuestas en las opciones
2, 4 y 5. Para responder correctamente a la pr egunta, no es obligado descartar opciones, sino que podemos c ontestar directamente, analizando el
enunciado:

826

Desgloses

Masa de 5 cm: T2 o T3 (nicamente si invade territorios vecinos, carina a menos de 2 cm, o produce ateleclasia de pulmn entero: no en
nuestro caso).
Atelectasia completa de LSD: T2.
Ausencia de adenopatas mediastnicas: N0.
Ausencia de otras anomalas torcicas: en contra de T3.

En consecuencia, este caso corresponde a un T2N0M0 (respuesta 3 correcta), es decir un estadio I (respuesta 1 falsa).
Como norma gener al, los tumor es no micr octicos son r esecables hasta
T3N1M0 (es decir, IIIA no N2). As pues, este paciente sera candidato a ciruga sin nec esidad de quimiot erapia neoadyuv ante (r espuesta 2 falsa), ya
que su tumor es resecable y su situacin basal lo permite (respuestas 4 y 5
falsas), dado que su FEV (VEMS) supera incluso el lmite de seguridad de 2
-2,4 litros de la neumonectoma (y probablemente ser suficiente con una
ciruga ms conservadora).

P032 MIR

2000-2001F

Lo que nec esitamos conocer para resolver esta pr egunta es un signo

muy til usado en r adiologa, el signo de la silueta . El concepto es el
siguiente: piensa que hay cuatro densidades radiolgicas bsicas: gas,
agua, grasa y metal. El corazn, por ejemplo, es de densidad agua y la
sangre que c ontiene dentro tambin; por eso no se v en diferentes en
las radiografas y para diferenciarlas tenemos que introducir contraste.
Esto quiere decir que dos estructuras que tengan la misma densidad y
estn en contacto no se diferenciarn (sus bordes se borran y se fundirn).
Por consiguiente, dos estructuras radiolgicamente iguales en densidad
y en contacto, borran sus lmites. Esto no ocurre si las estructuras tienen
la misma densidad, pero estn una detrs de otra. Por ejemplo, el corazn es una estructura anterior, al igual que el lbulo medio derecho. Por
tanto, una neumona en dicho lbulo cr ear una c ondensacin (densidad agua) que se situar junt o a la silueta car daca borrando el contorno de sta. Por contra, el lbulo inferior derecho es una estruc tura posterior, y una neumona en l, crear una densidad agua, pero no borrar
la silueta cardaca.
En la radiografa del paciente de nuestro caso se observa una masa (si bien
no podemos decir si el origen es pleural o parietal) que aunque est situada junto a la silueta car daca, presenta sus bordes ntidos. Conociendo el
signo de la silueta y dada la localizacin ant erior del c orazn, debemos
deducir que la masa tiene una localizacin posterior al corazn (respuesta
3 correcta).

P034 MIR

2000-2001F

Para dar respuesta a esta pregunta hemos de situarnos ante el algoritmo

diagnstico-teraputico del ndulo pulmonar solitario (NPS), el cual se
define c omo f ormacin de mor fologa v ariable det ectada casualment e
por r adiologa, con una densidad distinta a la del parnquima normal
que lo rodea por todas sus par tes y con dimetro mayor entre 1 y 6 cm.
Los pr ocesos que pueden cursar c omo ndulo pulmonar solitario son
mltiples, pero de cara a responder preguntas MIR, lo nico que interesa

Neumologa
saber es cundo se debe sospechar que el NPS c orresponde a un tumor
maligno y cundo no, para lo cual nos basaremos en la edad y el hbito
del tabaco.

P060 MIR

1999-2000

El tratamiento indicado en el car cinoma de pulmn depende de dos condicionantes:

P034 (MIR 00-01F) Gua diagnstica del ndulo pulmonar solitario

El principal es el tipo histolgico del tumor. Los carcinomas de clulas en av ena, al ser mucho ms agr esivos, tienen un pr otocolo diferenciado.
La extensin segn la clasificacin TNM.
En el caso clnico que aparece en la pregunta, el primer paso es determinar la extensin del tumor segn la clasificacin TNM. Como caractersticas del tumor sabemos que es perifrico, con invasin pleural e hiliar ipsilateral.

En nuestro caso, no se especifica si el pacient e es fumador , pero dada su

edad, debemos sospechar neoplasia maligna (r espuesta 4 c orrecta), no
causa infecciosa (respuestas 1, 2, 3 falsas); el pequeo tamao, es dato de
benignidad, pero no hace cambiar la ac titud de necesidad de diagnstico
en un paciente con un factor de riesgo tan significativo como la edad avanzada (respuesta 5 falsa).
La ausencia de calcificacin nos habla tambin en fa vor de la malignidad, puesto que , en principio , cualquier tipo de calcificacin (en
nido central denso, puntiformes mltiples, palomitas de maz) sugieren benignidad, excepto las perifricas (que sugier en adenocar cinoma).

P041 MIR

2000-2001F

sta es una pregunta difcil, impropia del MIR por ser demasiado tcnica y
especializada; lo realmente impor tante es saber que tr as la c onfirmacin
diagnstica por anatoma patolgica del cncer de pulmn, es preciso realizar un estadiaje para decidir el tratamiento. Para el carcinoma de clulas
pequeas, slo se c onsideran dos estadios , el limitado (an no ha dado
metstasis hematgenas y puede ser abar cado por una r adioterapia tolerable) y el avanzado (ms usual),por lo que nicamente precisa estudio de
extensin con TC cerebral y toracoabdominal, biopsia y aspirado de mdula sea y gammagrafa sea.

Un ndulo de 3 cm que in vade la pleura visceral es un T2.

La afectacin hiliar homolateral supone un N1.
No hay metstasis, de modo que es M0.
En c onsecuencia, estaramos ant e un estadio tumor al IIB . Ten en cuenta
que, desde esta convocatoria, han pasado casi diez aos. En aquel momento, el tratamiento de eleccin era la ciruga aislada. Sin embargo, hoy da se
aade quimioterapia, dado que en el estadio II ha demostr ado prolongar
la super vivencia (ver pregunta 257, MIR 07-08, donde ya se ha ac eptado
como respuesta correcta).

P064 MIR

1999-2000

El sndrome de vena cava superior es el cuadro que se produce cuando, por cualquier razn, se dificulta el vaciado de la vena en la aurcula
derecha. Tiene un cuadr o clnico muy car acterstico, secundario a la
congestin venosa del territorio drenado por la cava superior (la mitad
superior del cuerpo),consistente en edema en esclavina, aumento de la
circulacin c olateral en la par te superior del tr ax, facies c ongestiva,
cefaleas...
P064 (MIR 99-00) Rasgos caractersticos de las variantes de cncer
de pulmn

Los carcinomas de clulas no pequeas nec esitan por el contrario el estadiaje completo, pues todo tratamiento que pretende ser curativo necesita
histologa de los ganglios mediastnicos; por esto, adems de los mtodos
de estadificacin por imagen ant es citados, se precisan los mt odos quirrgicos.
Lo comentado se refiere al estadiaje prequirrgico; en cuanto al postquirrgico, que es al que se r efiere la pr egunta, la SEP AR (Sociedad
Espaola de P atologa del Apar ato Respir atorio) r ecomienda biopsiar
seis ganglios, que son los acc esibles por t oracotoma, y a los que suele
diseminarse el car cinoma br oncopulmonar (r espuesta 3 c orrecta).
Adems, se analizarn algunos ganglios intr apulmonares en la pieza de
reseccin.

Desgloses

827

Neumologa
Este proceso se suele deber a la obstruccin de la vena, generalmente por
compresin de sus par edes por un pr oceso expansiv o intr atorcico. La
causa ms habitual es el carcinoma broncognico (respuesta 3 correcta),
ms concretamente la variedad microctica, de clulas en avena u oat-cell.
La segunda causa en fr ecuencia son los linfomas y, ya con menor frecuencia, los procesos inflamatorios del mediastino.

La mediastinotoma se emplea cuando se int entan biopsiar las

cadenas prearticas y las de la ventana aortopulmonar,que resultan inacc esibles a la mediastinosc opia. Estas cadenas se af ectan
especialmente en el caso de tumor es del lbulo superior izquierdo, cuyo drenaje linftico es algo diferente al del r esto del pulmn.
Por esto, este tipo de tumores supone su principal indicacin.

Un dato esencial a recordar es que la presencia de sndrome de vena cava

superior tiene impor tancia para el pronstico del carcinoma de pulmn,
puesto que es uno de los crit erios de irresecabilidad que imposibilita el
tratamiento quirrgico.

Al hilo de esta pr egunta, te recomendamos que r epases los crit erios de

inoperabilidad e irresecabilidad de los tumores pulmonares en la pregunta 51, MIR 04-05.

Otros rasgos que son tpicos de algunas v ariantes de car cinoma de pulmn aparecen recogidos en la tabla de la pgina ant erior.

P241 MIR

1999-2000

Una vez comprobada la pr esencia de un cnc er de pulmn, el estudio de

su extensin es fundamental, pues determina la ac titud teraputica posterior.
La fibrobroncoscopia (con biopsia de las estruc turas sospechosas)
es una prueba esencial. Es especialment e til en las masas de tipo
central (con mayor frecuencia, epidermoide y microctico). Recuerda
que la expec toracin hemopt oica c on r adiografa de tr ax normal,
en un paciente fumador y ma yor de 40 aos , es indicacin de realizarla.
La TC (respuesta 5 cierta) es til para detectar los ganglios mediastnicos, la extensin pleural, la afectacin abdominal (hgado y glndulas suprarrenales) y para la planificacin de la radioterapia curativa (al detectar las zonas donde debe concentrarse la radiacin, por
estar infiltradas).
Por otro lado, si existen sntomas neurolgicos, si se tr ata de un
microctico (genera metstasis subclnicas en el 10% de los casos),
o incluso en algunos casos de adenocarcinomas o indiferenciados
de clulas gr andes, tambin se ac onseja la r ealizacin de una TC
cerebral para visualizar posibles implant es a ese niv el (respuesta
1 cierta).
Si apar ecen sntomas esqueltic os, est indicado r ealizar una
gammagrafa sea para localizar las metstasis (r espuesta 2
cierta).
La toracoscopia se realiza para el estudio de adenopatas vistas en
la TC en reas paratraqueales derechas, ventana aortopulmonar,
regiones par aesofgicas y z ona del ligamento pulmonar , as
como par a el estudio del derrame pleur al (respuesta 3 cier ta). Su
uso todava no esta generalizado.
La mediastinoscopia y la mediastinotoma buscan la confirmacin
histolgica de la afectacin ganglionar.
- Sus indicaciones son algo controvertidas, aunque se suelen r ealizar en caso de visualizar adenopatas en la TC, en tumores hiliares
y en el caso de afectacin de la pared.
- En general, estas tcnicas tienen valor si se plantea un tratamiento curativo de tipo quirrgico.
La mediastinoscopia accede a la ma yor par te de las cadenas
ganglionares tributarias del pulmn mediante la introduccin del
mediastinoscopio hasta la regin pretraqueal.

828

Desgloses

A partir de lo expuest o hasta ahora hemos podido descartar todas las respuestas excepto la 4. La parlisis completa del nervio recurrente es uno de
los criterios de irresecabilidad tumoral. Esta situacin impide plant ear un
tratamiento curativo con posibilidades de xito, de modo que la realizacin
de una mediastinoscopia sera superflua. Los posibles ganglios mediastnicos infiltrados sern tratados mediante los frmacos quimioterpicos sistmicos adecuados que se aplicarn, de forma paliativa, a este paciente.

P027 MIR

1999-2000F

El tumor carcinoide constituye el 80-90% de todos los adenomas bronquiales. Son lesiones centrales, intrabronquiales y suelen ser asint omticas
durante varios aos. Tanto los car cinoides, de evolucin benigna, como los
tumores pulmonares de clulas pequeas , de gran malignidad, derivan del
mismo componente epitelial bronquial, las clulas de Kulchitsky (parte del
sistema APUD). Pueden secretar hormonas como ACTH o vasopresina y producir sndromes paraneoplsicos. Cuando los tumores carcinoides metastatizan, a hgado fundamentalmente, pueden causar un sndrome carcinoide
(rubefaccin, broncoconstriccin, diarrea y lesiones vasculares cardacas).
Debido a su localizacin central y endobronquial, la fibrobroncoscopia es
un buen mt odo de diagnstic o, puesto que permit e la obser vacin
mediante visin directa y la toma de biopsias, con la que siempre hay que
ser muy caut os, ya que al ser lesiones muy vascularizadas, pueden sangrar de manera importante.
El tratamiento de eleccin de t odo adenoma br onquial es la r eseccin
quirrgica que alivia los snt omas locales , los debidos a pr oduccin de
substancias y evita la extensin local y la posibilidad de metastatizar.

P252 MIR

1999-2000F

Ante un hombre de edad superior a 35 aos o c on antecedentes de tabaquismo y un ndulo pulmonar en la radiografa de trax, es obligado descartar una neoplasia de pulmn.
Hay otr os diagnstic os posibles , como gr anuloma o adenoma benigno ,
pero dada la gr avedad de un posible car cinoma, la prioridad clnica es
diagnosticarlo y tratarlo a tiempo. Por ello, la actitud indicada es tomar una
muestra del tejido de la lesin para hacer el estudio anatomopatolgico.
En el caso clnic o de la pr egunta, el ndulo se encuentr a en una posicin
central, por lo que es accesible al broncoscopio. Si el ndulo fuera perifrico, cerca de la pared costal, optaramos por la puncin percutnea guiada por TC, que llegara fcilmente sin lesionar estruc turas intermedias. En

Neumologa
este ltimo caso, una broncoscopia no llegara al ndulo al no poder pr ogresar hasta tan lejos por vas ar eas ya muy pequeas.

P015 MIR

1998-1999

El enunciado de la pregunta se ajusta a un sndrome de Pancoast debido

a la ex tensin local de un tumor que asienta en el vr tice pulmonar. Su
causa ms comn es el carcinoma epidermoide de pulmn.

P252 (MIR 99-00F) Lesin pulmonar solitaria en la periferia del pulmn

Dicho sndrome consiste en la destruccin radiolgica de la 1 y 2 costilla

y afectacin de los nervios C8,T1 y T2, produciendo dolor en cuello y hombro que, de modo caracterstico, se irradia por el borde cubital del brazo;
a v eces tambin exist e un sndr ome de Bernard-Horner por af ectacin
del simptico cervical, que cursa con miosis, ptosis, anhidrosis y enoftalmos
unilaterales (ver figura en la pregunta 47, MIR 07-08).
Otro sndrome relacionado con los tumores pulmonares es el sndrome de
vena cava superior ( VCS), cuya causa ms fr ecuente es el tumor oat-cell o
carcinoma de clulas pequeas de pulmn.
Adems de los sndr omes pr oducidos por in vasin dir ecta por par te del
tumor, tambin pueden apar ecer sndromes paraneoplsicos producidos
por la secr ecin de pptidos de origen tumor al. Entre ellos cabe destacar
la hipercalcemia (por secr ecin ec tpica de PTH), osteopata hiper trfica
(por el adenocarcinoma), SIADH, Cushing, sndrome de Eaton-Lambert.
Recuerda que el tumor pulmonar que ms fr ecuentemente produce sndromes paraneoplsicos es el oat-cell o de clulas pequeas.
Clsicamente, se diferencian cuatro tipos de tumor es malignos pulmonares, cuyas principales caractersticas resumimos en la siguiente tabla.
P015 (MIR 98-99) Clasificacin y car actersticas de los principales tumores de pulmn

CLNICA

CAVITACIN

Rx

CARACTERSTICAS

CENTRALES
CARNICOMA
EPIDERMOIDE

- Tos
- Expectoracin hemoptoica
- Neumonitis obstructiva

OAT CELL O
ANAPLSICO DE
CLULAS
PEQUEAS

- Tos
- Expectoracin hemoptoica
- Neumonitis obstructiva
- Adenopata + tumor central

Se cavita 20%
(el ms frecuente)

Rara

Atelectasia o
neumonia

- El ms frecuente
- Causa + frec. de sndrome de Pancoast

Atelectasia o
neumona

- El ms maligno
- El que ms tendencia tiene a dar metstasis
- El que produce ms sndromes paraneoplsicos
- Causa ms frecuente de sndrome de vena cava
superior

PERIFRICOS
ANAPLSICO DE
CLULAS GRANDES

ADENOCARCINOMA

Afectacin pleural

Ndulo o masa perifrica con

afectacin pleural

Cavitacin 20%

Ndulo pulmonar
perifrico

Ndulo pulmonar
perifrico

- El ms frec. en no fumadores
- No relacin con el tabaco
- Asienta sobre cicatrices
- Condensacin con broncograma areo
- El que ms frecuentemente causa derrame
pleural maligno
- El tipo bronquioloalveolar produce grandes
cantidades de esputo
- El que ms tendencia tiene a diseminarse por va
hematgena (de los no microcticos)

Desgloses

829

Neumologa
P016 MIR

1998-1999

Para el tratamiento quirrgico del cncer de pulmn es c onveniente diferenciar los conceptos de irresecabilidad e inoperabilidad.
Irresecabilidad: se valora si es posible la ex tirpacin de todo el tejido tumoral en el procedimiento quirrgico.
Inoperabilidad: determina, en cambio, si el pacient e va a t olerar la
ciruga, por su estado gener al, reserva pulmonar (que se v alora
midiendo el FEV1).
Al hilo de esta pr egunta, te recomendamos que r epases los crit erios de
inoperabilidad e irresecabilidad de los tumores pulmonares en la pregunta 51, MIR 04-05.
Hay dos ex cepciones en las que , existiendo metstasis, se considera resecable: metstasis aisladas en SNC o en glndula supr arrenal.
El tratamiento del cncer de pulmn no microctico es:
Cncer in situ : se puede r ealizar una r eseccin c onservadora, o
mediante fototerapia por br oncoscopio, tras haber administr ado al
paciente hematoporfirina intravenosa que se fijar a la lesin.
I, II: ciruga, o como alternativa radioterapia en pacientes que no toleren la int ervencin. En los estadios Ib y II se asocia quimiot erapia
coadyuvante, que ha demostrado mejorar la supervivencia.
IIIa c on N1, o N2 c on enf ermedad mnima (un slo ganglio c on
lesiones micr oscpicas): ciruga ms quimiot erapia post operatoria.
IIIa c on N2: quimioterapia neoadyuv ante, seguida de ciruga si ha y
buena respuesta.
IIIb: irresecable, se trata con quimioterapia ms radioterapia.
IV: quimioterapia, si bien en algunos casos seleccionados se puede
optar por la ciruga si el tumor primario est c ontrolado (metstasis
nica cerebral, suprarrenal o pulmonar ipsilateral).
Una vez presentada la clasificacin TNM, la estadificacin y el tratamiento del cncer de pulmn, vemos que el sndrome de vena cava superior s
aparece clar amente c omo crit erio de irr esecabilidad, de modo que es la
respuesta ms correcta.
Tanto el sndrome de P ancoast como la af ectacin de par ed t orcica
(msculos intercostales) son T3 que, de entrada, pueden ser tr atados quirrgicamente.
La respuesta 3 nos habla del pericardio, pero no especfica si es parietal
o visc eral. Si fuer a pericar dio visc eral, no se podra hac er ciruga; sin
embargo, si el af ectado es el parietal solament e, se podra int entar la
intervencin. Consecuentemente, no es una r espuesta t otalmente
correcta.
La opcin 5 es metstasis en adenopatas hiliar es; vuelve a ocurrir lo
mismo que en la opcin 3.Al no especificar si son hiliares ipsilaterales (que
sera un N1 y si se podra operar) o hiliares contralaterales (sera un N3 y no
se operara), no podemos aceptarla como correcta.

830

Desgloses

P030 MIR

1998-1999F

En todos los pacientes con cncer de pulmn se debera realizar una historia clnica y exploracin fsica completas, evaluando la clase funcional,
as como factores con importancia pronstica (existencia de otr os cnceres de cabeza y cuello , prdida impor tante de peso ...). La fibr obroncoscopia c ontina siendo la prueba ms destacada par a la estadificacin y seguimiento del cncer, proporcionando informacin respecto al
tamao, localizacin, grado de obstruccin y mat erial par a el estudio
histolgico.
Tambin es nec esaria la Rx de tr ax para evaluar el tamao tumor al y la
afectacin ganglionar.
En pacientes que pr esentan una masa en la Rx de tr ax sin c ontraindicacin formal para una estrategia curativa mediante ciruga es necesario, tras
la ev aluacin inicial (pruebas funcionales c on crit erios de oper abilidad,
estudio de ex tensin de metstasis negativ o...), evaluar el mediastino . El
enfoque ms seguido es r ealizar TC t orcica y mediastinosc opia (par a
tumores del lado der echo) o mediastinot oma lat eral (par a tumor es del
lado izquierdo) en t odos los pacient es, o bien pr oceder directamente a la
toracotoma abierta para determinar el estudio del mediastino.

P036 MIR

1998-1999F

El cncer de pulmn causa signos y snt omas por el cr ecimiento local del
tumor, invasin u obstruccin de estruc turas adyacentes, crecimiento de
los ganglios regionales por diseminacin linftica,crecimiento de metstasis a distancia por diseminacin hematgena, o por ef ectos remotos (sndromes paraneoplsicos).
Entre los signos y snt omas ms fr ecuentes secundarios al cr ecimiento
perifrico del tumor primario se encuentr an el dolor t orcico, la t os, la
disnea de origen r estrictivo y el absc eso pulmonar por ca vitacin del
tumor.
Entre los signos y sntomas ms usuales secundarios al crecimiento central
o endobronquial del tumor, se encuentran la tos, hemoptisis, disnea y neumonitis posobstructiva.
La neumonitis postobstructiva es un cuadro de fiebre y tos productiva que
se genera por sobr einfeccin del parnquima pulmonar de f orma secundaria a la obstruccin del br onquio que lo v entila. Puede ac ompaarse
desde una liger a pr dida de v olumen hasta una at electasia c ompleta o
incompleta. A veces es la nica manifestacin de la enfermedad, incluso de
forma muy precoz. Es tambin caracterstica la recidiva, porque aunque se
trate la neumonitis c on antibioterapia no se elimina la causa de sta, que
es la obstruccin br onquial por la neoplasia. Por tanto, en todo paciente
con neumonas de r epeticin y c on fac tores de riesgo par a el cnc er de
pulmn (tabaquismo , mediana edad ...) ha y que descar tar siempr e dicha
patologa.

P038 MIR

1998-1999F

Ante una hist oria de hemoptisis no masiv a puedes aplicar el algoritmo

diagnstico de la pgina siguiente.

Neumologa
P038 (MIR 98-99F) Algoritmo diagnstico de la hemoptisis

Nos encontramos con un pacient e con factores de riesgo par a cncer de

pulmn y con una imagen r adiogrfica altamente sugerente de enfermedad neoplsica, de manera que el paso siguient e es la fibr obroncoscopia,
que como ya se dijo en la pr egunta 30 de esta misma c onvocatoria, es la
piedra angular en el diagnstico de cncer de pulmn.

P039 MIR

1998-1999F

El sndrome de vena cava superior (SVCS) es el cuadro clnico que aparece

por la obstruccin de la v ena cava superior y se manifiesta por una disminucin int ensa del r etorno v enoso pr ocedente de la cabeza, cuello y
miembros superiores. Los tumores malignos, como el cnc er de pulmn,
los linfomas y los tumores metastsicos, son responsables de ms del 90%
de los casos. El cncer de pulmn, especialmente el de clulas pequeas y
en menor proporcin el cncer epidermoide, dan cuenta aproximadamente del 85% de t odos los casos de origen neoplsic o maligno. Otras causa
de est e sndr ome son los tumor es benignos , el aneurisma ar tico, el
aumento de tamao del tiroides y la fibrosis mediastnica.
Los pacientes con SVCS muestr an hinchazn del cuello y la car a, disnea y
tos, sntomas que pueden agravarse al inclinarse hacia delante o tumbarse
boca abajo . A la explor acin enc ontramos v enas c ervicales dilatadas ,
aumento de colaterales en la pared anterior del trax, cianosis y edemas en
esclavina. El cuadro clnico es ms leve si la obstruccin se localiza por encima de la vena cigos.

El tratamiento puede ser c onservador (dieta, elevacin de la cabeza y O 2)

o ms agresivo (radioterapia, quimioterapia, ciruga), segn el tipo de neoplasia que lo produzca.

P150 MIR

1997-1998

La localizacin inicial y la magnitud de la extensin intratorcica del cncer de pulmn va a condicionar, con mucha frecuencia, la sintomatologa
del paciente y la posibilidad de que la masa tumor al sea resecable o no.
Como en cualquier otro tumor, hay que recordar que la invasin vascular
es ms fr ecuente en los v asos venosos que en los ar teriales, puesto que
los primeros tienen una par ed ms delgada, lo que permit e una infiltr acin ms rpida y ex tensa de los tumor es vecinos. As pues, dicho esto,
podemos descartar las opciones 1, 2 y 5 de nuestra pregunta.
Respecto a las dos opciones r estantes, vemos que ambas nos hablan de
vasos venosos, por lo que t endremos que recurrir a su localizacin anatmica par a poder descar tar una de ellas . La v ena ca va inf erior tiene un
pequeo trayecto intratorcico antes de desembocar en la aurcula der echa, mientras que la vena cava superior recorre un mayor camino antes de
llegar a la aurcula, pudiendo entonces ser afectada con mayor frecuencia
por cualquier proceso tumoral intratorcico.
Si la causa del sndrome es un cncer, se considera que ste ya es irresecable, de modo que slo queda el tr atamiento paliativo, sobre todo la radio

Desgloses

831

Neumologa
y/o quimioterapia. Recuerda que la r adioterapia hace las v eces de un bistur cuando una ciruga no se puede llev ar a cabo.

P156 MIR

1997-1998

El 88% de los tumores malignos de pulmn se pueden englobar en cuatro

grupos histolgicos fundamentales (OMS, 1981):

Trastornos de la ventilacin

Carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma (que incluye el bronquioloalveolar).
Carcinoma de clulas pequeas.
Carcinoma de clulas grandes.

Cada uno se car acteriza por un sndr ome paraneoplsico. El tumor car cinoide, aunque benigno, tambin lo presenta.
P156 (MIR 97-98) Sndromes paraneoplsicos del cncer de pulmn

P043 MIR

1997-1998

Cuando se hace un diagnstico de cncer de pulmn, lo primero que hay

que hacer es un diagnstico histolgico del mismo, pues este hecho es
muy impor tante a la hor a de establec er el estadiaje , pronstico y tr atamiento.
Como ya comentamos en la pregunta 156 de esta misma convocatoria,
existen cuatr o tipos hist olgicos bsic os per o, a ef ectos prc ticos y
para planificar el estadiaje y el tr atamiento, lo fundamental es v er si el
tumor:
Es de clulas pequeas.
No es de clulas pequeas.
La razn es que los de clulas pequeas suelen ser irresecables quirrgicamente en el moment o del diagnstic o, de modo que el tr atamiento es ,
sobre todo, quimioterapia con/sin radioterapia.
Por el c ontrario, el r esto de los tumor es pueden estar localizados en el
momento del diagnstic o, por lo que se puede plant ear tr atamiento
curativo con ciruga o radioterapia. En el caso de que estn extendidos, la
quimioterapia es menos ef ectiva en c omparacin c on el de clulas
pequeas.
De todo lo anterior se desprende que el tumor de clulas pequeas es el
que peor pr onstico tiene, pues suele ser una enf ermedad generalizada
en el momento del diagnstico.

832

Desgloses

2007-2008

El mt odo diagnstic o del sndr ome de apnea obstruc tiva del sueo
(SAOS) es la polisomnogr afa. Esta tcnica pone de manifiest o los episodios de c ese del flujo ar eo con mantenimiento del esfuer zo respiratorio.
Se c onsidera diagnstic o de SA OS un ndic e apnea-hipopnea ma yor de
diez. En el pacient e de la pr egunta, las opciones 2, 3 y 4 se eliminan de
forma inmediata, ya que no cumple est e criterio, de manera que no cabe
hablar de SAOS. La opcin 5 es absurda, puesto que el registro polisomnogrfico revela claramente la existencia de pausas apneicas. La nica opcin
vlida es la 1: se trata de un roncador simple, dado que no cabe hablar de
SAOS, y por el momento no precisa intervencin teraputica.

P047 MIR

P158 MIR

T20

2006-2007

El sndrome de apnea obstructiva del sueo se ha preguntado hace pocos

aos, pero no es un t ema fundamental. El objetiv o del tr atamiento c on
CPAP no es mejor ar el FE V1, de hecho en esta enf ermedad no tiene por
qu haber nec esariamente obstruccin br onquial. En cambio, s mejoran
las apneas , la hipo xemia noc turna y sus r epercusiones dur ante el da
(somnolencia, cansancio), que son lo que definen el sndr ome en cuestin. Cuando el tr atamiento con CPAP fracasa, se plantea la int ervencin
quirrgica (uvulofaringopalatoplastia), pero esta tcnica queda reservada
para pacientes muy concretos, ya que la anterior da buenos resultados.

P044 MIR

2005-2006

Pregunta fcil acerca de un tema de moda: el SAOS.

El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) apareci en el MIR por
primera vez hace pocas c onvocatorias, as pues se tr ata de un t ema que
merece cierta atencin. En este sndrome, existe hipertensin arterial con
mayor frecuencia que en la poblacin general, entre otras razones porque
suele tratarse de pacientes obesos en los que adems c oexisten otros factores de riesgo cardiovascular. La hipertensin pulmonar tambin es ms
frecuente que en el pacient e sano, debido a la hipo xia episdica a la que
estn sometidos durante sus apneas, lo que condiciona una vasoconstriccin pulmonar. La hipoventilacin alveolar (opcin 3) es c onsecuencia
directa de la apnea,y condiciona un aumento de la PaCO2, que es la traduccin gasomtrica de la hipo ventilacin. En cuanto a la bradicardia, tambin puede registrarse durante la noche en estos enfermos, as como otras
alteraciones cardiolgicas, como mayor incidencia de arritmias, extrasstoles, etc. Esto se debe al ef ecto arritmognico que tiene la hipo xia sobre el
tejido de conduccin cardaco.
Sin embar go, las fases de ondas len tas (sueo pr ofundo) no estn
aumentadas, sino todo lo c ontrario, puesto que la calidad del sueo de
estos pacientes est claramente disminuida respecto a la poblacin general (r ecuerda que , en ocasiones , incluso se despier tan v arias v eces por
noche, como consecuencia de las apneas si son muy prolongadas, o por el
propio ronquido), de modo que la respuesta correcta es la 5.

Neumologa
A continuacin un esquema que resume lo ms destacado de este tema.
P044 (MIR 05-06) Tratamiento del sndrome de apnea del sueo

Tenemos entonces un enfermo crnico que constantemente parece tener

hipoxemia. El perodo en el que ms se retiene carbnico y el estmulo respiratorio disminuye fisiolgicamente es durante el sueo.
Hemos de sospechar , por tanto, un sndrome de apnea obstruc tiva del
sueo, y como sabes, la tcnica adecuada par a su diagnstic o es la polisomnografa (opcin 2 correcta).
Veamos el resto de opciones:

La prueba con metacolina sirve para diagnosticar episodios de asma que no

tienen por qu aumentar el hematocrito. Adems, el asma afecta a personas
ms jvenes que asocian rinitis, dermatitis atpica y otras (respuesta 1 falsa).
El cateterismo con Swanz-Canz nos ayuda al diagnstico de hipertensin
pulmonar primaria. Esto es tpic o de mujer es c on disnea pr ogresiva que
puede evolucionar a cor pulmonale con insuficiencia cardaca derecha (respuesta 3 falsa).
La det erminacin de gases iner tes (gammagrafa de v entilacin) nos
ayuda al diagnstico de tromboembolismo pulmonar. Esto se sospechar
ante una disnea aguda,con antecedentes de trombosis venosa profunda u
otros factores de riesgo (inmo vilizacin, cncer). La poliglobulia y la hipoxia crnica no son tpicas de TEP (respuesta 4 falsa).
Por ltimo, la TAC no nos dara detalles sobre la etiologa del proceso a no
ser que busquemos algo morfolgicamente concreto (masa tumoral, estudio fibrosis) (respuesta 5 falsa).

P066 MIR

P165 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad baja sobr e el sndr ome de apnea obstruc tiva del
sueo, que ya cay en el MIR del ao 95-96.
Para r esponderla c orrectamente basta c on t ener clar o que la queja ms
comn del paciente con este sndrome es la somnolencia diurna (muy peligrosa, que interfiere con la vida habitual del paciente). Por consiguiente, la
respuesta correcta es la 2. Otros sntomas menos frecuentes son la prdida
de memoria y el deterioro intelectual.

P031 MIR

2000-2001F

Estamos ant e un caso clnic o donde se nos obliga a t omar una ac titud
diagnstica. Es una EPOC ac tualmente estable, con una espirometra obstructiva tpica de su enfermedad (VEMS del 60%). El hemograma refleja un
aumento del hemat ocrito, claro r eflejo de una hipoxemia crnica que
estimula constantemente la produccin de eritropoyetina. Esto se ve confirmado al obt ener la gasometra ar terial c on un v alor de pO , en estado
basal y asintomtico.

1999-2000

En la pregunta se nos presenta el caso clnico de una mujer que en el postoperatorio c omienza c on un cuadr o de hiper ventilacin. Si analizamos la
gasometra arterial, observamos la presencia de alcalosis (pH 7,51), que es
de tipo respiratorio, puesto que hay niveles de CO2 bajos (PCO2 28 mmHg),
y bicarbonato normal (HCO3- 25 mEq/l). El gradiente alveoloarterial es normal y la PO2 elevada.Con estos datos en mente,podemos analizar las opciones:
Un tromboembolismo pulmonar (r espuesta 1) se puede pr oducir
en una persona que guar da cama y suele cursar tambin c on hiperventilacin (demostrada por el PC O2 bajo). Sin embargo, esta hiperventilacin suele ser secundaria a hipo xemia (y en el caso clnic o los
niveles de O2 son altos) y el gradiente alveoloarterial estara elevado.
Con los datos de la gasometra es difcil justificar una acidosis lctica
(respuesta 3), ya que para hacer este diagnstico se debera ver un pH
bajo y un bicarbonato bajo, lo contrario que aparece en el caso clnico.
La neumona y el shunt cardaco (respuestas 4 y 5) suelen cursar
con hipoxemia y gradiente elevado que no se corrige con incrementos de la FiO2.
Un sndrome de ansiedad explica per fectamente las alt eraciones
de la gasometra. La clnica del sndr ome tiene su base en la hiperventilacin que se produce. Como consecuencia, se causa un descenso de la PCO2 y alcalosis metablica. A su vez, la alcalosis metablica
produce mar eos y par estesias secundarios a la disminucin de los
niveles de calcio.

Desgloses

833

Neumologa
P023 MIR

1999-2000F

1997-1998

El sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo (SAOS) afecta al

1-5% de la poblacin general adulta,apareciendo con mayor frecuencia en
obesos, alcohlicos y pacient es con alteraciones anatmicas c omo hipertrofia de las paredes de la orofaringe, macroglosia, etc.

Ante un cuadro de apnea del sueo, lo primero que hay que hacer es diferenciar si se trata de una apnea obstructiva o central. La maniobra diagnstica que nos lleva a esta diferenciacin se puede realizar mediante la polisomnografa:

Se caracteriza por la pr esencia de par adas v entilatorias de ms de diez

segundos (apnea),o disminucin superior al 50%,del flujo areo en la nariz
y boca durante el sueo (hipopnea).

Si la respiracin cesa por abolicin del esfuerzo respiratorio, es central.

Si es por obstruccin de la va c on esfuerzo respiratorio conservado,
es obstructiva (como sucede en este caso).

El SAOS se debe a la oclusin de la va r espiratoria orofarngea mientras

persiste el esfuer zo respiratorio. Ocasiona una hipoxia recurrente que termina por desper tar al pacient e repetidas veces a lo lar go del perodo de
sueo. sta es la causa de la car acterstica hipersomnia que pr esentan
durante el da. Asimismo, suelen ser usuales los r onquidos y las alt eraciones neuropsiquitricas y del c omportamiento. Es habitual que se asocie a
HTA y obesidad.

El tratamiento de la apnea de tipo obstruc tivo se r esume en el algoritmo

de la pregunta 44, MIR 05-06.

Para realizar el diagnstico de esta enfermedad, se necesita que el nmero de episodios de apnea ms los de hipopnea sea superior a diez en una
hora, demostrados mediante polisomnografa nocturna.
El tratamiento de eleccin depende de la int ensidad de la enf ermedad.
En los casos leves o moderados puede ser suficient e la pr dida de peso ,
evitar el alcohol, mejorar la permeabilidad de las fosas nasales y evitar dormir boca arriba. En los casos graves, el tratamiento ms satisfactorio en la
actualidad es la pr esin positiva continua nasal dur ante el sueo (CP AP),
siendo eficaz en ms del 80% de los pacient es. La uvulofaringopalatoplastia resulta efectiva si se r ealiza a pacient es muy seleccionados en funcin
de la localizacin de la obstruccin. Si se realiza sin criterio resulta beneficiosa, nicamente a largo plazo, en menos del 50% de los casos .

P005 MIR

1998-1999

De nuevo nos encontramos con una de esas preguntas MIR que se pueden
contestar atendiendo slo a la pregunta final.
La gasometra apo ya, efectivamente, la sospecha de hiperventilacin,
pues muestra alcalosis respiratoria: PaCO2 inferior a 45 mmHg y pH superior a 7,45 con bicarbonato normal (si fuese superior a 30 mmol/l indicara
una alcalosis metablica o mixta).
No obstante, una PO2 inferior a 80 mmHg indica hipo xemia, de modo que
hemos de pensar que ha de existir alguna pat ologa que lo explique , y la
que ms encaja c on esta gasometra sera el tromboembolismo pulmonar (TEP). Si analizamos una por una las pruebas que nos ofr ecen, nos
damos cuenta de que todas, EXCEPTO el gradiente alveolo-arterial, pueden ser totalmente normales en el seno de un TEP.
Recuerda que, en el TEP, la exploracin fsica puede ser normal. En la analtica podemos enc ontrar leucocitosis con desviacin izquier da cuando
hay infarto, y que en los dems casos el hemogr ama suele ser normal. El
ECG puede mostrar taquicardia, pero en la mayor parte de las ocasiones no
muestra alteraciones; lo mismo le ocurre a la radiografa de trax: suele ser
normal.

834

P152 MIR

Desgloses

Fjate que, en los cuadr os graves, resistentes a la ma yora de tr atamientos

de tipo higinic o-diettico, el tratamiento ms satisfac torio es la pr esin
positiva continua nocturna (eficaz en el 80% de los pacient es).
Tambin es destacable que el tratamiento con oxgeno (muy eficaz en las
EPOC) no tiene utilidad en est e cuadro, dado que, con frecuencia, el nivel
de CO2 en sangre es, en estos pacientes, el nico estmulo de su c entro
respiratorio.

Sndrome de distrs
respiratorio agudo

P038 MIR

T21

2007-2008

Hoy en da, se estima que la mor talidad del SDRA oscila en t orno al 50%,
pese a que algunos aut ores sugieren que est disminuy endo durante los
ltimos aos. De los pacientes que sobreviven, lo ms frecuente es quedar
libre de secuelas , pero algunos pacient es desarr ollan fibr osis pulmonar ,
que es lo que justifica una disminucin de la capacidad de difusin (DLCO,
respuesta 2 correcta).

P051 MIR

2007-2008

El SDRA es una enf ermedad no muy pr eguntada en el MIR. No obstante,

esta pregunta es fcil y deberas acertarla sin problemas. Aparte, la radiologa del SDRA se ha pr eguntado recientemente.
El SDRA es una f orma de edema pulmonar pr oducido por aument o de la
permeabilidad de la membr ana alv eolocapilar al ser lesionada, bien de
modo directo o indir ecto. Su causa ms fr ecuente es la sepsis bac teriana.
En el caso de la sepsis , se estimulan los fagocit os monocticos y los polimorfonucleares, que se adhier en al endot elio, produciendo liberacin de
mediadores de la inflamacin, como leucotrienos, tromboxanos y pr ostaglandinas. Esto aumenta la permeabilidad alv eolocapilar, lo que hace que
el lquido intraalveolar sea muy rico en protenas. Tal lquido interfiere con
el sur factante, alterndose su snt esis y su c omposicin, por lesin de los
neumocitos II, de modo que puede haber c olapso alv eolar. Todas estas
alteraciones pr edominan es las par tes ms decliv es del pulmn. Existen
muchas ms causas de SDRA, entre ellas la inhalacin de gases txic os, la
aspiracin bronquial, el semiahogamiento, los estados de shock

Neumologa
Clnicamente, lo esencial es una hipoxemia que no responde al tratamiento con altas concentraciones de oxgeno. Radiolgicamente, es caracterstica la Rx de tr ax c on ex tensos infiltr ados alv eolointersticiales difusos ,
pudiendo llegar a ser tan importantes que produzcan lo que en radiologa
se conoce como pulmn blanco.

P039 MIR

P033 (MIR 00-01) D iagnstico diferencial del SDRA y el EAP

2004-2005

En el sndr ome de distrs r espiratorio del adult o (SDR A), encontraramos

un edema pulmonar no cardiognico (opciones 1 y 5 falsas),con infiltrados
alveolares difusos bilaterales. La presin de enclavamiento es NORMAL.
La acidemia r efractaria puede manif estarse en casos muy gr aves, pero
no es un crit erio diagnstico, pues existen SDRA que no la tienen (r espuesta 2 falsa). Los estertores bilaterales intensos tampoco se c onsideraran criterio, puesto que es un dat o altamente inespecfico y pueden
aparecer en muchas otras enfermedades respiratorias agudas (respuesta 3 falsa).
Desde el punt o de vista gasomtric o, el criterio que define al SDRA sera:
PaO2 <55 mmHg a pesar de una FiO2 >50%. Esto equivale a lo que expresa la respuesta 4 (cociente PaO2/FiO2 igual o inferior a 200). En un paciente sano, respirando al nivel del mar [PO 2 de aproximadamente 100 mmHg
y F iO2 del 21% (0,21)], el c ociente P aO2/FiO2 sera de 100/0,21, es decir,
cerca de 500. En el SDRA, este c ociente desciende de f orma drstica,
pudiendo estar cerca de los 200 o incluso por debajo .

P033 MIR

2000-2001

El distrs respiratorio del adulto (SDR A) o sndrome de dificultad r espiratoria del adulto, se sospecha ante la conjuncin de una insuficiencia respiratoria aguda grave de rpida ev olucin, junto con un patrn r adiolgico con infiltrado alveolointersticial difuso sin car diomegalia (respuesta 2
correcta). Los criterios gasomtricos que nos definen un distrs son:
PaO2 <55 mmHg con FiO2 >50%
PaO2 <50 mmHg con FiO2 >60%
La distensibiliad pulmonar es menor o igual a 50 ml/cm H 2O (respuesta 5
correcta).
Desde un punto de vista fisiopat olgico, el sndrome de distrs r espiratorio del adulto se caracteriza por:
Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana
alveolocapilar. Este aument o de permeabilidad hac e que el lquido
alveolar sea ric o en pr otenas e int erfiera con el sur factante, con la
produccin de colapso alveolar.
Se producen alteraciones en la relacin V/Q; posteriormente se causa
un c ortocircuito pulmonar en los alv eolos c olapsados (r espuesta 3
correcta). El colapso alveolar genera zonas no ventiladas en las cuales se produce vasoconstriccin con el consiguiente desvo de la sangre hacia z onas bien v entiladas, lo que da lugar a la aparicin de
hipertensin pulmonar (respuesta 4 correcta).
A las 2-3 semanas se pr oduce fibr osis. El r esto de los aspec tos se
comentan en comparacin con el EAP en la tabla adjunta.

P004 MIR

1998-1999

El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA, antiguamente llamado

sndrome de dificultad respiratoria del adulto) es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia r espiratoria aguda debida a edema pulmonar .
El mecanismo es una lesin (directa o indirecta) de la barrera alveolocapilar
que induce un aumento en la permeabilidad. Su causa ms habitual es la
sepsis, aunque tambin aparece en el c ontexto de otros cuadros, como es
el caso de la pancreatitis aguda.
El diagnstic o de sospecha se establec e ant e un pacient e gr avemente
enfermo que, en cuestin de pocas hor as, presenta taquipnea (signo ms
frecuente), disnea y cianosis pr ogresivas. En la r adiografa de tr ax aparecen infiltrados alveolares bilaterales. La hipoxemia tpicamente no mejora con la administracin de oxgeno, lo que ha llevado a la formulacin de
unos criterios gasomtricos que definen el SDRA:
PaO2 <55 mmHg con FiO2 >0,5
PaO2 <50 mmHg con FiO2 >0,6
Ahora veamos las respuestas:
La insuficiencia cardaca (IC), opcin 2, s puede cursar con una clnica parecida, y los infiltrados alveolares bilaterales tambin aparecen,
pero lo que nos obliga a descar tarla es la presin de enclavamiento normal. En la IC ha y un fallo de bomba del c orazn que conlleva
un aumento de la presin hidrosttica, transmitida retrgradamente
al lecho pulmonar. As, aumenta la presin capilar pulmonar y se provoca edema de pulmn. Recuerda que la pr esin de encla vamiento
equivale a la presin en la aurcula izquierda.
Se puede descar tar una neumona por v arios motivos: ausencia de
clnica c ompatible (fiebr e y expec toracin purulenta) e infiltr ados
alveolares bilaterales (las neumonas suelen ser unilaterales).

Desgloses

835

Neumologa
Tampoco se mencionan ant ecedentes o fac tores de riesgo de TEP,
como encamamiento prolongado, postoperatorios, anticonceptivos
orales...Y adems, la hipoxemia mejora con el oxgeno. As pues, tampoco es la respuesta correcta.
La embolia gr asa se asocia habitualment e a fracturas cerradas de
huesos largos y fr acturas inestables de pelvis . En cuanto a la clnica,
falta la alt eracin neurolgica fluctuante (con predominio de af ectacin del nivel de conciencia). Igualmente, no nos dicen nada acerca de un hallazgo clnico muy orientativo como son las petequias en
trax, conjuntiva, axilas... En consecuencia, descartamos esta opcin,
pues no son compatibles ni la clnica ni los antecedentes.

P004 (MIR 98-99) Sndrome de dificultad respiratoria aguda

gradamente al pulmn. Recuerda tambin que la causa ms comn de

SDRA es la sepsis.

Por tanto, sospecharemos un SDRA ante un paciente con insuficiencia respiratoria aguda que se inicia con taquipnea,que evoluciona a disnea intensa y cianosis y que no muestr a cardiomegalia ni signos de disfuncin del
ventrculo izquier do. La placa de tr ax muestr a infiltrados bilaterales y
difusos que evolucionan paralelamente a la clnica.
Inicialmente, la hipoxia podr corregirse con la administracin de O2 (alteracin de la v entilacin/perfusin), pero no en fases ms a vanzadas, porque la ocupacin del alveolo por lquido produce un efecto shunt (que no
se corrige con O 2). En estos casos avanzados, no queda ms r emedio que
recurrir a la ventilacin mecnica.
Adems, conviene saberse los criterios gasomtricos del SDRA:
PO2 <55 con FiO2 (fraccin de oxgeno inspirada) >50%
PO2 <50 con FiO2 >60%

Ventilacin mecnica

P047

T22

MIR 2008-2009

Una pregunta interesante sobre el tratamiento de la EPOC reagudizada.

El cuadro que nos describen (disnea pr ogresiva con expectoracin mucopurulenta) es sugestivo de una reagudizacin de la EPOC, probablemente
de origen inf eccioso, como ocurre habitualmente. De hecho, los crepitantes en base der echa seran suger entes de una neumona (habitualment e
por neumococo, Moraxella o Haemophilus).

As, nos quedamos con el SDRA,tanto por los antecedentes de enfermedad

grave como por la clnica, la radiologa, la presin de enclavamiento normal y por la no respuesta a la oxigenoterapia.

P148 MIR

1997-1998

El sndr ome de distrs r espiratorio del adult o (SDR A) es un cuadr o de

insuficiencia respiratoria aguda por edema de pulmn no cardiognico.
Se pr oduce por un aumento de la permeabilidad de la membr ana
alveolocapilar secundario a una lesin dir ecta (inhalacin de gases
txicos, aspiracin de cidos) o indir ecta (ac tivacin de monocit osmacrfagos y polimor fonucleares) de la misma. Este aument o de permeabilidad genera una salida de lquido al intersticio pulmonar y posteriormente al espacio alveolar, alterndose la actividad del surfactante, lo
que induce el colapso pulmonar. La presin pulmonar de encla vamiento no est elevada, al contrario que en el edema de pulmn cardiognico, cuya causa es pr ecisamente el aument o de pr esin en la aurcula
izquierda (presin de enclavamiento pulmonar), que se transmite retr-

836

Desgloses

Durante el traslado en la ambulancia, han actuado correctamente al administrarle oxgeno, pero ha apar ecido una c omplicacin relativamente frecuente, que es la hipoventilacin. Como sabes, un paciente sano mantiene
una v entilacin normal gr acias a la hiper capnia (si aumenta la P aCO2, el
centro r espiratorio nos hac e hiper ventilar par a eliminar su ex ceso). Sin
embargo, los pacientes con EPOC tienden a mant ener una pC O2 alta, de
forma sostenida, por lo que el centro respiratorio se acostumbray deja de
ser un estmulo para l. Por ello, estos pacientes ventilan gracias a la hipoxemia. Cuando la enfermedad se reagudiza, es lgico administrar oxgeno,
pero debemos hacerlo con la menor FiO2 posible, ya que si aumenta demasiado podra pararse el centro respiratorio, con la consiguiente hipoventilacin.
En este paciente existen dos datos que nos orientan a una hipoventilacin
grave: una pCO2 elevadsima y la obnubilacin c on temblor acompaante
(datos sugestiv os de enc efalopata hiper cpnica). Por otr a par te, la pO 2
est mucho ms alta de lo que cabra esper ar en est os pacientes, lo que
nos hace pensar que ha sido tr atado con una c oncentracin excesiva de
oxgeno, como antes explicbamos. Por ello, para restaurar una ventilacin
adecuada y r educir la pC O2, que es el pr oblema ms inmediat o, deberamos recurrir a la ventilacin mecnica (respuesta 4 correcta).

Neumologa
T23

Trasplante de pulmn

P222 MIR

2003-2004

Pregunta sencilla sobre indicaciones de trasplante pulmonar.

Basta con conocer las indicaciones de trasplante pulmonar para responder
correctamente a esta pregunta.
P222 (MIR 03-04) Criterios fisiopa tolgicos para la indicacin del
trasplante pulmonar

P024 MIR

2000-2001F

Recuerda que la indicacin ms usual de tr asplante pulmonar en gener al

la c onstituye la enf ermedad pulmonar obstruc tiva crnica (EPOC) tipo
enfisema, normalmente unilat eral. Un tipo de ciruga tan c omplicada y
que requiere tratamiento inmunosupresor suele ir inevitablemente acompaada de complicaciones como las siguientes:
Dehiscencia y estenosis de la anast omosis br onquial (10-15% de
los pacientes).
Rechazo: en la tabla siguiente puedes encontrar resumidas las caractersticas principales de los tipos de r echazo al trasplante.
Infecciones: son la primera causa de muerte en postransplantados.
Pueden ser pr oducidas por bacterias (en el perodo de postr asplante precoz, como en nuestro caso: respuesta 3 correcta), hongos
(tambin pr ecozmente, pero c on escasa fr ecuencia) y virus (la
infeccin por CMV es la ms frecuente de todas, pero aparece entre
tres semanas y cuatr o meses tras el trasplante, nunca antes de dos
semanas como sucede en nuestro caso).
P024 (MIR 00-01F) Tipos de rechazo postrasplante y sus caractersticas

En cualquier caso, al explicar el carcinoma broncognico, el distrs respiratorio, la embolia o la hemoptisis masiva, no se explica NUNCA el trasplante
como opcin teraputica.

Desgloses

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