Anda di halaman 1dari 41

REFERAT

CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS


(CTEV)

PRECEPTOR
dr. Eddy Marudut S, Sp.OT

Disusun oleh
Alyssa Fairudz Shiba, S.Ked
Andrian Rivanda, S.Ked
Jose Adelina Putri, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Congenital talipes equino varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai club-foot
adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering
ditemui, tetapi masih jarang dipelajari.CTEV adalah deformitas yang meliputi
fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan,
dan rotasi media dari tibia(Principles of Surgery, Schwartz).
CTEV merupakan suatu kelainan bawaan yang sering ditemukan pada bayi
baru lahir, mudah diagnosis, tapi koreksi sepenuhnya sulit dilakukan. Sering
ditemukan karena ketidak tahuan keluarga penderita, sehingga kelainan
menjadi terbengkalai. Gangguan terjadi pada perkembangan ekstremitas
inferior, terutama pada tulang calcaneus, talus, dan naviculare.

CTEV dimasukkan dalam terminologi sindromik bila kasus ini ditemukan


bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom
genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain,
dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik. CTEV sindromik sering
menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida
maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui
adalah CTEV idiopatik, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas
superior dalam keadaan normal. Pada jenis idiopatik tidak ditemukan
kelainan neuromuscular yang nyata, tetapi kemungkinan kecacatan
disebabkan oleh ketidak seimbangan otot pada janin yang sedang
berkembang.
Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates
pada 400SM. Hipokrates menyarankan perawatan dengan cara memanipulasi
kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini,
perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi.
Manipulasi dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati-hati
diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non operatif.
Kemungkinan mekanisme mobilisasi yang saat ini paling efektif adalah
metode Ponseti, dimana penggunaan metode ini dapat mengurangi perlunya
dilakukan operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang
membutuhkan terapi operatif.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Congenital Talipes Equino Varus adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi,
supinasi dan varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrotasi ke arah
medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh
ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi
terhadap daerah plantar. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes
(foot),

menunjukkan

suatu

kelainan

pada

kaki

(foot)

yang

menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus


berasal dari kata equino (meng-kuda)+ varus (bengkok ke arah dalam/medial)
(Soule RE, 2008).
2.2 Epidemiologi
Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden
CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup.

Perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral


didapatkan pada 30-50% kasus (Patel M, 2007).
2.3 Etiologi
Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. akan tetapi
banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain (Roye B et al, 2004) :
a. Faktor mekanik intra uteri
adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatakan
bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna
uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakn bahwa adanya
oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena
keterbatasan gerak fetus.
b. Defek neuromuskular
Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu dikarenakan adanya defek
neuromuskular, tetapi banyak penelitian menyebutkan bahwa tidak
ditemukan adanya kelainan histologis dan eektromiografik.
c. Defek plasma sel primer
Irani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan
CTEV dan 14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV leher dari
talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan
plantar. Mereka mengemukakan hipotesa bahwa hal tersebut dikarenakan
defek dari plasma sel primer.
d. Perkembangan fetus yang terhambat
e. Herediter
Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor poligenik
mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi Rubella,
penggunaan Talidomide).
f. Hipotesis vaskular
Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur kasuskasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis.
Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muscle wasting pada bagian
ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi
arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.
2.4Klasifikasi

Beberapa jenis klasifikasi yang dapat ditemukan antara lain (Staheli L, 2009):
1. Typical Clubfoot
Ini merupakan jenis Clubfoot yang klasik hanya menderita kaki pengkor
sajayang sering ditemukan. Umumnya dapat dikoreksi dengan lima casting
dan manajemen dari Ponseti mengatakan hasil jangka panjangnya baik dan
sempurna. Yang dimasukkan jenis clubfoot ini diantaranya:
a. Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan
didugaakibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai
dengan satu ataudua kali pengegipan.
b. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau
lebih.
c. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang
awalnyaditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain.
Relaps lebihjarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya
diakibatkan pelepasanbrace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan
equinus paling sering terjadi.Awalnya bersifat dinamik namun dengan
berjalannya waktu menjadi fixed.
d. Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor
yangditangani secara operatif atau pengegipandengan metode nonPonseti.
2. Atypical Clubfoot
Clubfoot jenis ini biasanya diartikan sebagai penyakit lain. Dengan
ponsenti manajemen maslah yang timbul biasanya sulit dikoreksi. Yang
dimasukkan dalam kategori ini antara lain:
a. Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk.
Kasusdengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut
umumnya kaku,pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada
telapak kaki dandibagian belakang pergelangan kaki, terdapat
pemendekan

metatarsal

pertamadengan

hiperekstensi

sendi

metatarsophalangeal. Deformitas initerjadi pada bayi yang menderita


kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yanglain.
b. Syndromic
clubfootselain
kaki
pengkor

ditemukan

juga

kelainankongenital lain (halaman 23). Jadi kaki pengkor merupakan


bagian dari suatusindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar
penanganan, tetapi mungkinlebih sulit dengan hasil kurang dapat

diramalkan. Hasil akhir penanganan lebihditentukan oleh kondisi yang


mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri.
c. Tetralogic clubfoot seperti pada congenital tarsal synchondrosis.
d. Neurogenic clubfoot berhubungan dengan kelainan neurologi
sepertimeningomyelocele.
e. Acquired clubfoot seperti pada Streeter dysplasia.
Klasifikasi berdasarkan grading of severity(Wainwraight et all, 2002):

20 points
Equinus : 4 points

Sagittal plane evaluation of equinus

Internal
Rotation :
4 points

Horizontal plane evaluation of


of the calcaneopedal block

Varus : 4 points

Adduction :
4 points

Horizontal plane evaluation of


Frontal plane evaluation of varus
Relative to hindfoot

Gambar 1. Klasifikasi CTEV berdasarkan Grading of Severity

Gambar 2. Perhitungan klasifikasi CTEV

Grade 1
Grade 2
Grade 3

Benign (score < 5)


Moderat (score 5-10)
Considerable reducibility (score 10-15)

Grade 4

Resistant and partiallyreducible (score 15-20

2.5 Patofisiologi
Beberapa teori yang mendukung patogenesis terjadinya CTEV, antara lain
(Patel M, 2007):
a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular
b. Kurangnya jaringan kartilagenosa talus
c. Faktor neurogenik
Telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada kelompok otot
peroneus pada pasien CTEV. Hal ini diperkirakan karena adanya
perubahan inervasi intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke.
Teori ini didukung dengan adanya insiden CTEV pada 35% bayi dengan
spina bifida.
d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan
ligamen.
Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen
yang sangat longgar dan dapat teregang pada semua ligamen dan struktur
tendon (kecuali Achilees). Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringan
kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Zimny dkk,
menemukan adanya mioblast pada fasia medialis menggunakan mikroskop
elektron. Mereka menegemukakan hipotesa bahwa hal inilah yang
menyebaban kontraktur medial.
e. Anomali pada insersi tendon
Inclan mengajukan hipotesa bahwa CTEV dikarenakan adanya anomali
pada insersi tendon. Tetapi hal ini tidak didukung oleh penelitian lain. Hal
ini dikarenakan adanya distorsi pada posisi anatomis CTEV yang membuat
tampak terlihat adanya kelainan pada insersi tendon.
f. Variasi iklim
Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan
insiden epidemiologi kejadian CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya
variasi yang serupa pada insiden kasus poliomielitis di komunitas. CTEV
dikatakan merupakan keadaan sequele dari prenatal poliolike condition.

Teori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal cord
anterior bayi-bayi tersebut.
Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya
normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot
jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Pada clubfoot,
ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat
tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan
membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran
otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki
pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada
sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan
otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin
merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas
serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai
crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan.
Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak
membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang
memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa
koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan (Wim de Jong, 2005).
Sebagian besar deformitas terjadi ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang
hampur seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi,
adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat,
collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji.
Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis dan
berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan
inversi dibawah talus. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung.
Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal
disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi
san oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Tiap-tiap sendi
mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal
kaki pengkor yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan
dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus ke arah lateral secara
9

bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat dieversi keposisi netral.


Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan
secara bertahap. Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah bergeser hebat
memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus.
Banyak alhi ortopedik menangani kaki pengkor dengan asumsi yang salah
bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang
berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui
sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu
ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal
tidaklah demikian. Mempronasikan kaki pengkor pada sumbu ini justru akan
menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat
cavus dan menekan calcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus
varus tetap tidak terkoreksi (Wim de Jong, 2005).

Gambar 3. Gambaran anatomi CTEV

2.6 Gambaran Klinik


Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga.
Lakukan pemeriksaan keseluruhan agar dapat mengidentifikasi ada tidaknya
kelainan lain. Periksa kaki dengan bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga
dapat terlihat bagian plantar. Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk
mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus (Patel M, 2007).

10

Deformitas yang serupa dapat ditemui pada myelomeningocele dan


arthrogryposis. Pergelangan kaki berada dalam posisi equinus dan kaki
berada dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi (Patel M, 2007).
Tulang navicular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial.

Terjadi

kontraktur pada jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus
tidak hanya berada dalam posisi equinus, tetapi bagian anteriornya
mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian
posteriornya (Patel M, 2007).
Tumit tampak kecil dan kosong. Pada perabaan tumit akan terasa lembut
(seperti pipi). Sejalan dengan terapi yang diberikan, maka tumit akan terisi
kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras (seperti meraba hidung
atau dagu) (Patel M, 2007).
Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah
teraba pada sinus tarsalis. Normalnya leher talus tertutup oleh navikular dan
badan talus. Maleolus medial menjadi susah diraba dan pada umumnya
menempel pada navikular. Jarak yang normal terdapat antara navikular dan
maleolus menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal (Patel M,
2007).

11

Gambar 4. Gambaran kaki dengan CTEV

2.7 GAMBARAN RADIOLOGIS


Tiga komponen utama dari kelainan bentuk yang akan jelas tampak pada
radiographi (Shelter B,1998; Solomon, 2001):
Fleksi plantar anterior kalkaneus sedemikian rupa sehingga sudut antara
sumbu panjang tibia dan sumbu panjang kalkaneus (tibiocalcaneal sudut)
lebih besar dari 90

Gambar 5. Sudut tibiocalcaneal

Talus diasumsikan tetap fix terhadap tibia. Kalkaneus dianggap yang berputar
menjadi Varus posisi (ke arah garis tengah). Pada tampilan lateral, sudut
antara sumbu panjang sumbu panjang kalkaneus (talocalcaneal sudut) adalah
kurang dari 25 ,dan 2 tulang hampir sejajardalam kondisi normal.

12

Gambar 6. Tampilan lateral sudut talocalcaneal

Talocalcaneal sudut kurang dari 15 , dan 2 tulang tampak tumpang tindih


lebih dari biasanya. sumbu longitudinal melalui tengah landaian (midtalar
line) melalui lateral ke dasar metatarsal pertama, karena adalah medial kaki
depan menyimpang.

Gambar 7. Sudut talocalcaneal kurang dari 15o

Kaki depan supinasi Varus dan meningkatkan konvergensi dari basis


metatarsal,

dibandingkan

dengan

sedikit

normal

konvergensi.

Pada

pandangan lateral, tampak gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal


pada forefoot varus.

Gambar 8.Konvergensi dari basis metatarsal

13

2.8

TERAPI9
Tujuan dari terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas yang ada dan
mempertahankan

koreksi

yang

telah

dilakukan

sampai

terhentinya

pertumbuhan tulang.
CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu :

CTEV yang dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting dan pemasangan


gips.

CTEV resisten yang memberikan respon minimal terhadap penata laksanaan


dengan pemasangan gips dan dapat relaps ccepat walaupun sepertinya
berhasil dengan terapi manipulatif. Pada kategori ini dibutuhkan intervensi
operatif.
Saat ini terdapat suatu sistem penilaian yang dirancang oleh prof. dr. Shafiq
Pirani, seorang ahli ortopaedist di Inggris. Sistem ini dinamakan The Pirani
Scoring System. Dengan menggunakan sistem ini, kita dapat mengidentifikasi
tingkat keparahan dan memonitor perkembangan suatu kasus CTEV selama
koreksi dilakukan.
Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing 3 dari hindfoot dan midfoot.
Untuk hindfoot, kategori terbagi menjadi tonjolan posterior/posterior crease
(PC), kekosongan tumit/emptiness of the heel (EH), dan derajat dorsofleksi
yang terjadi/degree of dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk kategori midfoot,
terbagi menjadi kelengkungan batas lateral/curvature of the lateral border
(CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (MC) dan tereksposnya kepala
lateral talus/uncovering of the lateral head of the talus (LHT).
Cara untuk menghitung Pirani Score adalah sebagai berikut :

a. Curvature of the Lateral Border of the foot (CLB)


Batasan lateral dari kaki normalnya lurus. Adanya batas kaki yang nampak
melengkung menandakan terdapatnya kontraktur medial.

14

Gambar 9. Curvature of

the Lateral Border of the foot (CLB)

Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian


lateral kaki. Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit
sampai ke kepala metatarsal kelima. Apabila didapatkan batas lateral kaki
lurus, maka skor yang diberikan adalah 0.

Gambar 10. CLB menjauh

Pada kaki yang abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut.
Batas lateral yanng nampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan
terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal).

15

Gambar 11. Kelengkungan batas lateral kaki

Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1


(kelengkungan tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid).

B. Medial crease of the foot (MC)


Pada keadaan normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan
garis-garis halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya
kontraktur di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat
memeriksa.

Gambar 11. Medial crease of the foot (MC) skor 0

16

Lihatlah pada lengkung dari batas medial kaki. Normalnya akan terlihat
adanya garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak merubah kontur
dari lengkung medial tersebut. Pada keadaan seperti ini, maka nilai dari MC
adalah 0.

Gambar 12. Medial crease of the foot (MC) skor 0,5

Pada kaki yang abnormal, maka akan nampak adanya satu atau dua lipatan
kulit yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur
lengkung medial, maka nilai MC adalah sebesar 0,5.

Gambar 13. Medial crease of the foot (MC) skor 1

17

Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur
batas medial kaki, maka nilai MC adalah sebesar 1.
B. Posterior crease of the ankle (PC)
Pada keadaan normal, kulit pada bagian tumit posterior akan memperlihatkan
lipatan kulit multipel halus. Apabila terdapat adanya lipatan kulit yang lebih
dalam, maka hal tersebut menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur
posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa.

Gambar 14. Posterior crease of the ankle (PC) skor 0

Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garisgaris halus yang tidak merubah kontur dari tumit. Lipatan-lipatan ini
menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat
kaki dalam posisi dorsofleksi. Pada kondisi ini, maka nilai untuk PC adalah 0.

18

Gambar 15. Posterior crease of the ankle (PC) skor 0,5

Pada kaki yang abnormal, maka akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit
yang dalam. Apabila lipatan ini tidaak terlalu mempengaruhi kontur dari
tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 0,5.

Gambar 16. Posterior crease of the ankle (PC) skor 1

Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah


tumit dan hal tersebut merubah kontur tumit, maka nilai dari PC adalah
sebesar 1.

19

C. Lateral part of the Head of the Talus (LHT)


Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, maka pemeriksa dapat meraba kepala
Talus di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, maka tulang
navikular akan turun menutupi kepala talus, kemudian hal tersebut akan
membuat menjadi lebih sulit teraba, dan pada akhirnya tidak dapat teraba
sama sekali. Tanda turunnya navikular menutupi kepala talus adalah
pengukur besarnya kontraktur di daerah medial.

Gambar 17. Lateral part of the Head of the Talus (LHT)

2.8.1 Terapi non operatif


Dengan penatalaksanaan terapi non operatif, maka pemasangan splint
dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan
dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Adduksi dari forefoot
2. Supinasi forefoot
3. Equinus
Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa koreksi
dapat

mematahkan

kaki

pasien,

dan

mengakibatkan

terjadinya

rockerbottom foot ( kaki seperti kursi goyang ). Tidak boleh dilakukan


pemaksaan saat melakukan koreksi. Beberapa metode terapi:
1.

Ponsetti method
20

2.

French method
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Richard pada 2009,
kekambuhan terjadi 29% dari kaki yang yang telah sukses di terapi
menggunakan metode French functional dan 37% terjadi kekambuhan
dari metode Ponseti. Namun pada pemantauan lebih lanjut, terapi dengan
metode poseti menjadi baik sebanyak 72%, dan buruk 16%, sedang
dengan menggunakan metode French functional 67% menjadi baik dan
buruk 16%. Sehingga dapat disimpulkan bahwa metode Ponseti dan
French functional tidak menunjukkan hasil yang berbeda jauh. Namun
orang tua pasiencenderung memilih metode ponsetti sebagai terapi bagi
anaknya dua kali lebih banyak dibandingkan French Methode karena
lebih murah (Faulks S, 2009: Richard S,2009).

2.8.1

Metode Ponsetti
Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas
Iowa. Metode ini dilakukan secepatnya setelah kelahiran. Metode
ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik yang
dilakukan oleh dr. Ponseti. Lebih dari dekade terakhir metode
Ponseti telah diterima diseluruh duniasebagai metode penanganan
kaki pengkor yang paling efektif dan palingmurah.Deformitas
utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang
kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki
berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi
pada sendi subtalar.
Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki
yang telah disupinasikansambil melakukan counterpressure pada
aspek lateral caput talus untukmencegah rotasi talus di ankle.
Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) denganbaik akan
mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak
boleh diregangkanmelebihi batas kewajaran nya. Setelah 5 hari,
ligamen dapat diregangkanlagi untuk meningkatkan derajat koreksi

21

lebih lanjut.Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali


gips diganti karena sifatjaringan ikat, kartilago dan tulang yang
akan berubah mengikuti perubahan arahstimulus mekanik.
Bandingkan posisi normal tulang tarsal [2 kiri] dengan kaki
pengkor [2 kanan]. Perhatikan talus [merah] berubah bentuk dan
navicular [kuning] bergeser ke medial. Kaki memuntir (rotasi)
mengelilingi caput talus [panah biru]. Koreksi Ponseti dicapai
dengan membalikkan arah rotasi ini [3]. Koreksi dicapai secara
bertahap dengan gips serial. Tehnik Ponseti memperbaiki
deformitas dengan cara merotasikan kaki disekitar caput talus
[lingkaran merah] secara bertahap selama beberapa minggu
pengegipan tersebut (Stahelli, Lynn, 2009).

h
Gambar 18. Perbandingan kaki normal dengan CTEV

Metode ini dikerjakan segerea setelah kelahiran (7-10 hari). Bahkan


deformitas dari clubfoot masih dapat dikoreksi dari umur 9 bulan.
Terapi yang dimulai dari usia 9 hingga 28 bulan masih dapat dikoreksi
walau tidak sebaik jika terapi kurang dari 9 bulan. Kebanyakan
clubfoot dapat dikoreksi dalam waktu 6 minggu setelah penggunaan
enam atau tujuh plaster cast yang diganti tiap minggunya.

Jika

deformitas tidakterkoreksi setelah 6 atau 7 kali ganti gips,


kemungkinan besar penangananselanjutnya akan gagal. Pada semua
pasien dengan kaki pengkor unilateral, kaki pengkor sedikit lebih
pendek (rata-rata 1,3 cm) dan lebih sempit (ratarata0,4 cm) daripada
22

kaki normal. Panjang tungkai sama, tetapi lingkaran tungkai yang


sakit lebih kecil (rata-rata 2,3 cm).Kaki tersebut kuat, fleksibel, dan
bebas nyeri. Koreksi ini diharapkan tetap bertahan sepanjang hayat
pasien. Hal ini memberikankesempatan untuk menjalani masa anakanak secara normal dengan kaki yang bebas nyeri dan mobile selama
kehidupandewasa.Metode ini telah terbukti 90% sukses dalam
mengkoreksi clubfoot, namun kegagalan pada umumnya terjadi
karena kaki kaku dengan lipatan yang dalam pada tapak kaki sehingga
dibutuhkan koreksi operasi (Stahelli, Lynn, 2009).
Kebanyakan kaki pengkor dapat dikoreksi dengan manipulasi singkat
dan gips dalam koreksi maksimal. Setelah kira-kira 5kali pengegipan
cavus, adduktus, dan varus dapat terkoreksi. Tenotomi Achilles
perkutan dilakukan pada hampir semua kasusuntuk menyempurnakan
koreksi equinus, kemudian kaki di gips selama 3 minggu. Koreksi ini
dipertahankan dengan footabduction brace yang dipakai malam hari
sampai anak berumur 2-4 tahun. Kaki yang ditangani dengan metode
ini terbuktikuat, fleksibel dan bebas nyeri, sehingga memungkinkan
untuk menjalani kehidupan yang normal (Stahelli, Lynn, 2009).

23

Gambar 19. Koreksi Ponsetti

a. Koreksi Gips Ponsetti


1. Menentukan

letak

kaput

talus

dengan

tepat

Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi kedua malleoli


(garis biru)dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A
sementara jari-jari dan metatarsaldipegang dengan tangan
B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke
depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di
depanpergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke
medial dan tuberositasnyahampir menyentuh malleolus
medialis, kita dapat meraba penonjolan bagianlateral dari
caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan
malleoluslateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba
dibawah caput talus.Dengan menggerakkan forefoot dalam
posisi supinasi kearah lateral, kitadapat meraba navicular
bergeser

--

meskipun

sedikit

--

didepan

caput

24

talussedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di


bawah caput talus.

Gambar 20. Letak kaput talus

2. Mengurangi Cavus
Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus
dengan memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam
alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot).
Cavus, yangmerupakan lengkungan tinggi di bagian tengah
kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi
forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel
pada bayi baru lahirdan dengan mengelevasikan jari
pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal
kaki kembali normal [2 dan3]. Forefoot disupinasikan
sampai secara visual kita dapatmelihat arcus plantar pedis
yang normal -- tidak terlalu tinggiataupun terlalu datar.
Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk
mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar
abduksi -- yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan
varus -- dapat efektif.

25

Gambar 21. Mengurangi Cavus

3. Long Leg Cast


Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah
memasang long leg castuntuk mempertahankan koreksi yang
telah dilakukan.
a. Manipulasi

Awal

Sebelum

gips

dipasang,

kaki

dimanipulasilebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun


agar calcaneus bisaabduksi bersama-sama dengan kaki [4].

26

b. Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5]


untukmemudahkan molding. Pertahankan kaki dalam posisi
koreksi yangmaksimal dengan cara memegang jari-jari dan
counter pressurepada caput talus selama pemasangan gips.

c. Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih


dulukemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan
tiga atauempat putaran disekeliling jari-jari kaki [6]
kemudian ke proksimalsampai lutut [7]. Pasang gips dengan
cermat. Saat memasang gipsdiatas tumit, gips dikencangkan
sedikit.

Kaki

harus

dipegang

padajari-jari,

gips

dilingkarkan di atas jari-jari pemegang agar tersediaruang


yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

27

d. Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa


denganmenggunakan gips. Gunakanlah penekanan yang
ringan saja.Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus
menerus,

tapitekan-lepas-tekan

berulangkali

untuk

mencegah pressure sore. Moldinggips di atas caput talus


sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi[1].
Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di
atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot
(dalam posisisupinasi). Arcus plantaris dimolding dengan
baik untuk mencegah terjadinyaflatfoot atau rocker-bottom
deformity.

Tumit

dimolding

denganbaik

dengan

membentuk gips di atas tuberositas posterior calcaneus.


Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini
hendaknya merupakanproses yang dinamik, sehingga jari-jari
harus sering digerakkanuntuk menghindari tekanan yang
berlebihan pada satu tempat. Moldingdilanjutkan sambil
menunggu gips keras.

28

e. Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang


tebal padaproksimal paha untuk mencegah iritasi kulit [2].
Gips dapat dipasangberulang bolak-balik pada sisi anterior
lutut untuk memperkuat gipsdisisi anterior [3] dan untuk
mencegah terlalu tebalnya gips di fossapoplitea, yang akan
mempersulit pelepasan gips.

f. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk


menahanjari-jari [4] dan potong gips dibagian dorsal sampai
mencapai sendimetatarsophalangeal. Potong gips dibagian
tengah dulu kemudian dilanjutkankemedial dan lateral
dengan menggunakan pisau gips. Biarkanbagian dorsal
semua

jari-jari

bebas

sehingga

dapat

ekstensi

penuh.Perhatikan bentuk gips yang pertama [5]. Kaki


equinus, dan forefootdalam keadaan supinasi.

29

Ciri dari abduksi yang adekuat:


Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita
dapatmelakukan

dorsofleksi

kaki

0-5dengan

aman

sebelummelakukan tenotomi.
a. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba
processusanterior calcaneus yang terabduksi keluar dari
bawah talus.
b. Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang
frontaltibia.
c. Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan
denganmeraba bagian posterior dari calcaneus.

Ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini

30

dikoreksi bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki


dibawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus
membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon
Achilles. Tenotomi dilakukan untuk mengoreksi equinus setelah
cavus, adduksi, dan varussudah terkoreksi baik akan tetapi
dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat.Hal ini dilakukan
dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan
kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal
menggunakan lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara
membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka
post

operasi

kemudian

ditutup

dengan

jahitan

tunggal

menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips


terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi
dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3
minggu.
Pelepasan Casting

Lepas setiap cast diklinik sebelum cast yang baru dipasang.


Hindari melepas cast sebelum sampai diklinik karena dapat

merusak perbaikan yang sudah ada saat mengganti cast.


Pilihan untuk melepas
Hindari menggunakan gergaji saat melepas cast karena
menakutkan bayi dan keluarganya, selain itu juga dapat
menyebakan

luka

pada

kulit

bayi.

Lepaslah

cast

menggunakan pisau. Rendam cast dalam air kurang lebih 3045 menit lalu bungkus cast dengan kais basah sebelum
dilepas. Ini dapat dilakukan sebelum pergi ke klinik oleh

orang tua.
Gunakan pisau plester, potong secara oblique untuk
menghindari terpotongnya kulit, lepaslah cast pada bagian
atas lutut kemudian lepaslah bagian bawah lutut.

31

Merendam dan melepas balutan : metode ini efektif namun


memerlukan waktu yang lama. Rendamlah cast dalam air lalu
lepas perlahan plester. Agar lebih mudah, tinggalakan bagian
ujung dari plester untuk identifikasi.

b. Bracing
Pada akhir penge-gipan, kaki dalam posisi sangat abduksi -- sekitar
60-70 deraja (tight-foot axis). Setelah tenotomi, gipserakhir dipakai
selama 3 minggu. Protokol Ponseti selanjutnya adalah memakai brace
(bracing) untuk mempertahankankaki dalam posisi abduksi dan
dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu
yang bertelapak kakilurus dengan ujung terbuka (straight-last open-toe
shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70 derajat ini diperlukan
untukmempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah
kekambuhan (relaps). Jaringan lunak pada sisi medialakan tetap
teregang hanya jika dilakukan bracing setelah pengegipan. Dengan
brace, lutut tetap bebas, sehingga anak dapatmenendangkan kaki
kedepan sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam
brace, ditambah dengan bar yangsedikit melengkung, akan membuat
kaki dorsofleksi. Hal ini membantu mempertahankan regangan pada
otot gastrocnemiusdan tendo Achilles. Ankle-foot orthose (AFO) tidak
berguna sebab hanya menahan kaki lurus dengan dorsofleksi netral.
c. Aturan pemakaian brace
Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai.
Alat ini terdiri dari sepatu open-toe high-top straight-lastshoes yang
terpasang pada sebuah batang logam [1]. Pada kasus unilateral, brace
dipasang pada 60-70 derajat eksternal rotasi pada sisi sakit dan 30-40
derajat eksternal rotasi pada sisi yang sehat [2] . Pada kasus bilateral,
brace diatur 70 derajat eksternalrotasi pada kedua sisi. Bar harus
cukup panjang sehingga jarak antar tumit sepatu selebar bahu [2].

32

Kesalahan yang seringterjadi adalah bar yang terlalu pendek yang


membuat anak merasa tidak nyaman. Bar harus dilengkungkan 5-10
derajat kearahbawah (menjauhi badan) agar kaki tetap dorsofleksi.
Brace harus dipakai sepanjang hari selama 3 bulan pertama semenjak
gips terakhir dilepas. Setelah itu anak harus memakaibrace ini selama
12 jam pada malam hari dan 2-4 jam pada siang. Sehingga total
pemakaian 14-16 jam dalam sehari sampaianak berusia 3-4 tahun.
d. Pentingnya Bracing
Manipulasi Ponseti dikombinasikan dengan tenotomi perkutan pada
umumnya memberikan hasil excellent. Hanya saja tanpadiikuti dengan
bracing yang baik akan terjadi relaps lebih dari 80%. Sangat jauh
berbeda dengan relaps rate 6% pada keluargayang taat dalam program
bracing ini (Morcuende et al).Managemen KekambuhanSetelah
pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown
pertamakali setelah tenotomi cast diambil, pasien dijadwalkan untuk
kontrol.
1.
2.

2 minggu untuk mengontrol apakah terdapat komplikasi


3 bulan kemudian untuk memeriksa ketaatan pemakaian brace pada

malam hari dan tidur siang


3.
Setiap 4 bulan hingga usia 3 tahun untuk memonitor pemakaian
4.
5.

brace dan relaps


Setiap 6 bulan hingga usia 4 tahun
Setiap 1 hingga 2 tahun hingga mencapai maturitas otot lurik yaitu
usia 4 tahun
Kekambuhan awal pada infant menunjukkan hilangnya koreksi kaki
abduksi dan atau dorsofleksi dan atau kembalinya metatarsal menjadi
adduksi. Kekambuhan ini dapat didiagnosis dengan melihat cara
berjalan dari pasien. Pada inspeksi dilihat supinasi dari forefoot yang
menunjukkan kontraksi otot tibialis anterior dan kelemahan peroneal.
Kemudian inspeksi tumit yang menjadi varus. Kekambuhan ini dapat
terjadi

karena

program

bracing

yang

kurang

baik,

seperti

ketidakseimbangan otot saat pemasangan brace.


33

Gambar.Bracing

2.8.2 TERAPI OPERATIF


a. Insisi
Beberapa pilihan untuk insisi, antara lain :

Cincinnati : jenis ini berupa insisi transversal, mulai dari sisi


anteromedial (persendian navikular-kuneiformis) kaki sampai ke
sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal),
dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi

tibiotalus.
Insisi Turco curvilineal medial atau posteromedial : insisi ini
dapat menyebabkan luka terbuka, khususnya pada sudut vertikal
dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator
memilih beberapa jalan, antara lain :
- Tiga insisi terpisah - insisi posterior arah vertikal, medial,
-

dan lateral
Dua insisi terpisah - Curvilinear medial dan posterolateral

Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk bisa mendapatkan terapi


operatif di semua kuadran. Beberapa pilihan yang dapat diambil, antara
lain :

Plantar : Plantar fascia, abductor hallucis, flexor digitorum brevis,


ligamen plantaris panjang dan pendek

34

Medial : struktur-struktur medial, selubung

tendon, pelepasan

talonavicular dan subtalar, tibialis posterior, FHL, dan pemanjangan

FDL
Posterior : kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama
pelepasan ligamen talofibular posterior dan tibiofibular, serta ligamen

kalkaneofibular
Lateral : struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian
kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar

Pendekatan manapun yang dilakukan harus bisa menghasilkan paparan


yang adekuat. Struktur-struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan
adalah sebagai berikut :
Tendon Achilles
Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar.
Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid.
Ligamen tibiofibular inferior
Ligamen fibulocalcaneal
Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar.
Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik
Aksis longitudinal dari talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar
20 dari proyeksi lateral. Koreksi yang dilakukan kemudian
dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian talokalkaneus,
atau talonavikular atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan
menggunakan gips. Luka paska operasi yang terjadi tidak boleh ditutup
dengan paksa. Luka tersebut dapat dibiarkan terbuka agar membentuk
jaringan granulasi atau bahkan nantinya dapat dilakukan cangkok kulit.

35

Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia dari


pasien :
1. Pada anak kurang dari 5 tahun, maka koreksi dapat dilakukan hanya
melalui prosedur jaringan lunak.
2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, maka hal tersebut membutuhkan
pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral
dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau
osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).
3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, maka dapat dilakukan
tarsektomi lateralis atau arthrodesis.).
Harus diperhatikan keadaan luka paska operasi. Apabila penutupan kulit
paska operasi sulit dilakukan, maka lebih baik luka tersebut dibiarkan
terbuka

agar

dapat

terjadi

reaksi

ganulasi,

untuk

kemudian

memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat


juga dilakukan pencangkokan kulit untuk menutupi defek luka paska
operasi. Perban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa secara
reguler.
b. Follow-up pasien
Pin untuk fiksator ini biasanya dilepas setelah 3-6 minggu. Satelah itu
tetap diperlukan pemasangan perban yang dipasangkan dengan sepatu
Dennis Brown selama 6-12 bulan.

2.9 KOMPLIKASI

Infeksi (jarang)

36

Kekakuan dan keterbatasan gerak : adanya kekakuan yang muncul di awal


berhubungan dengan hasil yang kurang baik.

Nekrosis avaskular talus : sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus


muncul pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis.

Dapat terjadi overkoreksi yang mungkin dikarenakan :

Pelepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus

Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral

Adanya perpanjangan tendon

2.10 DIAGNOSA BANDING

Postural clubfoot disebabkan karena posisi fetus dalam uterus. Jenis


abnormalitas kaki seperti ini dapat dikoreksi secara manual oleh
pemeriksa. Postural clubfoot memberi respon baik dengan pemasangan
gips serial dan jarang relaps (Wim De Jong, 2005).

Metatarsus adductus (atau varus) adalah suatu deformitas dari tulang


metatarsal saja. Forefoot mengarah pada garis tengah tubuh, atau berada
pad aposisi addkutus. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi
dan pemasangan gips serial (Wim De Jong, 2005).

2.11 PROGNOSIS

Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi
tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar
89% dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon
Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 1035%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%,
baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki (Patel M, 2007).

37

Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor
utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan
pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran
kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen dari pasien dengan
kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya
adalah prosedur pembentukan ulang tulang (Harris E, 2008).

Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang


antara 10-50% (Harris E, 2008).

Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih
dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm) (Harris E, 2008).

BAB III
KESIMPULAN
38

CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah
deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai,
adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery,
Schwartz). Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan
suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada
angke-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) dan
varus (bengkok ke arah dalam/medial). Insidens CTEV yaitu setiap 1 dari
1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki dari pada
perempuan (2:1).

Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab

clubfoot. Pertama, adalah kuman plasma primer merusak talus menyebabkan


flexi plantar yang berkelanjutan dan inversi pada tulang tersebut, dan
selanjutnya diikuti dengan perubahan pada jaringan lunak pada sendi dan
kompleks mukulotendinous. Teori lainnya kelainan jaringan lunak primer
beserta neuromuskular akibat perubahan tulang sekunder. Klinisnya, anak
dengan CTEV mempunyai hipotrofi arteritibialis anterior dalam penambahan
terhadap atrofi dari muskular sekitar betis.
Klasifikasi clubfoot :

Typical ClubfootMerupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki


pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi
setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen ponseti mempunyai

hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.


Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga
akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan

satu atau dua kali pengegipan.


Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.
Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya
ditangani dengan metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps
lebih jarang terjadi dengan metode ponseti dan umumnya diakibatkan
pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling
sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu
menjadifixed.

39

Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang

ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.


Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain.

Mulailah penanganan dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit.


Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus
dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya
kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki
dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal
pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini
terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan

yang lain.
Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan
kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma.
Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih
sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih
ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkornya

sendiri
Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis.
Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti
meningomyelocele.
Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia.

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada

mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan.


Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

Faulks, S., Richard, B. 2009. clubfoot treatmen: ponseti and french fungtional methods
are equally effective. www.the journal of bone and join surgery.org.

40

Harris, E. 2008. Key Insight To Treating Talipes Equinovarus. www.podiatry.com [27


Oktober 2015].
Patel, M. 2007. Clubfoot. www.emedicine.com [27 Oktober 2015].
Pirani, S. 1991. A Relible & Valid Method of Assesing the Amount of Deformity in the
Congenital Clubfoot Deformity. www.ubc.com [27 Oktober 2015].
Richards, S., Faulks, S., Rathjen, K., Johnston, C., Jones, S. 2009. A Comparison of Two
Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and
the French Functional (Physiotherapy) Method. www.the journal of bone and join
surgery.org.
Roye, B., Hyman, J., Roye, D. 2004. Congenital Idiopatic Talipes Equinovarus.
www.American Academy of Pediatric.org
Solomon, Louis. 2001. Apleys System of Orthopaedics and Fractures : Talipes
Equinovarus ( idiophatic clubfoot ), 488-490
Soule, R. E. 2008. Treatment of Congenital Talipes Equinovarus in Infancy and Early
Chlidhood. www.jbjs.com [27 Oktober 2015].
Staheli, Lynn. 2009. Clubfoot : Ponseti Management Third Edition. www.global-help.org.
Wainwright, A., Auld, T., Benson, M., Theologis, T. 2002. The Classification of
Conginetal Talipes Equinovaruswww.the journal of bone and join surgery.org.
Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta.

41