Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

KARSINOMA PAROTIS

Disusun oleh:

Eduard, S.Ked
Ferina Nur Haqiqi, S.Ked
Hera Julia Garamina, S.Ked

Perseptor:

dr. Bintang Abadi S, Sp.B (K) Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016

BAB I
LAPORAN KASUS

ANAMNESIS (Alloanamnesis pada tanggal 14September 2016)


Identitas :
Nama

: Ahmad Agus Santoso

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kebun dalam way serdang, Mesuji, Lampung

Pekerjaan

: -

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Keluhan Utama :Benjolan pada leher kanan


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher yang dirasakan sejak 6
bulan yang lalu. Benjolan pertama kali dirasakan pada bagian bawah dagu kanan,
tetapi semakin lama benjolan dirasakan semakin membesar. Benjolan dirasakan
membesar dalam 2 bulan terakhir ini dan benjolan dirasakan sebesar telur angsa.
Pasien mengeluh sulit membuka mulut, gangguan pendengaran pada telinga
sebelah kanan. Telinga kanan terasa tidak nyaman. Tidak ada keluhan sulit
menelan sehingga tidak bisa makan ataupun minum, tidak ada demam, gemataran
tidak ada, mata melotot tidak ada, jantung berdebar-debar tidak ada, berkeringat
banyak tidak ada dan suara serak tidak ada. Keluhan ini merupakan keluhan ketiga
kali yang di rasakan pasien. Keluham ini pernah dirasakan pasien 19 tahun yang

lalu dan dilakukan pengangkatan tumor parotis pada bawah dagu sebelah kanan.
Kemudian pada 17 tahun yang lalu, benjolan kembali di rasakan pasien dan
dilakukan operasi ulang. 6 bulan yang lalu benjolan kembali muncul di tempat
yang sama.
Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat penyakit tumor parotis


Riwayat mendapat radiasi pada leher

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan serupa
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit keganasan

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14September 2016)


Keadaan Umum
Kesadaran

: compos mentis

Keadaan sakit

: sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/70

Nadi

: 84 x / menit

Pernafasan

: 24 x / menit

Suhu tubuh

: 37,2 C

Kepala dan leher: konjunctiva pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),
pembesaran kelenjar getah bening cervikal (-), massa di mandibula inferior
dextra. Tidak tampak deviasi trakea

Thoraks :
Paru:
o
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris

o Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal (dekstra


o

= sinistra)
Perkusi : sonor di semua lapangan paru
o Auskultasi: vesikuler diseluruh lapangan paru dan tidak ada

ronkhi dan wheezing


Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi: ictus cordis tidak teraba
o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra
batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra
o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada

murmur
Abdomen:
o Inspeksi: datar, lemas
o Palpasi: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen
o Auskultasi : bising usus (+ ) normal
Ekstremitas
o Edema: superior (-/-), inferior (-/-)
o Sensorik: superior (+/+), inferior (+/+)
o Motorik : superior (5/5), inferior (5/5)
Status lokalis :
Regio mandibula inferior dextra
o Inspeksi : tampak benjolan diregio mandibula inferior dextra
ukuran 12 cm x 14 cm, hiperemis, tampak pus, permukaan tidak
rata.
o Palpasi : nyeri tekan (+), tidak mobile
o Auskultasi : Bruit (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

14 Oktober 2015
Darah Lengkap
-Hb
-Leukosit
-Trombosit
-CT
-BT

Hasil

Nilai rujukan

13.7
18600
350000
9
2

14-19 g/dl
4.800-10.400/ul
150000-45000/ul
9-13 menit
1-3 menit

Kimia Darah
-GDS
-SGOT
-SGPT
-Ureum
-Kreatinin

115
28
13
15
0.80

<140 mg/dl
<37 U/l
<41 u/l
13-42 mg/dl
0.72-1.18 mg/dl

Hasil Pemeriksaan FNAB :


Belum didapatkan hasil
DIAGNOSIS
Suspek Karsino Parotis
PENATALAKSANAAN
Rencana operasi pengangkatan masa
PROGNOSIS
Quo at Vitam Dubia ad Malam
Quo at FungtionamDubia ad Malam
Quo at Sanationam ad Malam
BAB II
KELENJAR PAROTIS
2.1 Anatomi Kelenjar Parotis
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar
parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata
25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning
(yellowish) terletak dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot
sternokleidomastoideus.4

Gambar 2.1
Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk
segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis
berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai
berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan
posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan
bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi
temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis.
Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang
mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis
superficial, dan batas bawah dari platisma.4

Gambar 2.2
Penampang samping letak kelenjar parotis6

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula


dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar
dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus
stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke
rongga

parafaring,

dibatasi

oleh

prosesus

stiloideus

dan

ligamentum

stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior


lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral
hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan
jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis
berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis
interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar
limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.4
Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabangcabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna
melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. 4

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar
parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri.
Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar
ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan
dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis
mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4
Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada
cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik.
Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4
Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang
dinamakan Stensens duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi
biasanya ditandai oleh papilla kecil. 4

Gambar 2.3
Muara dari duktus parotis5

Gambar 2.4
Kelenjar parotis kiri 6

2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis


Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan
direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut
merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan
pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur
juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks
pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus
menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut
kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat
produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate
dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).7
Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa
oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan
pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga
mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir
mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme dan immunoglobulin yang
membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri yang menetap di
mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium,
bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar

air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan
fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.5
Letak kelenjar parotis tampak depan7

Gambar 2.6
Letak kelenjar parotis dari sisi samping 7

Gambar 2.7
Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

BAB III
TUMOR PAROTIS
3.1 Definisi
Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai
pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol
dan progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur
terbesar yang terletak di depan telinga.8
3.2 Epidemiologi
Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari
seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur
berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada.
Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75%
- 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah
adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11
3.3 Presentasi
Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa
berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.
Pembesaran menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya
akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang
jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, myxoedema,
sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat
dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat
rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk
beberapa tahun.12,13
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan
saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala

ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.
Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari
parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati ruangan
parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat
terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat
melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius
eksternal, dan sendi temporomandibular.Error!

Bookmark not defined.

Tumor ganas dapat

bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian


jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan
8% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis
menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.15
3.4 Pemeriksaan
Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepalaleher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu
yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis,
alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin,
diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obatobat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16
Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan
apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan
selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadangkadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan
langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang,
untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian kita.16
Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor
dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan
sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara
sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi
juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :16
1.Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph
2.Reactive lymph nodes
3.HIV infection
4.Sarcoidosis
5.Masseteric hypertrophy

6.Prominent transverse cervical process of C1


7.Chronic parotitis
8.Lymphangioma (paediatric)
9.Haemangioma.
3.5 Pemeriksaan Pelengkap
Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic
pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada
umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor
klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan
pencitraan. 16
Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan
tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar
ludah; kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk
menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi
lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan
dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar
kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah
yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna
dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan
glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut
inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis
diferensial.16
3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur
A. Pada Anak-Anak
Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma
kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna
kebiru-biruan, dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila
anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit

demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai
tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan hemangioma adalah
limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik
merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,
ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma.
Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis,
sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.1
B. Pada Dewasa
B.1 Adenoma Pleomorfik
Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun
ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana
tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di
daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak
menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis,
meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat
bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan
satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada
saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan
dengan tumor.1,13
Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke
daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati
dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang
dalam ke ruang parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus
profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi
palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah
tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut.
Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar
lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong
dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan
beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal

mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh.


Pelepasan adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak
dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13
Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran
liur, termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan
bagian stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis
diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis
tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.1,13
Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan
patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa
kelenjar parotis yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya
kurang dari 8 persen. Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat
kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis
ketika tumor direseksi ulang.1,13
Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang
berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan
mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang
parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi
insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh
berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13
Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna:
karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma
adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma
pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik
adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur
jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19
Prognosis

adenoma

kesembuhan mencapai 96 %.19

pleomorfik

adalah

sempurna,

dengan

angka

B.2 Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)


Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering
terjadi pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko
merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral.
Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang
tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit, perubahan kistik,
dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.2
Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu
massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial
parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat
peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan
isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histology.19

Gambar 3.3
Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor
ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.
Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19
1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)
2. Adenoma sel serosa
3. Onkositoma
Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.
Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak.
Paling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar
parotis dan meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik

seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras
simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan
dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan
melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar
dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak
hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga
berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam
ruangan ini.1
Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma
pleomorfik. Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna.
Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik,
seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal
sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini
akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada
daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan
melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering
dibutuhkan trakeostomi.1
Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur 16

Jinak

Kemungkinan Keganasan

Ganas

Meningkat
1.Parotis

1. Submandibula

1. Kelenjar liur minor

2.Usia Muda

2. Paresis

2. Lebih tua

3.Wanita

3. Keras

3. Pria

4.Fungsi saraf fasialis


utuh

4. tumbuh cepat

4. Paralisis

5. Rasa tidak enak

5. Keras seperti batu

5.Kistik
6. Onset cepat (<>
6.Durasinya lama (>2

tahun)

7. Nyeri

7.Asimptomatik

8. Adenopati servikal

8.Tidak adenopati

3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur


A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak
A.1 Karsinoma mukoepidermoid
Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah
karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan
jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi.
Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir
75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan
rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini
berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak
berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan
derajat

keganasan

berdasarkan

patologi

klinik

terdiri

atas

derajat

rendah,menengah, dan tinggi.1,22


Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas
tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi
ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya
berderajat rendah.22
Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika
terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu

dipertimbangkan secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk


mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan
tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh darah, atau
timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22
A.2 Adenokarsinoma
Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini
terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor.
Sebagian besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi
pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke
nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit
pada wajahnya. 22,23,24
Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.
Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara
keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan
karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit
yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan
terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau
metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24
B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa
Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur
menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang
dengan usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan
satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah
ganas.1
Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi
derajat tinggi, sedang, dan rendah.1
1. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1


1. Karsinoma mukoepidermoid
2. Karsinoma sel skuamosa
3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi
4. Karsinoma adenokistik (silindroma)
Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang
termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3
% dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor
kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun
sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya.
Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20
% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15
%. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini
dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform,
solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena
mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal
yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan
karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun,
angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang
dari 20 persen.1,22
Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika
perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan
tulang temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian
saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf
untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya karena
dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika telah menunjukkan
paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1
Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

1. Karsinoma mukoepidermoid
Derajat rendah
Derajat tinggi
2. Karsinoma adenokistik
3. Kanker sel asini
4. Adenokarsinoma
Menghasilkan mucus
Tidak berdiferensiasi
5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik
6. Karsinoma sel clear
7. Karsinoma sel skuamosa

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah


Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan
karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar
parotis,dilakukan parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan
ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan. Invasi langsung pada saraf
akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku harus
dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi
pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu
reseksi bedah.1
Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal
untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal
atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan
leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu
operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis,
prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan

sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak
membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin,
khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata
dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pascaoperasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis
diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan
keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi
pasca-operasi. 1
Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa
merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis
servikal. Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel
skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma
adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung
ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung.
Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke
paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus
subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan
pembedahan leher total.1
Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga
merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan
merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.1
Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan
tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka
kekambuhan total. Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi
bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor
positif. 1
Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari
stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf
fasialis, dan menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor
penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas

diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda
prognosis yang buruk. 1,15,16,19
Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

Tumor Primer (T)


T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)
T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal
yang berarti
T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal
yang berarti
T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti
T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)
(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit,
jaringan lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis1
2.1 Karsinoma sel asini
Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak
wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat
metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya
amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus
intercalated.24
2.2 Karsinoma sel skuamosa
Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat.
Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya

terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus
ekskretorius.24
2.3 Karsinoma duktus saliva
Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih
sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki
kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat
berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat
hidup selama 3 tahun. 22,24

2.4 Karsinoma mioepitel


Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan
struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi
pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.24
2.5 Onkositoma maligna
Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh,
metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.24
2.6 Lesi limfoepitel maligna
Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor.
Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis
ke nodus limfatikus telah berulang kali ditemukan.24
2.7 Limfoma maligna
Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada
lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor
Warthin kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada

daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma
nodus dengan penampilan histology yang mirip. 23,24
2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain
Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari
kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24
3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi
A. Sindroma Frey
Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi reinervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi
setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau
dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh
darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada
kulit di atas area tersebut.22
B. Paralisis/Paresis nervus fasialis
Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak
biasanya kecil (<5%).>22.24
3.9 Terapi tambahan
Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum
yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di
bedah, pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian
besar tumor ganas kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca
operasi yaitu:24
1. Diameter terbesar tumor > 4 cm
2. Tumor derajat tinggi
3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf


5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam
6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang
7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi
8. Keterlibatan nodus limfatikus regional
Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi
tunggal. Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi
antara kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam
tahap percobaan. 24
3.10 Prognosis
Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%
kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif
lokal. Hal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana.
Pada operasi ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan saraf
penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus residif demikian adalah
maligna. 16,19,22,23,24
Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal
dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum
penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya
lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap
tergantung kepada histologinya. 16,24

BAB IV
KESIMPULAN
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur
relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada
kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan
radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada
kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor
berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak
(benign pleomorphic adenomas).
Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu
massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan
saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala
ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.
Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor
kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar

parotis. Pada dewasa tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan
Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar liur
lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel serosa, dan Onkositoma.
Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa.
Tumor ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma
mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa
Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa, Adenokarsinoma yang
tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma).
Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi
tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan
mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis
sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%
kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif
lokal.

DAFTAR PUSTAKA
1 Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6.
Jakarta : EGC, 1997: 305-319
2 Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA:
Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161
3 Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy,
Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007
4 Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical
Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518
5 Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier,
2005: 515-518
6 Bates Guide To Physical Examination, hal. 115
7 Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:
Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15
8 Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and
treatment. Acta Otolaryngologica, 1970; 263: 1559
9 Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in
atomic bomb survivors. HiroshimaNagasaki. 1957
1970. Journal of the American Medical Association, 1972; 2/9: 80468.
10 Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary
gland cancer and breast cancer. Journal of the
American Medical Association, 1968; 204: 7717

11 Batsakis JG. Tumours of the head and neck (2nd edn). Baltimore: Williams and
Wilkins, 1982: 64194
12 Walsh BT, Croft CB. Salivary gland enlargement in anorexia nervosa.
International Journal of Psychiatric Medicine, 1981; 11: 2557.
13 Robert L. Souhami. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition.
England: Oxford Press, 2002
14 Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford
Press, 2002
15 Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective
treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69:
61519
16 C.J.H. van de Velde. Onkologie. Leiden: Stafleu, 1973
17 Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease hal. 793
18 Color Atlas of ENT Diagnosis 4th edition, revised and expanded
19 Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head &
Neck Surgery. USA:Mc Graw Hill,2004
20
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Warthin_tumor_
%282%29.jpg
21 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c3/Warthin%27s_tumor.jpg
22 K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut:
McGraw-Hill2003
23 Shikhani A, Samara M, Allam C, et al. Primary lymphoma in the salivary
glands: report of five cases and review of the literature. Laryngoscope. Dec
1987;97(12):1438-42