Anda di halaman 1dari 2

TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KERUMAH SAKIT LAIN


Dari Ruangan :
Ke Rumah Sakit :
Ambulance berangkat
pukul :
Tiba ditempat pukul :
Alasan Merujuk :
Klinikal ........................................................................
Non Klinikal :
Ruangan rawat inap
Tidak ada tempat di ICU
penuh
Permintaan pasien atau
lain-lain
keluarga
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :
Catatan Klinis :
1 Alergi
Tidak
Ya, ...............................
Pengobatan
1.
5.
2.
6.
2
3.
7.
4.
8.
Tidak ada
Ada Stroke Diabetes
3
Jantunglain-lain
Riwayat penyakit
4 Intake oral terakhir : Kapan ........................................................................
Tindakan yang telah dilakukan
Tidak Ada
5
Ada
Kondisi Pasien saat ini :
Kesadaran : GCS : E: __ V:__ M:__ Pupil : __mm__mm Reflek Cahaya : __/__
1
TD : __/__mmHg Nadi :___x/menit Suhu : ___C Pernafasan :
x/menit SpO2 :
%
Pasien memakai peralatan medis : Tidak Infus ETT Oksigen CVC
2 NGT
Ya, CateterBidaiPumpLain-lain
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :
Kejadian klinis selama dilakukan transfer :

da
Tidak ada

Tanggal dan pukul serah terima :


Staf yang melakukan pengkajian

Staf yang menerima pasien

Nama dan Tanda Tangan

Nama dan Tanda Tangan