Anda di halaman 1dari 6

ANALISA DATA

KLIEN DENGAN DM
NO
1

2.

DATA FOKUS
DS:
- Klien mengaku terkena paku satu
bulan yang lalu, luka diobati sendiri
dengan betadine, luka di kaki
berbau dan terus melebar
- BB naik 4 kg dalam 6 bulan
terakhir
- Klien mengatakan ayah menderita
DM
- Klien mengaku baru tahu menderita
DM
- Klien mengaku tidak tau cara
menggunakan insulin dan alat cek
gula darah
DO:
- Terdapat luka mulai dari mata kaki
hingga ke daerah betis sebelah
depan
- Luka menghitam, ada bagian
berwarna kuning, bernanah dan
berbau
- Kulit kaki kering, terdapat kallus
tebal pada kedua tumit
- CRT 2
- Tangal 13/10/16 GDS 435 mg/dl
- IMT 20,66 (normal)

ETIOLOGI
Riwayat ayah menderita
DM, riwayat hipertensi

DM

kerusakan sel
beta pankreas

resistensi insulin

kadar glukosa
darah meningkat

Hiperglikemia
Tertusuk
paku

Vaskularisasi lama

Luka menjadi tempat


perkembangbiakan bakteri
dengan baik

Luka sembuh dengan


lambat, luka semakin lebar
dan luas, nekrosis jaringan

Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
DS:
Riwayat ayah menderita
- Pasien mengaku terkena paku satu
DM, riwayat hipertensi
bulan yang lalu, luka diobati sendiri

DM
Tertusuk paku
dengan betadine, luka di kaki

berbau dan terus melebar


Vaskularisasi
lama

- BB naik 4 kg dalam 6 bulan

terakhir
Luka menjadi tempat
DO:
perkembangbiakan bakteri
- Riwayat hipertensi
dengan baik
- TD 140/85

- Terdapat luka mulai dari mata kaki


Luka
sembuh
dengan
hingga ke daerah betis sebelah
lambat, luka semakin lebar
depan
dan luas
- Luka menghitam, ada bagian

berwarna kuning, bernanah dan


Nekrosis jaringan
berbau

- Kulit kaki kering, terdapat kallus


Kerusakan integritas kulit
tebal pada kedua tumit
- CRT 2
- Terapi insulin lantus 1x14 unit,

MASALAH
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
berhubungan
dengan
dengan faktor resiko BB
naik,
pemantauan
glukosa darah tidak
tepat, kurang penerimaan
terhadap
diagnosis,
kurang
penetahuan
tentang
menajemen
diabetes,
dan status
kesehatan fisik

Kerusakan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan faktor mekanik
dan gangguan sirkulasi

3.

4.

levofloxacin
2x1
tablet,
metrodinazole inj 3x500 mg IV
DS:
- Pasien mengaku terkena paku satu
bulan yang lalu, luka diobati sendiri
dengan betadine, luka di kaki
berbau dan terus melebar
- Klien mengaku tidak tau cara
menggunakan insulin dan alat cek
gula darah
DO:
- Luka

Riwayat ayah menderita


DM, riwayat hipertensi

DM
Tertusuk paku

Vaskularisasi lama

Luka menjadi tempat


perkembangbiakan bakteri
dengan baik

Luka sembuh dengan


lambat, luka semakin lebar
dan luas

Tidak tahu cara perawatan


yang benar

Nekrosis jaringan

Defisit Pengetahuan
DS:
Riwayat ayah menderita
- Pasien mengaku terkena paku satu
DM, riwayat hipertensi

bulan yang lalu, luka diobati sendiri


DM
Tertusuk paku
dengan betadine, luka di kaki

berbau dan terus melebar


Vaskularisasi
lama

- BB naik 4 kg dalam 6 bulan

terakhir
Luka menjadi tempat
- Klien mengaku kesulitan dalam
perkembangbiakan bakteri
menjalani aktivitas harian
dengan baik
DO:

- Riwayat hipertensi
Luka sembuh dengan
- TD 140/85
lambat,
luka semakin lebar
- Terdapat luka mulai dari mata kaki
dan luas
hingga ke daerah betis sebelah

depan
Nekrosis
jaringan
- Luka menghitam, ada bagian

berwarna kuning, bernanah dan


Kondisi perawatan luka
berbau
yang mengharuskan kaki
- Kulit kaki kering, terdapat kallus
aman dan tidak boleh
tebal pada kedua tumit
terkena
air, kaki nyeri
- CRT 2

- Klien berjalan dengan dibantu


Hambatan
mobilitas
fisik
- Klien
terlihat
kesulitan
menjalankan aktivitas hariannya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Defisit
Pengetahuan
berhubungan
dengan
penyakit yang diderita
ditandai
dengan
menyampaikan
secara
verbal
ketidaktahuan
tentang penyakit yang
diderita
dan
cara
perawatan luka yang
benar, perilaku yang
berisiko
memperparah
penyakit

Hambatan
Mobilitas
Fisik
berhubungan
dengan penurunan
energi, perubahan kimia
darah,
insufisiensi
insulin, peningkatan
kebutuhan
energi,
infeksi, hipermetabolik

Diagnosa keperawatan No. 1 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, tercapai hasil berikut
Kriteria Hasil: Sesuai dengan kriteria NOC pada tabel di bawah ini
NOC: Level Glukosa Darah
No
Indikator
1
2
3
4
5
1. Level glukosa darah
2 glukosuria
3 ketonuria
3 pasien memenuhi rekomendasi manajemen
diet

Keterangan
Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal
1: 200 mg/dl,
2: 185 mg/dl,
3: 175 mg/dl,
4: 165 mg/dl,
5: 150 mg/dl

NOC: Keparahan Hiperglikemia


No
Indikator
1. Peningkatan pengeluaran urin
2 Peningkatan rasa haus
3 Kelaparan yang berlebih
4 Malaise
5 Kehilangan nafsu makan
6 Mual
7 Mukosa bibir kering
8 Kadar glukosa tinggi

5
Keterangan Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Intervensi NIC :
Manajemen Hiperglikemia
Pantau tanda-tanda dan gejala hiperglikemia : poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, lesu,
malaise atau sakit kepala.
Mengelola insulin seperti yang ditentukan.
Mendorong asupan cairan oral.
Mengantisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat
Mendorong pemantauan diri, pengukuran kadar glukosa darah
Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemi menetap/memburuk.
Diagnosa keperawatan No. 2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik dan
gangguan sirkulasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jan, proses penyembuhan luka, tercapai hasil
berikut
Kriteria Hasil: Sesuai dengan kriteria NOC pada tabel di bawah ini
NOC: Intergritas Jaringan: Membran Kulit dan Mukosa

No
Indikator
1. Mampu mempertahankan integritas kulit yang baik
(sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, dan
pigmentasi kulit)
2 Perfusi jaringan baik. Luka yang terbuka berwarna
merah muda memperlihatkan reepitelisasi dan bebas
dari infeksi
3 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit

NOC: Intensi Sekunder Penyembuhan Luka


No
Indikator
1. Ukuran lesi pada klien kulit berkurang
2 Inflamasi pada luka berkurang
3 Granulasi dalam jaringan subkutan klien meningkat
4 Eritema kulit sekitarnya berkurang

5
Keterangan
Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

5
Keterangan
Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

NOC: Keparahan Infeksi


No
1. Tidak ada nekrosis

Tidak ada hipertermia

Tidak berbau

Indikator

Intervensi NIC :
Perawatan Luka
Pantau karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
Bersihkan dengan NaCl atau pembersih nontoksik
Lakukan dressing, sesuai dengan tipe luka
Pertahankan teknik dressing streli saat melakukan perawatan luka
Inspeksi luka setiap pergantian dressing
Bandingkan dan catat perubahan pada luka
Dokumentasi lokasi, ukuran, dan penampilan luka
Kontrol Infeksi
Bersihkan lingkungan setelah prosedur

5
Keterangan
Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan caa enutup dengan kasa
steril
Ajarkan klien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Terapkan universal percaution
Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan
Anjurkan klien untuk memenuhi asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi dan mengenali tanda0tanda infeksi
Kolaborasi pemberian antibiotik

Diagnosa keperawatan No. 3 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan penyakit yang diderita
ditandai dengan menyampaikan secara verbal ketidaktahuan tentang penyakit yang diderita dan cara
perawatan luka yang benar, perilaku yang berisiko memperparah penyakit
Tujuan
: Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria Hasil
: Sesuai dengan kriteria NOC pada tabel di bawah ini
NOC: Knowledge : Disease Process
No
Indikator
1. Menggambarkan proses penyakit
2 Menggambarkan faktor pemberat
3 Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan
tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
4 Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup
dan berpartisipasi dalam pengobatan.
5 Bekerjasama dengan pemberi informasi

5
Keterangan
Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Intervensi NIC :
Teaching :Disease Process
- Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya
- Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
- Tentukan persepsi klien tentang ulkus dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang
pengalaman klien lain yang menderita ulkus
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan gating ( rencana diit dan penggunaan makanan tinggi serat )
- Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy
yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
- Diskusikan pentingnya melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien maupun
keluarga
- Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi
yang tidak diperlukan.
- Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang
penyakitnya.
- Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
- Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit.

Diagnosa keperawatan No. 4 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan


energi, perubahan kimia darah, insufisiensi insulin, peningkatan
kebutuhan energi, infeksi, hipermetabolik
Tujuan
: Tercapainya indikator berikut.
Kriteria Hasil
: Sesuai dengan kriteria NOC pada tabel di bawah ini
NOC: Adptasi Diasbilitas Fisik
No
Indikator
1. mengungkapkan peningkatan energi
2 mampu melakukan aktivitas rutin biasanya
3 menunjukkan aktivitas yang adekuat
4 melaporkan aktivitas yang dapat dilakukan

5
Keterangan
Penilaian:
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Intervensi NIC :
Promosi Mekanik Tubuh
Diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas
Berikan aktivitas alternative
Pantau tanda tanda vital
Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya
Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari yang dapat ditoleransi
Environmental Manajemen
Ajarkan keluarga untuk memberikan kondisi lingkungan yang nyaman dan aman pada klien
Kondisikan kebutuhan sehari-hari dekat dengan klien
Gunakan alat bantu untuk membantu klien beraktivitas