TEORAS CONDUCTUALES APLICADAS EN LA PSICOTERAPIA

CONDICIONAMIENTO CLSICO

La terapia implosiva

DESCRIPCIN
La teora y la terapia implosivas representan un enfoque conductual para el tratamiento de
la psicopatologa, se basan en la extensin de la teora de los factores del aprendizaje de
evitacin Mowrer.
La TI se basa en el principio de la extincin experimental directa, la presentacin del
estmulo condicionado (EC) en usencia del estmulo incondicionado (EI).
Gupta, R & Coxhead, P. (1993), mencionan que en contraste con los procedimientos que
implican diversos tipos de exposicin graduada a las circunstancias amenazadoras, la
implosin supone una confrontacin inmediata y mxima sin una preparacin previa a la
situacin temida.
Esta tcnica se basa en la creencia de que muchas condiciones son consecuencia de
experiencias previas dolorosas. Para que el paciente olvide estas experiencias, la
situacin original se debe de recrear de manera que pueda ser experimentada sin dolor.
Los terapeutas que utilizan la implosin piden a sus clientes que imaginen escenas
relacionadas con un conflicto personal particular y que recreen la ansiedad que sintieron
en esas escenas. El terapeuta trata de aumentar el realismo de la recreacin y de ayudar
al paciente a eliminar la ansiedad que las condiciones adversas originales crearon.
Adems, ayuda a que el cliente adopte formas de conducta ms maduras. (Sarason &
Sarason, 2006).
Se ha revelado que al aumentar la intensidad la respuesta aumenta hasta que alcanza
una sintona, es decir, que llega un punto en que la intensidad de la respuesta, permanece
en el tope por ms que se intensifique el estmulo. Pero bajo ciertas circunstancias
despus de que la respuesta ha adquirido su mxima intensidad, paradjicamente su
evocacin se hace cada vez ms dbil a medida que se va aumentando la intensidad de
la estimulacin. (Kort, 2003).
DEFINICION
La terapia implosiva es un enfoque que incorpora formulaciones inherentes a sistemas
dinmicos de tratamiento reinterpretados y reaplicados en trminos de la teora y
principios del aprendizaje.

Este enfoque no slo proporciona una nueva orientacin terica, sino que tambin altera,
y en algunos casos modifica drsticamente, procedimientos de tratamientos existentes, y
suministra igualmente un catalizador para sugerir nuevas lneas de experimentacin con
animales (Stampfl y Levis, 1967; Stampfl, 1987, 1988, citado por Sarason & Sarason,
2006).
APLICACIN
Es una tcnica que se aplica para el tratamiento psicolgico de la ansiedad y las fobias.
Se encuentra basada en la misma argumentacin terica que la desensibilizacin
sistemtica; la diferencia principal es que en vez de exponer al paciente de manera
progresiva se hace de manera completa, de ah viene el nombre inundacin ya que es
de manera total y no gradual.
RECOGIDA DE INFORMACIN
Parte integral de cualquier estrategia de tratamiento conductual se necesita una
cuidadosa y sistemtica entrevista en profundidad, para obtener informacin suficiente
para la clasificacin de los estmulos de evitacin relevante. Durante esta fase de la
entrevista, el terapeuta intenta averiguar la gravedad del problema, la duracin y las
razones por las que el paciente busco la terapia en esta ocasin.
Es esencial obtener una historia mdica completa del paciente, especialmente en
aquellos casos en los que un trastorno fsico podra explicar el cuadro de sntomas, se
tiene que tomar en cuenta cualquier medicacin que est tomando el paciente, as como
de cualquier condicin mdica o psiquitrica que aparezca en la historia de la familia del
paciente, reas adicionales que debera de evaluar el terapeuta incluyen el estado de
nimo actual. (Sarason & Sarason, 2006)
PROCEDIMIENTO
La sugerencia de Stampft de un sistema de cuatro categoras es suficiente para
propsitos clnicos,

Primera categora: abarca lo que se denomina estmulos contingentes a los

sntomas es decir, aquellos estmulos ambientales que sirven inicialmente para
provocar unos sntomas determinados.

Segunda categora: se compone de estmulos informales, provocados

interiormente, esto se refiere a los pensamientos sentimientos, y sensaciones fsicas
que el paciente informa que experimenta cuando tiene lugar la conducta problemtica.

Tercera categora: son los estmulos no informales que hipotticamente estn

relacionados con estmulos de carcter interno.

Cuarta categora: el terapeuta basndose en la informacin obtenida a partir de

una entrevista detallada, intentara generar una cuarta categora de estmulos, que es
el estmulo dinmico hipostasiado, en este caso, el material de entrevista sobre la
infancia
del
paciente.

INSTRUCCIONES
Ya que esta tcnica no es gradual, se puede decir que no hay pasos especficos para su
realizacin pero se toman en cuenta algunos aspectos:
1. El paciente debe estar en un estado de nimo normal y relajado.
2. Se debe investigar y recopilar informacin acerca de la fobia del paciente previamente.
3. Preparar la sesin con antelacin (uso de materiales o estmulos).
4. Exponer al paciente directamente, ya sea usando imaginacin y/u objetos tangibles.
5. Una vez terminada la sesin preparada, se debe regresar al paciente a un estado de
relajacin total, para as evitar conductas no deseables.

La desensibilizacin sistemtica

DESCRIPCIN
La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar a
que la presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la
respuesta de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la asociacin estmulo-ansiedad. Esta
forma de revertir el condicionamiento clsico fue denominada contra-condicionamiento por
inhibicin recproca (no pueden darse dos estados fisiolgicos incompatibles).
La idea bsica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida
mediante la generacin de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibicin
recproca), tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando lugar al debilitamiento de la
conexin entre el estmulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibicin recproca).
Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y parasimptico
en la eliminacin de la ansiedad han mostrado ser errneas. La relajacin no funciona
como un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en
contacto con el estmulo temido ms tiempo, lo que da lugar a la extincin. La relajacin
no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el

malestar. El ndice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de

exposicin.
La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados.
Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones post-hipnticas
expliquen mejor el cambio teraputico que los procesos de contra-condicionamiento e
inhibicin recproca.
Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin repetida
al estmulo temido es la variable que permite la extincin del miedo y la generacin de
nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la
ayuda de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estmulos se
presenten en imaginacin, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia
dilata
en
contacto
con
el
estmulo
temido.

DEFINICIN
Mtodo teraputico basado en principios conductistas y en particular en el contracondicionamiento. La desensibilizacin sistemtica parece resultar especialmente
adecuado para el tratamiento de las fobias. Se trata de conseguir que el sujeto emita
respuestas nuevas (adaptativas) a estmulos que anteriormente provocaban en l
respuestas
no
deseadas.

APLICACIN
La DS est orientada a miedos fbicos (fobia especfica y problemas de ansiedad) en
aquellos casos en que existe un estmulo condicionado de ansiedad. La eleccin de la
DS como tcnica de tratamiento deber tener en cuenta:
-

La DS es ms eficaz en fobias que en problemas de ansiedad generalizada, fobia

social, agorafobia o TOC.
La DS ser ms exitosa cuando el problema no se deba a un dficit de habilidades
que est siendo el problema de ansiedad (ansiedad por tener exmenes sin haber
estudiado suficiente da lugar a una demanda que excede los recursos (DS no
indicada), si se ha estudiado y se siente ansiedad por los exmenes entonces si
est indicada la DS).
Los problemas fbicos no deben estar sustentados por las creencias del paciente,
es decir, tiene que saber que su ansiedad es irracional y sabe a la situacin que se
expone. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuracin cognitiva para eliminar dichas creencias.

PROCEDIMIENTO

La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales, cabe resaltar que estas
actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.
Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
Puede utilizarse la relajacin, meditacin, hipnosis, estados emocionales positivos, autoinstrucciones asertivas, etc. La clave es que se pueda usar de forma rpida y fcil. Uno de
los procedimientos ms utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajacin
Progresiva de Jacobson (estructura muy sistematizada, muy valorado por lo pacientes).
En los nios no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo ms
apropiada la utilizacin de imgenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas a
partir de la tcnica de Lazarus, exposicin en vivo a modo de juego).
Elaboracin de la jerarqua de estmulos
La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una jerarqua de
exposicin que ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento y manejo del
estmulo (graduacin subjetiva 0-100). La construccin de una jerarqua es frecuente que
dure ms de una sesin (10-15 tems).
Entrenamiento en imaginacin
La DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en imaginacin.
Si el paciente no tiene capacidad imaginativa, se deber realizar un entrenamiento en
imaginacin (imaginar cosas concretas aadiendo detalles).

INSTRUCCIONES
PRESENTACIN DE LA TCNICA AL CLIENTE
Una correcta aplicacin de la DS requiere una correcta explicacin para motivar al sujeto,
hacerle comprender la estrategia bsica, y los principios de la eficacia de la tcnica.
Aspectos:
a) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica:
Igual que usted aprendi las asociaciones entre aviones y malestar, puede
"desaprenderlas".
En primer lugar, tendr que aprender una respuesta antagnica a la ansiedad, pare lo
cual, le entrenar en relajacin.
Despus, le ir exponiendo en imaginacin a las situaciones que le provocaban ansiedad,
de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.
Se trata de asociar las situaciones de viajar en avin con la relajacin, en lugar de con las

sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las
ordenaremos de menor a mayor malestar.
Despus, solo queda que usted imagine vvidamente cada una de las escenas, mientras
se encuentra en estado de relajacin (imaginarse vvidamente una escena provoca
cambios fisiolgicos de forma semejante a los acontecimientos reales)".
b) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica.
Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervencin, y el
papel que debe cumplir en cada momento.

Necesidad de practicar la relajacin en casa.

Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada.
Papel esencial de la consecucin de imgenes mentales vvidas y concretas.
Esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin de los tems
(practica con alguno).

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD

La relajacin progresiva es la respuesta incompatible que con ms frecuencia se utiliza en
la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck,
que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesin).
Ventajas:

En el plano fisiolgico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad.

Es una respuesta fcil de generar.
Puede utilizarse en prcticamente cualquier ambiente o situacin.
Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajacin para ayudarse
en su prctica.
En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajacin evocada o
inducida (sin los ejercicios de tensin).
Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podr en unos 7-10 minutos.
Los ejercicios de respiracin y las sugestiones hipnticas suaves pueden ser de gran
utilidad a lo largo del entrenamiento.
No es determinante que el sujeto alcance una relajacin muy profunda.
Otros mtodos de relajacin:

Entrenamiento autgeno.
Meditacin trascendental.
Yoga.
Biofeedback electromiogrfico o electrodrmico.
Control de la respiracin.

Otras respuestas diferentes de la relajacin como inhibidoras de la ansiedad:

Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en pblico o

en problemas de relaciones sociales ms concretos.
Respuestas de activacin sexual: En problemas de la inhibicin de la excitacin
sexual por ansiedad condicionada.
Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajacin por s
mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los
procesos de aprendizaje).
Hipnosis: Se utiliza para generar relajacin, pero tambien para la completa
utilizacin de la desensibilizacin (variacin de la misma).

Otras respuestas incompatibles:

Induccin de ira asocindola a los estmulos condicionados de miedo.

Imaginacin emotiva.
Actividades fsicas, comida, etc.

CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA DE ANSIEDAD

Jerarqua de ansiedad: Lista de estmulos que generan ansiedad que tiene que estar
relacionada temticamente y ordenada segn el nivel de ansiedad que provocan los
estmulos.
Los estmulos que componen la jerarqua tienen que ser:
1. Realistas: Son estmulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le
pueden suceder.
2. Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido
de la escena, estn claramente especificados los detalles de lo que ha de
imaginar.
3. Debe incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan sido
experimentados o no por el sujeto.
4. Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el cliente
con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de
la seleccin o de la graduacin. No de han de ordenar los tems sobre "bases
lgicas" sino a criterio del sujeto.
La jerarqua de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una
escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve tambin para llevar a cabo
fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajacin).
Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con nios menores de 9 aos se puede utilizar una
escala ordinal).
Una jerarqua adecuada suele tener 10-15 tems.
2 Tipos de jerarquas:

Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son ms fciles de

construir porque los estmulos se ordenan por la distancia o cercana temporal a
la situacin temida.

Temticas (Paul) o idiosincrsicas (Wolpe): Cuando todos los tems estn

relacionados con un mismo tema.

Pueden formularse jerarquas combinadas.

Estrategias para la construccin de las jerarquas
Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluacin
conductual, se proceder a la construccin de la jerarqua.
Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras
de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua
pidindole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10
situaciones, de modo que no haya escalones de ms de 15 USA.
Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variacin sobre uno de los
tems. A veces es difcil encontrar tems de bajo nivel en la jerarqua (5-10 USAS).
Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya
que se le pueden ocurrir tems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al
terapeuta.
Tarea para casa: Elaborar escenas o tems de la jerarqua de cuanta diversa, y que no
sean todos del mismo nivel. Tendr que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en
el reverso el nivel de ansiedad que le suscita.
En la siguiente sesin: Se escogen las tarjetas tiles y se barajan con las de la sesin
anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrs.
Se le pide que las revise y les d valor. Despus se comparan los valores actuales con los
escritos detrs; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un
determinado nivel.
Generalmente, aquellas fobias que son muy especficas requieren pocos tems (miedo a
los perros), mientras que las ms complejas, requieren jerarquas ms amplias (miedo a
estar solo).
Deben comenzar por un valor dbil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya
diferencias entre ellas de ms de 10 USA.
Si se dispone de varios tems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo
de ese escaln.
LA DESENSIBILIZACIN PROPIAMENTE DICHA
Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vvidamente las
escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observacin durante el relato de las
secuencias en la entrevista, o durante la creacin de la jerarqua.

Se pueden realizar 2 pruebas:

1. Con un tem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.
Su fallo, implicara un entrenamiento en tcnicas de imaginacin y creacin de imgenes
mentales, o la utilizacin de una alternativa de presentacin de tems (vdeo, diapositivas,
historias contadas).
2. Con un tem que suscite una emocin fuerte: Para observar si aparecen las
respuestas esperadas.
Su fallo, indica una desconexin entre los sistemas cognitivos y emocionales o una
responsividad fisiolgica muy baja, por lo que se deber utilizar una tcnica de
intervencin alternativa (DS en vivo u otra tcnica de exposicin).
PROCEDIMIENTO

En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de prctica suficiente, el
terapeuta har una relajacin inducida en unos 15 minutos).

Cuando lo haya conseguido, se lo indicar la terapeuta levantando el dedo derecho.

El terapeuta lee de manera pausada el tem correspondiente. Cuando el sujeto

ha conseguido imaginrselo vvidamente se lo indica al terapeuta levantando la
mano derecha.
Seguir imaginando el tem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la
ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los
dedos de la mano izda.
El paciente informar del nivel de ansiedad al finalizar la presentacin del tem.
La primera presentacin es de carcter tentativo. Se har con un intervalo
temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite
niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y despus de 15 seg.
Cuanto mayor es el tiempo de exposicin, mayor es la eficacia del procedimiento.
Se ha de presentar un tem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0
USAS, tras lo cual se pasar al siguiente tem.
Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de
ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que
est imaginando. Si no ha introducido ninguna deformacin, convendr hacer un
tem intermedio y reformular la jerarqua.
En los casos en que el sujeto presenta 2 o ms fobias o miedos, que precisan la
aplicacin de 2 o ms jerarquas, se aconseja aplicar ambas jerarquas en la
misma sesin. Tras terminar con la presentacin con xito de un tem de una
jerarqua, se induce en el sujeto la relajacin, se le expone un tem neutro, y
despus se le expone a los tems de la segunda jerarqua.
La sesin de DS debe terminar con un tem desensibilizado al nivel de 0, con el
objeto de maximizar la expectativa de xito del sujeto (si el sujeto est cansado y
no se ha terminado de desensibilizar el tem, se descender al ltimo tem
desensibilizado).

La siguiente sesin se comenzar por el ltimo tem que fue desensibilizado con
xito, ya que as se dar continuidad entre sesiones, y se har frente a una
posible recuperacin espontnea de la ansiedad ante el estmulo condicionado
que es la escena de la jerarqua.
Dentro de cada sesin se suelen trabajas 4 escenas, y la sesin suele tener una
duracin de 30-40 minutos (depende del sujeto).
En una sesin normal de terapia (1 hora), dar tiempo a:
o Revisar las tareas realizadas fuera de la sesin.
o Relajacin inicial y presentacin de los tems.
o Comentario de la sesin y tareas para casa.
Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 2 sesiones por semana (segn Wolpe,
el espaciamiento entre sesiones es indiferente).
Para fomentar la generalizacin, se pueden disear tareas a realizar fuera de la
sesin, que impliquen la exposicin a los estmulos ansigenos reales. Pero, el
sujeto slo debe exponerse a estmulos de nivel jerrquico inferior a los que se
han desensibilizado en la sesin.

Solo se deben indicar stas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos
de DS.
COMPONENTES DE LA DS
Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentacin gradual de los tems de la
jerarqua, y el entrenamiento en respuestas incompatibles.
Presentacin gradual de los tems:
La investigacin (con poblaciones subclnicas o anlogas) ha demostrado que la
presentacin de jerarquas descendentes (empezando pro los tems ms altos), tambin
produce efectos positivos (Rimm).
Este modo de aplicacin requiere un mayor nmero de sesiones y un mayor nmero de
presentaciones de los tems.
Papel de la relajacin:
Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajacin, sino que basta un
nivel de calma y tranquilidad (Rachman).
Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajacin y seguir siendo efectivo
el procedimiento.
Levin y Gross: La relajacin es necesaria en la DS:
1. Si se dispone de un nmero de sesiones reducido (la relajacin acelera el
proceso y asegura la eficacia).
2. Cuando la presentacin de los tems es corta (sin relajacin se requieren tiempos
de exposicin mayores para que se produzca habituacin).
3. Cuando la progresin en la jerarqua est controlada por el terapeuta (no por el
sujeto).
4. Cuando el cliente fbico presenta ansiedad alta.

VARIACIONES DE LA TCNICA
Desensibilizacin sistemtica en vivo
Supone la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real (subsana
desventajas de la imaginacin). Problemas: dificultad para elaborar la jerarqua, y falta de
control sobre la situacin (que si se tiene con la imaginacin).
Desensibilizacin sistemtica en grupo
Optimizacin del tiempo de tratamiento al usar grupos de no ms de 6 personas. El ritmo
de presentacin lo marca el miembro que ms lento avance.
Desensibilizacin sistemtica enriquecida
Incorpora algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada
(mayor realismo). til para problemas de concentracin, dificultad de exposicin en vivo
(tormentas) o cuando las imgenes no suscitan ansiedad.
Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada
Auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios.