PENATALAKSANAAN MELENA

PADA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Oleh: Arief Darmawan
dokter.one@gmail.com
I.

KASUS
Pasien Ny W usia 60 tahun datang ke IRD dengan keluhan BAB lembek,
kehitaman dan lengket seperti jenang, berbau busuk sejak sore hari
tanpa disertai muntah darah. BAB berwarna hitam terjadi 2 kali dan
disertai rasa mules di seluruh lapangan perut. Mules berkurang setelah
BAB. BAB darah (-), BAB berwarna seperti dempul (-). Mual (-), muntah
(-), batuk/pilek (-). Mimisan dan perdarahan gusi (-). Pasien masih
dapat makan dan minum dengan baik dan menyangkal nyeri telan.
Riwayat demam selama perjalanan penyakit/demam dalam 1 bulan
terakhir disangkal pasien. BAK dalam batas normal. Penurunan berat
badan tidak diketahui dengan jelas. Pengobatan sebelum ke IRD (-).
Riwayat konsumsi obat penambah darah (-), riwayat konsumsi rutin
obat atau jamu pegel linu (-), konsumsi minuman berenergi seperti
kratindeng (-), minum-minuman beralkohol (-), merokok (-).
Riwayat maag (-), riwayat sakit kuning/hepatitis/sakit liver (-), riwayat
perut kembung atau besar (-), riwayat bengkak-bengkak kaki (-),
riwayat pelebaran pembuluh darah di perut/dada/paha/kaki (-), riwayat
muntah darah (-), riwayat BAB darah (-), riwayat nyeri perut hebat (-),
riwayat nyeri perut kanan atas (-), riwayat gula darah tinggi (+),
riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat
nyeri dada (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat nyeri BAK/anyanganyangan/BAK darah/nyeri pinggang (-), riwayat luka dengan waktu
perdarahan yang lama (-), riwayat trauma/kecelakaan (-), riwayat
gangguan kesadaran, nglindur, bicara nglantur (-). Pasien menderita
stroke sejak 2 minggu yang lalu yang menyebabkan kelemahan
anggota gerak bagian kiri. Riwayat alergi (-). Riwayat penyakit
keluarga tidak diketahui.
INFORMASI TAMBAHAN PASIEN (KESIMPULAN OBJEKTIF)
KU: Pasien kompos mentis, keadaan sakit sedang dengan GCS E4V5M6
Vital Sign; Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Respirasi :
kali/menit
Nadi
: 104 kpm, reguler Suhu
: 36,3oC
Pemeriksaan Fisik:
- Mata
: CA -/-, SI -/- Telinga
: dalam batas normal

Arief Darmawan dokter.one@gmail.com

28

Hidung
: dalam batas normal
Leher
: tak ada kelainan, JVP tidak meningkat
C/P
: dalam batas normal
Abdomen
: kembung
Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, cap.ref <2s, kelemahan
ekstremitas kiri
- KGB regional
: tidak ada pembesaran
ASSESMENT
- Observasi melena tanpa gangguan hemodinamik e.c Perdarahan
SCBA non varises; Gatritis erosiva d.d Stress ulcer d.d Hipertensi
pada pasien DM II Obesitas
- Hipertensi Stage I
II. PERMASALAHAN
Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan
SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan
optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta
kerjasama tim, oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan tentang
penatalakasanaan melena, utamanya pada tingkat pelayanan primer.
III. TUJUAN
Mengetahui tatalaksana melena di tingkat pelayanan primer
IV. PEMBAHASAN

A. Pendahuluan
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna
hitam seperti ter dan berisi darah yang telah dicerna. Fesesnya
dapat terlihat seperti mengkilat, berbau busuk, dan lengket.
Warna melena tergantung dari lamanya hubungan antara darah
dengan asam lambung, besar kecilnya perdarahan, kecepatan
perdarahan, lokasi perdarahan dan pergerakan usus. Umumnya
melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Yang
dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna
proksimal dari ligamentum treitz, mulai dari jejenum proksimal,
duodenum, gaster dan esofagus. Berikut perbedaan perdarahan
saluran cerna bagian atas (SCBA) dan perdarahan saluran cerna
bagian bawah (SCBB) Tabel 1.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan SCBA dengan SCBB
SCBA
SCBB
Manifestasi
klinik
Hematemesis dan
Hematokesia
pada umumnya
atau melena
Aspirasi nasogastrik
Berdarah
Jernih
Rasio BUN/Kreatinin
Meningkat > 35
< 35
Auskultasi usus
Hiperaktif
Normal
Patogenesis
Pada melena, dalam perjalannya melalui usus, darah menjadi
berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna ini
Arief Darmawan dokter.one@gmail.com

disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga
karena adanya pigmen porfirin.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum
akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah
warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam
seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan
berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan
perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat
pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.
B. Prinsip Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna
1. Aspek Kegawatan
a. Ketidakstabilan hemodinamik (syok hipovolemik)
b. Perdarahan yang tertahan dalam saluran cerna menyebabkan
peningkatan pemecahan nitrogen oleh bakteri dan semakin
meningkatkan kadar amoniak darah yang dapat meningkatkan
resiko terjadinya ensefalopati.

2. Manajemen penting:
a. Tentukan status hemodinamik (umumnya pasien melena tidak
terjadi gangguan hemodinamik). Hemodinamik tidak stabil
jika:
- Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume
intravaskuler
- Hipotensi (Tekanan darah < 90/60mmHg atau MAP <
70mmHg), dengan frekuensi nadi > 100 kpm.
- Tekanan diastolik ortostatik turun > 10mmHg atau sistolik
turun > 20mmHg
- Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15 kpm, akral dingin
- Kesadaran menurun
- Anuria atau oliguria (produksi urin < 30 ml/jam)
b. Identifikasi penyebab potensial melena perdarahan
c. Identifikasi keadaan fisiologis lain yang terjadi akibat syok
(iskemik jantung, Renal disease).

Arief Darmawan dokter.one@gmail.com

C. Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna
Bagian Atas

Identifika
si
kelompok
resiko
tinggi
80% Perdarahan
berhenti/terapi
dasar

Terapi stadar

20% Perdarahan
berlanjut/terapi
intensif

Terapi endoskopik
Terapi farmakologik
Terapi bedah

D. Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (NonEndoskopi)

Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan
saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es
melalui pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan
melalui lubang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi isi
lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dapat
dulakukan bilas lambung dengan menggunakan air suhu kamar.

Berdasarkan percobaan pada hewan, kumbah lambung dengan air es

kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi
dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa
lambung.

Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan

hemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga
diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis
sekunder dapat diberikan asam traneksmat parenteral.
Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik
maupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis
reseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau roksatidine). Antasid
diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudah
Arief Darmawan dokter.one@gmail.com

berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk

menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan
bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu
oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung,
mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton
(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole). Di samping itu terdapat
obat-obatan yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat)
yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.
Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran
darah splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahan
berkurang atau berhenti. Dapat dipakai vasipresin, somatostatin,
atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriktor pembuluh
splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek
menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran
darah di lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.
Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat
dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB
tube terdiri dari 2 balon (lambung dan esopfagus). Balon lambung
berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balon
esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik
menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan
berdarah. Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon
lambung, balon esifagus, dn untuk memasukkan obat-obatan atau
makann ke dalam lambung atau untuk membilas lambung dengan
air es. Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi,
kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.
Manajemen Awal Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
ORDER (Konsensu PGI, 2003)
Oksigenasi
Restore Circulating Volume
Drug Therapy
Evaluate Response to Therapy
Remedy Underlying Cause
Prinsip Dasar Ganti kehilangan cairan, stop perdarahan

Arief Darmawan dokter.one@gmail.com

TATALAKSANA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Hemodinamik Stabil
Perdarahan Aktif (-)

Terapi Empiris
Supresi asam lambung
PPI
Omeprazole 3x40mg i.v
atau 40mg bolus,
8mg/jam
selama 3x24jam
Obat hemostatik
Asam Traneksamat
3x500mg i.v
Injeksi Vitamin K 3x10mg
i.v

Hemodinamik Stabil
Perdarahan BERHENTI
Transfer ke pusat rujukan
dengan aman
Melanjutkan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan
lain
yang
diperlukan,
memastikan
perdarahan
saluran
cerna
bagian
atas
menegakkan
diagnosis
pasti
penyebab
perdarahan,
terapi
spesifik.
(Rujuk untuk Endoskopi)

Arief Darmawan dokter.one@gmail.com

Tatalaksana Inisial
Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital, intravena lines
(jarum 16/18)
Selang NGT (Diagnostik
dan monitoring), bila
kesadaran menurun
dengan ETT
Pemeriksaan
Laboratorium: Darah rutin,
blood typing & cross
match, status hemostasis,
AGD, status metabolik
Resusitasi;
Kristaloid, Koloid, Tranfusi
bila Hb < 7gr/dl atau bila
ada gangguan koagulasi
Hemodinamik Tidak
Stabil
Perdarahan Aktif (+)
Hemodinamik Tidak
Stabil
Perdarahan BERLANJUT
Curiga Varises Esofagus
(Tatalaksana Varises
Obat vasoaktif:
somatostatin 250 g bolus,
infus 250 g/jam ,
3x24jam; ocreotide 0,05
mg/jam, 3x24 jam; SBtube)
Transfer ke pusat
rujukan dengan aman

Gambar 1. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Adi, 2006.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV hal. 291-294,
setelah diadaptasi).
Catatan: Persiapan Pre-Endoskopi: Faal hemostasis baik, Hb > 10gr/dl,
puasa 6-8 jam, infus lini, hipertensi terkontrol.
V. KESIMPULAN
Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas.
Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan
penanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana
yang ada serta kerjasama tim. Penyebab perdarahan SCBA dapat
digolongkan menjadi perdarahan varises dan perdarahan non-varises.
Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi:
evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan,
memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah,
menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi spesifik.
Kasus-kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Trasferrable.
VI. REFERENSI
Adi, P .(2006). Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. hal. 291-294
Barkun, Alan dkk., (2004). A Canadian clinical practice algorithm for
the management of patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Vol 18 No 10
Ceruli, Maurice. (2009). Upper Gastrointestinal Bleeding. Diakses 3
Desember
2010
dari
http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment
Management of Acute GI Bleeding in Primary Care: An Update. (2007).
Diakses
3
Desember
2010
dari
http://www.hcplive.com/publications/Resident-andStaff/2005/2005-09/2005-09_01
Mubin, Halim. (2010). Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit Dalam
Diagnosis dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hal. 144-147
Yususf, Fauzi. (2003). Penatalaksanaan GI Bleeding pada Pelayanan
Primer: Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Konsensus
Nasional 2003 Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia.
Diakses
6
Desember
2010-12-26
forumfkunsyiah.tk/attachment.php?aid=95.

Arief Darmawan dokter.one@gmail.com