Puskesmas Baturiti I (ugd)

Nik.........................................................
Dr.
Tgl.

Puskesmas Baturiti I (ugd)

Nik...................................................
Dr.
Tgl

R/.

R/.

Pro
:.......................................
Umur :........................................
Alamat :........................................

Pro
:......................................
Umur:......................................
Alamat:......................................

Puskesmas Baturiti I (ugd)

Nik................................................
Dr.
Tgl

Puskesmas Baturiti I (ugd)

Nik.........................................................
Dr.
Tgl

R/.

R/.

Pro
:...........................................................
Umur :.......................................................
Alamat :.....................................................

Pro
:.................................................
Umur :..............................................
Alamat :...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191.

Telp (0368)21118.

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO.440./
/ DIKES
Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter........................................,selaku dokter
pemerintah pada Puskesmas Baturiti I, kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama
:..............................................
Tempat/tanggal lahir :.............................................
Alamat
:Dusun :.................................. Desa ............................
:K ecamatan........................... Kabupaten.......................
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan cukup sehat untuk :
..................................................................................
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan bila
perlu.
Tinggi badan :.......cm
Berat badan :........kg
Gol darah
:.........
Baturiti,
Dokter tersebut di atas
...............................................
Nip
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191.

Telp (0368)21118.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter........................................,selaku dokter
pemerintah pada Puskesmas Baturiti I, kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama
:..............................................
Umur
:.............................................
Pekerjaan
:.............................................
Jenis Kelamin
:.............................................
Alamat
:Dusun
:.............................Desa
:.....................
:Kecamatan :............................Kabupaten :......................
Diberikan istirahat Sakit selama :.....................(...............) hari ,Terhitung dari
tanggal ..........................................s/d................................
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baturiti,
Dokter tersebut di atas
...............................................
Nip

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Nomor :442./

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

/ Dikes
Kepada :
Yth ...............................
Di
....................................

SURAT RUJUKAN
Bersama ini kami merujuk penderita :
NAMA

:....................................................................................................................

UMUR

:....................................................................................................................

ALAMAT

: ...................................................................................................................
....................................................................................................................

JENIS KELAMIN

: LAKI LAKI / PEREMPUAN

DENGAN KELUHAN :..........................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
DIAGNOSE SEMENTARA :...............................................................................................
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN :................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut.Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih
Baturiti,
Dokter Puskesmas Baturiti I.

-------------------------------NIP/Nrptt :

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.
______________________________________________________________________________

Perincian rawat inap

uraian

satuan

Pelayanan ri klas III

X 60.000

laboratorium

X 40.000

ambulance
Obat -obat

350.000

jkbm

bpjs

umum

Lain -lain

Petugas rawat inap

(.......)

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

keterangan

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.

______________________________________________________________________________

PERLENGKAPAN KLAIM JAMPERSAL DAN JAMKESMAS

A. IBU HAMIL
-Foto copy KTP /Kartu jampersal
- Foto copy buku kia (catatan kesehatan )
B. IBU BERSALIN
-Foto copy KTP/Kartu JAMPERSAL
-Foto copy bk KIA *(catatan kes ibu)

- Foto copy Partograf.

-SOAP /Asuhan keperawatan/cat perkembangan.
C. RUJUKAN IBU BERSALIN
* Indikasi Rujukan
* Foto copy KTP/Jamkesmas
* Foto copy buku KIA
* Surat Rujukan + Cap RS + tanda tangan Pihak RS
* Blangko Tagihan
* Foto copy Partograp
* SOAP

Petugas

................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191. Telp (0368)21118.
______________________________________________________________________________

URAIAN TUGAS/ JABATAN

NAMA JABATAN

:PERAWAT.

RUMUSAN TUGAS

: Menyiapkan ,menerima,mengantarkan,mengadakan tindakan medis,mengecek

Mengontrol pasien serta membuat laporan kegiatan berdasarkan ketentuan yang
Berlaku agar kesehatan pasien cepat pulih kembali

RINCIAN TUGAS

: 1.Menyiapkan peralatan pemeriksaaan pasien untuk kelancaran pelaksanaan

Tugas.
2. Menerima dan mencatat data pasien kedalam buku register.
3. Mengantarkan pasien untuk dapat pemeriksaan dokter.
4.Mengadakan tindakan medis kepada pasien berdasarkan perintah dan
Petunjuk dokter
5.Mengecek,mengontrol keadaan pasien dengan mengadakan pemeriksaan
Pada setiap pasien dengan mencatatnya dalam kartu pasien sebagai bahan
Laporan kepada dokter.
6. Merapikan peralatan kerja dengan menempatkan pada tempat semula agar
ditemukan lagi
7.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
8.Membuat laporan kegiatan sebagai bahan impormasi dan pertanggung
Jawaban kepada atasan.

HASIL KERJA

: 1.Siapnya peralatan
2. Data pasien
3.Terlaksananya tindakan medis.
4.Evaluasi dan terkontrolnya pasien.
5.Rapinya alat-alat kerja.
6 Laporan kegiatan.

WEWENANG

:1.Memberikan saran dan pertimbangan kepada atasan.

2. Melaksanakan tindakan medis dalam batas batas kewenangan.

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191.

Telp (0368)21118.

SURAT PERNYATAAN
MENOLAK DI RAWAT/MINTA PULANG PAKSA /DIRUJUK
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama :............................................................

Umur :......................................................

Alamat :............................................................

pekerjaan:.....................................................

Adalah penanggung jawab keluarga penderita :

Nama

:...........................................................

Laki/perempuan :............................................

Alamat :..........................................................

Umur

:...........................................

Diagnose : ......................................................

Dirawat di ruang :..........................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah mendapatkan penjelasan oleh petugas,namun kami memutuskan untuk :
tidak meneruskan perawatan di Puskesmas Baturiti I (Pulang paksa),di rujuk. dan segala sesuatu yang muncul
akibat dari keputusan kami ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Adapun alasan kami sebagai berikut :
1 Tidak mampu menanggung biaya perawatan selanjutnya.
2.Tidak mampu membeli obat-obatan yang banyak dan mahal
3Akan meneruskan pengobatan ke dukun.
4.Tidak puas dengan pelayanan Puskesmas Baturiti I
5.Suasana puskesmas kurang nyaman.dan aman.
6 Ingin mendapatkan pelayanan yang lebih spesialistik.
7......
8.....
Demikian surat pernyataan ini. Kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Mengetahui dan memberikan penjelasan

Baturiti,.............................

Petugas

kami tersebut diatas.

(................................................)

(.............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191.

Telp (0368)21118.

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :........................................
Umur :.............tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat:.........................................................
Bukti diri /KTP

:......................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

PENOLAKAN .
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** :..................................
Terhadap : diri saya sendiri,/istri /Anak/ Ayah/Ibu saya * dengan
Nama :............................................................
Umur :............................................................
Alamat:.............................................................
..............................................................
Di rawat di :.......................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tampa paksaan bahwa saya.:
a.Telah memberikan impormasi dan penjelasan akan bahaya ,resiko serta kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.berupa
......................
b.Telah saya pahami sepenuhnya impormasidan penjelasan yang diberikan dokter.
c.Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
yang dianjurkan dokter,
Baturiti,................................2014
saksi

......................

Saksi perawat.

..........................

dokter

......................

yg membuat pernyataan

..............................

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATURITI I
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

:.................................................................

Umur

:............................................tahun,laki-laki/perempuan.

Ala mat

:............................................

Bukti diri/ktp

:...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan ,

@

PERSETUJUAN@

Untuk dilakukan tindakan medis berupa:.................................................

Terhadap diri saya sendiri*istri/suami/ayah/ibu saya/ dengan.
Nama

;.................................................

Umur

:.............................................

Alamat

:...............................................

Bukti diri

:................................................

Yang tujuan ,sifatdan perlunya tindakan medis tersebut diatasserta resiko yang dapat di timbulkanya telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianpernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tampa paksaan.
Baturiti,.........................................2014
Saksi

............................

Saksi petugas

..........................

Dokter

..........................

Yang menbuat pernyataan

..................................

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATURITI I
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pengantar rawat inap

{Inpatient referral}
Kepada :ka, ruangan rawat inap
Mohon regestrasi rawat inap pasien:
Nama

:..............................................

Tanggal lahir

:...............................................

Diagnose

:...............................................

Rencana perawatan

:............................................
...................................................

Masuk rawat Tgl

Ruangan

Cara Pembayaran

:UMUM / BPJS / JKBM.

;

Persiapan

:Puasa
-Diet
-Alat alat

Dokter

tgl:.............................
Jam:.....................................

(...................................)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191.

Telp (0368)21118.

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter........................................,selaku dokter
pemerintah pada Puskesmas Baturiti I, kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama
:..............................................
Umur
:.............................................
Pekerjaan
:.............................................
Jenis Kelamin
:.............................................
Alamat
:Dusun
:.............................Desa
:.....................
:Kecamatan :............................Kabupaten :......................
Memang benar yang bersangkutan sedang menjalani Rawat Inap di Puskesmas Baturiti I ,mulai
tanggal ..........................................s/d................................
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baturiti,
Dokter tersebut di atas
...............................................
Nip

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BATURITI I

Jln Gunung Agung,Baturiti,kode pos 82191.

Telp (0368)21118.

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter........................................,selaku dokter pemerintah
pada Puskesmas Baturiti I, kabupaten Tabanan, Bali,dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
mengingat sumpah jabatan bahwa :
Nama
:..............................................
Umur
:.............................................
Pekerjaan
:.............................................
Jenis Kelamin
:.............................................
Alamat
:Dusun
:.............................Desa
:.....................
:Kecamatan :............................Kabupaten :......................
Memang benar yang bersangkutan sedang menjalani Rawat Inap di Puskesmas Baturiti I ,mulai
tanggal ..........................................s/d................................
Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baturiti,
Dokter tersebut di atas
...............................................
Nip

BPJS
-BLANGKO

R.I

SOP

-AMBULANCE

SOP .UGD

-DATA BPJS

SOP RAWAT INAP

-REKOMENDASI

BUKU PANDUAN UGD

RABIES

REGESTER OBAT UGD

-RAWAT INAP

LAP .BUL. OBAT

-LAP. BULANAN

LAP. HARIAN.

-REGISTER RI

DATA .OBAT

-DATA LAIN LAIN

STANDART OPRASIONAL PRESEDURE

(SOP )

UGDPUSKESMAS BATURITI I

BLANGKO TINDAKAN MEDIK

Nama

PUSKESMAS BATURITI I

;...........................................

No rekam medik :.......................

Jenis kelamin ;.........................................

Diagnosa

:........................

Umur

:.........................................

Jenis pasien

:umum/ bpjs /jkbm

Alamat

:...........................................
Pelaksana

Tanggal

Jam

No register

No

Tindakan

Ruang/poly

medis

Paramedis

Paraf

Tarif

TT pasien