Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ANGKA KEJADIAN BALITA BGM


(BAWAH GARIS MERAH) DI WILAYAH PUSKESMAS GUNUNG SARI
I.

Identitas Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Pekerjaan
:
a.
b.
4. Pendidikan:
a.
b.

Ayah:
Ibu:
Ayah:
Ibu:

5. Jumlah Anak:
II.

Identitas Balita
1. Nama
:
2. Umur
3. Berat Badan Lahir
:
4. Berat Badan Sekarang:
5. Jenis Kelamin
:

III.

Status Imunisasi
Imunisasi
BCG
Polio 1,2,3,4
DPT 1,2 3
Campak
Hb 1,2,3

IV.

Ya/tidak

Status ASI Eksklusif


1. Apa itu ASI eksklusif?
2. Apakah anak balita anda telah diberikan ASI eksklusif saja hingga balita
berumur 6 bulan?
3. Makanan/minuman apa saja yang sudah anda berikan kepada balita anda
sebelum berumur 6 bulan?
4. Kapan sebaiknya pertama kali anda memberikan MP-ASI (makanan
tambahan) kepada balita anda?
5. (Jika jawaban nomor 2: tidak) Apa alasan anda tidak memberikan ASI
eksklusif kepada balita anda: Apa hambatan nya ?