ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRE EKLAMPSIA

1. Pengkajian Primer
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan:
a. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
1) Bersihan jalan nafas
2) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3) Distress pernafasan
4) Tanda tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
b. Breathing dan ventilasi
1) Frekuensi nafas, usaha nafas, dan pergerakan dinding dada
2) Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
3) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
c. Circulation dengan kontrol perdarahan
1) Denyut nadi karotis
2) Tekanan darah
3) Warna kulit, kelembaban kulit
4) Tanda tanda perdarahan eksternal dan internal
2. Pengkajian Sekunder
Data yang dikaji pada ibu dengan Pre Eklampsia adalah:
Data Subjektif:
a. Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : biasanya klien dengan preeklamsia mengeluh
demam, sakit kepala.
2) Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,
pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3) Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler
esensial, hipertensi kronik, DM.
4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia
sebelumnya.
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan.
6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.
c. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah
ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan
pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya
menggunakan kontrasepsi.

Data Objektif:
a. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang,
kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis
melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru hiper
refleksia klonus pada kaki.
2) Sistem cardiovaskuler
Inspeksi : apakah adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.
Palpasi :
Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD,
melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan.
Nadi : biasanya nadi meningkat atau menurun.
Leher : apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena
Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu
mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang dalam
kurun waktu 24 jam suhu dingin.
Auskultasi : untuk mendengarkan detak jantung janin untuk
mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang tidak
teratur gerakan janin melemah.
3) System reproduksi
Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada
payudara.
Genetalia
Inspeksi adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir
bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini /
tidak.
Abdomen
Inspeksi : biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan
aterm, apakah adanya sikatrik bekas operasi atau tidak.
Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.

Leopold I : biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah

proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler.

Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian

bagian kecil janin di sebelah kanan.

Leopold III : biasanya teraba masa keras, terfiksir.
Leopold IV : biasanya pada bagian terbawah janin telah
masuk pintu atas panggul.

Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal

distress.
Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat
pemberian SM (jika refleks +).
4) Sistem integument perkemihan
Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas
akibat gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan
natrium, (Fungsi ginjal menurun).
Oliguria
Proteinuria
5) Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
6) Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran
II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah.
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali
dengan interval 6 jam
2) Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ),
kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
3) Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
4) Tingkat kesadaran : penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan
pada otak
5) USG : untuk mengetahui keadaan janin
6) NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin