Anda di halaman 1dari 3

Nama mahasiswa

Tanggal praktek
Tempat praktek

: Hayatun Nufus
: 23 25 Januari 2009
: Ruang Aster

I. Identitas data
Nama
Tempat tanggal lahir
Usia
Nama ayah/ ibu
Pekerjaan ayah
Pekerjaan ibu
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu
II. Keluhan utama
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan mask RS
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
c. Riwayat dan kelahiran
1. Prenatal
2. Intranatal
3. Post natal
d. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit waktu kecil
2. Pernah dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelekaan
7. Imunisasi
IV. Riwayat keluarga (disertai genogram)
V. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh
2. Hubungsan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah
VI. kebutuhan dasar
1. Makanan yang disukai/ tidak disukai
Selera
Alat makan yang dipakai
Pola makan/ jam

2. Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu minum, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll)
Tidur siang
3. Mandi
4. Aktivitas bermain
5. Elimininasi
VII.

VIII.
No

3
4

Keadaan kesehatan saat ini


1. Diagnosa medis
2. Tindakan operasi
3. Status nutrisi
4. Status cairan
5. Obat-obatan
6. Aktivitas
7. Tindakan keperawatan
8. Hasil laboratorium
9. Hasil rontgen
10. Data tambahan
Pemeriksaan fisik
Sistem
Tanda vital
Temperature
Nadi
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan
Kepala-leher
Bentuk kepala
Ukuran UUB
Ukuran UUK
Mata
Sclera
Konjungtiva
Reflek pupil terhadap cahaya
Hidung
Mulut-Tenggorokan
Trachea
Vena jugularis
Kelenjar limpa
Thorax/ paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Hasil

6
7
8

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genitalia
Anus
Ekstremitas
Pengkajian neurologis
Status mental
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Refleks tendon

IX. Pemeriksaan tingkat perkembangan


1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
X. Informasi lain
XI. Analisa data
Data klien

XII.
XIII.

No.

Masalah keperawatan

Prioritas masalah
Rencana asuhan keperawatan
Nama pasien
Ruang
No. MR
Diagnosa keperawatan disertai
dengan data penunjang

XIV.

Catatan perkembangan
Nama pasien
Ruang
No. MR

No.

Tgl

No. dx kep

Tujuan

Implementasi

Etiologi

Intervensi

Evaluasi (SOAP)

Rasional

Paraf